腭裂是口腔頜面部常見的先天性發(fā)育畸形，其手術治療目的是關閉裂隙，重建軟、硬腭部的解剖形態(tài)，恢復正常的進食及語言功能，提高患者的生活質量。關于手術選擇麻醉方法取決患者年齡，腭裂類型以及健康狀況。我科自1995年至1997年對78例腭裂者采用氣管插管，靜脈復合麻醉在術中和術后出現(xiàn)并發(fā)癥的處理取得了滿意效果，現(xiàn)報告如下。
1.臨床資料
病例：麻醉治療組78例；男性69例，女性9例。年齡2～5歲58例，7～14歲18例，15歲以上2例。軟腭裂8例，軟、硬腭裂22例，單側完全性腭裂32例，雙側完全性腭裂16例。
麻醉方法：78例腭裂患者均以氣管插管靜脈復合麻醉為主，用羥丁酸鈉8～10mg/kg靜注、氯胺酮4～6mg/kg肌注，琥珀膽堿1～2mg/kg靜注后行氣管內(nèi)插管，插管前用1%丁卡因噴咽喉部。麻醉維持用0.8～1%普魯卡因復合芬太尼靜滴，并保持術中病人自主呼吸。
2.并發(fā)癥
氣管插管靜脈復合麻醉78例；其中2例在手術中發(fā)生喉痙攣和構狀軟骨脫臼，術后6h至第2天并發(fā)喉水腫；臨床癥狀體溫為38°C以上，呼吸困難呈端坐呼吸，兩肺可聞笛音和濕性羅音，檢查發(fā)現(xiàn)聲門上、勾狀軟骨及喉粘膜滲血水腫有3例，本組并發(fā)癥均為雙側和單側不完全性腭裂。另一例由進修生操作技術不熟練而引起彌漫性喉粘膜創(chuàng)傷出血性水腫，發(fā)病率為7.7%。
3.治療方法
（1）對氣管插管靜脈復合麻醉患者要嚴密監(jiān)測生命體征和血氧飽和度，同時要隨時吸除口內(nèi)滲出物及血液確保呼吸道暢通。醫(yī)學教育網(wǎng)搜集整理
（2）術中發(fā)生一例男性3歲，雙側不完全腭裂由氣管插管引起勾狀骨脫臼立即給予復位。另一例女性2歲，單側不完全性腭裂出現(xiàn)喉痙攣給鏈霉素0.25g，1%麻黃素0.5ml和復方安息酸酊液體行蒸氣噴霧，約10min痙攣解除后鼻腔導管氧氣吸入，繼續(xù)完成手術。
（3）在手術后8h至第2天出現(xiàn)3例年齡在2～6歲不完全腭裂患者，發(fā)生喉水腫；患者狂燥、呼吸困難，給0.5%異丙腎上腺局部噴霧喉部，肌肉注射安定5mg，靜脈滴注青霉素G鉀160萬u和氟美松10mg，并給氧氣吸入。經(jīng)上述處理癥狀逐漸好轉直至消失。但其中一例9歲男孩雙側完全性腭裂由于插管操作不慎引起喉粘膜破損彌漫性出血水腫，按上述處理未能見效，病情加劇，呼吸極度困難，最后采取氣管切開后，癥狀好轉，至第12天后拔管治愈出院。
4.討論
對于腭裂手術，麻醉的時機有不同的看法：從文獻看大致有二種；一種認為年齡越小越好，能獲得較好的語言效果和手術中出血少，但麻醉意外危險性較大。另一種則認為應在5歲以后手術為佳，主要考慮手術中麻醉的安全及顱骨的發(fā)育問題，本文就78例腭裂氣管靜脈復合麻醉行整復術的術中術后并發(fā)癥分析如下：
（1）麻醉師對氣管插管要求熟練掌握其解剖生理部位結構，操作動作技巧迅速、果斷、準確。因為口腔、咽喉、所管的血運豐富，粘膜碎性容易引起創(chuàng)傷導致出血、水腫。本文一例由于進修生操作不慎引起喉氣管粘膜、勾狀軟骨損傷產(chǎn)生彌漫性滲血，粘膜水腫導致呼吸極度困難、經(jīng)藥物處理無效，最后采用氣管切開等急救處理才使病情轉危為安。
（2）麻醉藥物的使用：在靜脈復合應用氯胺酮可抑制喉反射，有利于插管，但在麻醉后會出現(xiàn)惡心嘔吐、蘇醒晚，如配合安定，它有有效的鎮(zhèn)靜抗焦慮作用，能制止躁動，使病人在拔管時保持安靜以免損傷喉部。
（3）腭裂手術年齡：從本組2～5歲腭裂患者中有16例屬2歲以內(nèi)患兒。在氣管插管操作中有不同程度喉部及氣管粘膜創(chuàng)傷，拔管時有滲血。這說明年齡越小，氣管、喉管小，容易發(fā)生并發(fā)癥。醫(yī)學教育網(wǎng)搜集整理
（4）拔管時心血管反應：本組一例男性21歲，雙側完全性腭裂患者，拔管時由原來血壓14.7/10.4kPa（110/78mmHg）上升到20.8/13.3kPa（156/100mmHg），MAP變化不明顯，而HR卻明顯增加，RPP也顯升高，這種情況對病人是不利的，立即先靜注安定100mg，經(jīng)過20min，血壓和上述指數(shù)恢復正常，這說明安定有使血漿兒茶酚胺含量降低及時對抗交感腎上腺活動亢進作用有關。此外安定尚有顯著的鎮(zhèn)靜抗焦慮作用，能制止躁動，使患者在拔管時保持安靜、穩(wěn)定血壓上升等作用。
（5）拔管時氣管痙攣的預防：本組一例女性單側不完全腭裂、拔管時引起喉和氣管痙攣、呼吸困難，應用琥珀膽堿胺（1.0mg/kg）靜滴15min后呼吸趨向平穩(wěn)。因肌松弛藥與受體之間有親合力，從而促使肌顫搐受抑制，即“T”受到抑制程度，根據(jù)曾邦雄等分析有效率可達95%，作為氣管插管和氣管拔管的良好條件。
（6）采用呼吸道氣流引導插管法：以帶管芯的氣管導管經(jīng)口腔明視下沿懸壅垂游離緣大致抵近聲門附近后，由一人有節(jié)律地擠壓胸前區(qū)，插管者要注意辨聽呼吸道的氣流聲，調整導管進入口的方向，一旦聽到有清晰的氣流沖擊出導管時，表明導管已抵至聲門口，隨即可稍用力，邊退管芯邊推入氣管導管，并聯(lián)接麻醉機做人工控制呼吸。在本組78例中，施行11例都取得較好效果。
（7）密切監(jiān)測生命體征和血氧飽和度：在術中和術后，除觀察呼吸、脈搏、血壓外，特別要注意氣管插管后的并發(fā)癥，本組有1例2歲男孩出現(xiàn)喉痙攣，呼吸困難，口唇部變暗紫色，立即給氧和靜脈滴入琥珀膽堿50mg，并給咽喉部噴霧氟美松液，另1例5歲女孩拔管操作太快發(fā)生勾狀軟骨脫臼，立即給于復位處理。由此可見氣管拔管后發(fā)生并發(fā)癥不可忽視。醫(yī)學教育網(wǎng)搜集整理
（8）腭裂手術成功是否，關鍵取決于氧管插管成敗，一位熟練良好的麻醉師，對于配合手術主刀者是事關至上的，當然手術技巧，能一次性腭咽閉合，在采用延長腭裂軟腭的同時應注意，使提腭帆肌復位縫合，或采取雙“Z”形、成形術來延長軟腭也應考慮。本組一例女性2歲腭裂患兒，由于聲門插管受創(chuàng)傷，對術后語言矯治較困難，即使所有元音、輔音及單音節(jié)都能正確發(fā)出，但在連續(xù)性語言中仍可存在一段時間。其主要是這種以聲帶關閉控制發(fā)音氣流的發(fā)音活動，常常形成一種異常的、固定喉反神經(jīng)-肌內(nèi)運動模式。因受創(chuàng)傷、產(chǎn)生功能運動干擾造成腭咽閉合的假象，所以術后，經(jīng)糜蛋白酶加氟美松噴喉治療之后使創(chuàng)傷完全恢復，方能進行語言訓練。
1.臨床資料
病例：麻醉治療組78例；男性69例，女性9例。年齡2～5歲58例，7～14歲18例，15歲以上2例。軟腭裂8例，軟、硬腭裂22例，單側完全性腭裂32例，雙側完全性腭裂16例。
麻醉方法：78例腭裂患者均以氣管插管靜脈復合麻醉為主，用羥丁酸鈉8～10mg/kg靜注、氯胺酮4～6mg/kg肌注，琥珀膽堿1～2mg/kg靜注后行氣管內(nèi)插管，插管前用1%丁卡因噴咽喉部。麻醉維持用0.8～1%普魯卡因復合芬太尼靜滴，并保持術中病人自主呼吸。
2.并發(fā)癥
氣管插管靜脈復合麻醉78例；其中2例在手術中發(fā)生喉痙攣和構狀軟骨脫臼，術后6h至第2天并發(fā)喉水腫；臨床癥狀體溫為38°C以上，呼吸困難呈端坐呼吸，兩肺可聞笛音和濕性羅音，檢查發(fā)現(xiàn)聲門上、勾狀軟骨及喉粘膜滲血水腫有3例，本組并發(fā)癥均為雙側和單側不完全性腭裂。另一例由進修生操作技術不熟練而引起彌漫性喉粘膜創(chuàng)傷出血性水腫，發(fā)病率為7.7%。
3.治療方法
（1）對氣管插管靜脈復合麻醉患者要嚴密監(jiān)測生命體征和血氧飽和度，同時要隨時吸除口內(nèi)滲出物及血液確保呼吸道暢通。醫(yī)學教育網(wǎng)搜集整理
（2）術中發(fā)生一例男性3歲，雙側不完全腭裂由氣管插管引起勾狀骨脫臼立即給予復位。另一例女性2歲，單側不完全性腭裂出現(xiàn)喉痙攣給鏈霉素0.25g，1%麻黃素0.5ml和復方安息酸酊液體行蒸氣噴霧，約10min痙攣解除后鼻腔導管氧氣吸入，繼續(xù)完成手術。
（3）在手術后8h至第2天出現(xiàn)3例年齡在2～6歲不完全腭裂患者，發(fā)生喉水腫；患者狂燥、呼吸困難，給0.5%異丙腎上腺局部噴霧喉部，肌肉注射安定5mg，靜脈滴注青霉素G鉀160萬u和氟美松10mg，并給氧氣吸入。經(jīng)上述處理癥狀逐漸好轉直至消失。但其中一例9歲男孩雙側完全性腭裂由于插管操作不慎引起喉粘膜破損彌漫性出血水腫，按上述處理未能見效，病情加劇，呼吸極度困難，最后采取氣管切開后，癥狀好轉，至第12天后拔管治愈出院。
4.討論
對于腭裂手術，麻醉的時機有不同的看法：從文獻看大致有二種；一種認為年齡越小越好，能獲得較好的語言效果和手術中出血少，但麻醉意外危險性較大。另一種則認為應在5歲以后手術為佳，主要考慮手術中麻醉的安全及顱骨的發(fā)育問題，本文就78例腭裂氣管靜脈復合麻醉行整復術的術中術后并發(fā)癥分析如下：
（1）麻醉師對氣管插管要求熟練掌握其解剖生理部位結構，操作動作技巧迅速、果斷、準確。因為口腔、咽喉、所管的血運豐富，粘膜碎性容易引起創(chuàng)傷導致出血、水腫。本文一例由于進修生操作不慎引起喉氣管粘膜、勾狀軟骨損傷產(chǎn)生彌漫性滲血，粘膜水腫導致呼吸極度困難、經(jīng)藥物處理無效，最后采用氣管切開等急救處理才使病情轉危為安。
（2）麻醉藥物的使用：在靜脈復合應用氯胺酮可抑制喉反射，有利于插管，但在麻醉后會出現(xiàn)惡心嘔吐、蘇醒晚，如配合安定，它有有效的鎮(zhèn)靜抗焦慮作用，能制止躁動，使病人在拔管時保持安靜以免損傷喉部。
（3）腭裂手術年齡：從本組2～5歲腭裂患者中有16例屬2歲以內(nèi)患兒。在氣管插管操作中有不同程度喉部及氣管粘膜創(chuàng)傷，拔管時有滲血。這說明年齡越小，氣管、喉管小，容易發(fā)生并發(fā)癥。醫(yī)學教育網(wǎng)搜集整理
（4）拔管時心血管反應：本組一例男性21歲，雙側完全性腭裂患者，拔管時由原來血壓14.7/10.4kPa（110/78mmHg）上升到20.8/13.3kPa（156/100mmHg），MAP變化不明顯，而HR卻明顯增加，RPP也顯升高，這種情況對病人是不利的，立即先靜注安定100mg，經(jīng)過20min，血壓和上述指數(shù)恢復正常，這說明安定有使血漿兒茶酚胺含量降低及時對抗交感腎上腺活動亢進作用有關。此外安定尚有顯著的鎮(zhèn)靜抗焦慮作用，能制止躁動，使患者在拔管時保持安靜、穩(wěn)定血壓上升等作用。
（5）拔管時氣管痙攣的預防：本組一例女性單側不完全腭裂、拔管時引起喉和氣管痙攣、呼吸困難，應用琥珀膽堿胺（1.0mg/kg）靜滴15min后呼吸趨向平穩(wěn)。因肌松弛藥與受體之間有親合力，從而促使肌顫搐受抑制，即“T”受到抑制程度，根據(jù)曾邦雄等分析有效率可達95%，作為氣管插管和氣管拔管的良好條件。
（6）采用呼吸道氣流引導插管法：以帶管芯的氣管導管經(jīng)口腔明視下沿懸壅垂游離緣大致抵近聲門附近后，由一人有節(jié)律地擠壓胸前區(qū)，插管者要注意辨聽呼吸道的氣流聲，調整導管進入口的方向，一旦聽到有清晰的氣流沖擊出導管時，表明導管已抵至聲門口，隨即可稍用力，邊退管芯邊推入氣管導管，并聯(lián)接麻醉機做人工控制呼吸。在本組78例中，施行11例都取得較好效果。
（7）密切監(jiān)測生命體征和血氧飽和度：在術中和術后，除觀察呼吸、脈搏、血壓外，特別要注意氣管插管后的并發(fā)癥，本組有1例2歲男孩出現(xiàn)喉痙攣，呼吸困難，口唇部變暗紫色，立即給氧和靜脈滴入琥珀膽堿50mg，并給咽喉部噴霧氟美松液，另1例5歲女孩拔管操作太快發(fā)生勾狀軟骨脫臼，立即給于復位處理。由此可見氣管拔管后發(fā)生并發(fā)癥不可忽視。醫(yī)學教育網(wǎng)搜集整理
（8）腭裂手術成功是否，關鍵取決于氧管插管成敗，一位熟練良好的麻醉師，對于配合手術主刀者是事關至上的，當然手術技巧，能一次性腭咽閉合，在采用延長腭裂軟腭的同時應注意，使提腭帆肌復位縫合，或采取雙“Z”形、成形術來延長軟腭也應考慮。本組一例女性2歲腭裂患兒，由于聲門插管受創(chuàng)傷，對術后語言矯治較困難，即使所有元音、輔音及單音節(jié)都能正確發(fā)出，但在連續(xù)性語言中仍可存在一段時間。其主要是這種以聲帶關閉控制發(fā)音氣流的發(fā)音活動，常常形成一種異常的、固定喉反神經(jīng)-肌內(nèi)運動模式。因受創(chuàng)傷、產(chǎn)生功能運動干擾造成腭咽閉合的假象，所以術后，經(jīng)糜蛋白酶加氟美松噴喉治療之后使創(chuàng)傷完全恢復，方能進行語言訓練。