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委托人：____________(個(gè)人寫(xiě)明姓名、性別、年齡、住址，單位寫(xiě)明名稱(chēng)、法定代表人和地址)
居間人：____________(個(gè)人寫(xiě)明姓名、性別、年齡、住址，單位寫(xiě)明名稱(chēng)、法定代表人和地址)
委托人與居間人就下列事項(xiàng)達(dá)成協(xié)議如下(也可以寫(xiě)為：委托人與居間人經(jīng)過(guò)協(xié)商一致，簽訂本合同)：
第一條 委托事項(xiàng)
___________________________________
(寫(xiě)明委托事項(xiàng)的內(nèi)容、范圍等，例如，委托對(duì)方提供訂約機(jī)會(huì)等情況)
第二條 時(shí)間范圍
____________________________________
(寫(xiě)明在什么期限內(nèi)提供的媒介有效)
第三條 報(bào)酬
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