申訴人（刑事案件的當(dāng)事人及其法定代理人、近親屬、委托律師）（寫(xiě)明姓名、性別、出生年月日、民族、籍貫、職業(yè)或工作單位和職務(wù)、住址等基本情況，律師只需寫(xiě)明姓名及其所在律師事務(wù)所名稱）
申訴人 對(duì) 人民法院 年 月 日（ ）字第＿＿＿＿＿＿號(hào)刑事判決（或裁定），提出申訴。
請(qǐng)求事項(xiàng)
（寫(xiě)明請(qǐng)求事項(xiàng)的要點(diǎn)）
事實(shí)與理由
（寫(xiě)明基本的案情事實(shí)、審判結(jié)果以及具體的申訴理由和法律依據(jù)）
此致
＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿人民法院
申訴人：
代書(shū)人：
年 月 日
（附：原審＿＿＿＿＿＿＿＿書(shū)抄件一份）
申訴人 對(duì) 人民法院 年 月 日（ ）字第＿＿＿＿＿＿號(hào)刑事判決（或裁定），提出申訴。
請(qǐng)求事項(xiàng)
（寫(xiě)明請(qǐng)求事項(xiàng)的要點(diǎn)）
事實(shí)與理由
（寫(xiě)明基本的案情事實(shí)、審判結(jié)果以及具體的申訴理由和法律依據(jù)）
此致
＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿人民法院
申訴人：
代書(shū)人：
年 月 日
（附：原審＿＿＿＿＿＿＿＿書(shū)抄件一份）