腹部常見病變的主要癥狀和體征
1．消化性潰瘍
(1)胃潰瘍和十二指腸潰瘍的比較
胃潰瘍
十二指腸潰瘍
疼痛部位
中上腹稍偏高處、劍突下、劍突下偏左處
中上腹、臍上方、臍上偏右處
疼痛性質(zhì)
持續(xù)性鈍痛、脹痛、灼痛、饑餓痛
同左
疼痛節(jié)律
進(jìn)食痛，多在餐后1～2h，至下餐前消失呈“進(jìn)餐一疼痛一緩解”的規(guī)律
空腹痛，多在兩餐之間疼痛，下次進(jìn)餐后緩解呈“疼痛一進(jìn)餐一緩解”的規(guī)律
疼痛周期
好發(fā)于秋冬或冬春之交，與寒冷有關(guān)
同左
癌變率
<2％～3％
不癌變
(2)并發(fā)癥
發(fā)生率
臨床意義
出血
20％～25％
消化性潰瘍是上消化道出血最常見的原因，表現(xiàn)為嘔血和黑便
穿孔
5％～10％
前壁潰瘍多為急性穿孔，后壁潰瘍多為慢性穿孔
幽門梗阻
2％～4％
反復(fù)發(fā)作性嘔吐大量宿食，空腹時上腹部振水音是幽門梗阻的特征性體征+
癌變
2％～3％
胃潰瘍癌變率為2％～3％，十二指腸潰瘍不癌變
2．急性腹膜炎
(1)分類 按炎癥范圍分為彌漫性和局限性，按發(fā)病來源分為繼發(fā)性和原發(fā)性，按炎癥開始時的性質(zhì)分為無菌性和感染性。
(2)癥狀急性彌漫性腹膜炎多見于消化性潰瘍急性穿孔和外傷性胃腸穿孔，其臨床癥狀為典型的空腔臟器穿孔的表現(xiàn)。急性局限性腹膜炎常發(fā)生于病變臟器的部位，疼痛局限于病變部位，多呈持續(xù)性鈍痛。
(3)體征典型的腹膜炎三聯(lián)征，即腹肌緊張、壓痛和反跳痛。
視診——腹式呼吸減弱或消失。腹腔滲液多或腸麻痹時，可見腹部膨隆。
觸診——腹肌緊張、壓痛和反跳痛。胃潰瘍穿孔可表現(xiàn)為板狀腹。
叩診——胃腸穿孔時肝濁音界縮小或消失。腹腔大量滲液時，可有移動性濁音。
聽診——腸鳴音減弱或消失。
3．肝硬化
(1)病理分類小結(jié)節(jié)性、大結(jié)節(jié)性、大小結(jié)節(jié)混合性及再生結(jié)節(jié)不明顯性等。
(2)癥狀早期無明顯癥狀和體征。代償期肝硬化癥狀輕微，缺乏特異性。失代償期可出現(xiàn)水腫、腹水、黃疸、皮膚粘膜出血、發(fā)熱、肝性腦病、無尿等。
(3)體征可出現(xiàn)蜘蛛痣、肝掌、男性乳腺發(fā)育、肝由腫大而變小。脾輕至中度腫大。下肢常浮腫。失代償期肝硬化均出現(xiàn)門脈高壓的表現(xiàn)。
①腹水是肝硬化最突出的臨床表現(xiàn)。可出現(xiàn)蛙狀腹、臍疝、移動性濁音、液波震顫等。
②側(cè)支循環(huán)的建立和開放包括食管胃底靜脈曲張(破裂可導(dǎo)致上消化道大出血)、腹壁靜脈曲張(讕水母頭狀)、痔靜脈曲張(可形成痔，破裂時引起便血)。
③脾腫大門脈高壓時，脾呈中、重度腫大，可伴脾功能亢進(jìn)，全血細(xì)胞減少。當(dāng)發(fā)生脾周圍炎時，可出現(xiàn)左上腹隱痛和脾區(qū)摩擦感及摩擦音。
4．急性闌尾炎是外科最常見的急腹癥。
(1)癥狀典型癥狀是轉(zhuǎn)移性右下腹痛——早期為上腹或臍周疼痛(內(nèi)臟神經(jīng)痛)，4～6h(外科學(xué)為6～8h)后出現(xiàn)右下腹疼痛(軀體神經(jīng)痛，是炎癥刺激壁層腹膜所致，定位準(zhǔn)確)。常伴惡心、嘔吐、便秘、腹瀉輕、度發(fā)熱。
(2)體征下表包括6版診斷學(xué)P190和外科學(xué)P492的內(nèi)容。 體征
臨床檢查
臨床意義
上腹輕壓痛
上腹或臍周有模糊不清的輕壓痛
病程早期，為內(nèi)臟神經(jīng)痛
右下腹壓痛
闌尾點(diǎn)(Mc Burney點(diǎn))固定壓痛、反跳痛
診斷闌尾炎的重要依據(jù)，提示炎癥累及壁腹膜
Blumber9征
右下腹反跳痛
壁層腹膜受炎癥刺激的防衛(wèi)性反應(yīng)
提示闌尾炎癥加重，出現(xiàn)化膿、壞疽、穿孔
Rovsin9征
也稱羅氏征，或結(jié)腸充氣試驗(yàn)
指加壓左下腹并突然放手引起右下腹痛
內(nèi)臟移動使大腸內(nèi)氣體倒流刺激發(fā)炎闌尾
所致
Psoas征
也稱腰大肌試驗(yàn)。指患者左側(cè)臥位，兩腿伸直，右腿被動向后過伸時出現(xiàn)右下腹痛
提示炎癥闌尾位于盲腸后位
Obturator征
也稱閉孔內(nèi)肌試驗(yàn)。指患者仰臥位，右髖和右大腿屈曲，然后被動向內(nèi)旋轉(zhuǎn)，引起右下腹疼痛
提示炎癥闌尾靠近閉孔內(nèi)肌
直腸指檢
直腸右前壁觸痛或觸及腫塊
直腸右前壁觸痛提示低位或盆位闌尾炎
觸及腫塊提示闌尾周圍膿腫
5．腸梗阻
(1)病因和分類
腸梗阻根據(jù)產(chǎn)生原因可分為機(jī)械性、動力性和血管性腸梗阻；根據(jù)腸壁有無血液循環(huán)障礙分為單純性和絞窄性腸梗阻；根據(jù)腸腔梗阻程度分為完全性和不完全性腸梗阻；根據(jù)病情發(fā)展快慢分為急性和慢性腸梗阻。
①機(jī)械性腸梗阻最常見，為腸腔狹窄引起。如腸粘連、腸扭轉(zhuǎn)、腸套疊、絞窄性疝、蛔蟲團(tuán)堵塞腸腔。
②動力性腸梗阻無腸腔狹窄，是腸道運(yùn)動功能紊亂引起。分麻痹性腸梗阻和痙攣性腸梗阻。
麻痹性腸梗阻——腹部大手術(shù)后、急性彌漫性腹膜炎、腹膜后出血等。
痙攣性腸梗阻——腸腔受外傷、異物或炎癥刺激等引起腸道痙攣所致。
③血管性腸梗阻外科學(xué)稱“血運(yùn)性腸梗阻”，是腸系膜血管缺血所致。見于腸系膜血管栓塞、血栓形成。
(2)癥狀為痛、吐、脹、肛門停止排氣排便。
①痛腹痛是最主要的癥狀。小腸梗阻的腹痛比大腸梗阻嚴(yán)重。
②吐早期為反射性嘔吐，嘔吐物為咖啡色血性液體提示腸管血運(yùn)障礙。
高位小腸梗阻——嘔吐發(fā)生早，嘔吐量大，含胃腸液和膽汁。
低位小腸梗阻——嘔吐發(fā)生晚，先吐胃液和膽汁，后糞樣小腸內(nèi)容物。
結(jié)腸梗阻——一般無嘔吐，到病程晚期可有嘔吐。
麻痹性腸梗阻——溢出性嚴(yán)重嘔吐。
③脹小腸梗阻以上腹和中腹脹氣明顯，結(jié)腸梗阻以上腹和兩側(cè)腹脹氣明顯。
④肛門停止排氣排便常無排氣排便。在完全性小腸梗阻的早期，可排出大腸內(nèi)積存的少量氣體和糞便。
(3)體征腹部膨脹，小腸梗阻見臍周不規(guī)則腸型和蠕動波，結(jié)腸梗阻見兩側(cè)腹明顯膨脹。腹肌緊張、壓痛、反跳痛。腸鳴音亢進(jìn)(機(jī)械性腸梗阻)或消失(麻痹性腸梗阻)。
6．腹部腫塊可位于腹壁、腹腔或腹膜后。
(1)病因可為炎癥性、腫瘤性、先天性、寄生蟲性和其他原因。
(2)癥狀
炎性腫塊——常伴低熱疼痛。
腫塊伴黃疸——肝膽胰病變。
腫塊伴消化道出血——胃腸道病變。
腫塊伴嘔吐、腹部絞痛——胃腸道梗阻。
腫塊伴尿路癥狀——腎膀胱病變。
腫塊伴月經(jīng)周期紊亂——卵巢、子宮病變。
黃疸進(jìn)行性加深、且捫及無痛性腫大的膽囊——胰頭癌。
膽囊腫大有發(fā)熱、間歇黃疸、右上腹痛并向右肩部放射——膽結(jié)石。
(3)體征
屈頸抬肩試驗(yàn)——區(qū)別腹壁腫塊和腹腔內(nèi)腫塊。
肘膝位檢查——區(qū)別腹腔內(nèi)和腹膜后腫塊。
腹腔結(jié)核——多個結(jié)節(jié)，互相粘連。
肝包蟲病——肝震顫試驗(yàn)陽性。
肝擴(kuò)張性搏動——血管瘤、三尖瓣關(guān)閉不全致肝瘀血腫大。
1．消化性潰瘍
(1)胃潰瘍和十二指腸潰瘍的比較
胃潰瘍
十二指腸潰瘍
疼痛部位
中上腹稍偏高處、劍突下、劍突下偏左處
中上腹、臍上方、臍上偏右處
疼痛性質(zhì)
持續(xù)性鈍痛、脹痛、灼痛、饑餓痛
同左
疼痛節(jié)律
進(jìn)食痛，多在餐后1～2h，至下餐前消失呈“進(jìn)餐一疼痛一緩解”的規(guī)律
空腹痛，多在兩餐之間疼痛，下次進(jìn)餐后緩解呈“疼痛一進(jìn)餐一緩解”的規(guī)律
疼痛周期
好發(fā)于秋冬或冬春之交，與寒冷有關(guān)
同左
癌變率
<2％～3％
不癌變
(2)并發(fā)癥
發(fā)生率
臨床意義
出血
20％～25％
消化性潰瘍是上消化道出血最常見的原因，表現(xiàn)為嘔血和黑便
穿孔
5％～10％
前壁潰瘍多為急性穿孔，后壁潰瘍多為慢性穿孔
幽門梗阻
2％～4％
反復(fù)發(fā)作性嘔吐大量宿食，空腹時上腹部振水音是幽門梗阻的特征性體征+
癌變
2％～3％
胃潰瘍癌變率為2％～3％，十二指腸潰瘍不癌變
2．急性腹膜炎
(1)分類 按炎癥范圍分為彌漫性和局限性，按發(fā)病來源分為繼發(fā)性和原發(fā)性，按炎癥開始時的性質(zhì)分為無菌性和感染性。
(2)癥狀急性彌漫性腹膜炎多見于消化性潰瘍急性穿孔和外傷性胃腸穿孔，其臨床癥狀為典型的空腔臟器穿孔的表現(xiàn)。急性局限性腹膜炎常發(fā)生于病變臟器的部位，疼痛局限于病變部位，多呈持續(xù)性鈍痛。
(3)體征典型的腹膜炎三聯(lián)征，即腹肌緊張、壓痛和反跳痛。
視診——腹式呼吸減弱或消失。腹腔滲液多或腸麻痹時，可見腹部膨隆。
觸診——腹肌緊張、壓痛和反跳痛。胃潰瘍穿孔可表現(xiàn)為板狀腹。
叩診——胃腸穿孔時肝濁音界縮小或消失。腹腔大量滲液時，可有移動性濁音。
聽診——腸鳴音減弱或消失。
3．肝硬化
(1)病理分類小結(jié)節(jié)性、大結(jié)節(jié)性、大小結(jié)節(jié)混合性及再生結(jié)節(jié)不明顯性等。
(2)癥狀早期無明顯癥狀和體征。代償期肝硬化癥狀輕微，缺乏特異性。失代償期可出現(xiàn)水腫、腹水、黃疸、皮膚粘膜出血、發(fā)熱、肝性腦病、無尿等。
(3)體征可出現(xiàn)蜘蛛痣、肝掌、男性乳腺發(fā)育、肝由腫大而變小。脾輕至中度腫大。下肢常浮腫。失代償期肝硬化均出現(xiàn)門脈高壓的表現(xiàn)。
①腹水是肝硬化最突出的臨床表現(xiàn)。可出現(xiàn)蛙狀腹、臍疝、移動性濁音、液波震顫等。
②側(cè)支循環(huán)的建立和開放包括食管胃底靜脈曲張(破裂可導(dǎo)致上消化道大出血)、腹壁靜脈曲張(讕水母頭狀)、痔靜脈曲張(可形成痔，破裂時引起便血)。
③脾腫大門脈高壓時，脾呈中、重度腫大，可伴脾功能亢進(jìn)，全血細(xì)胞減少。當(dāng)發(fā)生脾周圍炎時，可出現(xiàn)左上腹隱痛和脾區(qū)摩擦感及摩擦音。
4．急性闌尾炎是外科最常見的急腹癥。
(1)癥狀典型癥狀是轉(zhuǎn)移性右下腹痛——早期為上腹或臍周疼痛(內(nèi)臟神經(jīng)痛)，4～6h(外科學(xué)為6～8h)后出現(xiàn)右下腹疼痛(軀體神經(jīng)痛，是炎癥刺激壁層腹膜所致，定位準(zhǔn)確)。常伴惡心、嘔吐、便秘、腹瀉輕、度發(fā)熱。
(2)體征下表包括6版診斷學(xué)P190和外科學(xué)P492的內(nèi)容。 體征
臨床檢查
臨床意義
上腹輕壓痛
上腹或臍周有模糊不清的輕壓痛
病程早期，為內(nèi)臟神經(jīng)痛
右下腹壓痛
闌尾點(diǎn)(Mc Burney點(diǎn))固定壓痛、反跳痛
診斷闌尾炎的重要依據(jù)，提示炎癥累及壁腹膜
Blumber9征
右下腹反跳痛
壁層腹膜受炎癥刺激的防衛(wèi)性反應(yīng)
提示闌尾炎癥加重，出現(xiàn)化膿、壞疽、穿孔
Rovsin9征
也稱羅氏征，或結(jié)腸充氣試驗(yàn)
指加壓左下腹并突然放手引起右下腹痛
內(nèi)臟移動使大腸內(nèi)氣體倒流刺激發(fā)炎闌尾
所致
Psoas征
也稱腰大肌試驗(yàn)。指患者左側(cè)臥位，兩腿伸直，右腿被動向后過伸時出現(xiàn)右下腹痛
提示炎癥闌尾位于盲腸后位
Obturator征
也稱閉孔內(nèi)肌試驗(yàn)。指患者仰臥位，右髖和右大腿屈曲，然后被動向內(nèi)旋轉(zhuǎn)，引起右下腹疼痛
提示炎癥闌尾靠近閉孔內(nèi)肌
直腸指檢
直腸右前壁觸痛或觸及腫塊
直腸右前壁觸痛提示低位或盆位闌尾炎
觸及腫塊提示闌尾周圍膿腫
5．腸梗阻
(1)病因和分類
腸梗阻根據(jù)產(chǎn)生原因可分為機(jī)械性、動力性和血管性腸梗阻；根據(jù)腸壁有無血液循環(huán)障礙分為單純性和絞窄性腸梗阻；根據(jù)腸腔梗阻程度分為完全性和不完全性腸梗阻；根據(jù)病情發(fā)展快慢分為急性和慢性腸梗阻。
①機(jī)械性腸梗阻最常見，為腸腔狹窄引起。如腸粘連、腸扭轉(zhuǎn)、腸套疊、絞窄性疝、蛔蟲團(tuán)堵塞腸腔。
②動力性腸梗阻無腸腔狹窄，是腸道運(yùn)動功能紊亂引起。分麻痹性腸梗阻和痙攣性腸梗阻。
麻痹性腸梗阻——腹部大手術(shù)后、急性彌漫性腹膜炎、腹膜后出血等。
痙攣性腸梗阻——腸腔受外傷、異物或炎癥刺激等引起腸道痙攣所致。
③血管性腸梗阻外科學(xué)稱“血運(yùn)性腸梗阻”，是腸系膜血管缺血所致。見于腸系膜血管栓塞、血栓形成。
(2)癥狀為痛、吐、脹、肛門停止排氣排便。
①痛腹痛是最主要的癥狀。小腸梗阻的腹痛比大腸梗阻嚴(yán)重。
②吐早期為反射性嘔吐，嘔吐物為咖啡色血性液體提示腸管血運(yùn)障礙。
高位小腸梗阻——嘔吐發(fā)生早，嘔吐量大，含胃腸液和膽汁。
低位小腸梗阻——嘔吐發(fā)生晚，先吐胃液和膽汁，后糞樣小腸內(nèi)容物。
結(jié)腸梗阻——一般無嘔吐，到病程晚期可有嘔吐。
麻痹性腸梗阻——溢出性嚴(yán)重嘔吐。
③脹小腸梗阻以上腹和中腹脹氣明顯，結(jié)腸梗阻以上腹和兩側(cè)腹脹氣明顯。
④肛門停止排氣排便常無排氣排便。在完全性小腸梗阻的早期，可排出大腸內(nèi)積存的少量氣體和糞便。
(3)體征腹部膨脹，小腸梗阻見臍周不規(guī)則腸型和蠕動波，結(jié)腸梗阻見兩側(cè)腹明顯膨脹。腹肌緊張、壓痛、反跳痛。腸鳴音亢進(jìn)(機(jī)械性腸梗阻)或消失(麻痹性腸梗阻)。
6．腹部腫塊可位于腹壁、腹腔或腹膜后。
(1)病因可為炎癥性、腫瘤性、先天性、寄生蟲性和其他原因。
(2)癥狀
炎性腫塊——常伴低熱疼痛。
腫塊伴黃疸——肝膽胰病變。
腫塊伴消化道出血——胃腸道病變。
腫塊伴嘔吐、腹部絞痛——胃腸道梗阻。
腫塊伴尿路癥狀——腎膀胱病變。
腫塊伴月經(jīng)周期紊亂——卵巢、子宮病變。
黃疸進(jìn)行性加深、且捫及無痛性腫大的膽囊——胰頭癌。
膽囊腫大有發(fā)熱、間歇黃疸、右上腹痛并向右肩部放射——膽結(jié)石。
(3)體征
屈頸抬肩試驗(yàn)——區(qū)別腹壁腫塊和腹腔內(nèi)腫塊。
肘膝位檢查——區(qū)別腹腔內(nèi)和腹膜后腫塊。
腹腔結(jié)核——多個結(jié)節(jié)，互相粘連。
肝包蟲病——肝震顫試驗(yàn)陽性。
肝擴(kuò)張性搏動——血管瘤、三尖瓣關(guān)閉不全致肝瘀血腫大。