第二十八章 腎小球疾病
【考綱要求】
1．腎小球疾病的發(fā)病機(jī)制、原發(fā)性腎小球疾病的臨床病理分類。
2．急性腎小球腎炎的病因、臨床表現(xiàn)、診斷和鑒別診斷、治療原則。
3．急進(jìn)性腎小球腎炎的概念及診斷依據(jù)、常見病因、鑒別診斷、治療原則。
4．慢性腎小球腎炎的臨床表現(xiàn)、診斷。
5．腎病綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)、繼發(fā)性腎病綜合征的常見原因及主要特點(diǎn)、糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用、其他治療、并發(fā)癥的防治。
6． IgA腎病的定義及診斷依據(jù)、臨床表現(xiàn)。
7．隱匿性腎炎概念和特點(diǎn)。
【考點(diǎn)縱覽】
1．熟悉腎小球疾病發(fā)病機(jī)制，包括免疫、炎癥及非免疫機(jī)制。熟練掌握臨床分型。熟練掌握病理分型。
2．熟練掌握急性腎小球腎炎的臨床表現(xiàn)。熟悉急性腎小球腎炎的診斷依據(jù)。熟練掌握急性腎小球腎炎的鑒別診斷。
3．熟練掌握急進(jìn)性腎小球腎炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)。熟練掌握其鑒別診斷有助于病例分析題的解答。
4．掌握慢性腎小球腎炎的診斷和鑒別診斷。掌握慢性腎小球腎炎和原發(fā)性高血腎損害的鑒別診斷要點(diǎn)。
5．掌握腎病綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)。熟練掌握原發(fā)性腎病綜合征與繼發(fā)性腎病綜合征的鑒別。糖皮質(zhì)激素的使用原則。并發(fā)癥的防治。
6．IgA腎病的診斷主要依靠腎活檢。
【歷年考題點(diǎn)津】
1．關(guān)于原發(fā)性腎小球疾病的病理特點(diǎn)，錯誤的是
A．膜性腎病是光鏡下主要為不伴細(xì)胞增生的彌漫性腎小球毛細(xì)血管基底膜增厚
B．微小病變病是光鏡下無明顯異常，電鏡下可見上皮細(xì)胞腫脹、足突廣泛融合
C．急進(jìn)性腎炎主要是光鏡下20％以上腎小球的腎小囊中有大新月體形成
D．急性鏈球菌感染后腎小球腎炎主要是彌漫增生性腎小球炎癥（內(nèi)皮與系膜細(xì)胞增生）
E．系膜增生性腎炎主要是系膜細(xì)胞及系膜基質(zhì)不同程度的彌漫增生
答案：B
2．原發(fā)性腎小球疾病的病理分型不包括
A．輕微病變型腎小球腎炎
B．系膜增生性腎小球腎炎
C．膜性腎病
D．腎病綜合征
E．硬化性腎小球腎炎
答案：D
3．原發(fā)性腎小球疾病的病理分型不包括
A．輕微腎小球病變
B．局灶性節(jié)段性病變
C．腎病綜合征
D．膜性腎病
E．增生性腎炎
答案：C
4．急性腎炎最主要的治療措施是
A．激素及免疫抑制劑
B．利尿劑消除浮腫
C．休息與控制病灶感染
D．血肌酐、尿素氮（BUN）升高時(shí)予以透析
E．不需要治療，因?yàn)榇蟛糠挚勺杂?BR> 答案：C
5．急性腎小球腎炎的嚴(yán)重病例常發(fā)生在起病的
A． 1～2周內(nèi)
B． 3～4周內(nèi)
C． 5～6周內(nèi)
D． 7～8周內(nèi)
E． 9～10周內(nèi)
答案：A
6．鏈球菌感染后急性腎小球腎炎必有的臨床表現(xiàn)是
A．肉眼血尿
B．鏡下血尿
C．水腫
D．高血壓
E．腎功能異常
答案：B
7．關(guān)于急性腎炎的治療，錯誤的是
A．一般有自愈傾向可不治療
B．需應(yīng)用抗生素控制感染
C．應(yīng)常規(guī)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療
D．有時(shí)需急診透析治療
E．應(yīng)低鹽飲食
答案：C
8．急進(jìn)性腎炎與急性腎炎的最主要鑒別點(diǎn)為
A．蛋白尿及血尿的嚴(yán)重程度
B．有無高血壓及心臟并發(fā)癥
C．浮腫的嚴(yán)重程度
D．腎功能下降的速度及嚴(yán)重程度
E．有無前驅(qū)鏈球菌感染的證據(jù)
答案：D
9．男,20歲,感冒后7天出現(xiàn)顏面及雙下肢浮腫，尿少。查體：血壓160/100mmHg，尿蛋白＋＋，尿沉渣：紅細(xì)胞＋＋，SCr 130μmol/L。2周后少尿，BUN 28mmol/L，SCr 620μmol/L，哪種疾病可能性大
A．急性腎小球腎炎
B．急進(jìn)性腎小球腎炎
C．慢性腎炎
D．腎病綜合征
E．高血壓腎病
答案：B
試題點(diǎn)評：起病為腎炎綜合癥，2周后病期無好轉(zhuǎn)反而腎功能進(jìn)行性惡化，BUN、SCr明顯升高，應(yīng)考慮急進(jìn)性腎小球腎炎。
10．急進(jìn)性腎小球腎炎I型患者血濃度常升高的抗體是
A．抗腎小球基底膜抗體
B．抗核抗體
C．抗雙鏈DNA抗體
D．抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體
E．抗平滑肌抗體
答案：A
11．引起慢性腎功能不全的最常見疾患是
A．慢性腎小球腎炎
B．慢性腎盂腎炎
C．糖尿病腎病
D．高血壓腎動脈硬化
E．系統(tǒng)性紅斑狼瘡
答案：A
12．女性，47歲，慢性腎炎病史多年，近2年經(jīng)常出現(xiàn)雙下肢浮腫，一直服潘生丁及氫氯噻嗪。近一周感覺腰痛，乏力，雙下肢無力。首先必須考慮的是
A．腎功能嚴(yán)重減退
B．低鉀血癥
C．腎盂腎炎
D．潘生丁中毒
E．氫氯噻嗪中毒
答案：B
試題點(diǎn)評：氫氯噻嗪為排鉀利尿藥，長期服用可引起低鉀。
13．慢性腎炎治療主要目的不包括
A．防止腎功能進(jìn)行性惡化
B．延緩腎功能進(jìn)行性惡化
C．改善或緩解臨床癥狀
D．防治嚴(yán)重并發(fā)癥
E．消除尿蛋白及尿紅細(xì)胞
答案：E
14．慢性腎小球腎炎患者，當(dāng)?shù)鞍啄虼笥?g/d時(shí)，血壓控制的理想水平是
A． 120/80mmHg以下
B． 125/75mmHg以下
C． 130/80mmHg以下
D． 140/90mmHg以下
E． 135/85mmHg以下
答案：B
15．下列哪項(xiàng)檢查對診斷腎病綜合征最重要
A．24小時(shí)尿蛋白＞3.5g
B．血漿白蛋白＜30g/L
C．雙下肢凹陷性浮腫
D．大量血尿
E．血膽固醇及甘油三酯升高
答案：A
16．腎病綜合征最常見的并發(fā)癥為
A．低鈉、低鉀、低鈣血癥
B．呼吸道感染
C．高凝狀態(tài)及血栓形成
D．低血容量性休克
E．急性腎功能不全
答案：B
17．在我國成年人中引起原發(fā)性腎病綜合征最常見的病理類型是
A．微小病變病
B．系膜增生性腎炎
C．系膜毛細(xì)血管性腎炎
D．膜性腎病
E．局灶性節(jié)段性腎小球硬化
答案：B
18．女，36歲，已診斷腎病綜合征，近兩日右下肢疼、涼，右足背動脈搏動觸不清，趾指皮膚發(fā)紺，應(yīng)首先考慮的合并癥是
A．下尿路感染
B．右下肢靜脈血栓
C．心源性休克
D．急性腎衰
E．右下肢動脈栓塞
答案：B
試題點(diǎn)評：由于血液濃縮，及高脂血癥造成血液粘度增加，某些蛋白質(zhì)從尿中丟失，肝代償合成增多，引起機(jī)體凝血、抗凝、纖溶系統(tǒng)失衡，血小板功能亢進(jìn)，應(yīng)用利尿劑及糖皮質(zhì)激素等因素使腎病綜合征患者處于高凝狀態(tài)，容易形成血栓、栓塞等并發(fā)癥。
19．腎病綜合征最基本的表現(xiàn)是
A．尿蛋白定量＞3.5g/24小時(shí)
B．尿顆粒管型
C．血漿白蛋白＜35g/L
D．高度浮腫
E．高脂血癥
答案：A
20．男性，50歲，因腎病綜合癥入院作腎活檢，病理顯示膜性腎病。治療過程中突然出現(xiàn)雙側(cè)腎區(qū)疼痛，尿量減少。低熱，蛋白尿顯著增多伴肉眼血尿，下肢浮腫加重，腎功能較前稍有減退。B超示雙腎大小較前有所增大。此時(shí)最可能的原因是
A．伴發(fā)腎石癥
B．原有膜性腎病加重
C．伴發(fā)泌尿系腫瘤
D．腎靜脈血栓形成
E．泌尿系結(jié)核病
答案：D
試題點(diǎn)評：由于血液濃縮，及高脂血癥造成血液粘度增加，某些蛋白質(zhì)從尿中丟失，肝代償合成增多，引起機(jī)體凝血、抗凝、纖溶系統(tǒng)失衡，血小板功能亢進(jìn)，應(yīng)用利尿劑及糖皮質(zhì)激素等因素使腎病綜合征患者處于高凝狀態(tài)，容易形成血栓、栓塞等并發(fā)癥。其中以腎靜脈血栓最常見。
(21～23題共用題干)
男，38歲，間歇性浮腫10余年，伴惡心、嘔吐1周。查血紅蛋白80g/L，血壓20.7/14.7kPa(155/ 110mmHg)，尿蛋白＋＋，顆粒管型2～3個(gè)／HP，尿比重1.010～1.012
21．可能的診斷是
A．肝炎后肝硬化
B．原發(fā)性高血壓
C．慢性腎盂腎炎
D．慢性腎小球腎炎
E．腎病綜合征
答案：E
試題點(diǎn)評：病史中有反復(fù)水腫，大量蛋白尿應(yīng)考慮腎病綜合征的可能。
22．上例病人還應(yīng)立即作的檢查項(xiàng)目是
A．24小時(shí)尿蛋白定量
B．乙肝病毒全套
C．肝功能全套
D．血肌酐、尿素氮
E．血膽固醇
答案：D
試題點(diǎn)評：患者有惡心、嘔吐表現(xiàn)，應(yīng)注意是否為尿毒癥消化系統(tǒng)表現(xiàn)，故應(yīng)查血肌酐、尿素氮。
23．為了解該患者雙側(cè)腎臟是否已縮小，應(yīng)首選的檢查是
A．靜脈腎孟造影
B．ECT
C．CT
D．同位素腎圖
E．B超
答案：E
24．男性，20歲，原發(fā)性腎病綜合征患者，首次治療，每日用潑尼松60mg，3周后尿蛋白仍為（＋），此時(shí)應(yīng)
A．改為地塞米松
B．將潑尼松加量到80mg/d
C．改用環(huán)磷酰胺
D．用原量繼續(xù)觀察
E．減少潑尼松量到40mg/d，加用免疫抑制劑
答案：D
試題點(diǎn)評：糖皮質(zhì)激素應(yīng)用原則為起始足量潑尼松1mg/kg，口服8周，必要時(shí)可延長至12周。緩慢減藥，長期維持。
【考綱要求】
1．腎小球疾病的發(fā)病機(jī)制、原發(fā)性腎小球疾病的臨床病理分類。
2．急性腎小球腎炎的病因、臨床表現(xiàn)、診斷和鑒別診斷、治療原則。
3．急進(jìn)性腎小球腎炎的概念及診斷依據(jù)、常見病因、鑒別診斷、治療原則。
4．慢性腎小球腎炎的臨床表現(xiàn)、診斷。
5．腎病綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)、繼發(fā)性腎病綜合征的常見原因及主要特點(diǎn)、糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用、其他治療、并發(fā)癥的防治。
6． IgA腎病的定義及診斷依據(jù)、臨床表現(xiàn)。
7．隱匿性腎炎概念和特點(diǎn)。
【考點(diǎn)縱覽】
1．熟悉腎小球疾病發(fā)病機(jī)制，包括免疫、炎癥及非免疫機(jī)制。熟練掌握臨床分型。熟練掌握病理分型。
2．熟練掌握急性腎小球腎炎的臨床表現(xiàn)。熟悉急性腎小球腎炎的診斷依據(jù)。熟練掌握急性腎小球腎炎的鑒別診斷。
3．熟練掌握急進(jìn)性腎小球腎炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)。熟練掌握其鑒別診斷有助于病例分析題的解答。
4．掌握慢性腎小球腎炎的診斷和鑒別診斷。掌握慢性腎小球腎炎和原發(fā)性高血腎損害的鑒別診斷要點(diǎn)。
5．掌握腎病綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)。熟練掌握原發(fā)性腎病綜合征與繼發(fā)性腎病綜合征的鑒別。糖皮質(zhì)激素的使用原則。并發(fā)癥的防治。
6．IgA腎病的診斷主要依靠腎活檢。
【歷年考題點(diǎn)津】
1．關(guān)于原發(fā)性腎小球疾病的病理特點(diǎn)，錯誤的是
A．膜性腎病是光鏡下主要為不伴細(xì)胞增生的彌漫性腎小球毛細(xì)血管基底膜增厚
B．微小病變病是光鏡下無明顯異常，電鏡下可見上皮細(xì)胞腫脹、足突廣泛融合
C．急進(jìn)性腎炎主要是光鏡下20％以上腎小球的腎小囊中有大新月體形成
D．急性鏈球菌感染后腎小球腎炎主要是彌漫增生性腎小球炎癥（內(nèi)皮與系膜細(xì)胞增生）
E．系膜增生性腎炎主要是系膜細(xì)胞及系膜基質(zhì)不同程度的彌漫增生
答案：B
2．原發(fā)性腎小球疾病的病理分型不包括
A．輕微病變型腎小球腎炎
B．系膜增生性腎小球腎炎
C．膜性腎病
D．腎病綜合征
E．硬化性腎小球腎炎
答案：D
3．原發(fā)性腎小球疾病的病理分型不包括
A．輕微腎小球病變
B．局灶性節(jié)段性病變
C．腎病綜合征
D．膜性腎病
E．增生性腎炎
答案：C
4．急性腎炎最主要的治療措施是
A．激素及免疫抑制劑
B．利尿劑消除浮腫
C．休息與控制病灶感染
D．血肌酐、尿素氮（BUN）升高時(shí)予以透析
E．不需要治療，因?yàn)榇蟛糠挚勺杂?BR> 答案：C
5．急性腎小球腎炎的嚴(yán)重病例常發(fā)生在起病的
A． 1～2周內(nèi)
B． 3～4周內(nèi)
C． 5～6周內(nèi)
D． 7～8周內(nèi)
E． 9～10周內(nèi)
答案：A
6．鏈球菌感染后急性腎小球腎炎必有的臨床表現(xiàn)是
A．肉眼血尿
B．鏡下血尿
C．水腫
D．高血壓
E．腎功能異常
答案：B
7．關(guān)于急性腎炎的治療，錯誤的是
A．一般有自愈傾向可不治療
B．需應(yīng)用抗生素控制感染
C．應(yīng)常規(guī)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療
D．有時(shí)需急診透析治療
E．應(yīng)低鹽飲食
答案：C
8．急進(jìn)性腎炎與急性腎炎的最主要鑒別點(diǎn)為
A．蛋白尿及血尿的嚴(yán)重程度
B．有無高血壓及心臟并發(fā)癥
C．浮腫的嚴(yán)重程度
D．腎功能下降的速度及嚴(yán)重程度
E．有無前驅(qū)鏈球菌感染的證據(jù)
答案：D
9．男,20歲,感冒后7天出現(xiàn)顏面及雙下肢浮腫，尿少。查體：血壓160/100mmHg，尿蛋白＋＋，尿沉渣：紅細(xì)胞＋＋，SCr 130μmol/L。2周后少尿，BUN 28mmol/L，SCr 620μmol/L，哪種疾病可能性大
A．急性腎小球腎炎
B．急進(jìn)性腎小球腎炎
C．慢性腎炎
D．腎病綜合征
E．高血壓腎病
答案：B
試題點(diǎn)評：起病為腎炎綜合癥，2周后病期無好轉(zhuǎn)反而腎功能進(jìn)行性惡化，BUN、SCr明顯升高，應(yīng)考慮急進(jìn)性腎小球腎炎。
10．急進(jìn)性腎小球腎炎I型患者血濃度常升高的抗體是
A．抗腎小球基底膜抗體
B．抗核抗體
C．抗雙鏈DNA抗體
D．抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體
E．抗平滑肌抗體
答案：A
11．引起慢性腎功能不全的最常見疾患是
A．慢性腎小球腎炎
B．慢性腎盂腎炎
C．糖尿病腎病
D．高血壓腎動脈硬化
E．系統(tǒng)性紅斑狼瘡
答案：A
12．女性，47歲，慢性腎炎病史多年，近2年經(jīng)常出現(xiàn)雙下肢浮腫，一直服潘生丁及氫氯噻嗪。近一周感覺腰痛，乏力，雙下肢無力。首先必須考慮的是
A．腎功能嚴(yán)重減退
B．低鉀血癥
C．腎盂腎炎
D．潘生丁中毒
E．氫氯噻嗪中毒
答案：B
試題點(diǎn)評：氫氯噻嗪為排鉀利尿藥，長期服用可引起低鉀。
13．慢性腎炎治療主要目的不包括
A．防止腎功能進(jìn)行性惡化
B．延緩腎功能進(jìn)行性惡化
C．改善或緩解臨床癥狀
D．防治嚴(yán)重并發(fā)癥
E．消除尿蛋白及尿紅細(xì)胞
答案：E
14．慢性腎小球腎炎患者，當(dāng)?shù)鞍啄虼笥?g/d時(shí)，血壓控制的理想水平是
A． 120/80mmHg以下
B． 125/75mmHg以下
C． 130/80mmHg以下
D． 140/90mmHg以下
E． 135/85mmHg以下
答案：B
15．下列哪項(xiàng)檢查對診斷腎病綜合征最重要
A．24小時(shí)尿蛋白＞3.5g
B．血漿白蛋白＜30g/L
C．雙下肢凹陷性浮腫
D．大量血尿
E．血膽固醇及甘油三酯升高
答案：A
16．腎病綜合征最常見的并發(fā)癥為
A．低鈉、低鉀、低鈣血癥
B．呼吸道感染
C．高凝狀態(tài)及血栓形成
D．低血容量性休克
E．急性腎功能不全
答案：B
17．在我國成年人中引起原發(fā)性腎病綜合征最常見的病理類型是
A．微小病變病
B．系膜增生性腎炎
C．系膜毛細(xì)血管性腎炎
D．膜性腎病
E．局灶性節(jié)段性腎小球硬化
答案：B
18．女，36歲，已診斷腎病綜合征，近兩日右下肢疼、涼，右足背動脈搏動觸不清，趾指皮膚發(fā)紺，應(yīng)首先考慮的合并癥是
A．下尿路感染
B．右下肢靜脈血栓
C．心源性休克
D．急性腎衰
E．右下肢動脈栓塞
答案：B
試題點(diǎn)評：由于血液濃縮，及高脂血癥造成血液粘度增加，某些蛋白質(zhì)從尿中丟失，肝代償合成增多，引起機(jī)體凝血、抗凝、纖溶系統(tǒng)失衡，血小板功能亢進(jìn)，應(yīng)用利尿劑及糖皮質(zhì)激素等因素使腎病綜合征患者處于高凝狀態(tài)，容易形成血栓、栓塞等并發(fā)癥。
19．腎病綜合征最基本的表現(xiàn)是
A．尿蛋白定量＞3.5g/24小時(shí)
B．尿顆粒管型
C．血漿白蛋白＜35g/L
D．高度浮腫
E．高脂血癥
答案：A
20．男性，50歲，因腎病綜合癥入院作腎活檢，病理顯示膜性腎病。治療過程中突然出現(xiàn)雙側(cè)腎區(qū)疼痛，尿量減少。低熱，蛋白尿顯著增多伴肉眼血尿，下肢浮腫加重，腎功能較前稍有減退。B超示雙腎大小較前有所增大。此時(shí)最可能的原因是
A．伴發(fā)腎石癥
B．原有膜性腎病加重
C．伴發(fā)泌尿系腫瘤
D．腎靜脈血栓形成
E．泌尿系結(jié)核病
答案：D
試題點(diǎn)評：由于血液濃縮，及高脂血癥造成血液粘度增加，某些蛋白質(zhì)從尿中丟失，肝代償合成增多，引起機(jī)體凝血、抗凝、纖溶系統(tǒng)失衡，血小板功能亢進(jìn)，應(yīng)用利尿劑及糖皮質(zhì)激素等因素使腎病綜合征患者處于高凝狀態(tài)，容易形成血栓、栓塞等并發(fā)癥。其中以腎靜脈血栓最常見。
(21～23題共用題干)
男，38歲，間歇性浮腫10余年，伴惡心、嘔吐1周。查血紅蛋白80g/L，血壓20.7/14.7kPa(155/ 110mmHg)，尿蛋白＋＋，顆粒管型2～3個(gè)／HP，尿比重1.010～1.012
21．可能的診斷是
A．肝炎后肝硬化
B．原發(fā)性高血壓
C．慢性腎盂腎炎
D．慢性腎小球腎炎
E．腎病綜合征
答案：E
試題點(diǎn)評：病史中有反復(fù)水腫，大量蛋白尿應(yīng)考慮腎病綜合征的可能。
22．上例病人還應(yīng)立即作的檢查項(xiàng)目是
A．24小時(shí)尿蛋白定量
B．乙肝病毒全套
C．肝功能全套
D．血肌酐、尿素氮
E．血膽固醇
答案：D
試題點(diǎn)評：患者有惡心、嘔吐表現(xiàn)，應(yīng)注意是否為尿毒癥消化系統(tǒng)表現(xiàn)，故應(yīng)查血肌酐、尿素氮。
23．為了解該患者雙側(cè)腎臟是否已縮小，應(yīng)首選的檢查是
A．靜脈腎孟造影
B．ECT
C．CT
D．同位素腎圖
E．B超
答案：E
24．男性，20歲，原發(fā)性腎病綜合征患者，首次治療，每日用潑尼松60mg，3周后尿蛋白仍為（＋），此時(shí)應(yīng)
A．改為地塞米松
B．將潑尼松加量到80mg/d
C．改用環(huán)磷酰胺
D．用原量繼續(xù)觀察
E．減少潑尼松量到40mg/d，加用免疫抑制劑
答案：D
試題點(diǎn)評：糖皮質(zhì)激素應(yīng)用原則為起始足量潑尼松1mg/kg，口服8周，必要時(shí)可延長至12周。緩慢減藥，長期維持。