中醫(yī)內(nèi)科指導(dǎo):內(nèi)傷發(fā)熱辨證論治

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    辨證要點
    1.辨證候之虛實在確診為內(nèi)傷發(fā)熱的前提下,應(yīng)依據(jù)病史、癥狀、脈象等辨明證候的虛實,這對治療原則的確定具有重要意義。由氣郁、血瘀、濕停所致的內(nèi)傷發(fā)熱屬實;由氣虛、血虛、陰虛、陽虛所致的內(nèi)傷發(fā)熱屬虛。邪實傷正及因虛致實者,則既有正虛,又有邪實的表現(xiàn),而成為虛實夾雜的證候。
    2.辨病情之輕重病程長久,熱勢亢盛,持續(xù)發(fā)熱或反復(fù)發(fā)作,經(jīng)治不愈,胃氣衰敗,正氣虛甚,兼夾病證多,均為病情較重的表現(xiàn);輕癥反之。
    治療原則
    實火宜清,虛火宜補。并應(yīng)根據(jù)證侯、病機的不同而分別采用有針對性的治法。屬實者,宜以解郁、活血、除濕為主,適當配伍清熱。屬虛者,則應(yīng)益氣、養(yǎng)血、滋陰、溫陽,除陰虛發(fā)熱可適當配伍清退虛熱的藥物外,其余均應(yīng)以補為主。對虛實夾雜者,則宜兼顧之,正如《景岳全書?;鹱C》所說:“實火宜瀉,虛火宜補,固其法也。然虛中有實者,治宜以補為主,而不得不兼乎清;……若實中有虛者,治宜以清為主而酌兼乎補?!鼻胁豢伞姲l(fā)熱,便用發(fā)散解表及苦寒瀉火之劑。內(nèi)傷發(fā)熱,若發(fā)散易于耗氣傷陰,苦寒則易傷敗脾胃以及化燥傷陰,而使病情纏綿或加重。
    分證論治
    氣郁發(fā)熱
    癥狀:發(fā)熱多為低熱或潮熱,熱勢常隨情緒波動而起伏,精神抑郁,脅肋脹滿,煩躁易怒,口干而苦,納食減少,舌紅,苔黃,脈弦數(shù)。
    治法:疏肝理氣,解郁瀉熱。
    方藥:丹梔逍遙散。
    本方疏肝理脾,清肝瀉熱。方中以丹皮、梔子清肝瀉熱,柴胡、薄荷疏肝解熱,當歸、白芍養(yǎng)血柔肝,白術(shù)、茯苓、甘草培補脾土。氣郁較甚,可加郁金、香附、青皮理氣解郁;熱象較甚,舌紅口干便秘者,可去白術(shù),加龍膽草、黃芩清肝瀉火;婦女若兼月經(jīng)不調(diào),可加澤蘭、益母草活血調(diào)經(jīng)。
    血瘀發(fā)熱
    癥狀:午后或夜晚發(fā)熱,或自覺身體某些部位發(fā)熱,口燥咽下,但不多飲,肢體或軀千有固定痛處或腫塊,面色萎黃或晦暗,舌質(zhì)青紫或有瘀點、瘀斑,脈弦或澀。
    治法:活血化瘀。
    方藥:血府逐瘀湯。
    本方有較好的活血理氣功效,為臨床常用的活血化瘀方劑。方中以當歸、川芎、赤芍藥、地黃養(yǎng)血活血,桃仁、紅花、牛膝活血祛瘀,柴胡、枳殼、桔梗理氣行氣,甘草調(diào)和諸藥。發(fā)熱較甚者,可加秦艽、白薇、丹皮清熱涼血;肢體腫痛者,可加丹參、郁金、延胡索活血散腫定痛。
    濕郁發(fā)熱
    癥狀:低熱,午后熱甚,胸悶脘痞,全身重著,不思飲食,渴不欲飲,嘔惡,大便稀薄或粘滯不爽,舌苔白膩或黃膩,脈濡數(shù)。
    治法:利濕清熱。
    方藥:三仁湯。
    本方具有清利濕熱,宣暢氣機的功效。方中以杏仁宣降肺氣,善開上焦;蔻仁芳化濕濁,和暢中焦;苡仁益脾滲濕,疏導(dǎo)下焦;配以半夏、厚樸理氣燥濕;通草、滑石、竹葉清熱利濕,共奏宣化暢中,利濕清熱之效。
    嘔惡加竹茹、藿香、陳皮和胃降逆;胸悶、苔膩加郁金、佩蘭芳化濕邪;濕熱阻滯少陽樞機,癥見寒熱如瘧,寒輕熱重,口苦嘔逆者,加青蒿、黃芩清解少陽。
    氣虛發(fā)熱
    癥狀:發(fā)熱,熱勢或低或高,常在勞累后發(fā)作或加劇,倦怠乏力,氣短懶言,自汗,易于感冒,食少便溏,舌質(zhì)淡,苔白薄,脈細弱。
    治法:益氣健脾,甘溫除熱。
    方藥:補中益氣湯。
    本方既能益氣升陷,又是甘溫除熱的代表方劑。方中以黃芪、黨參、白術(shù)、甘草益氣健脾;當歸養(yǎng)血活血;陳皮理氣和胃;升麻、柴胡既能升舉清陽,又能透泄熱邪。
    自汗較多者,加牡蠣、浮小麥、糯稻根固表斂汗;時冷時熱,汗出惡風(fēng)者,加桂枝、芍藥調(diào)和營衛(wèi);脾虛挾濕,而見胸悶脘痞,舌苔白膩者,加蒼術(shù)、茯苓、厚樸健脾燥濕。
    血虛發(fā)熱
    癥狀:發(fā)熱,熱勢多為低熱,頭暈眼花,身倦乏力,心悸不寧,面白少華,唇甲色淡,舌質(zhì)淡,脈細弱。,
    治法:益氣養(yǎng)血。
    方藥:歸脾湯。
    本方補益心脾,益氣生血,為常用的補血方劑,方中以黃芪、黨參、茯苓、白術(shù)、甘草益氣健脾,當歸、龍眼肉補血養(yǎng)血;酸棗仁、遠志養(yǎng)心安神;木香健脾理氣,使全方補而不滯。
    血虛較甚者,加熟地、枸杞子、制首烏補益精血;發(fā)熱較甚者,可加銀柴胡、白薇清退虛熱;由慢性失血所致的血虛,若仍有少許出血者,可酌加三七粉、仙鶴草、茜草、棕櫚皮等止血。
    陰虛發(fā)熱
    癥狀:午后潮熱,或夜間發(fā)熱,不欲近衣,手足心熱,煩躁,少寐多夢,盜汗,口干咽燥,舌質(zhì)紅,或有裂紋,苔少甚至無苔,脈細數(shù)。
    治法:滋陰清熱。
    方藥;清骨散。
    本方具有養(yǎng)陰清熱,退熱除蒸的功效。方中以銀柴胡、知母、胡黃連、地骨皮、青蒿、秦艽清退虛熱,鱉甲滋陰潛陽,甘草調(diào)和諸藥。盜汗較甚者,可去青蒿,加牡蠣、浮小麥、糯稻根固表斂汗;陰虛較甚者,加玄參、生地、制首烏滋養(yǎng)陰精;失眠者,加酸棗仁、柏子仁、夜交藤養(yǎng)心安神;兼有氣虛而見頭暈氣短,體倦乏力者,加北沙參、麥冬、五味子益氣養(yǎng)陰。
    陽虛發(fā)熱
    癥狀:發(fā)熱而欲近衣,形寒怯冷,四肢不溫,少氣懶言,頭暈嗜臥,腰膝酸軟,納少便溏,面色觥白,舌質(zhì)淡胖,或有齒痕,苔白潤,脈沉細無力。
    治法:溫補陽氣,引火歸元。
    方藥:金匱腎氣丸。
    本方為溫補腎陰的常用方劑,雖為溫陽方劑,但方中卻配伍了養(yǎng)陰的方藥,其意義在于陰陽相濟。正如《景岳全書。新方八略》說“善補陽者,必于陰中求陽,則陽得陰助而生化無窮?!狈街幸愿阶?、肉桂溫補陽氣,山茱萸、地黃補養(yǎng)肝腎,山藥、茯苓補腎健脾,丹皮、澤瀉清泄肝腎以為佐。短氣甚者,加人參補益元氣,便溏腹瀉者,加白術(shù)、炮干姜溫運中焦。