31－自身免疫性溶血性貧血
［病例摘要］女性，36歲，乏力、面色蒼白半個月
半個月無原因進(jìn)行性面色蒼白、乏力，不能勝任工作，稍動則心慌、氣短，尿色如濃茶，化驗(yàn)有貧血（具體不詳），發(fā)病以來無發(fā)熱、關(guān)節(jié)痛、脫發(fā)、光過敏，進(jìn)食和睡眠稍差，大便正常。既往體健，無心、肝、腎、結(jié)核病史，無毒物接觸史，無藥物過敏史，無偏食和煙酒嗜好，月經(jīng)正常，家族中無類似患者。
查體：T36.5℃，P96次/分，R16次/分，Bp110/70mmHg，一般可，貧血貌，無皮疹和出血點(diǎn)，全身淺表淋巴結(jié)未觸及，鞏膜輕度黃染，舌*正常，甲狀腺（-），心肺無異常，腹平軟，肝未及，脾肋下1cm，腹水征（-），雙下肢不腫。
化驗(yàn)：血Hb68g/L， WBC6.4×109/L， N72%， L24%， M4%， 可見2個晚幼紅細(xì)胞，可見嗜堿性點(diǎn)彩紅細(xì)胞，plt140×109/L，網(wǎng)織紅細(xì)胞18%， 尿常規(guī)（-）， 尿膽紅素（-），尿膽原強(qiáng)陽性，大便常規(guī)（-），隱血（-），血總膽紅素41μmol/L，直接膽紅素5μmol/L，Coombs試驗(yàn)（+）。
［分析］
一、診斷及診斷依據(jù)（8分）
（一）診斷 自身免疫性溶血性貧血（溫抗體型，原發(fā)性）
（二）診斷依據(jù)
1. 有乏力、面色蒼白、動則心慌，氣短等貧血表現(xiàn)，脾大
2.鞏膜輕度黃染，結(jié)合化驗(yàn)（血間接膽紅素增高，尿膽紅素陰性，尿膽原強(qiáng)陽性）為溶血性黃疸
3.Hb低，網(wǎng)織紅細(xì)胞明顯增高達(dá)18%，分類中晚幼紅細(xì)胞和嗜堿性點(diǎn)彩紅細(xì)胞等骨髓代償增生的表現(xiàn)，Coombs試驗(yàn)（+）
4.未發(fā)現(xiàn)繼發(fā)原因
二、鑒別診斷（5分）
1.繼發(fā)性免疫性溶血性貧血（藥物，自身免疫病等） 2.急性黃疸性肝炎
三、進(jìn)一步檢查（4分）
1.骨髓檢查及骨髓鐵染色
2. ANA譜，血清蛋白電泳，血清IgG、IgA、C3定量
3.其他有關(guān)溶血的檢查
4.肝功能、乙肝兩對半、胸片、腹部B超和血糖檢查
四、治療原則（3分）
1.首選糖皮質(zhì)激素 2.免疫抑制劑或切脾 3.對癥治療
32－Graves病 甲亢性心臟病
［病例摘要］女性，32歲，多食、多汗、易怒1年，勞累后心慌、氣短2個月
1年前與家人生氣后，感心慌，易饑，食量由原來的5兩/日增至1斤/日，同時怕熱多汗，說話多，易怒、失眠，逐漸發(fā)現(xiàn)雙眼突出，梳頭困難，蹲下站起時困難，查T3600ng/dl（RIA法），T420.5μg/dl，TSH<0.015？IU/ml，給予口服他巴唑30mg/日，分三次口服，1月后病情好轉(zhuǎn)，半年前自行停藥，2個月前再次出現(xiàn)多汗、多食，勞累后心慌、氣短明顯，夜間有時憋醒。病后大便每日兩次，成形便，體重減輕8kg.既往體健，無藥物過敏史，月經(jīng)初潮14歲，4-6天/30天，近一年閉經(jīng)，家中無類似患者。
查體：T37℃，P110次/分，R26次/分，Bp110/60mmHg，發(fā)育正常，消瘦，自動體位，皮膚潮濕，淺表淋巴結(jié)不大，眼球突出，閉合障礙，唇無紫紺，甲狀腺Ⅱ°腫大，質(zhì)軟，無結(jié)節(jié)，兩上極可及震顫，可聞血管雜音，無頸靜脈怒張，雙肺正常，心界稍向左擴(kuò)大，心率150次/分，律不齊，心尖部可聞及Ⅱ/6級收縮期雜音，腹軟，無壓痛，肝脾肋下未及，無移動性濁音，腸鳴音正常，雙下肢不腫，雙膝、跟腱反射亢進(jìn)，雙Babinski征（-）。
［分析］
一、診斷及診斷依據(jù)（8分）
（一）診斷
1.Graves病 2.甲亢性心臟?。盒呐K大，心房纖顫，心功能Ⅲ級
（二）診斷依據(jù)
1.Graves?。孩俨∈罚憾嗍场⒍嗪?、消瘦、怕熱、肌無力、閉經(jīng)、易怒。②查體：心率快，脈壓大，眼球突出，甲狀腺腫大，有震顫及血管雜音。③曾有T3、T4增高和他巴唑治療有效
2.甲亢性心臟?、儆蠫raves病。②勞累后心慌、氣短明顯，夜間有憋醒。③心界稍向左大，心率150次/分，有脫落脈，提示心房纖顫
二、鑒別診斷（5分）
1.繼發(fā)甲亢
2.單純性甲狀腺腫
3.自主性高功能甲狀腺腺瘤
4.冠心病
三、進(jìn)一步檢查（4分）
1.T3、T4、TSH和TGAb、TPOAb
2.心電圖和超聲心動圖
3.心肌酶譜和肌電圖
4.血K+、Na+、Cl-
四、治療原則（3分）
1. 抗甲狀腺藥物治療
2.控制心衰：利尿，強(qiáng)心，擴(kuò)血管
3.其他治療：低鹽、禁碘飲食和對癥處理
33－糖尿病2型 糖尿病腎病
［病例摘要］女性，67歲，多飲、多食、消瘦十余年，下肢浮腫伴麻木一個月
十年前無明顯誘因出現(xiàn)煩渴、多飲，飲水量每日達(dá)4000ml，伴尿量增多，主食由6兩/日增至1斤/日，體重在6個月內(nèi)下降5kg，門診查血糖12.5mmol/L， 尿糖（++++），服用降糖藥物治療好轉(zhuǎn)。近一年來逐漸出現(xiàn)視物模糊，眼科檢查"輕度白內(nèi)障，視網(wǎng)膜有新生血管".一個月來出現(xiàn)雙下肢麻木，時有針刺樣疼痛，伴下肢浮腫。大便正常，睡眠差。既往7年來有時血壓偏高，無藥物過敏史，個人史和家族史無特殊。
查體：T36℃，P78次/分，R18次/分，Bp160/100mmHg， 無皮疹，淺表淋巴結(jié)未觸及，鞏膜不黃，雙晶體稍混濁，頸軟，頸靜脈無怒張，心肺無異常。腹平軟，肝脾未觸及，雙下肢可凹性浮腫，感覺減退，膝腱反射消失，Babinski征（-）。
化驗(yàn)：血Hb123g/L， WBC6.5×109/L， N65%，L35%，plt235×109/L，尿蛋白（+），尿糖（+++），WBC0-3/高倍，血糖13mmol/L，BUN7.0mmol/L
［分析］
一、診斷及診斷依據(jù)（8分）
（一）診斷
1.糖尿病2型：白內(nèi)障，糖尿病周圍神經(jīng)病變，糖尿病腎病
2.高血壓病I期（2級，中危組）
（二）診斷依據(jù)
1.糖尿病2型及并發(fā)癥：①有典型糖尿病癥狀：多飲、多尿、多食、消瘦，起病緩慢，相對較輕。②空腹血糖≥7.0mmol/L.③糖尿病史10年以上，有白內(nèi)障。④下肢麻木，時有針刺樣疼痛，感覺減退，膝腱反射消失，支持糖尿病周圍神經(jīng)病變。⑤糖尿病史10余年以上，尿蛋白（+）
2.高血壓病I 期（2級，中危組）：血壓高于正常，無臟器損害客觀證據(jù)
二、鑒別診斷（5分）
1.糖尿病1 型
2.腎性高血壓
3.腎病綜合征
三、進(jìn)一步檢查（4分）
1.24小時尿糖、尿蛋白定量
2.糖化血紅蛋白及胰島素和C肽釋放試驗(yàn)
3.肝腎功能檢查，血脂檢查
4.眼科檢查
5.B 超和超聲心動圖
四、治療原則（3分）
1.積極治療糖尿?。嚎刂骑嬍场⒄{(diào)整降糖藥、適當(dāng)運(yùn)動
2.對癥治療：腎臟、神經(jīng)、眼科等合并癥的處理
3.控制血壓：降壓藥物，低鹽飲食病歷分析例題－慢性腎盂腎炎急性發(fā)作
34—慢性腎盂腎炎急性發(fā)作
［病例摘要］男性，65歲，間斷尿頻、尿急、尿痛、腰痛和發(fā)熱32年，再發(fā)加重2天
32年前因騎跨傷后"下尿路狹窄"，間斷發(fā)作尿頻、尿急、尿痛，有時伴腰痛、發(fā)熱，經(jīng)抗炎和對癥治療后好轉(zhuǎn)，平均每年發(fā)作1-2次。入院前2天無明顯誘因發(fā)熱達(dá)38℃-39℃，無寒戰(zhàn)，伴腰痛、尿頻、尿急、尿痛，無肉眼血尿，無浮腫，自服氟哌酸無效，為進(jìn)一步診治入院。發(fā)病來飲食可，大便正常，睡眠好，體重?zé)o明顯變化。既往47年前患"十二指腸潰瘍"，經(jīng)治療已愈，無結(jié)核病密切接觸史，無藥物過敏史。
查體：T38.9℃，P120次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg，急性熱病容，無皮疹，淺表淋巴結(jié)未觸及，鞏膜不黃，眼瞼不腫，心肺無異常，腹平軟，下腹部輕壓痛，無肌緊張和反跳痛，肝脾未觸及，雙腎區(qū)叩痛（+），雙下肢不腫。
化驗(yàn)：血Hb132g/L， WBC28.9×109/L，中性分葉86%，桿狀5%，淋巴9%，尿蛋白（+），WBC多數(shù)/高倍，可見膿球和白細(xì)胞管型，RBC5-10/高倍。
［分析］
一、診斷及診斷依據(jù)（8分）
（一）診斷 慢性腎盂腎炎急性發(fā)作
（二）診斷依據(jù)
1.反復(fù)發(fā)作的尿路刺激癥狀，伴腰痛、發(fā)熱，病程遷延。本次發(fā)病急劇，有下尿路引流不暢因素
2.下腹部輕壓痛，雙腎區(qū)叩痛（+）
3.血WBC數(shù)和中性粒細(xì)胞比例均增高，尿蛋白（+），尿WBC多數(shù)，可見膿球和WBC管型
二、鑒別診斷（5分）
1.下尿路感染 2.腎、尿路結(jié)核 3.尿道綜合征 4.慢性腎小球腎炎
三、進(jìn)一步檢查（4分）
1. 血培養(yǎng)、尿培養(yǎng)、尿細(xì)菌菌落計數(shù)+藥敏試驗(yàn)
2.腎功能（BUN，Scr，尿濃縮試驗(yàn)，尿滲透壓，血尿-2-MG）
3.泌尿系影像學(xué)檢查（IVP），B 超
四、治療原則（3分）
1.抗感染治療：合理有效抗生素 2.去除誘因，防止復(fù)發(fā)
35—急性腎小球腎炎（鏈球菌感染后）
［病例摘要］男性，21歲，咽部不適3周，浮腫、尿少1周
3周前咽部不適，輕咳，無發(fā)熱，自服氟哌酸不好。近1周感雙腿發(fā)脹，雙眼瞼浮腫，晨起時明顯，同時尿量減少，200-500ml/日，尿色較紅。于外院查尿蛋白（++），RBC、 WBC不詳，血壓增高，口服"阿莫仙"、"保腎康"癥狀無好轉(zhuǎn)來診。發(fā)病以來精神食欲可，輕度腰酸、乏力，無尿頻、尿急、尿痛、關(guān)節(jié)痛、皮疹、脫發(fā)及口腔潰瘍，體重3周來增加6kg.既往體健，青霉素過敏，個人、家族史無特殊。
查體：T36.5℃，P80次/分，R18次/分，Bp160/96mmHg，無皮疹，淺淋巴結(jié)未觸及，眼瞼水腫，鞏膜無黃染，咽紅，扁桃體不大，心肺無異常，腹軟，肝脾不大，移動性濁音（-），雙腎區(qū)無叩痛，雙下肢可凹性浮腫。
化驗(yàn)：血Hb140g/L， WBC：7.7×109/L，plt：210×109/L，尿蛋白（++），定量3g/24小時，尿WBC0-1/高倍，RBC：20-30/高倍，偶見顆粒管型，肝功能正常，Alb35.5g/L， BUN：8.5mmol/L， Scr：140umol/L.血IgG、IgM、IgA正常，C3：0.5g/L， ASO：800IU/L，乙肝兩對半（-）
［分析］
一、診斷及診斷依據(jù)（8分）
（一）診斷 急性腎小球腎炎（鏈球菌感染后） 4分
（二）診斷依據(jù)
1.在部感染后2周發(fā)生少尿，浮腫（眼瞼、下肢），尿色紅，血壓高（160/96mmHg）
2.化驗(yàn)?zāi)虻鞍祝?+），有鏡下血尿（RBC20-30/高倍），化驗(yàn)血有氮質(zhì)血質(zhì)，C3低
3.鏈球菌感染史和ASO高
二、鑒別診斷（5分）
1.其他病原體感染后急性腎炎，如病毒性腎炎
2.膜增殖腎小球腎炎
3.IgA 腎病
4.急進(jìn)性腎小球腎炎
5.全身系統(tǒng)性疾病腎臟受累，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡腎炎
三、進(jìn)一步檢查（4分）
1.腹部B超雙腎大小
2.ANA 譜
3.必要時腎活檢
四、治療原則（3分）
1.一般治療：臥床休息，低鹽飲食等
2.抗感染治療、對癥治療：利尿消腫，降壓等
3.中醫(yī)藥治療；若進(jìn)展發(fā)生急性腎衰時可透析治療
36—胃潰瘍，合并出血
［病例摘要］男性，75歲，間斷上腹痛10余年，加重2周，嘔血、黑便6小時
10余年前開始無明顯誘因間斷上腹脹痛，餐后半小時明顯，持續(xù)2-3小時，可自行緩解。2周來加重，納差，服中藥后無效。6小時前突覺上腹脹、惡心、頭暈，先后兩次解柏油樣便，共約700g，并嘔吐咖啡樣液1次，約200ml，此后心悸、頭暈、出冷汗，發(fā)病來無眼黃、尿黃和發(fā)熱，平素二便正常，睡眠好，自覺近期體重略下降。既往30年前查體時發(fā)現(xiàn)肝功能異常，經(jīng)保肝治療后恢復(fù)正常，無手術(shù)、外傷和藥物過敏史，無煙酒嗜好
查體：T36.7℃，P108次/分，R22次/分，Bp90/70mmHg，神清，面色稍蒼白，四肢濕冷，無出血點(diǎn)和蜘蛛痣，全身淺表淋巴結(jié)不大，鞏膜無黃染，心肺無異常。腹平軟，未見腹壁靜脈曲張，上腹中輕壓痛，無肌緊張和反跳痛，全腹未觸及包塊，肝脾未及，腹水征（-），腸鳴音10次/分，雙下肢不腫。
化驗(yàn)：Hb：82g/L，WBC5.5×109/L，分類N69%，L28%，M3%，plt：300 ×109/L，大便隱血強(qiáng)陽性。
［分析］
一、診斷及診斷依據(jù)（8分）
（一）診斷
1.胃潰瘍，合并出血
2.失血性貧血，休克早期
（二）診斷依據(jù)
1.周期性、節(jié)律性上腹痛
2.嘔血、黑便，大便隱血陽性
3.查體上腹中壓痛，四肢濕冷，脈壓變小
4.Hb82g/L（<120g/L） 二、鑒別診斷（5分）
1.胃癌
2.肝硬化，食管胃底靜脈曲張破裂出血
3.出血性胃炎
三、進(jìn)一步檢查（4分）
1.急診胃鏡
2.X線鋇餐檢查（出血停止后）
3.肝腎功能
四、治療原則（3分）
1.對癥治療
2.抗?jié)儾∷幬镏委?BR> 3.內(nèi)鏡止血、手術(shù)治療
37—急性重癥胰腺炎
［病例摘要］女性，60歲，上腹痛2天
2 天前進(jìn)食后1小時上腹正中隱痛，逐漸加重，呈持續(xù)性，向腰背部放射，仰臥、咳嗽或活動時加重，伴低熱、惡心、頻繁嘔吐，吐出食物、胃液和膽汁，吐后腹痛無減輕，多次使用止痛藥無效。發(fā)病以來無咳嗽、胸痛、腹瀉及排尿異常。既往有膽石癥多年，但無慢性上腹痛史，無反酸、黑便史，無明確的心、肺、肝、腎病史，個人史、家族史無特殊記載。
查體：T39℃，P104次/分，R19次/分，Bp130/80mmHg，急性病容，側(cè)臥卷曲位，皮膚干燥，無出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)未觸及，鞏膜無黃染，心肺無異常，腹平坦，上腹部輕度肌緊張，壓痛明顯，可疑反跳痛，未觸及腫塊，Murphy征陰性，肝腎區(qū)無明顯叩痛，移動性濁音可疑陽性，腸鳴音稍弱，雙下肢不腫。
化驗(yàn)：血Hb120g/L， WBC22×109/L， N86%， L14%， plt110×109/L.尿蛋白（±），RBC2-3/高倍，尿淀粉酶32U（Winslow法），腹平片未見膈下游離氣體和液平，腸管稍擴(kuò)張，血清BUN7.ommol/L.
［分析］
一、診斷及診斷依據(jù)（8分）
（一）診斷 急性重癥胰腺炎
（二）診斷依據(jù)
1.急性持續(xù)性上腹痛，向腰背部放射，伴惡心、嘔吐，吐后腹痛不減
2.查體有上腹部肌緊張，壓痛，可疑反跳痛和腹水征及麻痹性腸梗阻征象
3.化驗(yàn)血WBC數(shù)和中性比例增高、腹平片結(jié)果不支持腸穿孔和明顯腸梗阻
4.既往有膽結(jié)石史
二、鑒別診斷（5分）
1.潰瘍病急性穿孔
2.急性腸梗阻
3.急性胃炎
4.慢性膽囊炎急性發(fā)作
三、進(jìn)一步檢查（4分）
1.腹部B超和CT掃描
2.若有腹水，則應(yīng)穿刺化驗(yàn)及腹水淀粉酶活性測定
3.血清淀粉酶活性、血糖、血Ca2+、K+、Na+、Cl-
4.血?dú)夥治觥⒀逭F白蛋白
5.肝腎功能
四、治療原則（3分）
1.減少胰腺外分泌：禁食和胃腸減壓；抑制胰腺分泌藥物如生長抑素
2.對抗胰酶活性藥物（抑肽酶、加貝酯）
3.抗生素
4.支持療法：輸液、營養(yǎng)支持、鎮(zhèn)痛
5.必要時手術(shù)治療
38—急性一氧化碳中毒
［病例摘要］男性，65歲，昏迷半小時
半小時前晨起其兒子發(fā)現(xiàn)患者叫不醒，未見嘔吐，房間有一煤火爐，患者一人單住，昨晚還一切正常，僅常規(guī)服用降壓藥物，未用其他藥物，未見異常藥瓶。既往有高血壓病史5年，無肝、腎和糖尿病史，無藥物過敏史
查體：T36.8℃，P98次/分，R24次/分，Bp160/90mmHg，昏迷，呼之不應(yīng)，皮膚粘膜無出血點(diǎn)，淺表淋巴未觸及，鞏膜無黃染，瞳孔等大，直徑3mm，對光反射靈敏，口唇櫻桃紅色，頸軟，無抵抗，甲狀腺（-），心界不大，心率98次/分，律齊，無雜音，肺叩清，無羅音，腹平軟，肝脾未觸及，克氏征（-），布氏征（-），雙巴氏征（+），四肢肌力對稱
化驗(yàn)：血Hb130g/L，WBC6.8×109/L， N68%，L28%，M4%，尿常規(guī)（-），ALT：38IU/L， TP：68g/L，Alb：38g/L， TBIL：18umol/L， DBIL：4umol/L， Scr：98umol/L，BUN：6mmol/L， 血K+：4.0mmol/L， Na+： 140mmol/L， Cl-： 98mmol/L
［分析］
一、診斷及診斷依據(jù)（8分）
（一）診斷
1.急性一氧化碳中毒 2.高血壓病I期（1級，中危組）
（二） 診斷依據(jù)
1.急性一氧化碳中毒患者突然昏迷，查體，見口唇櫻桃紅色，無肝、腎和糖尿病病史及服用安眠藥等情況，房間內(nèi)有一煤火爐，有一氧化碳中毒來源，無其他中毒證據(jù)
2.高血壓病I期（1級，中危組） 血壓高于正常，而未發(fā)現(xiàn)引起血壓增高的其他原因，未見臟器損害的客觀證據(jù)
二、鑒別診斷（5分）
1. 腦血管病
2.其他急性中毒：安眠藥等中毒
3. 全身性疾病致昏迷：肝昏迷，尿毒癥昏迷，糖尿病酮癥酸中毒昏迷
三、進(jìn)一步檢查（4分）
1.碳氧血紅蛋白定性和定量試驗(yàn) 2.血?dú)夥治觥 ?.腦CT
四、治療原則（3分）
1.吸氧，有條件高壓氧治療
2.防治腦水腫、改善腦組織代謝
3. 對癥治療：保證氣道通暢，防止誤吸，預(yù)防感染
4.防治并發(fā)癥和預(yù)防遲發(fā)性神經(jīng)病變
39—急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒
［病例摘要］女性，35歲，昏迷1小時
患者1個小時前因與家人不和，自服藥水1小瓶，把藥瓶打碎扔掉，家人發(fā)現(xiàn)后5分鐘病人腹痛、惡心，并嘔吐一次，吐出物有大蒜味，逐漸神志不清，急送來診，病后大小便失禁，出汗多。既往體健，無肝、腎、糖尿病史，無藥物過敏史，月經(jīng)史、個人史及家族史無特殊。
查體：T36.5℃，P60次/分，R30次/分，Bp110/80mmHg，平臥位，神志不清，呼之不應(yīng)，壓眶上有反應(yīng)，皮膚濕冷，肌肉顫動，鞏膜不黃，瞳孔針尖樣，對光反射弱，口腔流涎，肺叩清，兩肺較多哮鳴音和散在濕羅音，心界不大，心率60次/分，律齊，無雜音，腹平軟，肝脾未觸及，下肢不腫。
化驗(yàn)：血Hb125g/L， WBC7.4×109/L， N68%， L30%， M2%， plt156×109k/L
［分析］
一、診斷及診斷依據(jù)（8分）
（一）診斷 急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒
（二）診斷依據(jù)
1.嘔吐物有大蒜味是有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的特點(diǎn)，臨床表現(xiàn)腹痛、惡心、嘔吐、大汗等，并迅速神志不清
2.查體發(fā)現(xiàn)肌顫，瞳孔呈針尖樣，流涎，兩肺哮鳴音和濕羅音，心率慢等毒蕈堿樣表現(xiàn)和煙堿樣表現(xiàn) 3.無其他引起昏迷的疾病史
二、鑒別診斷（5分）
1.全身性疾病致昏迷：肝昏迷，尿毒癥昏迷，糖尿病酮癥酸中毒昏迷
2.其他急性中毒：安眠藥等中毒
3.腦血管病
三、進(jìn)一步檢查（4分）
1.血膽堿酯酶活力測定
2.血?dú)夥治?BR> 3.肝腎功能、血糖、血電解質(zhì)
四、治療原則（3分）
1.迅速清除體內(nèi)毒物：洗胃、導(dǎo)瀉
2.特效解毒劑 膽堿酯酶復(fù)活劑：解磷定應(yīng)用等；抗膽堿藥：阿托品的應(yīng)用
3.對癥治療：包括維持正常心肺功能、保持呼吸道通暢，氧療、必要時人工呼吸機(jī)等
40—急性腎小球腎炎
［病例摘要］男性，9歲，浮腫、血尿10天，進(jìn)行性少尿8天
患兒10天前晨起發(fā)現(xiàn)雙眼瞼浮腫，尿色發(fā)紅。8天前尿色變淺，但尿量進(jìn)行性減少，每日130-150ml，化驗(yàn)血肌酐498.6umol/L，擬診為"腎實(shí)質(zhì)性腎功能不全"，曾給擴(kuò)容、補(bǔ)液、利尿、降壓等處理，病情仍重。3天前甘露醇和中草藥交替灌腸，口服氧化淀粉及速尿治療，尿量增至300-400ml/日?；純簝稍聛碛醒什坎贿m，無用藥史，患病以來精神食欲稍差，大便正常，睡眠可。既往曾患"氣管炎、咽炎"，無腎病史。
查體：T36.9℃， P90次/分，R24次/分，Bp145/80mmHg，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，重病容，精神差，眼瞼浮腫，結(jié)膜稍蒼白，鞏膜無黃染。咽稍充血，扁桃體I°-II°腫大，未見膿性分泌物，粘膜無出血點(diǎn)。心肺無異常。腹稍膨隆，肝肋下2cm，無壓痛，脾未及，移動性濁音（-），腸鳴音存在。雙下肢可凹性水腫。
化驗(yàn)：Hb83g/L，RBC2.8×1012/L，網(wǎng)織紅1.4%，WBC11.3×109/L，分葉82%，淋巴16%，單核2%，plt207×109/L，ESR110mm/h， 尿蛋白（++），紅細(xì)胞10-12/高倍，白細(xì)胞1-4/高倍，比重1.010，24小時尿蛋白定量2.2g.血生化：BUN36.7mmol/L， 肌酐546.60umol/L，總蛋白60.9g/L，白蛋白35.4g/L，膽固醇4.5mmol/L，補(bǔ)體C3 0.48g/L，抗ASO：800IU/L.
［分析］
一、診斷及診斷依據(jù)（8分）
（一）診斷
1.急性腎小球腎炎
2.急性腎功能不全
（二）診斷依據(jù)
1.急性腎小球腎炎 先有咽部感染，臨床表現(xiàn)少尿，血尿。查體：血壓高，眼瞼浮腫，雙下肢可凹性水腫，尿蛋白（++），尿紅細(xì)胞增多，血補(bǔ)體（C3）減低，
ASO高
2.急性腎功能不全：尿少，血BUN和肌酐明顯升高
二、鑒別診斷（5分）
1.病毒性腎炎
2.膜增殖性腎炎
3.急進(jìn)性腎炎
4.IgA腎病
5.腎前性腎功能不全
三、進(jìn)一步檢查（4分）
1.血?dú)?、血電解質(zhì)
2.B 超
3.X 線胸片
4.必要時腎活檢
四、治療原則（3分）
1.抗感染
2.利尿
3.降壓
4.嚴(yán)格液體管理，限制水量
［病例摘要］女性，36歲，乏力、面色蒼白半個月
半個月無原因進(jìn)行性面色蒼白、乏力，不能勝任工作，稍動則心慌、氣短，尿色如濃茶，化驗(yàn)有貧血（具體不詳），發(fā)病以來無發(fā)熱、關(guān)節(jié)痛、脫發(fā)、光過敏，進(jìn)食和睡眠稍差，大便正常。既往體健，無心、肝、腎、結(jié)核病史，無毒物接觸史，無藥物過敏史，無偏食和煙酒嗜好，月經(jīng)正常，家族中無類似患者。
查體：T36.5℃，P96次/分，R16次/分，Bp110/70mmHg，一般可，貧血貌，無皮疹和出血點(diǎn)，全身淺表淋巴結(jié)未觸及，鞏膜輕度黃染，舌*正常，甲狀腺（-），心肺無異常，腹平軟，肝未及，脾肋下1cm，腹水征（-），雙下肢不腫。
化驗(yàn)：血Hb68g/L， WBC6.4×109/L， N72%， L24%， M4%， 可見2個晚幼紅細(xì)胞，可見嗜堿性點(diǎn)彩紅細(xì)胞，plt140×109/L，網(wǎng)織紅細(xì)胞18%， 尿常規(guī)（-）， 尿膽紅素（-），尿膽原強(qiáng)陽性，大便常規(guī)（-），隱血（-），血總膽紅素41μmol/L，直接膽紅素5μmol/L，Coombs試驗(yàn)（+）。
［分析］
一、診斷及診斷依據(jù)（8分）
（一）診斷 自身免疫性溶血性貧血（溫抗體型，原發(fā)性）
（二）診斷依據(jù)
1. 有乏力、面色蒼白、動則心慌，氣短等貧血表現(xiàn)，脾大
2.鞏膜輕度黃染，結(jié)合化驗(yàn)（血間接膽紅素增高，尿膽紅素陰性，尿膽原強(qiáng)陽性）為溶血性黃疸
3.Hb低，網(wǎng)織紅細(xì)胞明顯增高達(dá)18%，分類中晚幼紅細(xì)胞和嗜堿性點(diǎn)彩紅細(xì)胞等骨髓代償增生的表現(xiàn)，Coombs試驗(yàn)（+）
4.未發(fā)現(xiàn)繼發(fā)原因
二、鑒別診斷（5分）
1.繼發(fā)性免疫性溶血性貧血（藥物，自身免疫病等） 2.急性黃疸性肝炎
三、進(jìn)一步檢查（4分）
1.骨髓檢查及骨髓鐵染色
2. ANA譜，血清蛋白電泳，血清IgG、IgA、C3定量
3.其他有關(guān)溶血的檢查
4.肝功能、乙肝兩對半、胸片、腹部B超和血糖檢查
四、治療原則（3分）
1.首選糖皮質(zhì)激素 2.免疫抑制劑或切脾 3.對癥治療
32－Graves病 甲亢性心臟病
［病例摘要］女性，32歲，多食、多汗、易怒1年，勞累后心慌、氣短2個月
1年前與家人生氣后，感心慌，易饑，食量由原來的5兩/日增至1斤/日，同時怕熱多汗，說話多，易怒、失眠，逐漸發(fā)現(xiàn)雙眼突出，梳頭困難，蹲下站起時困難，查T3600ng/dl（RIA法），T420.5μg/dl，TSH<0.015？IU/ml，給予口服他巴唑30mg/日，分三次口服，1月后病情好轉(zhuǎn)，半年前自行停藥，2個月前再次出現(xiàn)多汗、多食，勞累后心慌、氣短明顯，夜間有時憋醒。病后大便每日兩次，成形便，體重減輕8kg.既往體健，無藥物過敏史，月經(jīng)初潮14歲，4-6天/30天，近一年閉經(jīng)，家中無類似患者。
查體：T37℃，P110次/分，R26次/分，Bp110/60mmHg，發(fā)育正常，消瘦，自動體位，皮膚潮濕，淺表淋巴結(jié)不大，眼球突出，閉合障礙，唇無紫紺，甲狀腺Ⅱ°腫大，質(zhì)軟，無結(jié)節(jié)，兩上極可及震顫，可聞血管雜音，無頸靜脈怒張，雙肺正常，心界稍向左擴(kuò)大，心率150次/分，律不齊，心尖部可聞及Ⅱ/6級收縮期雜音，腹軟，無壓痛，肝脾肋下未及，無移動性濁音，腸鳴音正常，雙下肢不腫，雙膝、跟腱反射亢進(jìn)，雙Babinski征（-）。
［分析］
一、診斷及診斷依據(jù)（8分）
（一）診斷
1.Graves病 2.甲亢性心臟?。盒呐K大，心房纖顫，心功能Ⅲ級
（二）診斷依據(jù)
1.Graves?。孩俨∈罚憾嗍场⒍嗪?、消瘦、怕熱、肌無力、閉經(jīng)、易怒。②查體：心率快，脈壓大，眼球突出，甲狀腺腫大，有震顫及血管雜音。③曾有T3、T4增高和他巴唑治療有效
2.甲亢性心臟?、儆蠫raves病。②勞累后心慌、氣短明顯，夜間有憋醒。③心界稍向左大，心率150次/分，有脫落脈，提示心房纖顫
二、鑒別診斷（5分）
1.繼發(fā)甲亢
2.單純性甲狀腺腫
3.自主性高功能甲狀腺腺瘤
4.冠心病
三、進(jìn)一步檢查（4分）
1.T3、T4、TSH和TGAb、TPOAb
2.心電圖和超聲心動圖
3.心肌酶譜和肌電圖
4.血K+、Na+、Cl-
四、治療原則（3分）
1. 抗甲狀腺藥物治療
2.控制心衰：利尿，強(qiáng)心，擴(kuò)血管
3.其他治療：低鹽、禁碘飲食和對癥處理
33－糖尿病2型 糖尿病腎病
［病例摘要］女性，67歲，多飲、多食、消瘦十余年，下肢浮腫伴麻木一個月
十年前無明顯誘因出現(xiàn)煩渴、多飲，飲水量每日達(dá)4000ml，伴尿量增多，主食由6兩/日增至1斤/日，體重在6個月內(nèi)下降5kg，門診查血糖12.5mmol/L， 尿糖（++++），服用降糖藥物治療好轉(zhuǎn)。近一年來逐漸出現(xiàn)視物模糊，眼科檢查"輕度白內(nèi)障，視網(wǎng)膜有新生血管".一個月來出現(xiàn)雙下肢麻木，時有針刺樣疼痛，伴下肢浮腫。大便正常，睡眠差。既往7年來有時血壓偏高，無藥物過敏史，個人史和家族史無特殊。
查體：T36℃，P78次/分，R18次/分，Bp160/100mmHg， 無皮疹，淺表淋巴結(jié)未觸及，鞏膜不黃，雙晶體稍混濁，頸軟，頸靜脈無怒張，心肺無異常。腹平軟，肝脾未觸及，雙下肢可凹性浮腫，感覺減退，膝腱反射消失，Babinski征（-）。
化驗(yàn)：血Hb123g/L， WBC6.5×109/L， N65%，L35%，plt235×109/L，尿蛋白（+），尿糖（+++），WBC0-3/高倍，血糖13mmol/L，BUN7.0mmol/L
［分析］
一、診斷及診斷依據(jù)（8分）
（一）診斷
1.糖尿病2型：白內(nèi)障，糖尿病周圍神經(jīng)病變，糖尿病腎病
2.高血壓病I期（2級，中危組）
（二）診斷依據(jù)
1.糖尿病2型及并發(fā)癥：①有典型糖尿病癥狀：多飲、多尿、多食、消瘦，起病緩慢，相對較輕。②空腹血糖≥7.0mmol/L.③糖尿病史10年以上，有白內(nèi)障。④下肢麻木，時有針刺樣疼痛，感覺減退，膝腱反射消失，支持糖尿病周圍神經(jīng)病變。⑤糖尿病史10余年以上，尿蛋白（+）
2.高血壓病I 期（2級，中危組）：血壓高于正常，無臟器損害客觀證據(jù)
二、鑒別診斷（5分）
1.糖尿病1 型
2.腎性高血壓
3.腎病綜合征
三、進(jìn)一步檢查（4分）
1.24小時尿糖、尿蛋白定量
2.糖化血紅蛋白及胰島素和C肽釋放試驗(yàn)
3.肝腎功能檢查，血脂檢查
4.眼科檢查
5.B 超和超聲心動圖
四、治療原則（3分）
1.積極治療糖尿?。嚎刂骑嬍场⒄{(diào)整降糖藥、適當(dāng)運(yùn)動
2.對癥治療：腎臟、神經(jīng)、眼科等合并癥的處理
3.控制血壓：降壓藥物，低鹽飲食病歷分析例題－慢性腎盂腎炎急性發(fā)作
34—慢性腎盂腎炎急性發(fā)作
［病例摘要］男性，65歲，間斷尿頻、尿急、尿痛、腰痛和發(fā)熱32年，再發(fā)加重2天
32年前因騎跨傷后"下尿路狹窄"，間斷發(fā)作尿頻、尿急、尿痛，有時伴腰痛、發(fā)熱，經(jīng)抗炎和對癥治療后好轉(zhuǎn)，平均每年發(fā)作1-2次。入院前2天無明顯誘因發(fā)熱達(dá)38℃-39℃，無寒戰(zhàn)，伴腰痛、尿頻、尿急、尿痛，無肉眼血尿，無浮腫，自服氟哌酸無效，為進(jìn)一步診治入院。發(fā)病來飲食可，大便正常，睡眠好，體重?zé)o明顯變化。既往47年前患"十二指腸潰瘍"，經(jīng)治療已愈，無結(jié)核病密切接觸史，無藥物過敏史。
查體：T38.9℃，P120次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg，急性熱病容，無皮疹，淺表淋巴結(jié)未觸及，鞏膜不黃，眼瞼不腫，心肺無異常，腹平軟，下腹部輕壓痛，無肌緊張和反跳痛，肝脾未觸及，雙腎區(qū)叩痛（+），雙下肢不腫。
化驗(yàn)：血Hb132g/L， WBC28.9×109/L，中性分葉86%，桿狀5%，淋巴9%，尿蛋白（+），WBC多數(shù)/高倍，可見膿球和白細(xì)胞管型，RBC5-10/高倍。
［分析］
一、診斷及診斷依據(jù)（8分）
（一）診斷 慢性腎盂腎炎急性發(fā)作
（二）診斷依據(jù)
1.反復(fù)發(fā)作的尿路刺激癥狀，伴腰痛、發(fā)熱，病程遷延。本次發(fā)病急劇，有下尿路引流不暢因素
2.下腹部輕壓痛，雙腎區(qū)叩痛（+）
3.血WBC數(shù)和中性粒細(xì)胞比例均增高，尿蛋白（+），尿WBC多數(shù)，可見膿球和WBC管型
二、鑒別診斷（5分）
1.下尿路感染 2.腎、尿路結(jié)核 3.尿道綜合征 4.慢性腎小球腎炎
三、進(jìn)一步檢查（4分）
1. 血培養(yǎng)、尿培養(yǎng)、尿細(xì)菌菌落計數(shù)+藥敏試驗(yàn)
2.腎功能（BUN，Scr，尿濃縮試驗(yàn)，尿滲透壓，血尿-2-MG）
3.泌尿系影像學(xué)檢查（IVP），B 超
四、治療原則（3分）
1.抗感染治療：合理有效抗生素 2.去除誘因，防止復(fù)發(fā)
35—急性腎小球腎炎（鏈球菌感染后）
［病例摘要］男性，21歲，咽部不適3周，浮腫、尿少1周
3周前咽部不適，輕咳，無發(fā)熱，自服氟哌酸不好。近1周感雙腿發(fā)脹，雙眼瞼浮腫，晨起時明顯，同時尿量減少，200-500ml/日，尿色較紅。于外院查尿蛋白（++），RBC、 WBC不詳，血壓增高，口服"阿莫仙"、"保腎康"癥狀無好轉(zhuǎn)來診。發(fā)病以來精神食欲可，輕度腰酸、乏力，無尿頻、尿急、尿痛、關(guān)節(jié)痛、皮疹、脫發(fā)及口腔潰瘍，體重3周來增加6kg.既往體健，青霉素過敏，個人、家族史無特殊。
查體：T36.5℃，P80次/分，R18次/分，Bp160/96mmHg，無皮疹，淺淋巴結(jié)未觸及，眼瞼水腫，鞏膜無黃染，咽紅，扁桃體不大，心肺無異常，腹軟，肝脾不大，移動性濁音（-），雙腎區(qū)無叩痛，雙下肢可凹性浮腫。
化驗(yàn)：血Hb140g/L， WBC：7.7×109/L，plt：210×109/L，尿蛋白（++），定量3g/24小時，尿WBC0-1/高倍，RBC：20-30/高倍，偶見顆粒管型，肝功能正常，Alb35.5g/L， BUN：8.5mmol/L， Scr：140umol/L.血IgG、IgM、IgA正常，C3：0.5g/L， ASO：800IU/L，乙肝兩對半（-）
［分析］
一、診斷及診斷依據(jù)（8分）
（一）診斷 急性腎小球腎炎（鏈球菌感染后） 4分
（二）診斷依據(jù)
1.在部感染后2周發(fā)生少尿，浮腫（眼瞼、下肢），尿色紅，血壓高（160/96mmHg）
2.化驗(yàn)?zāi)虻鞍祝?+），有鏡下血尿（RBC20-30/高倍），化驗(yàn)血有氮質(zhì)血質(zhì)，C3低
3.鏈球菌感染史和ASO高
二、鑒別診斷（5分）
1.其他病原體感染后急性腎炎，如病毒性腎炎
2.膜增殖腎小球腎炎
3.IgA 腎病
4.急進(jìn)性腎小球腎炎
5.全身系統(tǒng)性疾病腎臟受累，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡腎炎
三、進(jìn)一步檢查（4分）
1.腹部B超雙腎大小
2.ANA 譜
3.必要時腎活檢
四、治療原則（3分）
1.一般治療：臥床休息，低鹽飲食等
2.抗感染治療、對癥治療：利尿消腫，降壓等
3.中醫(yī)藥治療；若進(jìn)展發(fā)生急性腎衰時可透析治療
36—胃潰瘍，合并出血
［病例摘要］男性，75歲，間斷上腹痛10余年，加重2周，嘔血、黑便6小時
10余年前開始無明顯誘因間斷上腹脹痛，餐后半小時明顯，持續(xù)2-3小時，可自行緩解。2周來加重，納差，服中藥后無效。6小時前突覺上腹脹、惡心、頭暈，先后兩次解柏油樣便，共約700g，并嘔吐咖啡樣液1次，約200ml，此后心悸、頭暈、出冷汗，發(fā)病來無眼黃、尿黃和發(fā)熱，平素二便正常，睡眠好，自覺近期體重略下降。既往30年前查體時發(fā)現(xiàn)肝功能異常，經(jīng)保肝治療后恢復(fù)正常，無手術(shù)、外傷和藥物過敏史，無煙酒嗜好
查體：T36.7℃，P108次/分，R22次/分，Bp90/70mmHg，神清，面色稍蒼白，四肢濕冷，無出血點(diǎn)和蜘蛛痣，全身淺表淋巴結(jié)不大，鞏膜無黃染，心肺無異常。腹平軟，未見腹壁靜脈曲張，上腹中輕壓痛，無肌緊張和反跳痛，全腹未觸及包塊，肝脾未及，腹水征（-），腸鳴音10次/分，雙下肢不腫。
化驗(yàn)：Hb：82g/L，WBC5.5×109/L，分類N69%，L28%，M3%，plt：300 ×109/L，大便隱血強(qiáng)陽性。
［分析］
一、診斷及診斷依據(jù)（8分）
（一）診斷
1.胃潰瘍，合并出血
2.失血性貧血，休克早期
（二）診斷依據(jù)
1.周期性、節(jié)律性上腹痛
2.嘔血、黑便，大便隱血陽性
3.查體上腹中壓痛，四肢濕冷，脈壓變小
4.Hb82g/L（<120g/L） 二、鑒別診斷（5分）
1.胃癌
2.肝硬化，食管胃底靜脈曲張破裂出血
3.出血性胃炎
三、進(jìn)一步檢查（4分）
1.急診胃鏡
2.X線鋇餐檢查（出血停止后）
3.肝腎功能
四、治療原則（3分）
1.對癥治療
2.抗?jié)儾∷幬镏委?BR> 3.內(nèi)鏡止血、手術(shù)治療
37—急性重癥胰腺炎
［病例摘要］女性，60歲，上腹痛2天
2 天前進(jìn)食后1小時上腹正中隱痛，逐漸加重，呈持續(xù)性，向腰背部放射，仰臥、咳嗽或活動時加重，伴低熱、惡心、頻繁嘔吐，吐出食物、胃液和膽汁，吐后腹痛無減輕，多次使用止痛藥無效。發(fā)病以來無咳嗽、胸痛、腹瀉及排尿異常。既往有膽石癥多年，但無慢性上腹痛史，無反酸、黑便史，無明確的心、肺、肝、腎病史，個人史、家族史無特殊記載。
查體：T39℃，P104次/分，R19次/分，Bp130/80mmHg，急性病容，側(cè)臥卷曲位，皮膚干燥，無出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)未觸及，鞏膜無黃染，心肺無異常，腹平坦，上腹部輕度肌緊張，壓痛明顯，可疑反跳痛，未觸及腫塊，Murphy征陰性，肝腎區(qū)無明顯叩痛，移動性濁音可疑陽性，腸鳴音稍弱，雙下肢不腫。
化驗(yàn)：血Hb120g/L， WBC22×109/L， N86%， L14%， plt110×109/L.尿蛋白（±），RBC2-3/高倍，尿淀粉酶32U（Winslow法），腹平片未見膈下游離氣體和液平，腸管稍擴(kuò)張，血清BUN7.ommol/L.
［分析］
一、診斷及診斷依據(jù)（8分）
（一）診斷 急性重癥胰腺炎
（二）診斷依據(jù)
1.急性持續(xù)性上腹痛，向腰背部放射，伴惡心、嘔吐，吐后腹痛不減
2.查體有上腹部肌緊張，壓痛，可疑反跳痛和腹水征及麻痹性腸梗阻征象
3.化驗(yàn)血WBC數(shù)和中性比例增高、腹平片結(jié)果不支持腸穿孔和明顯腸梗阻
4.既往有膽結(jié)石史
二、鑒別診斷（5分）
1.潰瘍病急性穿孔
2.急性腸梗阻
3.急性胃炎
4.慢性膽囊炎急性發(fā)作
三、進(jìn)一步檢查（4分）
1.腹部B超和CT掃描
2.若有腹水，則應(yīng)穿刺化驗(yàn)及腹水淀粉酶活性測定
3.血清淀粉酶活性、血糖、血Ca2+、K+、Na+、Cl-
4.血?dú)夥治觥⒀逭F白蛋白
5.肝腎功能
四、治療原則（3分）
1.減少胰腺外分泌：禁食和胃腸減壓；抑制胰腺分泌藥物如生長抑素
2.對抗胰酶活性藥物（抑肽酶、加貝酯）
3.抗生素
4.支持療法：輸液、營養(yǎng)支持、鎮(zhèn)痛
5.必要時手術(shù)治療
38—急性一氧化碳中毒
［病例摘要］男性，65歲，昏迷半小時
半小時前晨起其兒子發(fā)現(xiàn)患者叫不醒，未見嘔吐，房間有一煤火爐，患者一人單住，昨晚還一切正常，僅常規(guī)服用降壓藥物，未用其他藥物，未見異常藥瓶。既往有高血壓病史5年，無肝、腎和糖尿病史，無藥物過敏史
查體：T36.8℃，P98次/分，R24次/分，Bp160/90mmHg，昏迷，呼之不應(yīng)，皮膚粘膜無出血點(diǎn)，淺表淋巴未觸及，鞏膜無黃染，瞳孔等大，直徑3mm，對光反射靈敏，口唇櫻桃紅色，頸軟，無抵抗，甲狀腺（-），心界不大，心率98次/分，律齊，無雜音，肺叩清，無羅音，腹平軟，肝脾未觸及，克氏征（-），布氏征（-），雙巴氏征（+），四肢肌力對稱
化驗(yàn)：血Hb130g/L，WBC6.8×109/L， N68%，L28%，M4%，尿常規(guī)（-），ALT：38IU/L， TP：68g/L，Alb：38g/L， TBIL：18umol/L， DBIL：4umol/L， Scr：98umol/L，BUN：6mmol/L， 血K+：4.0mmol/L， Na+： 140mmol/L， Cl-： 98mmol/L
［分析］
一、診斷及診斷依據(jù)（8分）
（一）診斷
1.急性一氧化碳中毒 2.高血壓病I期（1級，中危組）
（二） 診斷依據(jù)
1.急性一氧化碳中毒患者突然昏迷，查體，見口唇櫻桃紅色，無肝、腎和糖尿病病史及服用安眠藥等情況，房間內(nèi)有一煤火爐，有一氧化碳中毒來源，無其他中毒證據(jù)
2.高血壓病I期（1級，中危組） 血壓高于正常，而未發(fā)現(xiàn)引起血壓增高的其他原因，未見臟器損害的客觀證據(jù)
二、鑒別診斷（5分）
1. 腦血管病
2.其他急性中毒：安眠藥等中毒
3. 全身性疾病致昏迷：肝昏迷，尿毒癥昏迷，糖尿病酮癥酸中毒昏迷
三、進(jìn)一步檢查（4分）
1.碳氧血紅蛋白定性和定量試驗(yàn) 2.血?dú)夥治觥 ?.腦CT
四、治療原則（3分）
1.吸氧，有條件高壓氧治療
2.防治腦水腫、改善腦組織代謝
3. 對癥治療：保證氣道通暢，防止誤吸，預(yù)防感染
4.防治并發(fā)癥和預(yù)防遲發(fā)性神經(jīng)病變
39—急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒
［病例摘要］女性，35歲，昏迷1小時
患者1個小時前因與家人不和，自服藥水1小瓶，把藥瓶打碎扔掉，家人發(fā)現(xiàn)后5分鐘病人腹痛、惡心，并嘔吐一次，吐出物有大蒜味，逐漸神志不清，急送來診，病后大小便失禁，出汗多。既往體健，無肝、腎、糖尿病史，無藥物過敏史，月經(jīng)史、個人史及家族史無特殊。
查體：T36.5℃，P60次/分，R30次/分，Bp110/80mmHg，平臥位，神志不清，呼之不應(yīng)，壓眶上有反應(yīng)，皮膚濕冷，肌肉顫動，鞏膜不黃，瞳孔針尖樣，對光反射弱，口腔流涎，肺叩清，兩肺較多哮鳴音和散在濕羅音，心界不大，心率60次/分，律齊，無雜音，腹平軟，肝脾未觸及，下肢不腫。
化驗(yàn)：血Hb125g/L， WBC7.4×109/L， N68%， L30%， M2%， plt156×109k/L
［分析］
一、診斷及診斷依據(jù)（8分）
（一）診斷 急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒
（二）診斷依據(jù)
1.嘔吐物有大蒜味是有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的特點(diǎn)，臨床表現(xiàn)腹痛、惡心、嘔吐、大汗等，并迅速神志不清
2.查體發(fā)現(xiàn)肌顫，瞳孔呈針尖樣，流涎，兩肺哮鳴音和濕羅音，心率慢等毒蕈堿樣表現(xiàn)和煙堿樣表現(xiàn) 3.無其他引起昏迷的疾病史
二、鑒別診斷（5分）
1.全身性疾病致昏迷：肝昏迷，尿毒癥昏迷，糖尿病酮癥酸中毒昏迷
2.其他急性中毒：安眠藥等中毒
3.腦血管病
三、進(jìn)一步檢查（4分）
1.血膽堿酯酶活力測定
2.血?dú)夥治?BR> 3.肝腎功能、血糖、血電解質(zhì)
四、治療原則（3分）
1.迅速清除體內(nèi)毒物：洗胃、導(dǎo)瀉
2.特效解毒劑 膽堿酯酶復(fù)活劑：解磷定應(yīng)用等；抗膽堿藥：阿托品的應(yīng)用
3.對癥治療：包括維持正常心肺功能、保持呼吸道通暢，氧療、必要時人工呼吸機(jī)等
40—急性腎小球腎炎
［病例摘要］男性，9歲，浮腫、血尿10天，進(jìn)行性少尿8天
患兒10天前晨起發(fā)現(xiàn)雙眼瞼浮腫，尿色發(fā)紅。8天前尿色變淺，但尿量進(jìn)行性減少，每日130-150ml，化驗(yàn)血肌酐498.6umol/L，擬診為"腎實(shí)質(zhì)性腎功能不全"，曾給擴(kuò)容、補(bǔ)液、利尿、降壓等處理，病情仍重。3天前甘露醇和中草藥交替灌腸，口服氧化淀粉及速尿治療，尿量增至300-400ml/日?；純簝稍聛碛醒什坎贿m，無用藥史，患病以來精神食欲稍差，大便正常，睡眠可。既往曾患"氣管炎、咽炎"，無腎病史。
查體：T36.9℃， P90次/分，R24次/分，Bp145/80mmHg，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，重病容，精神差，眼瞼浮腫，結(jié)膜稍蒼白，鞏膜無黃染。咽稍充血，扁桃體I°-II°腫大，未見膿性分泌物，粘膜無出血點(diǎn)。心肺無異常。腹稍膨隆，肝肋下2cm，無壓痛，脾未及，移動性濁音（-），腸鳴音存在。雙下肢可凹性水腫。
化驗(yàn)：Hb83g/L，RBC2.8×1012/L，網(wǎng)織紅1.4%，WBC11.3×109/L，分葉82%，淋巴16%，單核2%，plt207×109/L，ESR110mm/h， 尿蛋白（++），紅細(xì)胞10-12/高倍，白細(xì)胞1-4/高倍，比重1.010，24小時尿蛋白定量2.2g.血生化：BUN36.7mmol/L， 肌酐546.60umol/L，總蛋白60.9g/L，白蛋白35.4g/L，膽固醇4.5mmol/L，補(bǔ)體C3 0.48g/L，抗ASO：800IU/L.
［分析］
一、診斷及診斷依據(jù)（8分）
（一）診斷
1.急性腎小球腎炎
2.急性腎功能不全
（二）診斷依據(jù)
1.急性腎小球腎炎 先有咽部感染，臨床表現(xiàn)少尿，血尿。查體：血壓高，眼瞼浮腫，雙下肢可凹性水腫，尿蛋白（++），尿紅細(xì)胞增多，血補(bǔ)體（C3）減低，
ASO高
2.急性腎功能不全：尿少，血BUN和肌酐明顯升高
二、鑒別診斷（5分）
1.病毒性腎炎
2.膜增殖性腎炎
3.急進(jìn)性腎炎
4.IgA腎病
5.腎前性腎功能不全
三、進(jìn)一步檢查（4分）
1.血?dú)?、血電解質(zhì)
2.B 超
3.X 線胸片
4.必要時腎活檢
四、治療原則（3分）
1.抗感染
2.利尿
3.降壓
4.嚴(yán)格液體管理，限制水量