病理生理學(xué)筆記--酸堿平衡紊亂三

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二)原因
    主要原因:通氣過(guò)度。
    1 低張性缺氧
    2 肺疾患
    3 呼吸中樞受刺激
    4 人工呼吸機(jī)使用不當(dāng)
    (三)分類
    1.急性呼吸性堿中毒
    2.慢性呼吸性堿中毒
    (四)機(jī)體的代償調(diào)節(jié)
    1 細(xì)胞內(nèi)外離子交換和細(xì)胞內(nèi)緩沖(急性呼堿主要代償)
    (1) 細(xì)胞內(nèi)外H+-K+交換
    (2) 紅細(xì)胞內(nèi)外HCO3--CL-交換
    結(jié)果:血pH降低,血鉀降低,血氯增高
    2 腎的代償調(diào)節(jié)(慢性呼堿主要代償)
    (五)血?dú)馓攸c(diǎn)
    pH PaCO2 SB AB BB BE
    (六)對(duì)機(jī)體的影響
    基本同代堿,手足搐弱,在急性呼堿時(shí)更易出現(xiàn);腦血管收縮,腦組織缺氧加重。
    (七)防治原則
    1 同代堿;
    2 急性呼堿可吸入5%CO2混合氣體 。
    單純型ABD小結(jié)
    1 概念:
    根據(jù)原發(fā)變化因素及方向命名。
    2 代償變化規(guī)律:
    代償變化與原發(fā)變化方向一致。
    3血?dú)馓攸c(diǎn):
    呼吸性ABD,血液pH與其它指標(biāo)變化方向相反;
    代謝性ABD,血液pH與其它指標(biāo)變化方向相同。
    4 原因和機(jī)制:
    代酸:固定酸生成↑及HCO3-丟失↑→HCO3-降低。
    呼酸:CO2排出減少吸入過(guò)多,使血漿[H2CO3]升高。
    代堿:H+丟失,HCO3-過(guò)量負(fù)荷,血HCO3-增多。
    呼堿:通氣過(guò)度CO2呼出過(guò)多,使血中[H2CO3]降低。
    5 對(duì)機(jī)體的影響:
    CNS 離子改變 其它
    酸中毒 抑制性紊亂 血鉀增高 血管麻痹,
    心律失常,
    收縮力降低
    堿中毒 興奮性紊亂 血鉀降低 肌肉痙攣
    6 代償調(diào)節(jié)
    (1) 代謝性ABD,各調(diào)節(jié)機(jī)制都起作用,尤其是肺和腎;
    呼吸性ABD,細(xì)胞內(nèi)外離子交換是急性紊亂的主要機(jī)制(兩對(duì)離子交換),腎調(diào)節(jié)是慢性紊亂的主要機(jī)制。
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    (2)代償是有限度的。
    (3)pH值取決于代償能否維持[HCO3-]/[H2CO3]比值為20/1。
    第五節(jié) 混合型酸堿平衡紊亂
    (mixed acid-base disorders)
    一.概念
    同一病人有兩種或三種單純型酸堿平衡紊亂同時(shí)存在。
    二.類型
    (一)雙重性酸堿失衡(double acid-base disorders):
    1 按照起始病因:
    (1)呼吸性代謝性混合型:
    (呼酸+代酸,呼堿+代堿、呼酸+代堿、呼堿+代酸)
    (2)代謝混合型(代酸+代堿)
    2 按照pH變化:
    (1)相加型:(呼酸+代酸,呼堿+代堿)
    (2)相消型:(呼酸+代堿,呼堿+代酸,代酸+代堿)
    (二)三重性酸堿失衡(triple acid-base disorders)
    1 呼酸+代酸+代堿
    2 呼堿+代酸+代堿
    四.血?dú)庾兓攸c(diǎn)
    (一)相加性混合型ABD:
    兩因素變化方向相反;PH 明顯不正常。
    (二)相消性混合型ABD:
    兩因素變化方向一致(代酸+代堿除外);PH變化可不變,可正常,偏高或偏低。
    (三)混合型ABD代償因素的變化程度均已超過(guò)正常代償范圍。
    第六節(jié) 酸堿平衡紊亂類型的判斷
    一劃五看簡(jiǎn)易判斷法
    一劃:將多種指標(biāo)簡(jiǎn)化成三項(xiàng),并用箭頭表示其升降 。
    五看:
    一看pH定酸堿
    1 pH升高:失償型堿中毒,
    pH降低:失償酸中毒
    2 pH正??赡苁?BR>    (1) 酸堿平衡
    (2) 代償性單純性ABD
    (3)混合性相消型ABD
    二看原發(fā)因素定代呼
    1.病史中有"獲酸","失堿"或相反情況,為代償性代謝性ABD;
    2.病史中有肺過(guò)度通氣或相反情況,為代償性呼吸性ABD。
    三看“繼發(fā)性變化”是否符合代償規(guī)律定單混
    1 "繼發(fā)性變化"的方向:
    (1) 與原發(fā)性變化方向一致:
    單純型ABD,混合型ABD;
    (2)與原發(fā)性變化方向相反:
    混合型
    2.“繼發(fā)性變化”的數(shù)值
    (代償預(yù)計(jì)值)
    (1)數(shù)值在代償預(yù)計(jì)值范圍內(nèi),為單純型ABD;
    (2)數(shù)值明顯超過(guò)或低于代償預(yù)計(jì)值,為混合型ABD
    代償預(yù)計(jì)公式與代償預(yù)計(jì)值
    慢性呼酸代償預(yù)計(jì)公式:
    Δ[HCO-3]↑=0.4ΔPaCO2±3
    慢性呼酸代償預(yù)計(jì)值 :
    HCO-3 ={Δ[HCO-3]+ 正常HCO-3值}±3
    =[0.4ΔPaCO2 + 24] ±3
    例4
    一位慢性肺心病人出現(xiàn)酸堿平衡紊亂。其PaCO2為60mmHg/L。這位病人的代償限值是多少?
    HCO-3 =[0.4ΔPaCO2 + 24] ±3
    = [0.4x(60-40)+24] ±3
    = 32mmol/L±3
    = 29 - 35 mmol/L
    例5
    一位肝性腦病病人,pH = 7.47, PaCO2 =2 6.6 mmHg, HCO-3 = 19.3mmol/L。該病人發(fā)生何種酸堿平衡紊亂?
    Δ[HCO-3]↓= 0.5ΔPaCO2±2.5
    = [0.5x(26.6-40)] ±2.5
    = - 6.7±2.5 mmol/L
    HCO-3 = {正常HCO-3值+Δ[HCO-3]} ±2.5
    = {24-6.7}±2.5
    = 17.3±2.5 mmol/L
    =14.8 - 19.8 mmol/L
    例6
    一位肺心病經(jīng)過(guò)治療的病人,pH = 7.4, PaCO2 =57 mmHg, HCO-3 = 40mmol/L。該病人發(fā)生何種酸堿平衡紊亂?
    Δ[HCO-3]↑= [0.4ΔPaCO2]±3
    = [0.4x(57-40)] ±3
    = 6.8±3 mmol/L
    HCO-3 = {Δ[HCO-3]+ 正常HCO-3值}±3
    = {6.8 + 24}±3
    = 30.8±3
    = 33.8 - 27.8 mmol/L
    四看AG定單混,定兩三
    1.AG升高>14mmol/L,提示有帶代酸,大于30 mmol/L肯定有代酸存在。
    2 在AG增高型代酸,AG增高數(shù)=[HCO3-]降低數(shù).既ΔAG=Δ[HCO3-]。
    潛在[HCO3-]=[HCO3-]實(shí)測(cè)值+ΔAG
    如果ΔAG>Δ[HCO3-];或潛在[HCO3-]>預(yù)計(jì)[HCO3-];均提示代堿存在。
    例7
    一位肺心病合并腹瀉病人,
    pH = 7.12, PaCO2 = 84.6 mHg,
    HCO-3 = 26.6mmol/L,
    Na+= 137 mmol/L,CL-=85 mmol/L。該病人發(fā)生何種酸堿平衡紊亂?
    AG = Na+- (HCO-3 + CL-)
    = 137-(26.6+85)
    = 25.4 mmol/L
    五看臨床表現(xiàn)做參考
    本章目的要求
    1 掌握反映酸堿平衡狀況的各項(xiàng)指標(biāo)的含義,正常值
    2 掌握四種單純型ABD和混合型ABD概念及英文詞匯
    3 掌握四種單純型ABD的原因和機(jī)制,機(jī)體的代償調(diào)節(jié),血?dú)鈾z測(cè)特點(diǎn),對(duì)機(jī)體的影響
    4 掌握ABD類型的判斷方法(一劃五看)
    5 了解四種單純型ABD的防治原則,了解混合型ABD的類型及血?dú)鈾z測(cè)特點(diǎn)