糖尿病腎病diabeticnephropathy是糖尿病的重要并發(fā)癥之一，在西方國家已是導(dǎo)致終末期腎衰竭的首位疾病，在終末腎衰病例中約占30％～40％，近年我國糖尿病及糖尿病腎病的發(fā)病率也有顯著上升，因此，必須重視其防治。
要制止糖尿病腎病進(jìn)展，必須進(jìn)行綜合治療，其中包括飲食治療。糖尿病腎病病人的飲食治療涉及諸多方面，針對糖尿病需控制糖入量，針對腎臟病還需控制蛋白質(zhì)入量（尤其出現(xiàn)腎功能不全時）、脂肪入量（尤其出現(xiàn)腎病綜合征高脂血癥時）及食鹽入量（尤其出現(xiàn)高血壓及水腫時），并需保證充分熱卡，以防止發(fā)生營養(yǎng)不良。本文僅擬對蛋白質(zhì)飲食治療作一詳細(xì)討論。
低蛋白飲食對糖尿病腎病有何益處？
低蛋白飲食能延緩糖尿病腎病進(jìn)展，改善糖、蛋白及脂肪代謝，減輕腎功能不全的癥狀及并發(fā)癥。
減少尿蛋白排泄及改善蛋白質(zhì)代謝蛋白尿病人蛋白質(zhì)入量與尿蛋白排泄量密切相關(guān)，低蛋白飲食能減少尿蛋白排泄。另外，在充分保證熱量條件下給予低蛋白飲食，機(jī)體將會適應(yīng)性增加蛋白質(zhì)合成，減少氨基酸氧化及蛋白質(zhì)降解。機(jī)體通過這兩方面機(jī)制即能維持中性或正性氮平衡，改善蛋白質(zhì)代謝。
延緩腎損害進(jìn)展這與減少尿蛋白排泄相關(guān)?，F(xiàn)已知蛋白尿、尤其是大量蛋白尿可增加腎小球內(nèi)高壓、高灌注及高濾過，促進(jìn)腎小球硬化；而且，濾過的蛋白質(zhì)（包括補(bǔ)體及生長因子等）及與蛋白結(jié)合的某些物質(zhì)（包括脂質(zhì)及鐵等）被腎小管重吸收入細(xì)胞后，可活化腎小管細(xì)胞釋放致病因子并進(jìn)入腎間質(zhì)，導(dǎo)致腎間質(zhì)炎癥及纖維化。低蛋白飲食減少了尿蛋白排泄，即能減輕上述致病反應(yīng)，延緩腎損害進(jìn)展。
減輕胰島素抵抗及改善碳水化合物代謝2型糖尿病和（或）糖尿病腎病腎功能不全病人常出現(xiàn)胰島素抵抗，致使空腹血胰島素濃度增高，糖耐量試驗異常。腎功能不全時出現(xiàn)的胰島素抵抗與體內(nèi)某些蛋白質(zhì)代謝廢物拮抗胰島素作用相關(guān)。低蛋白飲食減少了這些廢物的生成，故能減輕胰島素抵抗，改善糖代謝。
改善脂肪代謝糖尿病腎病及腎功能不全病人常出現(xiàn)脂肪代謝異常，血清甘油三酯和（或）高膽固醇升高，低密度、極低密度脂蛋白及脂蛋白（a）升高，高密度脂蛋白降低。腎功能不全病人出現(xiàn)脂肪代謝異常也與體內(nèi)代謝廢物抑制脂蛋白脂酶及甘油三酯脂酶活性，使脂肪分解代謝減弱相關(guān)。低蛋白飲食減少了這些代謝廢物生成，故能改善脂肪代謝。
減輕代謝性酸中毒腎功能不全病人體內(nèi)大量酸性蛋白質(zhì)代謝廢物堆積，從而產(chǎn)生代謝性酸中毒。代謝性酸中毒危害極大，可引起或加重腎功能不全病人的許多癥狀及并發(fā)癥（如高血鉀癥、營養(yǎng)不良、腎性骨病及心肌病變等）。低蛋白飲食減少了這些代謝廢物的生成，故能使代謝性酸中毒減輕。
改善鈣磷代謝及繼發(fā)性甲狀旁腺亢進(jìn)腎功能不全病人腎小球濾過磷減少，使血磷增高并可刺激甲狀旁腺素分泌；腎臟生成鈣三醇減少，血鈣降低，進(jìn)一步使甲狀旁腺素分泌增加，致使繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)。低蛋白飲食能使食物中磷含量減少（進(jìn)食1g蛋白質(zhì)食物常同時攝入15mg左右磷），如果同時服用藥物復(fù)方α－酮酸（開同，ketosteril），又會增加血鈣（詳見后文），這都會在一定程度上減輕繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)及改善高轉(zhuǎn)換型腎性骨營養(yǎng)不良癥。
如何制定糖尿病腎病的低蛋白飲食治療方案？
Mogensen將1型糖尿病腎損害分為5期，1期為腎小球高濾過期（主要臨床表現(xiàn)為腎小球濾過率增高）；2期為無臨床表現(xiàn)的腎損害期（此期休息時尿白蛋白排泄率正常，即＜20μg／min或＜30mg／d，但是應(yīng)激時將增多超過正常值）；3期為早期糖尿病腎病期［此期出現(xiàn)持續(xù)性微量白蛋白尿，尿白蛋白排泄率在（20～200）μg／min或（30～300）mg／d］；4期為臨床糖尿病腎病期（從尿常規(guī)化驗蛋白定性陽性起即進(jìn)入此期，隨后尿蛋白逐漸增多出現(xiàn)腎病綜合征，腎功能開始惡化）；5期為腎衰竭期（出現(xiàn)慢性腎衰竭）。這一分期現(xiàn)在認(rèn)為也適用于2型糖尿病。
那么，糖尿病病人應(yīng)從哪期腎損害開始應(yīng)用低蛋白飲食呢？低蛋白飲食治療方案應(yīng)如何制定？該低蛋白飲食治療確能延緩腎損害進(jìn)展嗎？這些重要問題目前尚缺乏大規(guī)模循證醫(yī)學(xué)試驗證據(jù)，但畢竟已有不少臨床試驗觀察。
Walker等對19例1型糖尿病4期腎損害病人進(jìn)行了一項自身對照臨床試驗，先讓病人進(jìn)正常蛋白飲食（1.13g／kg／d），而后改為低蛋白飲食（0.6g／kg／d），各觀察30個月，進(jìn)行自身比較。其結(jié)果顯示：低蛋白飲食時期的腎小球濾過率GFR下降速率顯著減慢，僅為正常蛋白飲食時期的1／4，并伴隨尿白蛋白排泄減少。
Zeller等對1型糖尿病4期腎損害病人進(jìn)行了一項前瞻、對照臨床研究，給予20例試驗組病人低蛋白飲食0.6g／kg／d（實際蛋白攝入量達(dá)0.72g／kg／d），給予15例對照組病人正常蛋白飲食1.0g／kg／d（實際蛋白攝入量達(dá)1.08g／kg／d）平均觀察35個月。其結(jié)果顯示：前組GFR下降速率為3.1ml／min／year后組為12.1ml／min／year兩組差異顯著（P＜0.02）。
近年，Hansen等對1型糖尿病4期腎損害病人進(jìn)行了一項前瞻隨機(jī)有對照臨床試驗，給予41例試驗組病人低蛋白飲食0.6g／kg／d（實際蛋白攝入量達(dá)0.89g／kg／d），41例對照組病人保持原來蛋白攝入量（實際蛋白攝入量為1.02g／kg／d）觀察4年。其結(jié)果顯示：到達(dá)終點（進(jìn)入終末期腎病或死亡）的病人比率：前者為10％，而后者達(dá)27％，兩者差異顯著（P＝0.042）；前者與后者比較，進(jìn)入終點的相對危險為0.23（0.07～0.72，P＝0.01）。上述三項試驗都從4期糖尿病腎損害才開始實施低蛋白飲食治療，雖然方案不盡相同，但是結(jié)果卻都一致顯示低蛋白飲食能延緩腎損害進(jìn)展。
在對已報道的臨床試驗進(jìn)行綜合分析后，2003年美國糖尿病協(xié)會（AmericanDiabetesAssociationADA）對糖尿病腎病的低蛋白飲食治療作了如下建議：從臨床糖尿病腎病期開始低蛋白飲食治療。腎功能正常的病人，飲食蛋白入量為0.8g／kg／d；在腎小球濾過率下降后，飲食蛋白入量為0.6g／kg／d.這是目前臨床可以遵循的方案。
要制止糖尿病腎病進(jìn)展，必須進(jìn)行綜合治療，其中包括飲食治療。糖尿病腎病病人的飲食治療涉及諸多方面，針對糖尿病需控制糖入量，針對腎臟病還需控制蛋白質(zhì)入量（尤其出現(xiàn)腎功能不全時）、脂肪入量（尤其出現(xiàn)腎病綜合征高脂血癥時）及食鹽入量（尤其出現(xiàn)高血壓及水腫時），并需保證充分熱卡，以防止發(fā)生營養(yǎng)不良。本文僅擬對蛋白質(zhì)飲食治療作一詳細(xì)討論。
低蛋白飲食對糖尿病腎病有何益處？
低蛋白飲食能延緩糖尿病腎病進(jìn)展，改善糖、蛋白及脂肪代謝，減輕腎功能不全的癥狀及并發(fā)癥。
減少尿蛋白排泄及改善蛋白質(zhì)代謝蛋白尿病人蛋白質(zhì)入量與尿蛋白排泄量密切相關(guān)，低蛋白飲食能減少尿蛋白排泄。另外，在充分保證熱量條件下給予低蛋白飲食，機(jī)體將會適應(yīng)性增加蛋白質(zhì)合成，減少氨基酸氧化及蛋白質(zhì)降解。機(jī)體通過這兩方面機(jī)制即能維持中性或正性氮平衡，改善蛋白質(zhì)代謝。
延緩腎損害進(jìn)展這與減少尿蛋白排泄相關(guān)?，F(xiàn)已知蛋白尿、尤其是大量蛋白尿可增加腎小球內(nèi)高壓、高灌注及高濾過，促進(jìn)腎小球硬化；而且，濾過的蛋白質(zhì)（包括補(bǔ)體及生長因子等）及與蛋白結(jié)合的某些物質(zhì)（包括脂質(zhì)及鐵等）被腎小管重吸收入細(xì)胞后，可活化腎小管細(xì)胞釋放致病因子并進(jìn)入腎間質(zhì)，導(dǎo)致腎間質(zhì)炎癥及纖維化。低蛋白飲食減少了尿蛋白排泄，即能減輕上述致病反應(yīng)，延緩腎損害進(jìn)展。
減輕胰島素抵抗及改善碳水化合物代謝2型糖尿病和（或）糖尿病腎病腎功能不全病人常出現(xiàn)胰島素抵抗，致使空腹血胰島素濃度增高，糖耐量試驗異常。腎功能不全時出現(xiàn)的胰島素抵抗與體內(nèi)某些蛋白質(zhì)代謝廢物拮抗胰島素作用相關(guān)。低蛋白飲食減少了這些廢物的生成，故能減輕胰島素抵抗，改善糖代謝。
改善脂肪代謝糖尿病腎病及腎功能不全病人常出現(xiàn)脂肪代謝異常，血清甘油三酯和（或）高膽固醇升高，低密度、極低密度脂蛋白及脂蛋白（a）升高，高密度脂蛋白降低。腎功能不全病人出現(xiàn)脂肪代謝異常也與體內(nèi)代謝廢物抑制脂蛋白脂酶及甘油三酯脂酶活性，使脂肪分解代謝減弱相關(guān)。低蛋白飲食減少了這些代謝廢物生成，故能改善脂肪代謝。
減輕代謝性酸中毒腎功能不全病人體內(nèi)大量酸性蛋白質(zhì)代謝廢物堆積，從而產(chǎn)生代謝性酸中毒。代謝性酸中毒危害極大，可引起或加重腎功能不全病人的許多癥狀及并發(fā)癥（如高血鉀癥、營養(yǎng)不良、腎性骨病及心肌病變等）。低蛋白飲食減少了這些代謝廢物的生成，故能使代謝性酸中毒減輕。
改善鈣磷代謝及繼發(fā)性甲狀旁腺亢進(jìn)腎功能不全病人腎小球濾過磷減少，使血磷增高并可刺激甲狀旁腺素分泌；腎臟生成鈣三醇減少，血鈣降低，進(jìn)一步使甲狀旁腺素分泌增加，致使繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)。低蛋白飲食能使食物中磷含量減少（進(jìn)食1g蛋白質(zhì)食物常同時攝入15mg左右磷），如果同時服用藥物復(fù)方α－酮酸（開同，ketosteril），又會增加血鈣（詳見后文），這都會在一定程度上減輕繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)及改善高轉(zhuǎn)換型腎性骨營養(yǎng)不良癥。
如何制定糖尿病腎病的低蛋白飲食治療方案？
Mogensen將1型糖尿病腎損害分為5期，1期為腎小球高濾過期（主要臨床表現(xiàn)為腎小球濾過率增高）；2期為無臨床表現(xiàn)的腎損害期（此期休息時尿白蛋白排泄率正常，即＜20μg／min或＜30mg／d，但是應(yīng)激時將增多超過正常值）；3期為早期糖尿病腎病期［此期出現(xiàn)持續(xù)性微量白蛋白尿，尿白蛋白排泄率在（20～200）μg／min或（30～300）mg／d］；4期為臨床糖尿病腎病期（從尿常規(guī)化驗蛋白定性陽性起即進(jìn)入此期，隨后尿蛋白逐漸增多出現(xiàn)腎病綜合征，腎功能開始惡化）；5期為腎衰竭期（出現(xiàn)慢性腎衰竭）。這一分期現(xiàn)在認(rèn)為也適用于2型糖尿病。
那么，糖尿病病人應(yīng)從哪期腎損害開始應(yīng)用低蛋白飲食呢？低蛋白飲食治療方案應(yīng)如何制定？該低蛋白飲食治療確能延緩腎損害進(jìn)展嗎？這些重要問題目前尚缺乏大規(guī)模循證醫(yī)學(xué)試驗證據(jù)，但畢竟已有不少臨床試驗觀察。
Walker等對19例1型糖尿病4期腎損害病人進(jìn)行了一項自身對照臨床試驗，先讓病人進(jìn)正常蛋白飲食（1.13g／kg／d），而后改為低蛋白飲食（0.6g／kg／d），各觀察30個月，進(jìn)行自身比較。其結(jié)果顯示：低蛋白飲食時期的腎小球濾過率GFR下降速率顯著減慢，僅為正常蛋白飲食時期的1／4，并伴隨尿白蛋白排泄減少。
Zeller等對1型糖尿病4期腎損害病人進(jìn)行了一項前瞻、對照臨床研究，給予20例試驗組病人低蛋白飲食0.6g／kg／d（實際蛋白攝入量達(dá)0.72g／kg／d），給予15例對照組病人正常蛋白飲食1.0g／kg／d（實際蛋白攝入量達(dá)1.08g／kg／d）平均觀察35個月。其結(jié)果顯示：前組GFR下降速率為3.1ml／min／year后組為12.1ml／min／year兩組差異顯著（P＜0.02）。
近年，Hansen等對1型糖尿病4期腎損害病人進(jìn)行了一項前瞻隨機(jī)有對照臨床試驗，給予41例試驗組病人低蛋白飲食0.6g／kg／d（實際蛋白攝入量達(dá)0.89g／kg／d），41例對照組病人保持原來蛋白攝入量（實際蛋白攝入量為1.02g／kg／d）觀察4年。其結(jié)果顯示：到達(dá)終點（進(jìn)入終末期腎病或死亡）的病人比率：前者為10％，而后者達(dá)27％，兩者差異顯著（P＝0.042）；前者與后者比較，進(jìn)入終點的相對危險為0.23（0.07～0.72，P＝0.01）。上述三項試驗都從4期糖尿病腎損害才開始實施低蛋白飲食治療，雖然方案不盡相同，但是結(jié)果卻都一致顯示低蛋白飲食能延緩腎損害進(jìn)展。
在對已報道的臨床試驗進(jìn)行綜合分析后，2003年美國糖尿病協(xié)會（AmericanDiabetesAssociationADA）對糖尿病腎病的低蛋白飲食治療作了如下建議：從臨床糖尿病腎病期開始低蛋白飲食治療。腎功能正常的病人，飲食蛋白入量為0.8g／kg／d；在腎小球濾過率下降后，飲食蛋白入量為0.6g／kg／d.這是目前臨床可以遵循的方案。