肝移植術(shù)后“五抗”的護(hù)理
“五抗”即抗排斥、抗細(xì)菌、抗真菌、抗病毒和抗凝血?！拔蹇埂钡闹委熀妥o(hù)理是肝移植病人術(shù)后能否順利恢復(fù)的關(guān)鍵。
1 抗排斥反應(yīng) 肝移植的排斥反應(yīng)可發(fā)生在術(shù)后任何時(shí)間。在護(hù)理工作中，強(qiáng)調(diào)加強(qiáng)臨床觀察。急性排斥反應(yīng)的主要臨床表現(xiàn)為體溫升高、精神萎靡、膽汁分泌減少；實(shí)驗(yàn)室檢查嗜酸性粒細(xì)胞、血清總膽紅素、血白細(xì)胞介素Ⅱ受體(sIL-2R)顯著升高。經(jīng)肝穿刺活檢證實(shí)為急性排斥反應(yīng)后，用激素沖擊治療2～3 d，癥狀均逐漸消失，各項(xiàng)指標(biāo)均降至正常范圍。
我院常規(guī)用環(huán)孢霉素、皮質(zhì)激素和硫唑嘌呤三聯(lián)療法。急性排斥一旦確診，即采用大劑量甲基強(qiáng)的松龍500～1 000 mg沖擊治療2～3 d，再循環(huán)用藥，從20 mg/(kg*d)開(kāi)始每日遞減，5～6 d內(nèi)降至0.3 mg/(kg*d)。方法：將500～1 000 mg甲基強(qiáng)的松龍加入5%～10％葡萄糖注射液100 ml中靜滴維持1 h，定時(shí)靜脈滴注。使用環(huán)孢霉素時(shí)，及時(shí)測(cè)定環(huán)孢霉素在血液中的低谷濃度，調(diào)整用藥劑量，抽血時(shí)間安排在最后一次用藥后的12 h進(jìn)食前，以保證測(cè)定數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性。環(huán)孢霉素采用兩次給藥法。每次劑量加入葡萄糖注射液中3 h內(nèi)滴完。同時(shí)密切注意觀察膽汁的色、量、質(zhì)，用玻璃量杯每6 h準(zhǔn)確測(cè)量1次。病人的急性排斥反應(yīng)如能得到控制和逆轉(zhuǎn)，膽汁的質(zhì)、量和顏色應(yīng)在3～5 d內(nèi)逐步恢復(fù)。護(hù)理中強(qiáng)調(diào)保護(hù)好T形管，防止脫落或引流管扭曲、引流物堵塞等影響膽汁引流。延誤診斷及治療效果。
2 抗細(xì)菌感染 為了預(yù)防感染，常規(guī)選用菌必治1～2 g靜注，2/d，共5～7 d。如果有創(chuàng)傷性檢查如肝穿刺活檢或T形管膽道造影時(shí)，再臨時(shí)加用菌必治1 g靜注，2/d，共2 d。此外，采用以下護(hù)理措施：①加強(qiáng)消毒隔離。術(shù)后1個(gè)月內(nèi)實(shí)行嚴(yán)密隔離，限制入室人數(shù)，入室人員戴口罩、帽子，換專(zhuān)用鞋，隔離衣。紫外線照射，2/d，每次40 min，對(duì)病室進(jìn)行嚴(yán)密消毒。地面以1%過(guò)氧乙酸拖擦，3/d。②預(yù)防繼發(fā)感染。檢查皮膚有無(wú)破損及毛囊炎；術(shù)后5 d內(nèi)用75%酒精擦洗頭部，第6 d開(kāi)始用舒膚佳香皂洗頭，1/d；大小便后用0.05%洗必泰溶液擦拭會(huì)陰部。③嚴(yán)格無(wú)菌操作。各種操作前均先洗手；更換各種引流管時(shí)，用2%碘酊及75%酒精消毒玻璃接頭；靜脈穿刺部位每日用75%酒精消毒。由于嚴(yán)格執(zhí)行上述操作，1例術(shù)后腹腔放置雙套管8 d，換管4次，未發(fā)生腹腔感染。④術(shù)后給予定時(shí)翻身、叩背、霧化吸入，防止肺部墜積性肺炎、肺不張等。⑤加強(qiáng)飲食衛(wèi)生，對(duì)所送飯菜需經(jīng)微波爐加熱消毒后方可食用，以預(yù)防腸道感染。⑥術(shù)后1周內(nèi)每日行膽汁、腹腔引流液、痰、尿、大便，腋下、腹股溝、鼻腔及空氣的細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)，以后改為每周2次，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)感染源和部位，及時(shí)處理。
3 抗真菌感染 為預(yù)防真菌感染，本組于術(shù)后第1 d開(kāi)始常規(guī)給予制霉菌素50萬(wàn)U，由胃管注入，1/8 h；制霉菌素1 ml(含5萬(wàn)U)涂口腔，1/4 h；每日用制霉菌素軟膏(每100 g含2 000萬(wàn)U)涂全身皮膚皺折處和指縫。每日用溫水為病人擦拭全身，及時(shí)更換被服、衣褲。做膽汁、腹腔引流液、痰、尿，腋下、腹股溝及空氣的真菌培養(yǎng)，第1周，1/d，以后改為每周2次。
4 抗病毒感染 EB病毒、巨細(xì)胞病毒和肝炎病毒是肝移植術(shù)后遇到的最常見(jiàn)的病毒感染。本組常規(guī)應(yīng)用無(wú)環(huán)鳥(niǎo)苷(阿昔洛韋)800 mg/d，分4次經(jīng)胃管注入，進(jìn)食后改為口服，持續(xù)半年。另外，靜脈輸注免疫球蛋白，術(shù)后第1 d用0.1～0.2/kg，以后每周重復(fù)1次。嚴(yán)禁患感冒者與病人接觸。本組未發(fā)現(xiàn)有巨細(xì)胞病毒感染發(fā)生，可能與預(yù)防應(yīng)用無(wú)環(huán)鳥(niǎo)苷有關(guān)。如發(fā)現(xiàn)有巨細(xì)胞病毒感染發(fā)生，建議選用更昔洛韋(Gancyclovir)7.5～10 mg/(kg*d)靜脈注射。所有經(jīng)胃管注入的藥物，因用量少，注入后需用10 ml生理鹽水沖入，夾胃管30 min，以確保藥物全部進(jìn)入胃腸道。
5 抗凝血 肝移植術(shù)后肝動(dòng)脈血栓形成發(fā)生率平均為5%，預(yù)后不佳，病死率超過(guò)75%。肝動(dòng)脈血栓是肝移植病人術(shù)后最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，一般發(fā)生在術(shù)后4周內(nèi)。所以，術(shù)后抗凝治療重點(diǎn)是預(yù)防血管內(nèi)血栓形成，尤其是防止肝動(dòng)脈血栓。常規(guī)應(yīng)用低分子右旋糖酐，1/h，每次10 ml；口服阿司匹林腸溶片50 mg，3/d；潘生丁25 mg，3/d，使凝血機(jī)能保持在稍低凝狀態(tài)。輸入液體時(shí)，注意控制滴速，防止過(guò)快、過(guò)慢，以避免心血管負(fù)擔(dān)過(guò)重或血液粘稠度增加。如發(fā)現(xiàn)體溫突然升高和肝功能受損指標(biāo)升高等，應(yīng)懷疑肝動(dòng)脈栓塞的可能，立即報(bào)告醫(yī)生及時(shí)診治。術(shù)后24 h常規(guī)用多普勒超聲波檢查動(dòng)脈及血管吻合通暢情況，以便及時(shí)調(diào)整抗凝血治療方案。本組有2例供肝動(dòng)脈變異，加之供受體動(dòng)脈口徑不匹配，有血栓形成的危險(xiǎn)，通過(guò)術(shù)后加強(qiáng)抗凝血治療和精心護(hù)理，無(wú)1例發(fā)生血管吻合口和血管內(nèi)血栓形成。由于保持低凝血狀態(tài)，穿刺、注射部位極易發(fā)生出血，每次靜脈穿刺后，均給予加壓包扎24 h，以保護(hù)靜脈，肌注部位按壓2～3 min，防止皮下出血。
“五抗”即抗排斥、抗細(xì)菌、抗真菌、抗病毒和抗凝血?！拔蹇埂钡闹委熀妥o(hù)理是肝移植病人術(shù)后能否順利恢復(fù)的關(guān)鍵。
1 抗排斥反應(yīng) 肝移植的排斥反應(yīng)可發(fā)生在術(shù)后任何時(shí)間。在護(hù)理工作中，強(qiáng)調(diào)加強(qiáng)臨床觀察。急性排斥反應(yīng)的主要臨床表現(xiàn)為體溫升高、精神萎靡、膽汁分泌減少；實(shí)驗(yàn)室檢查嗜酸性粒細(xì)胞、血清總膽紅素、血白細(xì)胞介素Ⅱ受體(sIL-2R)顯著升高。經(jīng)肝穿刺活檢證實(shí)為急性排斥反應(yīng)后，用激素沖擊治療2～3 d，癥狀均逐漸消失，各項(xiàng)指標(biāo)均降至正常范圍。
我院常規(guī)用環(huán)孢霉素、皮質(zhì)激素和硫唑嘌呤三聯(lián)療法。急性排斥一旦確診，即采用大劑量甲基強(qiáng)的松龍500～1 000 mg沖擊治療2～3 d，再循環(huán)用藥，從20 mg/(kg*d)開(kāi)始每日遞減，5～6 d內(nèi)降至0.3 mg/(kg*d)。方法：將500～1 000 mg甲基強(qiáng)的松龍加入5%～10％葡萄糖注射液100 ml中靜滴維持1 h，定時(shí)靜脈滴注。使用環(huán)孢霉素時(shí)，及時(shí)測(cè)定環(huán)孢霉素在血液中的低谷濃度，調(diào)整用藥劑量，抽血時(shí)間安排在最后一次用藥后的12 h進(jìn)食前，以保證測(cè)定數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性。環(huán)孢霉素采用兩次給藥法。每次劑量加入葡萄糖注射液中3 h內(nèi)滴完。同時(shí)密切注意觀察膽汁的色、量、質(zhì)，用玻璃量杯每6 h準(zhǔn)確測(cè)量1次。病人的急性排斥反應(yīng)如能得到控制和逆轉(zhuǎn)，膽汁的質(zhì)、量和顏色應(yīng)在3～5 d內(nèi)逐步恢復(fù)。護(hù)理中強(qiáng)調(diào)保護(hù)好T形管，防止脫落或引流管扭曲、引流物堵塞等影響膽汁引流。延誤診斷及治療效果。
2 抗細(xì)菌感染 為了預(yù)防感染，常規(guī)選用菌必治1～2 g靜注，2/d，共5～7 d。如果有創(chuàng)傷性檢查如肝穿刺活檢或T形管膽道造影時(shí)，再臨時(shí)加用菌必治1 g靜注，2/d，共2 d。此外，采用以下護(hù)理措施：①加強(qiáng)消毒隔離。術(shù)后1個(gè)月內(nèi)實(shí)行嚴(yán)密隔離，限制入室人數(shù)，入室人員戴口罩、帽子，換專(zhuān)用鞋，隔離衣。紫外線照射，2/d，每次40 min，對(duì)病室進(jìn)行嚴(yán)密消毒。地面以1%過(guò)氧乙酸拖擦，3/d。②預(yù)防繼發(fā)感染。檢查皮膚有無(wú)破損及毛囊炎；術(shù)后5 d內(nèi)用75%酒精擦洗頭部，第6 d開(kāi)始用舒膚佳香皂洗頭，1/d；大小便后用0.05%洗必泰溶液擦拭會(huì)陰部。③嚴(yán)格無(wú)菌操作。各種操作前均先洗手；更換各種引流管時(shí)，用2%碘酊及75%酒精消毒玻璃接頭；靜脈穿刺部位每日用75%酒精消毒。由于嚴(yán)格執(zhí)行上述操作，1例術(shù)后腹腔放置雙套管8 d，換管4次，未發(fā)生腹腔感染。④術(shù)后給予定時(shí)翻身、叩背、霧化吸入，防止肺部墜積性肺炎、肺不張等。⑤加強(qiáng)飲食衛(wèi)生，對(duì)所送飯菜需經(jīng)微波爐加熱消毒后方可食用，以預(yù)防腸道感染。⑥術(shù)后1周內(nèi)每日行膽汁、腹腔引流液、痰、尿、大便，腋下、腹股溝、鼻腔及空氣的細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)，以后改為每周2次，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)感染源和部位，及時(shí)處理。
3 抗真菌感染 為預(yù)防真菌感染，本組于術(shù)后第1 d開(kāi)始常規(guī)給予制霉菌素50萬(wàn)U，由胃管注入，1/8 h；制霉菌素1 ml(含5萬(wàn)U)涂口腔，1/4 h；每日用制霉菌素軟膏(每100 g含2 000萬(wàn)U)涂全身皮膚皺折處和指縫。每日用溫水為病人擦拭全身，及時(shí)更換被服、衣褲。做膽汁、腹腔引流液、痰、尿，腋下、腹股溝及空氣的真菌培養(yǎng)，第1周，1/d，以后改為每周2次。
4 抗病毒感染 EB病毒、巨細(xì)胞病毒和肝炎病毒是肝移植術(shù)后遇到的最常見(jiàn)的病毒感染。本組常規(guī)應(yīng)用無(wú)環(huán)鳥(niǎo)苷(阿昔洛韋)800 mg/d，分4次經(jīng)胃管注入，進(jìn)食后改為口服，持續(xù)半年。另外，靜脈輸注免疫球蛋白，術(shù)后第1 d用0.1～0.2/kg，以后每周重復(fù)1次。嚴(yán)禁患感冒者與病人接觸。本組未發(fā)現(xiàn)有巨細(xì)胞病毒感染發(fā)生，可能與預(yù)防應(yīng)用無(wú)環(huán)鳥(niǎo)苷有關(guān)。如發(fā)現(xiàn)有巨細(xì)胞病毒感染發(fā)生，建議選用更昔洛韋(Gancyclovir)7.5～10 mg/(kg*d)靜脈注射。所有經(jīng)胃管注入的藥物，因用量少，注入后需用10 ml生理鹽水沖入，夾胃管30 min，以確保藥物全部進(jìn)入胃腸道。
5 抗凝血 肝移植術(shù)后肝動(dòng)脈血栓形成發(fā)生率平均為5%，預(yù)后不佳，病死率超過(guò)75%。肝動(dòng)脈血栓是肝移植病人術(shù)后最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，一般發(fā)生在術(shù)后4周內(nèi)。所以，術(shù)后抗凝治療重點(diǎn)是預(yù)防血管內(nèi)血栓形成，尤其是防止肝動(dòng)脈血栓。常規(guī)應(yīng)用低分子右旋糖酐，1/h，每次10 ml；口服阿司匹林腸溶片50 mg，3/d；潘生丁25 mg，3/d，使凝血機(jī)能保持在稍低凝狀態(tài)。輸入液體時(shí)，注意控制滴速，防止過(guò)快、過(guò)慢，以避免心血管負(fù)擔(dān)過(guò)重或血液粘稠度增加。如發(fā)現(xiàn)體溫突然升高和肝功能受損指標(biāo)升高等，應(yīng)懷疑肝動(dòng)脈栓塞的可能，立即報(bào)告醫(yī)生及時(shí)診治。術(shù)后24 h常規(guī)用多普勒超聲波檢查動(dòng)脈及血管吻合通暢情況，以便及時(shí)調(diào)整抗凝血治療方案。本組有2例供肝動(dòng)脈變異，加之供受體動(dòng)脈口徑不匹配，有血栓形成的危險(xiǎn)，通過(guò)術(shù)后加強(qiáng)抗凝血治療和精心護(hù)理，無(wú)1例發(fā)生血管吻合口和血管內(nèi)血栓形成。由于保持低凝血狀態(tài)，穿刺、注射部位極易發(fā)生出血，每次靜脈穿刺后，均給予加壓包扎24 h，以保護(hù)靜脈，肌注部位按壓2～3 min，防止皮下出血。