【摘要】 目的 探討急性心肌梗死（AMI）患者家庭靜脈溶栓治療的配合及護(hù)理特點(diǎn)。方法 對溶栓前的常規(guī)準(zhǔn)備工作，現(xiàn)場救治的特點(diǎn)及護(hù)理對策做了介紹。結(jié)果 應(yīng)用留置靜脈套管針抽血預(yù)防局部并發(fā)癥，以及連續(xù)心電監(jiān)護(hù)、血壓監(jiān)測、病情觀察、胸痛分級(jí)與觀察是在家庭溶栓治療護(hù)理中的重要環(huán)節(jié)，保證了溶栓治療的順利進(jìn)行。溶栓患者均得以及時(shí)救治，并縮短了住院天數(shù)。結(jié)論 家庭靜脈溶栓治療AMI，需準(zhǔn)備齊全急救物品及藥品，急救儀器處于應(yīng)急的功能狀態(tài)及采取有效的護(hù)理措施密切配合治療，可有效提高搶救成功率，挽救更多患者的生命。
【關(guān)鍵詞】 心肌梗死；治療；護(hù)理
急性心肌梗死（AMI）是臨床常見的危重疾病之一，是在冠狀動(dòng)脈病變的基礎(chǔ)上，血栓形成或不完全阻塞的一種心血管急癥。加強(qiáng)急性期的溶栓治療，積極縮小心肌梗死的面積，是搶救心肌梗死的關(guān)鍵。GISSI研究表明，用尿激酶靜脈溶栓，起病后1h內(nèi)開始者，其21天病死率較6h內(nèi)開始者減低47%（0.082/0.154）。MITI研究也證明，如在發(fā)病后70min內(nèi)溶栓，30天的病死率為1.2%，70～180min溶栓病死率上升為8.7%.這說明AMI院前溶栓可提高溶栓效果，挽救更多患者的生命。我院于2002年9月開展家庭溶栓治療，至2005年12月共治療了10例AMI患者，均收到了較好的效果。家庭與院內(nèi)溶栓所處環(huán)境、救治條件不同，現(xiàn)對其護(hù)理總結(jié)介紹如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料 我院于2002年9月～2005年12月進(jìn)行家庭靜脈溶栓治療AMI患者10例，其中男9例，年齡37～65歲，女1例，年齡55歲。所有患者均符合AMI診斷標(biāo)準(zhǔn)，無新發(fā)的內(nèi)臟出血及近期內(nèi)無手術(shù)、器官活檢。10例均獲再通成功。
1.2 常規(guī)準(zhǔn)備 常規(guī)準(zhǔn)備溶栓所需的一般物品及藥品，同時(shí)還應(yīng)對溶栓治療過程中患者可能發(fā)生的并發(fā)癥有充分的認(rèn)識(shí)和高度的重視，使院前溶栓的準(zhǔn)備工作更細(xì)致。
1.2.1 出診箱內(nèi)常備的用物 靜脈輸液、采血用物及靜脈留置套管針等，還需備氣管插管、簡易人工呼吸囊、除顫機(jī)、小型吸氧裝置等用物。
1.2.2 出診箱內(nèi)需準(zhǔn)備的藥品 （1）溶栓藥物：尿激酶150萬u、肝素鈣、阿司匹林等；（2）液體：100ml生理鹽水；（3）各種急救藥品。
1.3 溶栓治療配合及護(hù)理
1.3.1 溶栓前準(zhǔn)備 AMI患者多發(fā)病突然，并伴有疼痛、胸悶不適等，常給患者帶來瀕死感覺，使患者緊張不安、焦慮、恐懼。因此到達(dá)患者家中，首先觀察患者心理及精神狀態(tài)，使用語言與非語言交流相結(jié)合的方法，緩解患者的緊張焦慮心理。如一邊測量血壓，一邊向患者介紹，“我是某某護(hù)士，請您不要急等”。溶栓治療前向患者及家屬介紹治療目的、方法及注意事項(xiàng)，取得患者和家屬的信任以及配合，并簽訂溶栓知情同意書。治療中，注意保持環(huán)境安靜，讓患者絕對臥床休息，取最舒適的臥位，留親屬陪伴在身邊，可輕輕握著患者的手給患者以精神安慰，使其情緒穩(wěn)定，同時(shí)家屬可配合醫(yī)護(hù)人員熟悉室內(nèi)環(huán)境，如：電源位置、室內(nèi)光源等。其余家屬可在室外等候，以利患者的治療和搶救。治療及救治時(shí)，護(hù)士的操作要敏捷、準(zhǔn)確、輕柔。
1.3.2 建立靜脈通路 溶栓治療時(shí)，一般在患者同一上肢建立雙靜脈通道，其中一條選用靜脈套管針，以保證溶栓的藥物按時(shí)輸入；另一條靜脈通道，可以根據(jù)患者血管情況選擇，方便多渠道地補(bǔ)液及加用搶救藥物，使患者在病情變化時(shí)，能夠得到及時(shí)的藥物治療，為患者贏得時(shí)間，提高搶救成功率。另一上肢用于測量血壓。
1.3.3 藥物輸注 溶栓藥物輸入過慢會(huì)降低療效，根據(jù)醫(yī)囑將尿激酶150萬u溶于生理鹽水100ml溶液中，要求30min內(nèi)輸入，其中前10min輸入總藥量2/3，后20min輸入總藥量1/3。
1.4 并發(fā)癥的預(yù)防觀察及護(hù)理 溶栓患者可能出現(xiàn)的并發(fā)癥有出血、低血壓狀態(tài)、過敏反應(yīng)、再灌注性心律失常、再梗死及心肌破裂等。應(yīng)密切觀察，發(fā)現(xiàn)異常傾向，及時(shí)報(bào)告并做好搶救準(zhǔn)備。
1.4.1 出血 尿激酶溶栓治療AMI，約11%患者出現(xiàn)出血并發(fā)癥[1]。因此要密切觀察出血情況，如皮膚有無出血點(diǎn)、淤斑；穿刺局部有無出血；患者意識(shí)、瞳孔對光反射及瞳孔異常變化，有無嘔吐等，以觀察有無消化道出血；并注意觀察患者尿及分泌物等的變化。溶栓治療的患者，盡量減少肌內(nèi)注射，避免出血及影響對心肌酶的觀察。溶栓治療的患者需在溶栓前、后定時(shí)抽血標(biāo)本，查血清肌酶激酶和MB同工酶、凝血酶原時(shí)間等，以判斷溶栓是否成功及觀察病情變化。抽取的血標(biāo)本即安排專人將血標(biāo)本送醫(yī)院生化室檢驗(yàn)，并于溶栓后定時(shí)送檢。
溶栓治療的患者因反復(fù)穿刺抽血，既增加患者痛苦，又增加局部出血的并發(fā)癥?？蛇x擇一處血管，采用靜脈留置針穿刺后接三通管，每次從三通管處取血，取血后用生理鹽水封管。此法操作簡單方便，避免了反復(fù)穿刺采血給患者造成的痛苦及對血管的損害，又能為臨床提供準(zhǔn)確可靠的酶學(xué)值。
1.4.2 心律失常 AMI溶栓治療，使閉塞的血管再通，恢復(fù)心肌灌注時(shí)引起再灌注性心律失常早已引起人們的重視。有報(bào)道[2]前壁梗死時(shí)再灌注性心律失常多為室性心律失常，如頻發(fā)室早、加速室性自主心律、室速、室顫等；下壁梗死再灌注性心律失常多發(fā)生竇緩、房室傳導(dǎo)阻滯。因此在溶栓過程中，要對心律失常有充分的認(rèn)識(shí)，護(hù)士必須熟悉AMI患者心電圖變化規(guī)律及常見心律失常圖形，對患者采用心電監(jiān)護(hù)儀連續(xù)監(jiān)護(hù)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)心律、心率的變化，并將變化的心電圖錄下且標(biāo)上時(shí)間，協(xié)助醫(yī)生采取有效措施。對患者進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)時(shí)，為保持圖像的清晰，需注意固定好電極位置，檢查導(dǎo)線的連接是否牢固，防止患者翻身及轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)電極脫落而引起報(bào)警。
1.4.3 低血壓 低血壓可由于心肌大面積梗死心肌收縮力明顯降低，心輸出量減少所致，可與血容量不足、再灌注性損傷、血管擴(kuò)張藥及合并出血等有關(guān)。因此應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測血壓變化，在溶栓進(jìn)行的30min內(nèi)，每10min測量血壓一次，溶栓結(jié)束后3h內(nèi)，每30min測量一次，之后每小時(shí)測量一次，血壓平穩(wěn)后根據(jù)病情延長測量時(shí)間。有些AMI患者收縮壓在90mmHg左右、心動(dòng)過緩，此多為暫時(shí)性低血壓狀態(tài)，一般只要做到及時(shí)給氧，處理疼痛，適量給予阿托品及抬高患者肢體或擴(kuò)張血漿容量即可糾正。另外監(jiān)測血壓還可以及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者有無出血征象。
1.5 溶栓效果觀察 AMI患者多有不同程度的胸痛。故到達(dá)患者家中，立即給患者采用鼻塞法持續(xù)吸氧，5～6L/min.并根據(jù)醫(yī)囑迅速給予有效的止痛劑。在溶栓治療2h內(nèi)胸痛明顯緩解是血管再通的臨床評(píng)價(jià)指標(biāo)之一。目前，我院多采用患者自身對疼痛體驗(yàn)的計(jì)分方法判斷胸痛程度，即從患者自覺胸痛最嚴(yán)重時(shí)為10分，無胸痛時(shí)為0分，然后在治療過程中，讓患者自己感覺胸痛的程度應(yīng)該是多少分，加以記錄，以判斷患者病情變化、治療效果，并調(diào)節(jié)氧氣流量。部分患者缺乏典型疼痛癥狀，護(hù)士應(yīng)勤詢問，重視患者主訴，密切觀察病情細(xì)微變化。結(jié)合心電圖、心律變化，及時(shí)判斷并遵醫(yī)囑立即給藥。
1.6 轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)機(jī)的選擇及轉(zhuǎn)運(yùn)途中的護(hù)理 家庭溶栓治療實(shí)施后，及時(shí)提供各種監(jiān)測指標(biāo)，協(xié)助醫(yī)生選擇轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)機(jī)。有研究資料表明[3]，冠狀動(dòng)脈溶栓治療再灌注現(xiàn)象是在給藥開始后20～30min出現(xiàn)的。因此抓住這段時(shí)間轉(zhuǎn)運(yùn)，爭取在再灌注出現(xiàn)之前轉(zhuǎn)運(yùn)至醫(yī)院?？?，可避免再灌注性心律失常在轉(zhuǎn)運(yùn)途中出現(xiàn)?；虼芩ㄍ瓿汕也∏槠椒€(wěn)，血壓穩(wěn)定在90/60mmHg以上時(shí)，再進(jìn)行轉(zhuǎn)運(yùn)，也可避免再灌注性心律失常的高發(fā)階段。
轉(zhuǎn)運(yùn)搬動(dòng)患者時(shí)注意平穩(wěn)，動(dòng)作輕柔迅速?；颊咭话闳⊙雠P位，頭偏向一側(cè)；快速接通氧氣，檢查靜脈輸液管，防止扭曲、移位或脫落；全程持續(xù)監(jiān)護(hù)以監(jiān)測患者途中心電圖變化；密切監(jiān)測患者病情，如意識(shí)、血壓、呼吸、脈搏、尿量及四肢色澤變化，同時(shí)配合醫(yī)生及時(shí)調(diào)整藥物的用量，保證藥物能迅速準(zhǔn)確地進(jìn)入患者體內(nèi)。
2 結(jié)果
10例患者均搶救成功，預(yù)后好，達(dá)到了縮短住院時(shí)間，降低醫(yī)療費(fèi)用。增加病床周轉(zhuǎn)率的目的。
3 結(jié)論
行家庭溶栓治療AMI，充分準(zhǔn)備齊全溶栓、急救藥品和物品，急救儀器處于良好的應(yīng)急功能狀態(tài)，是AMI患者盡早開始溶栓治療的前提；熟練敏捷的現(xiàn)場急救技術(shù)，細(xì)致的病情觀察、監(jiān)護(hù)，正確轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)機(jī)的選擇及途中監(jiān)護(hù)均是家庭溶栓治療成功的保證。時(shí)間就是生命，家庭溶栓治療可大幅度縮短溶栓滯后時(shí)間，提高AMI救治效果。
【關(guān)鍵詞】 心肌梗死；治療；護(hù)理
急性心肌梗死（AMI）是臨床常見的危重疾病之一，是在冠狀動(dòng)脈病變的基礎(chǔ)上，血栓形成或不完全阻塞的一種心血管急癥。加強(qiáng)急性期的溶栓治療，積極縮小心肌梗死的面積，是搶救心肌梗死的關(guān)鍵。GISSI研究表明，用尿激酶靜脈溶栓，起病后1h內(nèi)開始者，其21天病死率較6h內(nèi)開始者減低47%（0.082/0.154）。MITI研究也證明，如在發(fā)病后70min內(nèi)溶栓，30天的病死率為1.2%，70～180min溶栓病死率上升為8.7%.這說明AMI院前溶栓可提高溶栓效果，挽救更多患者的生命。我院于2002年9月開展家庭溶栓治療，至2005年12月共治療了10例AMI患者，均收到了較好的效果。家庭與院內(nèi)溶栓所處環(huán)境、救治條件不同，現(xiàn)對其護(hù)理總結(jié)介紹如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料 我院于2002年9月～2005年12月進(jìn)行家庭靜脈溶栓治療AMI患者10例，其中男9例，年齡37～65歲，女1例，年齡55歲。所有患者均符合AMI診斷標(biāo)準(zhǔn)，無新發(fā)的內(nèi)臟出血及近期內(nèi)無手術(shù)、器官活檢。10例均獲再通成功。
1.2 常規(guī)準(zhǔn)備 常規(guī)準(zhǔn)備溶栓所需的一般物品及藥品，同時(shí)還應(yīng)對溶栓治療過程中患者可能發(fā)生的并發(fā)癥有充分的認(rèn)識(shí)和高度的重視，使院前溶栓的準(zhǔn)備工作更細(xì)致。
1.2.1 出診箱內(nèi)常備的用物 靜脈輸液、采血用物及靜脈留置套管針等，還需備氣管插管、簡易人工呼吸囊、除顫機(jī)、小型吸氧裝置等用物。
1.2.2 出診箱內(nèi)需準(zhǔn)備的藥品 （1）溶栓藥物：尿激酶150萬u、肝素鈣、阿司匹林等；（2）液體：100ml生理鹽水；（3）各種急救藥品。
1.3 溶栓治療配合及護(hù)理
1.3.1 溶栓前準(zhǔn)備 AMI患者多發(fā)病突然，并伴有疼痛、胸悶不適等，常給患者帶來瀕死感覺，使患者緊張不安、焦慮、恐懼。因此到達(dá)患者家中，首先觀察患者心理及精神狀態(tài)，使用語言與非語言交流相結(jié)合的方法，緩解患者的緊張焦慮心理。如一邊測量血壓，一邊向患者介紹，“我是某某護(hù)士，請您不要急等”。溶栓治療前向患者及家屬介紹治療目的、方法及注意事項(xiàng)，取得患者和家屬的信任以及配合，并簽訂溶栓知情同意書。治療中，注意保持環(huán)境安靜，讓患者絕對臥床休息，取最舒適的臥位，留親屬陪伴在身邊，可輕輕握著患者的手給患者以精神安慰，使其情緒穩(wěn)定，同時(shí)家屬可配合醫(yī)護(hù)人員熟悉室內(nèi)環(huán)境，如：電源位置、室內(nèi)光源等。其余家屬可在室外等候，以利患者的治療和搶救。治療及救治時(shí)，護(hù)士的操作要敏捷、準(zhǔn)確、輕柔。
1.3.2 建立靜脈通路 溶栓治療時(shí)，一般在患者同一上肢建立雙靜脈通道，其中一條選用靜脈套管針，以保證溶栓的藥物按時(shí)輸入；另一條靜脈通道，可以根據(jù)患者血管情況選擇，方便多渠道地補(bǔ)液及加用搶救藥物，使患者在病情變化時(shí)，能夠得到及時(shí)的藥物治療，為患者贏得時(shí)間，提高搶救成功率。另一上肢用于測量血壓。
1.3.3 藥物輸注 溶栓藥物輸入過慢會(huì)降低療效，根據(jù)醫(yī)囑將尿激酶150萬u溶于生理鹽水100ml溶液中，要求30min內(nèi)輸入，其中前10min輸入總藥量2/3，后20min輸入總藥量1/3。
1.4 并發(fā)癥的預(yù)防觀察及護(hù)理 溶栓患者可能出現(xiàn)的并發(fā)癥有出血、低血壓狀態(tài)、過敏反應(yīng)、再灌注性心律失常、再梗死及心肌破裂等。應(yīng)密切觀察，發(fā)現(xiàn)異常傾向，及時(shí)報(bào)告并做好搶救準(zhǔn)備。
1.4.1 出血 尿激酶溶栓治療AMI，約11%患者出現(xiàn)出血并發(fā)癥[1]。因此要密切觀察出血情況，如皮膚有無出血點(diǎn)、淤斑；穿刺局部有無出血；患者意識(shí)、瞳孔對光反射及瞳孔異常變化，有無嘔吐等，以觀察有無消化道出血；并注意觀察患者尿及分泌物等的變化。溶栓治療的患者，盡量減少肌內(nèi)注射，避免出血及影響對心肌酶的觀察。溶栓治療的患者需在溶栓前、后定時(shí)抽血標(biāo)本，查血清肌酶激酶和MB同工酶、凝血酶原時(shí)間等，以判斷溶栓是否成功及觀察病情變化。抽取的血標(biāo)本即安排專人將血標(biāo)本送醫(yī)院生化室檢驗(yàn)，并于溶栓后定時(shí)送檢。
溶栓治療的患者因反復(fù)穿刺抽血，既增加患者痛苦，又增加局部出血的并發(fā)癥?？蛇x擇一處血管，采用靜脈留置針穿刺后接三通管，每次從三通管處取血，取血后用生理鹽水封管。此法操作簡單方便，避免了反復(fù)穿刺采血給患者造成的痛苦及對血管的損害，又能為臨床提供準(zhǔn)確可靠的酶學(xué)值。
1.4.2 心律失常 AMI溶栓治療，使閉塞的血管再通，恢復(fù)心肌灌注時(shí)引起再灌注性心律失常早已引起人們的重視。有報(bào)道[2]前壁梗死時(shí)再灌注性心律失常多為室性心律失常，如頻發(fā)室早、加速室性自主心律、室速、室顫等；下壁梗死再灌注性心律失常多發(fā)生竇緩、房室傳導(dǎo)阻滯。因此在溶栓過程中，要對心律失常有充分的認(rèn)識(shí)，護(hù)士必須熟悉AMI患者心電圖變化規(guī)律及常見心律失常圖形，對患者采用心電監(jiān)護(hù)儀連續(xù)監(jiān)護(hù)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)心律、心率的變化，并將變化的心電圖錄下且標(biāo)上時(shí)間，協(xié)助醫(yī)生采取有效措施。對患者進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)時(shí)，為保持圖像的清晰，需注意固定好電極位置，檢查導(dǎo)線的連接是否牢固，防止患者翻身及轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)電極脫落而引起報(bào)警。
1.4.3 低血壓 低血壓可由于心肌大面積梗死心肌收縮力明顯降低，心輸出量減少所致，可與血容量不足、再灌注性損傷、血管擴(kuò)張藥及合并出血等有關(guān)。因此應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測血壓變化，在溶栓進(jìn)行的30min內(nèi)，每10min測量血壓一次，溶栓結(jié)束后3h內(nèi)，每30min測量一次，之后每小時(shí)測量一次，血壓平穩(wěn)后根據(jù)病情延長測量時(shí)間。有些AMI患者收縮壓在90mmHg左右、心動(dòng)過緩，此多為暫時(shí)性低血壓狀態(tài)，一般只要做到及時(shí)給氧，處理疼痛，適量給予阿托品及抬高患者肢體或擴(kuò)張血漿容量即可糾正。另外監(jiān)測血壓還可以及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者有無出血征象。
1.5 溶栓效果觀察 AMI患者多有不同程度的胸痛。故到達(dá)患者家中，立即給患者采用鼻塞法持續(xù)吸氧，5～6L/min.并根據(jù)醫(yī)囑迅速給予有效的止痛劑。在溶栓治療2h內(nèi)胸痛明顯緩解是血管再通的臨床評(píng)價(jià)指標(biāo)之一。目前，我院多采用患者自身對疼痛體驗(yàn)的計(jì)分方法判斷胸痛程度，即從患者自覺胸痛最嚴(yán)重時(shí)為10分，無胸痛時(shí)為0分，然后在治療過程中，讓患者自己感覺胸痛的程度應(yīng)該是多少分，加以記錄，以判斷患者病情變化、治療效果，并調(diào)節(jié)氧氣流量。部分患者缺乏典型疼痛癥狀，護(hù)士應(yīng)勤詢問，重視患者主訴，密切觀察病情細(xì)微變化。結(jié)合心電圖、心律變化，及時(shí)判斷并遵醫(yī)囑立即給藥。
1.6 轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)機(jī)的選擇及轉(zhuǎn)運(yùn)途中的護(hù)理 家庭溶栓治療實(shí)施后，及時(shí)提供各種監(jiān)測指標(biāo)，協(xié)助醫(yī)生選擇轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)機(jī)。有研究資料表明[3]，冠狀動(dòng)脈溶栓治療再灌注現(xiàn)象是在給藥開始后20～30min出現(xiàn)的。因此抓住這段時(shí)間轉(zhuǎn)運(yùn)，爭取在再灌注出現(xiàn)之前轉(zhuǎn)運(yùn)至醫(yī)院?？?，可避免再灌注性心律失常在轉(zhuǎn)運(yùn)途中出現(xiàn)?；虼芩ㄍ瓿汕也∏槠椒€(wěn)，血壓穩(wěn)定在90/60mmHg以上時(shí)，再進(jìn)行轉(zhuǎn)運(yùn)，也可避免再灌注性心律失常的高發(fā)階段。
轉(zhuǎn)運(yùn)搬動(dòng)患者時(shí)注意平穩(wěn)，動(dòng)作輕柔迅速?；颊咭话闳⊙雠P位，頭偏向一側(cè)；快速接通氧氣，檢查靜脈輸液管，防止扭曲、移位或脫落；全程持續(xù)監(jiān)護(hù)以監(jiān)測患者途中心電圖變化；密切監(jiān)測患者病情，如意識(shí)、血壓、呼吸、脈搏、尿量及四肢色澤變化，同時(shí)配合醫(yī)生及時(shí)調(diào)整藥物的用量，保證藥物能迅速準(zhǔn)確地進(jìn)入患者體內(nèi)。
2 結(jié)果
10例患者均搶救成功，預(yù)后好，達(dá)到了縮短住院時(shí)間，降低醫(yī)療費(fèi)用。增加病床周轉(zhuǎn)率的目的。
3 結(jié)論
行家庭溶栓治療AMI，充分準(zhǔn)備齊全溶栓、急救藥品和物品，急救儀器處于良好的應(yīng)急功能狀態(tài)，是AMI患者盡早開始溶栓治療的前提；熟練敏捷的現(xiàn)場急救技術(shù)，細(xì)致的病情觀察、監(jiān)護(hù)，正確轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)機(jī)的選擇及途中監(jiān)護(hù)均是家庭溶栓治療成功的保證。時(shí)間就是生命，家庭溶栓治療可大幅度縮短溶栓滯后時(shí)間，提高AMI救治效果。