委托人(自費(fèi)出國(guó)留學(xué)申請(qǐng)人)：_______________
身份證號(hào)碼：_________________________________
聯(lián)系地址：___________________________________
郵政編碼：___________________________________
聯(lián)系方式：___________________________________
代理人：_____________________________________
身份證號(hào)碼：_________________________________
聯(lián)系地址：___________________________________
郵政編碼：___________________________________
聯(lián)系方式：___________________________________
受托人(自費(fèi)出國(guó)留學(xué)中介服務(wù)機(jī)構(gòu))：_________
資格認(rèn)定書編號(hào)：_____________________________
營(yíng)業(yè)執(zhí)照注冊(cè)號(hào)：_____________________________
法定代表人：_________________________________
住所(地址)：_______________________________
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