胃食管反流病
1.病因和發(fā)病機制：
1.1食管抗反流屏障：
1.1.1LES和LES壓：激素、藥物（鈣通道阻滯劑、地西潘）、食物（高脂肪、巧克力）。腹內(nèi)壓增高及胃內(nèi)壓增高
1.1.2一過性LES松弛
1.1.3裂孔疝
1.2食管酸清除
1.3食管粘膜防御
1.4胃排空延遲
2.病理
3.臨床表現(xiàn)
3.1 燒心和反酸：常在餐后一小時出現(xiàn)，臥位彎腰或腹壓增高時可加重
3.2 吞咽困難和吞咽痛
3.3胸骨后痛： 胸骨后或劍突下，嚴重時劇烈刺痛可放射至后背、胸部、肩部、頸部、耳后
3.4其他：反流物刺激咽喉部可引起咽喉炎、聲嘶。吸入氣管和肺可反復(fù)發(fā)生肺炎，甚至出現(xiàn)肺間質(zhì)纖維化
3.5 并發(fā)癥：上消化道出血：食管粘膜炎癥、糜爛及潰瘍所致
食管狹窄
Barrett食管
4.實驗室及其他檢查
4.1 內(nèi)鏡檢查
4.2 24小時食管pH監(jiān)測：正常食管內(nèi)pH為5.5~7.0，當pH<4時被認為是酸反流所制
4.3 食管吞鋇x線檢查
4.4 食管滴酸試驗
4.5 食管測壓
5.診斷與鑒別診斷：
診斷應(yīng)基于：a 有明顯的反流癥狀b 內(nèi)鏡下可能有反流性食管炎的表現(xiàn)c 過多胃食管反流的客觀證據(jù)
6.治療
6.1 一般治療
6.2 藥物治療：H2受體拮抗劑、促胃腸動力藥、質(zhì)子泵抑制劑、抗酸藥
6.3 抗反流手術(shù)治療
6.4 并發(fā)癥的治療
慢性胃炎
一 病理：
腸腺化生：胃腺轉(zhuǎn)變成腸腺樣假性幽門腺化生：胃體腺轉(zhuǎn)變成胃竇幽門腺的形態(tài)
二 病因和發(fā)病機制：
幽門螺桿菌感染
自身免疫
十二指腸液反流
三 臨床分類：
（一）慢性胃竇炎（B型胃炎）
（二）慢性胃體炎（A型胃炎）：自身免疫反應(yīng)引起
四 臨床表現(xiàn)：
上腹飽脹不適，以進餐后為甚，無規(guī)律性隱痛、噯氣、反酸、燒灼感、食欲不振、惡心、嘔吐。
A型胃炎可出現(xiàn)明顯厭食和體重減輕，可伴有貧血，在有典型惡性貧血時可出現(xiàn)舌炎、舌萎縮和周圍神經(jīng)病變。
五 試驗室和其他檢查：
（一）胃液分析：A型均有胃酸缺乏；B型不影響胃酸分泌，有時反增多
（二）血清學(xué)檢查：A型血清促胃液素水平常明顯升高，血清中可測得抗壁細胞抗體和抗內(nèi)因子抗體，維生素B12水平明顯低下。B型胃炎時血清促胃液素水平之下降，視G細胞的破壞程度而定。
（三）胃鏡及活組織檢查
（四）Hp檢測
（五）X線檢查
（六）維生素B12吸收試驗
六 診斷：確診主要依賴胃鏡檢查和胃粘膜活檢
七 治療：Hp感染引起的慢性胃炎，特別在有活動性者，應(yīng)予根除治療。
對未能檢出Hp的慢性胃炎，應(yīng)分析其病因：非甾體抗炎藥引起；膽汁反流；
消化性潰瘍
一 病因和發(fā)病機制：
（一）幽門螺桿菌感染
（二）胃酸和胃蛋白酶
（三）非甾體抗炎藥
（四）遺傳因素
（五）胃十二指腸運動異常
（六）應(yīng)激和心理因素
（七）其他危險因素：吸煙，飲食，病毒感染
二 病理：
DU多發(fā)生在球部，前壁比較常見；GU多在胃角和胃竇小彎。
三 臨床表現(xiàn)：
共同特點：（1）慢性過程呈反復(fù)發(fā)作 （2）發(fā)作呈周期性，與緩解期相互交替，發(fā)作有季節(jié)性 （3）發(fā)作時上腹痛呈節(jié)律性
（一）癥狀：輕度或中等度劍下持續(xù)性痛，可被抗酸藥或進食所緩解，DU早餐后1～3小時上腹痛，半數(shù)有午夜痛。GU餐后1/2～1小時出現(xiàn)，下次餐后自行消失。
疼痛加劇而部位固定，放射至背部，不被抗酸藥緩解，提示有后壁慢性穿孔；上腹劇痛迅速延及全腹時考慮有急性穿孔；有突發(fā)眩暈者可能并發(fā)出血。
（二）體征：潰瘍活動時劍突下可由一固定而局限的壓痛點。
（三）特殊類型的消化性潰瘍：
1無癥狀性潰瘍
2老年人消化性潰瘍：疼痛多無規(guī)律，食欲不振，惡心，嘔吐，體重減輕，貧血較突出
3復(fù)合型潰瘍：胃和十二指腸同時發(fā)生的潰瘍
4幽門管潰瘍：餐后上腹痛多見，對抗酸藥反應(yīng)差，易出現(xiàn)嘔吐或幽門梗阻，穿孔或出血也較多
5 球后潰瘍：夜間疼痛和背部放射痛多見，藥物治療反應(yīng)差，較易并發(fā)出血。
四 實驗室檢查：
（一）幽門螺桿菌檢測
（二）胃液分析
（三）血清促胃液素測定
（四）X線鋇餐檢查：
龕影為直接征象，間接征象包括局部壓痛、胃大彎側(cè)痙攣性切跡、十二指腸球部激惹和球部畸形
（五）胃鏡檢查和粘膜活檢
五 鑒別診斷：
功能性消化不良
慢性膽囊炎和膽石癥
胃癌
促胃液素瘤：潰瘍發(fā)生于不典型部位，具難治性，有過高胃酸分泌及空腹血清促胃液素200pg/ml
六 并發(fā)癥：
（一）出血
（二）穿孔：DU游離穿孔多發(fā)生于前壁，GU的游離穿孔多發(fā)生于小彎，后壁穿孔發(fā)生較緩慢，與相鄰的實質(zhì)器官相粘連，腹痛頑固而持續(xù)。
（三）幽門梗阻：上腹脹滿不適，疼痛于餐后加重，伴蠕動波，并有惡心、嘔吐，嘔吐物含發(fā)酵酸性宿食
（四）癌變
七 治療：
（一）一般治療
（二）藥物治療：
1.根除Hp的治療方案：PPI或一種膠體鉍劑加上克拉霉素、阿莫西林、甲硝唑3種抗菌藥物中的2種。
2.抑制胃酸分泌藥治療：
3.保護胃粘膜治療
4.NSAID潰瘍的治療和預(yù)防
5.潰瘍復(fù)發(fā)的預(yù)防：維持治療一般多用H2RA拮抗劑，標準劑量半量睡前頓服。
（三）消化性潰瘍治療的策略：
HP陽性首先抗HP治療，必要時在抗HP治療結(jié)束后再給予2～4周抑制胃酸分泌治療，對HP陰性的潰瘍，服任何一種H2RA或PPI（DU為4～6周，GU為6～8周）
手術(shù)適應(yīng)癥：a 大量出血經(jīng)內(nèi)科緊急處理無效時 b 急性穿孔c 瘢痕性幽門梗阻
d 內(nèi)科治療無效的頑固性潰瘍 e 胃潰瘍疑有癌變
腸結(jié)核 （intestinal tuberculosis）
一 病因和發(fā)病機制
經(jīng)口感染、血行播散
二 病理：
（一）潰瘍型腸結(jié)核：潰瘍繞管周徑擴展，一般不發(fā)生急性穿孔，病變修復(fù)過程中腸段收縮變形
（二）增生型腸結(jié)核：腸壁局限性增厚與變硬，瘤樣腫塊突入腸腔
三 臨床表現(xiàn)：
（一）腹痛：右下腹，上腹或臍周牽扯痛，隱痛或鈍痛，并發(fā)腸梗阻時有腹絞痛
（二）腹瀉與便秘：每日2－4次，糊樣不含黏液膿血，不伴里急后重，間有便秘，增生型多以便秘為主
（三）腹部腫塊：右下腹，較固定，輕或中度壓痛
（四）全身癥狀和腸外表現(xiàn)：潰瘍型有結(jié)核毒血癥
四 實驗室檢查
（一）常規(guī)檢查：潰瘍型有中度貧血；血沉多明顯增快
（二）X線檢查：鋇影跳躍征象（stierlin sign），病變腸段粘膜皺襞粗亂，腸壁邊緣不規(guī)則，腸腔變窄，腸段縮短變形，回盲腸正常角度喪失。
（三）結(jié)腸鏡檢：病變腸粘膜充血水腫，潰瘍形成，炎癥息肉，腸腔變窄
五 診斷和鑒別診斷：
1.青壯年患者有腸外結(jié)核，主要是肺結(jié)核
2.腹瀉、腹痛、右下腹壓痛、腹部腫塊、原因不明的腸梗阻，伴有發(fā)熱盜汗
3.X線鋇餐檢查發(fā)現(xiàn)回盲部有激惹、腸腔狹窄、腸段縮短變形
4.結(jié)核菌素實驗強陽性
六 治療：
（一）休息與營養(yǎng)
（二）抗結(jié)核化療
（三）對癥治療
（四）手術(shù)治療：適應(yīng)癥：a 完全性腸梗阻；b急性腸穿孔或慢性腸穿孔糞瘺經(jīng)內(nèi)科治療而未能閉合 c 腸道大量出血經(jīng)積極不能滿意止血者
Crohn病 & 潰瘍性結(jié)腸炎
Crohn病潰瘍型結(jié)腸炎
病因和發(fā)病機制感染 遺傳、免疫感染、遺傳、免疫、精神
病 理全壁性腸炎，溝槽樣或裂隙樣縱行潰瘍可深達肌層，粘膜隆起呈鋪路卵石狀，腸壁皮革樣增厚，腸腔狹窄，穿孔引起局部膿腫，形成內(nèi)瘺或外瘺，非干酪性肉芽 腫連續(xù)性非節(jié)段分布，多在直腸乙狀結(jié)腸，早期粘膜彌漫性炎癥，病變局限于粘膜層與粘膜下層，反復(fù)發(fā)作出現(xiàn)炎性息肉，結(jié)腸變形縮短腸腔變窄。
臨床表現(xiàn)消化系統(tǒng)
腹痛：右下腹或臍周，痙攣性陣痛伴腸鳴，進餐后加重，排便或排氣后緩解；波及腹膜持續(xù)性腹痛和明顯壓痛；急性穿孔全腹劇痛和腹肌緊張。
腹瀉：間歇轉(zhuǎn)為持續(xù)，糞便為糊狀無黏液膿血。
腹部腫塊：右下腹、臍周
瘺管形成
全身表現(xiàn)
發(fā)熱：間歇低熱或中度熱
營養(yǎng)障礙：消瘦、貧血、低蛋白血癥、維生素缺乏
腸外表現(xiàn)：杵狀指、關(guān)節(jié)炎、結(jié)節(jié)性紅斑、壞疽性膿皮病、口腔黏膜潰瘍、虹膜睫狀體炎、葡萄膜炎、小膽管周圍炎、硬化性膽管炎、慢性肝炎消化系統(tǒng)
腹痛：左下腹或下腹陣痛，疼痛－便意－便后緩解，并發(fā)中毒性結(jié)腸擴張或波及腹膜有持續(xù)性劇痛
腹瀉：黏液血便，多為糊狀，偶有便秘
腹脹，食欲不振、惡心、嘔吐
體征：左下腹輕壓痛，重型和爆發(fā)性有明顯壓痛和鼓腸，中毒性結(jié)腸擴張和腸穿孔有腹肌緊張、反跳痛、腸鳴音減弱
全身癥狀：中重型有低至中度發(fā)熱，高熱提示合并癥或急性爆發(fā)型。重癥或病情持續(xù)活動可出現(xiàn)衰弱、消瘦、貧血、低蛋白血癥、水電解質(zhì)失衡
腸外表現(xiàn)
并發(fā)癥腸梗阻、腹腔內(nèi)膿腫、吸收不良綜合癥、偶可并發(fā)急性出血或大量便血，罕見中毒性結(jié)腸擴張。
腸外：膽石癥、尿路結(jié)石、脂肪肝中毒性結(jié)腸擴張、直腸結(jié)腸癌變、腸大出血、腸穿孔
實驗室檢查貧血、活動期血白細胞增高、血沉增快，血白蛋白常降低，隱血試驗常陽性中重型血紅蛋白下降，活動期白細胞增高、血沉和c反應(yīng)蛋白增高。
X線檢查腸道炎性病變，粘膜皺襞粗亂，縱行性潰瘍或裂溝，鵝卵石征，假息肉，多發(fā)性狹窄，瘺管形成。
節(jié)段性分布，跳躍征，線樣征。多發(fā)性淺潰瘍，管壁邊緣毛慥，小龕影或條狀存鋇區(qū)。可有炎癥息肉表現(xiàn)為多個小的圓或卵圓形充盈缺損。
粘膜粗卵或有細顆粒改變。
結(jié)腸袋消失，腸管變硬、變細呈鉛管狀。
結(jié)腸鏡縱行或匍行性潰瘍，潰瘍周圍黏膜正?；蛟錾戍Z卵石樣，腸腔狹窄，炎性息肉，病變腸段間粘膜外觀正常。
深部活檢可在固有層發(fā)現(xiàn)非干酪壞死性肉芽腫或大量淋巴細胞聚集。粘膜多發(fā)性淺潰瘍
粘膜粗慥呈顆粒狀，血管模糊，質(zhì)脆易出血，附有膿性分泌物。
假息肉形成，結(jié)腸袋
診 斷青壯年患者有慢性反復(fù)發(fā)作性右下腹痛與腹瀉、腹塊或壓痛、發(fā)熱等表現(xiàn)，x線或結(jié)腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)腸道炎性病變主要在回腸末端與鄰近結(jié)腸且呈節(jié)段性分布者具有持續(xù)或反復(fù)發(fā)作腹瀉和黏液血便、腹痛，伴有不同程度全身癥狀者，排除其他疾病基礎(chǔ)上具有結(jié)腸鏡檢特征性改變中至少1項及粘膜活檢或具有上述x線鋇劑灌 腸檢查征象中至少1項可以診斷。
臨床表現(xiàn)不典型而有典型結(jié)腸鏡檢查表現(xiàn)或典型x線鋇劑灌腸檢查表現(xiàn)也可診斷。
治療一般治療：高營養(yǎng)低渣飲食，補充維生素及微量元素。
對癥治療，感染時給予抗生素。
糖皮質(zhì)激素
氨基水楊酸制劑
免疫抑制劑
手術(shù)治療一般治療：休息飲食營養(yǎng)重癥或爆發(fā)型糾正水電紊亂，輸血，輸白蛋白。慎用止瀉藥。繼發(fā)感染與抗菌治療。
氨基水楊酸
糖皮質(zhì)激素
免疫抑制劑
手術(shù)：緊急手術(shù)指征：并發(fā)大出血、腸穿孔、重型患者特別是合并中毒性結(jié)腸擴張經(jīng)積極內(nèi)科治療無效且伴嚴重毒血癥者
肝硬化
一 病因：
a 病毒性肝炎 b 酒精中毒c 膽汁淤積d 循環(huán)障礙e工業(yè)毒物或藥物f 代謝障礙g 營養(yǎng)障礙h 免疫紊亂I 原因不明
二 發(fā)病機制：
a 廣泛肝細胞變性壞死，小葉纖維支架塌陷
b 不規(guī)則結(jié)節(jié)狀肝細胞團形成
c 匯管區(qū)和肝包膜纖維結(jié)締組織增生形成纖維束，纖維間隔，假小葉
d 肝內(nèi)血循環(huán)紊亂，血管受壓，門靜脈、肝靜脈、肝動脈交通吻合。
三 病理：
a 小結(jié)節(jié)型b 大節(jié)結(jié)型c 大小結(jié)節(jié)混合型
四 臨床表現(xiàn)：
（一）代償期：
乏力、食欲減退、腹脹不適、惡心、上腹隱痛、輕微腹瀉 （間歇性）
營養(yǎng)狀態(tài)一般，肝輕度大，質(zhì)結(jié)實或偏硬，無或有輕度壓痛，脾輕或中度大
（二）失代償期：
1 肝功能減退表現(xiàn)：
（1）全身癥狀：消瘦乏力、精神不振、衰弱、皮膚干枯、面黝暗無光澤
（2）消化道癥狀：食欲不振、進食后上腹飽脹不適、惡心、嘔吐，對脂肪和蛋白耐受性差
（3）出血傾向和貧血
（4）內(nèi)分泌紊亂：a雌激素增多表現(xiàn)
b醛固酮和抗利尿激素增多
c腎上腺皮質(zhì)功能減損
2 門靜脈高壓癥：
（1）脾大
（2）側(cè)枝循環(huán)的建立
（3）腹水
（三）肝觸診：
五 并發(fā)癥：
上消化道出血、肝性腦病、感染、肝腎綜合癥、原發(fā)性肝癌、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂
六 實驗室檢查：
1 腹水：漏出液，并發(fā)自發(fā)性腹膜炎則介于漏出與滲出之間
2 影像學(xué)：
七 診斷：
1 診斷依據(jù)：
a 病毒性肝炎、長期飲酒病史
b 肝功能減退和門靜脈高壓癥的臨床表現(xiàn)
c 肝臟質(zhì)地堅硬有結(jié)節(jié)感
d肝功能實驗陽性
e 肝活檢有假小葉形成
2 鑒別診斷
八 治療：
（一）一般治療：
1 休息
2 飲食：高熱量、高蛋白質(zhì)、維生素豐富易消化，肝功顯著損害或有肝腦先兆時應(yīng)限制或或禁食蛋白質(zhì)，有腹水應(yīng)少鹽或無鹽
3 支持治療
（二）藥物治療：
（三）腹水治療：
1 限制鈉水攝入
2 利尿劑：螺內(nèi)酯和速尿聯(lián)用，每日體重減輕不超過0.5kg
3放腹水加輸注白蛋白
4 提高血漿膠體滲透壓
5 腹水濃縮回輸
6 腹腔-頸靜脈引流
（四）門脈高壓手術(shù)治療
（五）并發(fā)癥治療
原發(fā)性肝癌
一 病理：
1 塊狀型：直徑5cm以上，大于10cm稱巨塊
2 結(jié)節(jié)型：直徑不超過5cm
3 彌漫型：
4 小癌型：孤立的直徑小于3cm或相鄰兩個癌結(jié)節(jié)直徑之和小于3cm
二 臨床表現(xiàn)：
（1）肝區(qū)疼痛
（2）肝大
（3）黃疸
（4）肝硬化征象
（5）惡性腫瘤的全身表現(xiàn)：伴癌綜合癥（自發(fā)性低血糖、紅細胞增多癥、高血鈣、高血脂、類癌綜合癥）
（6）轉(zhuǎn)移癥狀
三 并發(fā)癥：
（1）肝性腦病
（2）上消化道出血
（3）肝癌結(jié)節(jié)破裂出血
（4）繼發(fā)感染
四 實驗室檢查：
AFP： 排除妊娠和生殖腺胚腫瘤基礎(chǔ)上：大于500ug/l 持續(xù)4周；由低濃度逐漸升高不降；
200ug/l 以上的中等水平持續(xù)8周
肝性腦病
是嚴重肝病引起的、以代謝紊亂為基礎(chǔ)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào)的綜合癥，其主要臨床表現(xiàn)是意識障礙、行為失常和昏迷。
亞臨床型：指無明顯臨床表現(xiàn)和生化常，僅能用精細的心理智能實驗和電生理檢測才可作出診斷的肝性腦病。
一 病因：
誘因：上消化道出血、大量排鉀利尿、放腹水、高蛋白飲食、鎮(zhèn)靜催眠藥、麻醉藥、便秘、尿毒癥、外科手術(shù)、感染等
二 發(fā)病機制：
氨中毒學(xué)說
GABA/BZ復(fù)合體學(xué)說
胺、硫醇和短鏈脂肪酸的協(xié)同毒性作用
假神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說
氨基酸代謝不平衡學(xué)說
三 臨床表現(xiàn)：
1 前驅(qū)期：輕度性格改變和行為失常，應(yīng)答尚準確，吐詞不清且較緩慢，可有撲翼樣震顫
2 昏迷前期：意識錯亂、睡眠障礙、行為失常，定向力和理解力均減退，有明顯神經(jīng)體征（腱反射亢進、肌張力增高、踝陣攣、BABINSKI征陽性）撲翼樣震顫存在，腦電圖有特征性異常。出現(xiàn)不隨意運動及運動失調(diào)
3 昏睡期：昏睡和精神錯亂，神經(jīng)體征持續(xù)或加重，仍可引出陣顫，肌張力增加，錐體束征常呈陽性，腦電圖有異常波形。
4 昏迷期：神志完全喪失，淺昏迷直至深昏迷，腦電圖明顯異常
四 診斷：
1 嚴重肝病和/或廣泛門體側(cè)枝循環(huán)
2 精神紊亂、昏睡或昏迷
3 肝性腦病的誘因
4 明顯肝功能損害或血氨增高
五 治療：
（一）消除誘因：
禁用嗎啡及其衍生物、水合氯醛、哌替啶及速效巴比妥，減量使用安定、東莨菪堿，非那根、撲爾敏可作鎮(zhèn)靜藥代用。
及時控制感染、上消化道出血、避免快速和大量的排鉀利尿和放腹水
（二）減少腸內(nèi)毒物的生成和吸收：
1 飲食：開始數(shù)日禁食蛋白質(zhì)，熱量（5～6.7kj）和足量維生素，碳水化合物為主，少用脂肪
2 灌腸和導(dǎo)瀉
3 抑制細菌生長
（三）促進有毒物質(zhì)的代謝清除，糾正氨基酸代謝的紊亂
降氨藥物、支鏈氨基酸、GABA/BZ復(fù)合受體拮抗藥
（四）肝移植
（五）對癥治療
1 糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)
2 保護腦細胞功能
3 保持呼吸道通暢
4 防治腦水腫
急性胰腺炎
一 病因和發(fā)病機制：
膽道疾病、胰管阻塞、大量飲酒和暴飲飽食、手術(shù)與創(chuàng)傷、內(nèi)分泌與代謝障礙、感染、藥物（噻嗪類、硫唑嘌呤、糖皮質(zhì)激素、四環(huán)素、磺胺）
二 病理：
水腫型
出血壞死型
三 臨床表現(xiàn)：
癥狀：
1 腹痛：鈍痛、刀割樣痛、鉆痛或絞痛，向腰背部呈帶狀放射，水腫型3～5天即緩解，出血壞死型發(fā)展較快可引起全腹痛。
2 惡心、嘔吐及腹脹
3 發(fā)熱：中度以上，3～5天
4 低血壓或休克
5 水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂：嘔吐頻繁出現(xiàn)代堿，重癥有脫水與代酸，伴低鉀、鎂、鈣
6 其它：ARDS，ARF，心衰，心律失常，胰性腦病
體征：
水腫型：上腹壓痛，與主訴腹痛程度不相符，腹脹與腸鳴音減少
出血壞死型：急性腹膜炎體征，腹水征，GREY-TURNER， GULLEN
四 并發(fā)癥：
1 局部：膿腫、假性囊腫
2 全身：消化道出血，敗血癥及真菌感染
3 多器官功能衰竭
4 慢性胰腺炎和糖尿病
五 實驗室檢查：
1 淀粉酶測定：
血：6～12小時升高，48小時后下降，持續(xù)3～5天
尿：12～14小時升高，持續(xù)1～2周
2 空腹血糖>10mmol/l反應(yīng)胰腺壞死，
3 血鈣<1.75mmol/l見于出血壞死型胰腺炎
4 低氧血癥需注意ARDS
六 診斷：
擬診出血壞死型：
a 全腹劇痛及出現(xiàn)腹肌強直、腹膜刺激征
b 煩躁不安、四肢厥冷、皮膚呈斑點狀
c 消化道大量出血
d 低氧血癥
e 肢體出現(xiàn)脂肪壞死
f Grey-Turner征、Cullen征
g 腸鳴音顯著降低、腸漲氣等麻痹性腸梗阻
h腹腔診穿有高淀粉酶活性的腹水
I 血鈣降至2mmol/l以下
J 正鐵血白蛋白陽性
K 與病情不相適應(yīng)的血尿淀粉酶突然下降
L WBC>18*109/LBUN>14.3mmol/l血糖>11.2mmol/l（無糖尿病史）
七 鑒別診斷：
1 消化性潰瘍急性穿孔
2 膽石癥和急性膽囊炎
3急性腸梗阻
4 心肌梗死
八 治療：
內(nèi)科：
（1）監(jiān)護：生命征，腹部檢查，WBC，淀粉酶，電解質(zhì)與血氣
（2）維持水電介質(zhì)平衡，保持血容量
（3）解痙鎮(zhèn)痛
（4）減少胰腺外分泌
（5）抗菌藥物
（6）抑制胰酶活性
（7）腹膜透析
（8）處理多臟器功能衰竭
胰腺癌
一 臨床表現(xiàn)：
癥狀：
1.腹痛：中上腹深部；持續(xù)性進行性加劇的鈍痛或鉆痛，陣發(fā)性絞痛；仰臥時加劇；常有持續(xù)腰背部劇痛。
2.體重減輕
3.黃疸
4.其它癥狀：食欲不振、消化不良、惡心、嘔吐、腹脹、脂肪瀉、上消化道出血、持續(xù)或間歇性低熱、胰原型糖尿病
體征：
消瘦、上腹壓痛、黃疸（courvoisier征）、腫塊、腹水
結(jié)核性腹膜炎
一 病理：
滲出型粘連型干酪型
二 臨床表現(xiàn)：
1.全身癥狀：結(jié)核毒血癥、
2.腹痛：臍周、下腹，隱痛或鈍痛，急腹癥
3.腹部觸診：腹壁柔韌感
4.腹水
5.腹部腫塊：粘連型或干酪型多見，常位于臍周
6.其它：腹瀉常見，肝大
并發(fā)癥：腸梗阻（粘連型），腸瘺（干酪型）
三 實驗室檢查：
1.輕中度貧血，血沉增快，結(jié)素實驗強陽性
2.腹水：草黃色滲出液、淋巴細胞為主
四 診斷：
1.青壯年，有結(jié)核病史，伴有其它器官結(jié)核病證據(jù)
2.發(fā)熱原因不明2周以上，伴有腹脹、腹痛、腹水和腹部腫塊、腹部壓痛和腹壁柔韌感
3.腹腔穿刺：滲出液、淋巴為主、一般細菌培養(yǎng)陰性、未找到癌細胞
4.鋇餐檢查發(fā)現(xiàn)腸粘連
5.結(jié)素實驗強陽性
上消化道出血
一 病因：
1.上胃腸道疾病
2.門靜脈高壓引起的食管胃底靜脈曲張破裂或門脈高壓性胃病
3.上胃腸道臨近器官或組織的疾病
4.全身性疾病
二 臨床表現(xiàn)：
1.嘔血與黑便
2.失血性周圍循環(huán)衰竭：
頭昏、心悸、乏力，突然起立可產(chǎn)生暈厥、口渴、肢體冷感、心率加快、血壓偏低
休克：煩躁不安或神志不清、面色蒼白、四肢濕冷、口唇發(fā)紺、呼吸急促，血壓下降（收縮壓<60mmhg），心率加快（>120mmhg）
3. 血象變化：正細胞正色素性貧血，出血后2～5小時，白細胞可升達10～20×109/l
4.發(fā)熱
5.氮質(zhì)血癥：血尿素氮持續(xù)升高超過3～4天者，若出血前腎功能正常且血容量已基本糾正，可提示上消化道繼續(xù)出血或有再出血。
三 診斷：
（一）診斷的確立：
1.早期識別
2.排除消化道以外的出血因素：
（1）呼吸道
（2）口鼻咽喉部
（3）進食引起的黑便
（二）出血量的估計：
>5~10ml 隱血試驗陽性
50～100ml 出現(xiàn)黑便
胃內(nèi)儲積血量 250～300ml 引起嘔血
一次出血量<400ml 不引起全身癥狀
>400~500ml 出現(xiàn)全身癥狀
短期>1000ml 出現(xiàn)周圍循環(huán)衰竭
血容量明顯不足：平臥位改為坐位時出現(xiàn)血壓下降（下降>15～20mmhg），心
加快 （>10次/分）
（三）出血是否停止的判斷：
考慮繼續(xù)出血：1.反復(fù)嘔血，黑便次數(shù)增多，糞質(zhì)稀薄，嘔血變?yōu)榘导t色，黑便變?yōu)榘导t色，伴有腸鳴音亢進
2.周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)經(jīng)補液輸血而未見明顯改善，或雖暫時好轉(zhuǎn)而又惡化，經(jīng)快速補液輸血中心靜脈亞仍有波動，稍穩(wěn)定又再下降
3.血紅蛋白濃度、紅細胞計數(shù)與血細胞比容繼續(xù)下降，網(wǎng)織紅細胞計數(shù)持增高
4.補液與尿量足夠的情況下，血尿素氮持續(xù)或再次增高
（四）出血的病因診斷：
1.臨床與實驗室檢查
2.胃鏡檢查
3.鋇餐檢查
四 治療：
1.一般急救措施：
臥位休息，呼吸道通暢，檢測生命體征
2.積極補充血容量：
緊急輸血指征：a 改變體位出現(xiàn)暈厥、血壓下降和心率加快
b 收縮壓低于90mmhg（或較基礎(chǔ)壓下降25％）
c 血紅蛋白低于 7g/l或血細胞比容低于25％
3.止血措施：
1.病因和發(fā)病機制：
1.1食管抗反流屏障：
1.1.1LES和LES壓：激素、藥物（鈣通道阻滯劑、地西潘）、食物（高脂肪、巧克力）。腹內(nèi)壓增高及胃內(nèi)壓增高
1.1.2一過性LES松弛
1.1.3裂孔疝
1.2食管酸清除
1.3食管粘膜防御
1.4胃排空延遲
2.病理
3.臨床表現(xiàn)
3.1 燒心和反酸：常在餐后一小時出現(xiàn)，臥位彎腰或腹壓增高時可加重
3.2 吞咽困難和吞咽痛
3.3胸骨后痛： 胸骨后或劍突下，嚴重時劇烈刺痛可放射至后背、胸部、肩部、頸部、耳后
3.4其他：反流物刺激咽喉部可引起咽喉炎、聲嘶。吸入氣管和肺可反復(fù)發(fā)生肺炎，甚至出現(xiàn)肺間質(zhì)纖維化
3.5 并發(fā)癥：上消化道出血：食管粘膜炎癥、糜爛及潰瘍所致
食管狹窄
Barrett食管
4.實驗室及其他檢查
4.1 內(nèi)鏡檢查
4.2 24小時食管pH監(jiān)測：正常食管內(nèi)pH為5.5~7.0，當pH<4時被認為是酸反流所制
4.3 食管吞鋇x線檢查
4.4 食管滴酸試驗
4.5 食管測壓
5.診斷與鑒別診斷：
診斷應(yīng)基于：a 有明顯的反流癥狀b 內(nèi)鏡下可能有反流性食管炎的表現(xiàn)c 過多胃食管反流的客觀證據(jù)
6.治療
6.1 一般治療
6.2 藥物治療：H2受體拮抗劑、促胃腸動力藥、質(zhì)子泵抑制劑、抗酸藥
6.3 抗反流手術(shù)治療
6.4 并發(fā)癥的治療
慢性胃炎
一 病理：
腸腺化生：胃腺轉(zhuǎn)變成腸腺樣假性幽門腺化生：胃體腺轉(zhuǎn)變成胃竇幽門腺的形態(tài)
二 病因和發(fā)病機制：
幽門螺桿菌感染
自身免疫
十二指腸液反流
三 臨床分類：
（一）慢性胃竇炎（B型胃炎）
（二）慢性胃體炎（A型胃炎）：自身免疫反應(yīng)引起
四 臨床表現(xiàn)：
上腹飽脹不適，以進餐后為甚，無規(guī)律性隱痛、噯氣、反酸、燒灼感、食欲不振、惡心、嘔吐。
A型胃炎可出現(xiàn)明顯厭食和體重減輕，可伴有貧血，在有典型惡性貧血時可出現(xiàn)舌炎、舌萎縮和周圍神經(jīng)病變。
五 試驗室和其他檢查：
（一）胃液分析：A型均有胃酸缺乏；B型不影響胃酸分泌，有時反增多
（二）血清學(xué)檢查：A型血清促胃液素水平常明顯升高，血清中可測得抗壁細胞抗體和抗內(nèi)因子抗體，維生素B12水平明顯低下。B型胃炎時血清促胃液素水平之下降，視G細胞的破壞程度而定。
（三）胃鏡及活組織檢查
（四）Hp檢測
（五）X線檢查
（六）維生素B12吸收試驗
六 診斷：確診主要依賴胃鏡檢查和胃粘膜活檢
七 治療：Hp感染引起的慢性胃炎，特別在有活動性者，應(yīng)予根除治療。
對未能檢出Hp的慢性胃炎，應(yīng)分析其病因：非甾體抗炎藥引起；膽汁反流；
消化性潰瘍
一 病因和發(fā)病機制：
（一）幽門螺桿菌感染
（二）胃酸和胃蛋白酶
（三）非甾體抗炎藥
（四）遺傳因素
（五）胃十二指腸運動異常
（六）應(yīng)激和心理因素
（七）其他危險因素：吸煙，飲食，病毒感染
二 病理：
DU多發(fā)生在球部，前壁比較常見；GU多在胃角和胃竇小彎。
三 臨床表現(xiàn)：
共同特點：（1）慢性過程呈反復(fù)發(fā)作 （2）發(fā)作呈周期性，與緩解期相互交替，發(fā)作有季節(jié)性 （3）發(fā)作時上腹痛呈節(jié)律性
（一）癥狀：輕度或中等度劍下持續(xù)性痛，可被抗酸藥或進食所緩解，DU早餐后1～3小時上腹痛，半數(shù)有午夜痛。GU餐后1/2～1小時出現(xiàn)，下次餐后自行消失。
疼痛加劇而部位固定，放射至背部，不被抗酸藥緩解，提示有后壁慢性穿孔；上腹劇痛迅速延及全腹時考慮有急性穿孔；有突發(fā)眩暈者可能并發(fā)出血。
（二）體征：潰瘍活動時劍突下可由一固定而局限的壓痛點。
（三）特殊類型的消化性潰瘍：
1無癥狀性潰瘍
2老年人消化性潰瘍：疼痛多無規(guī)律，食欲不振，惡心，嘔吐，體重減輕，貧血較突出
3復(fù)合型潰瘍：胃和十二指腸同時發(fā)生的潰瘍
4幽門管潰瘍：餐后上腹痛多見，對抗酸藥反應(yīng)差，易出現(xiàn)嘔吐或幽門梗阻，穿孔或出血也較多
5 球后潰瘍：夜間疼痛和背部放射痛多見，藥物治療反應(yīng)差，較易并發(fā)出血。
四 實驗室檢查：
（一）幽門螺桿菌檢測
（二）胃液分析
（三）血清促胃液素測定
（四）X線鋇餐檢查：
龕影為直接征象，間接征象包括局部壓痛、胃大彎側(cè)痙攣性切跡、十二指腸球部激惹和球部畸形
（五）胃鏡檢查和粘膜活檢
五 鑒別診斷：
功能性消化不良
慢性膽囊炎和膽石癥
胃癌
促胃液素瘤：潰瘍發(fā)生于不典型部位，具難治性，有過高胃酸分泌及空腹血清促胃液素200pg/ml
六 并發(fā)癥：
（一）出血
（二）穿孔：DU游離穿孔多發(fā)生于前壁，GU的游離穿孔多發(fā)生于小彎，后壁穿孔發(fā)生較緩慢，與相鄰的實質(zhì)器官相粘連，腹痛頑固而持續(xù)。
（三）幽門梗阻：上腹脹滿不適，疼痛于餐后加重，伴蠕動波，并有惡心、嘔吐，嘔吐物含發(fā)酵酸性宿食
（四）癌變
七 治療：
（一）一般治療
（二）藥物治療：
1.根除Hp的治療方案：PPI或一種膠體鉍劑加上克拉霉素、阿莫西林、甲硝唑3種抗菌藥物中的2種。
2.抑制胃酸分泌藥治療：
3.保護胃粘膜治療
4.NSAID潰瘍的治療和預(yù)防
5.潰瘍復(fù)發(fā)的預(yù)防：維持治療一般多用H2RA拮抗劑，標準劑量半量睡前頓服。
（三）消化性潰瘍治療的策略：
HP陽性首先抗HP治療，必要時在抗HP治療結(jié)束后再給予2～4周抑制胃酸分泌治療，對HP陰性的潰瘍，服任何一種H2RA或PPI（DU為4～6周，GU為6～8周）
手術(shù)適應(yīng)癥：a 大量出血經(jīng)內(nèi)科緊急處理無效時 b 急性穿孔c 瘢痕性幽門梗阻
d 內(nèi)科治療無效的頑固性潰瘍 e 胃潰瘍疑有癌變
腸結(jié)核 （intestinal tuberculosis）
一 病因和發(fā)病機制
經(jīng)口感染、血行播散
二 病理：
（一）潰瘍型腸結(jié)核：潰瘍繞管周徑擴展，一般不發(fā)生急性穿孔，病變修復(fù)過程中腸段收縮變形
（二）增生型腸結(jié)核：腸壁局限性增厚與變硬，瘤樣腫塊突入腸腔
三 臨床表現(xiàn)：
（一）腹痛：右下腹，上腹或臍周牽扯痛，隱痛或鈍痛，并發(fā)腸梗阻時有腹絞痛
（二）腹瀉與便秘：每日2－4次，糊樣不含黏液膿血，不伴里急后重，間有便秘，增生型多以便秘為主
（三）腹部腫塊：右下腹，較固定，輕或中度壓痛
（四）全身癥狀和腸外表現(xiàn)：潰瘍型有結(jié)核毒血癥
四 實驗室檢查
（一）常規(guī)檢查：潰瘍型有中度貧血；血沉多明顯增快
（二）X線檢查：鋇影跳躍征象（stierlin sign），病變腸段粘膜皺襞粗亂，腸壁邊緣不規(guī)則，腸腔變窄，腸段縮短變形，回盲腸正常角度喪失。
（三）結(jié)腸鏡檢：病變腸粘膜充血水腫，潰瘍形成，炎癥息肉，腸腔變窄
五 診斷和鑒別診斷：
1.青壯年患者有腸外結(jié)核，主要是肺結(jié)核
2.腹瀉、腹痛、右下腹壓痛、腹部腫塊、原因不明的腸梗阻，伴有發(fā)熱盜汗
3.X線鋇餐檢查發(fā)現(xiàn)回盲部有激惹、腸腔狹窄、腸段縮短變形
4.結(jié)核菌素實驗強陽性
六 治療：
（一）休息與營養(yǎng)
（二）抗結(jié)核化療
（三）對癥治療
（四）手術(shù)治療：適應(yīng)癥：a 完全性腸梗阻；b急性腸穿孔或慢性腸穿孔糞瘺經(jīng)內(nèi)科治療而未能閉合 c 腸道大量出血經(jīng)積極不能滿意止血者
Crohn病 & 潰瘍性結(jié)腸炎
Crohn病潰瘍型結(jié)腸炎
病因和發(fā)病機制感染 遺傳、免疫感染、遺傳、免疫、精神
病 理全壁性腸炎，溝槽樣或裂隙樣縱行潰瘍可深達肌層，粘膜隆起呈鋪路卵石狀，腸壁皮革樣增厚，腸腔狹窄，穿孔引起局部膿腫，形成內(nèi)瘺或外瘺，非干酪性肉芽 腫連續(xù)性非節(jié)段分布，多在直腸乙狀結(jié)腸，早期粘膜彌漫性炎癥，病變局限于粘膜層與粘膜下層，反復(fù)發(fā)作出現(xiàn)炎性息肉，結(jié)腸變形縮短腸腔變窄。
臨床表現(xiàn)消化系統(tǒng)
腹痛：右下腹或臍周，痙攣性陣痛伴腸鳴，進餐后加重，排便或排氣后緩解；波及腹膜持續(xù)性腹痛和明顯壓痛；急性穿孔全腹劇痛和腹肌緊張。
腹瀉：間歇轉(zhuǎn)為持續(xù)，糞便為糊狀無黏液膿血。
腹部腫塊：右下腹、臍周
瘺管形成
全身表現(xiàn)
發(fā)熱：間歇低熱或中度熱
營養(yǎng)障礙：消瘦、貧血、低蛋白血癥、維生素缺乏
腸外表現(xiàn)：杵狀指、關(guān)節(jié)炎、結(jié)節(jié)性紅斑、壞疽性膿皮病、口腔黏膜潰瘍、虹膜睫狀體炎、葡萄膜炎、小膽管周圍炎、硬化性膽管炎、慢性肝炎消化系統(tǒng)
腹痛：左下腹或下腹陣痛，疼痛－便意－便后緩解，并發(fā)中毒性結(jié)腸擴張或波及腹膜有持續(xù)性劇痛
腹瀉：黏液血便，多為糊狀，偶有便秘
腹脹，食欲不振、惡心、嘔吐
體征：左下腹輕壓痛，重型和爆發(fā)性有明顯壓痛和鼓腸，中毒性結(jié)腸擴張和腸穿孔有腹肌緊張、反跳痛、腸鳴音減弱
全身癥狀：中重型有低至中度發(fā)熱，高熱提示合并癥或急性爆發(fā)型。重癥或病情持續(xù)活動可出現(xiàn)衰弱、消瘦、貧血、低蛋白血癥、水電解質(zhì)失衡
腸外表現(xiàn)
并發(fā)癥腸梗阻、腹腔內(nèi)膿腫、吸收不良綜合癥、偶可并發(fā)急性出血或大量便血，罕見中毒性結(jié)腸擴張。
腸外：膽石癥、尿路結(jié)石、脂肪肝中毒性結(jié)腸擴張、直腸結(jié)腸癌變、腸大出血、腸穿孔
實驗室檢查貧血、活動期血白細胞增高、血沉增快，血白蛋白常降低，隱血試驗常陽性中重型血紅蛋白下降，活動期白細胞增高、血沉和c反應(yīng)蛋白增高。
X線檢查腸道炎性病變，粘膜皺襞粗亂，縱行性潰瘍或裂溝，鵝卵石征，假息肉，多發(fā)性狹窄，瘺管形成。
節(jié)段性分布，跳躍征，線樣征。多發(fā)性淺潰瘍，管壁邊緣毛慥，小龕影或條狀存鋇區(qū)。可有炎癥息肉表現(xiàn)為多個小的圓或卵圓形充盈缺損。
粘膜粗卵或有細顆粒改變。
結(jié)腸袋消失，腸管變硬、變細呈鉛管狀。
結(jié)腸鏡縱行或匍行性潰瘍，潰瘍周圍黏膜正?；蛟錾戍Z卵石樣，腸腔狹窄，炎性息肉，病變腸段間粘膜外觀正常。
深部活檢可在固有層發(fā)現(xiàn)非干酪壞死性肉芽腫或大量淋巴細胞聚集。粘膜多發(fā)性淺潰瘍
粘膜粗慥呈顆粒狀，血管模糊，質(zhì)脆易出血，附有膿性分泌物。
假息肉形成，結(jié)腸袋
診 斷青壯年患者有慢性反復(fù)發(fā)作性右下腹痛與腹瀉、腹塊或壓痛、發(fā)熱等表現(xiàn)，x線或結(jié)腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)腸道炎性病變主要在回腸末端與鄰近結(jié)腸且呈節(jié)段性分布者具有持續(xù)或反復(fù)發(fā)作腹瀉和黏液血便、腹痛，伴有不同程度全身癥狀者，排除其他疾病基礎(chǔ)上具有結(jié)腸鏡檢特征性改變中至少1項及粘膜活檢或具有上述x線鋇劑灌 腸檢查征象中至少1項可以診斷。
臨床表現(xiàn)不典型而有典型結(jié)腸鏡檢查表現(xiàn)或典型x線鋇劑灌腸檢查表現(xiàn)也可診斷。
治療一般治療：高營養(yǎng)低渣飲食，補充維生素及微量元素。
對癥治療，感染時給予抗生素。
糖皮質(zhì)激素
氨基水楊酸制劑
免疫抑制劑
手術(shù)治療一般治療：休息飲食營養(yǎng)重癥或爆發(fā)型糾正水電紊亂，輸血，輸白蛋白。慎用止瀉藥。繼發(fā)感染與抗菌治療。
氨基水楊酸
糖皮質(zhì)激素
免疫抑制劑
手術(shù)：緊急手術(shù)指征：并發(fā)大出血、腸穿孔、重型患者特別是合并中毒性結(jié)腸擴張經(jīng)積極內(nèi)科治療無效且伴嚴重毒血癥者
肝硬化
一 病因：
a 病毒性肝炎 b 酒精中毒c 膽汁淤積d 循環(huán)障礙e工業(yè)毒物或藥物f 代謝障礙g 營養(yǎng)障礙h 免疫紊亂I 原因不明
二 發(fā)病機制：
a 廣泛肝細胞變性壞死，小葉纖維支架塌陷
b 不規(guī)則結(jié)節(jié)狀肝細胞團形成
c 匯管區(qū)和肝包膜纖維結(jié)締組織增生形成纖維束，纖維間隔，假小葉
d 肝內(nèi)血循環(huán)紊亂，血管受壓，門靜脈、肝靜脈、肝動脈交通吻合。
三 病理：
a 小結(jié)節(jié)型b 大節(jié)結(jié)型c 大小結(jié)節(jié)混合型
四 臨床表現(xiàn)：
（一）代償期：
乏力、食欲減退、腹脹不適、惡心、上腹隱痛、輕微腹瀉 （間歇性）
營養(yǎng)狀態(tài)一般，肝輕度大，質(zhì)結(jié)實或偏硬，無或有輕度壓痛，脾輕或中度大
（二）失代償期：
1 肝功能減退表現(xiàn)：
（1）全身癥狀：消瘦乏力、精神不振、衰弱、皮膚干枯、面黝暗無光澤
（2）消化道癥狀：食欲不振、進食后上腹飽脹不適、惡心、嘔吐，對脂肪和蛋白耐受性差
（3）出血傾向和貧血
（4）內(nèi)分泌紊亂：a雌激素增多表現(xiàn)
b醛固酮和抗利尿激素增多
c腎上腺皮質(zhì)功能減損
2 門靜脈高壓癥：
（1）脾大
（2）側(cè)枝循環(huán)的建立
（3）腹水
（三）肝觸診：
五 并發(fā)癥：
上消化道出血、肝性腦病、感染、肝腎綜合癥、原發(fā)性肝癌、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂
六 實驗室檢查：
1 腹水：漏出液，并發(fā)自發(fā)性腹膜炎則介于漏出與滲出之間
2 影像學(xué)：
七 診斷：
1 診斷依據(jù)：
a 病毒性肝炎、長期飲酒病史
b 肝功能減退和門靜脈高壓癥的臨床表現(xiàn)
c 肝臟質(zhì)地堅硬有結(jié)節(jié)感
d肝功能實驗陽性
e 肝活檢有假小葉形成
2 鑒別診斷
八 治療：
（一）一般治療：
1 休息
2 飲食：高熱量、高蛋白質(zhì)、維生素豐富易消化，肝功顯著損害或有肝腦先兆時應(yīng)限制或或禁食蛋白質(zhì)，有腹水應(yīng)少鹽或無鹽
3 支持治療
（二）藥物治療：
（三）腹水治療：
1 限制鈉水攝入
2 利尿劑：螺內(nèi)酯和速尿聯(lián)用，每日體重減輕不超過0.5kg
3放腹水加輸注白蛋白
4 提高血漿膠體滲透壓
5 腹水濃縮回輸
6 腹腔-頸靜脈引流
（四）門脈高壓手術(shù)治療
（五）并發(fā)癥治療
原發(fā)性肝癌
一 病理：
1 塊狀型：直徑5cm以上，大于10cm稱巨塊
2 結(jié)節(jié)型：直徑不超過5cm
3 彌漫型：
4 小癌型：孤立的直徑小于3cm或相鄰兩個癌結(jié)節(jié)直徑之和小于3cm
二 臨床表現(xiàn)：
（1）肝區(qū)疼痛
（2）肝大
（3）黃疸
（4）肝硬化征象
（5）惡性腫瘤的全身表現(xiàn)：伴癌綜合癥（自發(fā)性低血糖、紅細胞增多癥、高血鈣、高血脂、類癌綜合癥）
（6）轉(zhuǎn)移癥狀
三 并發(fā)癥：
（1）肝性腦病
（2）上消化道出血
（3）肝癌結(jié)節(jié)破裂出血
（4）繼發(fā)感染
四 實驗室檢查：
AFP： 排除妊娠和生殖腺胚腫瘤基礎(chǔ)上：大于500ug/l 持續(xù)4周；由低濃度逐漸升高不降；
200ug/l 以上的中等水平持續(xù)8周
肝性腦病
是嚴重肝病引起的、以代謝紊亂為基礎(chǔ)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào)的綜合癥，其主要臨床表現(xiàn)是意識障礙、行為失常和昏迷。
亞臨床型：指無明顯臨床表現(xiàn)和生化常，僅能用精細的心理智能實驗和電生理檢測才可作出診斷的肝性腦病。
一 病因：
誘因：上消化道出血、大量排鉀利尿、放腹水、高蛋白飲食、鎮(zhèn)靜催眠藥、麻醉藥、便秘、尿毒癥、外科手術(shù)、感染等
二 發(fā)病機制：
氨中毒學(xué)說
GABA/BZ復(fù)合體學(xué)說
胺、硫醇和短鏈脂肪酸的協(xié)同毒性作用
假神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說
氨基酸代謝不平衡學(xué)說
三 臨床表現(xiàn)：
1 前驅(qū)期：輕度性格改變和行為失常，應(yīng)答尚準確，吐詞不清且較緩慢，可有撲翼樣震顫
2 昏迷前期：意識錯亂、睡眠障礙、行為失常，定向力和理解力均減退，有明顯神經(jīng)體征（腱反射亢進、肌張力增高、踝陣攣、BABINSKI征陽性）撲翼樣震顫存在，腦電圖有特征性異常。出現(xiàn)不隨意運動及運動失調(diào)
3 昏睡期：昏睡和精神錯亂，神經(jīng)體征持續(xù)或加重，仍可引出陣顫，肌張力增加，錐體束征常呈陽性，腦電圖有異常波形。
4 昏迷期：神志完全喪失，淺昏迷直至深昏迷，腦電圖明顯異常
四 診斷：
1 嚴重肝病和/或廣泛門體側(cè)枝循環(huán)
2 精神紊亂、昏睡或昏迷
3 肝性腦病的誘因
4 明顯肝功能損害或血氨增高
五 治療：
（一）消除誘因：
禁用嗎啡及其衍生物、水合氯醛、哌替啶及速效巴比妥，減量使用安定、東莨菪堿，非那根、撲爾敏可作鎮(zhèn)靜藥代用。
及時控制感染、上消化道出血、避免快速和大量的排鉀利尿和放腹水
（二）減少腸內(nèi)毒物的生成和吸收：
1 飲食：開始數(shù)日禁食蛋白質(zhì)，熱量（5～6.7kj）和足量維生素，碳水化合物為主，少用脂肪
2 灌腸和導(dǎo)瀉
3 抑制細菌生長
（三）促進有毒物質(zhì)的代謝清除，糾正氨基酸代謝的紊亂
降氨藥物、支鏈氨基酸、GABA/BZ復(fù)合受體拮抗藥
（四）肝移植
（五）對癥治療
1 糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)
2 保護腦細胞功能
3 保持呼吸道通暢
4 防治腦水腫
急性胰腺炎
一 病因和發(fā)病機制：
膽道疾病、胰管阻塞、大量飲酒和暴飲飽食、手術(shù)與創(chuàng)傷、內(nèi)分泌與代謝障礙、感染、藥物（噻嗪類、硫唑嘌呤、糖皮質(zhì)激素、四環(huán)素、磺胺）
二 病理：
水腫型
出血壞死型
三 臨床表現(xiàn)：
癥狀：
1 腹痛：鈍痛、刀割樣痛、鉆痛或絞痛，向腰背部呈帶狀放射，水腫型3～5天即緩解，出血壞死型發(fā)展較快可引起全腹痛。
2 惡心、嘔吐及腹脹
3 發(fā)熱：中度以上，3～5天
4 低血壓或休克
5 水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂：嘔吐頻繁出現(xiàn)代堿，重癥有脫水與代酸，伴低鉀、鎂、鈣
6 其它：ARDS，ARF，心衰，心律失常，胰性腦病
體征：
水腫型：上腹壓痛，與主訴腹痛程度不相符，腹脹與腸鳴音減少
出血壞死型：急性腹膜炎體征，腹水征，GREY-TURNER， GULLEN
四 并發(fā)癥：
1 局部：膿腫、假性囊腫
2 全身：消化道出血，敗血癥及真菌感染
3 多器官功能衰竭
4 慢性胰腺炎和糖尿病
五 實驗室檢查：
1 淀粉酶測定：
血：6～12小時升高，48小時后下降，持續(xù)3～5天
尿：12～14小時升高，持續(xù)1～2周
2 空腹血糖>10mmol/l反應(yīng)胰腺壞死，
3 血鈣<1.75mmol/l見于出血壞死型胰腺炎
4 低氧血癥需注意ARDS
六 診斷：
擬診出血壞死型：
a 全腹劇痛及出現(xiàn)腹肌強直、腹膜刺激征
b 煩躁不安、四肢厥冷、皮膚呈斑點狀
c 消化道大量出血
d 低氧血癥
e 肢體出現(xiàn)脂肪壞死
f Grey-Turner征、Cullen征
g 腸鳴音顯著降低、腸漲氣等麻痹性腸梗阻
h腹腔診穿有高淀粉酶活性的腹水
I 血鈣降至2mmol/l以下
J 正鐵血白蛋白陽性
K 與病情不相適應(yīng)的血尿淀粉酶突然下降
L WBC>18*109/LBUN>14.3mmol/l血糖>11.2mmol/l（無糖尿病史）
七 鑒別診斷：
1 消化性潰瘍急性穿孔
2 膽石癥和急性膽囊炎
3急性腸梗阻
4 心肌梗死
八 治療：
內(nèi)科：
（1）監(jiān)護：生命征，腹部檢查，WBC，淀粉酶，電解質(zhì)與血氣
（2）維持水電介質(zhì)平衡，保持血容量
（3）解痙鎮(zhèn)痛
（4）減少胰腺外分泌
（5）抗菌藥物
（6）抑制胰酶活性
（7）腹膜透析
（8）處理多臟器功能衰竭
胰腺癌
一 臨床表現(xiàn)：
癥狀：
1.腹痛：中上腹深部；持續(xù)性進行性加劇的鈍痛或鉆痛，陣發(fā)性絞痛；仰臥時加劇；常有持續(xù)腰背部劇痛。
2.體重減輕
3.黃疸
4.其它癥狀：食欲不振、消化不良、惡心、嘔吐、腹脹、脂肪瀉、上消化道出血、持續(xù)或間歇性低熱、胰原型糖尿病
體征：
消瘦、上腹壓痛、黃疸（courvoisier征）、腫塊、腹水
結(jié)核性腹膜炎
一 病理：
滲出型粘連型干酪型
二 臨床表現(xiàn)：
1.全身癥狀：結(jié)核毒血癥、
2.腹痛：臍周、下腹，隱痛或鈍痛，急腹癥
3.腹部觸診：腹壁柔韌感
4.腹水
5.腹部腫塊：粘連型或干酪型多見，常位于臍周
6.其它：腹瀉常見，肝大
并發(fā)癥：腸梗阻（粘連型），腸瘺（干酪型）
三 實驗室檢查：
1.輕中度貧血，血沉增快，結(jié)素實驗強陽性
2.腹水：草黃色滲出液、淋巴細胞為主
四 診斷：
1.青壯年，有結(jié)核病史，伴有其它器官結(jié)核病證據(jù)
2.發(fā)熱原因不明2周以上，伴有腹脹、腹痛、腹水和腹部腫塊、腹部壓痛和腹壁柔韌感
3.腹腔穿刺：滲出液、淋巴為主、一般細菌培養(yǎng)陰性、未找到癌細胞
4.鋇餐檢查發(fā)現(xiàn)腸粘連
5.結(jié)素實驗強陽性
上消化道出血
一 病因：
1.上胃腸道疾病
2.門靜脈高壓引起的食管胃底靜脈曲張破裂或門脈高壓性胃病
3.上胃腸道臨近器官或組織的疾病
4.全身性疾病
二 臨床表現(xiàn)：
1.嘔血與黑便
2.失血性周圍循環(huán)衰竭：
頭昏、心悸、乏力，突然起立可產(chǎn)生暈厥、口渴、肢體冷感、心率加快、血壓偏低
休克：煩躁不安或神志不清、面色蒼白、四肢濕冷、口唇發(fā)紺、呼吸急促，血壓下降（收縮壓<60mmhg），心率加快（>120mmhg）
3. 血象變化：正細胞正色素性貧血，出血后2～5小時，白細胞可升達10～20×109/l
4.發(fā)熱
5.氮質(zhì)血癥：血尿素氮持續(xù)升高超過3～4天者，若出血前腎功能正常且血容量已基本糾正，可提示上消化道繼續(xù)出血或有再出血。
三 診斷：
（一）診斷的確立：
1.早期識別
2.排除消化道以外的出血因素：
（1）呼吸道
（2）口鼻咽喉部
（3）進食引起的黑便
（二）出血量的估計：
>5~10ml 隱血試驗陽性
50～100ml 出現(xiàn)黑便
胃內(nèi)儲積血量 250～300ml 引起嘔血
一次出血量<400ml 不引起全身癥狀
>400~500ml 出現(xiàn)全身癥狀
短期>1000ml 出現(xiàn)周圍循環(huán)衰竭
血容量明顯不足：平臥位改為坐位時出現(xiàn)血壓下降（下降>15～20mmhg），心
加快 （>10次/分）
（三）出血是否停止的判斷：
考慮繼續(xù)出血：1.反復(fù)嘔血，黑便次數(shù)增多，糞質(zhì)稀薄，嘔血變?yōu)榘导t色，黑便變?yōu)榘导t色，伴有腸鳴音亢進
2.周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)經(jīng)補液輸血而未見明顯改善，或雖暫時好轉(zhuǎn)而又惡化，經(jīng)快速補液輸血中心靜脈亞仍有波動，稍穩(wěn)定又再下降
3.血紅蛋白濃度、紅細胞計數(shù)與血細胞比容繼續(xù)下降，網(wǎng)織紅細胞計數(shù)持增高
4.補液與尿量足夠的情況下，血尿素氮持續(xù)或再次增高
（四）出血的病因診斷：
1.臨床與實驗室檢查
2.胃鏡檢查
3.鋇餐檢查
四 治療：
1.一般急救措施：
臥位休息，呼吸道通暢，檢測生命體征
2.積極補充血容量：
緊急輸血指征：a 改變體位出現(xiàn)暈厥、血壓下降和心率加快
b 收縮壓低于90mmhg（或較基礎(chǔ)壓下降25％）
c 血紅蛋白低于 7g/l或血細胞比容低于25％
3.止血措施：