到底如何才能寫好報告？隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，我們經(jīng)常會撰寫報告。寫報告前先打好框架，注重條理性，編輯經(jīng)過反復(fù)研究和收集終于呈現(xiàn)了這篇“醫(yī)院管理自查報告”，請詳細(xì)閱讀本文的描述！
醫(yī)院管理自查報告 篇1
一. 加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，保證院內(nèi)感染管理工作的順利開展。
我村衛(wèi)生室成立了院內(nèi)感染管理小組。
在以衛(wèi)生室負(fù)責(zé)人為首，全體醫(yī)務(wù)人員參與；負(fù)責(zé)衛(wèi)生室的控制工作，并對村組進(jìn)行指導(dǎo)，認(rèn)真抓好日常工作，定期，不定期對各科室院內(nèi)感染控制工作進(jìn)行督促，檢查，對全村的相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行收集，統(tǒng)計，并向鎮(zhèn)衛(wèi)生院匯報。各科室人負(fù)責(zé)本科室的監(jiān)控工作，按時向衛(wèi)生室負(fù)責(zé)人匯報有關(guān)情況。由于工作層層落實，保證了我村衛(wèi)生室院內(nèi)感染管理工作的順利開展。
通過幾天的自查我們還存在諸多問題：
（1） 醫(yī)務(wù)人員院內(nèi)感染知識與控制意識淺?。?BR> （2） 注射室及病室消毒記錄不全，消毒不及時；
（3） 院內(nèi)感染控制制度不全面；
（4） 院內(nèi)感染控制細(xì)節(jié)做得不夠；
（5） 院內(nèi)感染登記不全；
針對我村衛(wèi)生室存在的問題及時召開工作會逐一進(jìn)行分析，想辦法，找措施，解決存在的實際問題：
（1） 建立組織明確職責(zé)，責(zé)任到人；
（2） 健全完善制度約束人；
（3） 制定院內(nèi)感染培訓(xùn)計劃，提高職工思想意思；
（4） 開展室內(nèi)室外衛(wèi)生大清掃；
（5） 做好院內(nèi)感染相關(guān)活動的登記工作等；
三. 進(jìn)一步完善管理制度并貫徹落實。
醫(yī)院感染管理制度是搞好醫(yī)院感染的基礎(chǔ)和重要保證。
制定一整套科學(xué)實用的管理制度，健全完善了院內(nèi)感染管理，各科室消毒，隔離，院內(nèi)感染報告，特殊病例轉(zhuǎn)診，污水污物處理管制度，來規(guī)范醫(yī)務(wù)人員的行為。加強(qiáng)制度的.建設(shè)和學(xué)習(xí)，并認(rèn)真貫徹執(zhí)行，降低醫(yī)院感染的發(fā)病率極為重要，使各項工作落實到實處。
四.加強(qiáng)了注射室的消毒管理工作。
會上，大家一致認(rèn)為要特別重視注射室的建設(shè)，經(jīng)常檢查室內(nèi)墻面，天花板，保持光滑，無裂縫，不落塵，注射室的安排合理，堅持做到“三區(qū)”，“三分開”
物分開，初洗與精洗分開，未滅菌與已滅菌物品分開；
五.繼續(xù)抓好臨床各科室消毒隔離，感染監(jiān)控工作。
1.根據(jù)《傳染和防治法》《消毒管理法》《院內(nèi)感染的規(guī)定》等，每半月檢查一次，對發(fā)現(xiàn)問題及時處理。
2.對臨床科室護(hù)理人員的手表面，物表面，空氣，消毒劑，光外線的強(qiáng)度，高壓滅菌包等的監(jiān)測。
3.每天晨會了解有關(guān)院內(nèi)感染病例，有關(guān)漏報，錯報等，各科對發(fā)現(xiàn)院內(nèi)感染病例及時登記并上報防保科，進(jìn)行相應(yīng)處理。
4.認(rèn)真搞好環(huán)境衛(wèi)生，室內(nèi)衛(wèi)生，個人衛(wèi)生和飲食衛(wèi)生。
六.管好一次性用品，保證病員的醫(yī)療安全及防止社會污染。
在以后的一次性用品購進(jìn)中，我們要加強(qiáng)這方面的管理工作，嚴(yán)格查證，檢查質(zhì)量，庫房保管對購進(jìn)一次性用品進(jìn)行檢查，登記，把好一次性用品消毒藥械購進(jìn)關(guān)口，嚴(yán)防不合格產(chǎn)品進(jìn)入。加強(qiáng)了一次滅菌醫(yī)療用品儲存管理，按要求離地離墻存放。由于管理嚴(yán)格無一例病人使用不合格的一次性無菌醫(yī)療用品。我院的一次性空針，輸液器，的毀形消毒率100%。
七.加強(qiáng)院感知識培訓(xùn)，提高安全隱患醫(yī)務(wù)人員控制院內(nèi)感染意識。我們相信，只要我們不斷總結(jié)經(jīng)驗，虛心學(xué)習(xí)，我們將把院內(nèi)感染控制工作做得更好。
醫(yī)院管理自查報告 篇2
醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理自查報告需要包括以下內(nèi)容：
1. 醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理現(xiàn)狀：介紹醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理的現(xiàn)狀，包括醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理組織結(jié)構(gòu)、醫(yī)療質(zhì)量管理流程、醫(yī)療質(zhì)量控制措施等。
2. 醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量安全：介紹醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量安全的現(xiàn)狀，包括醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量安全管理體系、醫(yī)療質(zhì)量安全事件處理情況、醫(yī)院信息安全管理等。
3. 醫(yī)院醫(yī)療安全：介紹醫(yī)院醫(yī)療安全的現(xiàn)狀，包括醫(yī)院醫(yī)療信息安全、患者信息保護(hù)、醫(yī)療糾紛處理等。
4. 醫(yī)療質(zhì)量管理成效：介紹醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理成效，包括醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理成果、醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量控制的成效、患者滿意度等。
5. 存在的問題和改進(jìn)措施：介紹醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理存在的問題和改進(jìn)措施，包括醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理中的難點(diǎn)和痛點(diǎn)、改進(jìn)措施的可行性等。
6. 總結(jié)與展望：總結(jié)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理的現(xiàn)狀和存在的問題，展望未來醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理的發(fā)展方向和改進(jìn)措施。
醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理自查報告需要全面、客觀地介紹醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理的現(xiàn)狀和存在的問題，為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理的改進(jìn)提供參考和建議。
醫(yī)院管理自查報告 篇3
一、實驗室生物安全管理工作、各項規(guī)章制度的運(yùn)行情況
醫(yī)院檢驗科根據(jù)《病原微生物實驗室生物安全管理條例》的相關(guān)規(guī)定進(jìn)行學(xué)習(xí)，并定期對有關(guān)生物安全各項規(guī)章制度的運(yùn)行情況進(jìn)行檢查，對存在的問題及時進(jìn)行整改。實驗室所從事的實驗活動均嚴(yán)格遵守有關(guān)的國家標(biāo)準(zhǔn)和實驗室技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程，并指定專人監(jiān)督檢查實驗室技術(shù)規(guī)范和操作規(guī)程的落實情況。同時，對檢查情況進(jìn)行詳細(xì)記錄，定期召開會議討論工作中發(fā)現(xiàn)的問題，及時糾正。
二、病原微生物菌（毒）種的管理及運(yùn)輸
因各方面條件限制我院現(xiàn)不能開展病原微生物實驗室生物的檢查，根據(jù)通知要求積極組織相關(guān)人員主要學(xué)習(xí)了：病原微生物實驗室菌（毒）種的管理嚴(yán)格登記制度，收到菌（毒）種后立即進(jìn)行編號登記，詳細(xì)記錄菌（毒）種的名稱、來源、特性、用途、批號、傳代日期、數(shù)量。在菌（毒）種的管理，安全保衛(wèi)制度，安全保衛(wèi)措施，保管過程中，傳代、分發(fā)及使用，均應(yīng)及時登記，定期核對庫存數(shù)量。菌（毒）種在進(jìn)行銷毀時，滅菌指示標(biāo)志，滅菌效果，同時做好銷毀登記等內(nèi)容。
三、實驗室生物安全突發(fā)事件的處理工作
在此次自檢中，我院實驗室對以前制訂的處置意外事件的應(yīng)急指揮和處置體系，進(jìn)一步進(jìn)行了修訂，使之能滿足實際工作的需要。
針對當(dāng)發(fā)生自然災(zāi)害（如地震、水災(zāi)等）或設(shè)施出現(xiàn)故障時，我們制定了可能遇到的緊急情況及其處理原則。
同時規(guī)范了菌（毒）種外溢在臺面、地面和其他表面的的處理原則、皮膚刺傷（破損）的處理原則、離心管發(fā)生破裂的處理原則并建立了意外事故報告制度。
在實驗室的顯著位置張貼了實驗負(fù)責(zé)人、實驗室工作人員、消防、醫(yī)院、公安、工程技術(shù)人員、水、電氣維修部門電話。
四、提高意識，加強(qiáng)學(xué)習(xí)
組織檢驗人員對《病原微生物實驗室生物安全管理條例》進(jìn)行全面系統(tǒng)的學(xué)習(xí)，同時加強(qiáng)了實驗室的準(zhǔn)入制度的管理，標(biāo)明實驗室類型、負(fù)責(zé)人及其聯(lián)絡(luò)方式。加強(qiáng)了個人安全防護(hù)，并要求檢驗人員嚴(yán)格遵守標(biāo)準(zhǔn)的操作規(guī)程進(jìn)行檢驗。
通過這次對微生物實驗室生物安全管理工作自查，提高了全體檢驗人員對微生物實驗室生物安全管理工作重要性的認(rèn)識，加強(qiáng)管理，采取有效措施，確保實驗室工作安全。
醫(yī)院管理自查報告 篇4
國家根據(jù)實驗室對病原微生物的生物安全防護(hù)水平，并依照實驗室生物安全國家標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)定，將實驗室分為一級、二級、三級、四級。新建、改建、擴(kuò)建三級、四級實驗室或者生產(chǎn)、進(jìn)口移動式三級、四級實驗室應(yīng)當(dāng)遵守下列規(guī)定：
（一）符合國家生物安全實驗室體系規(guī)劃并依法履行有關(guān)審批手續(xù)；
（二）經(jīng)國務(wù)院科技主管部門審查同意；
（三）符合國家生物安全實驗室建筑技術(shù)規(guī)范；
（四）依照《中華人民共和國環(huán)境影響評價法》的規(guī)定進(jìn)行環(huán)境影響評價并經(jīng)環(huán)境保護(hù)主管部門審查批準(zhǔn)；
（五）生物安全防護(hù)級別與其擬從事的.實驗活動相適應(yīng)。
前款規(guī)定所稱國家生物安全實驗室體系規(guī)劃，由國務(wù)院投資主管部門會同國務(wù)院有關(guān)部門制定。制定國家生物安全實驗室體系規(guī)劃應(yīng)當(dāng)遵循總量控制、合理布局、資源共享的原則，并應(yīng)當(dāng)召開聽證會或者論證會，聽取公共衛(wèi)生、環(huán)境保護(hù)、投資管理和實驗室管理等方面專家的意見。三級、四級實驗室應(yīng)當(dāng)通過實驗室國家認(rèn)可。
國務(wù)院認(rèn)證認(rèn)可監(jiān)督管理部門確定的認(rèn)可機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)依照實驗室生物安全國家標(biāo)準(zhǔn)以及本條例的有關(guān)規(guī)定，對三級、四級實驗室進(jìn)行認(rèn)可；實驗室通過認(rèn)可的，頒發(fā)相應(yīng)級別的生物安全實驗室證書。證書有效期為５年。一級、二級實驗室不得從事高致病性病原微生物實驗活動。三級、四級實驗室從事高致病性病原微生物實驗活動，應(yīng)當(dāng)具備下列條件：
（一）實驗?zāi)康暮蛿M從事的實驗活動符合國務(wù)院衛(wèi)生主管部門或者獸醫(yī)主管部門的規(guī)定；
（二）通過實驗室國家認(rèn)可；
（三）具有與擬從事的實驗活動相適應(yīng)的工作人員；
（四）工程質(zhì)量經(jīng)建筑主管部門依法檢測驗收合格。
國務(wù)院衛(wèi)生主管部門或者獸醫(yī)主管部門依照各自職責(zé)對三級、四級實驗室是否符合上述條件進(jìn)行審查；對符合條件的，發(fā)給從事高致病性病原微生物實驗活動的資格證書。
取得從事高致病性病原微生物實驗活動資格證書的實驗室，需要從事某種高致病性病原微生物或者疑似高致病性病原微生物實驗活動的，應(yīng)當(dāng)依照國務(wù)院衛(wèi)生主管部門或者獸醫(yī)主管部門的規(guī)定報省級以上人民政府衛(wèi)生主管部門或者獸醫(yī)主管部門批準(zhǔn)。實驗活動結(jié)果以及工作情況應(yīng)當(dāng)向原批準(zhǔn)部門報告。
醫(yī)院管理自查報告 篇5
醫(yī)院管理年活動整改措施
結(jié)合國家中醫(yī)藥管理局醫(yī)院管理年督導(dǎo)組對江蘇省中醫(yī)院的工作指導(dǎo)檢查，該院針對存在的不足，認(rèn)真分析醫(yī)療管理工作各環(huán)節(jié)存在問題，特制定如下整改措施：
一、在全院職工中強(qiáng)化學(xué)習(xí)。加強(qiáng)醫(yī)院管理人員和臨床科室主任對醫(yī)**律法規(guī)和科室規(guī)章制度的學(xué)習(xí)，做到依法治院、依法行醫(yī)、持證上崗。
2、 加強(qiáng)病案質(zhì)量管理，規(guī)范病案書寫。充分發(fā)揮專家組作用，加強(qiáng)檢查。對高風(fēng)險部門和薄弱環(huán)節(jié)的重點(diǎn)部門進(jìn)行跟蹤監(jiān)控。
繼續(xù)加強(qiáng)終端病案管理，強(qiáng)化相應(yīng)的病案監(jiān)測程序和制度，加強(qiáng)量化考核。定期組織規(guī)范病歷書寫和溝通，不斷提高病歷書寫質(zhì)量。
三、進(jìn)一步落實核心制度。通過組織人員參與查房、抽查病歷運(yùn)**況、規(guī)范報送**記錄等進(jìn)一步落實核心制度。重點(diǎn)加強(qiáng)難點(diǎn)討論和術(shù)前討論的制度化、內(nèi)容的規(guī)范化和內(nèi)涵的深度。
考核結(jié)果與部門和個人的表現(xiàn)掛鉤。
四、規(guī)范抗生素的合理應(yīng)用。加強(qiáng)專業(yè)培訓(xùn)，請專家講解抗生素應(yīng)用指南，制訂抗生素應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)。指導(dǎo)外科、婦產(chǎn)科預(yù)防性抗生素的應(yīng)用；逐步建立健全單病種規(guī)劃。
五、強(qiáng)化三基培訓(xùn)。督促科室對各級醫(yī)生進(jìn)行x射線閱讀、心電圖、心肺復(fù)蘇等方面的培訓(xùn)。為急救醫(yī)療隊進(jìn)行針對性的培訓(xùn)、呼吸機(jī)的使用、心肺復(fù)蘇等。
醫(yī)院繼續(xù)推動“青苗培養(yǎng)計劃”，加強(qiáng)對各級醫(yī)師的**考核。
六、強(qiáng)化醫(yī)患溝通制度。以開展醫(yī)院管理年活動為契機(jī)，加強(qiáng)醫(yī)患溝通，和諧醫(yī)患關(guān)系。規(guī)范溝通要求，提出溝通方法和技巧
“一個要求、兩個技巧、三個掌握、四個留意、五個避免”。建立健全臨床科室的自查制度。
七、注理基礎(chǔ)管理。進(jìn)一步明確臺帳記錄具體規(guī)范。落實基本賬戶的工作要求和負(fù)責(zé)任。醫(yī)務(wù)處明確專人進(jìn)行定期抽查。
八、加強(qiáng)各級醫(yī)護(hù)人員的服務(wù)意識，杜絕故意拖延時間的現(xiàn)象，急診檢查力爭做到及時，準(zhǔn)確，報告30分鐘內(nèi)完成。
9、 各類檢驗**由專人管理。收到各種檢驗報告時，必須有簽到制度。
10、 醫(yī)院計算機(jī)中心與財務(wù)科his系統(tǒng)的工作流程分析。加強(qiáng)臨床醫(yī)務(wù)人員操作培訓(xùn)，計算機(jī)工作人員堅持學(xué)習(xí)進(jìn)臨床醫(yī)線，加強(qiáng)檢查，加強(qiáng)監(jiān)控。
醫(yī)院管理自查報告 篇6
衛(wèi)生院績效考核方案
：
為貫徹落實縣衛(wèi)生局、財政局、人力資源和社會保障局《關(guān)于印發(fā)【新縣基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)績效考核工作方案（試行）】的通知〉》（新衛(wèi)字〔2011〕60號）的文件精神，提高基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)質(zhì)量和效率，充分調(diào)動我院工的工作積極性，結(jié)合我院實際，經(jīng)院領(lǐng)導(dǎo)小組研究決定，制訂新集鎮(zhèn)衛(wèi)生院績效考核方案(試行)。
一、 成立績效考核領(lǐng)導(dǎo)小組：
組長：xxx
副組長：xxxxxx
成員： xxxxxxxxx
二、考核原則
堅持公益性的辦院原則，實行績效考核與社會效益相掛鉤，堅持公平、公正、公開的考核方式和綜合評價、合理量化的考核辦法，以基本醫(yī)療服務(wù)和基本公共衛(wèi)生服務(wù)為考核重點(diǎn)，考核結(jié)果與工作人員收入、待遇相結(jié)合，實行優(yōu)勞優(yōu)酬，兼顧公平，向一線崗位傾斜，向重要崗位傾斜，適當(dāng)拉開差距的原則。
三、考核主體
衛(wèi)生院績效考核領(lǐng)導(dǎo)小組依據(jù)《衛(wèi)生院績效考核方案》，對各崗位人員進(jìn)行考核，考核結(jié)果上報縣衛(wèi)生局。
四、考核方法和程序
衛(wèi)生院績效考核領(lǐng)導(dǎo)小組依據(jù)《衛(wèi)生院績效考核方案》，定期考察，不定期抽查；通過調(diào)閱資料、實地查看、現(xiàn)場問卷調(diào)查等方式進(jìn)行考察，職工本人按照考核標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行自評，在月末形成績效考核分值。
五、績效工資的計算
職工工資=基礎(chǔ)工資+績效固定部分+績效活動部分。
工資分配方案：
(一)考核達(dá)80分（含80分）以上者：
1.得齊基礎(chǔ)工資+績效固定部分工資。
2.績效活動部分應(yīng)得工資=實得分-80/全院人數(shù)*（實得分-80）*全院績效工資活動部分之和。
1+2為實得工資。
（二）考核在80分以下者：
應(yīng)得工資=實得分/80*（個人基礎(chǔ)工資+個人績效固定部分）。
六、績效考核內(nèi)容：
德、勤、績、服務(wù)數(shù)量、服務(wù)質(zhì)量、群眾滿意度、否決性指標(biāo)。
⑴德、勤、績考核是指對職工的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、行業(yè)作風(fēng)、出勤率、院紀(jì)院規(guī)遵守情況和各項報表數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確率情況。⑵服務(wù)數(shù)量是指職工的基本醫(yī)療服務(wù)和公共衛(wèi)生服務(wù)的數(shù)量，包括門診診療及護(hù)理人次、住院診療及護(hù)理人次、處方劃價人次、疫苗接種人次、孕產(chǎn)婦及兒童管理人次、接生人次、婦科門診及住院人次、檢驗及心電人次、放射及B超人次、收支繳費(fèi)人次、九項基本公共衛(wèi)生服務(wù)人次等。⑶服務(wù)質(zhì)量是指各崗位專業(yè)質(zhì)量的合格率.包括:門診及住院病歷書寫合格率、出入院診斷符合率、護(hù)理文書記錄合格率、消毒登記合格率、處方劃價率、收款登記與票據(jù)統(tǒng)一合格率、九項公共衛(wèi)生服務(wù)項目的表格填寫登記合格率、各種數(shù)據(jù)網(wǎng)上上報的準(zhǔn)確率等，是否都能達(dá)到合格的要求。⑷群眾滿意度是指聽取群眾的意見，對每個職工實行滿意度測評。
⑸否決性指標(biāo)是指發(fā)生醫(yī)療糾紛和差錯事故以及醫(yī)德醫(yī)風(fēng)敗壞的實行一票否決，當(dāng)月有否決票的，當(dāng)月無內(nèi)部績效工資
七、績效考核的管理與監(jiān)督
1、本績效考核方案和每個崗位的考核細(xì)則，經(jīng)院領(lǐng)導(dǎo)小組討論，職工會通過試行，并報衛(wèi)生局備案，于2011年7月份開始實行，發(fā)現(xiàn)問題，及時完善。
2、每個職工績效考核根據(jù)《衛(wèi)生院績效考核方案》工作任務(wù)完成百分比，績效考核方案的德、勤、績、服務(wù)數(shù)量、服務(wù)質(zhì)量、群眾滿意度等工作任務(wù)分值，以及每月布置的工作任務(wù)完成的情況、獎懲的加減分情況，自行填寫“績效考核分值計算情況統(tǒng)計表”并由本人簽字，報績效考核領(lǐng)導(dǎo)小組，對本月份的各崗位績效情況進(jìn)行考核，填寫績效工資測算表及績效考核分值計算情況統(tǒng)計表，并將考核結(jié)果內(nèi)部公示3天。
3、主要科室考核細(xì)則及績效考核表見附頁 。
xxx衛(wèi)生院
醫(yī)院管理自查報告 篇7
醫(yī)療糾紛自查自糾報告
近日，圍繞王躍建院長提出的“一條主線、二個重點(diǎn)、三個環(huán)節(jié)”的要求，大內(nèi)科主任
楊希立又組織大內(nèi)科各主任、護(hù)士長開展醫(yī)療質(zhì)量安全自查自糾，執(zhí)行新一屆班子的管理理
念和要求，強(qiáng)調(diào)醫(yī)療質(zhì)量不能只掛在口頭上，要從根本上解決，不斷查找存在的問題隱患，
嚴(yán)格把守醫(yī)療質(zhì)量關(guān)。
大內(nèi)科是一個綜合性很強(qiáng)且發(fā)展很快的科室，下屬的每個?？朴指饔刑厣椰F(xiàn)在很
多專業(yè)的醫(yī)療操作項目和新技術(shù)開展多，涉及到很多有創(chuàng)的檢查和微創(chuàng)的治療手術(shù)，很多患
者經(jīng)常都不是只存在單一病種的疾病，所以每個專業(yè)之間分工明細(xì)，但是又互有交叉。 大內(nèi)科核心小組認(rèn)為，作為大內(nèi)科片要抓好基本功的培訓(xùn)，業(yè)務(wù)能力的培養(yǎng)，目標(biāo)定位
要清晰，技術(shù)、品牌要讓別人認(rèn)可，在原有的基礎(chǔ)上要總結(jié)和提升。同時，還要做好醫(yī)患溝
通。因此，醫(yī)療質(zhì)量的提高、醫(yī)療安全的保證，是我們今后工作和發(fā)展的重中之重，我們必
須要重視而且具體到臨床的每項工作中。
一、嚴(yán)抓醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療安全
1、設(shè)立專科和專業(yè)疾病的診治流程，特別是有創(chuàng)檢查和治療（如介入性診療操作的流程），
嚴(yán)格按照流程和診治指南開展臨床工作，確保醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。
2、嚴(yán)格執(zhí)行三級醫(yī)生查房制度，并需要在病情記錄上進(jìn)行詳細(xì)的查房記錄：病情分析、
醫(yī)療處理和下一步的診療計劃記錄等。
3、嚴(yán)格落實執(zhí)業(yè)醫(yī)師管理制度。
4、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)生值班制度，設(shè)立一值、?？贫怠４髢?nèi)科設(shè)立住院總值。
5、做好“晚查房”的工作。“晚查房”包括對新收患者、危重患者、白天的醫(yī)療處理后
的結(jié)果跟進(jìn)、驗單結(jié)果的分析和處理、特殊檢查結(jié)果、知情同意的溝通（特別是將要進(jìn)行手
術(shù)或者有創(chuàng)檢查患者）、明天將要出院的患者安排、會診患者的處理等。并跟值班醫(yī)師進(jìn)行交
接班工作。
6、做好交接班工作。上午的交班和下午的下班前的交接班特別重要，危重患者必須床邊
交班。每天值班的醫(yī)師在接班后必須把本科的患者的驗單詳細(xì)查閱一次，并對異常結(jié)果進(jìn)行
處理和復(fù)查。
7、落實會診制度的執(zhí)行。
8、科室設(shè)立專門的病歷質(zhì)控檢查負(fù)責(zé)醫(yī)師，隨機(jī)抽查病歷并做好質(zhì)量控制工作，及時修
改錯漏地方。
9、?？频挠袆?chuàng)檢查和治療，如介入性的診斷和治療，必須由?？浦髦位蛞陨下毞Q的醫(yī)師
把關(guān)，嚴(yán)格掌握該類治療的適應(yīng)癥。
10、針對交叉查房的各項回饋信息，檢查組提出的意見，發(fā)現(xiàn)的問題，及時做好整改，
避免犯同樣的錯誤。
11、每月由科主任牽頭，進(jìn)行?？频臉I(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，更新診治方面的新知識和新進(jìn)展。
12、積極開展科研課題的立項，認(rèn)真開展科研項目，及時做好結(jié)題工作并申報科研成果，
提高?？茖W(xué)科診療技術(shù)的水平。
13、設(shè)立大內(nèi)科交叉檢查制度，對大內(nèi)科轄下的各專業(yè)科進(jìn)行不定期、不提前通知的質(zhì)
量交叉檢查，發(fā)現(xiàn)問題，限期整改或大科組織各專業(yè)科幫助落實整改。
14、設(shè)立大內(nèi)科疑難病例會診討論制度，目的是在解決疑難病例診療的同時，提高大內(nèi)
科的整體學(xué)術(shù)水平并同時對下級醫(yī)師進(jìn)行培訓(xùn)和提高他們的臨床業(yè) 務(wù)能力和水平。
二、落實各項制度，加強(qiáng)醫(yī)患溝通增進(jìn)醫(yī)患理解
1、溝通是非常重要的環(huán)節(jié)。
（1）做好入院時的溝通：讓患者及其家屬了解患者目前的病情，危重患者要?？漆t(yī)師詳
細(xì)交代病情，必要時簽署病（危）重通知書。要讓患者和家屬了解主管醫(yī)師和主管護(hù)士的名
字，并知道病情溝通的時間。
（2）住院時的溝通：病情的變化、檢查結(jié)果、治療方案；特別是診斷和治療出現(xiàn)重大更
變化時，更要及時溝通。對于白天不能及時來院了解病情的患者，必須把病情交班給值班醫(yī)
師，讓患者家屬跟值班醫(yī)師了解病情。
（3）出院前的溝通：疾病的診斷和治療結(jié)果，門診隨診的時間和藥物可能出現(xiàn)的副作用，
病情可能出現(xiàn)變化時的處理方法，需要復(fù)查的檢查項目等。
（4）門診患者的溝通：疾病的診斷和治療，藥物的作用和副作用，隨診的間等。
（5）醫(yī)護(hù)之間的溝通：落實醫(yī)療行為的及時到位，各種檢查是否及時進(jìn)行，患者病情的
變化是否得到及時處理，是否存在醫(yī)療隱患或者糾紛。
2、認(rèn)真落實知情同意書的簽署。對于?？频挠袆?chuàng)檢查和治療，必須由?？浦髦位蛞陨先?BR> 員與家屬和患者進(jìn)行當(dāng)面的溝通，把該診治檢查的必要性、適應(yīng)癥、可能出現(xiàn)的風(fēng)險和并發(fā)
癥、醫(yī)療費(fèi)用、醫(yī)療需要觀察或者治療的時間向患者家屬說明，并簽署知情同意書。
3、對于有創(chuàng)性或介入性操作和治療，必須做好術(shù)前的準(zhǔn)備。
4、進(jìn)行有創(chuàng)性或介入性操作和治療后，必須設(shè)立嚴(yán)格的操作規(guī)程，做好交接班工作。
5、對于存在安全隱患的患者，如病情危重、病情波動變化大、精神異常、不配合醫(yī)療操
作、隨便外出等患者，必須做好解釋工作，并取得患者家屬的配合和理解，必要時設(shè)立專職
陪護(hù)人員，并做好交接班工作。
6、與b超室共同制定b超介導(dǎo)的各種介入穿刺：如腎穿刺、經(jīng)皮肺穿刺等的安全操作流
程，設(shè)立急救車及各種急救搶救流程和規(guī)范。
7、合理調(diào)配科室加床，在提高醫(yī)療質(zhì)量和保證醫(yī)療安全的前提下，對科室的可持續(xù)發(fā)展
必須有明確的目標(biāo)和方向。 平?jīng)龌菥啬c醫(yī)院關(guān)于醫(yī)療質(zhì)量 醫(yī)療安全的自查自糾報告
平?jīng)鍪行l(wèi)生局： 2010年12月市衛(wèi)生局召開全市醫(yī)政工作會議后，我院所有醫(yī)護(hù)人員認(rèn)真學(xué)習(xí)了莫局長
關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全、督促崗位責(zé)任制、加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)的講話精神。為加強(qiáng)我
院的醫(yī)療質(zhì)量、規(guī)范醫(yī)療行為、消除安全隱患、保障患者就醫(yī)安全，結(jié)合我院實際情況，應(yīng)
市衛(wèi)生局要求，對我院的醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全工作開展自查自糾。雖然我院未發(fā)生醫(yī)療安全
責(zé)任事故，但在自查自糾中也發(fā)現(xiàn)了一些醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全問題?，F(xiàn)將我院有關(guān)醫(yī)療質(zhì)量、
醫(yī)療安全自查自糾工作匯報如下 ：
一、開展的關(guān)于醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全方面的工作 醫(yī)療質(zhì)量及醫(yī)療安全關(guān)系到人民群眾的健康利益和生命安全，關(guān)系到社會對醫(yī)療衛(wèi)生服
務(wù)的滿意程度。為全面加強(qiáng)我院醫(yī)療質(zhì)量及醫(yī)療安全，我們要求廣大醫(yī)務(wù)人員充分認(rèn)識加強(qiáng)
醫(yī)療質(zhì)量及醫(yī)療安全工作的重要性和緊迫性，切實維護(hù)廣大人民群眾健康權(quán)益，堅持以人為
本和“以病人為中心”的服務(wù)理念，轉(zhuǎn)變“重專業(yè)、輕基礎(chǔ)、重技術(shù)、輕服務(wù)”的陳舊觀念，
夯實醫(yī)療質(zhì)量工作，豐富服務(wù)內(nèi)涵，為患者提供安全、有效、方便、滿意的服務(wù)，增進(jìn)醫(yī)患
和諧。具體做法如下：
1 、依法執(zhí)業(yè) 、持證上崗 我院醫(yī)護(hù)人員堅持嚴(yán)格依法執(zhí)業(yè)，持證上崗，及時辦理醫(yī)師及護(hù)士的執(zhí)業(yè)注冊工作，清
退不符合注冊登記的4名工作人員。所有醫(yī)療活動嚴(yán)格遵循診療范圍。
2、認(rèn)真學(xué)習(xí)醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī) 我院長期組織醫(yī)護(hù)人員認(rèn)真學(xué)習(xí)貫徹執(zhí)行《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《護(hù)士條例》等各項法律法規(guī)
及部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，恪守醫(yī)療服務(wù)職業(yè)道德，提高自身法律意識，規(guī)范醫(yī)療
執(zhí)業(yè)行為。每周組織3次業(yè)務(wù)知識學(xué)習(xí)，以提高自身的專業(yè)技術(shù)水平，提高醫(yī)療質(zhì)量，同時
還加強(qiáng)人文知識和禮儀知識的學(xué)習(xí)和培養(yǎng)，增 強(qiáng)自身的溝通技巧，提高服務(wù)水平。
3、加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)管理、落實核心制度 醫(yī)療安全工作是醫(yī)院管理工作的重要組成部分，更是醫(yī)院管理者不可忽視的重要工作，
醫(yī)療安全管理工作的好壞直接決定醫(yī)患糾紛發(fā)生率的高低，醫(yī)患糾紛的增加嚴(yán)重影響和干擾
了醫(yī)院的正常工作秩序，已成為醫(yī)院管理工作中一個始終難以解決的問題。 我院成立了以劉惠君院長為組長，各科室重點(diǎn)負(fù)責(zé)人為組員的醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全領(lǐng)導(dǎo)
小組，醫(yī)療安全工作立足于“以患者為中心”的服務(wù)宗旨，以醫(yī)院發(fā)展為目標(biāo)，對醫(yī)療安全
管理工作涉及到的網(wǎng)絡(luò)機(jī)制、制度制定、獎懲機(jī)制、監(jiān)督機(jī)制、人員綜合素質(zhì)、宣傳教育機(jī)
制等多方面的問題，進(jìn)行系統(tǒng)規(guī)范的管理。要求各職能科室每月不定期下到臨床科室進(jìn)行督
查，尤其是重點(diǎn)科室（如肛腸科、手術(shù)室等）；重點(diǎn)環(huán)節(jié)（病人住院期間的關(guān)鍵時期、術(shù)前、
術(shù)中、術(shù)后質(zhì)控的關(guān)鍵環(huán)節(jié)）、重點(diǎn)人員（新上崗人員、實習(xí)、進(jìn)修人員），加強(qiáng)科室及醫(yī)護(hù)
合作，嚴(yán)防醫(yī)療安全差錯事故。具體做到：
1）強(qiáng)化“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)，此項措施是提高醫(yī)務(wù)人員業(yè)務(wù)素質(zhì)的基本途徑，也是提高醫(yī)
療質(zhì)量的重要保證。
2）規(guī)范手術(shù)期管理，完善術(shù)前談話制度，合理使用抗生素，杜絕大處方。
3）成立三級醫(yī)療質(zhì)控小組，規(guī)范三級醫(yī)生的報告制度，加強(qiáng)低年資醫(yī)師“三基三嚴(yán)”培
訓(xùn)。
4）認(rèn)真做好術(shù)前術(shù)后訪視，嚴(yán)格執(zhí)行術(shù)前術(shù)后清點(diǎn)制度，杜絕醫(yī)療差錯事故。
5）醫(yī)院藥品供應(yīng)和使用的管理，藥庫嚴(yán)格執(zhí)行藥品進(jìn)出、采購計劃自動生 成、效期管理等程序，確保用藥質(zhì)量。
6）藥房嚴(yán)格按照《處方管理辦法》要求進(jìn)行審方司藥，強(qiáng)調(diào)藥師審方，確?；颊甙踩?BR> 藥。
7）開設(shè)藥物咨詢窗口，安排資深藥師為患者提供藥物咨詢服務(wù)。
8）加強(qiáng)與臨床科室的協(xié)作和溝通，及時解決臨床用藥的難題。
9）建立了臨床藥師制度，逐步開展臨床藥學(xué)工作，開展了藥物不良反應(yīng)監(jiān)測工作，組織
人員每月對收集的藥物不良反應(yīng)案例進(jìn)行討論、分析，及時上報。
10）定期開展處方點(diǎn)評、抗菌藥物使用情況分析，對不合理用藥、不規(guī)范用藥進(jìn)行通報，
監(jiān)督促進(jìn)臨床安全合理用藥，提高處方書寫質(zhì)量。
11）加強(qiáng)特殊藥品管理，嚴(yán)格執(zhí)行特殊藥品管理程序，進(jìn)行定期檢查，確保特殊藥品的
安全、使用和管理。
12）根據(jù)醫(yī)院的功能任務(wù)，建立了完善的護(hù)理管理組織體系。護(hù)理管理部門實行目標(biāo)管
理責(zé)任制，職責(zé)明確。嚴(yán)格按照《護(hù)士條例》規(guī)定，實施護(hù)理管理并組織全院護(hù)理人員以講
課、培訓(xùn)、考核、競賽等多種形式學(xué)習(xí)《護(hù)士條例》，培訓(xùn)率100%。 針對臨床實際工作，制定了護(hù)士崗位職責(zé)、技術(shù)能力要求和工作標(biāo)準(zhǔn)。實行三級質(zhì)控管
理體系，制定了護(hù)理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)，護(hù)理部每月組織各級質(zhì)控員，按照標(biāo)準(zhǔn)對各病區(qū)進(jìn)行基
礎(chǔ)護(hù)理、專科護(hù)理、病歷書寫等質(zhì)量進(jìn)行檢查、評分，將檢查結(jié)果反饋給各病區(qū)進(jìn)行整改。 護(hù)理部每月不定期對重點(diǎn)科室進(jìn)行檢查、督導(dǎo)、改進(jìn)。認(rèn)真落實搶救設(shè)備及儀器維修、
保養(yǎng)及交接班制度，使其處于完好備用狀態(tài)，達(dá)到隨手可及，隨時可用。篇二：關(guān)于妥善處
理醫(yī)療糾紛維護(hù)正常醫(yī)療秩序自查報告 關(guān)于妥善處理醫(yī)療糾紛維護(hù)正常醫(yī)療秩序 自查報告
根據(jù)《臨滄市衛(wèi)生局轉(zhuǎn)發(fā)云南省衛(wèi)計委關(guān)于正確妥善處理醫(yī)療糾紛維護(hù)正常醫(yī)療程序的
緊急通知》內(nèi)容要求；進(jìn)一步加強(qiáng)安全防范系統(tǒng)建設(shè)，認(rèn)真落實“五項建設(shè)”（即：組織制度、
人防、物防、技防系統(tǒng)和醫(yī)患糾紛調(diào)處機(jī)制）體制構(gòu)建“平安醫(yī)院”，及時排查和消除醫(yī)院內(nèi)
部各種不安全因素，我院對重點(diǎn)科室、重點(diǎn)部門進(jìn)行了全面的檢查并召開職工會議及時整改，
現(xiàn)就自查結(jié)果及整改意見、措施和具體整改責(zé)任落實匯報如下：
一、加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)、健全機(jī)制。
（一）健全的安全管理體系，職責(zé)明確，責(zé)任到人。 我們制定了醫(yī)療質(zhì)量及安全管理方案與考核標(biāo)準(zhǔn)，健全完善了各項醫(yī)療管理制度職責(zé)。
醫(yī)療質(zhì)量管理按照管理方案和考核標(biāo)準(zhǔn)的要求，定期深入科室進(jìn)行監(jiān)督檢查，督促核心制度
的落實，檢查結(jié)果以質(zhì)量分的形式與醫(yī)院績效考核方案掛鉤，有效地促進(jìn)了醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療
安全管理的持續(xù)改進(jìn)。
（二）加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全教育，提高醫(yī)務(wù)人員的安全意識。 我們通過安全會議的形式，持續(xù)對全員進(jìn)行質(zhì)量安全教育，加強(qiáng)了法律、法規(guī)及規(guī)章制
度的培訓(xùn)和考核。安全檢查結(jié)束后召開會議，認(rèn)真研究分析檢查中發(fā)現(xiàn)的問題和糾紛隱患，
找出核心問題和整改措施，確保安全生產(chǎn)，有效促進(jìn)了醫(yī)療質(zhì)量的提高。
（三）健全了防范醫(yī)療事故糾紛、防范非醫(yī)療因素引起的意外傷害事件的預(yù)案，建立了
醫(yī)療糾紛防范和處理機(jī)制。
（四）護(hù)理管理方面
（1）護(hù)理管理組織
能夠嚴(yán)格按照《護(hù)士條例》規(guī)定實施護(hù)理管理工作，組織護(hù)士長及護(hù)理人員認(rèn)真學(xué)習(xí)了
《護(hù)士條例》，確保做到知法、守法、依法執(zhí)業(yè)。
（2）護(hù)理人力資源管理 每年制定護(hù)士在職培訓(xùn)計劃，包括三基學(xué)習(xí)、業(yè)務(wù)講座、護(hù)理查房等。按計劃認(rèn)真執(zhí)行
完成。
（3）臨床護(hù)理管理
樹立人性化服務(wù)理念，確保將患者知情同意落到實處，各科室高度重視健康教育工作，
制定了健康教育內(nèi)容。
（五）、醫(yī)院感染管理
（1）建立健全了醫(yī)院感染管理組織 根據(jù)國家《醫(yī)院感染管理辦法》，我院建立和完善了醫(yī)院感染控制小組。業(yè)務(wù)院長擔(dān)任醫(yī)
院感染管理辦公室主任，
（2）醫(yī)院感染控制管理組織的工作職責(zé)得到了落實 我院根據(jù)實際情況和任務(wù)要求，每年制定醫(yī)院感染管理工作計劃，做到組織落實、責(zé)任
到人。每年召開醫(yī)院感染管理會議，總結(jié)近期醫(yī)院感染管理工作情況，解決日常工作中發(fā)現(xiàn)
的帶有普遍性的問題，布置下一時期的工作重點(diǎn)。
（3）加強(qiáng)了醫(yī)院感染管理知識的培訓(xùn)，不斷提高醫(yī)護(hù)人員的醫(yī)院感染控制和消毒隔離意
識
（4）認(rèn)真開展了醫(yī)院感染控制與消毒隔離監(jiān)測工作，降低了醫(yī)院感染率，從未發(fā)生醫(yī)院
感染爆發(fā)流行現(xiàn)象。加強(qiáng)了一次性使用用品的管理。各科室嚴(yán)格執(zhí)行“一次性使用無菌醫(yī)療
用品管理辦法”，一次性使用醫(yī)療、衛(wèi)生用品由設(shè)備科統(tǒng)一購進(jìn)、儲存和發(fā)放，“三證”齊全。
各科室按需領(lǐng)取，做到先領(lǐng)先用，有效期內(nèi)使用。一次性使用用品用后，由專人集中回收，
禁止重復(fù)使用和回流市場。
二、存在問題：
（一）某些醫(yī)療管理制度落實力度不夠。 個別醫(yī)務(wù)人員質(zhì)量安全意識不夠高，對首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制、病例討論制度等核心制度有時
不能很好的落實，病例討論還有應(yīng)付的情況。患者病情評估制度不健全，對手術(shù)病人的風(fēng)險
評估，僅限于術(shù)前討論或術(shù)前小結(jié)中，還沒建立起書面的風(fēng)險評估制度。
（二）抗菌藥物的應(yīng)用仍存在不合理的想象。 個別醫(yī)務(wù)人員抗菌藥物使用不合理，普通感冒也使用抗生素；外科圍手術(shù)期預(yù)防用藥不
合理，抗生素應(yīng)用檔次過高，時間過長。
（三）住院病歷書寫中還存在不少問題。
1、病程記錄中對修改的醫(yī)囑、陽性化驗結(jié)果缺少分析，查房內(nèi)容分析少，有的象記流水
帳。
2、存在知情同意書漏簽字、自費(fèi)用藥未簽知情同意書。
（四）醫(yī)院內(nèi)為安置視頻監(jiān)控。
三、整改措施：
（一）進(jìn)一步加強(qiáng)質(zhì)量安全教育，提高醫(yī)務(wù)人員的安全、質(zhì)量意識。普遍存在重視專業(yè)
知識而輕視質(zhì)量管理知識的學(xué)習(xí)，質(zhì)量管理知識缺乏或質(zhì)量意識不強(qiáng)，這樣就不能自覺地、
主動地將質(zhì)量要求應(yīng)用與日常醫(yī)療工作中，就很難保證質(zhì)量目標(biāo)的實現(xiàn)。提高醫(yī)療質(zhì)量，不
但要學(xué)習(xí)醫(yī)學(xué)理論、醫(yī)療技術(shù)，還要學(xué)習(xí)質(zhì)量管理的基本知識，不斷更新質(zhì)量管理理念，適
應(yīng)社會的需求。只有使醫(yī)務(wù)人員樹立起正確的質(zhì)量管理意識，掌握質(zhì)量管理方法，才能變被
動的質(zhì)量控制為主動的自我質(zhì)量控制。因此，培訓(xùn)全體醫(yī)務(wù)人員質(zhì)量管理知識，增強(qiáng)質(zhì)量意
識是提高醫(yī)療質(zhì)量的基礎(chǔ)工作之一。
（二）加大監(jiān)督檢查力度，保證核心制度的落實。
1、進(jìn)一步加強(qiáng)質(zhì)量查房和病歷檢查工作，這項工作對于提高醫(yī)療質(zhì)量是很好的措施，但
是要注重實效，不能流于形式，對查到的問題除了當(dāng)面講解以外，對屢犯的一定要通過經(jīng)濟(jì)
處罰，給予懲戒。
2、要加強(qiáng)三基訓(xùn)練與考核，要不斷完善考核辦法，嚴(yán)肅考核紀(jì)律，注重考核的實效，不
能流于形式?？剖邑?fù)責(zé)人要重視三基訓(xùn)練提高醫(yī)務(wù)人員講三基學(xué)習(xí)和掌握，這提高醫(yī)務(wù)人員
的技術(shù)水平。
3、加強(qiáng)病案質(zhì)量的管理。要進(jìn)一步健全相關(guān)制度及病歷檢查標(biāo)準(zhǔn)，要制定獎懲辦法，保
證住院病歷的及時歸檔和安全流轉(zhuǎn)。
4、進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)院感染的監(jiān)控。嚴(yán)格執(zhí)行各項醫(yī)院感染管理制度，進(jìn)一步加大醫(yī)院感染
知識的培訓(xùn)和宣傳力度，提高醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)院感染控制的意識，自覺遵守?zé)o菌操作技術(shù)，做
好個人控制環(huán)節(jié)。杜 絕醫(yī)院感染事件的漏報。
5、進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物的使用管理。 根據(jù)衛(wèi)生部《進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理》通知精神，制定我院具體實施辦法
及獎懲制度，注重監(jiān)控圍手術(shù)期預(yù)防用藥情況。
（三）進(jìn)一步加強(qiáng)職業(yè)道德教育，切實提高醫(yī)務(wù)人員的服務(wù)水平。
1、根據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德規(guī)范及實施辦法》的要求，對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行醫(yī)德教育。樹
立全心全意為人民服務(wù)的理念，培養(yǎng)謙虛謹(jǐn)慎，不驕不傲的工作作風(fēng)，立志做一個醫(yī)德高尚，
受人尊敬的醫(yī)務(wù)人員。
2、總務(wù)處要制定獎懲措施，保證醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)院執(zhí)業(yè)時要有好的服務(wù)態(tài)度，決不允許在
診療工作中找任何借口對病人采取冷漠、推諉、粗暴等不負(fù)責(zé)任的態(tài)度。
（四）滿足患者心理需要，密切醫(yī)患關(guān)系，減少糾紛發(fā)生，營造和諧就診環(huán)境。
（五）安置視頻監(jiān)控。若發(fā)生醫(yī)療糾紛為公安機(jī)關(guān)提高重要材料。 永德縣勐板鄉(xiāng)衛(wèi)生院 二〇一四年十月九日篇
三：門診醫(yī)療安全自查報告
門診醫(yī)療安全自查報告 為加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理，保障醫(yī)療安全，我們在門診范圍內(nèi)進(jìn)行了醫(yī)療安全自查。自查內(nèi)
容包括醫(yī)療質(zhì)量、服務(wù)質(zhì)量、應(yīng)急管理三部分。檢查工作按三個步驟進(jìn)行，即:教育階段、自
查階段、整改階段。通過醫(yī)療安全自查工作，強(qiáng)化了醫(yī)療文件的書寫規(guī)范和醫(yī)療護(hù)理技術(shù)操
作，增強(qiáng)了醫(yī)護(hù)人員的法律意識、責(zé)任意識、職業(yè)風(fēng)險意識，消除了門診醫(yī)療安全隱患。 醫(yī)
療安全和質(zhì)量是醫(yī)院生存和發(fā)展的生命線。自《醫(yī)療事故處理條例》實施以來，醫(yī)療事故處
理呈現(xiàn)出“糾紛多、類型廣、處理難”的特點(diǎn)。不重視醫(yī)療文件書寫，違背診療常規(guī)、操作
規(guī)范及工作制度，以及服務(wù)態(tài)度不好等原因是引發(fā)醫(yī)療事故和糾紛的主要問題。誤診、急救
等醫(yī)療事故在醫(yī)療糾紛中占有較大比例。為了加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理，保障門診醫(yī)療安全，2013
年4月27日至5月1日，我們在門診范圍內(nèi)進(jìn)行醫(yī)療安全自查。醫(yī)療安全自查的內(nèi)容包括醫(yī)
療質(zhì)量、服務(wù)質(zhì)量、應(yīng)急管理三部分。通過強(qiáng)化醫(yī)療安全意識，減少醫(yī)療糾紛，杜絕醫(yī)療事
故，把一切不安全隱患消滅在萌芽狀態(tài)。 醫(yī)療安全檢查的步驟
1 教育階段 門診部組織召開門診醫(yī)務(wù)人員會議，重申醫(yī)療安全的重要性，選擇1-2件醫(yī)
療安全案例會上宣讀，提高醫(yī)務(wù)人員的安全防范意識，消除醫(yī)療安全隱患，減少醫(yī)療差錯，
杜絕醫(yī)療事故。將醫(yī)療安全檢查步驟告知職工，做到人人知曉。 2 自查階段 此次醫(yī)療安全自查加強(qiáng)了“自查”這一環(huán)節(jié)，目的是為了發(fā) 揮科室主觀能動性，使科室負(fù)責(zé)人和每一位醫(yī)技人員善于發(fā)現(xiàn)問題，主動解決問題。 自查中發(fā)現(xiàn)的主要問題是: 一是門診醫(yī)生嚴(yán)重不足，內(nèi)科、外科、五官科、牙科都只
有一個醫(yī)生，成為單打獨(dú)斗局面，一但某個醫(yī)生生病或者有事，該科室就得關(guān)門。發(fā)熱門診
最為突出，有科室無人員。專家門診名存實亡，沒有專家到門診上班，名不符實，沒有發(fā)揮
出專家作用。二是門診病歷書寫不規(guī)范或缺失，部分門診制度不齊全、不完整。三是沒有危
重病人記錄、會診記錄本。以上幾點(diǎn)不但影響病人就診，而且最容易產(chǎn)生醫(yī)療糾紛和事故。
因此必須增加醫(yī)生數(shù)量和加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量，強(qiáng)化專家門診的管理。加強(qiáng)門診病歷的書寫，完善
各種記錄。
3 整改階段 此次自查寫出書面督導(dǎo)材料，要求各科對自查中發(fā)現(xiàn)的不足和隱患限期進(jìn)行
整改。門診是反映醫(yī)院質(zhì)量管理、技術(shù)水平、服務(wù)水平的窗口。開展醫(yī)療安全自查，目標(biāo)在
于牢固樹立“以人為本、質(zhì)量第一”的思想，增強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的法律意識、責(zé)任意識、職業(yè)風(fēng)
險意識和質(zhì)量服務(wù)意識。
此次醫(yī)療安全自查改變了傳統(tǒng)的檢查模式，強(qiáng)化了自查過程和整改過程，變被動為主動，
發(fā)揮醫(yī)務(wù)人員的主觀能動性?？剖曳e極行動起來，進(jìn)行自查、整改，醫(yī)技人員對醫(yī)療安全的
細(xì)則更加了解，印象更加深刻。 康定縣人民醫(yī)院門診部 2013年5月2日篇四：xx衛(wèi)生院矛盾糾紛排查化解工作自檢自查報告 xxx衛(wèi)生院矛盾糾紛排查化解 工作自檢自查報告 按照x縣維護(hù)社會穩(wěn)定領(lǐng)導(dǎo)小組《關(guān)于進(jìn)一步落實矛盾糾紛排查化解工作責(zé)任的通知》
xx發(fā)電〔2012〕1號文件要求，為了確保我院矛盾糾紛排查工作取得成效，切實減少和預(yù)防
信訪突出問題及群體性事件的發(fā)生，促進(jìn)信訪舉報形勢進(jìn)一步好轉(zhuǎn)，我院于6月份全面對本
院轄區(qū)內(nèi)排查化解矛盾糾紛工作的開展情況進(jìn)行了自檢自查，由于領(lǐng)導(dǎo)重視，措施得力，今
年上半年我院轄區(qū)內(nèi)信訪及社會治安形勢良好，未出現(xiàn)越級上訪事件及醫(yī)療糾紛，也未出現(xiàn)
一起涉法涉訴及群體性事件?，F(xiàn)就自查情況匯報如下：
一、制定了矛盾糾紛排查化解工作方案。 建立了工作制度，完善了工作措施和工作機(jī)制。
二、成立矛盾糾紛排查化解領(lǐng)導(dǎo)小組。
我院召開了全員職工及轄區(qū)內(nèi)村醫(yī)生工作會議，傳達(dá)了上級會議精神，布置了當(dāng)前主要
工作，建立xx衛(wèi)生院矛盾糾紛排查化解領(lǐng)導(dǎo)小組，我院黨支部書記、院長xx任組長，村醫(yī)
部分工負(fù)責(zé)，下到村組農(nóng)戶，進(jìn)行調(diào)查摸底，對我院轄區(qū)內(nèi)存在的主要矛盾進(jìn)行分析原因，
能解決的馬上解決，不能解決的經(jīng)集體研究決策，再向廣大群眾說明其原因，盡量把矛盾糾
紛化解在基層，化解在萌芽狀態(tài)。
三、矛盾糾紛排查工作的主要做法
1、領(lǐng)導(dǎo)高度重視，將矛盾糾紛排查工作及群眾的切身利益事項 放在首位，建立系統(tǒng)的排查化解網(wǎng)絡(luò)，及時發(fā)現(xiàn)問題，及時處置。
2、改變工作方式方法，變上訪為下訪。我院組織人員下到村、組，到第一線，大力宣傳
上級政策和法律法規(guī)，走訪一些上訪戶，主動尋找醫(yī)療衛(wèi)生問題的焦點(diǎn)，將問題解決在基層。
3、做好院務(wù)公開工作。凡涉及農(nóng)民切身利益事項。如：新農(nóng)合報銷情況、國家基本藥物
制度落實情況、醫(yī)改政策及實施情況、財務(wù)管理等，一律實行對外公開，接受群眾的監(jiān)督，
做到公平、公開。
4、抓緊做好廉潔自律工作。嚴(yán)格財務(wù)管理各項制度，健全各種手續(xù)，不在外大吃大喝、
不在外用公款娛樂消費(fèi)、干部不得參賭與搞迷信宗派、親屬在經(jīng)商等方面不得侵占集體利益。
四、我院轄區(qū)上半年內(nèi)矛盾糾紛調(diào)處情況 今年上半年我院轄區(qū)內(nèi)信訪及社會治安形勢良好，未出現(xiàn)越級上訪事件、醫(yī)療糾紛、醫(yī)
鬧情況，也未出現(xiàn)一起涉法涉訴及群體性事件。 xxxx衛(wèi)生院
20012年6月24日篇五：醫(yī)療質(zhì)量自查報告 醫(yī)療質(zhì)量自查報告
xxxx年發(fā)生一系列醫(yī)療事故,醫(yī)療質(zhì)量, 安全的警鐘再次響起。11月在xx縣和xx縣，
接連發(fā)生兩起左右不分的醫(yī)療事故，前一起是“右腿骨折，左腿手術(shù)”，后一起則是“左側(cè)疝
氣，右側(cè)手術(shù)”，兩名患者的主刀醫(yī)生均因責(zé)任心欠缺被處理, xxx醫(yī)院發(fā)生了“xxx事件”，
在孩子病況惡化的時候，相關(guān)醫(yī)生被發(fā)現(xiàn)在玩網(wǎng)絡(luò)游戲。事后認(rèn)定，相關(guān)醫(yī)務(wù)人員在這起事
件中存在嚴(yán)重失職行為。 11月初，央視報道了xx醫(yī)學(xué)教授xxx為在北大第一醫(yī)院死亡的病
例，指出醫(yī)療過程中，院內(nèi)存在數(shù)位見習(xí)醫(yī)生獨(dú)立工作的違規(guī)情況。 以上事件再一次敲響了醫(yī)療事故猛于虎的警鐘，前事不忘，后事之師，這些事件值得我
們借鑒和深思。 我們是醫(yī)務(wù)工作者，是白衣天使，以后工作中要擁有一顆愛崗敬業(yè)的心，要
有始終如一的踏踏實實的工作。在從現(xiàn)在做起，從自身做起。也認(rèn)識到要重視醫(yī)療質(zhì)量, 我
作為住院醫(yī)師結(jié)合自己情況現(xiàn)總結(jié)如:
（1） 要做到病人入院30分鐘內(nèi)進(jìn)行檢查并作出初步處理。
（2） 急、危、重病人應(yīng)即刻處理并向上級醫(yī)師報告。
（3） 按規(guī)定時間完成病歷書寫（普通病人24小時、危重病人6小時內(nèi)完成；首次病程
記錄當(dāng)班完成，急診病人術(shù)前完成）。
（4） 病歷書寫完整、規(guī)范，不得缺項。自己要加強(qiáng)對病歷書寫的學(xué)習(xí).改正不足.字寫
的不好,要練字.
（5） 24小時內(nèi)完成血、尿、便化驗，并根據(jù)病情盡快完成肝、腎功能、和其它所需的
?？茩z查。
（6） 按?？圃\療常規(guī)制定初步診療方案。
（7) 對所管病人，每天至少上、下午各巡診一次。
（8） 按規(guī)定時間及要求完成病程記錄（會診、術(shù)前討論、術(shù)前小節(jié)、轉(zhuǎn)出和轉(zhuǎn)入、特
殊治療、病人家屬談話和簽字、出院小節(jié)和死亡討論等一切醫(yī)療活動均應(yīng)有詳細(xì)的記錄）。
（9） 對所管病人的病情變化應(yīng)及時向上級醫(yī)師匯報。
（10） 診療過程應(yīng)遵守消毒隔離規(guī)定，嚴(yán)格無菌操作，防止醫(yī)院感染病例發(fā)生。若有醫(yī)
院感染病例，及時填表報告。
（11） 病人出院時須經(jīng)上級醫(yī)師批準(zhǔn)，應(yīng)注明出院醫(yī)囑并交代注意事項。
(12) 嚴(yán)格按診療常規(guī)操作,不違背衛(wèi)生法規(guī)。以后要加強(qiáng)對衛(wèi)生法的學(xué)習(xí)。
(13) 加強(qiáng)醫(yī)患溝通.為和諧的醫(yī)患關(guān)系做出自己的貢獻(xiàn). 回顧過去所發(fā)生的大小醫(yī)療事故，哪一起不是因為麻痹大意或不按診療常規(guī)操作才發(fā)生
的呢？因此，在實際工作中要防微杜漸，從小事做起，及時處理好不安全因素，避免醫(yī)療的
發(fā)生。其實，要醫(yī)療安全并不難，關(guān)鍵在于有沒有責(zé)任心。只要每個人多留點(diǎn)心，只要對工
作多一點(diǎn)認(rèn)真負(fù)責(zé)的態(tài)度，在崗必盡職，盡職必盡責(zé)，無論身居何處，只要有高度的責(zé)任感
和強(qiáng)烈的使命感，就一定能避免醫(yī)療事故的發(fā)生.。
醫(yī)院管理自查報告 篇8
今年以來我院重視抓好防火和安全生產(chǎn)工作，按照縣衛(wèi)生局電衛(wèi)函155號文件精神，認(rèn)真貫徹落實上級有關(guān)文件，把工作重點(diǎn)落實到每一信細(xì)節(jié)。
(一)突出抓好“兩個落實”，明確權(quán)責(zé)，分級管理，切切實實把安全生產(chǎn)管理工作落實到處，我院高度重視安全，自覺維護(hù)穩(wěn)定，
明確認(rèn)識到：遵章守法，關(guān)愛生命的核心就是引導(dǎo)和啟發(fā)全社會重視人的生命價值，是全面落實科學(xué)發(fā)展觀，科學(xué)發(fā)展觀，貫徹以人為本，構(gòu)建和諧社會的重在問題，而安全生產(chǎn)，和諧與糾紛又是盾的統(tǒng)一體，必須明確應(yīng)優(yōu)先解決安全問題，醫(yī)院是安全生產(chǎn)的主體，作為醫(yī)院的管理理者就是要考慮到在生產(chǎn)經(jīng)營中如何減少和杜絕不安全問題，積極廣泛地樹立“保證安全，人人有責(zé)”的社會責(zé)任和法律意識。我院上下抓好“兩個落實”。
1組織落實。我院黨支部和院委班了定期傾聽工作匯報，研究處理相關(guān)問題，并調(diào)整安全生產(chǎn)領(lǐng)導(dǎo)小組，充實了領(lǐng)導(dǎo)力量，并將防火、安全工作統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)，負(fù)責(zé)各項工作協(xié)調(diào)、督辦和落實，各科室也都按要求配備和充實了相關(guān)人員，加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，建全了組織。
2責(zé)任落實，今年我院與院內(nèi)各科室簽定了安全生產(chǎn)責(zé)任書，為了工作的的計劃性，年初就制定了全年工作計劃，還堅持每次大活動的主題，做到有方案、有動員、有檢查講評。
二、自查情況：
(一)消防設(shè)施方面：檢查督導(dǎo)密集場所消防安全疏散通道、安全出口及火災(zāi)隱患等情況。購買和更新了滅火器、應(yīng)急燈、指示牌等消防器材，真正做到門診、病房等人員密集場所的出口設(shè)置規(guī)范，標(biāo)識醒目。醫(yī)院各科消防設(shè)施較齊備，有消防栓及各類消防標(biāo)識，干粉滅火器均在有效期內(nèi)。同時加強(qiáng)保安專業(yè)知識及技能培訓(xùn)，全部落實了24小時值班制度(白天一個、晚上2名醫(yī)護(hù)人員定時巡查病房)，保證病人財物安全，便于觀察全院各科室的情況。各科室空調(diào)設(shè)備裝置安全，人員密集的門診輸液室及各科室病房能定時開窗通風(fēng)換氣，消防通道暢通。在病人入院告知中重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)，對在有氧氣的病房和走廊內(nèi)嚴(yán)禁吸煙，貴重物品及錢、物謹(jǐn)慎保管，以防丟失。對有吸煙行為的病人及陪護(hù)者進(jìn)行監(jiān)督和勸誡工作。
(二)醫(yī)療質(zhì)量方面：醫(yī)院醫(yī)務(wù)科工作人員嚴(yán)格按照相關(guān)規(guī)定，填報傳染病、流行病病例，確實做到了發(fā)現(xiàn)傳染病疫情及不明原因疾病迅速上報，積極調(diào)查及處理，對疑似病例的檢測和處置工作也相當(dāng)?shù)轿?分管醫(yī)療工作的羅志輝副院長及醫(yī)務(wù)科人員到各科室進(jìn)行預(yù)防醫(yī)療事故和醫(yī)療差錯的宣傳講解工作，增強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的防范意識, 同時加強(qiáng)節(jié)假日、急診、夜間病房的值班力量，嚴(yán)格執(zhí)行安全生產(chǎn)值班制度。
(三)藥事醫(yī)技方面：醫(yī)院藥劑科、放射科、檢驗科的毒麻藥品、精神的藥品、放射性物品、血液制品等的采購、儲存、使用都符合相關(guān)規(guī)定。
(四)急救車輛管理方面：鄧德鋒副院長針對車輛管理進(jìn)行了嚴(yán)格要求，嚴(yán)謹(jǐn)駕駛員私自出車、酒后開車、疲勞駕車，車輛要隨時進(jìn)行檢查維修，把安全放在首位。保衛(wèi)科加強(qiáng)醫(yī)院進(jìn)出車輛管理。
(五)院感科加強(qiáng)對醫(yī)療廢物的處理，每周定期進(jìn)行焚燒銷毀。
(六)信訪投訴科的醫(yī)院醫(yī)療糾紛機(jī)制和管理制度完善，投訴渠道便捷、暢通。能到科室實地了解真實情況，及時化解和消除許多醫(yī)患矛盾及糾紛。
從自查督查情況來看，我院已把安全生產(chǎn)工作列入了重要議事日程，認(rèn)真安排了安全生產(chǎn)工作，全院職工安全生產(chǎn)意識和法制觀念得到進(jìn)一步加強(qiáng)，安全生產(chǎn)工作實行制度化、經(jīng)?；鸵?guī)范化管理。提高了安全生產(chǎn)的意識，明確責(zé)任，確?！拔宓轿弧?責(zé)任到位、措施到位、醫(yī)療救援到位、急救藥品到位、應(yīng)急物資到位)，“二安全”(醫(yī)療安全、、生物安全),認(rèn)真落實責(zé)任到每個環(huán)節(jié)、每個崗位、每個人員、清除各個環(huán)節(jié)存在的隱患，為廣大患者提供舒適、安全的就醫(yī)環(huán)境，共同構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系。
三、存在不足和整改措施：
1、部分供電線路老化，急需更換，以免冬季取暖用電負(fù)荷加重時發(fā)生火災(zāi)隱患。醫(yī)務(wù)人員須密切觀察各病房用電情況;各種取暖用具的使用等。
2、部分醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療安全意識薄弱，醫(yī)患之者的溝通仍有待加強(qiáng);對安全生產(chǎn)責(zé)任制和各項規(guī)章制度的學(xué)習(xí)及理解還不夠深，落實得不夠好。
3、許多員工安全意識和安全素質(zhì)有待進(jìn)一步提高，須繼續(xù)采取多種形式，做好安全生產(chǎn)宣傳工作，特別是強(qiáng)化醫(yī)療安全、消防安全宣傳工作，進(jìn)一步提高全院職工的安全生產(chǎn)意識。
4、醫(yī)院在應(yīng)對突發(fā)的群體型事件或惡意擾亂醫(yī)療秩序的“醫(yī)鬧”等事件方面欠缺有效的預(yù)警嚴(yán)防機(jī)制，這需要社會多方面的支持及醫(yī)院不斷的完善。
醫(yī)院管理自查報告 篇9
為貫徹落實區(qū)衛(wèi)計委、區(qū)糾風(fēng)辦《武昌區(qū)衛(wèi)計委關(guān)于印發(fā)武昌區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)過度醫(yī)療專項整治活動實施方案的通知》武昌衛(wèi)計〔20xx〕11 號文件精神，以提高我院醫(yī)務(wù)人員服務(wù)素質(zhì)，提升醫(yī)院整體服務(wù)水平，鞏固促進(jìn)衛(wèi)生事業(yè)全面健康發(fā)展，加強(qiáng)行業(yè)作風(fēng)建設(shè)。根據(jù)專項整治工作通知中的要求，本院積極安排部署，結(jié)合我院情況，制定了切實可行的整改措施，扎實開展自查自糾活動，現(xiàn)將情況匯報如下。
一、基本情況
（一）加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)、建全組織。為加強(qiáng)專項整治工作的順利進(jìn)行，成立了以院長鄭柏雄為組長，（分管專項整治工作）、楊兵為副組長，相關(guān)科部主任為成員的專項整治工作領(lǐng)導(dǎo)小組，負(fù)責(zé)組織、協(xié)調(diào)、督導(dǎo)、檢查、整改等各項工作。4月11日組織召開了全院職工動員大會，使全院職工認(rèn)識到開展此項工作的重要性，從而保證各項工作落到實處。
（二）加強(qiáng)宣傳教育、嚴(yán)肅行業(yè)紀(jì)律。專項整治工作領(lǐng)導(dǎo)小組明確分工，緊緊圍繞工作重點(diǎn)，嚴(yán)格執(zhí)行紀(jì)律，定期開展了督導(dǎo)檢查，醫(yī)院公開向社會服務(wù)承諾書，堅決不過度醫(yī)療，不過度檢查和亂收費(fèi)等情況發(fā)生。設(shè)立專項整治投訴電話1部、發(fā)滿意度調(diào)查意見表30余份、在門診大廳電子顯示屏滾動播出等多種方式接受社會監(jiān)督，針對發(fā)現(xiàn)的問題，進(jìn)行嚴(yán)格追究相關(guān)科室和直接責(zé)任人的責(zé)任，全面促進(jìn)了醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)根本好轉(zhuǎn)。
二、檢查情況
全院8個科室共計20份歸檔病歷，按照“方案”治理要求，設(shè)計了檢查項目表，統(tǒng)一檢查內(nèi)容和標(biāo)準(zhǔn)，由醫(yī)務(wù)科和護(hù)理部牽頭，組織部分科室主任進(jìn)行逐一檢查。抽查結(jié)果顯示：未發(fā)現(xiàn)過度檢查、重復(fù)檢查、用高價藥、濫用抗生素、延長療程或住院時間等違規(guī)情況。針對本院的藥品、醫(yī)療設(shè)備、醫(yī)用材料、化驗試劑、疫苗等采購，全面進(jìn)行了清理核查，沒有發(fā)現(xiàn)以各種名義收受回扣、提成、紅包和其他不正當(dāng)利益；有醫(yī)療行為服務(wù)的科室和醫(yī)務(wù)人員個人沒有接受患者及家屬的紅包、吃請或饋贈等現(xiàn)象發(fā)生。存在問題：診斷欠完整、病程記錄簡單，少數(shù)醫(yī)務(wù)人員服務(wù)意識淡薄，對待病人態(tài)度生硬，影響了本院整體形象。
三、整改措施
針對自查出來的問題，采取以下整改措施：
（一）加強(qiáng)教育引導(dǎo)、強(qiáng)化服務(wù)理念。開展法律法規(guī)、紀(jì)律警示、職業(yè)道德教育培訓(xùn)，增強(qiáng)干部職工自覺抵制不正之風(fēng)意識，筑牢思想道德和法紀(jì)防線。
（二）加強(qiáng)制度建設(shè)、建立長效機(jī)制。堅持每周例會制度，定期開展業(yè)務(wù)培訓(xùn)，引導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員合理診斷、合理治療、合理用藥，經(jīng)常性開展處方點(diǎn)評工作，對于不合格處方，及時提出指導(dǎo)意見及改正措施。
（三）加強(qiáng)監(jiān)督檢查、嚴(yán)肅工作紀(jì)律。針對患者反映的問題，及時進(jìn)行核實調(diào)查情況屬實的，嚴(yán)格按照醫(yī)院管理制度和績效考核方案規(guī)定追究相關(guān)責(zé)任人責(zé)任，并與年度考核、評先、評優(yōu)、聘用相聯(lián)系，情節(jié)嚴(yán)重的，影響較大的，按照有關(guān)規(guī)定從重處理。
（四）堅持嚴(yán)格國家物價政策，規(guī)范收費(fèi)項目、標(biāo)準(zhǔn)，杜絕在醫(yī)療服務(wù)中自立項目、分解收費(fèi)項目、重復(fù)計費(fèi)等問題。
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