肝內(nèi)膽管結(jié)石占膽石癥病例的16.1%［1］，處理較復(fù)雜，術(shù)后并發(fā)癥多，嚴(yán)重者可危及病人生命。我科1992年7月至1998年7月采用肝段切除聯(lián)合引流術(shù)治療肝內(nèi)膽管結(jié)石125例，取得良好效果，護理體會報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組125例，男56例，女69例，年齡21～73歲，平均42.6歲。既往有1～3次膽道手術(shù)史52例(41.6%)。125例均有不同程度的右上腹痛、畏寒、發(fā)熱等病史，其中伴黃疸60例。所有病例經(jīng)B超、T管造影、PTC或CT檢查證實。
1.2 手術(shù)方式
均在全身麻醉下行病變肝段切除，同時行膽管空腸Roux-y吻合80例；肝斷面擴張膽管、肝門膽管與空腸作雙口吻合12例；T管引流20例；U管引流13例。
1.3 術(shù)后并發(fā)癥
切口感染11例，膽瘺6例，膽道出血1例，膈下積液4例，肺部感染6例。
1.4 隨訪結(jié)果
全組獲隨訪104例，1例出院后8個月因肝功能衰竭并消化道大出血死亡；膽道感染癥狀再發(fā)8例(7.69%)，再手術(shù)4例(3.85%)。治療效果良好者95例(92.23%)。
2 護理
2.1 生命體征的監(jiān)測
術(shù)后6 h內(nèi)每30 min測血壓、脈搏、呼吸1次，平穩(wěn)后每2 h測1次。對生命體征的監(jiān)測十分重要，尤其是觀察血壓的變化，以防術(shù)后大出血發(fā)生。
2.2 腹部體征的觀察
注意下腹部有無壓痛、反跳痛，有無腹脹、移動性濁音等。本組23例術(shù)后12～24 h出現(xiàn)下腹部壓痛、反跳痛，其中17例2 d內(nèi)自行緩解，6例經(jīng)進(jìn)一步檢查確診為膽瘺、膽汁性腹膜炎(5例給予充分引流、控制感染和營養(yǎng)支持，1例行剖腹探查)。
2.3 黃疸的觀察
注意觀察黃疸情況，若加重或無黃疸者出現(xiàn)黃疸，說明可能有膽道梗阻，應(yīng)動態(tài)觀察血清總膽紅素和直接膽紅素，發(fā)現(xiàn)異常盡早處理。
2.4 飲食護理
術(shù)后嚴(yán)格按醫(yī)囑進(jìn)食，腸蠕動恢復(fù)、肛門排氣后進(jìn)高熱量、高維生素流質(zhì)飲食，逐漸進(jìn)半流質(zhì)、普通飲食。注意觀察病人食欲情況，進(jìn)食后有無惡心、嘔吐、腹痛、腹脹等。本組有60例病人進(jìn)食后感上腹脹痛不適，部分病人不思飲食，給予健脾合劑口服，并調(diào)整飲食，協(xié)助下床活動后癥狀逐漸消失。
2.5 皮膚護理
膽管阻塞后病人血液中膽鹽濃度增高，刺激皮膚神經(jīng)末梢引起全身瘙癢，一旦皮膚破損，可繼發(fā)感染［2］。協(xié)助病人用溫水擦身，勤換內(nèi)衣，保持皮膚清潔，防止繼發(fā)感染；同時向病人解釋，隨著病情好轉(zhuǎn)，癥狀會逐漸減輕，最后消失。
2.6 協(xié)助病人早期下床活動
早期下床活動可增加肺活量，預(yù)防肺部并發(fā)癥，促進(jìn)腸蠕動，防止腸粘連，促進(jìn)血液循環(huán)，預(yù)防褥瘡及下肢靜脈血栓形成。因此，應(yīng)鼓勵并協(xié)助病人早期下床活動。
2.7 并發(fā)癥的觀察和護理
2.7.1 呼吸道梗阻：本組病人均采用氣管內(nèi)插管、靜脈復(fù)合麻醉，病人清醒后保護性反射遲鈍，存在窒息潛在性危險。呼吸道梗阻的主要原因是舌后墜、胃內(nèi)容物返流入氣管及喉頭水腫等。因此，病人應(yīng)平臥，頭偏向一側(cè)，防止嘔吐引起窒息；及時清除呼吸道分泌物，確保呼吸道通暢。本組無此并發(fā)癥發(fā)生。
2.7.2 切口感染：術(shù)中如切口被膽汁污染，用生理鹽水沖洗，必要時加抗生素(如先鋒霉素)預(yù)防感染。術(shù)后注意切口滲血、滲液情況，及時更換敷料。如出現(xiàn)紅、腫、熱、痛、觸之有波動感，應(yīng)及早撐開引流。本組11例發(fā)生切口感染，經(jīng)引流、勤換敷料、用敏感抗生素后均愈合出院。
2.7.3 肺部感染：由于全麻、氣管插管損傷氣管粘膜及術(shù)中、術(shù)后受涼等，使呼吸道分泌物增多［3］。指導(dǎo)病人將痰咳出，以保持呼吸道通暢。病人清醒、生命體征穩(wěn)定后取半臥位，輕拍背部；超聲霧化吸入，2～3次/d。如病人病情嚴(yán)重，確實無力咳嗽、咳痰，伴PCO2升高、PO2下降，經(jīng)處理仍不能改善呼吸功能者，應(yīng)及時果斷行氣管切開排痰。本組2例經(jīng)及時氣管切開、綜合處理后轉(zhuǎn)危為安。
2.7.4 膽瘺：是膽道外科中一種嚴(yán)重的并發(fā)癥，其發(fā)生率并不少見，處理不當(dāng)，后果嚴(yán)重，甚至危及生命。所以力求早期發(fā)現(xiàn)，及時處理。對疑有膽瘺病人，每天測定上腹引流液膽紅素的量，如逐日上升或明顯升高，應(yīng)考慮膽瘺。本組發(fā)生6例，除1例因并發(fā)彌漫性腹膜炎而行剖腹手術(shù)外，其余5例給予營養(yǎng)支持(4例采用了頸內(nèi)靜脈穿刺置管的完全腸道外營養(yǎng)，保證液體在24 h內(nèi)均勻輸入)，以改善病人的全身情況，有利于瘺口的愈合。穿刺部位每日消毒和更換敷料。
2.7.5 腹腔內(nèi)出血：由于血管結(jié)扎線松動或脫落、術(shù)中電凝止血的凝痂脫落、膽囊床或肝斷面滲出血、腹腔內(nèi)血管損傷等所致。應(yīng)嚴(yán)密觀察血壓、脈搏及全身情況，發(fā)現(xiàn)有內(nèi)出血情況應(yīng)及時處理。
2.8 引流管的護理
肝段切除聯(lián)合引流手術(shù)難度較大，手術(shù)時間長，術(shù)后引流管包括胃腸減壓管、腹腔引流管、膽道引流管、空腸造瘺管和導(dǎo)尿管等，因此，各引流管標(biāo)志應(yīng)明確，固定妥善，避免脫落、折疊、受壓、扭曲、堵塞，確保引流通暢十分重要。①腹腔引流管。如無異常，術(shù)后24～48 h可拔除，但為了及時發(fā)現(xiàn)膽瘺，術(shù)后此管需留置5～7 d，每日更換引流袋，并注意無菌操作，防止逆行感染。②胃腸減壓管。保持有效的胃腸減壓能減輕胃腸道的張力，防止嘔吐或吻合口瘺的發(fā)生。胃腸減壓管在術(shù)后2～3 d肛門排氣后可拔除。③膽道引流管。本組采用T管、U管及橋袢引流管3種。引流管長短要適宜，過長易扭結(jié)，有礙膽汁排出，增加膽道或膽腸吻合口壓力，容易發(fā)生膽瘺；過短則限制病人翻身活動，致引流管脫出，造成膽瘺。每天應(yīng)嚴(yán)密觀察和記錄膽汁量、性質(zhì)、顏色等。如膽汁引流量明顯減少，要注意泥沙結(jié)石堵塞引流管，可用生理鹽水沖洗，但壓力不可太大，以防吻合口瘺。如膽汁為鮮紅色血性液，要警惕吻合口出血或膽道出血，及時作相應(yīng)處理。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組125例，男56例，女69例，年齡21～73歲，平均42.6歲。既往有1～3次膽道手術(shù)史52例(41.6%)。125例均有不同程度的右上腹痛、畏寒、發(fā)熱等病史，其中伴黃疸60例。所有病例經(jīng)B超、T管造影、PTC或CT檢查證實。
1.2 手術(shù)方式
均在全身麻醉下行病變肝段切除，同時行膽管空腸Roux-y吻合80例；肝斷面擴張膽管、肝門膽管與空腸作雙口吻合12例；T管引流20例；U管引流13例。
1.3 術(shù)后并發(fā)癥
切口感染11例，膽瘺6例，膽道出血1例，膈下積液4例，肺部感染6例。
1.4 隨訪結(jié)果
全組獲隨訪104例，1例出院后8個月因肝功能衰竭并消化道大出血死亡；膽道感染癥狀再發(fā)8例(7.69%)，再手術(shù)4例(3.85%)。治療效果良好者95例(92.23%)。
2 護理
2.1 生命體征的監(jiān)測
術(shù)后6 h內(nèi)每30 min測血壓、脈搏、呼吸1次，平穩(wěn)后每2 h測1次。對生命體征的監(jiān)測十分重要，尤其是觀察血壓的變化，以防術(shù)后大出血發(fā)生。
2.2 腹部體征的觀察
注意下腹部有無壓痛、反跳痛，有無腹脹、移動性濁音等。本組23例術(shù)后12～24 h出現(xiàn)下腹部壓痛、反跳痛，其中17例2 d內(nèi)自行緩解，6例經(jīng)進(jìn)一步檢查確診為膽瘺、膽汁性腹膜炎(5例給予充分引流、控制感染和營養(yǎng)支持，1例行剖腹探查)。
2.3 黃疸的觀察
注意觀察黃疸情況，若加重或無黃疸者出現(xiàn)黃疸，說明可能有膽道梗阻，應(yīng)動態(tài)觀察血清總膽紅素和直接膽紅素，發(fā)現(xiàn)異常盡早處理。
2.4 飲食護理
術(shù)后嚴(yán)格按醫(yī)囑進(jìn)食，腸蠕動恢復(fù)、肛門排氣后進(jìn)高熱量、高維生素流質(zhì)飲食，逐漸進(jìn)半流質(zhì)、普通飲食。注意觀察病人食欲情況，進(jìn)食后有無惡心、嘔吐、腹痛、腹脹等。本組有60例病人進(jìn)食后感上腹脹痛不適，部分病人不思飲食，給予健脾合劑口服，并調(diào)整飲食，協(xié)助下床活動后癥狀逐漸消失。
2.5 皮膚護理
膽管阻塞后病人血液中膽鹽濃度增高，刺激皮膚神經(jīng)末梢引起全身瘙癢，一旦皮膚破損，可繼發(fā)感染［2］。協(xié)助病人用溫水擦身，勤換內(nèi)衣，保持皮膚清潔，防止繼發(fā)感染；同時向病人解釋，隨著病情好轉(zhuǎn)，癥狀會逐漸減輕，最后消失。
2.6 協(xié)助病人早期下床活動
早期下床活動可增加肺活量，預(yù)防肺部并發(fā)癥，促進(jìn)腸蠕動，防止腸粘連，促進(jìn)血液循環(huán)，預(yù)防褥瘡及下肢靜脈血栓形成。因此，應(yīng)鼓勵并協(xié)助病人早期下床活動。
2.7 并發(fā)癥的觀察和護理
2.7.1 呼吸道梗阻：本組病人均采用氣管內(nèi)插管、靜脈復(fù)合麻醉，病人清醒后保護性反射遲鈍，存在窒息潛在性危險。呼吸道梗阻的主要原因是舌后墜、胃內(nèi)容物返流入氣管及喉頭水腫等。因此，病人應(yīng)平臥，頭偏向一側(cè)，防止嘔吐引起窒息；及時清除呼吸道分泌物，確保呼吸道通暢。本組無此并發(fā)癥發(fā)生。
2.7.2 切口感染：術(shù)中如切口被膽汁污染，用生理鹽水沖洗，必要時加抗生素(如先鋒霉素)預(yù)防感染。術(shù)后注意切口滲血、滲液情況，及時更換敷料。如出現(xiàn)紅、腫、熱、痛、觸之有波動感，應(yīng)及早撐開引流。本組11例發(fā)生切口感染，經(jīng)引流、勤換敷料、用敏感抗生素后均愈合出院。
2.7.3 肺部感染：由于全麻、氣管插管損傷氣管粘膜及術(shù)中、術(shù)后受涼等，使呼吸道分泌物增多［3］。指導(dǎo)病人將痰咳出，以保持呼吸道通暢。病人清醒、生命體征穩(wěn)定后取半臥位，輕拍背部；超聲霧化吸入，2～3次/d。如病人病情嚴(yán)重，確實無力咳嗽、咳痰，伴PCO2升高、PO2下降，經(jīng)處理仍不能改善呼吸功能者，應(yīng)及時果斷行氣管切開排痰。本組2例經(jīng)及時氣管切開、綜合處理后轉(zhuǎn)危為安。
2.7.4 膽瘺：是膽道外科中一種嚴(yán)重的并發(fā)癥，其發(fā)生率并不少見，處理不當(dāng)，后果嚴(yán)重，甚至危及生命。所以力求早期發(fā)現(xiàn)，及時處理。對疑有膽瘺病人，每天測定上腹引流液膽紅素的量，如逐日上升或明顯升高，應(yīng)考慮膽瘺。本組發(fā)生6例，除1例因并發(fā)彌漫性腹膜炎而行剖腹手術(shù)外，其余5例給予營養(yǎng)支持(4例采用了頸內(nèi)靜脈穿刺置管的完全腸道外營養(yǎng)，保證液體在24 h內(nèi)均勻輸入)，以改善病人的全身情況，有利于瘺口的愈合。穿刺部位每日消毒和更換敷料。
2.7.5 腹腔內(nèi)出血：由于血管結(jié)扎線松動或脫落、術(shù)中電凝止血的凝痂脫落、膽囊床或肝斷面滲出血、腹腔內(nèi)血管損傷等所致。應(yīng)嚴(yán)密觀察血壓、脈搏及全身情況，發(fā)現(xiàn)有內(nèi)出血情況應(yīng)及時處理。
2.8 引流管的護理
肝段切除聯(lián)合引流手術(shù)難度較大，手術(shù)時間長，術(shù)后引流管包括胃腸減壓管、腹腔引流管、膽道引流管、空腸造瘺管和導(dǎo)尿管等，因此，各引流管標(biāo)志應(yīng)明確，固定妥善，避免脫落、折疊、受壓、扭曲、堵塞，確保引流通暢十分重要。①腹腔引流管。如無異常，術(shù)后24～48 h可拔除，但為了及時發(fā)現(xiàn)膽瘺，術(shù)后此管需留置5～7 d，每日更換引流袋，并注意無菌操作，防止逆行感染。②胃腸減壓管。保持有效的胃腸減壓能減輕胃腸道的張力，防止嘔吐或吻合口瘺的發(fā)生。胃腸減壓管在術(shù)后2～3 d肛門排氣后可拔除。③膽道引流管。本組采用T管、U管及橋袢引流管3種。引流管長短要適宜，過長易扭結(jié)，有礙膽汁排出，增加膽道或膽腸吻合口壓力，容易發(fā)生膽瘺；過短則限制病人翻身活動，致引流管脫出，造成膽瘺。每天應(yīng)嚴(yán)密觀察和記錄膽汁量、性質(zhì)、顏色等。如膽汁引流量明顯減少，要注意泥沙結(jié)石堵塞引流管，可用生理鹽水沖洗，但壓力不可太大，以防吻合口瘺。如膽汁為鮮紅色血性液，要警惕吻合口出血或膽道出血，及時作相應(yīng)處理。