十一、皮膚受損
相關(guān)因素：參照有皮膚受損的危險中的相關(guān)內(nèi)容。
主要表現(xiàn)：
1 表皮受損：Ⅰ度褥瘡、擦傷、抓傷、燙傷。
2 皮膚全層受損：Ⅱ度褥瘡、燙傷、凍傷。
護理目標：
1 病人破損皮膚未出現(xiàn)繼發(fā)感染。
2 病人破損皮膚逐步愈合。
3 病人未出現(xiàn)新的皮膚損傷。
4 病人及家屬熟知皮膚護理要點。
護理措施：
1 評估病人皮損的程度（面積、深度、滲出、部位等）。
2 向病人及家屬講解皮損處護理要點：［醫(yī)學 教育網(wǎng) 搜集整理］
（1）保持受損局部清潔、干燥、不受壓。若為Ⅰ度褥瘡，則墊氣圈使其懸空，增加翻身的次數(shù)，按摩周圍皮膚，使其盡快恢復正常。
（2）配合醫(yī)師處理Ⅱ度或Ⅱ以上褥瘡的創(chuàng)面。
（3）關(guān)節(jié)處皮損需嚴格限制局部活動。
（4）解除或避免引起皮損的因素。
3 對感染皮損，配合醫(yī)師換藥，及時留取分泌物作細菌培養(yǎng)加藥敏，加強營養(yǎng)，促使創(chuàng)面愈合。
4 預防發(fā)生新皮損，措施參照有皮膚受損的危險中的相關(guān)內(nèi)容。
重點評價：
1 病人皮損愈合程度。
2 病人有無新的皮損。
十二、有發(fā)生失血性休克的可能
相關(guān)因素：
1 開放性損傷。
2 閉合性損傷。
3 手術(shù)后切口滲血。
主要表現(xiàn)：
1 傷口出血，局部腫脹。
2 脈數(shù)、氣促、血壓下降、面色蒼白、四肢冰涼、末梢紫紺、躁動不安等。
護理目標：［醫(yī)學教育 網(wǎng) 搜集 整理］
1 有可能失血過多的病人能得到監(jiān)測。
2 病人一旦休克能得到及時處理。
護理措施：
1 判斷受傷性質(zhì)、程度、部位，以估計失血量。下面是成人骨折失血量的估計：
（1）骨盆骨折：>1000mL.
（2）四肢動脈損傷：>1000mL.
（3）大面積軟組織捻挫及剝脫：1000-2000mL.
（4）股骨干骨折：800-1000mL.
（5）小腿骨折：600mL.
（6）前臂骨折：200-400mL.
2 嚴密監(jiān)測上述病人體溫、脈搏、呼吸、血壓、神志、尿量，并進行血色素、紅細胞及其壓積的追蹤檢測。
3 了解手術(shù)情況，尤其是手術(shù)中失血；嚴密觀察傷口滲血量（傷口敷料滲血及引流量）。
4 警惕休克先兆出現(xiàn)。休克先兆表現(xiàn)為：精神緊張或煩躁，面色蒼白，手足濕冷，心率加快，過度換氣，血壓正?；蛏愿?，脈壓差小，尿量正?；驕p少等。
5 一旦出現(xiàn)休克先兆，迅速建立有效靜脈通路，遵醫(yī)囑擴容（輸血、輸液等），先輸晶體液和全血；高流量吸氧。
6 在擴容治療同時果斷采取止血措施：
（1）表淺傷口用砂袋或敷料壓迫止血。
（2）四肢動脈出血：上止血帶。
（3）活動性出血點：止血鉗鉗夾。
（4）遵醫(yī)囑使用止血藥物：立止血、PAMBA、EACA、維生素K等。
7 可對疑內(nèi)出血病人，在擴容、止血的同時積極完善術(shù)前準備。
8 妥善固定骨折，減少搬動，以免加重損傷，增加出血量和疼痛，從而引起或加重休克。
重點評價：
1 有可能失血過多的病人是否得到了重點觀察。
2 病人是否有休克先兆。
3 病人一旦出現(xiàn)休克，是否得到及時搶救。
相關(guān)因素：參照有皮膚受損的危險中的相關(guān)內(nèi)容。
主要表現(xiàn)：
1 表皮受損：Ⅰ度褥瘡、擦傷、抓傷、燙傷。
2 皮膚全層受損：Ⅱ度褥瘡、燙傷、凍傷。
護理目標：
1 病人破損皮膚未出現(xiàn)繼發(fā)感染。
2 病人破損皮膚逐步愈合。
3 病人未出現(xiàn)新的皮膚損傷。
4 病人及家屬熟知皮膚護理要點。
護理措施：
1 評估病人皮損的程度（面積、深度、滲出、部位等）。
2 向病人及家屬講解皮損處護理要點：［醫(yī)學 教育網(wǎng) 搜集整理］
（1）保持受損局部清潔、干燥、不受壓。若為Ⅰ度褥瘡，則墊氣圈使其懸空，增加翻身的次數(shù)，按摩周圍皮膚，使其盡快恢復正常。
（2）配合醫(yī)師處理Ⅱ度或Ⅱ以上褥瘡的創(chuàng)面。
（3）關(guān)節(jié)處皮損需嚴格限制局部活動。
（4）解除或避免引起皮損的因素。
3 對感染皮損，配合醫(yī)師換藥，及時留取分泌物作細菌培養(yǎng)加藥敏，加強營養(yǎng)，促使創(chuàng)面愈合。
4 預防發(fā)生新皮損，措施參照有皮膚受損的危險中的相關(guān)內(nèi)容。
重點評價：
1 病人皮損愈合程度。
2 病人有無新的皮損。
十二、有發(fā)生失血性休克的可能
相關(guān)因素：
1 開放性損傷。
2 閉合性損傷。
3 手術(shù)后切口滲血。
主要表現(xiàn)：
1 傷口出血，局部腫脹。
2 脈數(shù)、氣促、血壓下降、面色蒼白、四肢冰涼、末梢紫紺、躁動不安等。
護理目標：［醫(yī)學教育 網(wǎng) 搜集 整理］
1 有可能失血過多的病人能得到監(jiān)測。
2 病人一旦休克能得到及時處理。
護理措施：
1 判斷受傷性質(zhì)、程度、部位，以估計失血量。下面是成人骨折失血量的估計：
（1）骨盆骨折：>1000mL.
（2）四肢動脈損傷：>1000mL.
（3）大面積軟組織捻挫及剝脫：1000-2000mL.
（4）股骨干骨折：800-1000mL.
（5）小腿骨折：600mL.
（6）前臂骨折：200-400mL.
2 嚴密監(jiān)測上述病人體溫、脈搏、呼吸、血壓、神志、尿量，并進行血色素、紅細胞及其壓積的追蹤檢測。
3 了解手術(shù)情況，尤其是手術(shù)中失血；嚴密觀察傷口滲血量（傷口敷料滲血及引流量）。
4 警惕休克先兆出現(xiàn)。休克先兆表現(xiàn)為：精神緊張或煩躁，面色蒼白，手足濕冷，心率加快，過度換氣，血壓正?；蛏愿?，脈壓差小，尿量正?；驕p少等。
5 一旦出現(xiàn)休克先兆，迅速建立有效靜脈通路，遵醫(yī)囑擴容（輸血、輸液等），先輸晶體液和全血；高流量吸氧。
6 在擴容治療同時果斷采取止血措施：
（1）表淺傷口用砂袋或敷料壓迫止血。
（2）四肢動脈出血：上止血帶。
（3）活動性出血點：止血鉗鉗夾。
（4）遵醫(yī)囑使用止血藥物：立止血、PAMBA、EACA、維生素K等。
7 可對疑內(nèi)出血病人，在擴容、止血的同時積極完善術(shù)前準備。
8 妥善固定骨折，減少搬動，以免加重損傷，增加出血量和疼痛，從而引起或加重休克。
重點評價：
1 有可能失血過多的病人是否得到了重點觀察。
2 病人是否有休克先兆。
3 病人一旦出現(xiàn)休克，是否得到及時搶救。