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第十五章 抗結(jié)核分枝桿菌藥
第一線(5個)：異煙肼、利福平及其類似物、吡嗪酰胺、乙胺丁醇和鏈霉素;
第二線：新一代氟喹諾酮類藥物、乙硫異煙胺、對氨基水楊酸、環(huán)絲氨酸、卷曲霉素、阿米卡星、卡那霉素等。
―、藥理作用與臨床評價
(一)作用特點——調(diào)整順序TANG。
1.異煙肼——首選。
①“用情專一”——選擇性作用于結(jié)核分枝桿菌，對其他微生物幾乎無作用。
②“斬草除根”——對靜止期結(jié)核桿菌有抑制作用，對繁殖期結(jié)核桿菌有殺滅作用。
③“里應(yīng)外合”——穿透性強——對細胞內(nèi)外結(jié)核桿菌均有作用，是全效殺菌劑。
【異煙肼——殺菌機制】
——抑制分枝菌酸的合成，從而使細菌細胞喪失耐酸性、疏水性和增殖力而死亡。
2.利福平
①“沾花惹草”——廣譜，結(jié)核桿菌、麻風(fēng)桿菌;多種G+球菌，特別是耐藥金葡菌，G-菌如大腸埃希菌、變形桿菌等，沙眼衣原體和某些病毒。
②“斬草除根”——繁殖期和靜止期均有效，低濃度抑菌，高濃度殺菌。
③“里應(yīng)外合”——穿透力強：細胞內(nèi)、外均有作用。
【利福平——殺菌機制】
——特異性抑制敏感微生物的DNA依賴性RNA多聚酶，阻礙其mRNA的合成。
3.吡嗪酰胺
抗菌作用在酸性環(huán)境中較強。
機制——能進入含有結(jié)核桿菌的巨噬細胞，并滲入結(jié)核菌體，菌體內(nèi)的酰胺酶使其脫去酰胺基，轉(zhuǎn)化為吡嗪酸而發(fā)揮作用。
單用迅速產(chǎn)生耐藥性。常采用低劑量、短療程與其它藥聯(lián)合。
4.乙胺丁醇
僅對生長繁殖期結(jié)核桿菌有效，對靜止期細菌幾乎無影響。
對其他微生物幾乎無作用。
機制——與二價離子Mg2+結(jié)合，干擾細菌RNA的合成。
單用產(chǎn)生耐藥性。
5.鏈霉素——第一個用于治療結(jié)核——“鼻祖”TANG：
A.不易透過細胞膜——主要對細胞外結(jié)核分枝桿菌有效;
B.不易透入纖維化、干酪化及厚壁空洞病灶內(nèi);
C.不易透過血-腦屏障——結(jié)核性腦膜炎效果較差。
D.易產(chǎn)生耐藥性，不良反應(yīng)多。
6.對氨基水楊酸鈉
抗菌譜極窄，僅對細胞外結(jié)核菌有抑制作用。
機制：化學(xué)結(jié)構(gòu)與對氨基苯甲酸相似，競爭性抑制二氫蝶酸合成酶，使二氫葉酸合成障礙而抑制結(jié)核分枝桿菌的生長——類似誰?
7.氟喹諾酮類
——莫西沙星、環(huán)丙沙星、左氧氟沙星、氧氟沙星、加替沙星。
(二)典型不良反應(yīng)
1.異煙肼
①肝臟毒性(AST及ALT升高、黃疸等)。
②周圍神經(jīng)炎——加用維生素B6。
2.利福平
①肝毒性——轉(zhuǎn)氨酶AST及ALT升高、肝腫大和黃疸。
②“流感樣癥候群”——表現(xiàn)為畏寒、寒戰(zhàn)、發(fā)熱、不適、呼吸困難、嗜睡及肌肉疼痛。
3.吡嗪酰胺
①關(guān)節(jié)痛(高尿酸血癥引起);
②發(fā)熱、乏力或軟弱、眼或皮膚黃染(肝毒性)、畏寒。
4.乙胺丁醇
視神經(jīng)受損——視物模糊、眼痛、紅綠色盲或視力減退、視野縮小(視神經(jīng)炎)。
5.鏈霉素——補充TANG——耳毒性、腎毒性、神經(jīng)肌肉阻滯、過敏反應(yīng)。
6.對氨基水楊酸鈉
食欲減退、腹痛、腹瀉、瘙癢、皮疹、藥物熱、哮喘、嗜酸性粒細胞增多;
胃潰瘍;出血;血尿、蛋白尿、肝功能損害及粒細胞計數(shù)減少。
四種一線抗結(jié)核藥的比較(TANG)
|
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抗菌機制 |
臨床應(yīng)用 |
不良反應(yīng) |
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異煙肼 |
抑制分枝菌酸合成 |
結(jié)核病首選藥 |
1.神經(jīng)系統(tǒng)毒性（+B6） 2.肝毒性 |
|
利福平 |
與依賴DNA的RNA多聚酶結(jié)合，抑制細菌RNA合成 |
1.結(jié)核 2.麻風(fēng) 3.沙眼 4.耐藥金葡菌 |
1.流感樣綜合癥 2.肝毒性 |
|
吡嗪酰胺 |
進入含有結(jié)核桿菌的巨噬細胞，并滲入結(jié)核菌體，菌體內(nèi)的酰胺酶使其脫去酰胺基，轉(zhuǎn)化為吡嗪酸 |
與其他合用 |
關(guān)節(jié)痛（高尿酸） |
|
乙胺丁醇 |
與Mg2+結(jié)合，干擾菌體RNA合成 |
視神經(jīng)炎 |
(三)禁忌證
1.對具體品種過敏者禁用。
2.異煙肼——妊娠期婦女避免應(yīng)用。
3.利福平——肝功能嚴重不全、膽道阻塞者和妊娠初始3個月內(nèi)婦女禁用。
4.乙胺丁醇——已知視神經(jīng)炎者、乙醇中毒者、年齡≤13歲者禁用;妊娠及哺乳期婦女應(yīng)避免使用。
5.吡嗪酰胺——兒童不宜。
(四)藥物相互作用
1.異煙肼
(1)與利福平合用可增加肝毒性。
(2)服用異煙肼時維生素B6的需要量增加。
補充TANG——肝藥酶抑制劑。
2.利福平
(1)肝藥酶誘導(dǎo)劑——與相關(guān)藥物合用時，需增加后者劑量。
(2)促進雌激素的代謝，降低口服避孕藥的作用——改用其他避孕方法。
3.吡嗪酰胺——與別嘌醇、秋水仙堿、丙磺舒、磺吡酮合用，可增加血尿酸濃度而降低上述藥物對痛風(fēng)的療效。
4.對氨基水楊酸鈉——可增強抗凝血藥的作用。
二、用藥監(jiān)護
(一)“早期、適量、規(guī)律和全程”原則
早期——及早用藥。
適量——最大療效、最小毒副作用，根據(jù)不同病情及不同個體規(guī)定不同給藥劑量。
規(guī)律——在強化階段和鞏固階段每日1次用藥或每周2～3次間歇用藥，不可隨意更改或停藥。
全程——短程化療通常為6～9個月。
(二)提倡聯(lián)合用藥——至少應(yīng)同時使用3種藥物。
(三)采用全程督導(dǎo)服藥——徹底治療，避免病程遷延，誘發(fā)耐藥性。
三、主要藥品
1.異煙肼
【適應(yīng)證】
單用于各型結(jié)核病的預(yù)防;
與其他藥聯(lián)合，適用于各型結(jié)核病，包括結(jié)核性腦膜炎以及其他分枝桿菌感染。
【注意事項】
(1)大劑量應(yīng)用時，可使維生素B6大量隨尿液排出——導(dǎo)致驚厥，也可引起周圍神經(jīng)系統(tǒng)的多發(fā)性病變——+維生素B6。精神病、癲癇、肝功能損害及嚴重腎功能損害者慎用。
(2)可透過胎盤屏障——妊娠期應(yīng)避免應(yīng)用。新生兒肝臟乙?；芰^差，消除半衰期延長，應(yīng)密切觀察不良反應(yīng)。
2.利福平
【適應(yīng)證】
(1)與其他藥聯(lián)用于各種結(jié)核病初治與復(fù)治。
(2)與其他藥聯(lián)用于麻風(fēng)。
(3)與萬古霉素聯(lián)用于甲氧西林耐藥葡萄球菌所致的嚴重感染。與紅霉素聯(lián)合用于軍團菌屬嚴重感染。
【注意事項】
(1)進食影響吸收——最好清晨空腹頓服。
(2)尿、便、唾液、汗液、痰液、淚液等可顯橘紅色。
(3)可透過胎盤屏障——妊娠禁用或慎用。5歲以下慎用。
(4)可引起白細胞和血小板減少——監(jiān)測血象。
(5)致齒齦出血和感染、傷口愈合延遲——避免拔牙術(shù)，并注意口腔衛(wèi)生、刷牙及剔牙。
3.吡嗪酰胺——可使血尿酸增高，可引起急性痛風(fēng)發(fā)作。
4.乙胺丁醇——
(1)監(jiān)測眼部視野、視力、紅綠鑒別力等。
(2)可使血尿酸濃度增高，引起痛風(fēng)發(fā)作。
5.對氨基水楊酸鈉
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