機械通氣是治療各種原因所致呼吸衰竭及術(shù)后呼吸支持治療的重要手段、氣管插管是機械通氣中建立人工氣道的必要方法之一。及時拔除氣管內(nèi)導管，改用經(jīng)鼻面無創(chuàng)性機械通氣輔助治療，將有助于減少治療中并發(fā)癥和呼吸機依賴，提高治療效果。拔管環(huán)節(jié)的處置得當與否是后期撤機的關(guān)鍵，拔管過程中的護理觀察與配合保證了此環(huán)節(jié)順利的進行。現(xiàn)將其相關(guān)護理總結(jié)如下。
1 臨床資料
我院呼吸科2003年10月～2005年6月共收治Ⅱ型呼吸衰竭患者30例，經(jīng)口腔插管呼吸機正壓通氣3～7天，改換面罩無創(chuàng)通氣，患者均順利完成拔管。
2 護理
2.1 拔管前準備
2.1.1 患者心理準備 機械通氣狀態(tài)下的患者常有焦慮、恐懼、易怒、拒絕等不良心理反應。因此，要強調(diào)床邊關(guān)懷和心理安慰，在有創(chuàng)改為無創(chuàng)機械通氣之前，積極做好患者及家屬的解釋工作，說明人工機械通氣持續(xù)時間太長的弊端及無創(chuàng)機械通氣的治療原理，詳細介紹面罩輔助通氣的優(yōu)越性、安全性和必要性，將呼吸機及面罩向患者展示，并簡要介紹其工作性能及對患者的合作要求，消除其恐懼心理，幫助患者樹立信心。
2.1.2 拔管前訓練 給予間斷脫機，每次30～60min，1～2次/d；拔管前幾日進行有效的咳嗽訓練，吸痰前囑患者深呼吸，屏氣幾秒鐘后用力咳嗽2～3聲，訓練其利用腹壓將痰送至口腔，為拔管后患者能有效的自己咳嗽做準備。
2.1.3 呼吸機準備 采用美國偉康公司生產(chǎn)的雙水平正壓呼吸機，面罩大小選擇合適。帶濕化裝置，以便充分濕化呼吸道，有利于排痰。
2.1.4 了解停機指征 （1）原發(fā)病已基本痊愈或受到控制，病情穩(wěn)定；（2）營養(yǎng)狀態(tài)及肌力良好，基本恢復；（3）呼吸頻率＜30次/min，靜息潮氣量＞300ml，吸氣負壓＞2.94kPa；（4）神志清楚，肺部感染控制，痰液量逐步減少，并能咳嗽排痰，符合上述條件方可考慮停機［1］。
2.1.5 營養(yǎng)低于機體需要 伴呼吸衰竭時呼吸肌耗能增加；機體承受感染、氣管插管，使能量消耗處于高分解狀態(tài)，正壓通氣對胃腸道產(chǎn)生影響，使患者出現(xiàn)消化吸收不良、飲食攝入減少。營養(yǎng)不良會使機體抵抗力下降，感染不易控制；呼吸肌重量減輕和結(jié)構(gòu)異常，呼吸功能降低［2］。營養(yǎng)支持的途徑包括胃腸營養(yǎng)、全胃腸外營養(yǎng)（即靜脈營養(yǎng)）以及胃腸外營養(yǎng)相聯(lián)合。
2.2 拔管時的配合與觀察
2.2.1 備齊搶救用物 備好各種急救藥品、器材。
2.2.2 按步驟有序撤機 撤離呼吸機――氣囊放氣――拔管――無創(chuàng)機械通氣。拔管前應充分濕化呼吸道、叩背排痰，迅速吸盡鼻及口腔分泌物，放松氣管套管氣囊，同時再次充分吸痰，囑患者深吸氣時將氣管導管迅速拔出，及時再經(jīng)口、鼻吸痰。操作者動作輕柔敏捷，吸痰時應盡量減少呼吸道刺激，減少呼吸道痙攣。
2.2.3 呼吸機參數(shù)調(diào)整 根據(jù)患者生理需求和耐受程度及病情隨時調(diào)節(jié)參數(shù)。
2.2.4 密切觀察病情變化，以指導順利撤機 停機后患者出現(xiàn)呼吸急促、心率或脈率明顯加快、血壓上升、出汗等癥狀，則提示患者不能完全脫機，待生命體征平穩(wěn)后再進行。
2.3 拔管后無創(chuàng)正壓機械通氣的護理和觀察
2.3.1 嚴密病情觀察，防止并發(fā)癥 嚴密觀察患者神志、生命體征和血氧飽和度的變化，待患者呼吸平穩(wěn)后20～30min動態(tài)監(jiān)測動脈血氣，及時了解各項生理生化指標情況。密切觀察病情和積極預防處理各種并發(fā)癥：(1)面罩對局部壓迫而引起皮膚壓傷或破損時可在面罩與臉面部之間涂擦金霉素眼膏。病情穩(wěn)定者可采用間斷使用面罩機械通氣，以減少局部受壓的機會。固定系帶要平整，松緊適當。（2）氣體進入胃腸道引起胃腸脹氣者，可指導患者吸氣時盡量閉住雙唇，減少氣體進入胃腸道。腹脹明顯者必要時放置胃管進行胃腸減壓引流。（3）及時清除痰液和嘔吐物，防止窒息。
2.3.2 鼻面罩的合理使用 根據(jù)患者的面形、胖瘦程度選擇大小適中的面罩，以硅膠面膜式面罩最為常用。張口呼吸者多選用口鼻罩。經(jīng)鼻腔吸氣，能主動配合者可選用鼻罩，以增強患者的舒適感。氣囊充氣以手感有彈性為合適，每隔2h取下面罩，按摩鼻及顴骨兩側(cè)，或鼻梁、鼻翼兩側(cè)墊棉球襯墊。
2.3.3 保持呼吸道通暢 鼓勵神志清楚的患者自行有效咳嗽。呼吸機應連接加溫、濕化裝置進行面罩加壓呼吸，保持呼吸道的濕化，促進痰液的稀釋，并防止吸入冷空氣而引起支氣管痙攣。必要時霧化吸入治療，稀釋痰液。鼓勵患者多飲水，協(xié)助翻身、排背，指導深呼吸、有效咳嗽和咳痰。
2.3.4 模式的選擇及參數(shù)的調(diào)節(jié) 所有病例初始均選用S/T模式。預置吸氣壓（IPAP）從6～8cmH2O，呼氣壓（EPAP）從1～2cmH2O開始根據(jù)患者的自覺舒適度逐漸將IPAP值調(diào)至12～18cmH2O，EPAP值調(diào)至3～6cmH2O，兩者之差保持在4cmH2O以上，使潮氣量在400～600ml，呼吸頻率在16～20次之間。
2.3.5 濕化液的選擇與溫度 用蒸餾水或滅菌注射用水，不能用生理鹽水或加入藥物。加溫濕化調(diào)節(jié)水溫在32℃～35℃，吸入溫度不能＜20℃或＞40℃。
2.3.6 面罩的清潔和消毒 將面罩上的分泌物、痰痂、血跡和其他殘留物徹底清除，然后再以2％戊二醛液中浸泡消毒。有些耐高溫的塑料面罩可采用煮沸消毒?；瘜W消毒后應經(jīng)清水淋洗、晾干備用。消毒時面罩與呼吸機管道相連接的部件均應脫開，以做便充分消毒并避免消毒液黏著。
1 臨床資料
我院呼吸科2003年10月～2005年6月共收治Ⅱ型呼吸衰竭患者30例，經(jīng)口腔插管呼吸機正壓通氣3～7天，改換面罩無創(chuàng)通氣，患者均順利完成拔管。
2 護理
2.1 拔管前準備
2.1.1 患者心理準備 機械通氣狀態(tài)下的患者常有焦慮、恐懼、易怒、拒絕等不良心理反應。因此，要強調(diào)床邊關(guān)懷和心理安慰，在有創(chuàng)改為無創(chuàng)機械通氣之前，積極做好患者及家屬的解釋工作，說明人工機械通氣持續(xù)時間太長的弊端及無創(chuàng)機械通氣的治療原理，詳細介紹面罩輔助通氣的優(yōu)越性、安全性和必要性，將呼吸機及面罩向患者展示，并簡要介紹其工作性能及對患者的合作要求，消除其恐懼心理，幫助患者樹立信心。
2.1.2 拔管前訓練 給予間斷脫機，每次30～60min，1～2次/d；拔管前幾日進行有效的咳嗽訓練，吸痰前囑患者深呼吸，屏氣幾秒鐘后用力咳嗽2～3聲，訓練其利用腹壓將痰送至口腔，為拔管后患者能有效的自己咳嗽做準備。
2.1.3 呼吸機準備 采用美國偉康公司生產(chǎn)的雙水平正壓呼吸機，面罩大小選擇合適。帶濕化裝置，以便充分濕化呼吸道，有利于排痰。
2.1.4 了解停機指征 （1）原發(fā)病已基本痊愈或受到控制，病情穩(wěn)定；（2）營養(yǎng)狀態(tài)及肌力良好，基本恢復；（3）呼吸頻率＜30次/min，靜息潮氣量＞300ml，吸氣負壓＞2.94kPa；（4）神志清楚，肺部感染控制，痰液量逐步減少，并能咳嗽排痰，符合上述條件方可考慮停機［1］。
2.1.5 營養(yǎng)低于機體需要 伴呼吸衰竭時呼吸肌耗能增加；機體承受感染、氣管插管，使能量消耗處于高分解狀態(tài)，正壓通氣對胃腸道產(chǎn)生影響，使患者出現(xiàn)消化吸收不良、飲食攝入減少。營養(yǎng)不良會使機體抵抗力下降，感染不易控制；呼吸肌重量減輕和結(jié)構(gòu)異常，呼吸功能降低［2］。營養(yǎng)支持的途徑包括胃腸營養(yǎng)、全胃腸外營養(yǎng)（即靜脈營養(yǎng)）以及胃腸外營養(yǎng)相聯(lián)合。
2.2 拔管時的配合與觀察
2.2.1 備齊搶救用物 備好各種急救藥品、器材。
2.2.2 按步驟有序撤機 撤離呼吸機――氣囊放氣――拔管――無創(chuàng)機械通氣。拔管前應充分濕化呼吸道、叩背排痰，迅速吸盡鼻及口腔分泌物，放松氣管套管氣囊，同時再次充分吸痰，囑患者深吸氣時將氣管導管迅速拔出，及時再經(jīng)口、鼻吸痰。操作者動作輕柔敏捷，吸痰時應盡量減少呼吸道刺激，減少呼吸道痙攣。
2.2.3 呼吸機參數(shù)調(diào)整 根據(jù)患者生理需求和耐受程度及病情隨時調(diào)節(jié)參數(shù)。
2.2.4 密切觀察病情變化，以指導順利撤機 停機后患者出現(xiàn)呼吸急促、心率或脈率明顯加快、血壓上升、出汗等癥狀，則提示患者不能完全脫機，待生命體征平穩(wěn)后再進行。
2.3 拔管后無創(chuàng)正壓機械通氣的護理和觀察
2.3.1 嚴密病情觀察，防止并發(fā)癥 嚴密觀察患者神志、生命體征和血氧飽和度的變化，待患者呼吸平穩(wěn)后20～30min動態(tài)監(jiān)測動脈血氣，及時了解各項生理生化指標情況。密切觀察病情和積極預防處理各種并發(fā)癥：(1)面罩對局部壓迫而引起皮膚壓傷或破損時可在面罩與臉面部之間涂擦金霉素眼膏。病情穩(wěn)定者可采用間斷使用面罩機械通氣，以減少局部受壓的機會。固定系帶要平整，松緊適當。（2）氣體進入胃腸道引起胃腸脹氣者，可指導患者吸氣時盡量閉住雙唇，減少氣體進入胃腸道。腹脹明顯者必要時放置胃管進行胃腸減壓引流。（3）及時清除痰液和嘔吐物，防止窒息。
2.3.2 鼻面罩的合理使用 根據(jù)患者的面形、胖瘦程度選擇大小適中的面罩，以硅膠面膜式面罩最為常用。張口呼吸者多選用口鼻罩。經(jīng)鼻腔吸氣，能主動配合者可選用鼻罩，以增強患者的舒適感。氣囊充氣以手感有彈性為合適，每隔2h取下面罩，按摩鼻及顴骨兩側(cè)，或鼻梁、鼻翼兩側(cè)墊棉球襯墊。
2.3.3 保持呼吸道通暢 鼓勵神志清楚的患者自行有效咳嗽。呼吸機應連接加溫、濕化裝置進行面罩加壓呼吸，保持呼吸道的濕化，促進痰液的稀釋，并防止吸入冷空氣而引起支氣管痙攣。必要時霧化吸入治療，稀釋痰液。鼓勵患者多飲水，協(xié)助翻身、排背，指導深呼吸、有效咳嗽和咳痰。
2.3.4 模式的選擇及參數(shù)的調(diào)節(jié) 所有病例初始均選用S/T模式。預置吸氣壓（IPAP）從6～8cmH2O，呼氣壓（EPAP）從1～2cmH2O開始根據(jù)患者的自覺舒適度逐漸將IPAP值調(diào)至12～18cmH2O，EPAP值調(diào)至3～6cmH2O，兩者之差保持在4cmH2O以上，使潮氣量在400～600ml，呼吸頻率在16～20次之間。
2.3.5 濕化液的選擇與溫度 用蒸餾水或滅菌注射用水，不能用生理鹽水或加入藥物。加溫濕化調(diào)節(jié)水溫在32℃～35℃，吸入溫度不能＜20℃或＞40℃。
2.3.6 面罩的清潔和消毒 將面罩上的分泌物、痰痂、血跡和其他殘留物徹底清除，然后再以2％戊二醛液中浸泡消毒。有些耐高溫的塑料面罩可采用煮沸消毒?；瘜W消毒后應經(jīng)清水淋洗、晾干備用。消毒時面罩與呼吸機管道相連接的部件均應脫開，以做便充分消毒并避免消毒液黏著。