第一節(jié)健康保險(xiǎn)概述
一、健康保險(xiǎn)的概念
健康保險(xiǎn)是以被保險(xiǎn)人的身體為保險(xiǎn)標(biāo)的，使被保險(xiǎn)人在疾病或意外事故所致傷害時(shí)發(fā)生的費(fèi)用或損失獲得補(bǔ)償?shù)囊环N保險(xiǎn)。按照保險(xiǎn)責(zé)任，健康保險(xiǎn)分為疾病保險(xiǎn)、醫(yī)療保險(xiǎn)、收入保障保險(xiǎn)等。
二、疾病成立的條件
(一)必須是由于明顯非外來(lái)原因所造成的
(二)必須是非先天的原因所造成的
(三)必須是由于非長(zhǎng)存的原因所造成的
三、健康保險(xiǎn)的特征
(一)保險(xiǎn)期限
除重大疾病等保險(xiǎn)以外，絕大多數(shù)健康保險(xiǎn)尤其是醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)常為一年期的短期合同，
在整個(gè)繳費(fèi)期間可以采用均衡的保險(xiǎn)費(fèi)率。
(二)精算技術(shù)
人壽保險(xiǎn)在制定費(fèi)率時(shí)主要考慮死亡率、費(fèi)用率和利息率，而健康保險(xiǎn)則主要考慮疾病率、傷殘率和疾病(傷殘)持續(xù)時(shí)間。而健康保險(xiǎn)費(fèi)率的計(jì)算以保險(xiǎn)金額損失率為基礎(chǔ)，年末未到期責(zé)任準(zhǔn)備金一般按當(dāng)年保費(fèi)收入的一定比例提存。此外，健康保險(xiǎn)合同中規(guī)定的等待期、免責(zé)期、免賠額、共保比例和給付方式、給付限額也會(huì)影響最終的費(fèi)率。
(三)健康保險(xiǎn)的給付
補(bǔ)償原則是指“被保險(xiǎn)人獲得的補(bǔ)償不能高于其實(shí)際損失”，費(fèi)用型健康保險(xiǎn)適用該原則，是補(bǔ)償性的給付；而定額給付型健康險(xiǎn)則不適用。
(四)經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)的特殊性
健康保險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)還來(lái)源于醫(yī)療服務(wù)提供者，醫(yī)療服務(wù)的數(shù)量和價(jià)格在很大程度上由他們決定，作為支付方的保險(xiǎn)公司很難加以控制。
(五)成本分?jǐn)?BR> 在健康保險(xiǎn)中，保險(xiǎn)人對(duì)所承擔(dān)的醫(yī)療保險(xiǎn)金的給付責(zé)任往往帶有很多限制或制約性條款。
(六)合同條款的特殊性
除適用一般壽險(xiǎn)的不可抗辯條款、寬限期條款、不喪失價(jià)值條款等外，還采用一些特有的條款，如既存狀況條款、轉(zhuǎn)換條款、協(xié)調(diào)給付條款、體檢條款、免賠額條款、等待期條款等。
(七)健康保險(xiǎn)的除外責(zé)任
第二節(jié)健康保險(xiǎn)的種類
一、個(gè)人健康保險(xiǎn)
個(gè)人健康保險(xiǎn)是指以單個(gè)自然人為投保對(duì)象的健康保險(xiǎn)。
個(gè)人健康保險(xiǎn)保單的投保人與被保險(xiǎn)人通常為同一人。
個(gè)人健康保險(xiǎn)的主要險(xiǎn)種包括醫(yī)療保險(xiǎn)、疾病保險(xiǎn)、收入保障保險(xiǎn)和長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)等。
(一)醫(yī)療保險(xiǎn)
醫(yī)療保險(xiǎn)指以約定的醫(yī)療費(fèi)用為給付保險(xiǎn)金條件的保險(xiǎn)，即提供醫(yī)療費(fèi)用保障的保險(xiǎn)，它是健康保險(xiǎn)的主要內(nèi)容之一。
醫(yī)療保健的范圍很廣，一般依照其醫(yī)療服務(wù)的特性來(lái)區(qū)分，主要包含：醫(yī)生的門診費(fèi)用、藥費(fèi)、住院費(fèi)用、護(hù)理費(fèi)用、醫(yī)院雜費(fèi)、手術(shù)費(fèi)用、各種檢查費(fèi)用等。
1．醫(yī)療保險(xiǎn)的主要類型。下面介紹的是幾種常見(jiàn)的醫(yī)療保險(xiǎn)，即普通醫(yī)療保險(xiǎn)、住院保險(xiǎn)、手術(shù)保險(xiǎn)和綜合醫(yī)療保險(xiǎn)。
(1)普通醫(yī)療保險(xiǎn)。
其主要包括門診費(fèi)用、醫(yī)藥費(fèi)用、檢查費(fèi)用等。
(2)住院保險(xiǎn)。
住院保險(xiǎn)的費(fèi)用項(xiàng)目主要是每天住院房間的費(fèi)用、住院期間醫(yī)生費(fèi)用、利用醫(yī)院設(shè)備的費(fèi)用、手術(shù)費(fèi)用、醫(yī)藥費(fèi)等。
(3)手術(shù)保險(xiǎn)。這種保險(xiǎn)提供因病人需做必要的手術(shù)而發(fā)生的費(fèi)用。這種保單一般是負(fù)擔(dān)所有手術(shù)費(fèi)用。
(4)綜合醫(yī)療保險(xiǎn)。
2．醫(yī)療保險(xiǎn)的常用條款。
(1)免賠額條款。
免賠額的計(jì)算一般有三種：一是單一賠款免賠額，針對(duì)每次賠款的數(shù)額。二是全年免賠額，按全年賠款總計(jì)，超過(guò)一定數(shù)額后才賠付。三是集體免賠額。針對(duì)團(tuán)體投保而言，規(guī)定了免賠額之后，小額的醫(yī)療費(fèi)由被保險(xiǎn)人自負(fù)，大額的醫(yī)療費(fèi)用由保險(xiǎn)人承擔(dān)。
(2)比例給付條款。或稱共保比例條款。
對(duì)于保險(xiǎn)人醫(yī)療保險(xiǎn)金的支出均有比例給付的規(guī)定，即對(duì)超過(guò)免賠額以上的醫(yī)療費(fèi)用部分采用保險(xiǎn)人和被保險(xiǎn)人共同分?jǐn)偟谋壤o付辦法。
(3)給付限額條款。
(二)疾病保險(xiǎn)
疾病保險(xiǎn)指以疾病為給付保險(xiǎn)金條件的保險(xiǎn)。
疾病保險(xiǎn)的給付方式一般是在確診為特種疾病后，立即一次性支付保險(xiǎn)金額。
1．疾病保險(xiǎn)的基本特點(diǎn)。(1)個(gè)人可以任意選擇投保疾病保險(xiǎn)，作為一種獨(dú)立的險(xiǎn)種，它不必附加于其他某個(gè)險(xiǎn)種之上。(2)疾病保險(xiǎn)條款一般都規(guī)定了一個(gè)等待期或觀察期，等待期或觀察期一般180天(不同的國(guó)家規(guī)定可能不同)，被保險(xiǎn)人在等待期或觀察期內(nèi)因疾病而支出的醫(yī)療費(fèi)用及收人損失，保險(xiǎn)人概不負(fù)責(zé)，觀察期結(jié)束后保險(xiǎn)單才正式生效。(3)疾病保險(xiǎn)為被保險(xiǎn)人提供切實(shí)的疾病保障，且程度較高。
(4)保險(xiǎn)期限較長(zhǎng)。疾病保險(xiǎn)一般都能使被保險(xiǎn)人“一次投保，終身受益”。保費(fèi)交付方式靈活多樣，且通常設(shè)有寬限期條款。(5)疾病保險(xiǎn)的保險(xiǎn)費(fèi)可以按年、半年、季、月分期交付，也可以一次交清。
2．重大疾病保險(xiǎn)。重大疾病保險(xiǎn)在國(guó)內(nèi)比較流行，保障的疾病一般有心肌梗塞、冠狀動(dòng)脈繞道手術(shù)、癌癥、腦中風(fēng)、尿毒癥、嚴(yán)重?zé)齻⒈┌l(fā)性肝炎、癱瘓和重要器官移植手術(shù)、主動(dòng)脈手術(shù)等。
(1)重大疾病保險(xiǎn)按保險(xiǎn)期間劃分，可以分為定期和終身兩類：
定期重大疾病保險(xiǎn)為被保險(xiǎn)人在固定的期間內(nèi)提供保障，固定期間可以按年數(shù)確定(如10年)或按被保險(xiǎn)人年齡確定(如保障至70歲)。有的公司將定期重大疾病保險(xiǎn)設(shè)計(jì)為“兩全”的形態(tài)，即被保險(xiǎn)人在保險(xiǎn)期間內(nèi)未患重大疾病且生存至保險(xiǎn)期末也可獲得保險(xiǎn)金，有的還提供等額的身故和高度殘疾保障。終身重大疾病保險(xiǎn)為被保險(xiǎn)人提供終身的保障?！敖K身保障”的形式有兩種，一種是重疾保障為被保險(xiǎn)人終身提供，直至被保險(xiǎn)人身故；另一種是指定一個(gè)“極限”年齡(如100周歲)，當(dāng)被保險(xiǎn)人健康生存至這個(gè)年齡時(shí)，保險(xiǎn)人給付與重大疾病保險(xiǎn)金額相等的保險(xiǎn)金，保險(xiǎn)合同終止。終身重大疾病保險(xiǎn)產(chǎn)品都會(huì)含有身故保險(xiǎn)責(zé)任，費(fèi)率相對(duì)比較高。
(2)按給付形態(tài)劃分，重大疾病保險(xiǎn)有提前給付型、附加給付型、獨(dú)立主險(xiǎn)型、按比例給付型、回購(gòu)式選擇型五種。①提前給付型重大疾病保險(xiǎn)產(chǎn)品保險(xiǎn)責(zé)任包含有重大疾病、死亡和(或)高度殘疾，保險(xiǎn)總金額為死亡保額，但包括重大疾病和死亡保額兩部分。
②附加給付型重大疾病保險(xiǎn)產(chǎn)品通常作為壽險(xiǎn)的附約，保險(xiǎn)責(zé)任也包含有重大疾病和死亡高殘兩類。
③獨(dú)立主險(xiǎn)型重大疾病保險(xiǎn)產(chǎn)品包含的死亡和重大疾病責(zé)任是完全獨(dú)立的，各自的保額為單一保額。
④按比例給付型重大疾病保險(xiǎn)產(chǎn)品針對(duì)重大疾病的種類而設(shè)計(jì)，同時(shí)可應(yīng)用于以上諸型產(chǎn)品中，主要考慮某一種重大疾病的發(fā)生率、死亡率、治療費(fèi)用等因素，被保險(xiǎn)人罹患某一種重大疾病時(shí)按照重大疾病保險(xiǎn)金總額的一定比例給付，其死亡保障不變。⑤回購(gòu)式選擇型重大疾病保險(xiǎn)產(chǎn)品針對(duì)前文述及的提前給付型產(chǎn)品存在的因領(lǐng)取重大疾病保險(xiǎn)金而導(dǎo)致死亡保障降低的不足，規(guī)定保險(xiǎn)人給付重大疾病保險(xiǎn)金后，如被保險(xiǎn)人在某一特定時(shí)間后仍存活，可以按照某固定費(fèi)率買回原保險(xiǎn)總額的一定比例(如25％)，使死亡保障有所增加；
此型產(chǎn)品最早出現(xiàn)在南非，在澳大利亞和英國(guó)非常普遍，在我國(guó)尚屬空白?；刭?gòu)式選擇帶來(lái)的逆選擇是顯而易見(jiàn)的，因此對(duì)于“回購(gòu)”的前提或條件的設(shè)定至關(guān)重要。
(三)收入保障保險(xiǎn)
收入保障保險(xiǎn)指以因意外傷害、疾病導(dǎo)致收入中斷或減少為給付保險(xiǎn)金條件的保險(xiǎn)，具體是指當(dāng)被保險(xiǎn)人由于疾病或意外傷害導(dǎo)致殘疾，喪失勞動(dòng)能力不能工作以致失去收入或減少收入時(shí)，由保險(xiǎn)人在一定期限內(nèi)分期給付保險(xiǎn)金的一種健康保險(xiǎn)。
1．收入保障保險(xiǎn)的含義。
收入保障保險(xiǎn)一般可分為兩種：一種是補(bǔ)償因傷害而致殘廢的收入損失；另一種是補(bǔ)償因疾病造成的殘廢而導(dǎo)致的收入損失。
(1)給付方式。一般是按月或按周進(jìn)行補(bǔ)償，
一般其給付額都有一個(gè)限額，該限額低于被保險(xiǎn)人在傷殘以前的正常收人水平，
(2)給付期限。給付期限是指收入保障保單支付保險(xiǎn)金最長(zhǎng)的時(shí)間，給付期限可以是短期或長(zhǎng)期的，因此有短期失能和長(zhǎng)期失能兩種形態(tài)。
(3)免責(zé)期間。又稱等待期間或推遲期。它是指在殘疾失能開始后無(wú)保險(xiǎn)金可領(lǐng)取的一段時(shí)間，即殘廢后的前一段時(shí)間，類似于醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)中的免責(zé)期或自負(fù)額，在此期間內(nèi)不給付任何補(bǔ)償。
2．殘疾的定義。殘疾和全殘是收入保障保險(xiǎn)中兩個(gè)非常重要的概念。殘疾指由于傷病等原因在人體上遺留的固定癥狀，并影響正常生活和工作能力。通常導(dǎo)致殘疾的原因有先天性的殘障、后天疾病遺留、意外傷害遺留。收入保障保險(xiǎn)對(duì)先天性的殘疾不給付保險(xiǎn)金，并規(guī)定只有滿足保單載明的全殘定義時(shí)，才可以給付保險(xiǎn)金。在收入保障保險(xiǎn)保單中，關(guān)于殘疾的定義有很多方式，這里討論完全殘廢和部分殘廢的定義。
(1)完全殘廢。完全殘廢一般指永久喪失全部勞動(dòng)能力，不能參加工作(原來(lái)的工作或任何新工作)以獲得工資收入。關(guān)于永久喪失勞動(dòng)能力的定義有許多的不同，商業(yè)保險(xiǎn)中常見(jiàn)的全殘定義有以下幾種：
①全殘。
②絕對(duì)全殘。
③原職業(yè)全殘。
④收入損失全殘。
⑤推定全殘。
⑥列舉式全殘。
(2)部分殘廢。部分殘廢是與全部殘廢的定義相對(duì)而言，是指部分喪失勞動(dòng)能力。
(四)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)
長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)是為因年老、疾病或傷殘而需要長(zhǎng)期照顧的被保險(xiǎn)人提供護(hù)理服務(wù)費(fèi)用補(bǔ)償?shù)慕】当ｋU(xiǎn)，一般的醫(yī)療保險(xiǎn)或其他老年醫(yī)療保險(xiǎn)不提供這樣的保障。長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的保險(xiǎn)范圍分為醫(yī)護(hù)人員看護(hù)、中級(jí)看護(hù)、照顧式看護(hù)和家中看護(hù)四個(gè)等級(jí)，
典型長(zhǎng)期看護(hù)保單要求被保險(xiǎn)人不能完成下述五項(xiàng)活動(dòng)之兩項(xiàng)即可：①吃；②沐??；③穿衣；④如廁；⑤移動(dòng)。
目前所有長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)已將老年癡呆和阿基米得病及其他精神疾患包括在內(nèi)。
二、團(tuán)體健康保險(xiǎn)
團(tuán)體健康保險(xiǎn)是指以團(tuán)體或其雇主作為投保人，同保險(xiǎn)人簽訂保險(xiǎn)合同，以其所屬員工作為被保險(xiǎn)人(包含團(tuán)體中的退休員工)，約定由團(tuán)體雇主獨(dú)自繳付保險(xiǎn)費(fèi)，或由雇主與團(tuán)體員工分擔(dān)保險(xiǎn)費(fèi)，當(dāng)被保險(xiǎn)人因疾病或分娩住院時(shí)，由保險(xiǎn)人負(fù)責(zé)給付其住院期間的治療費(fèi)用、住院費(fèi)用、看護(hù)費(fèi)用，以及在被保險(xiǎn)人由于疾病或分娩致殘疾時(shí)，由保險(xiǎn)人負(fù)責(zé)給付殘疾保險(xiǎn)金的一種團(tuán)體保險(xiǎn)。
(一)團(tuán)體(基本)醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)
在這種團(tuán)體健康保險(xiǎn)中，當(dāng)被保險(xiǎn)人在保險(xiǎn)責(zé)任期開始后，因疾病而住院治療時(shí)，保險(xiǎn)人將負(fù)責(zé)給付其住院費(fèi)用、治療費(fèi)用、醫(yī)生出診費(fèi)用以及透視費(fèi)用和化驗(yàn)費(fèi)用等。
治療費(fèi)用的確定有兩種方法：一是表列法，二是根據(jù)合理習(xí)慣確定每次住院治療的費(fèi)用。
團(tuán)體醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)通常將被保險(xiǎn)人的門診醫(yī)療列為除外責(zé)任，對(duì)其發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)用不予給付保險(xiǎn)金。
(二)團(tuán)體補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)
團(tuán)體補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)也稱團(tuán)體高額醫(yī)療保險(xiǎn)。
團(tuán)體補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)通常由團(tuán)體或雇主與保險(xiǎn)人共同協(xié)商醫(yī)療費(fèi)用的限額。
(三)團(tuán)體特種醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)
團(tuán)體特種醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)主要包括團(tuán)體長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)、團(tuán)體牙科費(fèi)用保險(xiǎn)、團(tuán)體眼科保健保險(xiǎn)等。
團(tuán)體長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)就是以團(tuán)體或團(tuán)體雇主為投保人，以團(tuán)體下屬員工，(包括退休員工)及其眷屬、年長(zhǎng)的家庭成員為被保險(xiǎn)人，承擔(dān)被保險(xiǎn)人的長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)費(fèi)用，保障他們退休后的財(cái)產(chǎn)或生活的一種團(tuán)體保險(xiǎn)。
(四)團(tuán)體喪失工作能力收入保險(xiǎn)
團(tuán)體喪失工作能力收入保險(xiǎn)又稱為團(tuán)體殘疾收入保險(xiǎn)或團(tuán)體收入保障保險(xiǎn)，它是以團(tuán)體或雇主作為投保人，以團(tuán)體下屬員工為被保險(xiǎn)人，由保險(xiǎn)人承擔(dān)補(bǔ)償被保險(xiǎn)人因遭遇意外傷害或疾病而喪失收人的責(zé)任的一種團(tuán)體保險(xiǎn)。
實(shí)務(wù)經(jīng)營(yíng)中，大多數(shù)的團(tuán)體喪失工作能力收入保險(xiǎn)合同，均以不超過(guò)六個(gè)月(少數(shù)合同有六個(gè)月和一年的給付期間規(guī)定)為給付期間，這些合同被歸屬為團(tuán)體短期喪失工作能力收入保險(xiǎn)。
第三節(jié)健康保險(xiǎn)的常用條款
一、個(gè)人健康保險(xiǎn)的常用條款
個(gè)人健康保險(xiǎn)常用主要條款如下：
(一)續(xù)保條款
個(gè)人健康保險(xiǎn)續(xù)保條款描述了兩個(gè)方面的內(nèi)容：一是保險(xiǎn)人有權(quán)拒絕續(xù)保或者有權(quán)解除健康保險(xiǎn)單的環(huán)境因素或條件；二是保險(xiǎn)人增加健康保險(xiǎn)單的保險(xiǎn)費(fèi)的權(quán)利。個(gè)人醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)和個(gè)人收入保障保險(xiǎn)，可以根據(jù)這些保險(xiǎn)單所包含的續(xù)保條款進(jìn)行分類。保證續(xù)保個(gè)人健康保險(xiǎn)保單、不可撤消個(gè)人健康保險(xiǎn)保單，以及有條件續(xù)保個(gè)人健康保險(xiǎn)保單等，均是以保險(xiǎn)單所包含的續(xù)保條款為基礎(chǔ)進(jìn)行分類的。
(二)寬限期條款
個(gè)人健康保險(xiǎn)的寬限期條款是指投保人如沒(méi)有按時(shí)繳納續(xù)期保險(xiǎn)費(fèi)，保險(xiǎn)人給予一定時(shí)間的寬限。
(三)復(fù)效條款
復(fù)效條款是指投保人在由于未繳納保險(xiǎn)費(fèi)停效以后的一段時(shí)間內(nèi)，有權(quán)申請(qǐng)并與保險(xiǎn)人達(dá)成復(fù)效協(xié)議，保險(xiǎn)人恢復(fù)保險(xiǎn)單效力的一種條款。
(四)等待期或觀察期或事先存在條件條款
等待期或觀察期條款是指健康保險(xiǎn)合同生效一段時(shí)間后，或者說(shuō)被保險(xiǎn)人已經(jīng)由健康保險(xiǎn)保單保障了一段時(shí)間后，保險(xiǎn)人才對(duì)被保險(xiǎn)人事先存，在的條件履行保險(xiǎn)賠付責(zé)任。事先存在的條件在個(gè)人健康保險(xiǎn)中通常被定義為發(fā)生的傷殘，或者第一次出現(xiàn)的疾病，或者健康保險(xiǎn)單簽約前且并未在保險(xiǎn)單中給予披露的事件等。
(五)不可抗辯條款
很多健康保險(xiǎn)保單中的醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)單包含不可抗辯條款，其含義是指健康保險(xiǎn)單在生效一段時(shí)期后，除非投保人或被保險(xiǎn)人的誤告是欺詐性的，否則保險(xiǎn)人不能用保單中的實(shí)質(zhì)性誤告為由解除保險(xiǎn)單或拒絕賠付。
不可抗辯期通常的規(guī)定是兩年。不可抗辯條款與事先存在條件條款或等待期條款有聯(lián)系，也有區(qū)別，兩者常常配合使用。
(六)索賠條款
二、團(tuán)體健康保險(xiǎn)的常用條款
(一)轉(zhuǎn)化條款
轉(zhuǎn)化條款主要是對(duì)醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)而言的。
(二)事先存在條件或等待期或觀察期條款
團(tuán)體健康保險(xiǎn)與個(gè)人健康保險(xiǎn)的事先存在條件條款定義本身是類似的，兩者規(guī)定這一條款都是為了防止被保險(xiǎn)人的逆選擇或道德風(fēng)險(xiǎn)。
(三)調(diào)整保險(xiǎn)金條款
團(tuán)體健康保險(xiǎn)中規(guī)定調(diào)整保險(xiǎn)金條款是指被保險(xiǎn)人當(dāng)受到不止一個(gè)團(tuán)體健康保險(xiǎn)單保障時(shí)，通過(guò)調(diào)整被保險(xiǎn)人獲得的保險(xiǎn)金，使得被保險(xiǎn)人獲得的保險(xiǎn)金不超過(guò)他的實(shí)際發(fā)生的損失的有關(guān)規(guī)定。
一、健康保險(xiǎn)的概念
健康保險(xiǎn)是以被保險(xiǎn)人的身體為保險(xiǎn)標(biāo)的，使被保險(xiǎn)人在疾病或意外事故所致傷害時(shí)發(fā)生的費(fèi)用或損失獲得補(bǔ)償?shù)囊环N保險(xiǎn)。按照保險(xiǎn)責(zé)任，健康保險(xiǎn)分為疾病保險(xiǎn)、醫(yī)療保險(xiǎn)、收入保障保險(xiǎn)等。
二、疾病成立的條件
(一)必須是由于明顯非外來(lái)原因所造成的
(二)必須是非先天的原因所造成的
(三)必須是由于非長(zhǎng)存的原因所造成的
三、健康保險(xiǎn)的特征
(一)保險(xiǎn)期限
除重大疾病等保險(xiǎn)以外，絕大多數(shù)健康保險(xiǎn)尤其是醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)常為一年期的短期合同，
在整個(gè)繳費(fèi)期間可以采用均衡的保險(xiǎn)費(fèi)率。
(二)精算技術(shù)
人壽保險(xiǎn)在制定費(fèi)率時(shí)主要考慮死亡率、費(fèi)用率和利息率，而健康保險(xiǎn)則主要考慮疾病率、傷殘率和疾病(傷殘)持續(xù)時(shí)間。而健康保險(xiǎn)費(fèi)率的計(jì)算以保險(xiǎn)金額損失率為基礎(chǔ)，年末未到期責(zé)任準(zhǔn)備金一般按當(dāng)年保費(fèi)收入的一定比例提存。此外，健康保險(xiǎn)合同中規(guī)定的等待期、免責(zé)期、免賠額、共保比例和給付方式、給付限額也會(huì)影響最終的費(fèi)率。
(三)健康保險(xiǎn)的給付
補(bǔ)償原則是指“被保險(xiǎn)人獲得的補(bǔ)償不能高于其實(shí)際損失”，費(fèi)用型健康保險(xiǎn)適用該原則，是補(bǔ)償性的給付；而定額給付型健康險(xiǎn)則不適用。
(四)經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)的特殊性
健康保險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)還來(lái)源于醫(yī)療服務(wù)提供者，醫(yī)療服務(wù)的數(shù)量和價(jià)格在很大程度上由他們決定，作為支付方的保險(xiǎn)公司很難加以控制。
(五)成本分?jǐn)?BR> 在健康保險(xiǎn)中，保險(xiǎn)人對(duì)所承擔(dān)的醫(yī)療保險(xiǎn)金的給付責(zé)任往往帶有很多限制或制約性條款。
(六)合同條款的特殊性
除適用一般壽險(xiǎn)的不可抗辯條款、寬限期條款、不喪失價(jià)值條款等外，還采用一些特有的條款，如既存狀況條款、轉(zhuǎn)換條款、協(xié)調(diào)給付條款、體檢條款、免賠額條款、等待期條款等。
(七)健康保險(xiǎn)的除外責(zé)任
第二節(jié)健康保險(xiǎn)的種類
一、個(gè)人健康保險(xiǎn)
個(gè)人健康保險(xiǎn)是指以單個(gè)自然人為投保對(duì)象的健康保險(xiǎn)。
個(gè)人健康保險(xiǎn)保單的投保人與被保險(xiǎn)人通常為同一人。
個(gè)人健康保險(xiǎn)的主要險(xiǎn)種包括醫(yī)療保險(xiǎn)、疾病保險(xiǎn)、收入保障保險(xiǎn)和長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)等。
(一)醫(yī)療保險(xiǎn)
醫(yī)療保險(xiǎn)指以約定的醫(yī)療費(fèi)用為給付保險(xiǎn)金條件的保險(xiǎn)，即提供醫(yī)療費(fèi)用保障的保險(xiǎn)，它是健康保險(xiǎn)的主要內(nèi)容之一。
醫(yī)療保健的范圍很廣，一般依照其醫(yī)療服務(wù)的特性來(lái)區(qū)分，主要包含：醫(yī)生的門診費(fèi)用、藥費(fèi)、住院費(fèi)用、護(hù)理費(fèi)用、醫(yī)院雜費(fèi)、手術(shù)費(fèi)用、各種檢查費(fèi)用等。
1．醫(yī)療保險(xiǎn)的主要類型。下面介紹的是幾種常見(jiàn)的醫(yī)療保險(xiǎn)，即普通醫(yī)療保險(xiǎn)、住院保險(xiǎn)、手術(shù)保險(xiǎn)和綜合醫(yī)療保險(xiǎn)。
(1)普通醫(yī)療保險(xiǎn)。
其主要包括門診費(fèi)用、醫(yī)藥費(fèi)用、檢查費(fèi)用等。
(2)住院保險(xiǎn)。
住院保險(xiǎn)的費(fèi)用項(xiàng)目主要是每天住院房間的費(fèi)用、住院期間醫(yī)生費(fèi)用、利用醫(yī)院設(shè)備的費(fèi)用、手術(shù)費(fèi)用、醫(yī)藥費(fèi)等。
(3)手術(shù)保險(xiǎn)。這種保險(xiǎn)提供因病人需做必要的手術(shù)而發(fā)生的費(fèi)用。這種保單一般是負(fù)擔(dān)所有手術(shù)費(fèi)用。
(4)綜合醫(yī)療保險(xiǎn)。
2．醫(yī)療保險(xiǎn)的常用條款。
(1)免賠額條款。
免賠額的計(jì)算一般有三種：一是單一賠款免賠額，針對(duì)每次賠款的數(shù)額。二是全年免賠額，按全年賠款總計(jì)，超過(guò)一定數(shù)額后才賠付。三是集體免賠額。針對(duì)團(tuán)體投保而言，規(guī)定了免賠額之后，小額的醫(yī)療費(fèi)由被保險(xiǎn)人自負(fù)，大額的醫(yī)療費(fèi)用由保險(xiǎn)人承擔(dān)。
(2)比例給付條款。或稱共保比例條款。
對(duì)于保險(xiǎn)人醫(yī)療保險(xiǎn)金的支出均有比例給付的規(guī)定，即對(duì)超過(guò)免賠額以上的醫(yī)療費(fèi)用部分采用保險(xiǎn)人和被保險(xiǎn)人共同分?jǐn)偟谋壤o付辦法。
(3)給付限額條款。
(二)疾病保險(xiǎn)
疾病保險(xiǎn)指以疾病為給付保險(xiǎn)金條件的保險(xiǎn)。
疾病保險(xiǎn)的給付方式一般是在確診為特種疾病后，立即一次性支付保險(xiǎn)金額。
1．疾病保險(xiǎn)的基本特點(diǎn)。(1)個(gè)人可以任意選擇投保疾病保險(xiǎn)，作為一種獨(dú)立的險(xiǎn)種，它不必附加于其他某個(gè)險(xiǎn)種之上。(2)疾病保險(xiǎn)條款一般都規(guī)定了一個(gè)等待期或觀察期，等待期或觀察期一般180天(不同的國(guó)家規(guī)定可能不同)，被保險(xiǎn)人在等待期或觀察期內(nèi)因疾病而支出的醫(yī)療費(fèi)用及收人損失，保險(xiǎn)人概不負(fù)責(zé)，觀察期結(jié)束后保險(xiǎn)單才正式生效。(3)疾病保險(xiǎn)為被保險(xiǎn)人提供切實(shí)的疾病保障，且程度較高。
(4)保險(xiǎn)期限較長(zhǎng)。疾病保險(xiǎn)一般都能使被保險(xiǎn)人“一次投保，終身受益”。保費(fèi)交付方式靈活多樣，且通常設(shè)有寬限期條款。(5)疾病保險(xiǎn)的保險(xiǎn)費(fèi)可以按年、半年、季、月分期交付，也可以一次交清。
2．重大疾病保險(xiǎn)。重大疾病保險(xiǎn)在國(guó)內(nèi)比較流行，保障的疾病一般有心肌梗塞、冠狀動(dòng)脈繞道手術(shù)、癌癥、腦中風(fēng)、尿毒癥、嚴(yán)重?zé)齻⒈┌l(fā)性肝炎、癱瘓和重要器官移植手術(shù)、主動(dòng)脈手術(shù)等。
(1)重大疾病保險(xiǎn)按保險(xiǎn)期間劃分，可以分為定期和終身兩類：
定期重大疾病保險(xiǎn)為被保險(xiǎn)人在固定的期間內(nèi)提供保障，固定期間可以按年數(shù)確定(如10年)或按被保險(xiǎn)人年齡確定(如保障至70歲)。有的公司將定期重大疾病保險(xiǎn)設(shè)計(jì)為“兩全”的形態(tài)，即被保險(xiǎn)人在保險(xiǎn)期間內(nèi)未患重大疾病且生存至保險(xiǎn)期末也可獲得保險(xiǎn)金，有的還提供等額的身故和高度殘疾保障。終身重大疾病保險(xiǎn)為被保險(xiǎn)人提供終身的保障?！敖K身保障”的形式有兩種，一種是重疾保障為被保險(xiǎn)人終身提供，直至被保險(xiǎn)人身故；另一種是指定一個(gè)“極限”年齡(如100周歲)，當(dāng)被保險(xiǎn)人健康生存至這個(gè)年齡時(shí)，保險(xiǎn)人給付與重大疾病保險(xiǎn)金額相等的保險(xiǎn)金，保險(xiǎn)合同終止。終身重大疾病保險(xiǎn)產(chǎn)品都會(huì)含有身故保險(xiǎn)責(zé)任，費(fèi)率相對(duì)比較高。
(2)按給付形態(tài)劃分，重大疾病保險(xiǎn)有提前給付型、附加給付型、獨(dú)立主險(xiǎn)型、按比例給付型、回購(gòu)式選擇型五種。①提前給付型重大疾病保險(xiǎn)產(chǎn)品保險(xiǎn)責(zé)任包含有重大疾病、死亡和(或)高度殘疾，保險(xiǎn)總金額為死亡保額，但包括重大疾病和死亡保額兩部分。
②附加給付型重大疾病保險(xiǎn)產(chǎn)品通常作為壽險(xiǎn)的附約，保險(xiǎn)責(zé)任也包含有重大疾病和死亡高殘兩類。
③獨(dú)立主險(xiǎn)型重大疾病保險(xiǎn)產(chǎn)品包含的死亡和重大疾病責(zé)任是完全獨(dú)立的，各自的保額為單一保額。
④按比例給付型重大疾病保險(xiǎn)產(chǎn)品針對(duì)重大疾病的種類而設(shè)計(jì)，同時(shí)可應(yīng)用于以上諸型產(chǎn)品中，主要考慮某一種重大疾病的發(fā)生率、死亡率、治療費(fèi)用等因素，被保險(xiǎn)人罹患某一種重大疾病時(shí)按照重大疾病保險(xiǎn)金總額的一定比例給付，其死亡保障不變。⑤回購(gòu)式選擇型重大疾病保險(xiǎn)產(chǎn)品針對(duì)前文述及的提前給付型產(chǎn)品存在的因領(lǐng)取重大疾病保險(xiǎn)金而導(dǎo)致死亡保障降低的不足，規(guī)定保險(xiǎn)人給付重大疾病保險(xiǎn)金后，如被保險(xiǎn)人在某一特定時(shí)間后仍存活，可以按照某固定費(fèi)率買回原保險(xiǎn)總額的一定比例(如25％)，使死亡保障有所增加；
此型產(chǎn)品最早出現(xiàn)在南非，在澳大利亞和英國(guó)非常普遍，在我國(guó)尚屬空白?；刭?gòu)式選擇帶來(lái)的逆選擇是顯而易見(jiàn)的，因此對(duì)于“回購(gòu)”的前提或條件的設(shè)定至關(guān)重要。
(三)收入保障保險(xiǎn)
收入保障保險(xiǎn)指以因意外傷害、疾病導(dǎo)致收入中斷或減少為給付保險(xiǎn)金條件的保險(xiǎn)，具體是指當(dāng)被保險(xiǎn)人由于疾病或意外傷害導(dǎo)致殘疾，喪失勞動(dòng)能力不能工作以致失去收入或減少收入時(shí)，由保險(xiǎn)人在一定期限內(nèi)分期給付保險(xiǎn)金的一種健康保險(xiǎn)。
1．收入保障保險(xiǎn)的含義。
收入保障保險(xiǎn)一般可分為兩種：一種是補(bǔ)償因傷害而致殘廢的收入損失；另一種是補(bǔ)償因疾病造成的殘廢而導(dǎo)致的收入損失。
(1)給付方式。一般是按月或按周進(jìn)行補(bǔ)償，
一般其給付額都有一個(gè)限額，該限額低于被保險(xiǎn)人在傷殘以前的正常收人水平，
(2)給付期限。給付期限是指收入保障保單支付保險(xiǎn)金最長(zhǎng)的時(shí)間，給付期限可以是短期或長(zhǎng)期的，因此有短期失能和長(zhǎng)期失能兩種形態(tài)。
(3)免責(zé)期間。又稱等待期間或推遲期。它是指在殘疾失能開始后無(wú)保險(xiǎn)金可領(lǐng)取的一段時(shí)間，即殘廢后的前一段時(shí)間，類似于醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)中的免責(zé)期或自負(fù)額，在此期間內(nèi)不給付任何補(bǔ)償。
2．殘疾的定義。殘疾和全殘是收入保障保險(xiǎn)中兩個(gè)非常重要的概念。殘疾指由于傷病等原因在人體上遺留的固定癥狀，并影響正常生活和工作能力。通常導(dǎo)致殘疾的原因有先天性的殘障、后天疾病遺留、意外傷害遺留。收入保障保險(xiǎn)對(duì)先天性的殘疾不給付保險(xiǎn)金，并規(guī)定只有滿足保單載明的全殘定義時(shí)，才可以給付保險(xiǎn)金。在收入保障保險(xiǎn)保單中，關(guān)于殘疾的定義有很多方式，這里討論完全殘廢和部分殘廢的定義。
(1)完全殘廢。完全殘廢一般指永久喪失全部勞動(dòng)能力，不能參加工作(原來(lái)的工作或任何新工作)以獲得工資收入。關(guān)于永久喪失勞動(dòng)能力的定義有許多的不同，商業(yè)保險(xiǎn)中常見(jiàn)的全殘定義有以下幾種：
①全殘。
②絕對(duì)全殘。
③原職業(yè)全殘。
④收入損失全殘。
⑤推定全殘。
⑥列舉式全殘。
(2)部分殘廢。部分殘廢是與全部殘廢的定義相對(duì)而言，是指部分喪失勞動(dòng)能力。
(四)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)
長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)是為因年老、疾病或傷殘而需要長(zhǎng)期照顧的被保險(xiǎn)人提供護(hù)理服務(wù)費(fèi)用補(bǔ)償?shù)慕】当ｋU(xiǎn)，一般的醫(yī)療保險(xiǎn)或其他老年醫(yī)療保險(xiǎn)不提供這樣的保障。長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的保險(xiǎn)范圍分為醫(yī)護(hù)人員看護(hù)、中級(jí)看護(hù)、照顧式看護(hù)和家中看護(hù)四個(gè)等級(jí)，
典型長(zhǎng)期看護(hù)保單要求被保險(xiǎn)人不能完成下述五項(xiàng)活動(dòng)之兩項(xiàng)即可：①吃；②沐??；③穿衣；④如廁；⑤移動(dòng)。
目前所有長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)已將老年癡呆和阿基米得病及其他精神疾患包括在內(nèi)。
二、團(tuán)體健康保險(xiǎn)
團(tuán)體健康保險(xiǎn)是指以團(tuán)體或其雇主作為投保人，同保險(xiǎn)人簽訂保險(xiǎn)合同，以其所屬員工作為被保險(xiǎn)人(包含團(tuán)體中的退休員工)，約定由團(tuán)體雇主獨(dú)自繳付保險(xiǎn)費(fèi)，或由雇主與團(tuán)體員工分擔(dān)保險(xiǎn)費(fèi)，當(dāng)被保險(xiǎn)人因疾病或分娩住院時(shí)，由保險(xiǎn)人負(fù)責(zé)給付其住院期間的治療費(fèi)用、住院費(fèi)用、看護(hù)費(fèi)用，以及在被保險(xiǎn)人由于疾病或分娩致殘疾時(shí)，由保險(xiǎn)人負(fù)責(zé)給付殘疾保險(xiǎn)金的一種團(tuán)體保險(xiǎn)。
(一)團(tuán)體(基本)醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)
在這種團(tuán)體健康保險(xiǎn)中，當(dāng)被保險(xiǎn)人在保險(xiǎn)責(zé)任期開始后，因疾病而住院治療時(shí)，保險(xiǎn)人將負(fù)責(zé)給付其住院費(fèi)用、治療費(fèi)用、醫(yī)生出診費(fèi)用以及透視費(fèi)用和化驗(yàn)費(fèi)用等。
治療費(fèi)用的確定有兩種方法：一是表列法，二是根據(jù)合理習(xí)慣確定每次住院治療的費(fèi)用。
團(tuán)體醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)通常將被保險(xiǎn)人的門診醫(yī)療列為除外責(zé)任，對(duì)其發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)用不予給付保險(xiǎn)金。
(二)團(tuán)體補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)
團(tuán)體補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)也稱團(tuán)體高額醫(yī)療保險(xiǎn)。
團(tuán)體補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)通常由團(tuán)體或雇主與保險(xiǎn)人共同協(xié)商醫(yī)療費(fèi)用的限額。
(三)團(tuán)體特種醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)
團(tuán)體特種醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)主要包括團(tuán)體長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)、團(tuán)體牙科費(fèi)用保險(xiǎn)、團(tuán)體眼科保健保險(xiǎn)等。
團(tuán)體長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)就是以團(tuán)體或團(tuán)體雇主為投保人，以團(tuán)體下屬員工，(包括退休員工)及其眷屬、年長(zhǎng)的家庭成員為被保險(xiǎn)人，承擔(dān)被保險(xiǎn)人的長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)費(fèi)用，保障他們退休后的財(cái)產(chǎn)或生活的一種團(tuán)體保險(xiǎn)。
(四)團(tuán)體喪失工作能力收入保險(xiǎn)
團(tuán)體喪失工作能力收入保險(xiǎn)又稱為團(tuán)體殘疾收入保險(xiǎn)或團(tuán)體收入保障保險(xiǎn)，它是以團(tuán)體或雇主作為投保人，以團(tuán)體下屬員工為被保險(xiǎn)人，由保險(xiǎn)人承擔(dān)補(bǔ)償被保險(xiǎn)人因遭遇意外傷害或疾病而喪失收人的責(zé)任的一種團(tuán)體保險(xiǎn)。
實(shí)務(wù)經(jīng)營(yíng)中，大多數(shù)的團(tuán)體喪失工作能力收入保險(xiǎn)合同，均以不超過(guò)六個(gè)月(少數(shù)合同有六個(gè)月和一年的給付期間規(guī)定)為給付期間，這些合同被歸屬為團(tuán)體短期喪失工作能力收入保險(xiǎn)。
第三節(jié)健康保險(xiǎn)的常用條款
一、個(gè)人健康保險(xiǎn)的常用條款
個(gè)人健康保險(xiǎn)常用主要條款如下：
(一)續(xù)保條款
個(gè)人健康保險(xiǎn)續(xù)保條款描述了兩個(gè)方面的內(nèi)容：一是保險(xiǎn)人有權(quán)拒絕續(xù)保或者有權(quán)解除健康保險(xiǎn)單的環(huán)境因素或條件；二是保險(xiǎn)人增加健康保險(xiǎn)單的保險(xiǎn)費(fèi)的權(quán)利。個(gè)人醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)和個(gè)人收入保障保險(xiǎn)，可以根據(jù)這些保險(xiǎn)單所包含的續(xù)保條款進(jìn)行分類。保證續(xù)保個(gè)人健康保險(xiǎn)保單、不可撤消個(gè)人健康保險(xiǎn)保單，以及有條件續(xù)保個(gè)人健康保險(xiǎn)保單等，均是以保險(xiǎn)單所包含的續(xù)保條款為基礎(chǔ)進(jìn)行分類的。
(二)寬限期條款
個(gè)人健康保險(xiǎn)的寬限期條款是指投保人如沒(méi)有按時(shí)繳納續(xù)期保險(xiǎn)費(fèi)，保險(xiǎn)人給予一定時(shí)間的寬限。
(三)復(fù)效條款
復(fù)效條款是指投保人在由于未繳納保險(xiǎn)費(fèi)停效以后的一段時(shí)間內(nèi)，有權(quán)申請(qǐng)并與保險(xiǎn)人達(dá)成復(fù)效協(xié)議，保險(xiǎn)人恢復(fù)保險(xiǎn)單效力的一種條款。
(四)等待期或觀察期或事先存在條件條款
等待期或觀察期條款是指健康保險(xiǎn)合同生效一段時(shí)間后，或者說(shuō)被保險(xiǎn)人已經(jīng)由健康保險(xiǎn)保單保障了一段時(shí)間后，保險(xiǎn)人才對(duì)被保險(xiǎn)人事先存，在的條件履行保險(xiǎn)賠付責(zé)任。事先存在的條件在個(gè)人健康保險(xiǎn)中通常被定義為發(fā)生的傷殘，或者第一次出現(xiàn)的疾病，或者健康保險(xiǎn)單簽約前且并未在保險(xiǎn)單中給予披露的事件等。
(五)不可抗辯條款
很多健康保險(xiǎn)保單中的醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)單包含不可抗辯條款，其含義是指健康保險(xiǎn)單在生效一段時(shí)期后，除非投保人或被保險(xiǎn)人的誤告是欺詐性的，否則保險(xiǎn)人不能用保單中的實(shí)質(zhì)性誤告為由解除保險(xiǎn)單或拒絕賠付。
不可抗辯期通常的規(guī)定是兩年。不可抗辯條款與事先存在條件條款或等待期條款有聯(lián)系，也有區(qū)別，兩者常常配合使用。
(六)索賠條款
二、團(tuán)體健康保險(xiǎn)的常用條款
(一)轉(zhuǎn)化條款
轉(zhuǎn)化條款主要是對(duì)醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)而言的。
(二)事先存在條件或等待期或觀察期條款
團(tuán)體健康保險(xiǎn)與個(gè)人健康保險(xiǎn)的事先存在條件條款定義本身是類似的，兩者規(guī)定這一條款都是為了防止被保險(xiǎn)人的逆選擇或道德風(fēng)險(xiǎn)。
(三)調(diào)整保險(xiǎn)金條款
團(tuán)體健康保險(xiǎn)中規(guī)定調(diào)整保險(xiǎn)金條款是指被保險(xiǎn)人當(dāng)受到不止一個(gè)團(tuán)體健康保險(xiǎn)單保障時(shí)，通過(guò)調(diào)整被保險(xiǎn)人獲得的保險(xiǎn)金，使得被保險(xiǎn)人獲得的保險(xiǎn)金不超過(guò)他的實(shí)際發(fā)生的損失的有關(guān)規(guī)定。