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第十二單元 抗寄生蟲病藥
第一節(jié) 抗瘧藥
一、藥理作用與臨床評(píng)價(jià)
(一)作用特點(diǎn)——
1.氯喹——控制癥狀首選藥。
能殺滅紅細(xì)胞內(nèi)期瘧原蟲;對(duì)惡性瘧有根治作用。
不足：對(duì)紅細(xì)胞外期的瘧原蟲無效——不能作病因性預(yù)防和良性瘧的根治。
機(jī)制——
①抑制DNA復(fù)制和轉(zhuǎn)錄，并使DNA斷裂，抑制瘧原蟲繁殖;
②干擾蟲體內(nèi)環(huán)境，抑制瘧原蟲的生長(zhǎng)繁殖。
臨床用于：
①控制瘧疾的急性發(fā)作和根治惡性瘧;
②阿米巴肝炎或肝膿腫——甲硝唑治療無效或禁忌者;
③免疫抑制作用——治療類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡和腎病綜合征。
2.青蒿素——控制癥狀——我國研制的首選抗瘧藥。
機(jī)制——通過產(chǎn)生自由基，破壞瘧原蟲的生物膜、蛋白質(zhì)等最終導(dǎo)致蟲體死亡。
對(duì)紅細(xì)胞內(nèi)期瘧原蟲有強(qiáng)大的殺滅作用。
不足——對(duì)紅細(xì)胞外期瘧原蟲無效。
臨床用于：控制間日瘧和惡性瘧的癥狀，以及耐氯喹蟲株;也用于兇險(xiǎn)型惡性瘧如腦型瘧(易透過血-腦屏障)和黃疸型瘧疾。
不足——
①復(fù)發(fā)率較高。
②瘧原蟲可對(duì)青蒿素產(chǎn)生耐藥性，合用磺胺多辛和乙胺嘧啶可延緩耐藥性發(fā)生。
3.奎寧
——和氯喹相似，但不良反應(yīng)較多，主要用于耐氯喹的惡性瘧，尤其是腦型。
4.伯氨喹——控制復(fù)發(fā)和阻止瘧疾傳播的首選藥。
對(duì)紅細(xì)胞外期及配子體均有較強(qiáng)的殺滅作用。
不足——對(duì)紅細(xì)胞內(nèi)期作用較弱，對(duì)惡性瘧紅細(xì)胞內(nèi)期無效——不能控制癥狀發(fā)作。
5.乙胺嘧啶——病因性預(yù)防。
對(duì)原發(fā)性紅細(xì)胞外期瘧原蟲有抑制作用。
含藥的血液被蚊蟲吸入后，能阻止瘧原蟲在蚊蟲體內(nèi)增殖——病因性預(yù)防。
機(jī)制——抑制瘧原蟲的二氫葉酸還原酶，影響瘧原蟲葉酸代謝過程，阻礙核酸合成——
與磺胺類或砜類合用，可阻斷葉酸代謝的兩個(gè)環(huán)節(jié)，增強(qiáng)療效，減少耐藥性。
乙胺嘧啶
(二)典型不良反應(yīng)
1.氯喹、伯氨喹、哌喹
①常見——頭暈、頭痛、失眠、精神錯(cuò)亂、
面部和唇周麻木。
②“金雞納”反應(yīng)(奎寧或氯喹)。主要：感官毒性——視野縮小、角膜及視網(wǎng)膜變性——最嚴(yán)重的反應(yīng)——角膜及視網(wǎng)膜變性，常不可逆且可致失明。大劑量可致耳鳴或神經(jīng)性耳聾(不可逆)。
③氯喹對(duì)神經(jīng)肌肉接頭有直接抑制作用。
④葡萄糖-6-磷酸脫氫酶缺乏者——服用伯氨喹——急性溶血性貧血——特異質(zhì)反應(yīng)。
2.青蒿素——腹瀉、腹痛、四肢麻木、網(wǎng)織紅細(xì)胞一過性減低。
3.乙胺嘧啶——味覺改變或喪失、舌頭疼痛、燒灼感及針刺感、口腔潰瘍、食道炎所致的吞咽困難、腹瀉。葉酸缺乏——巨細(xì)胞貧血、白細(xì)胞減少癥。
(三)禁忌證
1.妊娠期、哺乳期。
2.葡萄糖-6-磷酸脫氫酶缺乏者、系統(tǒng)性紅斑狼瘡及類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)患者——禁用伯氨喹。
(四)藥物相互作用
1.氯喹+伯氨喹——根治間日瘧。
2.伯氨喹不宜與其他具有溶血作用和抑制骨髓造血功能的藥物合用。
二、用藥監(jiān)護(hù)
(一)規(guī)避“金雞納”反應(yīng)
耳鳴、頭痛、惡心、嘔吐、視力、聽力減退，嚴(yán)重者暫時(shí)性耳聾。24h內(nèi)劑量大于4g時(shí)，可直接損害神經(jīng)組織并收縮視網(wǎng)膜血管，出現(xiàn)視野縮小、復(fù)視、弱視等。
大劑量中毒——抑制心肌、擴(kuò)張外周血管而致血壓驟降、呼吸變慢變淺、發(fā)熱、煩躁、譫妄等，多死于呼吸麻痹。
(二)應(yīng)用前宜詢問患者疾病史
(1)氯喹——肝腎功能不全、心臟病、重型多型性紅斑、血卟啉病、牛皮癬及精神病患者慎用。
(2)乙胺嘧啶——對(duì)意識(shí)障礙者、巨細(xì)胞性貧血者、葡萄糖-6-磷酸脫氫酶缺乏者慎用。
(三)推薦聯(lián)合用藥
(1)治療推薦：氯喹+伯氨喹。
(2)惡性瘧腦型——靜脈滴注奎寧。
(3)耐氯喹的惡性瘧蟲株——首選磷酸咯萘啶(我國研制)或甲氟喹。
(4)為防止耐藥，提倡——乙胺嘧啶(或甲氧芐嘧啶)+磺胺藥(磺胺多辛或氨苯砜)聯(lián)合應(yīng)用——雙重阻斷。
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