體液代謝的失調(diào)
1．三種類型脫水的比較
等滲性脫水
低滲性脫水
高滲性脫水
別稱
急性脫水、混合性脫水
慢性脫水、繼發(fā)性脫水
原發(fā)性脫水
Na+
135～150mmol／L
<135mmol／L
>150mmol／L
滲透壓
正常
降低
升高
主要病因
消化液或體液急性丟失
(嘔吐、腸瘺、腸梗阻、燒傷、腹腔感染)
消化液或體液慢性丟失(慢性
腸梗阻、長期胃腸減壓、大創(chuàng)面慢性滲液)；排鈉性利尿劑
水分攝人不足(食道癌)、大量
出汗、糖尿病昏迷、溶質(zhì)性利尿、大面積燒傷
脫水調(diào)節(jié)
①細胞外液↓一醛固酮↑一遠曲小管重吸收Na+↑；②若持續(xù)脫水一細胞內(nèi)液外移一細胞缺水
①早期：細胞外液低滲→ADH↓→水鈉重吸收↓、尿量↑，維持滲透壓；②晚期：細胞外液減少一組織間液入血而減少，血容↓→ADH↑→少尿
①細胞外液高滲→ADH↑→水重吸收↑→尿量↓；②若繼續(xù)缺水→循環(huán)血量↓→醛固酮↑→保Na+排K+、血容量↑→細胞內(nèi)液向外液轉(zhuǎn)移→細胞內(nèi)缺水
失水
部位
細胞外液為主
組織間液與血漿等比例丟失
細胞外液為主
組織間液丟失比例大于血漿
細胞內(nèi)液為主
組織間液與血漿丟失
血壓
降低
嚴重降低(易發(fā)生休克)
正常(嚴重時降低)
休克
偶爾發(fā)生
容易發(fā)生
不容易發(fā)生
尿量
減少
早期正常，休克時減少
減少
尿比重
增加
降低(<1．O10)
增加(>1.025)
尿Na+
降低
嚴重減少(<20mmol／L)
早期高(>50mmol／L)
臨表
惡心嘔吐、乏力少尿，不口渴
脫水征：皮膚干燥、眼窩凹陷
惡心嘔吐、乏力少尿，不口渴站立時易暈倒
口渴，乏力唇舌干燥、煩躁不安、譫妄昏迷
補液
糾正原發(fā)病，補充牛理鹽水
含鹽溶液或高滲鹽水
5％葡萄糖或0.45％鹽水
補液量
丟失量+日需量(水2000ml+NaCl 4.59)
補Na+=[正常Na+－測量Na+]×Kg×0.6(女為0.5)
補水量ml=[測量Na+一正常Na+]×Kg×4
用法
平衡液或生理鹽水靜滴
先快后慢，總量分次補完
計算量分2天補
預防
低K+
低K+、糾酸
低K+、低Na+
解題：①在判斷脫水原因時，有些同學總是死記書本，但解題過程中總會碰到許多教科書未提及的病因，同 學們會感到束手無策事實上，這類題目很簡單，只要記?。旱葷B性脫水是外科最常見的脫水類 型，也稱急性脫水就可解題。各種病因?qū)е碌募毙悦撍鶠榈葷B性脫水。抓住“急性”兩字，就是 解題的關鍵。同理，“慢性病因”導致的脫水就是低滲性脫水。
②各種類型脫水的體液調(diào)節(jié)機理為常考點，可參考下圖進行解題。
三種常見類型的脫水經(jīng)機體調(diào)節(jié)后，其結(jié)果如下圖所示，下圖中的雙橫線表示人體正常水平。
2．水中毒(稀釋性低鈉)
(1)病因
①抗利尿激素分泌過多；
②腎功能不全，排尿能力下降；
③機體攝入或輸注水分過多。
(2)臨床表現(xiàn)
急性水中毒→水過多→腦細胞腫脹→顱內(nèi)壓增高→神經(jīng)、精神癥狀。
慢性水中毒→癥狀往往被原發(fā)病的癥狀掩蓋→可有軟弱無力、惡心嘔吐、嗜睡等。
(3)治療
①立即停止水分攝入；
②嚴重者可給予利尿劑(20％甘露醇、25％山梨醇、速尿等)。
3．體內(nèi)鉀的異常
(1)鉀的分布
必須強調(diào)：體內(nèi)鉀98％存在于細胞內(nèi)，2％存在于細胞外液，后者發(fā)揮重要生理作用。臨床上，常規(guī)測定的血鉀濃度為細胞外的鉀濃度，正常值為3．5～5．5mmol／L，故臨床測定的血鉀值并不能反映體內(nèi)真正缺鉀或鉀剩余。
(2)低鉀血癥和高鉀血癥的鑒別
低鉀血癥
高鉀血癥
血鉀
<3.5mmoL／L
>5.5mmol／L
病因
①攝入不足一長期禁食、TPN液中補鉀不足
②丟失太多一嘔吐腹瀉、瘺、排鉀性利尿劑、醛固酮增多癥、大汗
③分布異常一大量輸葡萄糖+胰島素、堿中毒
①攝人過多一給予過量的鉀、庫血
②排出障礙一。腎衰、保鉀性利尿劑、醛固酮缺乏
③分布異常一急性酸中毒、溶血、擠壓傷綜合
臨床
表現(xiàn)
①神經(jīng)肌肉系統(tǒng)一最早是肌無力，從四肢、軀干至呼吸肌；腱反射減弱
②中樞神經(jīng)系統(tǒng)～精神萎靡、冷漠、嗜睡
③消化系統(tǒng)一腸蠕動減弱、腹脹、惡心嘔吐
④對心臟的影響一傳導阻滯、節(jié)律異常
⑤酸堿紊亂一低鉀堿中毒、反常性酸性尿
臨床表現(xiàn)無特異性：
①神經(jīng)肌肉系統(tǒng)——肢體軟弱無力
②中樞神經(jīng)系統(tǒng)——神志模糊
③心臟——傳導阻滯、節(jié)律異常、收縮期停博
④酸堿紊亂——高鉀酸中毒、反常性堿性尿
EKG
①早期T波降低、變平、或倒置，sT下移，QT間期延長。②典型表現(xiàn)為U波出現(xiàn)
①早期T波高尖，QT間期延長；后出現(xiàn)QRS增
寬，PR間期延長。②典型表現(xiàn)為T波高尖
合并
堿中毒、反常性酸性尿
酸中毒、反常性堿性尿
治療
補鉀濃度<40mmol／L(3g／L)
補鉀速度<20mmol／h
補鉀量每天40～80mmol／d(3～6g／d)
①停止含鉀藥物；②5％NaHC0360～100ml
qF25％葡萄糖液100～200ml+胰島素
④陽離子交換樹脂；⑤透析；⑥對抗心律失常
備注
臨床上判斷缺鉀程度很難；根據(jù)血鉀測定值補鉀并不十分準確，故只能分次補鉀，邊治療邊觀察
1gKCl=13.4mmol鉀
4．體內(nèi)鈣的異常
(1)鈣的分布
體內(nèi)鈣99％以磷酸鈣和碳酸鈣的形式存在于骨骼中。細胞外液鈣僅為總鈣量的0．1％。通常所說的低鈣血癥與高鈣血癥是指離子鈣的高低。
(2)低鈣血癥和高鈣血癥的鑒別
低鈣血癥
高鈣血癥
血鈣
<2mmol／L
>2.75mmol／L
病因
急性壞死性胰腺炎、甲狀旁腺功能受損或手術時損傷消化道瘺、腎功能衰竭
甲旁亢——甲狀旁腺增生或腺瘤
骨轉(zhuǎn)移癌
臨床表現(xiàn)
神經(jīng)肌肉興奮性增高——手足抽搐、腱反射亢進Chvostek征和Trousseau征陽性
早期疲乏、軟弱、惡心嘔吐
頭痛、背痛、四肢痛、口渴多尿
骨質(zhì)脫鈣、病理性骨折
治療
糾正原發(fā)病；補充鈣劑(10％葡萄糖酸鈣靜脈注射)
糾正堿中毒，提高血清中離子鈣含量
長期低鈣者，口服維生素D
手術切除腺瘤或增生的組織
對骨轉(zhuǎn)移癌者給予低鈣飲食
硫酸鈉靜脈注射可使尿鈣排出增加
5．體內(nèi)鎂的異常
(1)鎂的分布體內(nèi)鎂總量約為1000mmol，約合鎂23．5g。約50％存在于骨骼中，1％存在于細胞外液中，其余存在細胞內(nèi)。正常血清鎂濃度為0．70～1．10mmol／L。鎂大部分從糞便排出、其余從腎臟排出。
(2)鎂缺乏和鎂過多的鑒別
鎂缺乏
鎂過多
血鎂
血鎂高低與機體鎂缺乏并不平行
血鎂高低與機體鎂缺乏并不平行
病因
①攝入過少——饑餓、TPN配方中未加入鎂
②丟失過多——長期腸瘺
③急性胰腺炎
①排出障礙——腎功能不全
②補充過量——大量應用硫酸鎂治療子瘤
③燒傷早期、嚴重酸中毒、外科應激反應
臨床
表現(xiàn)
①神經(jīng)肌肉興奮性增高——與低鈣類似
②Chvostek征和Trousseau征陽性
③臨床上缺鎂常伴發(fā)缺鉀、缺鈣，當補充鈣劑后抽搐癥狀仍未緩解，應考慮鎂缺乏
①神經(jīng)肌肉興奮性降低——腱反射消失
②乏力、疲倦、血壓下降
③嚴重時心臟傳導障礙——與高鉀血癥類似
治療
①補充鎂劑——硫酸鎂或氯化鎂靜脈注射
②糾正鎂缺乏需時較長，癥狀解除后仍應每天補鎂，持續(xù)1～3周
①停用鎂劑
②10葡萄糖酸鈣或氯化鈣靜脈注射，對抗鎂對心臟和肌肉的抑制作用
③糾正酸中毒、缺水
6．體內(nèi)磷的異常
成人體內(nèi)含磷約700～800g，約85％存在于骨骼中，其余存在于軟組織中。細胞外液中含磷僅2g，正常血清無機磷濃度為0．96～1．62mmoL／L。
低磷血癥
高磷血癥
血磷
血清無機磷<0.96mmol／L
血清無機磷>1.62mmol／L
發(fā)生
臨床上多見
臨床上少見
病因
甲狀旁腺功能亢進癥
嚴重燒傷或感染
磷攝入不足，大量輸入葡萄糖及胰島素
甲狀旁腺功能低下
酸中毒時磷從細胞內(nèi)逸出
臨表
無特異性?？捎蓄^暈、厭食、肌無力、抽搐、昏迷等
低血鈣表現(xiàn)，可有腎功能損害
治療
補充磷劑；甲狀旁腺功能亢進者，應手術治療
治療原發(fā)??；治療低鈣血癥
1．三種類型脫水的比較
等滲性脫水
低滲性脫水
高滲性脫水
別稱
急性脫水、混合性脫水
慢性脫水、繼發(fā)性脫水
原發(fā)性脫水
Na+
135～150mmol／L
<135mmol／L
>150mmol／L
滲透壓
正常
降低
升高
主要病因
消化液或體液急性丟失
(嘔吐、腸瘺、腸梗阻、燒傷、腹腔感染)
消化液或體液慢性丟失(慢性
腸梗阻、長期胃腸減壓、大創(chuàng)面慢性滲液)；排鈉性利尿劑
水分攝人不足(食道癌)、大量
出汗、糖尿病昏迷、溶質(zhì)性利尿、大面積燒傷
脫水調(diào)節(jié)
①細胞外液↓一醛固酮↑一遠曲小管重吸收Na+↑；②若持續(xù)脫水一細胞內(nèi)液外移一細胞缺水
①早期：細胞外液低滲→ADH↓→水鈉重吸收↓、尿量↑，維持滲透壓；②晚期：細胞外液減少一組織間液入血而減少，血容↓→ADH↑→少尿
①細胞外液高滲→ADH↑→水重吸收↑→尿量↓；②若繼續(xù)缺水→循環(huán)血量↓→醛固酮↑→保Na+排K+、血容量↑→細胞內(nèi)液向外液轉(zhuǎn)移→細胞內(nèi)缺水
失水
部位
細胞外液為主
組織間液與血漿等比例丟失
細胞外液為主
組織間液丟失比例大于血漿
細胞內(nèi)液為主
組織間液與血漿丟失
血壓
降低
嚴重降低(易發(fā)生休克)
正常(嚴重時降低)
休克
偶爾發(fā)生
容易發(fā)生
不容易發(fā)生
尿量
減少
早期正常，休克時減少
減少
尿比重
增加
降低(<1．O10)
增加(>1.025)
尿Na+
降低
嚴重減少(<20mmol／L)
早期高(>50mmol／L)
臨表
惡心嘔吐、乏力少尿，不口渴
脫水征：皮膚干燥、眼窩凹陷
惡心嘔吐、乏力少尿，不口渴站立時易暈倒
口渴，乏力唇舌干燥、煩躁不安、譫妄昏迷
補液
糾正原發(fā)病，補充牛理鹽水
含鹽溶液或高滲鹽水
5％葡萄糖或0.45％鹽水
補液量
丟失量+日需量(水2000ml+NaCl 4.59)
補Na+=[正常Na+－測量Na+]×Kg×0.6(女為0.5)
補水量ml=[測量Na+一正常Na+]×Kg×4
用法
平衡液或生理鹽水靜滴
先快后慢，總量分次補完
計算量分2天補
預防
低K+
低K+、糾酸
低K+、低Na+
解題：①在判斷脫水原因時，有些同學總是死記書本，但解題過程中總會碰到許多教科書未提及的病因，同 學們會感到束手無策事實上，這類題目很簡單，只要記?。旱葷B性脫水是外科最常見的脫水類 型，也稱急性脫水就可解題。各種病因?qū)е碌募毙悦撍鶠榈葷B性脫水。抓住“急性”兩字，就是 解題的關鍵。同理，“慢性病因”導致的脫水就是低滲性脫水。
②各種類型脫水的體液調(diào)節(jié)機理為常考點，可參考下圖進行解題。
三種常見類型的脫水經(jīng)機體調(diào)節(jié)后，其結(jié)果如下圖所示，下圖中的雙橫線表示人體正常水平。
2．水中毒(稀釋性低鈉)
(1)病因
①抗利尿激素分泌過多；
②腎功能不全，排尿能力下降；
③機體攝入或輸注水分過多。
(2)臨床表現(xiàn)
急性水中毒→水過多→腦細胞腫脹→顱內(nèi)壓增高→神經(jīng)、精神癥狀。
慢性水中毒→癥狀往往被原發(fā)病的癥狀掩蓋→可有軟弱無力、惡心嘔吐、嗜睡等。
(3)治療
①立即停止水分攝入；
②嚴重者可給予利尿劑(20％甘露醇、25％山梨醇、速尿等)。
3．體內(nèi)鉀的異常
(1)鉀的分布
必須強調(diào)：體內(nèi)鉀98％存在于細胞內(nèi)，2％存在于細胞外液，后者發(fā)揮重要生理作用。臨床上，常規(guī)測定的血鉀濃度為細胞外的鉀濃度，正常值為3．5～5．5mmol／L，故臨床測定的血鉀值并不能反映體內(nèi)真正缺鉀或鉀剩余。
(2)低鉀血癥和高鉀血癥的鑒別
低鉀血癥
高鉀血癥
血鉀
<3.5mmoL／L
>5.5mmol／L
病因
①攝入不足一長期禁食、TPN液中補鉀不足
②丟失太多一嘔吐腹瀉、瘺、排鉀性利尿劑、醛固酮增多癥、大汗
③分布異常一大量輸葡萄糖+胰島素、堿中毒
①攝人過多一給予過量的鉀、庫血
②排出障礙一。腎衰、保鉀性利尿劑、醛固酮缺乏
③分布異常一急性酸中毒、溶血、擠壓傷綜合
臨床
表現(xiàn)
①神經(jīng)肌肉系統(tǒng)一最早是肌無力，從四肢、軀干至呼吸肌；腱反射減弱
②中樞神經(jīng)系統(tǒng)～精神萎靡、冷漠、嗜睡
③消化系統(tǒng)一腸蠕動減弱、腹脹、惡心嘔吐
④對心臟的影響一傳導阻滯、節(jié)律異常
⑤酸堿紊亂一低鉀堿中毒、反常性酸性尿
臨床表現(xiàn)無特異性：
①神經(jīng)肌肉系統(tǒng)——肢體軟弱無力
②中樞神經(jīng)系統(tǒng)——神志模糊
③心臟——傳導阻滯、節(jié)律異常、收縮期停博
④酸堿紊亂——高鉀酸中毒、反常性堿性尿
EKG
①早期T波降低、變平、或倒置，sT下移，QT間期延長。②典型表現(xiàn)為U波出現(xiàn)
①早期T波高尖，QT間期延長；后出現(xiàn)QRS增
寬，PR間期延長。②典型表現(xiàn)為T波高尖
合并
堿中毒、反常性酸性尿
酸中毒、反常性堿性尿
治療
補鉀濃度<40mmol／L(3g／L)
補鉀速度<20mmol／h
補鉀量每天40～80mmol／d(3～6g／d)
①停止含鉀藥物；②5％NaHC0360～100ml
qF25％葡萄糖液100～200ml+胰島素
④陽離子交換樹脂；⑤透析；⑥對抗心律失常
備注
臨床上判斷缺鉀程度很難；根據(jù)血鉀測定值補鉀并不十分準確，故只能分次補鉀，邊治療邊觀察
1gKCl=13.4mmol鉀
4．體內(nèi)鈣的異常
(1)鈣的分布
體內(nèi)鈣99％以磷酸鈣和碳酸鈣的形式存在于骨骼中。細胞外液鈣僅為總鈣量的0．1％。通常所說的低鈣血癥與高鈣血癥是指離子鈣的高低。
(2)低鈣血癥和高鈣血癥的鑒別
低鈣血癥
高鈣血癥
血鈣
<2mmol／L
>2.75mmol／L
病因
急性壞死性胰腺炎、甲狀旁腺功能受損或手術時損傷消化道瘺、腎功能衰竭
甲旁亢——甲狀旁腺增生或腺瘤
骨轉(zhuǎn)移癌
臨床表現(xiàn)
神經(jīng)肌肉興奮性增高——手足抽搐、腱反射亢進Chvostek征和Trousseau征陽性
早期疲乏、軟弱、惡心嘔吐
頭痛、背痛、四肢痛、口渴多尿
骨質(zhì)脫鈣、病理性骨折
治療
糾正原發(fā)病；補充鈣劑(10％葡萄糖酸鈣靜脈注射)
糾正堿中毒，提高血清中離子鈣含量
長期低鈣者，口服維生素D
手術切除腺瘤或增生的組織
對骨轉(zhuǎn)移癌者給予低鈣飲食
硫酸鈉靜脈注射可使尿鈣排出增加
5．體內(nèi)鎂的異常
(1)鎂的分布體內(nèi)鎂總量約為1000mmol，約合鎂23．5g。約50％存在于骨骼中，1％存在于細胞外液中，其余存在細胞內(nèi)。正常血清鎂濃度為0．70～1．10mmol／L。鎂大部分從糞便排出、其余從腎臟排出。
(2)鎂缺乏和鎂過多的鑒別
鎂缺乏
鎂過多
血鎂
血鎂高低與機體鎂缺乏并不平行
血鎂高低與機體鎂缺乏并不平行
病因
①攝入過少——饑餓、TPN配方中未加入鎂
②丟失過多——長期腸瘺
③急性胰腺炎
①排出障礙——腎功能不全
②補充過量——大量應用硫酸鎂治療子瘤
③燒傷早期、嚴重酸中毒、外科應激反應
臨床
表現(xiàn)
①神經(jīng)肌肉興奮性增高——與低鈣類似
②Chvostek征和Trousseau征陽性
③臨床上缺鎂常伴發(fā)缺鉀、缺鈣，當補充鈣劑后抽搐癥狀仍未緩解，應考慮鎂缺乏
①神經(jīng)肌肉興奮性降低——腱反射消失
②乏力、疲倦、血壓下降
③嚴重時心臟傳導障礙——與高鉀血癥類似
治療
①補充鎂劑——硫酸鎂或氯化鎂靜脈注射
②糾正鎂缺乏需時較長，癥狀解除后仍應每天補鎂，持續(xù)1～3周
①停用鎂劑
②10葡萄糖酸鈣或氯化鈣靜脈注射，對抗鎂對心臟和肌肉的抑制作用
③糾正酸中毒、缺水
6．體內(nèi)磷的異常
成人體內(nèi)含磷約700～800g，約85％存在于骨骼中，其余存在于軟組織中。細胞外液中含磷僅2g，正常血清無機磷濃度為0．96～1．62mmoL／L。
低磷血癥
高磷血癥
血磷
血清無機磷<0.96mmol／L
血清無機磷>1.62mmol／L
發(fā)生
臨床上多見
臨床上少見
病因
甲狀旁腺功能亢進癥
嚴重燒傷或感染
磷攝入不足，大量輸入葡萄糖及胰島素
甲狀旁腺功能低下
酸中毒時磷從細胞內(nèi)逸出
臨表
無特異性?？捎蓄^暈、厭食、肌無力、抽搐、昏迷等
低血鈣表現(xiàn)，可有腎功能損害
治療
補充磷劑；甲狀旁腺功能亢進者，應手術治療
治療原發(fā)??；治療低鈣血癥