手部皮膚軟組織合并掌骨、指骨缺損是一種較常見而嚴(yán)重的損傷，我院自2001年11月～2004年5月采用游離后橈側(cè)副動(dòng)脈的肱骨下段外側(cè)骨皮瓣修復(fù)手部復(fù)合傷9例，病人痛苦少、手術(shù)效果良好、手術(shù)切取方便且供區(qū)無(wú)功能影響?，F(xiàn)將護(hù)理體會(huì)總結(jié)如下：
1臨床資料
本組共9例，男3例，女6例，年齡23～48歲，平均34歲；左手傷3例，右手傷6例；受傷原因：機(jī)器沖壓傷7例，絞壓傷2例；損傷情況：手背及手掌洞穿傷并第一掌骨缺損1例，手背軟組織缺損并一掌骨缺損3例，并第2掌缺損4例，并橈骨骨缺損1例；骨缺損長(zhǎng)度為2.5～4.5cm，皮膚缺損面積為3cm×3cm～8cm×10cm。
2手術(shù)方法
2.1麻醉選擇：均選用臂叢麻醉。
2.2供區(qū)骨皮瓣切?。哼x用與傷手同側(cè)的上臂為供皮區(qū)。以三角肌止點(diǎn)及肱骨外上髁連線為軸心線，在上臂下段設(shè)計(jì)比創(chuàng)面大約1cm的皮瓣。先作蒂部及皮瓣后側(cè)切開，切開深筋膜，見有皮支進(jìn)入皮瓣后，循皮支顯露分離后橈側(cè)副動(dòng)脈，保護(hù)其向肱骨下段外側(cè)半發(fā)出的骨膜皮，然后切開皮瓣前緣，將肱橈肌及肱三頭肌分別向前向后牽開，顯露橈側(cè)副動(dòng)脈后支及骨膜支。在肱骨下段外側(cè)半根據(jù)術(shù)前骨缺損長(zhǎng)度及大小用電鋸切取骨瓣，其骨膜較切取骨塊長(zhǎng)寬各增加1～1.5cm，向上顯露及分離橈側(cè)副動(dòng)脈至橈神經(jīng)溝通，結(jié)扎切斷其前支，肱骨創(chuàng)面用骨蠟止血，供區(qū)直接縫合或全厚皮片植皮。
2.3受區(qū)處理：手掌常規(guī)清創(chuàng)，修整骨缺損兩斷端，分離顯露橈動(dòng)脈腕背支或橈動(dòng)脈以及手背靜脈或頭靜脈，將骨皮瓣移植至受區(qū)，先作骨固定，然后顯微吻合動(dòng)、靜脈。
3術(shù)前護(hù)理
因該組病人均在傷后3～7天再作移植修復(fù)術(shù)，故術(shù)前護(hù)理非常重要。
3.1心理護(hù)理：由于病人創(chuàng)傷嚴(yán)重，手術(shù)又會(huì)切取一定范圍的正常組織，會(huì)使病人產(chǎn)生對(duì)手術(shù)效果的憂慮、對(duì)麻醉及手術(shù)過(guò)程的擔(dān)心，對(duì)疼痛的害怕、對(duì)供區(qū)完整性遭缺失的恐懼，對(duì)家庭問(wèn)題、就業(yè)問(wèn)題的顧慮等心理反應(yīng)。護(hù)士應(yīng)針對(duì)病人心理與他們進(jìn)行良好的溝通，并向他們介紹有關(guān)手術(shù)的知識(shí)———必要的麻醉知識(shí)，術(shù)后疼痛的處理，反復(fù)說(shuō)明手術(shù)的必要性及利害關(guān)系，講解機(jī)體的代償能力和修復(fù)能力，并與病人家屬及單位領(lǐng)導(dǎo)溝通，消除病人一切不良心理因素，增加病人對(duì)手術(shù)治療的信心，確保手術(shù)成功。
3.2全身情況準(zhǔn)備：術(shù)前檢查心、肺、肝、腎等重要臟器功能是否正常；進(jìn)行出凝血時(shí)間、血小板計(jì)數(shù)、凝血酶原、血粘度等凝血機(jī)制及血型的檢測(cè)；保證體溫、脈搏、血壓正常；術(shù)前糾正營(yíng)養(yǎng)不良、低蛋白血癥，可給予高蛋白、高熱量、高維生素的飲食。
3.3皮膚準(zhǔn)備
3.3.1保證供區(qū)皮膚完整、完好，沒(méi)有皮膚病、無(wú)瘢痕、血管未行穿刺破壞，術(shù)前一天做好患肢皮膚的清潔備皮工作，范圍為手指至同側(cè)肩胛骨、鎖骨、同側(cè)*及腋窩。
3.3.2注意受區(qū)（即患外）外敷料滲血滲液的觀察，以便及時(shí)更換，以保持外敷清潔干燥，減少感染發(fā)生機(jī)會(huì)。
3.4呼吸道準(zhǔn)備：術(shù)后病人常因傷口疼痛、咳痰困難而使呼吸道分泌物無(wú)法排出以及吸煙可導(dǎo)致血管痙攣，故術(shù)前應(yīng)對(duì)有吸煙習(xí)慣者，講明吸煙的危害性并囑其一定戒煙，訓(xùn)練病人進(jìn)行有效咳嗽，以防術(shù)后呼吸道感染。
3.5胃腸道準(zhǔn)備：術(shù)前常規(guī)禁食12h，禁水4h，防止麻醉后的嘔吐引起呼吸道窒息或吸入性肺炎。
3.6床上排尿排便訓(xùn)練：病人因術(shù)后必須嚴(yán)格臥床7天局部制動(dòng)以確保骨皮瓣成活，故術(shù)前必須有意識(shí)地教會(huì)病人床上使用大小便器，以適應(yīng)臥床需要。
3.7注意休息：術(shù)前1天晚上酌情給予鎮(zhèn)靜劑，以保證病人充分睡眠，消除病人恐懼心理，增加對(duì)手術(shù)的耐受性。
1臨床資料
本組共9例，男3例，女6例，年齡23～48歲，平均34歲；左手傷3例，右手傷6例；受傷原因：機(jī)器沖壓傷7例，絞壓傷2例；損傷情況：手背及手掌洞穿傷并第一掌骨缺損1例，手背軟組織缺損并一掌骨缺損3例，并第2掌缺損4例，并橈骨骨缺損1例；骨缺損長(zhǎng)度為2.5～4.5cm，皮膚缺損面積為3cm×3cm～8cm×10cm。
2手術(shù)方法
2.1麻醉選擇：均選用臂叢麻醉。
2.2供區(qū)骨皮瓣切?。哼x用與傷手同側(cè)的上臂為供皮區(qū)。以三角肌止點(diǎn)及肱骨外上髁連線為軸心線，在上臂下段設(shè)計(jì)比創(chuàng)面大約1cm的皮瓣。先作蒂部及皮瓣后側(cè)切開，切開深筋膜，見有皮支進(jìn)入皮瓣后，循皮支顯露分離后橈側(cè)副動(dòng)脈，保護(hù)其向肱骨下段外側(cè)半發(fā)出的骨膜皮，然后切開皮瓣前緣，將肱橈肌及肱三頭肌分別向前向后牽開，顯露橈側(cè)副動(dòng)脈后支及骨膜支。在肱骨下段外側(cè)半根據(jù)術(shù)前骨缺損長(zhǎng)度及大小用電鋸切取骨瓣，其骨膜較切取骨塊長(zhǎng)寬各增加1～1.5cm，向上顯露及分離橈側(cè)副動(dòng)脈至橈神經(jīng)溝通，結(jié)扎切斷其前支，肱骨創(chuàng)面用骨蠟止血，供區(qū)直接縫合或全厚皮片植皮。
2.3受區(qū)處理：手掌常規(guī)清創(chuàng)，修整骨缺損兩斷端，分離顯露橈動(dòng)脈腕背支或橈動(dòng)脈以及手背靜脈或頭靜脈，將骨皮瓣移植至受區(qū)，先作骨固定，然后顯微吻合動(dòng)、靜脈。
3術(shù)前護(hù)理
因該組病人均在傷后3～7天再作移植修復(fù)術(shù)，故術(shù)前護(hù)理非常重要。
3.1心理護(hù)理：由于病人創(chuàng)傷嚴(yán)重，手術(shù)又會(huì)切取一定范圍的正常組織，會(huì)使病人產(chǎn)生對(duì)手術(shù)效果的憂慮、對(duì)麻醉及手術(shù)過(guò)程的擔(dān)心，對(duì)疼痛的害怕、對(duì)供區(qū)完整性遭缺失的恐懼，對(duì)家庭問(wèn)題、就業(yè)問(wèn)題的顧慮等心理反應(yīng)。護(hù)士應(yīng)針對(duì)病人心理與他們進(jìn)行良好的溝通，并向他們介紹有關(guān)手術(shù)的知識(shí)———必要的麻醉知識(shí)，術(shù)后疼痛的處理，反復(fù)說(shuō)明手術(shù)的必要性及利害關(guān)系，講解機(jī)體的代償能力和修復(fù)能力，并與病人家屬及單位領(lǐng)導(dǎo)溝通，消除病人一切不良心理因素，增加病人對(duì)手術(shù)治療的信心，確保手術(shù)成功。
3.2全身情況準(zhǔn)備：術(shù)前檢查心、肺、肝、腎等重要臟器功能是否正常；進(jìn)行出凝血時(shí)間、血小板計(jì)數(shù)、凝血酶原、血粘度等凝血機(jī)制及血型的檢測(cè)；保證體溫、脈搏、血壓正常；術(shù)前糾正營(yíng)養(yǎng)不良、低蛋白血癥，可給予高蛋白、高熱量、高維生素的飲食。
3.3皮膚準(zhǔn)備
3.3.1保證供區(qū)皮膚完整、完好，沒(méi)有皮膚病、無(wú)瘢痕、血管未行穿刺破壞，術(shù)前一天做好患肢皮膚的清潔備皮工作，范圍為手指至同側(cè)肩胛骨、鎖骨、同側(cè)*及腋窩。
3.3.2注意受區(qū)（即患外）外敷料滲血滲液的觀察，以便及時(shí)更換，以保持外敷清潔干燥，減少感染發(fā)生機(jī)會(huì)。
3.4呼吸道準(zhǔn)備：術(shù)后病人常因傷口疼痛、咳痰困難而使呼吸道分泌物無(wú)法排出以及吸煙可導(dǎo)致血管痙攣，故術(shù)前應(yīng)對(duì)有吸煙習(xí)慣者，講明吸煙的危害性并囑其一定戒煙，訓(xùn)練病人進(jìn)行有效咳嗽，以防術(shù)后呼吸道感染。
3.5胃腸道準(zhǔn)備：術(shù)前常規(guī)禁食12h，禁水4h，防止麻醉后的嘔吐引起呼吸道窒息或吸入性肺炎。
3.6床上排尿排便訓(xùn)練：病人因術(shù)后必須嚴(yán)格臥床7天局部制動(dòng)以確保骨皮瓣成活，故術(shù)前必須有意識(shí)地教會(huì)病人床上使用大小便器，以適應(yīng)臥床需要。
3.7注意休息：術(shù)前1天晚上酌情給予鎮(zhèn)靜劑，以保證病人充分睡眠，消除病人恐懼心理，增加對(duì)手術(shù)的耐受性。