當(dāng)歸六黃湯是一張治療盜汗的基本方，筆者最近重新學(xué)習(xí)后，發(fā)現(xiàn)有幾個(gè)疑點(diǎn)需加以討論。
1盜汗病機(jī)
當(dāng)歸六黃湯多數(shù)教材將其歸入固澀劑。而固澀劑的定義：“凡是以固澀藥物為主組成，用以治療氣血精液耗散、滑脫等證的方劑”（中醫(yī)院校《方劑學(xué)》統(tǒng)一教材）。本方除黃芪有益氣固表作用外，再無(wú)一味澀藥，而黃芪在方解中又不定為君藥，何以歸固澀劑？
2當(dāng)歸六黃湯證
當(dāng)歸方劑的組成原則為“君、臣、佐、使”，李東垣《脾胃論》說(shuō)：“君藥分量最多，臣藥次之，佐藥又次之，不可令臣過(guò)于君。”當(dāng)歸六黃湯正是出自李東垣之手，方中黃芪用量最多，方解為什么反不以其為君？
3當(dāng)歸六黃湯用意
當(dāng)歸六黃湯證的病機(jī)歷來(lái)都用“陰虛有火（熱）”概括，這里的“火（熱）”是指陰虛陽(yáng)亢之熱，難以分辨。從病機(jī)分析看，顯指陰虛陽(yáng)亢之火熱，治宜育陰潛陽(yáng)，而方中卻用大量苦寒藥清熱泄火，甘溫藥益氣固表，顯然與病機(jī)不合。
4當(dāng)歸六黃湯的適應(yīng)證
一般認(rèn)為是“發(fā)熱盜汗、面赤口干、心煩唇燥、大便干結(jié)、小便黃赤、舌紅脈數(shù)”。除盜汗另作討論外，上述諸多癥狀不論陽(yáng)盛火熱還是陰虛陽(yáng)亢，都可出現(xiàn)。以脈舌為例，如陽(yáng)盛火熱，則舌紅苔黃，脈洪數(shù)；如陰盛陽(yáng)亢，則舌紅少苔、脈細(xì)數(shù)。一虛一實(shí)，不容混淆。正是在這些關(guān)鍵問(wèn)題上，多數(shù)教材避而不談。
筆者認(rèn)為上述幾個(gè)疑點(diǎn)的關(guān)鍵，在于對(duì)“盜汗”機(jī)制的認(rèn)識(shí)上。人們往往拘于“自汗屬陽(yáng)虛，盜汗屬陰虛”之說(shuō)，一見(jiàn)盜汗，眾口一詞，皆曰“陰虛”。當(dāng)歸六黃湯是專(zhuān)治盜汗的，因此必將其病機(jī)與“陰虛”加以聯(lián)系，而不深究其組方原則。
盜汗，《內(nèi)經(jīng)》名曰“寢汗”，多從表陽(yáng)虛立論。仲景始名“盜汗”。其病機(jī)傷寒則責(zé)之邪熱盛，雜病則責(zé)之機(jī)體虛。隋代巢元方認(rèn)為是陽(yáng)虛；宋代錢(qián)仲陽(yáng)認(rèn)為屬肌肉虛；金代成無(wú)己認(rèn)為傷寒盜汗為邪在半表半里，雜病盜汗屬陽(yáng)屬虛；元代李東垣、朱丹溪?jiǎng)t認(rèn)為盜汗有陽(yáng)虛也有陰虛；到了明代虞天民的《醫(yī)學(xué)正傳》里，才有明確的“自汗者，動(dòng)則為甚，屬陽(yáng)虛，衛(wèi)氣之所司也；盜汗者，寐中而通身如浴，覺(jué)來(lái)方止，屬陰虛，榮血之所主也”之說(shuō)，但其后有不少醫(yī)家對(duì)此持有異議。如王肯堂說(shuō)：“予每察雜病之盜汗，有冷有熱”；張景岳說(shuō)：“自汗盜汗，亦各有陰陽(yáng)之證，不得謂自汗必屬陽(yáng)虛，盜汗必屬陰虛也。然則陰陽(yáng)有異，何以辨之？曰：但察其有火無(wú)火，則或陰或陽(yáng)，自可見(jiàn)矣。蓋火盛而汗出者，以火爍陰，陰虛可知也；無(wú)火而汗出者，以表氣不固，陽(yáng)虛可知也。知斯二者，則汗出直要無(wú)余義，而治之之法，亦可得其綱領(lǐng)矣”。沈金鰲在《雜病源流犀燭》中用正氣湯（炒知母、黃柏、甘草）治陰火盛的盜汗，龍膽散（龍膽草、防風(fēng)）治療肝熱的盜汗皆非屬陰虛。《醫(yī)方集散》當(dāng)歸六黃湯方解說(shuō)：“凡傷風(fēng)、傷濕、中暑、風(fēng)溫、柔痙、氣虛、血虛、脾虛、胃熱、亡陽(yáng)、痰飲、驚怖、勞役、房室、癰瘍、產(chǎn)褥等證，皆能令人出汗”。這都說(shuō)明，用陰虛來(lái)概括盜汗的病機(jī)，是難以令人信服的。
當(dāng)歸六黃湯出自李東垣《蘭室密藏》自汗門(mén)。組成為當(dāng)歸、生地黃、熟地黃、黃柏、黃芩、黃連等量，黃芪加倍。方后說(shuō)明只有“治盜汗之圣藥也”七個(gè)字。探討立方意旨，就應(yīng)從李東垣的學(xué)術(shù)思想談起。李東垣是金元四大家補(bǔ)土派的代表，論治最重脾胃元?dú)?，他的學(xué)術(shù)觀點(diǎn)是“火與元?dú)獠粌闪?，一勝則一負(fù)”。氣虛可以導(dǎo)致陰火盛，火盛又可導(dǎo)致陽(yáng)衰。衛(wèi)屬陽(yáng)，陽(yáng)衰則衛(wèi)虛，瞑目時(shí)，所虛之衛(wèi)行于陰分，更無(wú)力護(hù)表，因而腠理開(kāi)；此時(shí)行于里之衛(wèi)陽(yáng)，卻贊助陰火，蒸騰津血，故津液瀉于腠理而為汗。寤而目張，其行于陰之陽(yáng)，復(fù)散于表，則汗止。用李東垣的學(xué)術(shù)觀點(diǎn)來(lái)分析當(dāng)歸六黃湯證的病機(jī)，應(yīng)該是衛(wèi)陽(yáng)不足，火盛陰傷。再看藥物組成，黃芪益氣固表，用量，是為君藥；黃芩、黃連、黃柏性寒味苦，瀉陰火、清內(nèi)熱，為臣藥；火熱不僅耗氣，亦傷陰血，選溫性的當(dāng)歸、熟地，既可養(yǎng)陰生血，又不會(huì)過(guò)于寒涼而妨害氣，故為佐藥；生地不但育陰，而且又能涼血清熱，可歸入使藥。如此共同完成益氣固表，瀉火養(yǎng)陰的作用。
腎為元陰元陽(yáng)之所居，主五液，腎虛則精液失于閉藏；肺主皮毛，與衛(wèi)氣相通，肺氣虛則腠理疏泄而衛(wèi)不固；心之液為汗，內(nèi)熱蒸騰陰血?jiǎng)t心液外出。當(dāng)歸六黃湯組方用意不離對(duì)肺、腎、心三臟的調(diào)理。黃芪補(bǔ)肺，熟地補(bǔ)腎，當(dāng)歸、生地補(bǔ)心養(yǎng)血；黃芪清肺熱，黃柏泄腎火，黃連、生地清火涼血。三補(bǔ)三瀉，寒溫并用，配合周密而巧妙，無(wú)怪為后世醫(yī)家王肯堂、李中梓、徐靈胎所推崇，并公認(rèn)為治療盜汗的基本方。
當(dāng)歸六黃湯用藥既有苦寒，又有甘溫，從整個(gè)方子的組成來(lái)看，偏于寒涼，所以用于盜汗證，應(yīng)以火旺熱盛者為宜。李中梓說(shuō)：“六黃湯唯火實(shí)氣強(qiáng)者宜之。”張景岳亦說(shuō)：“陽(yáng)證自汗或盜汗者，但察其脈證有火，或夜熱煩渴，或便熱喜冷之類(lèi)，皆陽(yáng)盛陰虛也，宜當(dāng)歸六黃湯為第一。”因此當(dāng)歸六黃湯的適應(yīng)證應(yīng)是：盜汗發(fā)熱，面赤心煩，小便黃赤，舌紅有苔，脈洪數(shù)。
綜上所述，筆者認(rèn)為當(dāng)歸六黃湯證的病機(jī)應(yīng)是衛(wèi)陽(yáng)不足，火旺陰傷。臨床應(yīng)用以盜汗發(fā)熱，舌紅有苔，脈洪數(shù)為據(jù)。
1盜汗病機(jī)
當(dāng)歸六黃湯多數(shù)教材將其歸入固澀劑。而固澀劑的定義：“凡是以固澀藥物為主組成，用以治療氣血精液耗散、滑脫等證的方劑”（中醫(yī)院校《方劑學(xué)》統(tǒng)一教材）。本方除黃芪有益氣固表作用外，再無(wú)一味澀藥，而黃芪在方解中又不定為君藥，何以歸固澀劑？
2當(dāng)歸六黃湯證
當(dāng)歸方劑的組成原則為“君、臣、佐、使”，李東垣《脾胃論》說(shuō)：“君藥分量最多，臣藥次之，佐藥又次之，不可令臣過(guò)于君。”當(dāng)歸六黃湯正是出自李東垣之手，方中黃芪用量最多，方解為什么反不以其為君？
3當(dāng)歸六黃湯用意
當(dāng)歸六黃湯證的病機(jī)歷來(lái)都用“陰虛有火（熱）”概括，這里的“火（熱）”是指陰虛陽(yáng)亢之熱，難以分辨。從病機(jī)分析看，顯指陰虛陽(yáng)亢之火熱，治宜育陰潛陽(yáng)，而方中卻用大量苦寒藥清熱泄火，甘溫藥益氣固表，顯然與病機(jī)不合。
4當(dāng)歸六黃湯的適應(yīng)證
一般認(rèn)為是“發(fā)熱盜汗、面赤口干、心煩唇燥、大便干結(jié)、小便黃赤、舌紅脈數(shù)”。除盜汗另作討論外，上述諸多癥狀不論陽(yáng)盛火熱還是陰虛陽(yáng)亢，都可出現(xiàn)。以脈舌為例，如陽(yáng)盛火熱，則舌紅苔黃，脈洪數(shù)；如陰盛陽(yáng)亢，則舌紅少苔、脈細(xì)數(shù)。一虛一實(shí)，不容混淆。正是在這些關(guān)鍵問(wèn)題上，多數(shù)教材避而不談。
筆者認(rèn)為上述幾個(gè)疑點(diǎn)的關(guān)鍵，在于對(duì)“盜汗”機(jī)制的認(rèn)識(shí)上。人們往往拘于“自汗屬陽(yáng)虛，盜汗屬陰虛”之說(shuō)，一見(jiàn)盜汗，眾口一詞，皆曰“陰虛”。當(dāng)歸六黃湯是專(zhuān)治盜汗的，因此必將其病機(jī)與“陰虛”加以聯(lián)系，而不深究其組方原則。
盜汗，《內(nèi)經(jīng)》名曰“寢汗”，多從表陽(yáng)虛立論。仲景始名“盜汗”。其病機(jī)傷寒則責(zé)之邪熱盛，雜病則責(zé)之機(jī)體虛。隋代巢元方認(rèn)為是陽(yáng)虛；宋代錢(qián)仲陽(yáng)認(rèn)為屬肌肉虛；金代成無(wú)己認(rèn)為傷寒盜汗為邪在半表半里，雜病盜汗屬陽(yáng)屬虛；元代李東垣、朱丹溪?jiǎng)t認(rèn)為盜汗有陽(yáng)虛也有陰虛；到了明代虞天民的《醫(yī)學(xué)正傳》里，才有明確的“自汗者，動(dòng)則為甚，屬陽(yáng)虛，衛(wèi)氣之所司也；盜汗者，寐中而通身如浴，覺(jué)來(lái)方止，屬陰虛，榮血之所主也”之說(shuō)，但其后有不少醫(yī)家對(duì)此持有異議。如王肯堂說(shuō)：“予每察雜病之盜汗，有冷有熱”；張景岳說(shuō)：“自汗盜汗，亦各有陰陽(yáng)之證，不得謂自汗必屬陽(yáng)虛，盜汗必屬陰虛也。然則陰陽(yáng)有異，何以辨之？曰：但察其有火無(wú)火，則或陰或陽(yáng)，自可見(jiàn)矣。蓋火盛而汗出者，以火爍陰，陰虛可知也；無(wú)火而汗出者，以表氣不固，陽(yáng)虛可知也。知斯二者，則汗出直要無(wú)余義，而治之之法，亦可得其綱領(lǐng)矣”。沈金鰲在《雜病源流犀燭》中用正氣湯（炒知母、黃柏、甘草）治陰火盛的盜汗，龍膽散（龍膽草、防風(fēng)）治療肝熱的盜汗皆非屬陰虛。《醫(yī)方集散》當(dāng)歸六黃湯方解說(shuō)：“凡傷風(fēng)、傷濕、中暑、風(fēng)溫、柔痙、氣虛、血虛、脾虛、胃熱、亡陽(yáng)、痰飲、驚怖、勞役、房室、癰瘍、產(chǎn)褥等證，皆能令人出汗”。這都說(shuō)明，用陰虛來(lái)概括盜汗的病機(jī)，是難以令人信服的。
當(dāng)歸六黃湯出自李東垣《蘭室密藏》自汗門(mén)。組成為當(dāng)歸、生地黃、熟地黃、黃柏、黃芩、黃連等量，黃芪加倍。方后說(shuō)明只有“治盜汗之圣藥也”七個(gè)字。探討立方意旨，就應(yīng)從李東垣的學(xué)術(shù)思想談起。李東垣是金元四大家補(bǔ)土派的代表，論治最重脾胃元?dú)?，他的學(xué)術(shù)觀點(diǎn)是“火與元?dú)獠粌闪?，一勝則一負(fù)”。氣虛可以導(dǎo)致陰火盛，火盛又可導(dǎo)致陽(yáng)衰。衛(wèi)屬陽(yáng)，陽(yáng)衰則衛(wèi)虛，瞑目時(shí)，所虛之衛(wèi)行于陰分，更無(wú)力護(hù)表，因而腠理開(kāi)；此時(shí)行于里之衛(wèi)陽(yáng)，卻贊助陰火，蒸騰津血，故津液瀉于腠理而為汗。寤而目張，其行于陰之陽(yáng)，復(fù)散于表，則汗止。用李東垣的學(xué)術(shù)觀點(diǎn)來(lái)分析當(dāng)歸六黃湯證的病機(jī)，應(yīng)該是衛(wèi)陽(yáng)不足，火盛陰傷。再看藥物組成，黃芪益氣固表，用量，是為君藥；黃芩、黃連、黃柏性寒味苦，瀉陰火、清內(nèi)熱，為臣藥；火熱不僅耗氣，亦傷陰血，選溫性的當(dāng)歸、熟地，既可養(yǎng)陰生血，又不會(huì)過(guò)于寒涼而妨害氣，故為佐藥；生地不但育陰，而且又能涼血清熱，可歸入使藥。如此共同完成益氣固表，瀉火養(yǎng)陰的作用。
腎為元陰元陽(yáng)之所居，主五液，腎虛則精液失于閉藏；肺主皮毛，與衛(wèi)氣相通，肺氣虛則腠理疏泄而衛(wèi)不固；心之液為汗，內(nèi)熱蒸騰陰血?jiǎng)t心液外出。當(dāng)歸六黃湯組方用意不離對(duì)肺、腎、心三臟的調(diào)理。黃芪補(bǔ)肺，熟地補(bǔ)腎，當(dāng)歸、生地補(bǔ)心養(yǎng)血；黃芪清肺熱，黃柏泄腎火，黃連、生地清火涼血。三補(bǔ)三瀉，寒溫并用，配合周密而巧妙，無(wú)怪為后世醫(yī)家王肯堂、李中梓、徐靈胎所推崇，并公認(rèn)為治療盜汗的基本方。
當(dāng)歸六黃湯用藥既有苦寒，又有甘溫，從整個(gè)方子的組成來(lái)看，偏于寒涼，所以用于盜汗證，應(yīng)以火旺熱盛者為宜。李中梓說(shuō)：“六黃湯唯火實(shí)氣強(qiáng)者宜之。”張景岳亦說(shuō)：“陽(yáng)證自汗或盜汗者，但察其脈證有火，或夜熱煩渴，或便熱喜冷之類(lèi)，皆陽(yáng)盛陰虛也，宜當(dāng)歸六黃湯為第一。”因此當(dāng)歸六黃湯的適應(yīng)證應(yīng)是：盜汗發(fā)熱，面赤心煩，小便黃赤，舌紅有苔，脈洪數(shù)。
綜上所述，筆者認(rèn)為當(dāng)歸六黃湯證的病機(jī)應(yīng)是衛(wèi)陽(yáng)不足，火旺陰傷。臨床應(yīng)用以盜汗發(fā)熱，舌紅有苔，脈洪數(shù)為據(jù)。