周××，女，49歲，工人，2003—1—24入院。平時(shí)多操勞家務(wù)，患者近2年來反復(fù)出現(xiàn)皮膚瘀點(diǎn)瘀斑，查血小板30~60×109/L，服用強(qiáng)的松后，血小板有所上升。l周前皮膚瘀點(diǎn)瘀斑明顯增多，且感心煩，口渴，盜汗，手足心熱，頭暈耳鳴，無發(fā)熱，無關(guān)節(jié)疼痛，無腹痛，無血尿，無蝶型紅斑，查血常規(guī)示血小板23×109/L，故來診。查見：T：36.8℃，P：84次／分，R：21次／分，BP：20／13Kpa.神志清，顴紅，舌質(zhì)紅，舌苔少，脈細(xì)數(shù)。全身皮膚可見多處瘀點(diǎn)瘀斑，未見其他陽性體征。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)WBC7×109/L，HBl23g/L，PLT23×109/L；PAIgGl40ng／107PL，PAIgA26ng／107P L，PAIgM40ng／107P L.
標(biāo)準(zhǔn)答案： 住 院 病 歷
姓名：周××性別：女
年齡：49歲民族：漢族
婚況：已婚職業(yè)：工人
主訴：反復(fù)皮膚瘀點(diǎn)瘀斑2年，加重1周。
現(xiàn)病史：患者近2年來反復(fù)出現(xiàn)皮膚瘀點(diǎn)瘀斑，查血小板30×109/L ~60×109/L，服用強(qiáng)的松后，血小板有所上升。1周前皮膚瘀點(diǎn)瘀斑明顯增多，且感心煩，口渴，盜汗，手足心熱，頭暈耳鳴，無發(fā)熱，無關(guān)節(jié)疼痛，無腹痛，無血尿，無蝶型紅斑，查血常規(guī)示血小板PLT23×109/L，故來診。
刻下：心煩，口渴，盜汗，手足心熱，頭暈耳鳴，皮膚散在瘀斑瘀點(diǎn)。
既往史：既往健康，無重要病史可載。
個(gè)人史：生活無不良嗜好。
過敏史：無藥物及食物過敏史。
婚育史：已婚，生育一子。
家族史：父母早逝，病史不詳，否認(rèn)家族性遺傳病史。
體格檢查：
T：36.8℃ P：84次／分 R：21次／分 BP：20／13Kpa
整體狀況：神志清，精神可，營養(yǎng)中等，發(fā)育良好，語言清晰，應(yīng)答切題，舌質(zhì)紅，舌苔少，脈細(xì)數(shù)。
皮膚粘膜及淋巴結(jié)：全身皮膚可見多處瘀點(diǎn)瘀斑，面部未見蝶型紅斑，未見斑疹、瘡癤及瘰疬；淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。
頭面部：頭發(fā)光澤可，頭皮無異常；顴紅，眼、耳、鼻及口腔未見異常。
頸部：無抵抗強(qiáng)直、壓痛及腫塊，氣管居中，無癭瘤。
胸部：胸廓對(duì)稱，無畸形；兩肺呼吸正常，無干濕羅音；心尖搏動(dòng)及濁音界正常，心率84次／分，律齊，未聞及雜音。
血管：未見異常。
腹部：腹部平軟，無壓痛、反跳痛及包塊；肝脾未及，膽囊無壓痛，腎無叩擊痛。
二陰及排泄物：未見異常。
脊柱四肢：脊柱無畸形、強(qiáng)直、叩擊痛，運(yùn)動(dòng)不受限；四肢正常。
神經(jīng)系統(tǒng)：未見異常。
實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)WBC7×109/L ，Hbl23g/L，PLT23×109/L；PAIGl40ng/107P L，
PAIgA26ng／107P L， PAIgM40ng／107P L
標(biāo)準(zhǔn)答案： 住 院 病 歷
姓名：周××性別：女
年齡：49歲民族：漢族
婚況：已婚職業(yè)：工人
主訴：反復(fù)皮膚瘀點(diǎn)瘀斑2年，加重1周。
現(xiàn)病史：患者近2年來反復(fù)出現(xiàn)皮膚瘀點(diǎn)瘀斑，查血小板30×109/L ~60×109/L，服用強(qiáng)的松后，血小板有所上升。1周前皮膚瘀點(diǎn)瘀斑明顯增多，且感心煩，口渴，盜汗，手足心熱，頭暈耳鳴，無發(fā)熱，無關(guān)節(jié)疼痛，無腹痛，無血尿，無蝶型紅斑，查血常規(guī)示血小板PLT23×109/L，故來診。
刻下：心煩，口渴，盜汗，手足心熱，頭暈耳鳴，皮膚散在瘀斑瘀點(diǎn)。
既往史：既往健康，無重要病史可載。
個(gè)人史：生活無不良嗜好。
過敏史：無藥物及食物過敏史。
婚育史：已婚，生育一子。
家族史：父母早逝，病史不詳，否認(rèn)家族性遺傳病史。
體格檢查：
T：36.8℃ P：84次／分 R：21次／分 BP：20／13Kpa
整體狀況：神志清，精神可，營養(yǎng)中等，發(fā)育良好，語言清晰，應(yīng)答切題，舌質(zhì)紅，舌苔少，脈細(xì)數(shù)。
皮膚粘膜及淋巴結(jié)：全身皮膚可見多處瘀點(diǎn)瘀斑，面部未見蝶型紅斑，未見斑疹、瘡癤及瘰疬；淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。
頭面部：頭發(fā)光澤可，頭皮無異常；顴紅，眼、耳、鼻及口腔未見異常。
頸部：無抵抗強(qiáng)直、壓痛及腫塊，氣管居中，無癭瘤。
胸部：胸廓對(duì)稱，無畸形；兩肺呼吸正常，無干濕羅音；心尖搏動(dòng)及濁音界正常，心率84次／分，律齊，未聞及雜音。
血管：未見異常。
腹部：腹部平軟，無壓痛、反跳痛及包塊；肝脾未及，膽囊無壓痛，腎無叩擊痛。
二陰及排泄物：未見異常。
脊柱四肢：脊柱無畸形、強(qiáng)直、叩擊痛，運(yùn)動(dòng)不受限；四肢正常。
神經(jīng)系統(tǒng)：未見異常。
實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)WBC7×109/L ，Hbl23g/L，PLT23×109/L；PAIGl40ng/107P L，
PAIgA26ng／107P L， PAIgM40ng／107P L