中國人身保險(xiǎn)從業(yè)人員資格考試2009年考試H1《健康保險(xiǎn)原理及經(jīng)營運(yùn)作》考試大綱
1．2009年H1《健康保險(xiǎn)原理及經(jīng)營運(yùn)作》科目考試內(nèi)容以以下考試資料的基本理解重點(diǎn)為主；
2. 本年度的考試大綱比往年新增了2個(gè)法規(guī)補(bǔ)充資料，并以附件的形式放在全文的末頁。請(qǐng)務(wù)必進(jìn)行了解。
附件一：《健康保險(xiǎn)管理辦法》
附件二：《重大疾病保險(xiǎn)的疾病定義使用規(guī)范》
第一章健康保險(xiǎn)概述
考試目的：掌握健康保險(xiǎn)的基本概念和分類、主要特征和社會(huì)作用以及運(yùn)營概況
考試范圍：健康保險(xiǎn)的概念、 健康保險(xiǎn)的分類（醫(yī)療保險(xiǎn)、失能保險(xiǎn)、護(hù)理保險(xiǎn)）、 健康保險(xiǎn)的特征及特殊性、健康保險(xiǎn)的微觀及宏觀作用。
重點(diǎn)掌握：各類健康保險(xiǎn)的概念、特征及其相關(guān)險(xiǎn)種之間的區(qū)別、聯(lián)系，健康保險(xiǎn)的作用。
第二章 健康保險(xiǎn)的產(chǎn)生與發(fā)展
考試目的：了解國外健康保險(xiǎn)的歷史沿革及發(fā)展趨勢(shì)、熟悉國內(nèi)健康保險(xiǎn)的發(fā)展現(xiàn)狀和趨勢(shì)
考試范圍：國外健康保險(xiǎn)的起源和發(fā)展趨勢(shì)、我國健康保險(xiǎn)的發(fā)展歷程、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度、我國健康保險(xiǎn)的市場(chǎng)現(xiàn)狀和發(fā)展趨勢(shì)。
重點(diǎn)掌握：國內(nèi)外健康保險(xiǎn)的現(xiàn)狀、特點(diǎn)和發(fā)展趨勢(shì)。
第三章 健康保險(xiǎn)產(chǎn)品
考試目的：掌握常見的健康保險(xiǎn)類型和形態(tài)、分類方法和產(chǎn)品特點(diǎn)以及基本內(nèi)容。
考試范圍：重大疾病保險(xiǎn)、醫(yī)療保險(xiǎn)、護(hù)理保險(xiǎn)及失能保險(xiǎn)的基本內(nèi)容、產(chǎn)品特點(diǎn)、類型和分類方法。
重點(diǎn)掌握：常見商業(yè)健康保險(xiǎn)的種類與特點(diǎn)。
第四章 健康保險(xiǎn)產(chǎn)品定價(jià)
考試目的：了解健康保險(xiǎn)產(chǎn)品定價(jià)的基礎(chǔ)理論、掌握產(chǎn)品定價(jià)的原理和基本原則、精算假定以及定價(jià)過程。
考試范圍：健康保險(xiǎn)中的風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制、定價(jià)的數(shù)理基礎(chǔ)、定價(jià)需要的統(tǒng)計(jì)資料；定價(jià)的原理和基本原則；各類產(chǎn)品定價(jià)的精算假定，各類健康保險(xiǎn)產(chǎn)品的定價(jià)過程；產(chǎn)品的定價(jià)監(jiān)管。
重點(diǎn)掌握：健康保險(xiǎn)產(chǎn)品定價(jià)的基本原理、基本原則以及監(jiān)管內(nèi)容、各類商業(yè)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品的定價(jià)特點(diǎn)。
第五章 商業(yè)健康保險(xiǎn)市場(chǎng)與銷售
考試目的：掌握健康保險(xiǎn)市場(chǎng)的概念、特征及功能、銷售渠道和策略及銷售過程；熟悉健康保險(xiǎn)市場(chǎng)的影響因素。
考試范圍：健康保險(xiǎn)市場(chǎng)的特征及功能；健康保險(xiǎn)市場(chǎng)的需求及供給影響因素；健康保險(xiǎn)的各種銷售策略（目標(biāo)市場(chǎng)策略、營銷組合策略、競(jìng)爭(zhēng)策略）、銷售渠道（保險(xiǎn)公司的直銷渠道、個(gè)人代理人渠道、代理機(jī)構(gòu)和經(jīng)紀(jì)機(jī)構(gòu)渠道）以及銷售過程。
重點(diǎn)掌握：健康保險(xiǎn)市場(chǎng)特征、作用及其影響因素，我國健康保險(xiǎn)市場(chǎng)現(xiàn)狀及其銷售情況。
第六章 健康保險(xiǎn)合同
考試目的：了解保險(xiǎn)合同的概念、分類和特征、構(gòu)成要素；熟悉健康保險(xiǎn)合同的組成部分、合同條款及效力、履行、變更和終止。
考試范圍：保險(xiǎn)合同的概念、分類和特征、構(gòu)成要素（主體、客體、內(nèi)容）；健康保險(xiǎn)合同的組成內(nèi)容、保險(xiǎn)合同條款、效力（成立、生效、無效、可撤銷）；健康保險(xiǎn)合同的履行、變更和終止。
重點(diǎn)掌握：健康保險(xiǎn)合同的特征、主客體、主要內(nèi)容及其效力，健康保險(xiǎn)合同的履行、變更和終止。
第七章 健康保險(xiǎn)的核保
考試目的：掌握健康保險(xiǎn)核保的概念和流程以及個(gè)人和團(tuán)體健康保險(xiǎn)的核保。
考試范圍：掌握健康保險(xiǎn)核保的概念、目的和意義以及原則、和壽險(xiǎn)核保的區(qū)別；熟悉健康保險(xiǎn)的核保流程（個(gè)人健康保險(xiǎn)以及團(tuán)體健康保險(xiǎn)的核保流程）；
重點(diǎn)掌握：健康保險(xiǎn)核保的意義、原則、特點(diǎn)及其流程。
第八章 健康保險(xiǎn)的理賠
考試目的：掌握健康保險(xiǎn)理賠的概念和作用、索賠過程的注意事項(xiàng)；熟悉健康保險(xiǎn)的理賠原則和法律法規(guī)依據(jù)和與壽險(xiǎn)理賠的區(qū)別、理賠的流程；了解健康保險(xiǎn)理賠管理的要點(diǎn)。
考試范圍：健康保險(xiǎn)理賠的概念、作用和理賠管理以及法律依據(jù)、遵循的原則；商業(yè)健康保險(xiǎn)理賠和壽險(xiǎn)理賠的比較以及理賠的流程和理賠過程中的注意事項(xiàng)。
重點(diǎn)掌握：健康保險(xiǎn)理賠的作用、原則、特點(diǎn)及其流程、注意事項(xiàng)。
第九章 健康保險(xiǎn)經(jīng)營風(fēng)險(xiǎn)控制
考試目的：了解健康保險(xiǎn)經(jīng)營風(fēng)險(xiǎn)及其控制、熟悉醫(yī)療費(fèi)用的主要影響因素；掌握健康保險(xiǎn)經(jīng)營風(fēng)險(xiǎn)的控制方法及進(jìn)展。
考試范圍：健康保險(xiǎn)的經(jīng)營風(fēng)險(xiǎn)概念及其主要來源、風(fēng)險(xiǎn)控制的策略和手段；醫(yī)療費(fèi)用的影響因素（影響醫(yī)療服務(wù)利用的因素、影響醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用的因素及同時(shí)影響二者的因素）；健康保險(xiǎn)經(jīng)營風(fēng)險(xiǎn)控制的傳統(tǒng)方法（條款設(shè)計(jì)時(shí)、核保時(shí)、理賠時(shí)的風(fēng)險(xiǎn)控制）；健康保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)控制方法的新進(jìn)展（對(duì)醫(yī)療服務(wù)過程的控制、有利于控制費(fèi)用的醫(yī)療服務(wù)補(bǔ)償方式、無賠款優(yōu)待和其他利潤分享措施、預(yù)防保健和健康教育、管理式醫(yī)療）、合作醫(yī)院管理。
重點(diǎn)掌握：健康保險(xiǎn)的經(jīng)營風(fēng)險(xiǎn)及其主要來源、健康保險(xiǎn)經(jīng)營風(fēng)險(xiǎn)的控制方法及其進(jìn)展。
第十章 健康保險(xiǎn)客戶服務(wù)
考試目的：掌握客戶服務(wù)的定義及其重要性、主要服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)方式、途徑和特點(diǎn)；熟悉個(gè)客戶服務(wù)項(xiàng)目的要求和操作；了解附加值服務(wù)和客戶關(guān)系管理的重要作用。
考試范圍：客戶服務(wù)的作用、目的和內(nèi)容（保單服務(wù)、保單維護(hù)、保費(fèi)的收取、咨詢服務(wù)、附加值服務(wù)、客戶關(guān)系管理）、客戶服務(wù)的方式和途徑以及服務(wù)的特點(diǎn)。
重點(diǎn)掌握：健康保險(xiǎn)客戶服務(wù)的特點(diǎn)、內(nèi)容、方式及其途徑。
第十一章 管理式醫(yī)療
考試目的：了解管理式醫(yī)療的組織形式、銷售和監(jiān)管、醫(yī)療費(fèi)率的制定方法、熟悉管理式醫(yī)療控制費(fèi)用和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的手段并掌握管理式醫(yī)療的概念及特征。
考試范圍：管理式醫(yī)療的概念（定義、特征、與傳統(tǒng)式醫(yī)療的區(qū)別、產(chǎn)生的背景）；管理機(jī)構(gòu)和信息系統(tǒng)、費(fèi)用和質(zhì)量控制；管理式醫(yī)療組織形式、銷售與監(jiān)管、合同、費(fèi)率以及運(yùn)用。
重點(diǎn)掌握：管理式醫(yī)療的產(chǎn)生、特征、組織形式、費(fèi)用與質(zhì)量控制、監(jiān)管及其相關(guān)規(guī)定與法律要求、運(yùn)用。
附件一：
《健康保險(xiǎn)管理辦法》
2006年第8號(hào)
《健康保險(xiǎn)管理辦法》已經(jīng)2006年6月12日中國保險(xiǎn)監(jiān)督管理委員會(huì)主席辦公會(huì)審議通過，現(xiàn)予公布，自2006年9月1日起施行。
主席 吳定富
二○○六年八月七日
《健康保險(xiǎn)管理辦法》
第一章 總則
第一條 為了促進(jìn)健康保險(xiǎn)的發(fā)展，規(guī)范健康保險(xiǎn)的經(jīng)營行為，保護(hù)健康保險(xiǎn)活動(dòng)當(dāng)事人的合法權(quán)益，根據(jù)《中華人民共和國保險(xiǎn)法》（以下簡(jiǎn)稱《保險(xiǎn)法》），制定本辦法。
第二條 本辦法所稱健康保險(xiǎn)，是指保險(xiǎn)公司通過疾病保險(xiǎn)、醫(yī)療保險(xiǎn)、失能收入損失保險(xiǎn)和護(hù)理保險(xiǎn)等方式對(duì)因健康原因?qū)е碌膿p失給付保險(xiǎn)金的保險(xiǎn)。
本辦法所稱疾病保險(xiǎn)，是指以保險(xiǎn)合同約定的疾病的發(fā)生為給付保險(xiǎn)金條件的保險(xiǎn)。
本辦法所稱醫(yī)療保險(xiǎn)，是指以保險(xiǎn)合同約定的醫(yī)療行為的發(fā)生為給付保險(xiǎn)金條件，為被保險(xiǎn)人接受診療期間的醫(yī)療費(fèi)用支出提供保障的保險(xiǎn)。
本辦法所稱失能收入損失保險(xiǎn)，是指以因保險(xiǎn)合同約定的疾病或者意外傷害導(dǎo)致工作能力喪失為給付保險(xiǎn)金條件，為被保險(xiǎn)人在一定時(shí)期內(nèi)收入減少或者中斷提供保障的保險(xiǎn)。
本辦法所稱護(hù)理保險(xiǎn)，是指以因保險(xiǎn)合同約定的日常生活能力障礙引發(fā)護(hù)理需要為給付保險(xiǎn)金條件，為被保險(xiǎn)人的護(hù)理支出提供保障的保險(xiǎn)。
第三條 健康保險(xiǎn)按照保險(xiǎn)期限分為長期健康保險(xiǎn)和短期健康保險(xiǎn)。
長期健康保險(xiǎn)是指，保險(xiǎn)期間超過一年或者保險(xiǎn)期間雖不超過一年但含有保證續(xù)保條款的健康保險(xiǎn)。
短期健康保險(xiǎn)是指，保險(xiǎn)期間在一年及一年以下且不含有保證續(xù)保條款的健康保險(xiǎn)。
保證續(xù)保條款是指，在前一保險(xiǎn)期間屆滿后，投保人提出續(xù)保申請(qǐng)，保險(xiǎn)公司必須按照約定費(fèi)率和原條款繼續(xù)承保的合同約定。
第四條 醫(yī)療保險(xiǎn)按照保險(xiǎn)金的給付性質(zhì)分為費(fèi)用補(bǔ)償型醫(yī)療保險(xiǎn)和定額給付型醫(yī)療保險(xiǎn)。
費(fèi)用補(bǔ)償型醫(yī)療保險(xiǎn)是指，根據(jù)被保險(xiǎn)人實(shí)際發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用支出，按照約定的標(biāo)準(zhǔn)確定保險(xiǎn)金數(shù)額的醫(yī)療保險(xiǎn)。
定額給付型醫(yī)療保險(xiǎn)是指，按照約定的數(shù)額給付保險(xiǎn)金的醫(yī)療保險(xiǎn)。
費(fèi)用補(bǔ)償型醫(yī)療保險(xiǎn)的給付金額不得超過被保險(xiǎn)人實(shí)際發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用金額。
第五條 中國保險(xiǎn)監(jiān)督管理委員會(huì)（以下簡(jiǎn)稱“中國保監(jiān)會(huì)”）依法對(duì)保險(xiǎn)公司經(jīng)營健康保險(xiǎn)的活動(dòng)進(jìn)行監(jiān)督管理。
第六條 保險(xiǎn)公司開展不承擔(dān)保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)的委托管理服務(wù)，不適用本辦法。
第二章 經(jīng)營管理
第七條 依法成立的人壽保險(xiǎn)公司、健康保險(xiǎn)公司，經(jīng)中國保監(jiān)會(huì)核定，可以經(jīng)營健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)。
前款規(guī)定以外的保險(xiǎn)公司，經(jīng)中國保監(jiān)會(huì)核定，可以經(jīng)營短期健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)。
第八條 保險(xiǎn)公司經(jīng)營健康保險(xiǎn)，應(yīng)當(dāng)持續(xù)具備下列條件：
（一）建立健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)單獨(dú)核算制度；
（二）建立健康保險(xiǎn)精算制度和風(fēng)險(xiǎn)管理制度；
（三）建立健康保險(xiǎn)核保制度和理賠制度；
（四）建立健康保險(xiǎn)數(shù)據(jù)管理制度；
（五）建立功能完整、相對(duì)獨(dú)立的健康保險(xiǎn)信息管理系統(tǒng)；
（六）配備具有相關(guān)專業(yè)知識(shí)的精算人員、核保人員和核賠人員；
（七）中國保監(jiān)會(huì)規(guī)定的其他條件。
第九條 保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)對(duì)從事健康保險(xiǎn)的核保、理賠以及銷售等工作的從業(yè)人員進(jìn)行健康保險(xiǎn)專業(yè)培訓(xùn)。
第十條 保險(xiǎn)公司經(jīng)營費(fèi)用補(bǔ)償型醫(yī)療保險(xiǎn)，應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)與醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)和健康管理服務(wù)機(jī)構(gòu)的合作，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療服務(wù)成本的管理，監(jiān)督醫(yī)療費(fèi)用支出的合理性和必要性。
保險(xiǎn)公司與醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)和健康管理服務(wù)機(jī)構(gòu)之間的合作，不得損害被保險(xiǎn)人的合法權(quán)益。
第十一條 保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)高度重視被保險(xiǎn)人的隱私保護(hù)，建立健康保險(xiǎn)客戶信息管理和保密制度。
第三章 產(chǎn)品管理
第十二條 保險(xiǎn)公司擬定健康保險(xiǎn)的保險(xiǎn)條款和保險(xiǎn)費(fèi)率，應(yīng)當(dāng)按照中國保監(jiān)會(huì)的有關(guān)規(guī)定報(bào)送審批或者備案。
第十三條 保險(xiǎn)公司擬定的健康保險(xiǎn)產(chǎn)品包含兩種以上健康保障責(zé)任的，應(yīng)當(dāng)由精算責(zé)任人按照一般精算原理判斷主要責(zé)任，并根據(jù)主要責(zé)任確定產(chǎn)品類型。
第十四條 長期健康保險(xiǎn)中的疾病保險(xiǎn)產(chǎn)品，可以包含死亡保險(xiǎn)責(zé)任，但死亡給付金額不得高于疾病高給付金額。
前款規(guī)定以外的健康保險(xiǎn)產(chǎn)品不得包含死亡保險(xiǎn)責(zé)任，但因疾病引發(fā)的死亡保險(xiǎn)責(zé)任除外。
醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品和疾病保險(xiǎn)產(chǎn)品不得包含生存給付責(zé)任。
第十五條 長期健康保險(xiǎn)產(chǎn)品應(yīng)當(dāng)設(shè)置合同猶豫期，并在保險(xiǎn)條款中列明投保人在猶豫期內(nèi)的權(quán)利。長期健康保險(xiǎn)產(chǎn)品的猶豫期不得少于10天。
第十六條 短期個(gè)人健康保險(xiǎn)產(chǎn)品可以進(jìn)行費(fèi)率浮動(dòng)。
費(fèi)率浮動(dòng)是指，保險(xiǎn)公司銷售產(chǎn)品時(shí)，在基準(zhǔn)費(fèi)率基礎(chǔ)上，在費(fèi)率浮動(dòng)范圍內(nèi)，合理確定具體保險(xiǎn)費(fèi)率。
第十七條 保險(xiǎn)公司將費(fèi)率可浮動(dòng)的短期個(gè)人健康保險(xiǎn)產(chǎn)品報(bào)送審批或者備案的，提交的申請(qǐng)材料中應(yīng)當(dāng)包含基準(zhǔn)費(fèi)率、費(fèi)率浮動(dòng)的辦法和范圍，并由精算責(zé)任人遵循審慎原則簽字確認(rèn)。
第十八條 短期團(tuán)體健康保險(xiǎn)產(chǎn)品可以對(duì)產(chǎn)品參數(shù)進(jìn)行調(diào)整。
產(chǎn)品參數(shù)是指，保險(xiǎn)產(chǎn)品條款中可以根據(jù)投保團(tuán)體的具體情況進(jìn)行合理調(diào)整的保險(xiǎn)金額、起付金額、給付比例、除外責(zé)任、責(zé)任等待期等事項(xiàng)。
第十九條 保險(xiǎn)公司將產(chǎn)品參數(shù)可調(diào)的短期團(tuán)體健康保險(xiǎn)產(chǎn)品報(bào)送審批或者備案的，提交的申請(qǐng)材料中應(yīng)當(dāng)包含產(chǎn)品參數(shù)調(diào)整辦法，并由精算責(zé)任人遵循審慎原則簽字確認(rèn)。
保險(xiǎn)公司銷售產(chǎn)品參數(shù)可調(diào)的短期團(tuán)體健康保險(xiǎn)產(chǎn)品，應(yīng)當(dāng)根據(jù)產(chǎn)品參數(shù)調(diào)整辦法計(jì)算相應(yīng)的保險(xiǎn)費(fèi)率，且產(chǎn)品參數(shù)的調(diào)整不得改變費(fèi)率計(jì)算方法以及費(fèi)率計(jì)算需要的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)。
保險(xiǎn)公司銷售產(chǎn)品參數(shù)可調(diào)的短期團(tuán)體健康保險(xiǎn)產(chǎn)品，如需改變費(fèi)率計(jì)算方法或者費(fèi)率計(jì)算需要的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)的，應(yīng)當(dāng)將該產(chǎn)品重新報(bào)送審批或者備案。
第二十條 含有保證續(xù)保條款的健康保險(xiǎn)產(chǎn)品，應(yīng)當(dāng)明確約定保證續(xù)保條款的生效時(shí)間。
含有保證續(xù)保條款的健康保險(xiǎn)產(chǎn)品不得約定在續(xù)保時(shí)保險(xiǎn)公司有調(diào)整保險(xiǎn)責(zé)任和責(zé)任免除范圍的權(quán)利。
保險(xiǎn)公司將含有保證續(xù)保條款的健康保險(xiǎn)產(chǎn)品報(bào)送審批或者備案的，應(yīng)當(dāng)在產(chǎn)品精算報(bào)告中說明保證續(xù)保的定價(jià)處理方法和責(zé)任準(zhǔn)備金計(jì)算辦法。
第二十一條 保險(xiǎn)公司擬定醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品條款，應(yīng)當(dāng)尊重被保險(xiǎn)人接受合理醫(yī)療服務(wù)的權(quán)利，不得在條款中設(shè)置不合理的或者違背一般醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)的要求作為給付保險(xiǎn)金的條件。
保險(xiǎn)公司在健康保險(xiǎn)產(chǎn)品條款中約定的疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)當(dāng)符合通行的醫(yī)學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)，并考慮到醫(yī)療技術(shù)條件發(fā)展的趨勢(shì)。健康保險(xiǎn)合同生效后，被保險(xiǎn)人根據(jù)通行的醫(yī)學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)被確診疾病的，保險(xiǎn)公司不得以該診斷標(biāo)準(zhǔn)與保險(xiǎn)合同約定不符為理由拒絕給付保險(xiǎn)金。
第二十二條 保險(xiǎn)公司設(shè)計(jì)費(fèi)用補(bǔ)償型醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品，必須區(qū)分被保險(xiǎn)人是否擁有公費(fèi)醫(yī)療、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的不同情況，在保險(xiǎn)條款、費(fèi)率以及賠付金額等方面予以區(qū)別對(duì)待。
第二十三條 保險(xiǎn)公司可以在醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品中約定，以被保險(xiǎn)人在指定醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)網(wǎng)絡(luò)中進(jìn)行醫(yī)療為給付保險(xiǎn)金的條件。
保險(xiǎn)公司指定醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)網(wǎng)絡(luò)應(yīng)當(dāng)遵循方便被保險(xiǎn)人、合理管理醫(yī)療成本的原則，引導(dǎo)被保險(xiǎn)人合理使用醫(yī)療資源、節(jié)省醫(yī)療費(fèi)用支出，并對(duì)投保人和被保險(xiǎn)人做好宣傳解釋工作。
第二十四條 保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)根據(jù)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品實(shí)際賠付經(jīng)驗(yàn)，及時(shí)修訂新銷售的健康保險(xiǎn)產(chǎn)品費(fèi)率，并按照中國保監(jiān)會(huì)有關(guān)規(guī)定進(jìn)行審批或者備案。
第四章 銷售管理
第二十五條 保險(xiǎn)公司銷售健康保險(xiǎn)產(chǎn)品，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行經(jīng)審批或者備案的保險(xiǎn)條款和保險(xiǎn)費(fèi)率。
第二十六條 保險(xiǎn)公司銷售健康保險(xiǎn)產(chǎn)品，不得有下列行為：
（一）在醫(yī)療機(jī)構(gòu)場(chǎng)所內(nèi)銷售健康保險(xiǎn)產(chǎn)品；
（二）委托醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者醫(yī)護(hù)人員銷售健康保險(xiǎn)產(chǎn)品。
第二十七條 保險(xiǎn)公司銷售健康保險(xiǎn)產(chǎn)品，應(yīng)當(dāng)向投保人說明保險(xiǎn)合同的內(nèi)容，并對(duì)下列事項(xiàng)作出書面告知，由投保人簽字確認(rèn)：
（一）保險(xiǎn)責(zé)任；
（二）責(zé)任免除；
（三）保險(xiǎn)責(zé)任等待期；
（四）保險(xiǎn)合同猶豫期以及投保人相關(guān)權(quán)利義務(wù)；
（五）是否提供保證續(xù)保以及續(xù)保有效時(shí)間；
（六）理賠程序以及理賠文件要求；
（七）組合式健康保險(xiǎn)產(chǎn)品中各產(chǎn)品的保險(xiǎn)期間；
（八）中國保監(jiān)會(huì)規(guī)定的其他告知事項(xiàng)。
第二十八條 保險(xiǎn)公司銷售健康保險(xiǎn)產(chǎn)品，不得夸大保險(xiǎn)保障范圍，不得隱瞞責(zé)任免除，不得誤導(dǎo)投保人和被保險(xiǎn)人。
投保人和被保險(xiǎn)人就保險(xiǎn)條款中的保險(xiǎn)、醫(yī)療和疾病等專業(yè)術(shù)語提出詢問的，保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)用清晰易懂的語言進(jìn)行解釋。
第二十九條 保險(xiǎn)公司銷售費(fèi)用補(bǔ)償型醫(yī)療保險(xiǎn)，應(yīng)當(dāng)向投保人詢問被保險(xiǎn)人是否擁有公費(fèi)醫(yī)療、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)和其他費(fèi)用補(bǔ)償型醫(yī)療保險(xiǎn)的情況。
保險(xiǎn)公司不得誘導(dǎo)被保險(xiǎn)人重復(fù)購買保障功能相同或者類似的費(fèi)用補(bǔ)償型醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品。
第三十條 保險(xiǎn)公司銷售本辦法第二十三條規(guī)定的醫(yī)療保險(xiǎn)，應(yīng)當(dāng)向投保人告知約定醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的名單或者資質(zhì)要求，并提供查詢服務(wù)。
保險(xiǎn)公司調(diào)整約定醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)網(wǎng)絡(luò)的，應(yīng)當(dāng)及時(shí)通知投保人或者被保險(xiǎn)人。
第三十一條 保險(xiǎn)公司以附加險(xiǎn)形式銷售無保證續(xù)保條款的健康保險(xiǎn)產(chǎn)品的，附加健康保險(xiǎn)的保險(xiǎn)期限不得小于主險(xiǎn)保險(xiǎn)期限。
第三十二條 保險(xiǎn)公司銷售費(fèi)用補(bǔ)償型個(gè)人醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品，應(yīng)當(dāng)在猶豫期內(nèi)對(duì)投保人進(jìn)行回訪。
保險(xiǎn)公司發(fā)現(xiàn)投保人被誤導(dǎo)的，應(yīng)當(dāng)做好解釋工作，并明確告知投保人在猶豫期內(nèi)解除保險(xiǎn)合同的權(quán)利。
第三十三條 保險(xiǎn)公司承保團(tuán)體健康保險(xiǎn)，應(yīng)當(dāng)以通知書等形式書面告知每個(gè)被保險(xiǎn)人其參保情況及相關(guān)權(quán)益。
第三十四條 投保人解除團(tuán)體健康保險(xiǎn)合同的，保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)要求投保人提供已通知被保險(xiǎn)人退保的有效證明，退保金應(yīng)當(dāng)通過銀行轉(zhuǎn)賬方式退至投保人單位賬戶。
第五章 精算要求
第三十五條 經(jīng)營健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)按照中國保監(jiān)會(huì)有關(guān)規(guī)定提交上一年度的精算報(bào)告或者準(zhǔn)備金評(píng)估報(bào)告，其中應(yīng)當(dāng)詳細(xì)報(bào)告健康保險(xiǎn)的準(zhǔn)備金計(jì)算基礎(chǔ)、方法、結(jié)果以及對(duì)公司償付能力的影響，并由精算責(zé)任人遵循審慎原則簽字確認(rèn)。
第三十六條 對(duì)已經(jīng)發(fā)生保險(xiǎn)事故并已提出索賠、保險(xiǎn)公司尚未結(jié)案的賠案，保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)提取已發(fā)生已報(bào)案未決賠款準(zhǔn)備金。
保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)采取逐案估計(jì)法、案均賠款法等合理的方法謹(jǐn)慎提取已發(fā)生已報(bào)案未決賠款準(zhǔn)備金。
保險(xiǎn)公司如果采取逐案估計(jì)法之外的精算方法計(jì)提已發(fā)生已報(bào)案未決賠款準(zhǔn)備金，應(yīng)當(dāng)詳細(xì)報(bào)告該方法的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)、參數(shù)設(shè)定和估計(jì)方法，并說明基礎(chǔ)數(shù)據(jù)來源、數(shù)據(jù)質(zhì)量以及準(zhǔn)備金計(jì)算結(jié)果的可靠性。
保險(xiǎn)公司精算責(zé)任人不能確認(rèn)估計(jì)方法的可靠性或者相關(guān)業(yè)務(wù)的經(jīng)驗(yàn)數(shù)據(jù)不足3年的，應(yīng)當(dāng)按照已經(jīng)提出的索賠金額提取已發(fā)生已報(bào)案未決賠款準(zhǔn)備金。
第三十七條 對(duì)已經(jīng)發(fā)生保險(xiǎn)事故但尚未提出的賠償或者給付，保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)提取已發(fā)生未報(bào)案未決賠款準(zhǔn)備金。
保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)根據(jù)險(xiǎn)種的風(fēng)險(xiǎn)性質(zhì)和經(jīng)驗(yàn)數(shù)據(jù)等因素，至少采用鏈梯法、案均賠款法、準(zhǔn)備金進(jìn)展法、B-F法中的兩種方法評(píng)估已發(fā)生未報(bào)案未決賠款準(zhǔn)備金，并選取評(píng)估結(jié)果的大值確定佳估計(jì)值。
保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)詳細(xì)報(bào)告已發(fā)生未報(bào)案未決賠款準(zhǔn)備金的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)、計(jì)算方法和參數(shù)設(shè)定，并說明基礎(chǔ)數(shù)據(jù)來源、數(shù)據(jù)質(zhì)量以及準(zhǔn)備金計(jì)算結(jié)果的可靠性。
保險(xiǎn)公司精算責(zé)任人判斷數(shù)據(jù)基礎(chǔ)不能確保計(jì)算結(jié)果的可靠性，或者相關(guān)業(yè)務(wù)的經(jīng)驗(yàn)數(shù)據(jù)不足3年的，保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)按照不低于該會(huì)計(jì)年度實(shí)際賠款支出的10％提取已發(fā)生未報(bào)案未決賠款準(zhǔn)備金。
第三十八條 對(duì)短期健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)提取未到期責(zé)任準(zhǔn)備金。
短期健康保險(xiǎn)提取未到期責(zé)任準(zhǔn)備金，應(yīng)當(dāng)采用下列方法之一：
（一）二十四分之一毛保費(fèi)法（以月為基礎(chǔ)計(jì)提）；
（二）三百六十五分之一毛保費(fèi)法（以天為基礎(chǔ)計(jì)提）；
（三）根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)分布狀況可以采用其他更為謹(jǐn)慎、合理的方法，提取的未到期責(zé)任準(zhǔn)備金不得低于方法（一）和（二）所得結(jié)果的較小者。
第三十九條 短期健康保險(xiǎn)未到期責(zé)任準(zhǔn)備金的提取金額應(yīng)當(dāng)不低于下列兩者中較大者：
（一）預(yù)期未來發(fā)生的賠款與費(fèi)用扣除相關(guān)投資收入之后的余額；
（二）在責(zé)任準(zhǔn)備金評(píng)估日假設(shè)所有保單退保時(shí)的退保金額。
未到期責(zé)任準(zhǔn)備金不足的，應(yīng)當(dāng)提取保費(fèi)不足準(zhǔn)備金，用于彌補(bǔ)未到期責(zé)任準(zhǔn)備金和前款兩項(xiàng)中較大者之間的差額。
第四十條 長期健康保險(xiǎn)未到期責(zé)任準(zhǔn)備金的計(jì)提辦法應(yīng)當(dāng)按照中國保監(jiān)會(huì)的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
第四十一條 保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)按再保前、再保后分別向中國保監(jiān)會(huì)報(bào)告準(zhǔn)備金提取結(jié)果。
第六章 再保險(xiǎn)管理
第四十二條 保險(xiǎn)公司辦理健康保險(xiǎn)再保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，應(yīng)當(dāng)遵守《保險(xiǎn)法》和《再保險(xiǎn)業(yè)務(wù)管理規(guī)定》等有關(guān)規(guī)定。
第四十三條 除再保險(xiǎn)公司分支機(jī)構(gòu)和外國保險(xiǎn)公司分公司以外，保險(xiǎn)公司分支機(jī)構(gòu)不得辦理健康保險(xiǎn)再保險(xiǎn)業(yè)務(wù)。
第七章 法律責(zé)任
第四十四條 保險(xiǎn)公司違反本辦法第八條規(guī)定的，由中國保監(jiān)會(huì)責(zé)令保險(xiǎn)公司限期改正；逾期不改正的，由中國保監(jiān)會(huì)給予警告，處以3萬元以下罰款。
第四十五條 保險(xiǎn)公司違反本辦法第十三條至第十五條、第二十條至第二十三條有關(guān)規(guī)定的，由中國保監(jiān)會(huì)責(zé)令保險(xiǎn)公司停止銷售該產(chǎn)品，并對(duì)保險(xiǎn)公司處以3萬元以下罰款，對(duì)負(fù)有責(zé)任的精算責(zé)任人、法律責(zé)任人予以警告。
第四十六條 保險(xiǎn)公司違反本辦法第二十四條規(guī)定，可能危害保險(xiǎn)公司償付能力的，由中國保監(jiān)會(huì)責(zé)令停止銷售該產(chǎn)品。
第四十七條 保險(xiǎn)公司違反本辦法有關(guān)銷售管理規(guī)定的，由中國保監(jiān)會(huì)給予警告，處以3萬元以下罰款；對(duì)負(fù)有直接責(zé)任的高級(jí)管理人員和其他直接責(zé)任人員予以警告、處以5000元以下罰款。
第四十八條 精算責(zé)任人違反本辦法有關(guān)精算規(guī)定的，由中國保監(jiān)會(huì)根據(jù)有關(guān)法律、行政法規(guī)予以處罰。
第四十九條 保險(xiǎn)公司分支機(jī)構(gòu)違反本辦法第四十三條規(guī)定辦理健康保險(xiǎn)再保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的，由中國保監(jiān)會(huì)處以3萬元以下罰款，并對(duì)高級(jí)管理人員和其他直接責(zé)任人員處以5000元以下罰款。
第八章 附則
第五十條 本辦法施行前中國保監(jiān)會(huì)頒布的規(guī)定與本辦法不符的，以本辦法為準(zhǔn)。
第五十一條 本辦法施行前保險(xiǎn)公司經(jīng)營健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)不完全具備本辦法規(guī)定條件的，應(yīng)當(dāng)在規(guī)定的期限內(nèi)達(dá)到本辦法規(guī)定的條件。具體辦法由中國保監(jiān)會(huì)另行規(guī)定。
第五十二條 本辦法由中國保監(jiān)會(huì)負(fù)責(zé)解釋。
第五十三條 本辦法自2006年9月1日起施行。
關(guān)于《健康保險(xiǎn)管理辦法》實(shí)施中有關(guān)問題的通知
2006-09-26
保監(jiān)發(fā)〔2006〕95號(hào)
各保監(jiān)局，各保險(xiǎn)公司：
為了促進(jìn)健康保險(xiǎn)穩(wěn)定、持續(xù)、健康、快速發(fā)展，配合《健康保險(xiǎn)管理辦法》（保監(jiān)會(huì)令2006年8號(hào)）的施行，現(xiàn)將有關(guān)事項(xiàng)通知如下：
一、與《健康保險(xiǎn)管理辦法》不符的產(chǎn)品，自2007年1月1日起停止銷售。各公司應(yīng)加強(qiáng)營銷員管理和消費(fèi)者教育，做好預(yù)案，防范誤導(dǎo)，保證新老產(chǎn)品的平穩(wěn)過渡。
二、保險(xiǎn)責(zé)任僅包含意外事故造成的醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償?shù)谋ｋU(xiǎn)產(chǎn)品，暫不適用《健康保險(xiǎn)管理辦法》和本通知，適用于中國保監(jiān)會(huì)有關(guān)意外保險(xiǎn)產(chǎn)品的監(jiān)管規(guī)定。
三、保險(xiǎn)公司經(jīng)營健康保險(xiǎn)的，應(yīng)高度重視制度、系統(tǒng)建設(shè)及人才隊(duì)伍的培養(yǎng)，并應(yīng)于2008年1月1日前達(dá)到《健康保險(xiǎn)管理辦法》第八條所列各項(xiàng)條件。
四、保險(xiǎn)公司經(jīng)營費(fèi)用補(bǔ)償型醫(yī)療保險(xiǎn)的，應(yīng)逐步成立專門機(jī)構(gòu)，配備專門人員，形成合作醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)，建立有效的醫(yī)療費(fèi)用管理制度。
五、保險(xiǎn)公司在向中國保監(jiān)會(huì)報(bào)送產(chǎn)品備案或者審批時(shí)，應(yīng)將有關(guān)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品的條款調(diào)整管理辦法和費(fèi)率管理辦法與精算報(bào)告分開報(bào)送。中國保監(jiān)會(huì)將通過內(nèi)部網(wǎng)站向各地保監(jiān)局公布健康保險(xiǎn)產(chǎn)品條款調(diào)整辦法和費(fèi)率管理辦法。
六、短期個(gè)人健康保險(xiǎn)產(chǎn)品的費(fèi)率上下浮動(dòng)范圍不得超過基準(zhǔn)費(fèi)率的30％。
七、保險(xiǎn)公司應(yīng)在每年3月15日前向中國保監(jiān)會(huì)提交短期健康保險(xiǎn)產(chǎn)品的定價(jià)回顧報(bào)告，提交上一年度所有在售一年以上的短期健康保險(xiǎn)產(chǎn)品的實(shí)際賠付情況，分析產(chǎn)品定價(jià)的充足性和合理性，報(bào)告相應(yīng)的調(diào)整措施。產(chǎn)品定價(jià)回顧報(bào)告應(yīng)由精算責(zé)任人遵循審慎原則簽字確認(rèn)。
對(duì)需要采取調(diào)整措施的，保險(xiǎn)公司若在提交產(chǎn)品定價(jià)回顧報(bào)告后半年內(nèi)沒有采取措施，由中國保監(jiān)會(huì)按有關(guān)規(guī)定進(jìn)行處罰。
八、經(jīng)營短期健康保險(xiǎn)的保險(xiǎn)公司應(yīng)在健康保險(xiǎn)產(chǎn)品定價(jià)回顧報(bào)告中給出上一年度在售短期健康保險(xiǎn)產(chǎn)品在過去3個(gè)事故年度內(nèi)的再保前賠付率和再保后賠付率，產(chǎn)品經(jīng)營時(shí)間不足3年的，提供存續(xù)期間內(nèi)的事故年度賠付率數(shù)據(jù)。
短期健康保險(xiǎn)產(chǎn)品的事故年度賠付率計(jì)算遵照《保險(xiǎn)公司非壽險(xiǎn)業(yè)務(wù)準(zhǔn)備金管理辦法實(shí)施細(xì)則（試行）》（保監(jiān)發(fā)〔2005〕10號(hào)）附件1表四續(xù)2及規(guī)定公式進(jìn)行計(jì)算。
九、短期健康保險(xiǎn)產(chǎn)品的上一事故年度的再保后賠付率超過150％或者產(chǎn)品經(jīng)營時(shí)間超過3年的短期健康保險(xiǎn)產(chǎn)品在過去3個(gè)事故年度的再保后賠付率連續(xù)超過100％的，精算責(zé)任人必須在產(chǎn)品定價(jià)回顧報(bào)告中解釋實(shí)際經(jīng)營與產(chǎn)品定價(jià)出現(xiàn)重大偏差的原因，并提出整改措施。
十、本通知自《健康保險(xiǎn)管理辦法》施行之日起執(zhí)行。本通知下發(fā)前中國保監(jiān)會(huì)頒布的通知與本通知不符的，以本通知為準(zhǔn)。
二○○六年九月十三日
關(guān)于健康保障委托管理業(yè)務(wù)有關(guān)事項(xiàng)的通知
2008-06-06
保監(jiān)發(fā)〔2008〕42號(hào)
各保監(jiān)局、各保險(xiǎn)公司：
為規(guī)范保險(xiǎn)公司開展的健康保障委托管理業(yè)務(wù)，促進(jìn)業(yè)務(wù)持續(xù)健康發(fā)展，推動(dòng)保險(xiǎn)業(yè)為構(gòu)建多層次醫(yī)療保障體系發(fā)揮更積極作用，現(xiàn)將有關(guān)事項(xiàng)通知如下：
一、本通知所稱健康保障委托管理業(yè)務(wù)，是指保險(xiǎn)公司接受政府部門、企事業(yè)單位等團(tuán)體客戶的委托，為其提供方案設(shè)計(jì)、咨詢建議、委托基金管理、醫(yī)療服務(wù)調(diào)查、醫(yī)療費(fèi)用審核、醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷支付等經(jīng)辦管理服務(wù)。
保險(xiǎn)公司依據(jù)委托管理合同，開展健康保障委托管理業(yè)務(wù)，收取委托管理費(fèi)用，不承擔(dān)委托基金的虧損和盈余。
二、保險(xiǎn)公司開展健康保障委托管理業(yè)務(wù)，應(yīng)當(dāng)與委托人簽訂委托管理合同，列明雙方的權(quán)利和義務(wù)，明確雙方的法律關(guān)系。
三、保險(xiǎn)公司開展健康保障委托管理業(yè)務(wù)，應(yīng)當(dāng)符合《健康保險(xiǎn)管理辦法》第八條規(guī)定的經(jīng)營健康保險(xiǎn)的各項(xiàng)條件，并在開辦地區(qū)設(shè)有分支機(jī)構(gòu)或營銷服務(wù)部和相應(yīng)的醫(yī)療服務(wù)合作網(wǎng)絡(luò)。
四、保險(xiǎn)公司開展健康保障委托管理業(yè)務(wù)的，應(yīng)由總公司開發(fā)產(chǎn)品，并向中國保監(jiān)會(huì)備案。備案材料應(yīng)不遲于產(chǎn)品銷售后7日內(nèi)報(bào)送中國保監(jiān)會(huì)。備案產(chǎn)品名稱應(yīng)符合以下一般格式：
保險(xiǎn)公司名稱+說明性文字+健康保障委托管理產(chǎn)品
五、備案時(shí)，應(yīng)向中國保監(jiān)會(huì)提交下列材料一式三份：
（一）《健康保障委托管理產(chǎn)品備案報(bào)送材料清單表》，加蓋保險(xiǎn)公司公章；
（二）委托管理合同文本；
（三）本公司法律責(zé)任人的聲明書；
（四）產(chǎn)品可行性報(bào)告；
（五）包含所有報(bào)告材料電子文檔的光盤或者磁盤；
（六）中國保監(jiān)會(huì)規(guī)定的其他材料。
委托管理合同文本應(yīng)當(dāng)至少包括委托人、受托人、委托管理內(nèi)容、委托管理期限、管理費(fèi)用、雙方權(quán)利義務(wù)、違約責(zé)任等內(nèi)容。
六、開展健康保障委托管理業(yè)務(wù)的保險(xiǎn)公司分支機(jī)構(gòu)，應(yīng)按照總公司報(bào)備的“健康保障委托管理產(chǎn)品”，簽訂委托管理合同，明確雙方的權(quán)利和義務(wù)?？偣緫?yīng)當(dāng)對(duì)委托管理合同的簽訂進(jìn)行指導(dǎo)。
七、保險(xiǎn)公司開展健康保障委托管理業(yè)務(wù)，以委托基金及增值額作為理賠限額。如果結(jié)算年度內(nèi)委托基金出現(xiàn)節(jié)余，節(jié)余部分滾存下一年度；如果結(jié)算年度內(nèi)委托基金出現(xiàn)不足，應(yīng)由委托人予以彌補(bǔ)，保險(xiǎn)公司不得墊付基金。
委托人將委托基金劃歸保險(xiǎn)公司管理的，保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)設(shè)立單獨(dú)賬戶管理基金。根據(jù)委托人的委托，保險(xiǎn)公司可以對(duì)委托基金進(jìn)行投資管理，但不得對(duì)委托基金提供增值保證。如果賬戶有節(jié)余，而委托人在下一保單年度不再進(jìn)行委托管理的或合同履行期間委托人要求終止合作的，保險(xiǎn)公司應(yīng)以轉(zhuǎn)賬或支票方式將余額轉(zhuǎn)入委托人賬戶。
八、保險(xiǎn)公司開展健康保障委托管理業(yè)務(wù)，應(yīng)根據(jù)實(shí)際成本情況，收取委托管理費(fèi)用。管理費(fèi)用可按比例或約定金額從委托基金中提取，或由委托人另行支付。
委托管理費(fèi)用可以根據(jù)管理成本進(jìn)行浮動(dòng)，浮動(dòng)辦法應(yīng)當(dāng)在委托管理合同中列明。
九、保險(xiǎn)公司開展健康保障委托管理業(yè)務(wù)，不需計(jì)提保險(xiǎn)責(zé)任準(zhǔn)備金，不納入保險(xiǎn)公司償付能力監(jiān)管范圍。
十、保險(xiǎn)公司開展健康保障委托管理業(yè)務(wù)，應(yīng)遵循積極穩(wěn)妥、量力而行、收支平衡的原則，充分發(fā)揮商業(yè)保險(xiǎn)精算管理、風(fēng)險(xiǎn)管理和理賠管理的優(yōu)勢(shì)，保證委托基金安全，并注重提高管理服務(wù)的質(zhì)量和效率，完善業(yè)務(wù)管理流程，簡(jiǎn)化理賠手續(xù)，縮短等待時(shí)間，不斷提高客戶滿意度。
十一、保險(xiǎn)公司開展健康保障委托管理業(yè)務(wù)，應(yīng)加強(qiáng)與醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的合作，建立醫(yī)療信息共享機(jī)制，提高委托基金的使用效率。
十二、保險(xiǎn)公司在開展健康保障委托管理業(yè)務(wù)的同時(shí)，可以為委托人提供承擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)保障的健康保險(xiǎn)產(chǎn)品，但應(yīng)分別簽訂委托管理合同和保險(xiǎn)合同。
保險(xiǎn)公司可以開展健康保障委托管理與健康保險(xiǎn)相結(jié)合的業(yè)務(wù)，此業(yè)務(wù)應(yīng)當(dāng)拆分管理的，分別按照有關(guān)健康保障委托管理業(yè)務(wù)和健康保險(xiǎn)的規(guī)定進(jìn)行產(chǎn)品管理；不應(yīng)拆分的，按健康保險(xiǎn)產(chǎn)品進(jìn)行管理。
十三、本通知自下發(fā)之日起執(zhí)行，在本通知下發(fā)前已開展的健康保障委托管理業(yè)務(wù)，按照原合同約定執(zhí)行。
附件：1、健康保障委托管理業(yè)務(wù)產(chǎn)品備案報(bào)送材料清單表
2、法律責(zé)任人聲明書
中國保險(xiǎn)監(jiān)督管理委員會(huì)
二○○八年六月二日
附件二：
《重大疾病保險(xiǎn)的疾病定義適用規(guī)范》
前 言
為方便消費(fèi)者比較和選擇重大疾病保險(xiǎn)產(chǎn)品，保護(hù)消費(fèi)者權(quán)益，結(jié)合我國重大疾病保險(xiǎn)發(fā)展及現(xiàn)代醫(yī)學(xué)進(jìn)展情況，并借鑒國際經(jīng)驗(yàn)，中國保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)與中國醫(yī)師協(xié)會(huì)共同制定重大疾病保險(xiǎn)的疾病定義（以下簡(jiǎn)稱“疾病定義”）。
為指導(dǎo)保險(xiǎn)公司使用疾病定義，中國保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)特制定《重大疾病保險(xiǎn)的疾病定義使用規(guī)范》（以下簡(jiǎn)稱“規(guī)范”）。
根據(jù)重大疾病保險(xiǎn)的起源、發(fā)展和特點(diǎn)，本規(guī)范中所稱“疾病”是指重大疾病保險(xiǎn)合同約定的疾病、疾病狀態(tài)或手術(shù)。
1 適用范圍
本規(guī)范中的疾病定義在參考國內(nèi)外成年人重大疾病保險(xiǎn)發(fā)展?fàn)顩r并結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)進(jìn)展情況的基礎(chǔ)上制定，因此，本規(guī)范適用于保險(xiǎn)期間主要為成年人（十八周歲以上）階段的重大疾病保險(xiǎn)。
2 使用原則
2.1 保險(xiǎn)公司將產(chǎn)品定名為重大疾病保險(xiǎn)，且保險(xiǎn)期間主要為成年人（十八周歲以上）階段的，該產(chǎn)品保障的疾病范圍應(yīng)當(dāng)包括本規(guī)范內(nèi)的惡性腫瘤、急性心肌梗塞、腦中風(fēng)后遺癥、冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)（或稱冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)）、重大器官移植術(shù)或造血干細(xì)胞移植術(shù)、終末期腎?。ɑ蚍Q慢性腎功能衰竭尿毒癥期）；除此六種疾病外，對(duì)于本規(guī)范疾病范圍以內(nèi)的其它疾病種類，保險(xiǎn)公司可以選擇使用；同時(shí)，上述疾病應(yīng)當(dāng)使用本規(guī)范的疾病名稱和疾病定義。
2.2 根據(jù)市場(chǎng)需求和經(jīng)驗(yàn)數(shù)據(jù)，各保險(xiǎn)公司可以在其重大疾病保險(xiǎn)產(chǎn)品中增加本規(guī)范疾病范圍以外的其它疾病種類，并自行制定相關(guān)定義。
2.3 重大疾病保險(xiǎn)條款和配套宣傳材料中，本規(guī)范規(guī)定的疾病種類應(yīng)當(dāng)按照本規(guī)范3.1所列順序排列，并置于各保險(xiǎn)公司自行增加的疾病種類之前；同時(shí)，應(yīng)當(dāng)對(duì)二者予以區(qū)別說明。
2.4 保險(xiǎn)公司設(shè)定重大疾病保險(xiǎn)除外責(zé)任時(shí)，對(duì)于被保險(xiǎn)人發(fā)生的疾病、達(dá)到的疾病狀態(tài)或進(jìn)行的手術(shù)，保險(xiǎn)公司不承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任的情形不能超出本規(guī)范3.2規(guī)定的范圍。
3 重大疾病保險(xiǎn)條款的相關(guān)規(guī)定
重大疾病保險(xiǎn)條款中的疾病名稱、疾病定義、除外責(zé)任和術(shù)語釋義應(yīng)當(dāng)符合本規(guī)范的具體規(guī)定。
3.1 重大疾病保險(xiǎn)的疾病名稱及疾病定義
被保險(xiǎn)人發(fā)生符合以下疾病定義所述條件的疾病，應(yīng)當(dāng)由專科醫(yī)生明確診斷。
3.1.1 惡性腫瘤
指惡性細(xì)胞不受控制的進(jìn)行性增長和擴(kuò)散，浸潤和破壞周圍正常組織，可以經(jīng)血管、淋巴管和體腔擴(kuò)散轉(zhuǎn)移到身體其它部位的疾病。經(jīng)病理學(xué)檢查結(jié)果明確診斷，臨床診斷屬于世界衛(wèi)生組織《疾病和有關(guān)健康問題的國際統(tǒng)計(jì)分類》（ICD-10）的惡性腫瘤范疇。
下列疾病不在保障范圍內(nèi)：
（1）原位癌；
（2）相當(dāng)于Binet分期方案A期程度的慢性淋巴細(xì)胞白血??；
（3）相當(dāng)于Ann Arbor分期方案I期程度的何杰金氏??；
（4）皮膚癌（不包括惡性黑色素瘤及已發(fā)生轉(zhuǎn)移的皮膚癌）；
（5）TNM分期為T1N0M0期或更輕分期的前列腺癌（注）；
（6）感染艾滋病病毒或患艾滋病期間所患惡性腫瘤。
注：如果為女性重大疾病保險(xiǎn)，則不包括此項(xiàng)。
3.1.2 急性心肌梗塞
指因冠狀動(dòng)脈阻塞導(dǎo)致的相應(yīng)區(qū)域供血不足造成部分心肌壞死。須滿足下列至少三項(xiàng)條件：
（1）典型臨床表現(xiàn)，例如急性胸痛等；
（2）新近的心電圖改變提示急性心肌梗塞；
（3）心肌酶或肌鈣蛋白有診斷意義的升高，或呈符合急性心肌梗塞的動(dòng)態(tài)性變化；
（4）發(fā)病90天后，經(jīng)檢查證實(shí)左心室功能降低，如左心室射血分?jǐn)?shù)低于50％。
3.1.3 腦中風(fēng)后遺癥
指因腦血管的突發(fā)病變引起腦血管出血、栓塞或梗塞，并導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)永久性的功能障礙。神經(jīng)系統(tǒng)永久性的功能障礙，指疾病確診180天后，仍遺留下列一種或一種以上障礙： （1）一肢或一肢以上肢體機(jī)能完全喪失；
（2）語言能力或咀嚼吞咽能力完全喪失；
（3）自主生活能力完全喪失，無法獨(dú)立完成六項(xiàng)基本日常生活活動(dòng)中的三項(xiàng)或三項(xiàng)以上。
3.1.4 重大器官移植術(shù)或造血干細(xì)胞移植術(shù)
重大器官移植術(shù)，指因相應(yīng)器官功能衰竭，已經(jīng)實(shí)施了腎臟、肝臟、心臟或肺臟的異體移植手術(shù)。
造血干細(xì)胞移植術(shù)，指因造血功能損害或造血系統(tǒng)惡性腫瘤，已經(jīng)實(shí)施了造血干細(xì)胞（包括骨髓造血干細(xì)胞、外周血造血干細(xì)胞和臍血造血干細(xì)胞）的異體移植手術(shù)。
3.1.5 冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)（或稱冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)）
指為治療嚴(yán)重的冠心病，實(shí)際實(shí)施了開胸進(jìn)行的冠狀動(dòng)脈血管旁路移植的手術(shù)。
冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)、心導(dǎo)管球囊擴(kuò)張術(shù)、激光射頻技術(shù)及其它非開胸的介入手術(shù)、腔鏡手術(shù)不在保障范圍內(nèi)。
3.1.6 終末期腎?。ɑ蚍Q慢性腎功能衰竭尿毒癥期）
指雙腎功能慢性不可逆性衰竭，達(dá)到尿毒癥期，經(jīng)診斷后已經(jīng)進(jìn)行了至少90天的規(guī)律性透析治療或?qū)嵤┝四I臟移植手術(shù)。
3.1.7 多個(gè)肢體缺失
指因疾病或意外傷害導(dǎo)致兩個(gè)或兩個(gè)以上肢體自腕關(guān)節(jié)或踝關(guān)節(jié)近端（靠近軀干端）以上完全性斷離。
3.1.8 急性或亞急性重癥肝炎
指因肝炎病毒感染引起肝臟組織彌漫性壞死，導(dǎo)致急性肝功能衰竭，且經(jīng)血清學(xué)或病毒學(xué)檢查證實(shí)，并須滿足下列全部條件：
（1）重度黃疸或黃疸迅速加重；
（2）肝性腦??；
（3）B超或其它影像學(xué)檢查顯示肝臟體積急速萎縮；
（4）肝功能指標(biāo)進(jìn)行性惡化。
3.1.9 良性腦腫瘤
指腦的良性腫瘤，已經(jīng)引起顱內(nèi)壓增高，臨床表現(xiàn)為視神經(jīng)*水腫、精神癥狀、癲癇及運(yùn)動(dòng)感覺障礙等，并危及生命。須由頭顱斷層掃描（CT）、核磁共振檢查（MRI）或正電子發(fā)射斷層掃描（PET）等影像學(xué)檢查證實(shí)，并須滿足下列至少一項(xiàng)條件：
（1）實(shí)際實(shí)施了開顱進(jìn)行的腦腫瘤完全切除或部分切除的手術(shù)；
（2）實(shí)際實(shí)施了對(duì)腦腫瘤進(jìn)行的放射治療。
腦垂體瘤、腦囊腫、腦血管性疾病不在保障范圍內(nèi)。
3.1.10 慢性肝功能衰竭失代償期
指因慢性肝臟疾病導(dǎo)致肝功能衰竭。須滿足下列全部條件：
（1）持續(xù)性黃疸；
（2）腹水；
（3）肝性腦?。?BR> （4）充血性脾腫大伴脾功能亢進(jìn)或食管胃底靜脈曲張。
因酗酒或藥物濫用導(dǎo)致的肝功能衰竭不在保障范圍內(nèi)。
3.1.11 腦炎后遺癥或腦膜炎后遺癥
指因患腦炎或腦膜炎導(dǎo)致的神經(jīng)系統(tǒng)永久性的功能障礙。神經(jīng)系統(tǒng)永久性的功能障礙，指疾病確診180天后，仍遺留下列一種或一種以上障礙：
（1）一肢或一肢以上肢體機(jī)能完全喪失；
（2）語言能力或咀嚼吞咽能力完全喪失；
（3）自主生活能力完全喪失，無法獨(dú)立完成六項(xiàng)基本日常生活活動(dòng)中的三項(xiàng)或三項(xiàng)以上。
3.1.12 深度昏迷
指因疾病或意外傷害導(dǎo)致意識(shí)喪失，對(duì)外界刺激和體內(nèi)需求均無反應(yīng)，昏迷程度按照格拉斯哥昏迷分級(jí)（Glasgow coma scale）結(jié)果為5分或5分以下，且已經(jīng)持續(xù)使用呼吸機(jī)及其它生命維持系統(tǒng)96小時(shí)以上。
因酗酒或藥物濫用導(dǎo)致的深度昏迷不在保障范圍內(nèi)。
3.1.13 雙耳失聰
指因疾病或意外傷害導(dǎo)致雙耳聽力永久不可逆性喪失，在500赫茲、1000赫茲和2000赫茲語音頻率下，平均聽閾大于90分貝，且經(jīng)純音聽力測(cè)試、聲導(dǎo)抗檢測(cè)或聽覺誘發(fā)電位檢測(cè)等證實(shí)。
注：如果保險(xiǎn)公司僅承擔(dān)被保險(xiǎn)人在某年齡之后的保障責(zé)任，須在疾病定義中特別說明。
3.1.14 雙目失明
指因疾病或意外傷害導(dǎo)致雙眼視力永久不可逆性喪失，雙眼中較好眼須滿足下列至少一項(xiàng)條件：
（1）眼球缺失或摘除；
（2）矯正視力低于0.02（采用國際標(biāo)準(zhǔn)視力表，如果使用其它視力表應(yīng)進(jìn)行換算）；
（3）視野半徑小于5度。
注：如果保險(xiǎn)公司僅承擔(dān)被保險(xiǎn)人在某年齡之后的保障責(zé)任，須在疾病定義中特別說明。
3.1.15 癱瘓
指因疾病或意外傷害導(dǎo)致兩肢或兩肢以上肢體機(jī)能永久完全喪失。肢體機(jī)能永久完全喪失，指疾病確診180天后或意外傷害發(fā)生180天后，每肢三大關(guān)節(jié)中的兩大關(guān)節(jié)仍然完全僵硬，或不能隨意識(shí)活動(dòng)。
3.1.16 心臟瓣膜手術(shù)
指為治療心臟瓣膜疾病，實(shí)際實(shí)施了開胸進(jìn)行的心臟瓣膜置換或修復(fù)的手術(shù)。
3.1.17 嚴(yán)重阿爾茨海默病
指因大腦進(jìn)行性、不可逆性改變導(dǎo)致智能嚴(yán)重衰退或喪失，臨床表現(xiàn)為明顯的認(rèn)知能力障礙、行為異常和社交能力減退，其日常生活必須持續(xù)受到他人監(jiān)護(hù)。須由頭顱斷層掃描（CT）、核磁共振檢查（MRI）或正電子發(fā)射斷層掃描（PET）等影像學(xué)檢查證實(shí)，且自主生活能力完全喪失，無法獨(dú)立完成六項(xiàng)基本日常生活活動(dòng)中的三項(xiàng)或三項(xiàng)以上。
神經(jīng)官能癥和精神疾病不在保障范圍內(nèi)。
注：如果保險(xiǎn)公司僅承擔(dān)被保險(xiǎn)人在某年齡之前的保障責(zé)任，須在疾病定義中特別說明。
3.1.18 嚴(yán)重腦損傷
指因頭部遭受機(jī)械性外力，引起腦重要部位損傷，導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)永久性的功能障礙。須由頭顱斷層掃描（CT）、核磁共振檢查（MRI）或正電子發(fā)射斷層掃描（PET）等影像學(xué)檢查證實(shí)。神經(jīng)系統(tǒng)永久性的功能障礙，指腦損傷180天后，仍遺留下列一種或一種以上障礙：
（1）一肢或一肢以上肢體機(jī)能完全喪失；
（2）語言能力或咀嚼吞咽能力完全喪失；
（3）自主生活能力完全喪失，無法獨(dú)立完成六項(xiàng)基本日常生活活動(dòng)中的三項(xiàng)或三項(xiàng)以上。
3.1.19 嚴(yán)重帕金森病
是一種中樞神經(jīng)系統(tǒng)的退行性疾病，臨床表現(xiàn)為震顫麻痹、共濟(jì)失調(diào)等。須滿足下列全部條件：
（1）藥物治療無法控制病情；
（2）自主生活能力完全喪失，無法獨(dú)立完成六項(xiàng)基本日常生活活動(dòng)中的三項(xiàng)或三項(xiàng)以上。
繼發(fā)性帕金森綜合征不在保障范圍內(nèi)。
注：如果保險(xiǎn)公司僅承擔(dān)被保險(xiǎn)人在某年齡之前的保障責(zé)任，須在疾病定義中特別說明。
3.1.20 嚴(yán)重Ⅲ度燒傷
指燒傷程度為Ⅲ度，且Ⅲ度燒傷的面積達(dá)到全身體表面積的20％或20％以上。體表面積根據(jù)《中國新九分法》計(jì)算。
3.1.21 嚴(yán)重原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓
指不明原因的肺動(dòng)脈壓力持續(xù)性增高，進(jìn)行性發(fā)展而導(dǎo)致的慢性疾病，已經(jīng)造成永久不可逆性的體力活動(dòng)能力受限，達(dá)到美國紐約心臟病學(xué)會(huì)心功能狀態(tài)分級(jí)IV級(jí)，且靜息狀態(tài)下肺動(dòng)脈平均壓超過30mmHg。
3.1.22 嚴(yán)重運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病
是一組中樞神經(jīng)系統(tǒng)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元的進(jìn)行性變性疾病，包括進(jìn)行性脊肌萎縮癥、進(jìn)行性延髓麻痹癥、原發(fā)性側(cè)索硬化癥、肌萎縮性側(cè)索硬化癥。須滿足自主生活能力完全喪失，無法獨(dú)立完成六項(xiàng)基本日常生活活動(dòng)中的三項(xiàng)或三項(xiàng)以上的條件。
注：如果保險(xiǎn)公司僅承擔(dān)被保險(xiǎn)人在某年齡之前的保障責(zé)任，須在疾病定義中特別說明。
3.1.23 語言能力喪失
指因疾病或意外傷害導(dǎo)致完全喪失語言能力，經(jīng)過積極治療至少12個(gè)月（聲帶完全切除不受此時(shí)間限制），仍無法通過現(xiàn)有醫(yī)療手段恢復(fù)。
精神心理因素所致的語言能力喪失不在保障范圍內(nèi)。
注：如果保險(xiǎn)公司僅承擔(dān)被保險(xiǎn)人在某年齡之后的保障責(zé)任，須在疾病定義中特別說明。
3.1.24 重型再生障礙性貧血
指因骨髓造血功能慢性持續(xù)性衰竭導(dǎo)致的貧血、中性粒細(xì)胞減少及血小板減少。須滿足下列全部條件：
（1）骨髓穿刺檢查或骨髓活檢結(jié)果支持診斷；
（2）外周血象須具備以下三項(xiàng)條件：
① 中性粒細(xì)胞絕對(duì)值≤0.5×109/L ；
② 網(wǎng)織紅細(xì)胞＜1％；
③ 血小板絕對(duì)值≤20×109/L。
3.1.25 主動(dòng)脈手術(shù)
指為治療主動(dòng)脈疾病，實(shí)際實(shí)施了開胸或開腹進(jìn)行的切除、置換、修補(bǔ)病損主動(dòng)脈血管的手術(shù)。主動(dòng)脈指胸主動(dòng)脈和腹主動(dòng)脈，不包括胸主動(dòng)脈和腹主動(dòng)脈的分支血管。
動(dòng)脈內(nèi)血管成形術(shù)不在保障范圍內(nèi)。
3.2 重大疾病保險(xiǎn)的除外責(zé)任
因下列情形之一，導(dǎo)致被保險(xiǎn)人發(fā)生疾病、達(dá)到疾病狀態(tài)或進(jìn)行手術(shù)的，保險(xiǎn)公司不承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任：
3.2.1投保人、受益人對(duì)被保險(xiǎn)人的故意殺害、故意傷害；
3.2.2 被保險(xiǎn)人故意自傷、故意犯罪或拒捕；
3.2.3 被保險(xiǎn)人服用、吸食或注射毒品；
3.2.4 被保險(xiǎn)人酒后駕駛、無合法有效駕駛證駕駛，或駕駛無有效行駛證的機(jī)動(dòng)車；
3.2.5 被保險(xiǎn)人感染艾滋病病毒或患艾滋?。?BR> 3.2.6 戰(zhàn)爭(zhēng)、軍事沖突、*或武裝叛亂；
3.2.7 核爆炸、核輻射或核污染；
3.2.8 遺傳性疾病，先天性畸形、變形或染色體異常。
3.3 術(shù)語釋義
3.3.1 六項(xiàng)基本日常生活活動(dòng)
六項(xiàng)基本日常生活活動(dòng)是指：（1）穿衣：自己能夠穿衣及脫衣；（2）移動(dòng)：自己從一個(gè)房間到另一個(gè)房間；（3）行動(dòng)：自己上下床或上下輪椅；（4）如廁：自己控制進(jìn)行大小便；（5）進(jìn)食：自己從已準(zhǔn)備好的碗或碟中取食物放入口中；（6）洗澡：自己進(jìn)行淋浴或盆浴。
3.3.2 肢體機(jī)能完全喪失
指肢體的三大關(guān)節(jié)中的兩大關(guān)節(jié)僵硬，或不能隨意識(shí)活動(dòng)。肢體是指包括肩關(guān)節(jié)的整個(gè)上肢或包括髖關(guān)節(jié)的整個(gè)下肢。
3.3.3語言能力或咀嚼吞咽能力完全喪失
語言能力完全喪失，指無法發(fā)出四種語音（包括口唇音、齒舌音、口蓋音和喉頭音）中的任何三種、或聲帶全部切除，或因大腦語言中樞受傷害而患失語癥。
咀嚼吞咽能力完全喪失，指因牙齒以外的原因?qū)е缕髻|(zhì)障礙或機(jī)能障礙，以致不能作咀嚼吞咽運(yùn)動(dòng)，除流質(zhì)食物外不能攝取或吞咽的狀態(tài)。
3.3.4 永久不可逆
指自疾病確診或意外傷害發(fā)生之日起，經(jīng)過積極治療180天后，仍無法通過現(xiàn)有醫(yī)療手段恢復(fù)。
3.3.5 ?？漆t(yī)生
?？漆t(yī)生應(yīng)當(dāng)同時(shí)滿足以下四項(xiàng)資格條件：（1）具有有效的中華人民共和國《醫(yī)師資格證書》；（2）具有有效的中華人民共和國《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》，并按期到相關(guān)部門登記注冊(cè)；（3）具有有效的中華人民共和國主治醫(yī)師或主治醫(yī)師以上職稱的《醫(yī)師職稱證書》；（4）在二級(jí)或二級(jí)以上醫(yī)院的相應(yīng)科室從事臨床工作三年以上。
3.3.6感染艾滋病病毒或患艾滋病
艾滋病病毒指人類免疫缺陷病毒，英文縮寫為HIV。艾滋病指人類免疫缺陷病毒引起的獲得性免疫缺陷綜合征，英文縮寫為AIDS。
在人體血液或其它樣本中檢測(cè)到艾滋病病毒或其抗體呈陽性，沒有出現(xiàn)臨床癥狀或體征的，為感染艾滋病病毒；如果同時(shí)出現(xiàn)了明顯臨床癥狀或體征的，為患艾滋病。
3.3.7遺傳性疾病
指生殖細(xì)胞或受精卵的遺傳物質(zhì)（染色體和基因）發(fā)生突變或畸變所引起的疾病，通常具有由親代傳至后代的垂直傳遞的特征。
3.3.8先天性畸形、變形或染色體異常
指被保險(xiǎn)人出生時(shí)就具有的畸形、變形或染色體異常。先天性畸形、變形和染色體異常依照世界衛(wèi)生組織《疾病和有關(guān)健康問題的國際統(tǒng)計(jì)分類》（ICD-10）確定。
4 重大疾病保險(xiǎn)宣傳材料的相關(guān)規(guī)定
在重大疾病保險(xiǎn)的宣傳材料中，如果保障的疾病名稱單獨(dú)出現(xiàn)，應(yīng)當(dāng)采用以下主標(biāo)題和副標(biāo)題結(jié)合的形式。
4.1 惡性腫瘤——不包括部分早期惡性腫瘤
4.2 急性心肌梗塞
4.3 腦中風(fēng)后遺癥——永久性的功能障礙
4.4 重大器官移植術(shù)或造血干細(xì)胞移植術(shù)——須異體移植手術(shù)
4.5 冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)（或稱冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)）——須開胸手術(shù)
4.6 終末期腎?。ɑ蚍Q慢性腎功能衰竭尿毒癥期）——須透析治療或腎臟移植手術(shù)
4.7 多個(gè)肢體缺失——完全性斷離
4.8 急性或亞急性重癥肝炎
4.9 良性腦腫瘤——須開顱手術(shù)或放射治療
4.10 慢性肝功能衰竭失代償期——不包括酗酒或藥物濫用所致
4.11 腦炎后遺癥或腦膜炎后遺癥——永久性的功能障礙
4.12 深度昏迷——不包括酗酒或藥物濫用所致
4.13 雙耳失聰——永久不可逆
注：如果保險(xiǎn)公司僅承擔(dān)被保險(xiǎn)人在某年齡之后的保障責(zé)任，須在副標(biāo)題中注明。
4.14 雙目失明——永久不可逆
注：如果保險(xiǎn)公司僅承擔(dān)被保險(xiǎn)人在某年齡之后的保障責(zé)任，須在副標(biāo)題中注明。
4.15 癱瘓——永久完全
4.16 心臟瓣膜手術(shù)——須開胸手術(shù)
4.17 嚴(yán)重阿爾茨海默病——自主生活能力完全喪失
注：如果保險(xiǎn)公司僅承擔(dān)被保險(xiǎn)人在某年齡之前的保障責(zé)任，須在副標(biāo)題中注明。
4.18 嚴(yán)重腦損傷——永久性的功能障礙
4.19 嚴(yán)重帕金森病——自主生活能力完全喪失
注：如果保險(xiǎn)公司僅承擔(dān)被保險(xiǎn)人在某年齡之前的保障責(zé)任，須在副標(biāo)題中注明。
4.20 嚴(yán)重Ⅲ度燒傷——至少達(dá)體表面積的20％
4.21 嚴(yán)重原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓——有心力衰竭表現(xiàn)
4.22 嚴(yán)重運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病——自主生活能力完全喪失
注：如果保險(xiǎn)公司僅承擔(dān)被保險(xiǎn)人在某年齡之前的保障責(zé)任，須在副標(biāo)題中注明。
4.23 語言能力喪失——完全喪失且經(jīng)積極治療至少12個(gè)月
注：如果保險(xiǎn)公司僅承擔(dān)被保險(xiǎn)人在某年齡之后的保障責(zé)任，須在副標(biāo)題中注明
4.24 重型再生障礙性貧血
4.25 主動(dòng)脈手術(shù)——須開胸或開腹手術(shù)
5 附則
5.1 中國保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)建立常設(shè)機(jī)構(gòu)，研究重大疾病保險(xiǎn)相關(guān)疾病醫(yī)療實(shí)踐的進(jìn)展情況，并組織人員定期對(duì)疾病定義及規(guī)范進(jìn)行修訂。
5.2 本規(guī)范自發(fā)布之日起施行。2007年8月1日后，保險(xiǎn)公司簽訂的保險(xiǎn)期間主要為成年人（十八周歲以上）階段的重大疾病保險(xiǎn)合同應(yīng)當(dāng)符合本規(guī)范。對(duì)本規(guī)范施行前已經(jīng)簽訂的重大疾病保險(xiǎn)合同，保險(xiǎn)公司要做好相關(guān)服務(wù)工作。
5.3 本規(guī)范由中國保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)負(fù)責(zé)解釋。
重大疾病保險(xiǎn)知識(shí)問答
中國保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì) 中國醫(yī)師協(xié)會(huì)
前 言
為深入宣傳和普及重大疾病保險(xiǎn)知識(shí)，便于消費(fèi)者了解重大疾病保險(xiǎn)，并結(jié)合自身需求選擇合適的保險(xiǎn)產(chǎn)品，我們編寫了《重大疾病保險(xiǎn)知識(shí)問答》，以通俗化的語言，深入淺出地介紹重大疾病保險(xiǎn)的相關(guān)知識(shí)，為廣大消費(fèi)者提供一定的參考。
中國保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì) 中國醫(yī)師協(xié)會(huì)
2007年3月
目 錄
一、重大疾病保險(xiǎn)常見疑問與解答
1、什么是重大疾病保險(xiǎn)？
2、重大疾病保險(xiǎn)有什么保障功能？
3、重大疾病保險(xiǎn)的發(fā)展歷程是怎樣的？
4、重大疾病保險(xiǎn)屬于哪一類健康保險(xiǎn)產(chǎn)品？
5、重大疾病保險(xiǎn)是否能夠滿足被保險(xiǎn)人全面的健康保險(xiǎn)需求？
6、重大疾病保險(xiǎn)歸屬為疾病保險(xiǎn)，為什么會(huì)有手術(shù)方面的保障責(zé)任？
7、本次我國保險(xiǎn)行業(yè)對(duì)哪些重大疾病保險(xiǎn)的疾病定義進(jìn)行了統(tǒng)一和規(guī)范？
8、在這次重大疾病保險(xiǎn)的疾病定義制定工作中，為什么要確定必保疾??？
9、投保重大疾病保險(xiǎn)時(shí)要注意什么？
10、投保重大疾病保險(xiǎn)后要注意什么？
11、如何申請(qǐng)給付重大疾病保險(xiǎn)金？
二、國外重大疾病保險(xiǎn)的行業(yè)疾病定義制定情況
三、我國重大疾病保險(xiǎn)的疾病定義制定工作情況
重大疾病保險(xiǎn)知識(shí)問答
一、重大疾病保險(xiǎn)常見疑問與解答
1、什么是重大疾病保險(xiǎn)？
重大疾病保險(xiǎn)是當(dāng)被保險(xiǎn)人在保險(xiǎn)期間內(nèi)發(fā)生保險(xiǎn)合同約定的疾病、達(dá)到約定的疾病狀態(tài)或?qū)嵤┝思s定的手術(shù)時(shí),給付保險(xiǎn)金的健康保險(xiǎn)產(chǎn)品。重大疾病保險(xiǎn)的根本目的是為病情嚴(yán)重、花費(fèi)巨大的疾病治療提供經(jīng)濟(jì)支持。
2、重大疾病保險(xiǎn)有什么保障功能？
重大疾病保險(xiǎn)所保障的“重大疾病”通常具有以下兩個(gè)基本特征：一是“病情嚴(yán)重”，會(huì)在較長一段時(shí)間內(nèi)嚴(yán)重影響到患者及其家庭的正常工作與生活；二是“治療花費(fèi)巨大”，此類疾病需要進(jìn)行較為復(fù)雜的藥物或手術(shù)治療，需要支付昂貴的醫(yī)療費(fèi)用。
重大疾病保險(xiǎn)給付的保險(xiǎn)金主要有兩方面的用途：一是為被保險(xiǎn)人支付因疾病、疾病狀態(tài)或手術(shù)治療所花費(fèi)的高額醫(yī)療費(fèi)用；二是為被保險(xiǎn)人患病后提供經(jīng)濟(jì)保障，盡可能避免被保險(xiǎn)人的家庭在經(jīng)濟(jì)上陷入困境。
3、重大疾病保險(xiǎn)的發(fā)展歷程是怎樣的？
重大疾病保險(xiǎn)于1983年在南非問世，是由外科醫(yī)生馬里優(yōu)斯·巴納德先提出這一產(chǎn)品創(chuàng)意的。他的哥哥克里斯汀·巴納德是世界上首位成功實(shí)施了心臟移植手術(shù)的醫(yī)生。馬里優(yōu)斯醫(yī)生發(fā)現(xiàn)，在實(shí)施了心臟移植手術(shù)后，部分患者及其家庭的財(cái)務(wù)狀況已經(jīng)陷入困境，無法維持后續(xù)康復(fù)治療。
為了緩解被保險(xiǎn)人一旦患上重大疾病或?qū)嵤┲卮笫中g(shù)后所承受的經(jīng)濟(jì)壓力，他與南非一家保險(xiǎn)公司合作開發(fā)了重大疾病保險(xiǎn)。
1986年后，重大疾病保險(xiǎn)被陸續(xù)引入英國、加拿大、澳大利亞、東南亞等國家和地區(qū)，并得到了迅速發(fā)展。
1995年，我國內(nèi)地市場(chǎng)引入了重大疾病保險(xiǎn)，現(xiàn)已發(fā)展成為人身保險(xiǎn)市場(chǎng)上重要的保障型產(chǎn)品。
重大疾病保險(xiǎn)在發(fā)展過程中，保障范圍逐漸擴(kuò)大，保障功能日趨完善，但該類產(chǎn)品的設(shè)計(jì)理念一直延續(xù)至今。
4、重大疾病保險(xiǎn)屬于哪一類健康保險(xiǎn)產(chǎn)品？
健康保險(xiǎn)是指保險(xiǎn)公司通過疾病保險(xiǎn)、醫(yī)療保險(xiǎn)、失能收入損失保險(xiǎn)和護(hù)理保險(xiǎn)等方式對(duì)因健康原因?qū)е碌膿p失給付保險(xiǎn)金的保險(xiǎn)。
疾病保險(xiǎn)是指以保險(xiǎn)合同約定的疾病的發(fā)生為給付保險(xiǎn)金條件的健康保險(xiǎn)。
醫(yī)療保險(xiǎn)是指以保險(xiǎn)合同約定的醫(yī)療行為的發(fā)生為給付保險(xiǎn)金條件，為被保險(xiǎn)人接受診療期間的醫(yī)療費(fèi)用支出提供保障的健康保險(xiǎn)。
失能收入損失保險(xiǎn)是指以因保險(xiǎn)合同約定的疾病或者意外傷害導(dǎo)致工作能力喪失為給付保險(xiǎn)金條件，為被保險(xiǎn)人在一定時(shí)期內(nèi)收入減少或者中斷提供保障的健康保險(xiǎn)。
護(hù)理保險(xiǎn)是指以因保險(xiǎn)合同約定的日常生活能力障礙引發(fā)護(hù)理需要為給付保險(xiǎn)金條件，為被保險(xiǎn)人的護(hù)理支出提供保障的健康保險(xiǎn)。
從重大疾病保險(xiǎn)的起源、發(fā)展和特點(diǎn)，以及重大疾病保險(xiǎn)承擔(dān)的主要保險(xiǎn)責(zé)任來看，它歸屬于疾病保險(xiǎn)。重大疾病保險(xiǎn)金給付的判斷標(biāo)準(zhǔn)為被保險(xiǎn)人在保險(xiǎn)期間內(nèi)是否發(fā)生合同約定的疾病、達(dá)到約定的疾病狀態(tài)或?qū)嵤┝思s定的手術(shù)，與被保險(xiǎn)人發(fā)生的實(shí)際醫(yī)療費(fèi)用無直接關(guān)系。
5、重大疾病保險(xiǎn)是否能夠滿足被保險(xiǎn)人全面的健康保險(xiǎn)需求？
重大疾病保險(xiǎn)產(chǎn)品是健康保險(xiǎn)中疾病保險(xiǎn)產(chǎn)品的一種。該保險(xiǎn)產(chǎn)品只有在被保險(xiǎn)人發(fā)生合同約定的疾病、達(dá)到約定的疾病狀態(tài)或?qū)嵤┝思s定的手術(shù)時(shí)，才能給付保險(xiǎn)金。因此，重大疾病保險(xiǎn)不能滿足被保險(xiǎn)人所有的健康保險(xiǎn)需求，配合其他類型的健康保險(xiǎn)產(chǎn)品或健康保障計(jì)劃，被保險(xiǎn)人才能得到比較全面和完善的健康保險(xiǎn)保障。
6、重大疾病保險(xiǎn)歸屬為疾病保險(xiǎn)，為什么會(huì)有手術(shù)方面的保障責(zé)任？
重大疾病保險(xiǎn)之所以會(huì)有手術(shù)方面的保障責(zé)任，一是需要實(shí)施這類手術(shù)的疾病具有病情嚴(yán)重、治療花費(fèi)巨大的特點(diǎn)，這和重大疾病保險(xiǎn)的產(chǎn)品定位是一致的；二是初的重大疾病保險(xiǎn)就包括了手術(shù)保障責(zé)任，這一特征得到了保留和發(fā)展。因此，重大疾病保險(xiǎn)中所稱的疾病，是指合同約定的疾病、疾病狀態(tài)或手術(shù)。
7、本次我國保險(xiǎn)行業(yè)對(duì)哪些重大疾病保險(xiǎn)的疾病定義進(jìn)行了統(tǒng)一和規(guī)范？
在本次定義制定工作中，中國保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)與中國醫(yī)師協(xié)會(huì)合作，根據(jù)成年人重大疾病保險(xiǎn)的特點(diǎn)，對(duì)我國重大疾病保險(xiǎn)產(chǎn)品中常見的25種疾病的表述進(jìn)行了統(tǒng)一和規(guī)范，這25種疾病的名稱如下：
惡性腫瘤—不包括部分早期惡性腫瘤
急性心肌梗塞
腦中風(fēng)后遺癥—永久性的功能障礙
重大器官移植術(shù)或造血干細(xì)胞移植術(shù)—須異體移植手術(shù)
冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)（或稱冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)）—須開胸手術(shù)
終末期腎?。ɑ蚍Q慢性腎功能衰竭尿毒癥期）—須透析治療或腎臟移植手術(shù)
多個(gè)肢體缺失—完全性斷離
急性或亞急性重癥肝炎
良性腦腫瘤—須開顱手術(shù)或放射治療
慢性肝功能衰竭失代償期—不包括酗酒或藥物濫用所致
腦炎后遺癥或腦膜炎后遺癥—永久性的功能障礙
重大疾病保險(xiǎn)知識(shí)問答
深度昏迷—不包括酗酒或藥物濫用所致
雙耳失聰—永久不可逆
雙目失明—永久不可逆
癱瘓—永久完全
心臟瓣膜手術(shù)—須開胸手術(shù)
嚴(yán)重阿爾茨海默病—自主生活能力完全喪失
嚴(yán)重腦損傷—永久性的功能障礙
嚴(yán)重帕金森病—自主生活能力完全喪失
嚴(yán)重Ⅲ度燒傷—至少達(dá)體表面積的20%
嚴(yán)重原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓—有心力衰竭表現(xiàn)
嚴(yán)重運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病—自主生活能力完全喪失
語言能力喪失—完全喪失且經(jīng)積極治療至少12個(gè)月
重型再生障礙性貧血
主動(dòng)脈手術(shù)—須開胸或開腹手術(shù)
8、在這次重大疾病保險(xiǎn)的疾病定義制定工作中，為什么要確定必保疾病？
從世界各國的經(jīng)驗(yàn)來看，重大疾病保險(xiǎn)所保障的多種疾病中，發(fā)生率和理賠率較高的疾病集中在三至六種，這些疾病對(duì)重大疾病保險(xiǎn)產(chǎn)品的價(jià)格影響大。為保護(hù)消費(fèi)者權(quán)益，充分發(fā)揮重大疾病保險(xiǎn)的保障功能，本次疾病定義制定工作確定，在行業(yè)統(tǒng)一定義使用后，以“重大疾病保險(xiǎn)”命名、保險(xiǎn)期間主要為成年人階段的保險(xiǎn)產(chǎn)品，其保障范圍必須包括6種必保疾?。?BR> 惡性腫瘤—不包括部分早期惡性腫瘤
急性心肌梗塞
腦中風(fēng)后遺癥—永久性的功能障礙
重大器官移植術(shù)或造血干細(xì)胞移植術(shù)—須異體移植手術(shù)
冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)（或稱冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)）—須開胸手術(shù)
終末期腎?。ɑ蚍Q慢性腎功能衰竭尿毒癥期）—須透析治療或腎臟移植手術(shù)
我國保險(xiǎn)市場(chǎng)上已經(jīng)售出的大多數(shù)重大疾病保險(xiǎn)產(chǎn)品包含這些疾病保障責(zé)任。
9、投保重大疾病保險(xiǎn)時(shí)要注意什么？
首先，消費(fèi)者應(yīng)該根據(jù)需求認(rèn)真選擇合適的重大疾病保險(xiǎn)產(chǎn)品，遇有不明白的地方可向業(yè)務(wù)員或保險(xiǎn)公司咨詢。
其次，決定投保重大疾病保險(xiǎn)后，需回答個(gè)人健康及家族病史等與投保有關(guān)的問題，投保人和被保險(xiǎn)人一定要仔細(xì)閱讀并如實(shí)填寫投保單。如果相關(guān)情況沒有被如實(shí)告知保險(xiǎn)公司，將來申請(qǐng)給付保險(xiǎn)金時(shí)可能無法得到保險(xiǎn)保障。
后，投保人和被保險(xiǎn)人一定要在投保單相應(yīng)落款處簽上自己的名字，沒有投保人和被保險(xiǎn)人的親筆簽名，往往會(huì)引起糾紛。
10、投保重大疾病保險(xiǎn)后要注意什么？
投保人在收到保險(xiǎn)合同后應(yīng)再次仔細(xì)閱讀合同的具體內(nèi)容，對(duì)合同有疑異的地方可以向業(yè)務(wù)員或保險(xiǎn)公司咨詢。重大疾病保險(xiǎn)通常設(shè)有10天的猶豫期（猶豫期的起始日為投保人書面簽收保單日），投保人若發(fā)現(xiàn)購買的產(chǎn)品與自身需求不相符時(shí)，在猶豫期內(nèi)退保，保險(xiǎn)公司會(huì)全額或在扣除保單工本費(fèi)后無息退還已交保險(xiǎn)費(fèi)，并且自始不承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任。投保人若在猶豫期后退保，將會(huì)有較大的費(fèi)用損失。
如果投保人選擇分期繳納保險(xiǎn)費(fèi)，為保證保單的有效性，投保人要按期繳納保險(xiǎn)費(fèi)，逾期未繳保險(xiǎn)費(fèi)，超過60天的寬限期后，保險(xiǎn)合同效力中止。在保險(xiǎn)合同效力中止后兩年內(nèi)，投保人可以向保險(xiǎn)公司申請(qǐng)恢復(fù)合同效力，保險(xiǎn)公司做出是否同意復(fù)效的決定，雙方協(xié)商并達(dá)成協(xié)議，投保人補(bǔ)交保險(xiǎn)費(fèi)后，合同效力恢復(fù)。自合同效力中止之日起二年內(nèi)雙方未達(dá)成協(xié)議的，保險(xiǎn)公司有權(quán)解除合同。
11、如何申請(qǐng)給付重大疾病保險(xiǎn)金？
重大疾病保險(xiǎn)合同中均有“保險(xiǎn)金申請(qǐng)”條款，在發(fā)生合同約定的保險(xiǎn)事故后，應(yīng)及時(shí)通知保險(xiǎn)公司，并按“保險(xiǎn)金申請(qǐng)”條款中的要求，準(zhǔn)備相關(guān)資料向保險(xiǎn)公司申請(qǐng)給付保險(xiǎn)金。需要提供的與確認(rèn)保險(xiǎn)事故有關(guān)的證明和資料主要包括保險(xiǎn)合同、被保險(xiǎn)人身份證明、專科醫(yī)生診斷證明等。
二、國外重大疾病保險(xiǎn)的行業(yè)疾病定義制定情況
為了保證重大疾病保險(xiǎn)中的疾病定義與醫(yī)學(xué)發(fā)展緊密銜接，減少各保險(xiǎn)公司獨(dú)自更新疾病定義而帶來的差異，便于消費(fèi)者準(zhǔn)確深入地了解產(chǎn)品，一些國家的保險(xiǎn)行業(yè)制定了重大疾病保險(xiǎn)的疾病示范定義。目前，國外已制定并使用行業(yè)統(tǒng)一示范定義的國家有英國、新加坡和馬來西亞。疾病定義的制定及使用對(duì)促進(jìn)重大疾病保險(xiǎn)在這些國家的健康發(fā)展起到了積極作用。
英國保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)（Association of British Insurers, 簡(jiǎn)稱ABI）的重大疾病保險(xiǎn)疾病示范定義制定工作較為系統(tǒng)、全面。1994年，英國開始制定并使用6種必保疾病的示范定義。隨著重大疾病保險(xiǎn)保障疾病數(shù)量的增多及經(jīng)營主體的增加，ABI于1999年發(fā)布了《重大疾病保險(xiǎn)佳操作指引》（以下簡(jiǎn)稱“《指引》”），并確定每三年修訂。2002年，ABI對(duì)《指引》進(jìn)行了第修訂。2005年，ABI組織了第二次修訂，并于2006年4月頒布新版《指引》。
三、我國重大疾病保險(xiǎn)的疾病定義制定工作情況
1995年重大疾病保險(xiǎn)引入我國內(nèi)地市場(chǎng)，經(jīng)過了十多年的發(fā)展，現(xiàn)已成為人身保險(xiǎn)市場(chǎng)上重要的保障型產(chǎn)品。隨著經(jīng)營主體的不斷增多，各家保險(xiǎn)公司制定的重大疾病保險(xiǎn)的疾病定義（以下簡(jiǎn)稱“重疾定義”）存在差異，客觀上，給消費(fèi)者比較和選購產(chǎn)品造成不便，也容易產(chǎn)生理賠糾紛。
該問題引起了中國保監(jiān)會(huì)的高度重視，為保護(hù)消費(fèi)者權(quán)益，2005年底，中國保監(jiān)會(huì)要求中國保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)研究制定行業(yè)統(tǒng)一的重疾定義。隨后，在中國保監(jiān)會(huì)的指導(dǎo)下，中國保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)成立了重疾定義制定辦公室，與中國醫(yī)師協(xié)會(huì)合作開展了重疾定義的制定工作。經(jīng)過一年的努力工作，中國保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)和中國醫(yī)師協(xié)會(huì)在充分研究我國重大疾病保險(xiǎn)自身發(fā)展特點(diǎn)及醫(yī)療行業(yè)的實(shí)際情況，借鑒國際先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，共同制定了適合我國保險(xiǎn)市場(chǎng)的、有中國特色的重疾定義及《重大疾病保險(xiǎn)的疾病定義使用規(guī)范》（以下簡(jiǎn)稱“《使用規(guī)范》”）?！妒褂靡?guī)范》是我國針對(duì)重大疾病保險(xiǎn)建立的第一個(gè)行業(yè)規(guī)范性操作指南。
為保護(hù)消費(fèi)者權(quán)益，本次制定的行業(yè)統(tǒng)一的重疾定義及《使用規(guī)范》，具有以下六個(gè)特點(diǎn)：
第一，根據(jù)成年人重大疾病保險(xiǎn)的特點(diǎn)，對(duì)重大疾病保險(xiǎn)產(chǎn)品中常見的25種疾病的表述進(jìn)行了統(tǒng)一和規(guī)范；
第二，明確以“重大疾病保險(xiǎn)”命名、保險(xiǎn)期間主要為成年人階段的保險(xiǎn)產(chǎn)品，其保障范圍必須6種必保疾??；
第三，對(duì)重大疾病保險(xiǎn)產(chǎn)品涉及到的保險(xiǎn)術(shù)語制定了行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)；
第四，對(duì)重大疾病保險(xiǎn)的相關(guān)除外責(zé)任進(jìn)行了規(guī)范；
第五，對(duì)重大疾病保險(xiǎn)條款和配套宣傳材料中所列疾病的排列順序提出規(guī)范性要求；
第六，借鑒英國2006年4月發(fā)布的新版《指引》，對(duì)重大疾病保險(xiǎn)宣傳材料中的疾病名稱進(jìn)行規(guī)范。我國是繼英國之后第二個(gè)對(duì)此進(jìn)行規(guī)范的國家。
中國保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)將建立常設(shè)機(jī)構(gòu)，研究重大疾病保險(xiǎn)相關(guān)疾病醫(yī)療實(shí)踐的進(jìn)展情況,并組織人員定期對(duì)重疾定義及《使用規(guī)范》進(jìn)行修訂。
1．2009年H1《健康保險(xiǎn)原理及經(jīng)營運(yùn)作》科目考試內(nèi)容以以下考試資料的基本理解重點(diǎn)為主；
2. 本年度的考試大綱比往年新增了2個(gè)法規(guī)補(bǔ)充資料，并以附件的形式放在全文的末頁。請(qǐng)務(wù)必進(jìn)行了解。
附件一：《健康保險(xiǎn)管理辦法》
附件二：《重大疾病保險(xiǎn)的疾病定義使用規(guī)范》
第一章健康保險(xiǎn)概述
考試目的：掌握健康保險(xiǎn)的基本概念和分類、主要特征和社會(huì)作用以及運(yùn)營概況
考試范圍：健康保險(xiǎn)的概念、 健康保險(xiǎn)的分類（醫(yī)療保險(xiǎn)、失能保險(xiǎn)、護(hù)理保險(xiǎn)）、 健康保險(xiǎn)的特征及特殊性、健康保險(xiǎn)的微觀及宏觀作用。
重點(diǎn)掌握：各類健康保險(xiǎn)的概念、特征及其相關(guān)險(xiǎn)種之間的區(qū)別、聯(lián)系，健康保險(xiǎn)的作用。
第二章 健康保險(xiǎn)的產(chǎn)生與發(fā)展
考試目的：了解國外健康保險(xiǎn)的歷史沿革及發(fā)展趨勢(shì)、熟悉國內(nèi)健康保險(xiǎn)的發(fā)展現(xiàn)狀和趨勢(shì)
考試范圍：國外健康保險(xiǎn)的起源和發(fā)展趨勢(shì)、我國健康保險(xiǎn)的發(fā)展歷程、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度、我國健康保險(xiǎn)的市場(chǎng)現(xiàn)狀和發(fā)展趨勢(shì)。
重點(diǎn)掌握：國內(nèi)外健康保險(xiǎn)的現(xiàn)狀、特點(diǎn)和發(fā)展趨勢(shì)。
第三章 健康保險(xiǎn)產(chǎn)品
考試目的：掌握常見的健康保險(xiǎn)類型和形態(tài)、分類方法和產(chǎn)品特點(diǎn)以及基本內(nèi)容。
考試范圍：重大疾病保險(xiǎn)、醫(yī)療保險(xiǎn)、護(hù)理保險(xiǎn)及失能保險(xiǎn)的基本內(nèi)容、產(chǎn)品特點(diǎn)、類型和分類方法。
重點(diǎn)掌握：常見商業(yè)健康保險(xiǎn)的種類與特點(diǎn)。
第四章 健康保險(xiǎn)產(chǎn)品定價(jià)
考試目的：了解健康保險(xiǎn)產(chǎn)品定價(jià)的基礎(chǔ)理論、掌握產(chǎn)品定價(jià)的原理和基本原則、精算假定以及定價(jià)過程。
考試范圍：健康保險(xiǎn)中的風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制、定價(jià)的數(shù)理基礎(chǔ)、定價(jià)需要的統(tǒng)計(jì)資料；定價(jià)的原理和基本原則；各類產(chǎn)品定價(jià)的精算假定，各類健康保險(xiǎn)產(chǎn)品的定價(jià)過程；產(chǎn)品的定價(jià)監(jiān)管。
重點(diǎn)掌握：健康保險(xiǎn)產(chǎn)品定價(jià)的基本原理、基本原則以及監(jiān)管內(nèi)容、各類商業(yè)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品的定價(jià)特點(diǎn)。
第五章 商業(yè)健康保險(xiǎn)市場(chǎng)與銷售
考試目的：掌握健康保險(xiǎn)市場(chǎng)的概念、特征及功能、銷售渠道和策略及銷售過程；熟悉健康保險(xiǎn)市場(chǎng)的影響因素。
考試范圍：健康保險(xiǎn)市場(chǎng)的特征及功能；健康保險(xiǎn)市場(chǎng)的需求及供給影響因素；健康保險(xiǎn)的各種銷售策略（目標(biāo)市場(chǎng)策略、營銷組合策略、競(jìng)爭(zhēng)策略）、銷售渠道（保險(xiǎn)公司的直銷渠道、個(gè)人代理人渠道、代理機(jī)構(gòu)和經(jīng)紀(jì)機(jī)構(gòu)渠道）以及銷售過程。
重點(diǎn)掌握：健康保險(xiǎn)市場(chǎng)特征、作用及其影響因素，我國健康保險(xiǎn)市場(chǎng)現(xiàn)狀及其銷售情況。
第六章 健康保險(xiǎn)合同
考試目的：了解保險(xiǎn)合同的概念、分類和特征、構(gòu)成要素；熟悉健康保險(xiǎn)合同的組成部分、合同條款及效力、履行、變更和終止。
考試范圍：保險(xiǎn)合同的概念、分類和特征、構(gòu)成要素（主體、客體、內(nèi)容）；健康保險(xiǎn)合同的組成內(nèi)容、保險(xiǎn)合同條款、效力（成立、生效、無效、可撤銷）；健康保險(xiǎn)合同的履行、變更和終止。
重點(diǎn)掌握：健康保險(xiǎn)合同的特征、主客體、主要內(nèi)容及其效力，健康保險(xiǎn)合同的履行、變更和終止。
第七章 健康保險(xiǎn)的核保
考試目的：掌握健康保險(xiǎn)核保的概念和流程以及個(gè)人和團(tuán)體健康保險(xiǎn)的核保。
考試范圍：掌握健康保險(xiǎn)核保的概念、目的和意義以及原則、和壽險(xiǎn)核保的區(qū)別；熟悉健康保險(xiǎn)的核保流程（個(gè)人健康保險(xiǎn)以及團(tuán)體健康保險(xiǎn)的核保流程）；
重點(diǎn)掌握：健康保險(xiǎn)核保的意義、原則、特點(diǎn)及其流程。
第八章 健康保險(xiǎn)的理賠
考試目的：掌握健康保險(xiǎn)理賠的概念和作用、索賠過程的注意事項(xiàng)；熟悉健康保險(xiǎn)的理賠原則和法律法規(guī)依據(jù)和與壽險(xiǎn)理賠的區(qū)別、理賠的流程；了解健康保險(xiǎn)理賠管理的要點(diǎn)。
考試范圍：健康保險(xiǎn)理賠的概念、作用和理賠管理以及法律依據(jù)、遵循的原則；商業(yè)健康保險(xiǎn)理賠和壽險(xiǎn)理賠的比較以及理賠的流程和理賠過程中的注意事項(xiàng)。
重點(diǎn)掌握：健康保險(xiǎn)理賠的作用、原則、特點(diǎn)及其流程、注意事項(xiàng)。
第九章 健康保險(xiǎn)經(jīng)營風(fēng)險(xiǎn)控制
考試目的：了解健康保險(xiǎn)經(jīng)營風(fēng)險(xiǎn)及其控制、熟悉醫(yī)療費(fèi)用的主要影響因素；掌握健康保險(xiǎn)經(jīng)營風(fēng)險(xiǎn)的控制方法及進(jìn)展。
考試范圍：健康保險(xiǎn)的經(jīng)營風(fēng)險(xiǎn)概念及其主要來源、風(fēng)險(xiǎn)控制的策略和手段；醫(yī)療費(fèi)用的影響因素（影響醫(yī)療服務(wù)利用的因素、影響醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用的因素及同時(shí)影響二者的因素）；健康保險(xiǎn)經(jīng)營風(fēng)險(xiǎn)控制的傳統(tǒng)方法（條款設(shè)計(jì)時(shí)、核保時(shí)、理賠時(shí)的風(fēng)險(xiǎn)控制）；健康保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)控制方法的新進(jìn)展（對(duì)醫(yī)療服務(wù)過程的控制、有利于控制費(fèi)用的醫(yī)療服務(wù)補(bǔ)償方式、無賠款優(yōu)待和其他利潤分享措施、預(yù)防保健和健康教育、管理式醫(yī)療）、合作醫(yī)院管理。
重點(diǎn)掌握：健康保險(xiǎn)的經(jīng)營風(fēng)險(xiǎn)及其主要來源、健康保險(xiǎn)經(jīng)營風(fēng)險(xiǎn)的控制方法及其進(jìn)展。
第十章 健康保險(xiǎn)客戶服務(wù)
考試目的：掌握客戶服務(wù)的定義及其重要性、主要服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)方式、途徑和特點(diǎn)；熟悉個(gè)客戶服務(wù)項(xiàng)目的要求和操作；了解附加值服務(wù)和客戶關(guān)系管理的重要作用。
考試范圍：客戶服務(wù)的作用、目的和內(nèi)容（保單服務(wù)、保單維護(hù)、保費(fèi)的收取、咨詢服務(wù)、附加值服務(wù)、客戶關(guān)系管理）、客戶服務(wù)的方式和途徑以及服務(wù)的特點(diǎn)。
重點(diǎn)掌握：健康保險(xiǎn)客戶服務(wù)的特點(diǎn)、內(nèi)容、方式及其途徑。
第十一章 管理式醫(yī)療
考試目的：了解管理式醫(yī)療的組織形式、銷售和監(jiān)管、醫(yī)療費(fèi)率的制定方法、熟悉管理式醫(yī)療控制費(fèi)用和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的手段并掌握管理式醫(yī)療的概念及特征。
考試范圍：管理式醫(yī)療的概念（定義、特征、與傳統(tǒng)式醫(yī)療的區(qū)別、產(chǎn)生的背景）；管理機(jī)構(gòu)和信息系統(tǒng)、費(fèi)用和質(zhì)量控制；管理式醫(yī)療組織形式、銷售與監(jiān)管、合同、費(fèi)率以及運(yùn)用。
重點(diǎn)掌握：管理式醫(yī)療的產(chǎn)生、特征、組織形式、費(fèi)用與質(zhì)量控制、監(jiān)管及其相關(guān)規(guī)定與法律要求、運(yùn)用。
附件一：
《健康保險(xiǎn)管理辦法》
2006年第8號(hào)
《健康保險(xiǎn)管理辦法》已經(jīng)2006年6月12日中國保險(xiǎn)監(jiān)督管理委員會(huì)主席辦公會(huì)審議通過，現(xiàn)予公布，自2006年9月1日起施行。
主席 吳定富
二○○六年八月七日
《健康保險(xiǎn)管理辦法》
第一章 總則
第一條 為了促進(jìn)健康保險(xiǎn)的發(fā)展，規(guī)范健康保險(xiǎn)的經(jīng)營行為，保護(hù)健康保險(xiǎn)活動(dòng)當(dāng)事人的合法權(quán)益，根據(jù)《中華人民共和國保險(xiǎn)法》（以下簡(jiǎn)稱《保險(xiǎn)法》），制定本辦法。
第二條 本辦法所稱健康保險(xiǎn)，是指保險(xiǎn)公司通過疾病保險(xiǎn)、醫(yī)療保險(xiǎn)、失能收入損失保險(xiǎn)和護(hù)理保險(xiǎn)等方式對(duì)因健康原因?qū)е碌膿p失給付保險(xiǎn)金的保險(xiǎn)。
本辦法所稱疾病保險(xiǎn)，是指以保險(xiǎn)合同約定的疾病的發(fā)生為給付保險(xiǎn)金條件的保險(xiǎn)。
本辦法所稱醫(yī)療保險(xiǎn)，是指以保險(xiǎn)合同約定的醫(yī)療行為的發(fā)生為給付保險(xiǎn)金條件，為被保險(xiǎn)人接受診療期間的醫(yī)療費(fèi)用支出提供保障的保險(xiǎn)。
本辦法所稱失能收入損失保險(xiǎn)，是指以因保險(xiǎn)合同約定的疾病或者意外傷害導(dǎo)致工作能力喪失為給付保險(xiǎn)金條件，為被保險(xiǎn)人在一定時(shí)期內(nèi)收入減少或者中斷提供保障的保險(xiǎn)。
本辦法所稱護(hù)理保險(xiǎn)，是指以因保險(xiǎn)合同約定的日常生活能力障礙引發(fā)護(hù)理需要為給付保險(xiǎn)金條件，為被保險(xiǎn)人的護(hù)理支出提供保障的保險(xiǎn)。
第三條 健康保險(xiǎn)按照保險(xiǎn)期限分為長期健康保險(xiǎn)和短期健康保險(xiǎn)。
長期健康保險(xiǎn)是指，保險(xiǎn)期間超過一年或者保險(xiǎn)期間雖不超過一年但含有保證續(xù)保條款的健康保險(xiǎn)。
短期健康保險(xiǎn)是指，保險(xiǎn)期間在一年及一年以下且不含有保證續(xù)保條款的健康保險(xiǎn)。
保證續(xù)保條款是指，在前一保險(xiǎn)期間屆滿后，投保人提出續(xù)保申請(qǐng)，保險(xiǎn)公司必須按照約定費(fèi)率和原條款繼續(xù)承保的合同約定。
第四條 醫(yī)療保險(xiǎn)按照保險(xiǎn)金的給付性質(zhì)分為費(fèi)用補(bǔ)償型醫(yī)療保險(xiǎn)和定額給付型醫(yī)療保險(xiǎn)。
費(fèi)用補(bǔ)償型醫(yī)療保險(xiǎn)是指，根據(jù)被保險(xiǎn)人實(shí)際發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用支出，按照約定的標(biāo)準(zhǔn)確定保險(xiǎn)金數(shù)額的醫(yī)療保險(xiǎn)。
定額給付型醫(yī)療保險(xiǎn)是指，按照約定的數(shù)額給付保險(xiǎn)金的醫(yī)療保險(xiǎn)。
費(fèi)用補(bǔ)償型醫(yī)療保險(xiǎn)的給付金額不得超過被保險(xiǎn)人實(shí)際發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用金額。
第五條 中國保險(xiǎn)監(jiān)督管理委員會(huì)（以下簡(jiǎn)稱“中國保監(jiān)會(huì)”）依法對(duì)保險(xiǎn)公司經(jīng)營健康保險(xiǎn)的活動(dòng)進(jìn)行監(jiān)督管理。
第六條 保險(xiǎn)公司開展不承擔(dān)保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)的委托管理服務(wù)，不適用本辦法。
第二章 經(jīng)營管理
第七條 依法成立的人壽保險(xiǎn)公司、健康保險(xiǎn)公司，經(jīng)中國保監(jiān)會(huì)核定，可以經(jīng)營健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)。
前款規(guī)定以外的保險(xiǎn)公司，經(jīng)中國保監(jiān)會(huì)核定，可以經(jīng)營短期健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)。
第八條 保險(xiǎn)公司經(jīng)營健康保險(xiǎn)，應(yīng)當(dāng)持續(xù)具備下列條件：
（一）建立健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)單獨(dú)核算制度；
（二）建立健康保險(xiǎn)精算制度和風(fēng)險(xiǎn)管理制度；
（三）建立健康保險(xiǎn)核保制度和理賠制度；
（四）建立健康保險(xiǎn)數(shù)據(jù)管理制度；
（五）建立功能完整、相對(duì)獨(dú)立的健康保險(xiǎn)信息管理系統(tǒng)；
（六）配備具有相關(guān)專業(yè)知識(shí)的精算人員、核保人員和核賠人員；
（七）中國保監(jiān)會(huì)規(guī)定的其他條件。
第九條 保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)對(duì)從事健康保險(xiǎn)的核保、理賠以及銷售等工作的從業(yè)人員進(jìn)行健康保險(xiǎn)專業(yè)培訓(xùn)。
第十條 保險(xiǎn)公司經(jīng)營費(fèi)用補(bǔ)償型醫(yī)療保險(xiǎn)，應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)與醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)和健康管理服務(wù)機(jī)構(gòu)的合作，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療服務(wù)成本的管理，監(jiān)督醫(yī)療費(fèi)用支出的合理性和必要性。
保險(xiǎn)公司與醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)和健康管理服務(wù)機(jī)構(gòu)之間的合作，不得損害被保險(xiǎn)人的合法權(quán)益。
第十一條 保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)高度重視被保險(xiǎn)人的隱私保護(hù)，建立健康保險(xiǎn)客戶信息管理和保密制度。
第三章 產(chǎn)品管理
第十二條 保險(xiǎn)公司擬定健康保險(xiǎn)的保險(xiǎn)條款和保險(xiǎn)費(fèi)率，應(yīng)當(dāng)按照中國保監(jiān)會(huì)的有關(guān)規(guī)定報(bào)送審批或者備案。
第十三條 保險(xiǎn)公司擬定的健康保險(xiǎn)產(chǎn)品包含兩種以上健康保障責(zé)任的，應(yīng)當(dāng)由精算責(zé)任人按照一般精算原理判斷主要責(zé)任，并根據(jù)主要責(zé)任確定產(chǎn)品類型。
第十四條 長期健康保險(xiǎn)中的疾病保險(xiǎn)產(chǎn)品，可以包含死亡保險(xiǎn)責(zé)任，但死亡給付金額不得高于疾病高給付金額。
前款規(guī)定以外的健康保險(xiǎn)產(chǎn)品不得包含死亡保險(xiǎn)責(zé)任，但因疾病引發(fā)的死亡保險(xiǎn)責(zé)任除外。
醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品和疾病保險(xiǎn)產(chǎn)品不得包含生存給付責(zé)任。
第十五條 長期健康保險(xiǎn)產(chǎn)品應(yīng)當(dāng)設(shè)置合同猶豫期，并在保險(xiǎn)條款中列明投保人在猶豫期內(nèi)的權(quán)利。長期健康保險(xiǎn)產(chǎn)品的猶豫期不得少于10天。
第十六條 短期個(gè)人健康保險(xiǎn)產(chǎn)品可以進(jìn)行費(fèi)率浮動(dòng)。
費(fèi)率浮動(dòng)是指，保險(xiǎn)公司銷售產(chǎn)品時(shí)，在基準(zhǔn)費(fèi)率基礎(chǔ)上，在費(fèi)率浮動(dòng)范圍內(nèi)，合理確定具體保險(xiǎn)費(fèi)率。
第十七條 保險(xiǎn)公司將費(fèi)率可浮動(dòng)的短期個(gè)人健康保險(xiǎn)產(chǎn)品報(bào)送審批或者備案的，提交的申請(qǐng)材料中應(yīng)當(dāng)包含基準(zhǔn)費(fèi)率、費(fèi)率浮動(dòng)的辦法和范圍，并由精算責(zé)任人遵循審慎原則簽字確認(rèn)。
第十八條 短期團(tuán)體健康保險(xiǎn)產(chǎn)品可以對(duì)產(chǎn)品參數(shù)進(jìn)行調(diào)整。
產(chǎn)品參數(shù)是指，保險(xiǎn)產(chǎn)品條款中可以根據(jù)投保團(tuán)體的具體情況進(jìn)行合理調(diào)整的保險(xiǎn)金額、起付金額、給付比例、除外責(zé)任、責(zé)任等待期等事項(xiàng)。
第十九條 保險(xiǎn)公司將產(chǎn)品參數(shù)可調(diào)的短期團(tuán)體健康保險(xiǎn)產(chǎn)品報(bào)送審批或者備案的，提交的申請(qǐng)材料中應(yīng)當(dāng)包含產(chǎn)品參數(shù)調(diào)整辦法，并由精算責(zé)任人遵循審慎原則簽字確認(rèn)。
保險(xiǎn)公司銷售產(chǎn)品參數(shù)可調(diào)的短期團(tuán)體健康保險(xiǎn)產(chǎn)品，應(yīng)當(dāng)根據(jù)產(chǎn)品參數(shù)調(diào)整辦法計(jì)算相應(yīng)的保險(xiǎn)費(fèi)率，且產(chǎn)品參數(shù)的調(diào)整不得改變費(fèi)率計(jì)算方法以及費(fèi)率計(jì)算需要的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)。
保險(xiǎn)公司銷售產(chǎn)品參數(shù)可調(diào)的短期團(tuán)體健康保險(xiǎn)產(chǎn)品，如需改變費(fèi)率計(jì)算方法或者費(fèi)率計(jì)算需要的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)的，應(yīng)當(dāng)將該產(chǎn)品重新報(bào)送審批或者備案。
第二十條 含有保證續(xù)保條款的健康保險(xiǎn)產(chǎn)品，應(yīng)當(dāng)明確約定保證續(xù)保條款的生效時(shí)間。
含有保證續(xù)保條款的健康保險(xiǎn)產(chǎn)品不得約定在續(xù)保時(shí)保險(xiǎn)公司有調(diào)整保險(xiǎn)責(zé)任和責(zé)任免除范圍的權(quán)利。
保險(xiǎn)公司將含有保證續(xù)保條款的健康保險(xiǎn)產(chǎn)品報(bào)送審批或者備案的，應(yīng)當(dāng)在產(chǎn)品精算報(bào)告中說明保證續(xù)保的定價(jià)處理方法和責(zé)任準(zhǔn)備金計(jì)算辦法。
第二十一條 保險(xiǎn)公司擬定醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品條款，應(yīng)當(dāng)尊重被保險(xiǎn)人接受合理醫(yī)療服務(wù)的權(quán)利，不得在條款中設(shè)置不合理的或者違背一般醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)的要求作為給付保險(xiǎn)金的條件。
保險(xiǎn)公司在健康保險(xiǎn)產(chǎn)品條款中約定的疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)當(dāng)符合通行的醫(yī)學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)，并考慮到醫(yī)療技術(shù)條件發(fā)展的趨勢(shì)。健康保險(xiǎn)合同生效后，被保險(xiǎn)人根據(jù)通行的醫(yī)學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)被確診疾病的，保險(xiǎn)公司不得以該診斷標(biāo)準(zhǔn)與保險(xiǎn)合同約定不符為理由拒絕給付保險(xiǎn)金。
第二十二條 保險(xiǎn)公司設(shè)計(jì)費(fèi)用補(bǔ)償型醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品，必須區(qū)分被保險(xiǎn)人是否擁有公費(fèi)醫(yī)療、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的不同情況，在保險(xiǎn)條款、費(fèi)率以及賠付金額等方面予以區(qū)別對(duì)待。
第二十三條 保險(xiǎn)公司可以在醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品中約定，以被保險(xiǎn)人在指定醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)網(wǎng)絡(luò)中進(jìn)行醫(yī)療為給付保險(xiǎn)金的條件。
保險(xiǎn)公司指定醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)網(wǎng)絡(luò)應(yīng)當(dāng)遵循方便被保險(xiǎn)人、合理管理醫(yī)療成本的原則，引導(dǎo)被保險(xiǎn)人合理使用醫(yī)療資源、節(jié)省醫(yī)療費(fèi)用支出，并對(duì)投保人和被保險(xiǎn)人做好宣傳解釋工作。
第二十四條 保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)根據(jù)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品實(shí)際賠付經(jīng)驗(yàn)，及時(shí)修訂新銷售的健康保險(xiǎn)產(chǎn)品費(fèi)率，并按照中國保監(jiān)會(huì)有關(guān)規(guī)定進(jìn)行審批或者備案。
第四章 銷售管理
第二十五條 保險(xiǎn)公司銷售健康保險(xiǎn)產(chǎn)品，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行經(jīng)審批或者備案的保險(xiǎn)條款和保險(xiǎn)費(fèi)率。
第二十六條 保險(xiǎn)公司銷售健康保險(xiǎn)產(chǎn)品，不得有下列行為：
（一）在醫(yī)療機(jī)構(gòu)場(chǎng)所內(nèi)銷售健康保險(xiǎn)產(chǎn)品；
（二）委托醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者醫(yī)護(hù)人員銷售健康保險(xiǎn)產(chǎn)品。
第二十七條 保險(xiǎn)公司銷售健康保險(xiǎn)產(chǎn)品，應(yīng)當(dāng)向投保人說明保險(xiǎn)合同的內(nèi)容，并對(duì)下列事項(xiàng)作出書面告知，由投保人簽字確認(rèn)：
（一）保險(xiǎn)責(zé)任；
（二）責(zé)任免除；
（三）保險(xiǎn)責(zé)任等待期；
（四）保險(xiǎn)合同猶豫期以及投保人相關(guān)權(quán)利義務(wù)；
（五）是否提供保證續(xù)保以及續(xù)保有效時(shí)間；
（六）理賠程序以及理賠文件要求；
（七）組合式健康保險(xiǎn)產(chǎn)品中各產(chǎn)品的保險(xiǎn)期間；
（八）中國保監(jiān)會(huì)規(guī)定的其他告知事項(xiàng)。
第二十八條 保險(xiǎn)公司銷售健康保險(xiǎn)產(chǎn)品，不得夸大保險(xiǎn)保障范圍，不得隱瞞責(zé)任免除，不得誤導(dǎo)投保人和被保險(xiǎn)人。
投保人和被保險(xiǎn)人就保險(xiǎn)條款中的保險(xiǎn)、醫(yī)療和疾病等專業(yè)術(shù)語提出詢問的，保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)用清晰易懂的語言進(jìn)行解釋。
第二十九條 保險(xiǎn)公司銷售費(fèi)用補(bǔ)償型醫(yī)療保險(xiǎn)，應(yīng)當(dāng)向投保人詢問被保險(xiǎn)人是否擁有公費(fèi)醫(yī)療、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)和其他費(fèi)用補(bǔ)償型醫(yī)療保險(xiǎn)的情況。
保險(xiǎn)公司不得誘導(dǎo)被保險(xiǎn)人重復(fù)購買保障功能相同或者類似的費(fèi)用補(bǔ)償型醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品。
第三十條 保險(xiǎn)公司銷售本辦法第二十三條規(guī)定的醫(yī)療保險(xiǎn)，應(yīng)當(dāng)向投保人告知約定醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的名單或者資質(zhì)要求，并提供查詢服務(wù)。
保險(xiǎn)公司調(diào)整約定醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)網(wǎng)絡(luò)的，應(yīng)當(dāng)及時(shí)通知投保人或者被保險(xiǎn)人。
第三十一條 保險(xiǎn)公司以附加險(xiǎn)形式銷售無保證續(xù)保條款的健康保險(xiǎn)產(chǎn)品的，附加健康保險(xiǎn)的保險(xiǎn)期限不得小于主險(xiǎn)保險(xiǎn)期限。
第三十二條 保險(xiǎn)公司銷售費(fèi)用補(bǔ)償型個(gè)人醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品，應(yīng)當(dāng)在猶豫期內(nèi)對(duì)投保人進(jìn)行回訪。
保險(xiǎn)公司發(fā)現(xiàn)投保人被誤導(dǎo)的，應(yīng)當(dāng)做好解釋工作，并明確告知投保人在猶豫期內(nèi)解除保險(xiǎn)合同的權(quán)利。
第三十三條 保險(xiǎn)公司承保團(tuán)體健康保險(xiǎn)，應(yīng)當(dāng)以通知書等形式書面告知每個(gè)被保險(xiǎn)人其參保情況及相關(guān)權(quán)益。
第三十四條 投保人解除團(tuán)體健康保險(xiǎn)合同的，保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)要求投保人提供已通知被保險(xiǎn)人退保的有效證明，退保金應(yīng)當(dāng)通過銀行轉(zhuǎn)賬方式退至投保人單位賬戶。
第五章 精算要求
第三十五條 經(jīng)營健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)按照中國保監(jiān)會(huì)有關(guān)規(guī)定提交上一年度的精算報(bào)告或者準(zhǔn)備金評(píng)估報(bào)告，其中應(yīng)當(dāng)詳細(xì)報(bào)告健康保險(xiǎn)的準(zhǔn)備金計(jì)算基礎(chǔ)、方法、結(jié)果以及對(duì)公司償付能力的影響，并由精算責(zé)任人遵循審慎原則簽字確認(rèn)。
第三十六條 對(duì)已經(jīng)發(fā)生保險(xiǎn)事故并已提出索賠、保險(xiǎn)公司尚未結(jié)案的賠案，保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)提取已發(fā)生已報(bào)案未決賠款準(zhǔn)備金。
保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)采取逐案估計(jì)法、案均賠款法等合理的方法謹(jǐn)慎提取已發(fā)生已報(bào)案未決賠款準(zhǔn)備金。
保險(xiǎn)公司如果采取逐案估計(jì)法之外的精算方法計(jì)提已發(fā)生已報(bào)案未決賠款準(zhǔn)備金，應(yīng)當(dāng)詳細(xì)報(bào)告該方法的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)、參數(shù)設(shè)定和估計(jì)方法，并說明基礎(chǔ)數(shù)據(jù)來源、數(shù)據(jù)質(zhì)量以及準(zhǔn)備金計(jì)算結(jié)果的可靠性。
保險(xiǎn)公司精算責(zé)任人不能確認(rèn)估計(jì)方法的可靠性或者相關(guān)業(yè)務(wù)的經(jīng)驗(yàn)數(shù)據(jù)不足3年的，應(yīng)當(dāng)按照已經(jīng)提出的索賠金額提取已發(fā)生已報(bào)案未決賠款準(zhǔn)備金。
第三十七條 對(duì)已經(jīng)發(fā)生保險(xiǎn)事故但尚未提出的賠償或者給付，保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)提取已發(fā)生未報(bào)案未決賠款準(zhǔn)備金。
保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)根據(jù)險(xiǎn)種的風(fēng)險(xiǎn)性質(zhì)和經(jīng)驗(yàn)數(shù)據(jù)等因素，至少采用鏈梯法、案均賠款法、準(zhǔn)備金進(jìn)展法、B-F法中的兩種方法評(píng)估已發(fā)生未報(bào)案未決賠款準(zhǔn)備金，并選取評(píng)估結(jié)果的大值確定佳估計(jì)值。
保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)詳細(xì)報(bào)告已發(fā)生未報(bào)案未決賠款準(zhǔn)備金的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)、計(jì)算方法和參數(shù)設(shè)定，并說明基礎(chǔ)數(shù)據(jù)來源、數(shù)據(jù)質(zhì)量以及準(zhǔn)備金計(jì)算結(jié)果的可靠性。
保險(xiǎn)公司精算責(zé)任人判斷數(shù)據(jù)基礎(chǔ)不能確保計(jì)算結(jié)果的可靠性，或者相關(guān)業(yè)務(wù)的經(jīng)驗(yàn)數(shù)據(jù)不足3年的，保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)按照不低于該會(huì)計(jì)年度實(shí)際賠款支出的10％提取已發(fā)生未報(bào)案未決賠款準(zhǔn)備金。
第三十八條 對(duì)短期健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)提取未到期責(zé)任準(zhǔn)備金。
短期健康保險(xiǎn)提取未到期責(zé)任準(zhǔn)備金，應(yīng)當(dāng)采用下列方法之一：
（一）二十四分之一毛保費(fèi)法（以月為基礎(chǔ)計(jì)提）；
（二）三百六十五分之一毛保費(fèi)法（以天為基礎(chǔ)計(jì)提）；
（三）根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)分布狀況可以采用其他更為謹(jǐn)慎、合理的方法，提取的未到期責(zé)任準(zhǔn)備金不得低于方法（一）和（二）所得結(jié)果的較小者。
第三十九條 短期健康保險(xiǎn)未到期責(zé)任準(zhǔn)備金的提取金額應(yīng)當(dāng)不低于下列兩者中較大者：
（一）預(yù)期未來發(fā)生的賠款與費(fèi)用扣除相關(guān)投資收入之后的余額；
（二）在責(zé)任準(zhǔn)備金評(píng)估日假設(shè)所有保單退保時(shí)的退保金額。
未到期責(zé)任準(zhǔn)備金不足的，應(yīng)當(dāng)提取保費(fèi)不足準(zhǔn)備金，用于彌補(bǔ)未到期責(zé)任準(zhǔn)備金和前款兩項(xiàng)中較大者之間的差額。
第四十條 長期健康保險(xiǎn)未到期責(zé)任準(zhǔn)備金的計(jì)提辦法應(yīng)當(dāng)按照中國保監(jiān)會(huì)的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
第四十一條 保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)按再保前、再保后分別向中國保監(jiān)會(huì)報(bào)告準(zhǔn)備金提取結(jié)果。
第六章 再保險(xiǎn)管理
第四十二條 保險(xiǎn)公司辦理健康保險(xiǎn)再保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，應(yīng)當(dāng)遵守《保險(xiǎn)法》和《再保險(xiǎn)業(yè)務(wù)管理規(guī)定》等有關(guān)規(guī)定。
第四十三條 除再保險(xiǎn)公司分支機(jī)構(gòu)和外國保險(xiǎn)公司分公司以外，保險(xiǎn)公司分支機(jī)構(gòu)不得辦理健康保險(xiǎn)再保險(xiǎn)業(yè)務(wù)。
第七章 法律責(zé)任
第四十四條 保險(xiǎn)公司違反本辦法第八條規(guī)定的，由中國保監(jiān)會(huì)責(zé)令保險(xiǎn)公司限期改正；逾期不改正的，由中國保監(jiān)會(huì)給予警告，處以3萬元以下罰款。
第四十五條 保險(xiǎn)公司違反本辦法第十三條至第十五條、第二十條至第二十三條有關(guān)規(guī)定的，由中國保監(jiān)會(huì)責(zé)令保險(xiǎn)公司停止銷售該產(chǎn)品，并對(duì)保險(xiǎn)公司處以3萬元以下罰款，對(duì)負(fù)有責(zé)任的精算責(zé)任人、法律責(zé)任人予以警告。
第四十六條 保險(xiǎn)公司違反本辦法第二十四條規(guī)定，可能危害保險(xiǎn)公司償付能力的，由中國保監(jiān)會(huì)責(zé)令停止銷售該產(chǎn)品。
第四十七條 保險(xiǎn)公司違反本辦法有關(guān)銷售管理規(guī)定的，由中國保監(jiān)會(huì)給予警告，處以3萬元以下罰款；對(duì)負(fù)有直接責(zé)任的高級(jí)管理人員和其他直接責(zé)任人員予以警告、處以5000元以下罰款。
第四十八條 精算責(zé)任人違反本辦法有關(guān)精算規(guī)定的，由中國保監(jiān)會(huì)根據(jù)有關(guān)法律、行政法規(guī)予以處罰。
第四十九條 保險(xiǎn)公司分支機(jī)構(gòu)違反本辦法第四十三條規(guī)定辦理健康保險(xiǎn)再保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的，由中國保監(jiān)會(huì)處以3萬元以下罰款，并對(duì)高級(jí)管理人員和其他直接責(zé)任人員處以5000元以下罰款。
第八章 附則
第五十條 本辦法施行前中國保監(jiān)會(huì)頒布的規(guī)定與本辦法不符的，以本辦法為準(zhǔn)。
第五十一條 本辦法施行前保險(xiǎn)公司經(jīng)營健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)不完全具備本辦法規(guī)定條件的，應(yīng)當(dāng)在規(guī)定的期限內(nèi)達(dá)到本辦法規(guī)定的條件。具體辦法由中國保監(jiān)會(huì)另行規(guī)定。
第五十二條 本辦法由中國保監(jiān)會(huì)負(fù)責(zé)解釋。
第五十三條 本辦法自2006年9月1日起施行。
關(guān)于《健康保險(xiǎn)管理辦法》實(shí)施中有關(guān)問題的通知
2006-09-26
保監(jiān)發(fā)〔2006〕95號(hào)
各保監(jiān)局，各保險(xiǎn)公司：
為了促進(jìn)健康保險(xiǎn)穩(wěn)定、持續(xù)、健康、快速發(fā)展，配合《健康保險(xiǎn)管理辦法》（保監(jiān)會(huì)令2006年8號(hào)）的施行，現(xiàn)將有關(guān)事項(xiàng)通知如下：
一、與《健康保險(xiǎn)管理辦法》不符的產(chǎn)品，自2007年1月1日起停止銷售。各公司應(yīng)加強(qiáng)營銷員管理和消費(fèi)者教育，做好預(yù)案，防范誤導(dǎo)，保證新老產(chǎn)品的平穩(wěn)過渡。
二、保險(xiǎn)責(zé)任僅包含意外事故造成的醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償?shù)谋ｋU(xiǎn)產(chǎn)品，暫不適用《健康保險(xiǎn)管理辦法》和本通知，適用于中國保監(jiān)會(huì)有關(guān)意外保險(xiǎn)產(chǎn)品的監(jiān)管規(guī)定。
三、保險(xiǎn)公司經(jīng)營健康保險(xiǎn)的，應(yīng)高度重視制度、系統(tǒng)建設(shè)及人才隊(duì)伍的培養(yǎng)，并應(yīng)于2008年1月1日前達(dá)到《健康保險(xiǎn)管理辦法》第八條所列各項(xiàng)條件。
四、保險(xiǎn)公司經(jīng)營費(fèi)用補(bǔ)償型醫(yī)療保險(xiǎn)的，應(yīng)逐步成立專門機(jī)構(gòu)，配備專門人員，形成合作醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)，建立有效的醫(yī)療費(fèi)用管理制度。
五、保險(xiǎn)公司在向中國保監(jiān)會(huì)報(bào)送產(chǎn)品備案或者審批時(shí)，應(yīng)將有關(guān)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品的條款調(diào)整管理辦法和費(fèi)率管理辦法與精算報(bào)告分開報(bào)送。中國保監(jiān)會(huì)將通過內(nèi)部網(wǎng)站向各地保監(jiān)局公布健康保險(xiǎn)產(chǎn)品條款調(diào)整辦法和費(fèi)率管理辦法。
六、短期個(gè)人健康保險(xiǎn)產(chǎn)品的費(fèi)率上下浮動(dòng)范圍不得超過基準(zhǔn)費(fèi)率的30％。
七、保險(xiǎn)公司應(yīng)在每年3月15日前向中國保監(jiān)會(huì)提交短期健康保險(xiǎn)產(chǎn)品的定價(jià)回顧報(bào)告，提交上一年度所有在售一年以上的短期健康保險(xiǎn)產(chǎn)品的實(shí)際賠付情況，分析產(chǎn)品定價(jià)的充足性和合理性，報(bào)告相應(yīng)的調(diào)整措施。產(chǎn)品定價(jià)回顧報(bào)告應(yīng)由精算責(zé)任人遵循審慎原則簽字確認(rèn)。
對(duì)需要采取調(diào)整措施的，保險(xiǎn)公司若在提交產(chǎn)品定價(jià)回顧報(bào)告后半年內(nèi)沒有采取措施，由中國保監(jiān)會(huì)按有關(guān)規(guī)定進(jìn)行處罰。
八、經(jīng)營短期健康保險(xiǎn)的保險(xiǎn)公司應(yīng)在健康保險(xiǎn)產(chǎn)品定價(jià)回顧報(bào)告中給出上一年度在售短期健康保險(xiǎn)產(chǎn)品在過去3個(gè)事故年度內(nèi)的再保前賠付率和再保后賠付率，產(chǎn)品經(jīng)營時(shí)間不足3年的，提供存續(xù)期間內(nèi)的事故年度賠付率數(shù)據(jù)。
短期健康保險(xiǎn)產(chǎn)品的事故年度賠付率計(jì)算遵照《保險(xiǎn)公司非壽險(xiǎn)業(yè)務(wù)準(zhǔn)備金管理辦法實(shí)施細(xì)則（試行）》（保監(jiān)發(fā)〔2005〕10號(hào)）附件1表四續(xù)2及規(guī)定公式進(jìn)行計(jì)算。
九、短期健康保險(xiǎn)產(chǎn)品的上一事故年度的再保后賠付率超過150％或者產(chǎn)品經(jīng)營時(shí)間超過3年的短期健康保險(xiǎn)產(chǎn)品在過去3個(gè)事故年度的再保后賠付率連續(xù)超過100％的，精算責(zé)任人必須在產(chǎn)品定價(jià)回顧報(bào)告中解釋實(shí)際經(jīng)營與產(chǎn)品定價(jià)出現(xiàn)重大偏差的原因，并提出整改措施。
十、本通知自《健康保險(xiǎn)管理辦法》施行之日起執(zhí)行。本通知下發(fā)前中國保監(jiān)會(huì)頒布的通知與本通知不符的，以本通知為準(zhǔn)。
二○○六年九月十三日
關(guān)于健康保障委托管理業(yè)務(wù)有關(guān)事項(xiàng)的通知
2008-06-06
保監(jiān)發(fā)〔2008〕42號(hào)
各保監(jiān)局、各保險(xiǎn)公司：
為規(guī)范保險(xiǎn)公司開展的健康保障委托管理業(yè)務(wù)，促進(jìn)業(yè)務(wù)持續(xù)健康發(fā)展，推動(dòng)保險(xiǎn)業(yè)為構(gòu)建多層次醫(yī)療保障體系發(fā)揮更積極作用，現(xiàn)將有關(guān)事項(xiàng)通知如下：
一、本通知所稱健康保障委托管理業(yè)務(wù)，是指保險(xiǎn)公司接受政府部門、企事業(yè)單位等團(tuán)體客戶的委托，為其提供方案設(shè)計(jì)、咨詢建議、委托基金管理、醫(yī)療服務(wù)調(diào)查、醫(yī)療費(fèi)用審核、醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷支付等經(jīng)辦管理服務(wù)。
保險(xiǎn)公司依據(jù)委托管理合同，開展健康保障委托管理業(yè)務(wù)，收取委托管理費(fèi)用，不承擔(dān)委托基金的虧損和盈余。
二、保險(xiǎn)公司開展健康保障委托管理業(yè)務(wù)，應(yīng)當(dāng)與委托人簽訂委托管理合同，列明雙方的權(quán)利和義務(wù)，明確雙方的法律關(guān)系。
三、保險(xiǎn)公司開展健康保障委托管理業(yè)務(wù)，應(yīng)當(dāng)符合《健康保險(xiǎn)管理辦法》第八條規(guī)定的經(jīng)營健康保險(xiǎn)的各項(xiàng)條件，并在開辦地區(qū)設(shè)有分支機(jī)構(gòu)或營銷服務(wù)部和相應(yīng)的醫(yī)療服務(wù)合作網(wǎng)絡(luò)。
四、保險(xiǎn)公司開展健康保障委托管理業(yè)務(wù)的，應(yīng)由總公司開發(fā)產(chǎn)品，并向中國保監(jiān)會(huì)備案。備案材料應(yīng)不遲于產(chǎn)品銷售后7日內(nèi)報(bào)送中國保監(jiān)會(huì)。備案產(chǎn)品名稱應(yīng)符合以下一般格式：
保險(xiǎn)公司名稱+說明性文字+健康保障委托管理產(chǎn)品
五、備案時(shí)，應(yīng)向中國保監(jiān)會(huì)提交下列材料一式三份：
（一）《健康保障委托管理產(chǎn)品備案報(bào)送材料清單表》，加蓋保險(xiǎn)公司公章；
（二）委托管理合同文本；
（三）本公司法律責(zé)任人的聲明書；
（四）產(chǎn)品可行性報(bào)告；
（五）包含所有報(bào)告材料電子文檔的光盤或者磁盤；
（六）中國保監(jiān)會(huì)規(guī)定的其他材料。
委托管理合同文本應(yīng)當(dāng)至少包括委托人、受托人、委托管理內(nèi)容、委托管理期限、管理費(fèi)用、雙方權(quán)利義務(wù)、違約責(zé)任等內(nèi)容。
六、開展健康保障委托管理業(yè)務(wù)的保險(xiǎn)公司分支機(jī)構(gòu)，應(yīng)按照總公司報(bào)備的“健康保障委托管理產(chǎn)品”，簽訂委托管理合同，明確雙方的權(quán)利和義務(wù)?？偣緫?yīng)當(dāng)對(duì)委托管理合同的簽訂進(jìn)行指導(dǎo)。
七、保險(xiǎn)公司開展健康保障委托管理業(yè)務(wù)，以委托基金及增值額作為理賠限額。如果結(jié)算年度內(nèi)委托基金出現(xiàn)節(jié)余，節(jié)余部分滾存下一年度；如果結(jié)算年度內(nèi)委托基金出現(xiàn)不足，應(yīng)由委托人予以彌補(bǔ)，保險(xiǎn)公司不得墊付基金。
委托人將委托基金劃歸保險(xiǎn)公司管理的，保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)設(shè)立單獨(dú)賬戶管理基金。根據(jù)委托人的委托，保險(xiǎn)公司可以對(duì)委托基金進(jìn)行投資管理，但不得對(duì)委托基金提供增值保證。如果賬戶有節(jié)余，而委托人在下一保單年度不再進(jìn)行委托管理的或合同履行期間委托人要求終止合作的，保險(xiǎn)公司應(yīng)以轉(zhuǎn)賬或支票方式將余額轉(zhuǎn)入委托人賬戶。
八、保險(xiǎn)公司開展健康保障委托管理業(yè)務(wù)，應(yīng)根據(jù)實(shí)際成本情況，收取委托管理費(fèi)用。管理費(fèi)用可按比例或約定金額從委托基金中提取，或由委托人另行支付。
委托管理費(fèi)用可以根據(jù)管理成本進(jìn)行浮動(dòng)，浮動(dòng)辦法應(yīng)當(dāng)在委托管理合同中列明。
九、保險(xiǎn)公司開展健康保障委托管理業(yè)務(wù)，不需計(jì)提保險(xiǎn)責(zé)任準(zhǔn)備金，不納入保險(xiǎn)公司償付能力監(jiān)管范圍。
十、保險(xiǎn)公司開展健康保障委托管理業(yè)務(wù)，應(yīng)遵循積極穩(wěn)妥、量力而行、收支平衡的原則，充分發(fā)揮商業(yè)保險(xiǎn)精算管理、風(fēng)險(xiǎn)管理和理賠管理的優(yōu)勢(shì)，保證委托基金安全，并注重提高管理服務(wù)的質(zhì)量和效率，完善業(yè)務(wù)管理流程，簡(jiǎn)化理賠手續(xù)，縮短等待時(shí)間，不斷提高客戶滿意度。
十一、保險(xiǎn)公司開展健康保障委托管理業(yè)務(wù)，應(yīng)加強(qiáng)與醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的合作，建立醫(yī)療信息共享機(jī)制，提高委托基金的使用效率。
十二、保險(xiǎn)公司在開展健康保障委托管理業(yè)務(wù)的同時(shí)，可以為委托人提供承擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)保障的健康保險(xiǎn)產(chǎn)品，但應(yīng)分別簽訂委托管理合同和保險(xiǎn)合同。
保險(xiǎn)公司可以開展健康保障委托管理與健康保險(xiǎn)相結(jié)合的業(yè)務(wù)，此業(yè)務(wù)應(yīng)當(dāng)拆分管理的，分別按照有關(guān)健康保障委托管理業(yè)務(wù)和健康保險(xiǎn)的規(guī)定進(jìn)行產(chǎn)品管理；不應(yīng)拆分的，按健康保險(xiǎn)產(chǎn)品進(jìn)行管理。
十三、本通知自下發(fā)之日起執(zhí)行，在本通知下發(fā)前已開展的健康保障委托管理業(yè)務(wù)，按照原合同約定執(zhí)行。
附件：1、健康保障委托管理業(yè)務(wù)產(chǎn)品備案報(bào)送材料清單表
2、法律責(zé)任人聲明書
中國保險(xiǎn)監(jiān)督管理委員會(huì)
二○○八年六月二日
附件二：
《重大疾病保險(xiǎn)的疾病定義適用規(guī)范》
前 言
為方便消費(fèi)者比較和選擇重大疾病保險(xiǎn)產(chǎn)品，保護(hù)消費(fèi)者權(quán)益，結(jié)合我國重大疾病保險(xiǎn)發(fā)展及現(xiàn)代醫(yī)學(xué)進(jìn)展情況，并借鑒國際經(jīng)驗(yàn)，中國保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)與中國醫(yī)師協(xié)會(huì)共同制定重大疾病保險(xiǎn)的疾病定義（以下簡(jiǎn)稱“疾病定義”）。
為指導(dǎo)保險(xiǎn)公司使用疾病定義，中國保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)特制定《重大疾病保險(xiǎn)的疾病定義使用規(guī)范》（以下簡(jiǎn)稱“規(guī)范”）。
根據(jù)重大疾病保險(xiǎn)的起源、發(fā)展和特點(diǎn)，本規(guī)范中所稱“疾病”是指重大疾病保險(xiǎn)合同約定的疾病、疾病狀態(tài)或手術(shù)。
1 適用范圍
本規(guī)范中的疾病定義在參考國內(nèi)外成年人重大疾病保險(xiǎn)發(fā)展?fàn)顩r并結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)進(jìn)展情況的基礎(chǔ)上制定，因此，本規(guī)范適用于保險(xiǎn)期間主要為成年人（十八周歲以上）階段的重大疾病保險(xiǎn)。
2 使用原則
2.1 保險(xiǎn)公司將產(chǎn)品定名為重大疾病保險(xiǎn)，且保險(xiǎn)期間主要為成年人（十八周歲以上）階段的，該產(chǎn)品保障的疾病范圍應(yīng)當(dāng)包括本規(guī)范內(nèi)的惡性腫瘤、急性心肌梗塞、腦中風(fēng)后遺癥、冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)（或稱冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)）、重大器官移植術(shù)或造血干細(xì)胞移植術(shù)、終末期腎?。ɑ蚍Q慢性腎功能衰竭尿毒癥期）；除此六種疾病外，對(duì)于本規(guī)范疾病范圍以內(nèi)的其它疾病種類，保險(xiǎn)公司可以選擇使用；同時(shí)，上述疾病應(yīng)當(dāng)使用本規(guī)范的疾病名稱和疾病定義。
2.2 根據(jù)市場(chǎng)需求和經(jīng)驗(yàn)數(shù)據(jù)，各保險(xiǎn)公司可以在其重大疾病保險(xiǎn)產(chǎn)品中增加本規(guī)范疾病范圍以外的其它疾病種類，并自行制定相關(guān)定義。
2.3 重大疾病保險(xiǎn)條款和配套宣傳材料中，本規(guī)范規(guī)定的疾病種類應(yīng)當(dāng)按照本規(guī)范3.1所列順序排列，并置于各保險(xiǎn)公司自行增加的疾病種類之前；同時(shí)，應(yīng)當(dāng)對(duì)二者予以區(qū)別說明。
2.4 保險(xiǎn)公司設(shè)定重大疾病保險(xiǎn)除外責(zé)任時(shí)，對(duì)于被保險(xiǎn)人發(fā)生的疾病、達(dá)到的疾病狀態(tài)或進(jìn)行的手術(shù)，保險(xiǎn)公司不承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任的情形不能超出本規(guī)范3.2規(guī)定的范圍。
3 重大疾病保險(xiǎn)條款的相關(guān)規(guī)定
重大疾病保險(xiǎn)條款中的疾病名稱、疾病定義、除外責(zé)任和術(shù)語釋義應(yīng)當(dāng)符合本規(guī)范的具體規(guī)定。
3.1 重大疾病保險(xiǎn)的疾病名稱及疾病定義
被保險(xiǎn)人發(fā)生符合以下疾病定義所述條件的疾病，應(yīng)當(dāng)由專科醫(yī)生明確診斷。
3.1.1 惡性腫瘤
指惡性細(xì)胞不受控制的進(jìn)行性增長和擴(kuò)散，浸潤和破壞周圍正常組織，可以經(jīng)血管、淋巴管和體腔擴(kuò)散轉(zhuǎn)移到身體其它部位的疾病。經(jīng)病理學(xué)檢查結(jié)果明確診斷，臨床診斷屬于世界衛(wèi)生組織《疾病和有關(guān)健康問題的國際統(tǒng)計(jì)分類》（ICD-10）的惡性腫瘤范疇。
下列疾病不在保障范圍內(nèi)：
（1）原位癌；
（2）相當(dāng)于Binet分期方案A期程度的慢性淋巴細(xì)胞白血??；
（3）相當(dāng)于Ann Arbor分期方案I期程度的何杰金氏??；
（4）皮膚癌（不包括惡性黑色素瘤及已發(fā)生轉(zhuǎn)移的皮膚癌）；
（5）TNM分期為T1N0M0期或更輕分期的前列腺癌（注）；
（6）感染艾滋病病毒或患艾滋病期間所患惡性腫瘤。
注：如果為女性重大疾病保險(xiǎn)，則不包括此項(xiàng)。
3.1.2 急性心肌梗塞
指因冠狀動(dòng)脈阻塞導(dǎo)致的相應(yīng)區(qū)域供血不足造成部分心肌壞死。須滿足下列至少三項(xiàng)條件：
（1）典型臨床表現(xiàn)，例如急性胸痛等；
（2）新近的心電圖改變提示急性心肌梗塞；
（3）心肌酶或肌鈣蛋白有診斷意義的升高，或呈符合急性心肌梗塞的動(dòng)態(tài)性變化；
（4）發(fā)病90天后，經(jīng)檢查證實(shí)左心室功能降低，如左心室射血分?jǐn)?shù)低于50％。
3.1.3 腦中風(fēng)后遺癥
指因腦血管的突發(fā)病變引起腦血管出血、栓塞或梗塞，并導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)永久性的功能障礙。神經(jīng)系統(tǒng)永久性的功能障礙，指疾病確診180天后，仍遺留下列一種或一種以上障礙： （1）一肢或一肢以上肢體機(jī)能完全喪失；
（2）語言能力或咀嚼吞咽能力完全喪失；
（3）自主生活能力完全喪失，無法獨(dú)立完成六項(xiàng)基本日常生活活動(dòng)中的三項(xiàng)或三項(xiàng)以上。
3.1.4 重大器官移植術(shù)或造血干細(xì)胞移植術(shù)
重大器官移植術(shù)，指因相應(yīng)器官功能衰竭，已經(jīng)實(shí)施了腎臟、肝臟、心臟或肺臟的異體移植手術(shù)。
造血干細(xì)胞移植術(shù)，指因造血功能損害或造血系統(tǒng)惡性腫瘤，已經(jīng)實(shí)施了造血干細(xì)胞（包括骨髓造血干細(xì)胞、外周血造血干細(xì)胞和臍血造血干細(xì)胞）的異體移植手術(shù)。
3.1.5 冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)（或稱冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)）
指為治療嚴(yán)重的冠心病，實(shí)際實(shí)施了開胸進(jìn)行的冠狀動(dòng)脈血管旁路移植的手術(shù)。
冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)、心導(dǎo)管球囊擴(kuò)張術(shù)、激光射頻技術(shù)及其它非開胸的介入手術(shù)、腔鏡手術(shù)不在保障范圍內(nèi)。
3.1.6 終末期腎?。ɑ蚍Q慢性腎功能衰竭尿毒癥期）
指雙腎功能慢性不可逆性衰竭，達(dá)到尿毒癥期，經(jīng)診斷后已經(jīng)進(jìn)行了至少90天的規(guī)律性透析治療或?qū)嵤┝四I臟移植手術(shù)。
3.1.7 多個(gè)肢體缺失
指因疾病或意外傷害導(dǎo)致兩個(gè)或兩個(gè)以上肢體自腕關(guān)節(jié)或踝關(guān)節(jié)近端（靠近軀干端）以上完全性斷離。
3.1.8 急性或亞急性重癥肝炎
指因肝炎病毒感染引起肝臟組織彌漫性壞死，導(dǎo)致急性肝功能衰竭，且經(jīng)血清學(xué)或病毒學(xué)檢查證實(shí)，并須滿足下列全部條件：
（1）重度黃疸或黃疸迅速加重；
（2）肝性腦??；
（3）B超或其它影像學(xué)檢查顯示肝臟體積急速萎縮；
（4）肝功能指標(biāo)進(jìn)行性惡化。
3.1.9 良性腦腫瘤
指腦的良性腫瘤，已經(jīng)引起顱內(nèi)壓增高，臨床表現(xiàn)為視神經(jīng)*水腫、精神癥狀、癲癇及運(yùn)動(dòng)感覺障礙等，并危及生命。須由頭顱斷層掃描（CT）、核磁共振檢查（MRI）或正電子發(fā)射斷層掃描（PET）等影像學(xué)檢查證實(shí)，并須滿足下列至少一項(xiàng)條件：
（1）實(shí)際實(shí)施了開顱進(jìn)行的腦腫瘤完全切除或部分切除的手術(shù)；
（2）實(shí)際實(shí)施了對(duì)腦腫瘤進(jìn)行的放射治療。
腦垂體瘤、腦囊腫、腦血管性疾病不在保障范圍內(nèi)。
3.1.10 慢性肝功能衰竭失代償期
指因慢性肝臟疾病導(dǎo)致肝功能衰竭。須滿足下列全部條件：
（1）持續(xù)性黃疸；
（2）腹水；
（3）肝性腦?。?BR> （4）充血性脾腫大伴脾功能亢進(jìn)或食管胃底靜脈曲張。
因酗酒或藥物濫用導(dǎo)致的肝功能衰竭不在保障范圍內(nèi)。
3.1.11 腦炎后遺癥或腦膜炎后遺癥
指因患腦炎或腦膜炎導(dǎo)致的神經(jīng)系統(tǒng)永久性的功能障礙。神經(jīng)系統(tǒng)永久性的功能障礙，指疾病確診180天后，仍遺留下列一種或一種以上障礙：
（1）一肢或一肢以上肢體機(jī)能完全喪失；
（2）語言能力或咀嚼吞咽能力完全喪失；
（3）自主生活能力完全喪失，無法獨(dú)立完成六項(xiàng)基本日常生活活動(dòng)中的三項(xiàng)或三項(xiàng)以上。
3.1.12 深度昏迷
指因疾病或意外傷害導(dǎo)致意識(shí)喪失，對(duì)外界刺激和體內(nèi)需求均無反應(yīng)，昏迷程度按照格拉斯哥昏迷分級(jí)（Glasgow coma scale）結(jié)果為5分或5分以下，且已經(jīng)持續(xù)使用呼吸機(jī)及其它生命維持系統(tǒng)96小時(shí)以上。
因酗酒或藥物濫用導(dǎo)致的深度昏迷不在保障范圍內(nèi)。
3.1.13 雙耳失聰
指因疾病或意外傷害導(dǎo)致雙耳聽力永久不可逆性喪失，在500赫茲、1000赫茲和2000赫茲語音頻率下，平均聽閾大于90分貝，且經(jīng)純音聽力測(cè)試、聲導(dǎo)抗檢測(cè)或聽覺誘發(fā)電位檢測(cè)等證實(shí)。
注：如果保險(xiǎn)公司僅承擔(dān)被保險(xiǎn)人在某年齡之后的保障責(zé)任，須在疾病定義中特別說明。
3.1.14 雙目失明
指因疾病或意外傷害導(dǎo)致雙眼視力永久不可逆性喪失，雙眼中較好眼須滿足下列至少一項(xiàng)條件：
（1）眼球缺失或摘除；
（2）矯正視力低于0.02（采用國際標(biāo)準(zhǔn)視力表，如果使用其它視力表應(yīng)進(jìn)行換算）；
（3）視野半徑小于5度。
注：如果保險(xiǎn)公司僅承擔(dān)被保險(xiǎn)人在某年齡之后的保障責(zé)任，須在疾病定義中特別說明。
3.1.15 癱瘓
指因疾病或意外傷害導(dǎo)致兩肢或兩肢以上肢體機(jī)能永久完全喪失。肢體機(jī)能永久完全喪失，指疾病確診180天后或意外傷害發(fā)生180天后，每肢三大關(guān)節(jié)中的兩大關(guān)節(jié)仍然完全僵硬，或不能隨意識(shí)活動(dòng)。
3.1.16 心臟瓣膜手術(shù)
指為治療心臟瓣膜疾病，實(shí)際實(shí)施了開胸進(jìn)行的心臟瓣膜置換或修復(fù)的手術(shù)。
3.1.17 嚴(yán)重阿爾茨海默病
指因大腦進(jìn)行性、不可逆性改變導(dǎo)致智能嚴(yán)重衰退或喪失，臨床表現(xiàn)為明顯的認(rèn)知能力障礙、行為異常和社交能力減退，其日常生活必須持續(xù)受到他人監(jiān)護(hù)。須由頭顱斷層掃描（CT）、核磁共振檢查（MRI）或正電子發(fā)射斷層掃描（PET）等影像學(xué)檢查證實(shí)，且自主生活能力完全喪失，無法獨(dú)立完成六項(xiàng)基本日常生活活動(dòng)中的三項(xiàng)或三項(xiàng)以上。
神經(jīng)官能癥和精神疾病不在保障范圍內(nèi)。
注：如果保險(xiǎn)公司僅承擔(dān)被保險(xiǎn)人在某年齡之前的保障責(zé)任，須在疾病定義中特別說明。
3.1.18 嚴(yán)重腦損傷
指因頭部遭受機(jī)械性外力，引起腦重要部位損傷，導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)永久性的功能障礙。須由頭顱斷層掃描（CT）、核磁共振檢查（MRI）或正電子發(fā)射斷層掃描（PET）等影像學(xué)檢查證實(shí)。神經(jīng)系統(tǒng)永久性的功能障礙，指腦損傷180天后，仍遺留下列一種或一種以上障礙：
（1）一肢或一肢以上肢體機(jī)能完全喪失；
（2）語言能力或咀嚼吞咽能力完全喪失；
（3）自主生活能力完全喪失，無法獨(dú)立完成六項(xiàng)基本日常生活活動(dòng)中的三項(xiàng)或三項(xiàng)以上。
3.1.19 嚴(yán)重帕金森病
是一種中樞神經(jīng)系統(tǒng)的退行性疾病，臨床表現(xiàn)為震顫麻痹、共濟(jì)失調(diào)等。須滿足下列全部條件：
（1）藥物治療無法控制病情；
（2）自主生活能力完全喪失，無法獨(dú)立完成六項(xiàng)基本日常生活活動(dòng)中的三項(xiàng)或三項(xiàng)以上。
繼發(fā)性帕金森綜合征不在保障范圍內(nèi)。
注：如果保險(xiǎn)公司僅承擔(dān)被保險(xiǎn)人在某年齡之前的保障責(zé)任，須在疾病定義中特別說明。
3.1.20 嚴(yán)重Ⅲ度燒傷
指燒傷程度為Ⅲ度，且Ⅲ度燒傷的面積達(dá)到全身體表面積的20％或20％以上。體表面積根據(jù)《中國新九分法》計(jì)算。
3.1.21 嚴(yán)重原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓
指不明原因的肺動(dòng)脈壓力持續(xù)性增高，進(jìn)行性發(fā)展而導(dǎo)致的慢性疾病，已經(jīng)造成永久不可逆性的體力活動(dòng)能力受限，達(dá)到美國紐約心臟病學(xué)會(huì)心功能狀態(tài)分級(jí)IV級(jí)，且靜息狀態(tài)下肺動(dòng)脈平均壓超過30mmHg。
3.1.22 嚴(yán)重運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病
是一組中樞神經(jīng)系統(tǒng)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元的進(jìn)行性變性疾病，包括進(jìn)行性脊肌萎縮癥、進(jìn)行性延髓麻痹癥、原發(fā)性側(cè)索硬化癥、肌萎縮性側(cè)索硬化癥。須滿足自主生活能力完全喪失，無法獨(dú)立完成六項(xiàng)基本日常生活活動(dòng)中的三項(xiàng)或三項(xiàng)以上的條件。
注：如果保險(xiǎn)公司僅承擔(dān)被保險(xiǎn)人在某年齡之前的保障責(zé)任，須在疾病定義中特別說明。
3.1.23 語言能力喪失
指因疾病或意外傷害導(dǎo)致完全喪失語言能力，經(jīng)過積極治療至少12個(gè)月（聲帶完全切除不受此時(shí)間限制），仍無法通過現(xiàn)有醫(yī)療手段恢復(fù)。
精神心理因素所致的語言能力喪失不在保障范圍內(nèi)。
注：如果保險(xiǎn)公司僅承擔(dān)被保險(xiǎn)人在某年齡之后的保障責(zé)任，須在疾病定義中特別說明。
3.1.24 重型再生障礙性貧血
指因骨髓造血功能慢性持續(xù)性衰竭導(dǎo)致的貧血、中性粒細(xì)胞減少及血小板減少。須滿足下列全部條件：
（1）骨髓穿刺檢查或骨髓活檢結(jié)果支持診斷；
（2）外周血象須具備以下三項(xiàng)條件：
① 中性粒細(xì)胞絕對(duì)值≤0.5×109/L ；
② 網(wǎng)織紅細(xì)胞＜1％；
③ 血小板絕對(duì)值≤20×109/L。
3.1.25 主動(dòng)脈手術(shù)
指為治療主動(dòng)脈疾病，實(shí)際實(shí)施了開胸或開腹進(jìn)行的切除、置換、修補(bǔ)病損主動(dòng)脈血管的手術(shù)。主動(dòng)脈指胸主動(dòng)脈和腹主動(dòng)脈，不包括胸主動(dòng)脈和腹主動(dòng)脈的分支血管。
動(dòng)脈內(nèi)血管成形術(shù)不在保障范圍內(nèi)。
3.2 重大疾病保險(xiǎn)的除外責(zé)任
因下列情形之一，導(dǎo)致被保險(xiǎn)人發(fā)生疾病、達(dá)到疾病狀態(tài)或進(jìn)行手術(shù)的，保險(xiǎn)公司不承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任：
3.2.1投保人、受益人對(duì)被保險(xiǎn)人的故意殺害、故意傷害；
3.2.2 被保險(xiǎn)人故意自傷、故意犯罪或拒捕；
3.2.3 被保險(xiǎn)人服用、吸食或注射毒品；
3.2.4 被保險(xiǎn)人酒后駕駛、無合法有效駕駛證駕駛，或駕駛無有效行駛證的機(jī)動(dòng)車；
3.2.5 被保險(xiǎn)人感染艾滋病病毒或患艾滋?。?BR> 3.2.6 戰(zhàn)爭(zhēng)、軍事沖突、*或武裝叛亂；
3.2.7 核爆炸、核輻射或核污染；
3.2.8 遺傳性疾病，先天性畸形、變形或染色體異常。
3.3 術(shù)語釋義
3.3.1 六項(xiàng)基本日常生活活動(dòng)
六項(xiàng)基本日常生活活動(dòng)是指：（1）穿衣：自己能夠穿衣及脫衣；（2）移動(dòng)：自己從一個(gè)房間到另一個(gè)房間；（3）行動(dòng)：自己上下床或上下輪椅；（4）如廁：自己控制進(jìn)行大小便；（5）進(jìn)食：自己從已準(zhǔn)備好的碗或碟中取食物放入口中；（6）洗澡：自己進(jìn)行淋浴或盆浴。
3.3.2 肢體機(jī)能完全喪失
指肢體的三大關(guān)節(jié)中的兩大關(guān)節(jié)僵硬，或不能隨意識(shí)活動(dòng)。肢體是指包括肩關(guān)節(jié)的整個(gè)上肢或包括髖關(guān)節(jié)的整個(gè)下肢。
3.3.3語言能力或咀嚼吞咽能力完全喪失
語言能力完全喪失，指無法發(fā)出四種語音（包括口唇音、齒舌音、口蓋音和喉頭音）中的任何三種、或聲帶全部切除，或因大腦語言中樞受傷害而患失語癥。
咀嚼吞咽能力完全喪失，指因牙齒以外的原因?qū)е缕髻|(zhì)障礙或機(jī)能障礙，以致不能作咀嚼吞咽運(yùn)動(dòng)，除流質(zhì)食物外不能攝取或吞咽的狀態(tài)。
3.3.4 永久不可逆
指自疾病確診或意外傷害發(fā)生之日起，經(jīng)過積極治療180天后，仍無法通過現(xiàn)有醫(yī)療手段恢復(fù)。
3.3.5 ?？漆t(yī)生
?？漆t(yī)生應(yīng)當(dāng)同時(shí)滿足以下四項(xiàng)資格條件：（1）具有有效的中華人民共和國《醫(yī)師資格證書》；（2）具有有效的中華人民共和國《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》，并按期到相關(guān)部門登記注冊(cè)；（3）具有有效的中華人民共和國主治醫(yī)師或主治醫(yī)師以上職稱的《醫(yī)師職稱證書》；（4）在二級(jí)或二級(jí)以上醫(yī)院的相應(yīng)科室從事臨床工作三年以上。
3.3.6感染艾滋病病毒或患艾滋病
艾滋病病毒指人類免疫缺陷病毒，英文縮寫為HIV。艾滋病指人類免疫缺陷病毒引起的獲得性免疫缺陷綜合征，英文縮寫為AIDS。
在人體血液或其它樣本中檢測(cè)到艾滋病病毒或其抗體呈陽性，沒有出現(xiàn)臨床癥狀或體征的，為感染艾滋病病毒；如果同時(shí)出現(xiàn)了明顯臨床癥狀或體征的，為患艾滋病。
3.3.7遺傳性疾病
指生殖細(xì)胞或受精卵的遺傳物質(zhì)（染色體和基因）發(fā)生突變或畸變所引起的疾病，通常具有由親代傳至后代的垂直傳遞的特征。
3.3.8先天性畸形、變形或染色體異常
指被保險(xiǎn)人出生時(shí)就具有的畸形、變形或染色體異常。先天性畸形、變形和染色體異常依照世界衛(wèi)生組織《疾病和有關(guān)健康問題的國際統(tǒng)計(jì)分類》（ICD-10）確定。
4 重大疾病保險(xiǎn)宣傳材料的相關(guān)規(guī)定
在重大疾病保險(xiǎn)的宣傳材料中，如果保障的疾病名稱單獨(dú)出現(xiàn)，應(yīng)當(dāng)采用以下主標(biāo)題和副標(biāo)題結(jié)合的形式。
4.1 惡性腫瘤——不包括部分早期惡性腫瘤
4.2 急性心肌梗塞
4.3 腦中風(fēng)后遺癥——永久性的功能障礙
4.4 重大器官移植術(shù)或造血干細(xì)胞移植術(shù)——須異體移植手術(shù)
4.5 冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)（或稱冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)）——須開胸手術(shù)
4.6 終末期腎?。ɑ蚍Q慢性腎功能衰竭尿毒癥期）——須透析治療或腎臟移植手術(shù)
4.7 多個(gè)肢體缺失——完全性斷離
4.8 急性或亞急性重癥肝炎
4.9 良性腦腫瘤——須開顱手術(shù)或放射治療
4.10 慢性肝功能衰竭失代償期——不包括酗酒或藥物濫用所致
4.11 腦炎后遺癥或腦膜炎后遺癥——永久性的功能障礙
4.12 深度昏迷——不包括酗酒或藥物濫用所致
4.13 雙耳失聰——永久不可逆
注：如果保險(xiǎn)公司僅承擔(dān)被保險(xiǎn)人在某年齡之后的保障責(zé)任，須在副標(biāo)題中注明。
4.14 雙目失明——永久不可逆
注：如果保險(xiǎn)公司僅承擔(dān)被保險(xiǎn)人在某年齡之后的保障責(zé)任，須在副標(biāo)題中注明。
4.15 癱瘓——永久完全
4.16 心臟瓣膜手術(shù)——須開胸手術(shù)
4.17 嚴(yán)重阿爾茨海默病——自主生活能力完全喪失
注：如果保險(xiǎn)公司僅承擔(dān)被保險(xiǎn)人在某年齡之前的保障責(zé)任，須在副標(biāo)題中注明。
4.18 嚴(yán)重腦損傷——永久性的功能障礙
4.19 嚴(yán)重帕金森病——自主生活能力完全喪失
注：如果保險(xiǎn)公司僅承擔(dān)被保險(xiǎn)人在某年齡之前的保障責(zé)任，須在副標(biāo)題中注明。
4.20 嚴(yán)重Ⅲ度燒傷——至少達(dá)體表面積的20％
4.21 嚴(yán)重原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓——有心力衰竭表現(xiàn)
4.22 嚴(yán)重運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病——自主生活能力完全喪失
注：如果保險(xiǎn)公司僅承擔(dān)被保險(xiǎn)人在某年齡之前的保障責(zé)任，須在副標(biāo)題中注明。
4.23 語言能力喪失——完全喪失且經(jīng)積極治療至少12個(gè)月
注：如果保險(xiǎn)公司僅承擔(dān)被保險(xiǎn)人在某年齡之后的保障責(zé)任，須在副標(biāo)題中注明
4.24 重型再生障礙性貧血
4.25 主動(dòng)脈手術(shù)——須開胸或開腹手術(shù)
5 附則
5.1 中國保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)建立常設(shè)機(jī)構(gòu)，研究重大疾病保險(xiǎn)相關(guān)疾病醫(yī)療實(shí)踐的進(jìn)展情況，并組織人員定期對(duì)疾病定義及規(guī)范進(jìn)行修訂。
5.2 本規(guī)范自發(fā)布之日起施行。2007年8月1日后，保險(xiǎn)公司簽訂的保險(xiǎn)期間主要為成年人（十八周歲以上）階段的重大疾病保險(xiǎn)合同應(yīng)當(dāng)符合本規(guī)范。對(duì)本規(guī)范施行前已經(jīng)簽訂的重大疾病保險(xiǎn)合同，保險(xiǎn)公司要做好相關(guān)服務(wù)工作。
5.3 本規(guī)范由中國保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)負(fù)責(zé)解釋。
重大疾病保險(xiǎn)知識(shí)問答
中國保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì) 中國醫(yī)師協(xié)會(huì)
前 言
為深入宣傳和普及重大疾病保險(xiǎn)知識(shí)，便于消費(fèi)者了解重大疾病保險(xiǎn)，并結(jié)合自身需求選擇合適的保險(xiǎn)產(chǎn)品，我們編寫了《重大疾病保險(xiǎn)知識(shí)問答》，以通俗化的語言，深入淺出地介紹重大疾病保險(xiǎn)的相關(guān)知識(shí)，為廣大消費(fèi)者提供一定的參考。
中國保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì) 中國醫(yī)師協(xié)會(huì)
2007年3月
目 錄
一、重大疾病保險(xiǎn)常見疑問與解答
1、什么是重大疾病保險(xiǎn)？
2、重大疾病保險(xiǎn)有什么保障功能？
3、重大疾病保險(xiǎn)的發(fā)展歷程是怎樣的？
4、重大疾病保險(xiǎn)屬于哪一類健康保險(xiǎn)產(chǎn)品？
5、重大疾病保險(xiǎn)是否能夠滿足被保險(xiǎn)人全面的健康保險(xiǎn)需求？
6、重大疾病保險(xiǎn)歸屬為疾病保險(xiǎn)，為什么會(huì)有手術(shù)方面的保障責(zé)任？
7、本次我國保險(xiǎn)行業(yè)對(duì)哪些重大疾病保險(xiǎn)的疾病定義進(jìn)行了統(tǒng)一和規(guī)范？
8、在這次重大疾病保險(xiǎn)的疾病定義制定工作中，為什么要確定必保疾??？
9、投保重大疾病保險(xiǎn)時(shí)要注意什么？
10、投保重大疾病保險(xiǎn)后要注意什么？
11、如何申請(qǐng)給付重大疾病保險(xiǎn)金？
二、國外重大疾病保險(xiǎn)的行業(yè)疾病定義制定情況
三、我國重大疾病保險(xiǎn)的疾病定義制定工作情況
重大疾病保險(xiǎn)知識(shí)問答
一、重大疾病保險(xiǎn)常見疑問與解答
1、什么是重大疾病保險(xiǎn)？
重大疾病保險(xiǎn)是當(dāng)被保險(xiǎn)人在保險(xiǎn)期間內(nèi)發(fā)生保險(xiǎn)合同約定的疾病、達(dá)到約定的疾病狀態(tài)或?qū)嵤┝思s定的手術(shù)時(shí),給付保險(xiǎn)金的健康保險(xiǎn)產(chǎn)品。重大疾病保險(xiǎn)的根本目的是為病情嚴(yán)重、花費(fèi)巨大的疾病治療提供經(jīng)濟(jì)支持。
2、重大疾病保險(xiǎn)有什么保障功能？
重大疾病保險(xiǎn)所保障的“重大疾病”通常具有以下兩個(gè)基本特征：一是“病情嚴(yán)重”，會(huì)在較長一段時(shí)間內(nèi)嚴(yán)重影響到患者及其家庭的正常工作與生活；二是“治療花費(fèi)巨大”，此類疾病需要進(jìn)行較為復(fù)雜的藥物或手術(shù)治療，需要支付昂貴的醫(yī)療費(fèi)用。
重大疾病保險(xiǎn)給付的保險(xiǎn)金主要有兩方面的用途：一是為被保險(xiǎn)人支付因疾病、疾病狀態(tài)或手術(shù)治療所花費(fèi)的高額醫(yī)療費(fèi)用；二是為被保險(xiǎn)人患病后提供經(jīng)濟(jì)保障，盡可能避免被保險(xiǎn)人的家庭在經(jīng)濟(jì)上陷入困境。
3、重大疾病保險(xiǎn)的發(fā)展歷程是怎樣的？
重大疾病保險(xiǎn)于1983年在南非問世，是由外科醫(yī)生馬里優(yōu)斯·巴納德先提出這一產(chǎn)品創(chuàng)意的。他的哥哥克里斯汀·巴納德是世界上首位成功實(shí)施了心臟移植手術(shù)的醫(yī)生。馬里優(yōu)斯醫(yī)生發(fā)現(xiàn)，在實(shí)施了心臟移植手術(shù)后，部分患者及其家庭的財(cái)務(wù)狀況已經(jīng)陷入困境，無法維持后續(xù)康復(fù)治療。
為了緩解被保險(xiǎn)人一旦患上重大疾病或?qū)嵤┲卮笫中g(shù)后所承受的經(jīng)濟(jì)壓力，他與南非一家保險(xiǎn)公司合作開發(fā)了重大疾病保險(xiǎn)。
1986年后，重大疾病保險(xiǎn)被陸續(xù)引入英國、加拿大、澳大利亞、東南亞等國家和地區(qū)，并得到了迅速發(fā)展。
1995年，我國內(nèi)地市場(chǎng)引入了重大疾病保險(xiǎn)，現(xiàn)已發(fā)展成為人身保險(xiǎn)市場(chǎng)上重要的保障型產(chǎn)品。
重大疾病保險(xiǎn)在發(fā)展過程中，保障范圍逐漸擴(kuò)大，保障功能日趨完善，但該類產(chǎn)品的設(shè)計(jì)理念一直延續(xù)至今。
4、重大疾病保險(xiǎn)屬于哪一類健康保險(xiǎn)產(chǎn)品？
健康保險(xiǎn)是指保險(xiǎn)公司通過疾病保險(xiǎn)、醫(yī)療保險(xiǎn)、失能收入損失保險(xiǎn)和護(hù)理保險(xiǎn)等方式對(duì)因健康原因?qū)е碌膿p失給付保險(xiǎn)金的保險(xiǎn)。
疾病保險(xiǎn)是指以保險(xiǎn)合同約定的疾病的發(fā)生為給付保險(xiǎn)金條件的健康保險(xiǎn)。
醫(yī)療保險(xiǎn)是指以保險(xiǎn)合同約定的醫(yī)療行為的發(fā)生為給付保險(xiǎn)金條件，為被保險(xiǎn)人接受診療期間的醫(yī)療費(fèi)用支出提供保障的健康保險(xiǎn)。
失能收入損失保險(xiǎn)是指以因保險(xiǎn)合同約定的疾病或者意外傷害導(dǎo)致工作能力喪失為給付保險(xiǎn)金條件，為被保險(xiǎn)人在一定時(shí)期內(nèi)收入減少或者中斷提供保障的健康保險(xiǎn)。
護(hù)理保險(xiǎn)是指以因保險(xiǎn)合同約定的日常生活能力障礙引發(fā)護(hù)理需要為給付保險(xiǎn)金條件，為被保險(xiǎn)人的護(hù)理支出提供保障的健康保險(xiǎn)。
從重大疾病保險(xiǎn)的起源、發(fā)展和特點(diǎn)，以及重大疾病保險(xiǎn)承擔(dān)的主要保險(xiǎn)責(zé)任來看，它歸屬于疾病保險(xiǎn)。重大疾病保險(xiǎn)金給付的判斷標(biāo)準(zhǔn)為被保險(xiǎn)人在保險(xiǎn)期間內(nèi)是否發(fā)生合同約定的疾病、達(dá)到約定的疾病狀態(tài)或?qū)嵤┝思s定的手術(shù)，與被保險(xiǎn)人發(fā)生的實(shí)際醫(yī)療費(fèi)用無直接關(guān)系。
5、重大疾病保險(xiǎn)是否能夠滿足被保險(xiǎn)人全面的健康保險(xiǎn)需求？
重大疾病保險(xiǎn)產(chǎn)品是健康保險(xiǎn)中疾病保險(xiǎn)產(chǎn)品的一種。該保險(xiǎn)產(chǎn)品只有在被保險(xiǎn)人發(fā)生合同約定的疾病、達(dá)到約定的疾病狀態(tài)或?qū)嵤┝思s定的手術(shù)時(shí)，才能給付保險(xiǎn)金。因此，重大疾病保險(xiǎn)不能滿足被保險(xiǎn)人所有的健康保險(xiǎn)需求，配合其他類型的健康保險(xiǎn)產(chǎn)品或健康保障計(jì)劃，被保險(xiǎn)人才能得到比較全面和完善的健康保險(xiǎn)保障。
6、重大疾病保險(xiǎn)歸屬為疾病保險(xiǎn)，為什么會(huì)有手術(shù)方面的保障責(zé)任？
重大疾病保險(xiǎn)之所以會(huì)有手術(shù)方面的保障責(zé)任，一是需要實(shí)施這類手術(shù)的疾病具有病情嚴(yán)重、治療花費(fèi)巨大的特點(diǎn)，這和重大疾病保險(xiǎn)的產(chǎn)品定位是一致的；二是初的重大疾病保險(xiǎn)就包括了手術(shù)保障責(zé)任，這一特征得到了保留和發(fā)展。因此，重大疾病保險(xiǎn)中所稱的疾病，是指合同約定的疾病、疾病狀態(tài)或手術(shù)。
7、本次我國保險(xiǎn)行業(yè)對(duì)哪些重大疾病保險(xiǎn)的疾病定義進(jìn)行了統(tǒng)一和規(guī)范？
在本次定義制定工作中，中國保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)與中國醫(yī)師協(xié)會(huì)合作，根據(jù)成年人重大疾病保險(xiǎn)的特點(diǎn)，對(duì)我國重大疾病保險(xiǎn)產(chǎn)品中常見的25種疾病的表述進(jìn)行了統(tǒng)一和規(guī)范，這25種疾病的名稱如下：
惡性腫瘤—不包括部分早期惡性腫瘤
急性心肌梗塞
腦中風(fēng)后遺癥—永久性的功能障礙
重大器官移植術(shù)或造血干細(xì)胞移植術(shù)—須異體移植手術(shù)
冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)（或稱冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)）—須開胸手術(shù)
終末期腎?。ɑ蚍Q慢性腎功能衰竭尿毒癥期）—須透析治療或腎臟移植手術(shù)
多個(gè)肢體缺失—完全性斷離
急性或亞急性重癥肝炎
良性腦腫瘤—須開顱手術(shù)或放射治療
慢性肝功能衰竭失代償期—不包括酗酒或藥物濫用所致
腦炎后遺癥或腦膜炎后遺癥—永久性的功能障礙
重大疾病保險(xiǎn)知識(shí)問答
深度昏迷—不包括酗酒或藥物濫用所致
雙耳失聰—永久不可逆
雙目失明—永久不可逆
癱瘓—永久完全
心臟瓣膜手術(shù)—須開胸手術(shù)
嚴(yán)重阿爾茨海默病—自主生活能力完全喪失
嚴(yán)重腦損傷—永久性的功能障礙
嚴(yán)重帕金森病—自主生活能力完全喪失
嚴(yán)重Ⅲ度燒傷—至少達(dá)體表面積的20%
嚴(yán)重原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓—有心力衰竭表現(xiàn)
嚴(yán)重運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病—自主生活能力完全喪失
語言能力喪失—完全喪失且經(jīng)積極治療至少12個(gè)月
重型再生障礙性貧血
主動(dòng)脈手術(shù)—須開胸或開腹手術(shù)
8、在這次重大疾病保險(xiǎn)的疾病定義制定工作中，為什么要確定必保疾病？
從世界各國的經(jīng)驗(yàn)來看，重大疾病保險(xiǎn)所保障的多種疾病中，發(fā)生率和理賠率較高的疾病集中在三至六種，這些疾病對(duì)重大疾病保險(xiǎn)產(chǎn)品的價(jià)格影響大。為保護(hù)消費(fèi)者權(quán)益，充分發(fā)揮重大疾病保險(xiǎn)的保障功能，本次疾病定義制定工作確定，在行業(yè)統(tǒng)一定義使用后，以“重大疾病保險(xiǎn)”命名、保險(xiǎn)期間主要為成年人階段的保險(xiǎn)產(chǎn)品，其保障范圍必須包括6種必保疾?。?BR> 惡性腫瘤—不包括部分早期惡性腫瘤
急性心肌梗塞
腦中風(fēng)后遺癥—永久性的功能障礙
重大器官移植術(shù)或造血干細(xì)胞移植術(shù)—須異體移植手術(shù)
冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)（或稱冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)）—須開胸手術(shù)
終末期腎?。ɑ蚍Q慢性腎功能衰竭尿毒癥期）—須透析治療或腎臟移植手術(shù)
我國保險(xiǎn)市場(chǎng)上已經(jīng)售出的大多數(shù)重大疾病保險(xiǎn)產(chǎn)品包含這些疾病保障責(zé)任。
9、投保重大疾病保險(xiǎn)時(shí)要注意什么？
首先，消費(fèi)者應(yīng)該根據(jù)需求認(rèn)真選擇合適的重大疾病保險(xiǎn)產(chǎn)品，遇有不明白的地方可向業(yè)務(wù)員或保險(xiǎn)公司咨詢。
其次，決定投保重大疾病保險(xiǎn)后，需回答個(gè)人健康及家族病史等與投保有關(guān)的問題，投保人和被保險(xiǎn)人一定要仔細(xì)閱讀并如實(shí)填寫投保單。如果相關(guān)情況沒有被如實(shí)告知保險(xiǎn)公司，將來申請(qǐng)給付保險(xiǎn)金時(shí)可能無法得到保險(xiǎn)保障。
后，投保人和被保險(xiǎn)人一定要在投保單相應(yīng)落款處簽上自己的名字，沒有投保人和被保險(xiǎn)人的親筆簽名，往往會(huì)引起糾紛。
10、投保重大疾病保險(xiǎn)后要注意什么？
投保人在收到保險(xiǎn)合同后應(yīng)再次仔細(xì)閱讀合同的具體內(nèi)容，對(duì)合同有疑異的地方可以向業(yè)務(wù)員或保險(xiǎn)公司咨詢。重大疾病保險(xiǎn)通常設(shè)有10天的猶豫期（猶豫期的起始日為投保人書面簽收保單日），投保人若發(fā)現(xiàn)購買的產(chǎn)品與自身需求不相符時(shí)，在猶豫期內(nèi)退保，保險(xiǎn)公司會(huì)全額或在扣除保單工本費(fèi)后無息退還已交保險(xiǎn)費(fèi)，并且自始不承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任。投保人若在猶豫期后退保，將會(huì)有較大的費(fèi)用損失。
如果投保人選擇分期繳納保險(xiǎn)費(fèi)，為保證保單的有效性，投保人要按期繳納保險(xiǎn)費(fèi)，逾期未繳保險(xiǎn)費(fèi)，超過60天的寬限期后，保險(xiǎn)合同效力中止。在保險(xiǎn)合同效力中止后兩年內(nèi)，投保人可以向保險(xiǎn)公司申請(qǐng)恢復(fù)合同效力，保險(xiǎn)公司做出是否同意復(fù)效的決定，雙方協(xié)商并達(dá)成協(xié)議，投保人補(bǔ)交保險(xiǎn)費(fèi)后，合同效力恢復(fù)。自合同效力中止之日起二年內(nèi)雙方未達(dá)成協(xié)議的，保險(xiǎn)公司有權(quán)解除合同。
11、如何申請(qǐng)給付重大疾病保險(xiǎn)金？
重大疾病保險(xiǎn)合同中均有“保險(xiǎn)金申請(qǐng)”條款，在發(fā)生合同約定的保險(xiǎn)事故后，應(yīng)及時(shí)通知保險(xiǎn)公司，并按“保險(xiǎn)金申請(qǐng)”條款中的要求，準(zhǔn)備相關(guān)資料向保險(xiǎn)公司申請(qǐng)給付保險(xiǎn)金。需要提供的與確認(rèn)保險(xiǎn)事故有關(guān)的證明和資料主要包括保險(xiǎn)合同、被保險(xiǎn)人身份證明、專科醫(yī)生診斷證明等。
二、國外重大疾病保險(xiǎn)的行業(yè)疾病定義制定情況
為了保證重大疾病保險(xiǎn)中的疾病定義與醫(yī)學(xué)發(fā)展緊密銜接，減少各保險(xiǎn)公司獨(dú)自更新疾病定義而帶來的差異，便于消費(fèi)者準(zhǔn)確深入地了解產(chǎn)品，一些國家的保險(xiǎn)行業(yè)制定了重大疾病保險(xiǎn)的疾病示范定義。目前，國外已制定并使用行業(yè)統(tǒng)一示范定義的國家有英國、新加坡和馬來西亞。疾病定義的制定及使用對(duì)促進(jìn)重大疾病保險(xiǎn)在這些國家的健康發(fā)展起到了積極作用。
英國保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)（Association of British Insurers, 簡(jiǎn)稱ABI）的重大疾病保險(xiǎn)疾病示范定義制定工作較為系統(tǒng)、全面。1994年，英國開始制定并使用6種必保疾病的示范定義。隨著重大疾病保險(xiǎn)保障疾病數(shù)量的增多及經(jīng)營主體的增加，ABI于1999年發(fā)布了《重大疾病保險(xiǎn)佳操作指引》（以下簡(jiǎn)稱“《指引》”），并確定每三年修訂。2002年，ABI對(duì)《指引》進(jìn)行了第修訂。2005年，ABI組織了第二次修訂，并于2006年4月頒布新版《指引》。
三、我國重大疾病保險(xiǎn)的疾病定義制定工作情況
1995年重大疾病保險(xiǎn)引入我國內(nèi)地市場(chǎng)，經(jīng)過了十多年的發(fā)展，現(xiàn)已成為人身保險(xiǎn)市場(chǎng)上重要的保障型產(chǎn)品。隨著經(jīng)營主體的不斷增多，各家保險(xiǎn)公司制定的重大疾病保險(xiǎn)的疾病定義（以下簡(jiǎn)稱“重疾定義”）存在差異，客觀上，給消費(fèi)者比較和選購產(chǎn)品造成不便，也容易產(chǎn)生理賠糾紛。
該問題引起了中國保監(jiān)會(huì)的高度重視，為保護(hù)消費(fèi)者權(quán)益，2005年底，中國保監(jiān)會(huì)要求中國保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)研究制定行業(yè)統(tǒng)一的重疾定義。隨后，在中國保監(jiān)會(huì)的指導(dǎo)下，中國保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)成立了重疾定義制定辦公室，與中國醫(yī)師協(xié)會(huì)合作開展了重疾定義的制定工作。經(jīng)過一年的努力工作，中國保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)和中國醫(yī)師協(xié)會(huì)在充分研究我國重大疾病保險(xiǎn)自身發(fā)展特點(diǎn)及醫(yī)療行業(yè)的實(shí)際情況，借鑒國際先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，共同制定了適合我國保險(xiǎn)市場(chǎng)的、有中國特色的重疾定義及《重大疾病保險(xiǎn)的疾病定義使用規(guī)范》（以下簡(jiǎn)稱“《使用規(guī)范》”）?！妒褂靡?guī)范》是我國針對(duì)重大疾病保險(xiǎn)建立的第一個(gè)行業(yè)規(guī)范性操作指南。
為保護(hù)消費(fèi)者權(quán)益，本次制定的行業(yè)統(tǒng)一的重疾定義及《使用規(guī)范》，具有以下六個(gè)特點(diǎn)：
第一，根據(jù)成年人重大疾病保險(xiǎn)的特點(diǎn)，對(duì)重大疾病保險(xiǎn)產(chǎn)品中常見的25種疾病的表述進(jìn)行了統(tǒng)一和規(guī)范；
第二，明確以“重大疾病保險(xiǎn)”命名、保險(xiǎn)期間主要為成年人階段的保險(xiǎn)產(chǎn)品，其保障范圍必須6種必保疾??；
第三，對(duì)重大疾病保險(xiǎn)產(chǎn)品涉及到的保險(xiǎn)術(shù)語制定了行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)；
第四，對(duì)重大疾病保險(xiǎn)的相關(guān)除外責(zé)任進(jìn)行了規(guī)范；
第五，對(duì)重大疾病保險(xiǎn)條款和配套宣傳材料中所列疾病的排列順序提出規(guī)范性要求；
第六，借鑒英國2006年4月發(fā)布的新版《指引》，對(duì)重大疾病保險(xiǎn)宣傳材料中的疾病名稱進(jìn)行規(guī)范。我國是繼英國之后第二個(gè)對(duì)此進(jìn)行規(guī)范的國家。
中國保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)將建立常設(shè)機(jī)構(gòu)，研究重大疾病保險(xiǎn)相關(guān)疾病醫(yī)療實(shí)踐的進(jìn)展情況,并組織人員定期對(duì)重疾定義及《使用規(guī)范》進(jìn)行修訂。