問題：男性，30歲。因高熱一周人院，以往尚健康，1年來有注射毒品史。體檢：眼結(jié)合膜有淤點(diǎn)，心界不大，心率110次/分，律齊，各瓣膜區(qū)未聞及雜音，兩肺聽診陰性，足底可見紫紅色結(jié)節(jié)，有壓痛，白細(xì)胞計(jì)數(shù)12X109/L，血紅蛋白80g／L，尿常規(guī)蛋白（+），紅細(xì)胞8～10個(gè)／HP。最可能的診斷：
A.獲得性免疫缺陷綜合征（AIDS）
B.斑疹傷寒
C.急性腎小球腎炎
D.風(fēng)濕熱
E.感染性心內(nèi)膜炎
請(qǐng)求解釋！
答案及解析：本題選E。
題中所述足底可見紫紅色結(jié)節(jié)，有壓痛使聯(lián)想到是一個(gè)的免疫損害的表現(xiàn)，即Osler結(jié)節(jié)，雖不具備特異性，但有一定意義。給合患者有全身感染表現(xiàn)（高熱），血管損害表現(xiàn)（眼結(jié)合膜有淤點(diǎn)），既往有注射吸毒史（易因不潔操作反復(fù)導(dǎo)致細(xì)菌入血液感染）。雖然本題中患者心臟聽診無雜音，但在IE（感染性心內(nèi)膜炎）中約15%患者病初并無雜音，約30%的RHIE（右心辨膜感染性心內(nèi)膜炎）及心室內(nèi)膜IE亦無雜音。且IE在臨床上可出現(xiàn)免疫反應(yīng)，如關(guān)節(jié)炎；腎栓塞，如局灶性或彌漫性腎小球腎炎（尿常規(guī)蛋白（+），紅細(xì)胞8～10個(gè)／HP）。
感染性心內(nèi)膜炎（infective endocarditis，IE）是由病原微生物血行途徑引起心內(nèi)膜、心瓣膜或鄰近大動(dòng)脈內(nèi)膜的感染并有贅生物的形成。
臨床表現(xiàn)
1、全身性感染表現(xiàn)：如發(fā)熱（<39.5℃，呈弛張熱）；畏寒；乏力；多汗；肌肉關(guān)節(jié)酸痛等等。
2、心臟受累表現(xiàn)：特征性改變是新出現(xiàn)雜音或原有雜音的明顯改變。
3、血管損害表現(xiàn)：全身性栓塞，如脾、腎、腸系膜動(dòng)膜、大腦中動(dòng)脈、中央性視網(wǎng)膜動(dòng)脈等；皮膚和粘膜上出淤點(diǎn)和淤斑，甲皺和指趾甲下可有淤點(diǎn)或出血；Janeway結(jié)節(jié)。
4、免疫反應(yīng)表現(xiàn)：Osler結(jié)節(jié)；視網(wǎng)膜的Roth斑；杵狀指、趾等。
甲皺和指趾甲下可有淤點(diǎn)或出血，呈暗紅色線狀或裂片狀
視網(wǎng)膜的Roth斑/心內(nèi)膜、心瓣膜贅生物的形成
心內(nèi)膜、心瓣膜贅生物的形成/感染性心內(nèi)膜的病理切片
相關(guān)的疾病的特點(diǎn)
一、急性腎小球腎炎
1.尿異常：幾乎所有患者均有腎小球源性血尿，約30%為肉眼血尿、且為首發(fā)癥狀。
2.水腫：80%以上患者醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)原 創(chuàng)出現(xiàn)水腫，以晨起眼瞼水腫伴雙下肢輕度凹陷性水腫，少數(shù)水腫嚴(yán)重可波及全身。
3.高血壓：約80%患者出現(xiàn)一過性輕、中度高血壓，常與水-鈉潴留相關(guān)，利尿后血壓可逐漸恢復(fù)正常。
4.腎功能異常：早期可出現(xiàn)一過性腎小球?yàn)V過率下降、尿量減少，表現(xiàn)為輕度氮質(zhì)血癥，5.免疫學(xué)檢查：起病初期血清補(bǔ)體C3及總補(bǔ)體下降，8周內(nèi)漸恢復(fù)正常。
二、風(fēng)濕熱
1、主要表現(xiàn)：心臟炎、多發(fā)性游走性關(guān)節(jié)炎、Sydenham舞蹈癥、環(huán)形紅斑、皮下結(jié)節(jié)
2、次要表現(xiàn)：臨床表現(xiàn)有關(guān)節(jié)痛、發(fā)熱；實(shí)驗(yàn)室檢查急性期反應(yīng)物增加（ESR、CRP）；P-R間期延長。
診斷采用1992年美國心臟病協(xié)會(huì)修訂的Jones標(biāo)準(zhǔn)。
有甲族乙型鏈球菌感+2項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)；或1項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)+2項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)，則提示急性風(fēng)濕熱高度可能。
三、斑疹傷寒
1.發(fā)熱：體溫于第2～4天即達(dá)高峰（39～40℃以上），第1周呈稽留型，第2周起有弛張趨勢(shì)。
2.皮疹：為重要體征，見于80%以上的病例，于病程第4～6天出現(xiàn)，初見于胸、背、腋窩、上臂兩側(cè)等處，一天內(nèi)迅速發(fā)展至全身。
3.神經(jīng)系統(tǒng)：癥狀明顯，且很早出現(xiàn)。
4.心血管系癥狀：心率增速與體溫升高一般成正比，有中毒性心肌炎時(shí)可出現(xiàn)奔馬律、心律失常等。
四、獲得性免疫缺陷綜合征（AIDS）
在本題中患者白細(xì)胞計(jì)數(shù)12萬，并未表現(xiàn)出免疫低下癥狀，但有攜帶的可能。因其吸毒史，應(yīng)高度關(guān)注，完善免疫學(xué)檢查以明確。
A.獲得性免疫缺陷綜合征（AIDS）
B.斑疹傷寒
C.急性腎小球腎炎
D.風(fēng)濕熱
E.感染性心內(nèi)膜炎
請(qǐng)求解釋！
答案及解析：本題選E。
題中所述足底可見紫紅色結(jié)節(jié)，有壓痛使聯(lián)想到是一個(gè)的免疫損害的表現(xiàn)，即Osler結(jié)節(jié)，雖不具備特異性，但有一定意義。給合患者有全身感染表現(xiàn)（高熱），血管損害表現(xiàn)（眼結(jié)合膜有淤點(diǎn)），既往有注射吸毒史（易因不潔操作反復(fù)導(dǎo)致細(xì)菌入血液感染）。雖然本題中患者心臟聽診無雜音，但在IE（感染性心內(nèi)膜炎）中約15%患者病初并無雜音，約30%的RHIE（右心辨膜感染性心內(nèi)膜炎）及心室內(nèi)膜IE亦無雜音。且IE在臨床上可出現(xiàn)免疫反應(yīng)，如關(guān)節(jié)炎；腎栓塞，如局灶性或彌漫性腎小球腎炎（尿常規(guī)蛋白（+），紅細(xì)胞8～10個(gè)／HP）。
感染性心內(nèi)膜炎（infective endocarditis，IE）是由病原微生物血行途徑引起心內(nèi)膜、心瓣膜或鄰近大動(dòng)脈內(nèi)膜的感染并有贅生物的形成。
臨床表現(xiàn)
1、全身性感染表現(xiàn)：如發(fā)熱（<39.5℃，呈弛張熱）；畏寒；乏力；多汗；肌肉關(guān)節(jié)酸痛等等。
2、心臟受累表現(xiàn)：特征性改變是新出現(xiàn)雜音或原有雜音的明顯改變。
3、血管損害表現(xiàn)：全身性栓塞，如脾、腎、腸系膜動(dòng)膜、大腦中動(dòng)脈、中央性視網(wǎng)膜動(dòng)脈等；皮膚和粘膜上出淤點(diǎn)和淤斑，甲皺和指趾甲下可有淤點(diǎn)或出血；Janeway結(jié)節(jié)。
4、免疫反應(yīng)表現(xiàn)：Osler結(jié)節(jié)；視網(wǎng)膜的Roth斑；杵狀指、趾等。
甲皺和指趾甲下可有淤點(diǎn)或出血，呈暗紅色線狀或裂片狀
視網(wǎng)膜的Roth斑/心內(nèi)膜、心瓣膜贅生物的形成
心內(nèi)膜、心瓣膜贅生物的形成/感染性心內(nèi)膜的病理切片
相關(guān)的疾病的特點(diǎn)
一、急性腎小球腎炎
1.尿異常：幾乎所有患者均有腎小球源性血尿，約30%為肉眼血尿、且為首發(fā)癥狀。
2.水腫：80%以上患者醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)原 創(chuàng)出現(xiàn)水腫，以晨起眼瞼水腫伴雙下肢輕度凹陷性水腫，少數(shù)水腫嚴(yán)重可波及全身。
3.高血壓：約80%患者出現(xiàn)一過性輕、中度高血壓，常與水-鈉潴留相關(guān)，利尿后血壓可逐漸恢復(fù)正常。
4.腎功能異常：早期可出現(xiàn)一過性腎小球?yàn)V過率下降、尿量減少，表現(xiàn)為輕度氮質(zhì)血癥，5.免疫學(xué)檢查：起病初期血清補(bǔ)體C3及總補(bǔ)體下降，8周內(nèi)漸恢復(fù)正常。
二、風(fēng)濕熱
1、主要表現(xiàn)：心臟炎、多發(fā)性游走性關(guān)節(jié)炎、Sydenham舞蹈癥、環(huán)形紅斑、皮下結(jié)節(jié)
2、次要表現(xiàn)：臨床表現(xiàn)有關(guān)節(jié)痛、發(fā)熱；實(shí)驗(yàn)室檢查急性期反應(yīng)物增加（ESR、CRP）；P-R間期延長。
診斷采用1992年美國心臟病協(xié)會(huì)修訂的Jones標(biāo)準(zhǔn)。
有甲族乙型鏈球菌感+2項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)；或1項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)+2項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)，則提示急性風(fēng)濕熱高度可能。
三、斑疹傷寒
1.發(fā)熱：體溫于第2～4天即達(dá)高峰（39～40℃以上），第1周呈稽留型，第2周起有弛張趨勢(shì)。
2.皮疹：為重要體征，見于80%以上的病例，于病程第4～6天出現(xiàn)，初見于胸、背、腋窩、上臂兩側(cè)等處，一天內(nèi)迅速發(fā)展至全身。
3.神經(jīng)系統(tǒng)：癥狀明顯，且很早出現(xiàn)。
4.心血管系癥狀：心率增速與體溫升高一般成正比，有中毒性心肌炎時(shí)可出現(xiàn)奔馬律、心律失常等。
四、獲得性免疫缺陷綜合征（AIDS）
在本題中患者白細(xì)胞計(jì)數(shù)12萬，并未表現(xiàn)出免疫低下癥狀，但有攜帶的可能。因其吸毒史，應(yīng)高度關(guān)注，完善免疫學(xué)檢查以明確。