感染是最常見的手術(shù)后并發(fā)癥。正確預(yù)防性應(yīng)用抗生素有助于減少外科手術(shù)部位感染（surpcalsiteinfection，SSI）。
一、手術(shù)部位感染的定義及診斷標(biāo)準(zhǔn)
SSI是指圍手術(shù)期（個別情況在圍手術(shù)期以后）發(fā)生在切口或手術(shù)深部器官或腔隙的感染（如切D感染、腦膿腫、腹膜炎）。SSI約占全部醫(yī)院感染的15％，占外科患者醫(yī)院感染的35％-40％。SSI的概念比創(chuàng)口感染要寬，因為它包含了手術(shù)曾經(jīng)涉及到的器官和腔隙的感染；又比"手術(shù)后感染"的概念要窄而且具體，因為它不包括那些與手術(shù)沒有直接關(guān)系的感染，如肺炎、尿路感染等。
手術(shù)部位感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)[參考美國疾病控制及預(yù)防中心（CDC）的修訂意見、手術(shù)切口的分類]SSI的發(fā)生與在手術(shù)過程中手術(shù)野所受污染的程度有關(guān)。既往多將手術(shù)切口分為三類：I類清潔切口、Ⅱ類可能污染切口及Ⅲ類污染切口；然后將切口愈合情況以及是否感染分為甲、乙、丙三級。這作為手術(shù)科室醫(yī)療質(zhì)量考核指標(biāo)之一沿用已久。在實踐中發(fā)現(xiàn)這種分類方法不夠完善。為了更好地評估手術(shù)切口的污染情況，目前普遍將切口分為4類。
按上述方法分類，不同切口的感染率有顯著不同：據(jù)Cruse統(tǒng)計清潔切口感染發(fā)生率為1％，清潔-污染切口為了％，污染切口為20％，污*-感染切口為40％。因此，切口分類是決定是否需進行抗生素預(yù)防的重要依據(jù)。
三、手術(shù)部位感染的細菌學(xué)最常見病原菌是葡萄球菌（金黃色葡萄球菌和凝固酶陰性葡萄球菌）和腸道桿菌科細菌（大腸桿菌屬、腸桿菌、克雷伯菌屬等）。其次，在發(fā)達國家，腸球菌占據(jù)了第三位，在國內(nèi)則腸球菌相對少見，綠膿桿菌相對多見。國內(nèi)暫無有關(guān)SSI致病菌的大組監(jiān)測報告，但據(jù)近年大城市醫(yī)院外科感染致病菌的調(diào)查結(jié)果，前三位是金黃色葡萄球菌、大腸桿菌及綠膿桿菌。
SSI的病原菌可以是內(nèi)源性或外源性的，大多數(shù)是內(nèi)源性的，即來自病人本身的皮膚、黏膜及空腔臟器內(nèi)的細菌：皮膚攜帶的致病菌多數(shù)是革蘭陽性球菌，但在會陰及腹股溝區(qū)，皮膚常被糞便污染而帶有革蘭陰性桿菌及厭氧菌。手術(shù)切開胃腸道時，典型的SSI致病菌是革蘭陰性腸道桿菌、革蘭陽性球菌（如腸球菌），在結(jié)直腸還有厭氧菌（主要是脆弱類桿菌）。表3顯示不同類型手術(shù)時最有可能引起SSI的病原菌，可據(jù)此推薦預(yù)防用抗菌藥物。
四、SSI的抗生素預(yù)防
1、預(yù)防性應(yīng)用抗生素的適應(yīng)證：抗生素對SSI的預(yù)防作用無可置疑，但并非所有手術(shù)都需要。一般的I類即清潔切口，應(yīng)注意嚴格的無菌技術(shù)及細致的手術(shù)操作，大多無需使用抗生素，預(yù)防應(yīng)用抗生素主要適用于二類即清潔切口及部分污染較輕的Ⅲ類切口。已有嚴重污染的多數(shù)Ⅲ類切口及四類切口手術(shù)（如開放創(chuàng)傷，消化道穿孔等），應(yīng)在手術(shù)前即開始治療性應(yīng)用抗菌藥物，術(shù)中及術(shù)后繼續(xù)應(yīng)用，不列為預(yù)防性應(yīng)用。
預(yù)防性應(yīng)用抗生素的具體適應(yīng)證是：（1）Ⅱ類清潔-污染切口及部分Ⅲ類（污染）切口手術(shù)，主要是進入胃腸道（從口咽部開始）、呼吸道、女性生殖道的手術(shù)；（2）使用人工材料或人工裝置的手術(shù)，如心臟人工瓣膜置換術(shù)、人工血管移植術(shù)、人工關(guān)節(jié)置換術(shù)，如心臟人工瓣膜置換術(shù)，人工血管移，（3）清潔大手術(shù)，手術(shù)時間長，創(chuàng)傷較大，或一旦感染后果嚴重者，如開顱手術(shù)、心臟和大血管手術(shù)、門體靜脈分流術(shù)或斷流術(shù)、脾切除術(shù)；（4）病人有感染高危因素如高齡、糖尿病、免疫功能低下、營養(yǎng)不良等。
此外，經(jīng)檢測認定在病區(qū)內(nèi)某種致病菌所致SSI發(fā)病率異常增高時，除追究原因外應(yīng)針對性預(yù)防用藥。
2、預(yù)防用抗生素的選擇：選擇抗生素時要根據(jù)手術(shù)種類的常見病原菌、切口類別、病人有無易感因素綜合考慮。原則上應(yīng)選擇廣譜、有效（殺菌劑而非抑菌劑）、能覆蓋SSI大多數(shù)病原菌的抗菌藥物，并兼顧安全、價廉。頭孢菌素是最符合上述條件的。心血管、頭頸、胸腹壁、四肢軟組織手術(shù)和矯形手術(shù)，主要感染病原菌是葡萄球菌，一般首選第一代頭孢菌素如頭孢唑啉、頭孢拉定。進入腹、盆腔空腔臟器的手術(shù)，主要感染病原菌是革蘭陰性桿菌，則多使用二、三代頭孢菌素如頭孢呋辛、頭孢曲松、頭孢噻肟。下消化道手術(shù)、某些婦產(chǎn)科手術(shù)及經(jīng)口咽部黏膜的頭頸手術(shù)易有厭氧菌感染，需要同時覆蓋腸道桿菌及厭氧菌。一般是在第二、三代頭孢菌素墓礎(chǔ)上加用針對厭氧菌的甲硝唑；或用同時具有抗厭氧菌活性的哌拉西林。肝、膽系統(tǒng)手術(shù)，可用能在肝，膽組織和膽汁中形成較高濃度的頭孢曲松或頭孢哌酮。
病人對青霉素過敏不宜使用頭孢菌素時，針對葡萄球菌、鏈球菌可用克林霉素；針對革蘭陰性桿菌可用氨曲南，或二者聯(lián)合應(yīng)用。國外不主張把具有耳、腎毒性的氨基糖苷類作為預(yù)防藥物。但因其價廉易得，在我國耐藥情況不嚴重的基層醫(yī)院，在密切監(jiān)控防止不良反應(yīng)的情況下，氨基糖苷類萬古霉素一般不作預(yù)防用藥，除非有特殊適應(yīng)證，例如已證明有MRSA所致的SSI流行時。
喹諾酮類在國內(nèi)濫用造成惡果，革蘭陰性桿菌耐藥率高，一般不宜用作預(yù)防，除非藥物敏感試驗證明有效。下消化道手術(shù)除術(shù)中預(yù)防用藥外，術(shù)前1日要分次口服不吸收或少吸收的腸道抗菌藥物（如新霉素、慶大霉素、紅霉素），并用口眼瀉劑或灌腸清潔腸道。不主張術(shù)前連用數(shù)日。
3、預(yù)防應(yīng)用抗生素的方法：（1）給藥的時機極為關(guān)鍵。應(yīng)在手術(shù)開始前20-30min（麻醉誘導(dǎo)時）開始給藥。以保證在發(fā)生污染前血清及組織中的藥物已達到有效濃度（，MIC90）。不應(yīng)在病房給藥而應(yīng)在手術(shù)室給藥：（2）應(yīng)靜脈給藥，20-30min內(nèi)滴完，不宜放在大瓶液體內(nèi)慢慢滴入。否則達不到有效濃度。（3）常用的頭孢菌素血清半衰期為。2h，為了保證藥物有效濃度能覆蓋手術(shù)全過程，當(dāng)手術(shù)延長到3-4h，應(yīng)補充一個劑量，必要時還可用第3次。需長時間的手術(shù)可選用半衰期長達7-8h的頭孢曲松，則無需追加劑量。（4）一般應(yīng)短程使用，擇期手術(shù)后不必再用。若病人有明顯感染高危因素及應(yīng)用假體及植人物時，可再用一次或數(shù)次，但繼續(xù)用數(shù)天甚至直到拆線是沒有必要的，并不能進一步降低SSI發(fā)生率。
五、預(yù)防SSI的其他措施
尚有較多因素能影響SSI發(fā)生率，須采取綜合預(yù)防措施：（1）做好手術(shù)前準(zhǔn)備工作，使病人處于狀態(tài)，如控制糖尿病、改善營養(yǎng)不良狀況、積極治療原有感染等。（2）嚴格遵守手術(shù)中的無菌原則，細致操作，愛護組織，徹底止血。切口的感染與失活組織多、殘留有異物、血塊、死腔等關(guān)系密切。（3）傳統(tǒng)的術(shù)前1日剃毛已證明是外科領(lǐng)域中的一個誤區(qū)。剃毛后細菌會在皮膚表面的小破損處定植，成倍地增加SSI的機會。在毛發(fā)稀疏部位無須剃毛。在毛發(fā)稠密區(qū)可以剪毛或用電動剃刀去毛。必須用剃刀毛時（如開顱手術(shù)），應(yīng)在手術(shù)開始前在手術(shù)室即時剃毛。（4）局部用抗生素沖洗創(chuàng)腔或傷口無確切預(yù)防療效，不予提倡。（5）盡量縮短手術(shù)前住院時間，減少醫(yī)院內(nèi)固有致病菌定植于病人的機會。
一、手術(shù)部位感染的定義及診斷標(biāo)準(zhǔn)
SSI是指圍手術(shù)期（個別情況在圍手術(shù)期以后）發(fā)生在切口或手術(shù)深部器官或腔隙的感染（如切D感染、腦膿腫、腹膜炎）。SSI約占全部醫(yī)院感染的15％，占外科患者醫(yī)院感染的35％-40％。SSI的概念比創(chuàng)口感染要寬，因為它包含了手術(shù)曾經(jīng)涉及到的器官和腔隙的感染；又比"手術(shù)后感染"的概念要窄而且具體，因為它不包括那些與手術(shù)沒有直接關(guān)系的感染，如肺炎、尿路感染等。
手術(shù)部位感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)[參考美國疾病控制及預(yù)防中心（CDC）的修訂意見、手術(shù)切口的分類]SSI的發(fā)生與在手術(shù)過程中手術(shù)野所受污染的程度有關(guān)。既往多將手術(shù)切口分為三類：I類清潔切口、Ⅱ類可能污染切口及Ⅲ類污染切口；然后將切口愈合情況以及是否感染分為甲、乙、丙三級。這作為手術(shù)科室醫(yī)療質(zhì)量考核指標(biāo)之一沿用已久。在實踐中發(fā)現(xiàn)這種分類方法不夠完善。為了更好地評估手術(shù)切口的污染情況，目前普遍將切口分為4類。
按上述方法分類，不同切口的感染率有顯著不同：據(jù)Cruse統(tǒng)計清潔切口感染發(fā)生率為1％，清潔-污染切口為了％，污染切口為20％，污*-感染切口為40％。因此，切口分類是決定是否需進行抗生素預(yù)防的重要依據(jù)。
三、手術(shù)部位感染的細菌學(xué)最常見病原菌是葡萄球菌（金黃色葡萄球菌和凝固酶陰性葡萄球菌）和腸道桿菌科細菌（大腸桿菌屬、腸桿菌、克雷伯菌屬等）。其次，在發(fā)達國家，腸球菌占據(jù)了第三位，在國內(nèi)則腸球菌相對少見，綠膿桿菌相對多見。國內(nèi)暫無有關(guān)SSI致病菌的大組監(jiān)測報告，但據(jù)近年大城市醫(yī)院外科感染致病菌的調(diào)查結(jié)果，前三位是金黃色葡萄球菌、大腸桿菌及綠膿桿菌。
SSI的病原菌可以是內(nèi)源性或外源性的，大多數(shù)是內(nèi)源性的，即來自病人本身的皮膚、黏膜及空腔臟器內(nèi)的細菌：皮膚攜帶的致病菌多數(shù)是革蘭陽性球菌，但在會陰及腹股溝區(qū)，皮膚常被糞便污染而帶有革蘭陰性桿菌及厭氧菌。手術(shù)切開胃腸道時，典型的SSI致病菌是革蘭陰性腸道桿菌、革蘭陽性球菌（如腸球菌），在結(jié)直腸還有厭氧菌（主要是脆弱類桿菌）。表3顯示不同類型手術(shù)時最有可能引起SSI的病原菌，可據(jù)此推薦預(yù)防用抗菌藥物。
四、SSI的抗生素預(yù)防
1、預(yù)防性應(yīng)用抗生素的適應(yīng)證：抗生素對SSI的預(yù)防作用無可置疑，但并非所有手術(shù)都需要。一般的I類即清潔切口，應(yīng)注意嚴格的無菌技術(shù)及細致的手術(shù)操作，大多無需使用抗生素，預(yù)防應(yīng)用抗生素主要適用于二類即清潔切口及部分污染較輕的Ⅲ類切口。已有嚴重污染的多數(shù)Ⅲ類切口及四類切口手術(shù)（如開放創(chuàng)傷，消化道穿孔等），應(yīng)在手術(shù)前即開始治療性應(yīng)用抗菌藥物，術(shù)中及術(shù)后繼續(xù)應(yīng)用，不列為預(yù)防性應(yīng)用。
預(yù)防性應(yīng)用抗生素的具體適應(yīng)證是：（1）Ⅱ類清潔-污染切口及部分Ⅲ類（污染）切口手術(shù)，主要是進入胃腸道（從口咽部開始）、呼吸道、女性生殖道的手術(shù)；（2）使用人工材料或人工裝置的手術(shù)，如心臟人工瓣膜置換術(shù)、人工血管移植術(shù)、人工關(guān)節(jié)置換術(shù)，如心臟人工瓣膜置換術(shù)，人工血管移，（3）清潔大手術(shù)，手術(shù)時間長，創(chuàng)傷較大，或一旦感染后果嚴重者，如開顱手術(shù)、心臟和大血管手術(shù)、門體靜脈分流術(shù)或斷流術(shù)、脾切除術(shù)；（4）病人有感染高危因素如高齡、糖尿病、免疫功能低下、營養(yǎng)不良等。
此外，經(jīng)檢測認定在病區(qū)內(nèi)某種致病菌所致SSI發(fā)病率異常增高時，除追究原因外應(yīng)針對性預(yù)防用藥。
2、預(yù)防用抗生素的選擇：選擇抗生素時要根據(jù)手術(shù)種類的常見病原菌、切口類別、病人有無易感因素綜合考慮。原則上應(yīng)選擇廣譜、有效（殺菌劑而非抑菌劑）、能覆蓋SSI大多數(shù)病原菌的抗菌藥物，并兼顧安全、價廉。頭孢菌素是最符合上述條件的。心血管、頭頸、胸腹壁、四肢軟組織手術(shù)和矯形手術(shù)，主要感染病原菌是葡萄球菌，一般首選第一代頭孢菌素如頭孢唑啉、頭孢拉定。進入腹、盆腔空腔臟器的手術(shù)，主要感染病原菌是革蘭陰性桿菌，則多使用二、三代頭孢菌素如頭孢呋辛、頭孢曲松、頭孢噻肟。下消化道手術(shù)、某些婦產(chǎn)科手術(shù)及經(jīng)口咽部黏膜的頭頸手術(shù)易有厭氧菌感染，需要同時覆蓋腸道桿菌及厭氧菌。一般是在第二、三代頭孢菌素墓礎(chǔ)上加用針對厭氧菌的甲硝唑；或用同時具有抗厭氧菌活性的哌拉西林。肝、膽系統(tǒng)手術(shù)，可用能在肝，膽組織和膽汁中形成較高濃度的頭孢曲松或頭孢哌酮。
病人對青霉素過敏不宜使用頭孢菌素時，針對葡萄球菌、鏈球菌可用克林霉素；針對革蘭陰性桿菌可用氨曲南，或二者聯(lián)合應(yīng)用。國外不主張把具有耳、腎毒性的氨基糖苷類作為預(yù)防藥物。但因其價廉易得，在我國耐藥情況不嚴重的基層醫(yī)院，在密切監(jiān)控防止不良反應(yīng)的情況下，氨基糖苷類萬古霉素一般不作預(yù)防用藥，除非有特殊適應(yīng)證，例如已證明有MRSA所致的SSI流行時。
喹諾酮類在國內(nèi)濫用造成惡果，革蘭陰性桿菌耐藥率高，一般不宜用作預(yù)防，除非藥物敏感試驗證明有效。下消化道手術(shù)除術(shù)中預(yù)防用藥外，術(shù)前1日要分次口服不吸收或少吸收的腸道抗菌藥物（如新霉素、慶大霉素、紅霉素），并用口眼瀉劑或灌腸清潔腸道。不主張術(shù)前連用數(shù)日。
3、預(yù)防應(yīng)用抗生素的方法：（1）給藥的時機極為關(guān)鍵。應(yīng)在手術(shù)開始前20-30min（麻醉誘導(dǎo)時）開始給藥。以保證在發(fā)生污染前血清及組織中的藥物已達到有效濃度（，MIC90）。不應(yīng)在病房給藥而應(yīng)在手術(shù)室給藥：（2）應(yīng)靜脈給藥，20-30min內(nèi)滴完，不宜放在大瓶液體內(nèi)慢慢滴入。否則達不到有效濃度。（3）常用的頭孢菌素血清半衰期為。2h，為了保證藥物有效濃度能覆蓋手術(shù)全過程，當(dāng)手術(shù)延長到3-4h，應(yīng)補充一個劑量，必要時還可用第3次。需長時間的手術(shù)可選用半衰期長達7-8h的頭孢曲松，則無需追加劑量。（4）一般應(yīng)短程使用，擇期手術(shù)后不必再用。若病人有明顯感染高危因素及應(yīng)用假體及植人物時，可再用一次或數(shù)次，但繼續(xù)用數(shù)天甚至直到拆線是沒有必要的，并不能進一步降低SSI發(fā)生率。
五、預(yù)防SSI的其他措施
尚有較多因素能影響SSI發(fā)生率，須采取綜合預(yù)防措施：（1）做好手術(shù)前準(zhǔn)備工作，使病人處于狀態(tài)，如控制糖尿病、改善營養(yǎng)不良狀況、積極治療原有感染等。（2）嚴格遵守手術(shù)中的無菌原則，細致操作，愛護組織，徹底止血。切口的感染與失活組織多、殘留有異物、血塊、死腔等關(guān)系密切。（3）傳統(tǒng)的術(shù)前1日剃毛已證明是外科領(lǐng)域中的一個誤區(qū)。剃毛后細菌會在皮膚表面的小破損處定植，成倍地增加SSI的機會。在毛發(fā)稀疏部位無須剃毛。在毛發(fā)稠密區(qū)可以剪毛或用電動剃刀去毛。必須用剃刀毛時（如開顱手術(shù)），應(yīng)在手術(shù)開始前在手術(shù)室即時剃毛。（4）局部用抗生素沖洗創(chuàng)腔或傷口無確切預(yù)防療效，不予提倡。（5）盡量縮短手術(shù)前住院時間，減少醫(yī)院內(nèi)固有致病菌定植于病人的機會。