血管外科
一、腹主動脈瘤和周圍動脈瘤的比較
腹主動脈瘤
周圍動脈瘤
發(fā)生部位
腹主動脈各部位(以腎動脈平面為界)
腎動脈平面以上——可累及腹腔臟器的供血動脈
腎動脈平面以下——可累及髂動脈
頸動脈、上肢和下肢各主干動脈
股動脈和胭動脈——最常見(占90％)
病因
動脈粥樣硬化一彈力纖維和膠原纖維損傷(最常見)
吸煙、創(chuàng)傷、高血壓、慢阻肺——易感因素
老年人——動脈粥樣硬化最常見
青年人——損傷、感染、動脈炎
臨床
表現(xiàn)
①腹部搏動性腫塊
②疼痛
③壓迫癥狀——壓迫十二指腸、空腸、膽總管、輸尿管
④急性動脈栓塞——腸系膜動脈、下肢動脈栓塞
⑤動脈瘤破裂可致病人迅速死亡——最嚴重并發(fā)癥
①搏動性腫塊——最典型臨床表現(xiàn)
②不同區(qū)域動脈瘤，引起不同壓迫癥狀
③肢體遠端壞死
④瘤體破裂
治療
手術治療
手術治療
檢查
方法
B超——記錄瘤體大小、有無粥樣斑塊及附壁血栓，適用于腎動脈平面以下的動脈瘤
CT——了解是否合并夾層動脈瘤及瘤體與周圍的關系
DsA——可檢測瘤體大小范圍、分支是否受累，為手術提供依據(jù)。是最有價值的檢查方法
二、周圍血管疾病
1．周圍血管疾病的臨床表現(xiàn) 間歇性跛行
慢性動脈阻塞或靜脈功能不全的典型癥狀，其跛行時間可作為估計供血不足的大致指標。多見于Buerger病
動脈性靜息痛
急性或慢性動脈阻塞，可引起組織缺血及缺血性神經(jīng)性炎，導致持續(xù)性疼痛
靜脈靜息痛
急性主干靜脈阻塞時，遠端肢體因嚴重淤血導致持續(xù)性脹痛，伴靜脈回流障礙
靜脈性浮腫
多發(fā)生在下肢深靜脈回流障礙或有逆流病變時，因下肢靜脈高壓使血清白蛋白滲入并積聚于組織間隙，引起浮腫。
特征——凹陷性腫脹，踝及小腿最明顯，但不累及足(注意：5版外科學累及足踝)
淋巴水腫
多為淋巴管阻塞，富含蛋白質(zhì)的淋巴液積聚在組織間隙內(nèi)所致
特征——凹陷性或堅實，具海綿狀特性，以足踝最明顯，后期形成典型的橡皮腿
指壓性色澤改變
動脈血流減少或靜脈回流障礙時，復原時間延長
在發(fā)紺區(qū)指壓后不出現(xiàn)色澤改變，提示局部組織已發(fā)生不可逆性壞死
運動性色澤改變
提示動脈供血不足
體位性色澤改變
又稱Buerger試驗。陽性提示動脈供血不足、靜脈逆流或回流障礙
2．周圍血管損傷
(1)病因包括直接損傷和間接損傷
(1)臨床表現(xiàn)
如果創(chuàng)傷部位有傷口大量出血、肢體明顯腫脹、遠端動脈搏動消失等征象，應考慮存在動脈或靜脈損傷。
血管損傷的臨床診斷依據(jù)：
①具有確定診斷意義的癥狀和體征：動脈搏動消失伴肢體遠端缺血征象。
②具有高度擬診意義的癥狀和體征：與創(chuàng)傷不相稱的局部腫脹；鄰近主干血管的穿通傷出現(xiàn)伴行神經(jīng)損傷癥狀；不能用已知創(chuàng)傷解釋的休克；血管穿刺、插管后出現(xiàn)肢體缺血或明顯腫脹。
③靜脈損傷的臨床診斷依據(jù)：自傷口深部持續(xù)涌出暗紅色血液；出現(xiàn)緩慢增大的非搏動性腫塊。
(3)治療包括急救止血及手術治療
3．血栓閉塞性脈管炎(Buerger病)
Buerger病是一種累及下肢中小動靜脈的炎癥性、節(jié)段性、周期性的慢性閉塞性疾病。好發(fā)于男性青壯年，多有吸煙史。
(1)病理特點
①先累及動脈→靜脈，從肢體遠端→近端；
②病變節(jié)段性分布，病變之間的血管正常；
③活動期，血管壁非化膿性炎；
④后期炎癥消退，血栓機化，新生毛細血管形成；
⑤側(cè)支循環(huán)不足以代償時，可出現(xiàn)缺血性改變；
⑥受累動脈、靜脈病理變化基本相同。
(2)臨床表現(xiàn)及分期根據(jù)Fontaine分類法，臨床上分4期(注意：2～5版教材均分為3期)。
臨床表現(xiàn)
缺血原因
Ⅰ期
①無明顯臨床癥狀； ②患肢麻木、發(fā)涼、皮溫降低、蒼白
③足背動脈搏動減弱； ④踝／肱指數(shù)<0.9
局限性動脈狹窄
Ⅱ期
①間歇性跛行為主要癥狀；②皮溫降低、蒼白更明顯
③足背動脈搏動消失
動脈嚴重狹窄
肢體靠側(cè)支代償而存活
Ⅲ期
①靜息痛為主要癥狀
②趾／指暗紅，可有遠端肢體浮腫
動脈廣泛嚴重狹窄
組織瀕臨壞死
Ⅳ期
①癥狀進一步加重；②踝／肱指數(shù)<0.3
③靜息痛、趾(指)發(fā)黑壞死、潰瘍
組織壞死
(3)檢查 跛行時間
應記錄跛行時間、跛行距離
皮膚溫度
雙側(cè)肢體對應部位皮膚溫度相差2攝氏度以上，提示皮溫降低側(cè)有動脈血流減少
Buerger試驗
陽性提示患肢血供嚴重不足
肢體血流圖
利用容積描記儀測定搏動血流量。血流波形平坦或消失，提示動脈嚴重狹窄
超聲多普勒
踝/肱指數(shù)>1．O正常；0.5～1.0為缺血性疾??；<0.5為嚴重缺血
動脈造影
患肢中小動脈多節(jié)段狹窄或閉塞是Buerger病的典型x線征象
4．動脈栓塞 栓子來源
①心源性：最多見；②血管源性：動脈瘤、血栓；③醫(yī)源性：導管折斷、血管內(nèi)膜撕裂
栓塞部位
①下肢較上肢多見
②下肢：股總動脈>髂總動脈>胭動脈和腹主動脈分叉處
③上肢：肱動脈>腋動脈>鎖骨下動脈
臨床表現(xiàn)
5P——Pain，Pallor，Pulseless，Paresthesia，Paralysis
檢查
皮溫測定——明確變溫帶的平面
超聲多普勒——探測肢體主干動脈栓塞的部位
動脈造影——了解栓塞部位、遠側(cè)動脈是否通暢、側(cè)支循環(huán)情況、是否繼發(fā)血栓
非手術治療
所有病人都要行非手術治療，即使手術病人，術前術后也要進行非手術治療
治療措施——抗凝、防止血栓形成、擴管、解痙、鎮(zhèn)痛、溶栓等
手術
切開動脈取栓術、利用Fogarty球囊導管取栓
5．雷諾綜合征
雷諾綜合征是指小動脈陣發(fā)性痙攣，受累部位程序性出現(xiàn)蒼白及發(fā)冷、青紫及疼痛、潮紅后復原的典型癥狀。常于寒冷刺激或情緒波動時發(fā)病。
本病多見于青壯年女性，好發(fā)于手指，常為雙側(cè)性，偶可累及趾、面頰及外耳。典型表現(xiàn)為順序出現(xiàn)蒼白一青紫一潮紅一復原。發(fā)作時，往往伴有極不舒適的麻木，但很少劇痛，指尖潰瘍少見。發(fā)作間歇期，除手指皮溫稍低外，無其他癥狀。橈動脈(足背動脈)搏動正常。
6．原發(fā)性下肢靜脈曲張
原發(fā)性下肢靜脈曲張在2～5版外科學都稱為“單純性下肢靜脈曲張”，6版改為現(xiàn)名。
(1)發(fā)病情況多發(fā)生于持久站立、久坐不動、體力強度高的人群。
(2)靜脈性潰瘍及皮膚營養(yǎng)性改變的好發(fā)部位足靴區(qū)(小腿下1／3內(nèi)側(cè))。
(3)臨床表現(xiàn)
以大隱靜脈曲張多見，單獨的小隱靜脈曲張較為少見。以左下肢多見，但雙下肢可先后發(fā)病。主要睡囂表現(xiàn)為下肢淺靜脈擴張、伸長、迂曲。當交通靜脈瓣膜破壞后，可出現(xiàn)踝部輕度腫脹和足靴區(qū)皮膚營養(yǎng)性變比，包括皮膚萎縮、脫屑、瘙癢、色素沉著、皮膚和皮下組織硬結(jié)、濕疹和潰瘍形成。
(4)幾種?？嫉臋z查方法
Buerger試驗
體位性色澤改變試驗：先抬高下肢70～80度，或上肢過頭，持續(xù)60秒，肢體遠端皮膚如蒼白色，提示動脈供血不足；再將下肢下垂，正常人皮膚色澤10秒內(nèi)恢復，如時間超過45秒，且色澤不均勻者，進一步提示動脈供血障礙。肢體持續(xù)下垂，出現(xiàn)明顯潮紅或發(fā)紺者，提示靜脈逆流或回流障礙
Perthes試驗
檢查深靜脈是否通暢，是決定手術與否的關鍵檢查
Trendelenbur9試驗
大隱靜脈瓣膜功能試驗
Pratt試驗
判斷交通支瓣膜功能是否不全
5P
Pain、Pallor、Pulseless、Paresthesia、Paralysis是動脈栓塞的主征
(5)治療
①非手術療法患肢穿彈力襪或用彈力繃帶。
②硬化劑注射和壓迫療法適用于少量、局限的病變；作為手術的輔助治療，處理殘留的曲張靜脈。
③手術治療大隱靜脈或小隱靜脈高位結(jié)扎與曲張靜脈剝脫術。其手術指征為下肢深靜脈通暢試驗(Perthes試驗)陰性。
注意：
①請記住潰瘍好發(fā)部位為“小腿下1／3內(nèi)側(cè)”，考試時常以該答案出現(xiàn)，而以“足靴區(qū)”出現(xiàn)者少見。
②Perthes試驗陽性見于深靜脈阻塞，為大隱靜脈高位結(jié)扎的禁忌證。
一、腹主動脈瘤和周圍動脈瘤的比較
腹主動脈瘤
周圍動脈瘤
發(fā)生部位
腹主動脈各部位(以腎動脈平面為界)
腎動脈平面以上——可累及腹腔臟器的供血動脈
腎動脈平面以下——可累及髂動脈
頸動脈、上肢和下肢各主干動脈
股動脈和胭動脈——最常見(占90％)
病因
動脈粥樣硬化一彈力纖維和膠原纖維損傷(最常見)
吸煙、創(chuàng)傷、高血壓、慢阻肺——易感因素
老年人——動脈粥樣硬化最常見
青年人——損傷、感染、動脈炎
臨床
表現(xiàn)
①腹部搏動性腫塊
②疼痛
③壓迫癥狀——壓迫十二指腸、空腸、膽總管、輸尿管
④急性動脈栓塞——腸系膜動脈、下肢動脈栓塞
⑤動脈瘤破裂可致病人迅速死亡——最嚴重并發(fā)癥
①搏動性腫塊——最典型臨床表現(xiàn)
②不同區(qū)域動脈瘤，引起不同壓迫癥狀
③肢體遠端壞死
④瘤體破裂
治療
手術治療
手術治療
檢查
方法
B超——記錄瘤體大小、有無粥樣斑塊及附壁血栓，適用于腎動脈平面以下的動脈瘤
CT——了解是否合并夾層動脈瘤及瘤體與周圍的關系
DsA——可檢測瘤體大小范圍、分支是否受累，為手術提供依據(jù)。是最有價值的檢查方法
二、周圍血管疾病
1．周圍血管疾病的臨床表現(xiàn) 間歇性跛行
慢性動脈阻塞或靜脈功能不全的典型癥狀，其跛行時間可作為估計供血不足的大致指標。多見于Buerger病
動脈性靜息痛
急性或慢性動脈阻塞，可引起組織缺血及缺血性神經(jīng)性炎，導致持續(xù)性疼痛
靜脈靜息痛
急性主干靜脈阻塞時，遠端肢體因嚴重淤血導致持續(xù)性脹痛，伴靜脈回流障礙
靜脈性浮腫
多發(fā)生在下肢深靜脈回流障礙或有逆流病變時，因下肢靜脈高壓使血清白蛋白滲入并積聚于組織間隙，引起浮腫。
特征——凹陷性腫脹，踝及小腿最明顯，但不累及足(注意：5版外科學累及足踝)
淋巴水腫
多為淋巴管阻塞，富含蛋白質(zhì)的淋巴液積聚在組織間隙內(nèi)所致
特征——凹陷性或堅實，具海綿狀特性，以足踝最明顯，后期形成典型的橡皮腿
指壓性色澤改變
動脈血流減少或靜脈回流障礙時，復原時間延長
在發(fā)紺區(qū)指壓后不出現(xiàn)色澤改變，提示局部組織已發(fā)生不可逆性壞死
運動性色澤改變
提示動脈供血不足
體位性色澤改變
又稱Buerger試驗。陽性提示動脈供血不足、靜脈逆流或回流障礙
2．周圍血管損傷
(1)病因包括直接損傷和間接損傷
(1)臨床表現(xiàn)
如果創(chuàng)傷部位有傷口大量出血、肢體明顯腫脹、遠端動脈搏動消失等征象，應考慮存在動脈或靜脈損傷。
血管損傷的臨床診斷依據(jù)：
①具有確定診斷意義的癥狀和體征：動脈搏動消失伴肢體遠端缺血征象。
②具有高度擬診意義的癥狀和體征：與創(chuàng)傷不相稱的局部腫脹；鄰近主干血管的穿通傷出現(xiàn)伴行神經(jīng)損傷癥狀；不能用已知創(chuàng)傷解釋的休克；血管穿刺、插管后出現(xiàn)肢體缺血或明顯腫脹。
③靜脈損傷的臨床診斷依據(jù)：自傷口深部持續(xù)涌出暗紅色血液；出現(xiàn)緩慢增大的非搏動性腫塊。
(3)治療包括急救止血及手術治療
3．血栓閉塞性脈管炎(Buerger病)
Buerger病是一種累及下肢中小動靜脈的炎癥性、節(jié)段性、周期性的慢性閉塞性疾病。好發(fā)于男性青壯年，多有吸煙史。
(1)病理特點
①先累及動脈→靜脈，從肢體遠端→近端；
②病變節(jié)段性分布，病變之間的血管正常；
③活動期，血管壁非化膿性炎；
④后期炎癥消退，血栓機化，新生毛細血管形成；
⑤側(cè)支循環(huán)不足以代償時，可出現(xiàn)缺血性改變；
⑥受累動脈、靜脈病理變化基本相同。
(2)臨床表現(xiàn)及分期根據(jù)Fontaine分類法，臨床上分4期(注意：2～5版教材均分為3期)。
臨床表現(xiàn)
缺血原因
Ⅰ期
①無明顯臨床癥狀； ②患肢麻木、發(fā)涼、皮溫降低、蒼白
③足背動脈搏動減弱； ④踝／肱指數(shù)<0.9
局限性動脈狹窄
Ⅱ期
①間歇性跛行為主要癥狀；②皮溫降低、蒼白更明顯
③足背動脈搏動消失
動脈嚴重狹窄
肢體靠側(cè)支代償而存活
Ⅲ期
①靜息痛為主要癥狀
②趾／指暗紅，可有遠端肢體浮腫
動脈廣泛嚴重狹窄
組織瀕臨壞死
Ⅳ期
①癥狀進一步加重；②踝／肱指數(shù)<0.3
③靜息痛、趾(指)發(fā)黑壞死、潰瘍
組織壞死
(3)檢查 跛行時間
應記錄跛行時間、跛行距離
皮膚溫度
雙側(cè)肢體對應部位皮膚溫度相差2攝氏度以上，提示皮溫降低側(cè)有動脈血流減少
Buerger試驗
陽性提示患肢血供嚴重不足
肢體血流圖
利用容積描記儀測定搏動血流量。血流波形平坦或消失，提示動脈嚴重狹窄
超聲多普勒
踝/肱指數(shù)>1．O正常；0.5～1.0為缺血性疾??；<0.5為嚴重缺血
動脈造影
患肢中小動脈多節(jié)段狹窄或閉塞是Buerger病的典型x線征象
4．動脈栓塞 栓子來源
①心源性：最多見；②血管源性：動脈瘤、血栓；③醫(yī)源性：導管折斷、血管內(nèi)膜撕裂
栓塞部位
①下肢較上肢多見
②下肢：股總動脈>髂總動脈>胭動脈和腹主動脈分叉處
③上肢：肱動脈>腋動脈>鎖骨下動脈
臨床表現(xiàn)
5P——Pain，Pallor，Pulseless，Paresthesia，Paralysis
檢查
皮溫測定——明確變溫帶的平面
超聲多普勒——探測肢體主干動脈栓塞的部位
動脈造影——了解栓塞部位、遠側(cè)動脈是否通暢、側(cè)支循環(huán)情況、是否繼發(fā)血栓
非手術治療
所有病人都要行非手術治療，即使手術病人，術前術后也要進行非手術治療
治療措施——抗凝、防止血栓形成、擴管、解痙、鎮(zhèn)痛、溶栓等
手術
切開動脈取栓術、利用Fogarty球囊導管取栓
5．雷諾綜合征
雷諾綜合征是指小動脈陣發(fā)性痙攣，受累部位程序性出現(xiàn)蒼白及發(fā)冷、青紫及疼痛、潮紅后復原的典型癥狀。常于寒冷刺激或情緒波動時發(fā)病。
本病多見于青壯年女性，好發(fā)于手指，常為雙側(cè)性，偶可累及趾、面頰及外耳。典型表現(xiàn)為順序出現(xiàn)蒼白一青紫一潮紅一復原。發(fā)作時，往往伴有極不舒適的麻木，但很少劇痛，指尖潰瘍少見。發(fā)作間歇期，除手指皮溫稍低外，無其他癥狀。橈動脈(足背動脈)搏動正常。
6．原發(fā)性下肢靜脈曲張
原發(fā)性下肢靜脈曲張在2～5版外科學都稱為“單純性下肢靜脈曲張”，6版改為現(xiàn)名。
(1)發(fā)病情況多發(fā)生于持久站立、久坐不動、體力強度高的人群。
(2)靜脈性潰瘍及皮膚營養(yǎng)性改變的好發(fā)部位足靴區(qū)(小腿下1／3內(nèi)側(cè))。
(3)臨床表現(xiàn)
以大隱靜脈曲張多見，單獨的小隱靜脈曲張較為少見。以左下肢多見，但雙下肢可先后發(fā)病。主要睡囂表現(xiàn)為下肢淺靜脈擴張、伸長、迂曲。當交通靜脈瓣膜破壞后，可出現(xiàn)踝部輕度腫脹和足靴區(qū)皮膚營養(yǎng)性變比，包括皮膚萎縮、脫屑、瘙癢、色素沉著、皮膚和皮下組織硬結(jié)、濕疹和潰瘍形成。
(4)幾種?？嫉臋z查方法
Buerger試驗
體位性色澤改變試驗：先抬高下肢70～80度，或上肢過頭，持續(xù)60秒，肢體遠端皮膚如蒼白色，提示動脈供血不足；再將下肢下垂，正常人皮膚色澤10秒內(nèi)恢復，如時間超過45秒，且色澤不均勻者，進一步提示動脈供血障礙。肢體持續(xù)下垂，出現(xiàn)明顯潮紅或發(fā)紺者，提示靜脈逆流或回流障礙
Perthes試驗
檢查深靜脈是否通暢，是決定手術與否的關鍵檢查
Trendelenbur9試驗
大隱靜脈瓣膜功能試驗
Pratt試驗
判斷交通支瓣膜功能是否不全
5P
Pain、Pallor、Pulseless、Paresthesia、Paralysis是動脈栓塞的主征
(5)治療
①非手術療法患肢穿彈力襪或用彈力繃帶。
②硬化劑注射和壓迫療法適用于少量、局限的病變；作為手術的輔助治療，處理殘留的曲張靜脈。
③手術治療大隱靜脈或小隱靜脈高位結(jié)扎與曲張靜脈剝脫術。其手術指征為下肢深靜脈通暢試驗(Perthes試驗)陰性。
注意：
①請記住潰瘍好發(fā)部位為“小腿下1／3內(nèi)側(cè)”，考試時常以該答案出現(xiàn)，而以“足靴區(qū)”出現(xiàn)者少見。
②Perthes試驗陽性見于深靜脈阻塞，為大隱靜脈高位結(jié)扎的禁忌證。