廣告主（客戶）：__________________
地址：____________________________
電子信箱：________________________
電話：____________________________
傳真：____________________________
媒體名稱：________________________
版面位置：________________________
顏色：____________________________
規(guī)格：____________________________
樣稿提供：________________________
發(fā)布日期：________________________
發(fā)布期次：________________________
單價：____________________________
總價：____________________________
付款日期：________________________
付款方式：________________________
備注：____________________________
提示：請仔細閱讀合同條款并在完全理解其含義后簽字、蓋章。
附：客戶上網(wǎng)調(diào)查表
1．貴公司是否有電腦設(shè)備 □ 是 ，有_______臺；□否
2．貴公司上網(wǎng)途徑 □專線 □撥號
3．貴公司上網(wǎng)情況 □每周上網(wǎng)一次以上 □每天上網(wǎng)
4．貴公司是否有自己的企業(yè)主頁（網(wǎng)站） □是□否
貴公司負責人E-MAIL：________________________聯(lián)系人E-MAIL：____________________________
客戶：（蓋章）___________
代表人：_________________
日期：___________________
代理方：（蓋章）_________
代表人：_________________
日期：___________________
合同條款
第一條 證明文件的提交
客戶在發(fā)布廣告之前，須在代理方指定的期限內(nèi)向代理方提交包括但不限于下列證明文件，并對其提交的證明文件的合法性、真實性負責：
1．營業(yè)執(zhí)照副本復(fù)印件；
2．經(jīng)營許可證書（適用于法律規(guī)定的酒類、食品、化妝品、醫(yī)療器械、藥品等特殊行業(yè)）；
3．其他有關(guān)法律事實的證明文件。
第二條 廣告樣稿的確認和修改
1．客戶應(yīng)對其自行或委托他人設(shè)計、制作的廣告樣稿，以蓋章或授權(quán)代表人的簽字予以確認；
2．代理方有權(quán)對不符合法律法規(guī)、國家政策規(guī)定的廣告內(nèi)容，予以刪改或拒絕發(fā)布；
3．客戶欲修改已向代理方提交并經(jīng)代理方認可的廣告樣稿時，其修改必須符合以下要求：（1）修改的請求必須在廣告發(fā)布五日前以書面形式向代理方提出；（2）修改后的廣告樣稿必須在廣告發(fā)布五日前向代理方提交。
第三條 責任的承擔
1．由于客戶提供的廣告內(nèi)容及相關(guān)證明文件不符合法律規(guī)定，致使廣告不能發(fā)布或不能按時發(fā)布的，由客戶自行承擔一切損失；
2．由于客戶提供虛假的、非法的廣告內(nèi)容所引起的一切法律后果，均由客戶自行承擔；
3．由于代理方工作失誤造成廣告刊誤，應(yīng)負責對錯誤部分更正一次；由于客戶原因造成廣告刊誤，客戶自行承擔責任。
第四條 合同的變更和終止
1．合同雙方對合同的變更或終止，應(yīng)以書面形式進行確認；
2．未經(jīng)雙方協(xié)商一致，任何一方不得擅自變更和終止本合同，否則構(gòu)成違約。
第五條 違約責任
合同一方或雙方當事人不履行或不完全履行合同任一條款均構(gòu)成違約行為，違約方應(yīng)賠償對方因此而致的損失，并向?qū)Ψ街Ц逗贤瑑r款總額____%的違約金。