中醫(yī)護(hù)理表格的正確書寫是中醫(yī)醫(yī)院護(hù)理管理的基礎(chǔ)，也是臨床診斷、治療、護(hù)理的依據(jù)，是病人住院期間治療、護(hù)理、用藥情況的真實(shí)記錄，可為中醫(yī)臨床護(hù)理、教學(xué)和科研提供豐富的資料，作為護(hù)士應(yīng)掌握其正確的書寫原則和方法。
一般書寫原則
態(tài)度嚴(yán)謹(jǐn)、實(shí)事求是。
記錄內(nèi)容全面、及時(shí)、準(zhǔn)確、真實(shí)。
運(yùn)用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，語(yǔ)句通順，簡(jiǎn)明扼要，無(wú)錯(cuò)別字。
各種文件除特殊規(guī)定外，要用鋼筆書寫，字跡清楚、工整，無(wú)涂改或貼補(bǔ)。
署名處須簽全名。如有帶教學(xué)生，應(yīng)以如下方式署名：老師/學(xué)生姓名。
度量衡單位一律使用國(guó)家統(tǒng)一規(guī)定的名稱和標(biāo)準(zhǔn)。
書寫方法
體溫單
體溫單是病歷的首頁(yè)，用于記錄病人的體溫、脈搏、呼吸、血壓、入量、排泄量、體重、入院、出院、轉(zhuǎn)科、手術(shù)、死亡等項(xiàng)目。可以反映出病人一周生命體征的變化情況，幫助醫(yī)生了解病情變化，為醫(yī)療和護(hù)理工作提供依據(jù)。
體溫單的繪制雖然復(fù)雜，但它有一定的格式和要求，因此掌握體溫單的繪制方法是十分重要的，正確的繪制方法，可以使病人的基本情況一目了然，也為護(hù)理質(zhì)量檢查打下基礎(chǔ)。
繪制要求
① 各項(xiàng)內(nèi)容繪制準(zhǔn)確，標(biāo)記清晰，不可混淆。
② 保持整潔，不可涂改。
醫(yī)囑本
醫(yī)囑是醫(yī)師為患者制定的各種診療措施，醫(yī)師對(duì)患者所進(jìn)行的一切治療、飲食、化驗(yàn)、檢查及其應(yīng)準(zhǔn)備的事項(xiàng)和出院都必須寫在醫(yī)囑本上，然后由護(hù)士按醫(yī)囑種類，分別抄錄在長(zhǎng)期醫(yī)囑單和臨時(shí)醫(yī)囑單以及各種護(hù)理執(zhí)行單上（如已實(shí)行醫(yī)師直接將醫(yī)囑開(kāi)在醫(yī)囑單上的醫(yī)院，此本可取消）。
醫(yī)囑本使用的內(nèi)容和要求如下：
每日早晨上班時(shí)，由主班護(hù)士用藍(lán)筆在原醫(yī)囑下劃一條藍(lán)線標(biāo)記，并用藍(lán)筆寫“日間醫(yī)囑”及日期（或印章）。夜班護(hù)士接班時(shí)則用紅筆在原醫(yī)囑下劃一條紅線標(biāo)記，并寫明“夜班醫(yī)囑”及日期（或印章）。
醫(yī)囑一律由醫(yī)師用藍(lán)筆書寫，如有錯(cuò)誤不可涂改或劃去，要用紅筆在原醫(yī)囑上重疊寫“取消”二字，并簽名。開(kāi)醫(yī)囑時(shí)必須詳細(xì)填寫患者床號(hào)、姓名、醫(yī)囑內(nèi)容及簽名。
未執(zhí)行的醫(yī)囑，需要更改或取消時(shí)，必須由醫(yī)師與主班護(hù)士聯(lián)系，用紅筆在原醫(yī)囑上重疊寫“取消”并簽名。
醫(yī)囑必須經(jīng)醫(yī)師簽名后方可有效，一般情況下不執(zhí)行口頭醫(yī)囑，只有在搶救或手術(shù)過(guò)程中，醫(yī)師提出口頭醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士必須向醫(yī)師復(fù)誦一遍，雙方確認(rèn)無(wú)誤后方可執(zhí)行，但仍需由醫(yī)師及時(shí)補(bǔ)寫在醫(yī)囑本上。
長(zhǎng)期醫(yī)囑：有效期24小時(shí)以上，當(dāng)醫(yī)師注明停止時(shí)間后即失效。護(hù)士在處理醫(yī)囑時(shí)，將醫(yī)囑按項(xiàng)目分別轉(zhuǎn)抄在各種護(hù)理執(zhí)行本（服藥本、治療本、護(hù)理本等）和有關(guān)卡片上后，在標(biāo)記欄內(nèi)打紅“√”，抄寫在長(zhǎng)、短期醫(yī)囑單上，則在標(biāo)記欄內(nèi)打藍(lán)“√”，轉(zhuǎn)抄者須簽全名。
臨時(shí)醫(yī)囑：有效期在24小時(shí)以內(nèi)，應(yīng)在短時(shí)間內(nèi)執(zhí)行或立即執(zhí)行的醫(yī)囑。執(zhí)行后在標(biāo)記欄內(nèi)打鉛筆“√”，執(zhí)行者在醫(yī)囑后注明執(zhí)行時(shí)間并簽全名。
長(zhǎng)期備用醫(yī)囑（PRN醫(yī)囑）：必要時(shí)用，有效期在24小時(shí)以上，醫(yī)師應(yīng)注明間隔時(shí)間，在注明停止時(shí)間后即失效。護(hù)士每執(zhí)行一次要在臨時(shí)醫(yī)囑單上記錄一次。
臨時(shí)備用醫(yī)囑（SOS醫(yī)囑）：在12小時(shí)有效（日間醫(yī)囑只能在日班有效，夜間醫(yī)囑只能在夜班有效），該醫(yī)囑如已執(zhí)行，應(yīng)由執(zhí)行護(hù)士在標(biāo)記欄內(nèi)打鉛筆“√”，注明執(zhí)行時(shí)間、簽名并轉(zhuǎn)抄于臨時(shí)醫(yī)囑單上；如未使用，則在該醫(yī)囑上用紅筆重疊寫“未用”二字，并進(jìn)行交班，不轉(zhuǎn)抄在臨時(shí)醫(yī)囑單上。
凡停止的長(zhǎng)期醫(yī)囑，必須用紅筆在各種護(hù)理執(zhí)行單及有關(guān)卡片上消去，在停止的醫(yī)囑上標(biāo)上紅色“DC”或劃一條紅線表示。
醫(yī)囑處理后，每班護(hù)士必須自行查對(duì)，并對(duì)前一班轉(zhuǎn)抄的醫(yī)囑進(jìn)行核對(duì)。每天大查對(duì)一次（二人以上將醫(yī)囑本、醫(yī)囑單、各種執(zhí)行單等）進(jìn)行核對(duì)，每周由護(hù)士長(zhǎng)組織總核對(duì)一次，核對(duì)后簽名。發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤及時(shí)糾正。
同一時(shí)間有多項(xiàng)醫(yī)囑，醫(yī)師、護(hù)士可在上、下行簽全名，中間用“″”表示即可。
病區(qū)交班報(bào)告
交班報(bào)告是病區(qū)一天來(lái)病人流動(dòng)情況、新入院病人情況、重要病情變化、治療與護(hù)理情況及需要注意的事宜，作以簡(jiǎn)明扼要的記錄，由各班護(hù)士負(fù)責(zé)書寫，作為向下一班護(hù)士交班的書面依據(jù)。所以，通過(guò)交班報(bào)告，可以了解病區(qū)全天的工作狀態(tài)。作為值班護(hù)士要在全面掌握病區(qū)情況的基礎(chǔ)上，抓住重點(diǎn)，詳實(shí)記錄，使護(hù)理工作重點(diǎn)有序地繼續(xù)下去。
病區(qū)交班報(bào)告分日間和夜間報(bào)告，按三班交接（白班、小夜、大夜），日間由主班護(hù)士書寫，夜間由值班護(hù)士書寫。由大夜班護(hù)士在第二天晨會(huì)上作24小時(shí)口頭綜合交班。
具體書寫要求
① 按要求逐項(xiàng)填寫各眉欄項(xiàng)目，字跡工整，標(biāo)記清楚，統(tǒng)計(jì)數(shù)字要準(zhǔn)確。
② 白班用藍(lán)筆書寫，夜班用紅筆書寫
③ 使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)描述病情，簡(jiǎn)明扼要，重點(diǎn)突出，符合辨證施護(hù)要求。
書寫順序
書寫順序除突然特殊病情變化外，一般可根據(jù)下列順序交班：
① 出院、轉(zhuǎn)出病人。
② 新入、轉(zhuǎn)入病人。
③ 手術(shù)（分娩）、危重、發(fā)熱病人、需做事先準(zhǔn)備的特殊檢查、治療和手術(shù)的病人。
書寫內(nèi)容
① 報(bào)告出院、轉(zhuǎn)出病人：要注明床號(hào)、姓名、住院診斷、治療情況及離開(kāi)病房時(shí)間；轉(zhuǎn)出病人還要注明轉(zhuǎn)向何院何科。
② 新入院和轉(zhuǎn)入病人
左側(cè)欄內(nèi)：第一行注明病人的床號(hào)、姓名，下面先寫中醫(yī)診斷后寫西醫(yī)診斷，若無(wú)中醫(yī)診斷可只寫西醫(yī)診斷。再用紅筆于診斷下面的中間注明“新入”、“轉(zhuǎn)入”等。
右側(cè)欄共分三欄，白班、小夜班、大夜班，無(wú)論何班次接收新病人均應(yīng)在相應(yīng)欄內(nèi)：首先報(bào)告時(shí)間、當(dāng)時(shí)測(cè)的體溫、脈搏、呼吸、血壓等，其時(shí)間寫在前面與縱線并齊，不空格。
另起一行報(bào)告患者的性別、年齡、入院時(shí)間、入院方式（步行、攙扶、輪椅、平車等），簡(jiǎn)要病史、主要病情（主證、舌脈），主要治療處理措施，主要辨證護(hù)理要點(diǎn)及特殊檢查和注意事項(xiàng)。書寫時(shí)要突出中醫(yī)特色，運(yùn)用中醫(yī)術(shù)語(yǔ)描述病情，或用中、西醫(yī)醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)描述，語(yǔ)言簡(jiǎn)練，用詞恰當(dāng)。
③ 手術(shù)、分娩病人
左側(cè)欄內(nèi)：第一行注明病人的床號(hào)、姓名，下面先寫中醫(yī)診斷后寫西醫(yī)診斷，若無(wú)中醫(yī)診斷可只寫西醫(yī)診斷。再用紅筆于診斷下面的中間注明“手術(shù)”、“分娩”等字樣。
右側(cè)欄內(nèi)應(yīng)報(bào)告病人的生命體征、去手術(shù)室時(shí)間、自手術(shù)室回來(lái)時(shí)間、手術(shù)名稱、麻醉方式、病人一般情況、清醒時(shí)間、主要治療、傷口有無(wú)滲血、引流情況、是否自行排尿、排氣等。
產(chǎn)婦還要報(bào)告產(chǎn)程經(jīng)過(guò)、分娩時(shí)間、方式、惡露及縫線情況、是否自行排尿及嬰兒性別、體重、哭聲等。
④ 危重、發(fā)熱病人
左側(cè)欄內(nèi)除寫明一般項(xiàng)目外，還應(yīng)用紅筆標(biāo)明“※”（危重標(biāo)記）、“發(fā)熱”等字樣。
右側(cè)欄除記錄當(dāng)時(shí)生命體征外，還應(yīng)說(shuō)明病人當(dāng)天的主要病情變化、臨床表現(xiàn)、舌脈、二便、處理、治療情況及護(hù)理注意點(diǎn)。
注意：死亡病人還需要記錄搶救經(jīng)過(guò)、用藥、心跳呼吸停止時(shí)間等。
⑤ 特殊檢查或治療的病人
應(yīng)報(bào)告檢查準(zhǔn)備情況、檢查時(shí)間、治療手段、效果反應(yīng)、需要注意和下一班需要完成的事項(xiàng)。次日手術(shù)的病人還應(yīng)報(bào)告術(shù)前準(zhǔn)備情況、情志變化情況、術(shù)前用藥等。
最后，還應(yīng)注意：三班交接內(nèi)容要有連貫性，下一班要對(duì)上一班交代的特殊病情及注意事項(xiàng)有所觀察和交代。另外，夜班除報(bào)告病情外，還應(yīng)報(bào)告病人的睡眠情況。書寫完畢，白班在當(dāng)日?qǐng)?bào)告首頁(yè)寫上年、月、日；各班于頁(yè)末簽全名。
危重病人護(hù)理記錄單
危重病人護(hù)理記錄單又稱特別護(hù)理記錄單，用于危重、搶救、大手術(shù)及特殊治療，需要嚴(yán)密觀察病情的病人。記錄要及時(shí)、準(zhǔn)確無(wú)誤。
眉欄項(xiàng)目、頁(yè)數(shù)、白班填寫內(nèi)容一律用藍(lán)鋼筆，夜班用紅鋼筆填寫，記錄后須簽全名。
按特護(hù)級(jí)別要求，定時(shí)測(cè)量并記錄體溫、脈搏、呼吸和血壓。如遇病情變化和搶救時(shí)，隨時(shí)記錄。未填的空格，在日期和血壓前后兩欄內(nèi)以對(duì)角紅斜線劃上，以表示不再填寫。
治療欄內(nèi)只填寫藥名、濃度、用法和其它治療措施名稱；如給氧、除顫、吸痰、胃腸減壓等（用量不應(yīng)重復(fù)填在此欄內(nèi)）。
眉欄內(nèi)已注有單位的，記錄時(shí)只填入數(shù)量，不需重復(fù)寫單位名稱。
嚴(yán)格記錄出入量。入量包括食物、飲水、給藥、輸液（固體食物應(yīng)換算含水量）；出量包括二便、痰液、嘔吐物、各種引流液、汗液、出血量等。統(tǒng)計(jì)出入量及總量必須準(zhǔn)確無(wú)誤。
日間出入量由白班小結(jié)一次，在白班最后一次記錄的下面劃一條橫線，同時(shí)將日間總?cè)肓亢涂偝隽糠謩e記錄在相應(yīng)的欄內(nèi)；24小時(shí)出入量由夜班總結(jié)，在最后一次記錄的下面劃一條紅橫線，于橫線下寫上“24小時(shí)總出入量”字樣，并分別將總?cè)肓亢涂偝隽刻钊胂鄳?yīng)欄內(nèi)。再將出入總量記錄在體溫單上。
病情和護(hù)理一欄：
① 及時(shí)記錄觀察到的病情變化（運(yùn)用中西醫(yī)醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)描述）。
② 記錄所做特殊及臨時(shí)治療、護(hù)理情況以及治療和護(hù)理后的反應(yīng)和效果等。
③ 每日觀察舌苔、脈象并記錄。
④ 每班交班前須將本班病人的病情和護(hù)理重點(diǎn)總結(jié)一下，以便下一班全面了解和掌握病人的情況。
一般書寫原則
態(tài)度嚴(yán)謹(jǐn)、實(shí)事求是。
記錄內(nèi)容全面、及時(shí)、準(zhǔn)確、真實(shí)。
運(yùn)用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，語(yǔ)句通順，簡(jiǎn)明扼要，無(wú)錯(cuò)別字。
各種文件除特殊規(guī)定外，要用鋼筆書寫，字跡清楚、工整，無(wú)涂改或貼補(bǔ)。
署名處須簽全名。如有帶教學(xué)生，應(yīng)以如下方式署名：老師/學(xué)生姓名。
度量衡單位一律使用國(guó)家統(tǒng)一規(guī)定的名稱和標(biāo)準(zhǔn)。
書寫方法
體溫單
體溫單是病歷的首頁(yè)，用于記錄病人的體溫、脈搏、呼吸、血壓、入量、排泄量、體重、入院、出院、轉(zhuǎn)科、手術(shù)、死亡等項(xiàng)目。可以反映出病人一周生命體征的變化情況，幫助醫(yī)生了解病情變化，為醫(yī)療和護(hù)理工作提供依據(jù)。
體溫單的繪制雖然復(fù)雜，但它有一定的格式和要求，因此掌握體溫單的繪制方法是十分重要的，正確的繪制方法，可以使病人的基本情況一目了然，也為護(hù)理質(zhì)量檢查打下基礎(chǔ)。
繪制要求
① 各項(xiàng)內(nèi)容繪制準(zhǔn)確，標(biāo)記清晰，不可混淆。
② 保持整潔，不可涂改。
醫(yī)囑本
醫(yī)囑是醫(yī)師為患者制定的各種診療措施，醫(yī)師對(duì)患者所進(jìn)行的一切治療、飲食、化驗(yàn)、檢查及其應(yīng)準(zhǔn)備的事項(xiàng)和出院都必須寫在醫(yī)囑本上，然后由護(hù)士按醫(yī)囑種類，分別抄錄在長(zhǎng)期醫(yī)囑單和臨時(shí)醫(yī)囑單以及各種護(hù)理執(zhí)行單上（如已實(shí)行醫(yī)師直接將醫(yī)囑開(kāi)在醫(yī)囑單上的醫(yī)院，此本可取消）。
醫(yī)囑本使用的內(nèi)容和要求如下：
每日早晨上班時(shí)，由主班護(hù)士用藍(lán)筆在原醫(yī)囑下劃一條藍(lán)線標(biāo)記，并用藍(lán)筆寫“日間醫(yī)囑”及日期（或印章）。夜班護(hù)士接班時(shí)則用紅筆在原醫(yī)囑下劃一條紅線標(biāo)記，并寫明“夜班醫(yī)囑”及日期（或印章）。
醫(yī)囑一律由醫(yī)師用藍(lán)筆書寫，如有錯(cuò)誤不可涂改或劃去，要用紅筆在原醫(yī)囑上重疊寫“取消”二字，并簽名。開(kāi)醫(yī)囑時(shí)必須詳細(xì)填寫患者床號(hào)、姓名、醫(yī)囑內(nèi)容及簽名。
未執(zhí)行的醫(yī)囑，需要更改或取消時(shí)，必須由醫(yī)師與主班護(hù)士聯(lián)系，用紅筆在原醫(yī)囑上重疊寫“取消”并簽名。
醫(yī)囑必須經(jīng)醫(yī)師簽名后方可有效，一般情況下不執(zhí)行口頭醫(yī)囑，只有在搶救或手術(shù)過(guò)程中，醫(yī)師提出口頭醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士必須向醫(yī)師復(fù)誦一遍，雙方確認(rèn)無(wú)誤后方可執(zhí)行，但仍需由醫(yī)師及時(shí)補(bǔ)寫在醫(yī)囑本上。
長(zhǎng)期醫(yī)囑：有效期24小時(shí)以上，當(dāng)醫(yī)師注明停止時(shí)間后即失效。護(hù)士在處理醫(yī)囑時(shí)，將醫(yī)囑按項(xiàng)目分別轉(zhuǎn)抄在各種護(hù)理執(zhí)行本（服藥本、治療本、護(hù)理本等）和有關(guān)卡片上后，在標(biāo)記欄內(nèi)打紅“√”，抄寫在長(zhǎng)、短期醫(yī)囑單上，則在標(biāo)記欄內(nèi)打藍(lán)“√”，轉(zhuǎn)抄者須簽全名。
臨時(shí)醫(yī)囑：有效期在24小時(shí)以內(nèi)，應(yīng)在短時(shí)間內(nèi)執(zhí)行或立即執(zhí)行的醫(yī)囑。執(zhí)行后在標(biāo)記欄內(nèi)打鉛筆“√”，執(zhí)行者在醫(yī)囑后注明執(zhí)行時(shí)間并簽全名。
長(zhǎng)期備用醫(yī)囑（PRN醫(yī)囑）：必要時(shí)用，有效期在24小時(shí)以上，醫(yī)師應(yīng)注明間隔時(shí)間，在注明停止時(shí)間后即失效。護(hù)士每執(zhí)行一次要在臨時(shí)醫(yī)囑單上記錄一次。
臨時(shí)備用醫(yī)囑（SOS醫(yī)囑）：在12小時(shí)有效（日間醫(yī)囑只能在日班有效，夜間醫(yī)囑只能在夜班有效），該醫(yī)囑如已執(zhí)行，應(yīng)由執(zhí)行護(hù)士在標(biāo)記欄內(nèi)打鉛筆“√”，注明執(zhí)行時(shí)間、簽名并轉(zhuǎn)抄于臨時(shí)醫(yī)囑單上；如未使用，則在該醫(yī)囑上用紅筆重疊寫“未用”二字，并進(jìn)行交班，不轉(zhuǎn)抄在臨時(shí)醫(yī)囑單上。
凡停止的長(zhǎng)期醫(yī)囑，必須用紅筆在各種護(hù)理執(zhí)行單及有關(guān)卡片上消去，在停止的醫(yī)囑上標(biāo)上紅色“DC”或劃一條紅線表示。
醫(yī)囑處理后，每班護(hù)士必須自行查對(duì)，并對(duì)前一班轉(zhuǎn)抄的醫(yī)囑進(jìn)行核對(duì)。每天大查對(duì)一次（二人以上將醫(yī)囑本、醫(yī)囑單、各種執(zhí)行單等）進(jìn)行核對(duì)，每周由護(hù)士長(zhǎng)組織總核對(duì)一次，核對(duì)后簽名。發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤及時(shí)糾正。
同一時(shí)間有多項(xiàng)醫(yī)囑，醫(yī)師、護(hù)士可在上、下行簽全名，中間用“″”表示即可。
病區(qū)交班報(bào)告
交班報(bào)告是病區(qū)一天來(lái)病人流動(dòng)情況、新入院病人情況、重要病情變化、治療與護(hù)理情況及需要注意的事宜，作以簡(jiǎn)明扼要的記錄，由各班護(hù)士負(fù)責(zé)書寫，作為向下一班護(hù)士交班的書面依據(jù)。所以，通過(guò)交班報(bào)告，可以了解病區(qū)全天的工作狀態(tài)。作為值班護(hù)士要在全面掌握病區(qū)情況的基礎(chǔ)上，抓住重點(diǎn)，詳實(shí)記錄，使護(hù)理工作重點(diǎn)有序地繼續(xù)下去。
病區(qū)交班報(bào)告分日間和夜間報(bào)告，按三班交接（白班、小夜、大夜），日間由主班護(hù)士書寫，夜間由值班護(hù)士書寫。由大夜班護(hù)士在第二天晨會(huì)上作24小時(shí)口頭綜合交班。
具體書寫要求
① 按要求逐項(xiàng)填寫各眉欄項(xiàng)目，字跡工整，標(biāo)記清楚，統(tǒng)計(jì)數(shù)字要準(zhǔn)確。
② 白班用藍(lán)筆書寫，夜班用紅筆書寫
③ 使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)描述病情，簡(jiǎn)明扼要，重點(diǎn)突出，符合辨證施護(hù)要求。
書寫順序
書寫順序除突然特殊病情變化外，一般可根據(jù)下列順序交班：
① 出院、轉(zhuǎn)出病人。
② 新入、轉(zhuǎn)入病人。
③ 手術(shù)（分娩）、危重、發(fā)熱病人、需做事先準(zhǔn)備的特殊檢查、治療和手術(shù)的病人。
書寫內(nèi)容
① 報(bào)告出院、轉(zhuǎn)出病人：要注明床號(hào)、姓名、住院診斷、治療情況及離開(kāi)病房時(shí)間；轉(zhuǎn)出病人還要注明轉(zhuǎn)向何院何科。
② 新入院和轉(zhuǎn)入病人
左側(cè)欄內(nèi)：第一行注明病人的床號(hào)、姓名，下面先寫中醫(yī)診斷后寫西醫(yī)診斷，若無(wú)中醫(yī)診斷可只寫西醫(yī)診斷。再用紅筆于診斷下面的中間注明“新入”、“轉(zhuǎn)入”等。
右側(cè)欄共分三欄，白班、小夜班、大夜班，無(wú)論何班次接收新病人均應(yīng)在相應(yīng)欄內(nèi)：首先報(bào)告時(shí)間、當(dāng)時(shí)測(cè)的體溫、脈搏、呼吸、血壓等，其時(shí)間寫在前面與縱線并齊，不空格。
另起一行報(bào)告患者的性別、年齡、入院時(shí)間、入院方式（步行、攙扶、輪椅、平車等），簡(jiǎn)要病史、主要病情（主證、舌脈），主要治療處理措施，主要辨證護(hù)理要點(diǎn)及特殊檢查和注意事項(xiàng)。書寫時(shí)要突出中醫(yī)特色，運(yùn)用中醫(yī)術(shù)語(yǔ)描述病情，或用中、西醫(yī)醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)描述，語(yǔ)言簡(jiǎn)練，用詞恰當(dāng)。
③ 手術(shù)、分娩病人
左側(cè)欄內(nèi)：第一行注明病人的床號(hào)、姓名，下面先寫中醫(yī)診斷后寫西醫(yī)診斷，若無(wú)中醫(yī)診斷可只寫西醫(yī)診斷。再用紅筆于診斷下面的中間注明“手術(shù)”、“分娩”等字樣。
右側(cè)欄內(nèi)應(yīng)報(bào)告病人的生命體征、去手術(shù)室時(shí)間、自手術(shù)室回來(lái)時(shí)間、手術(shù)名稱、麻醉方式、病人一般情況、清醒時(shí)間、主要治療、傷口有無(wú)滲血、引流情況、是否自行排尿、排氣等。
產(chǎn)婦還要報(bào)告產(chǎn)程經(jīng)過(guò)、分娩時(shí)間、方式、惡露及縫線情況、是否自行排尿及嬰兒性別、體重、哭聲等。
④ 危重、發(fā)熱病人
左側(cè)欄內(nèi)除寫明一般項(xiàng)目外，還應(yīng)用紅筆標(biāo)明“※”（危重標(biāo)記）、“發(fā)熱”等字樣。
右側(cè)欄除記錄當(dāng)時(shí)生命體征外，還應(yīng)說(shuō)明病人當(dāng)天的主要病情變化、臨床表現(xiàn)、舌脈、二便、處理、治療情況及護(hù)理注意點(diǎn)。
注意：死亡病人還需要記錄搶救經(jīng)過(guò)、用藥、心跳呼吸停止時(shí)間等。
⑤ 特殊檢查或治療的病人
應(yīng)報(bào)告檢查準(zhǔn)備情況、檢查時(shí)間、治療手段、效果反應(yīng)、需要注意和下一班需要完成的事項(xiàng)。次日手術(shù)的病人還應(yīng)報(bào)告術(shù)前準(zhǔn)備情況、情志變化情況、術(shù)前用藥等。
最后，還應(yīng)注意：三班交接內(nèi)容要有連貫性，下一班要對(duì)上一班交代的特殊病情及注意事項(xiàng)有所觀察和交代。另外，夜班除報(bào)告病情外，還應(yīng)報(bào)告病人的睡眠情況。書寫完畢，白班在當(dāng)日?qǐng)?bào)告首頁(yè)寫上年、月、日；各班于頁(yè)末簽全名。
危重病人護(hù)理記錄單
危重病人護(hù)理記錄單又稱特別護(hù)理記錄單，用于危重、搶救、大手術(shù)及特殊治療，需要嚴(yán)密觀察病情的病人。記錄要及時(shí)、準(zhǔn)確無(wú)誤。
眉欄項(xiàng)目、頁(yè)數(shù)、白班填寫內(nèi)容一律用藍(lán)鋼筆，夜班用紅鋼筆填寫，記錄后須簽全名。
按特護(hù)級(jí)別要求，定時(shí)測(cè)量并記錄體溫、脈搏、呼吸和血壓。如遇病情變化和搶救時(shí)，隨時(shí)記錄。未填的空格，在日期和血壓前后兩欄內(nèi)以對(duì)角紅斜線劃上，以表示不再填寫。
治療欄內(nèi)只填寫藥名、濃度、用法和其它治療措施名稱；如給氧、除顫、吸痰、胃腸減壓等（用量不應(yīng)重復(fù)填在此欄內(nèi)）。
眉欄內(nèi)已注有單位的，記錄時(shí)只填入數(shù)量，不需重復(fù)寫單位名稱。
嚴(yán)格記錄出入量。入量包括食物、飲水、給藥、輸液（固體食物應(yīng)換算含水量）；出量包括二便、痰液、嘔吐物、各種引流液、汗液、出血量等。統(tǒng)計(jì)出入量及總量必須準(zhǔn)確無(wú)誤。
日間出入量由白班小結(jié)一次，在白班最后一次記錄的下面劃一條橫線，同時(shí)將日間總?cè)肓亢涂偝隽糠謩e記錄在相應(yīng)的欄內(nèi)；24小時(shí)出入量由夜班總結(jié)，在最后一次記錄的下面劃一條紅橫線，于橫線下寫上“24小時(shí)總出入量”字樣，并分別將總?cè)肓亢涂偝隽刻钊胂鄳?yīng)欄內(nèi)。再將出入總量記錄在體溫單上。
病情和護(hù)理一欄：
① 及時(shí)記錄觀察到的病情變化（運(yùn)用中西醫(yī)醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)描述）。
② 記錄所做特殊及臨時(shí)治療、護(hù)理情況以及治療和護(hù)理后的反應(yīng)和效果等。
③ 每日觀察舌苔、脈象并記錄。
④ 每班交班前須將本班病人的病情和護(hù)理重點(diǎn)總結(jié)一下，以便下一班全面了解和掌握病人的情況。