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個人工傷申請書篇一
申請人：姓名、民族、出生年月、籍貫，家庭住址，聯(lián)系電話。
請求事項：請求人民法院委托鑒定機構(gòu)對申請人傷殘等級、誤工期限、護理人數(shù)、護理期限、后續(xù)治療費進行鑒定。
事實和理由：
申請人與張千萬機動車交通事故責(zé)任糾紛一案，申請人已訴至貴院且現(xiàn)已受理。申請人在本次事故中遭受嚴(yán)重傷害，導(dǎo)致顱內(nèi)出血，肺部挫裂傷及右下肢骨折。在醫(yī)院接受治療后，雖然經(jīng)治療終結(jié)，但至今智商有影響，右下肢骨折愈合后右下肢較左下肢縮短，行動不靈活，無法恢復(fù)正常功能。為了索賠的需要，申請人現(xiàn)需要對傷殘等級、護理人數(shù)及時間、后續(xù)治療費等進行鑒定以便確定傷殘賠償金、誤工費、護理費、后續(xù)治療費，請貴院安排鑒定事宜。
此致
申請人：
月日
個人工傷申請書篇二
用人單位意見：
張xx于1月9日在上班途中發(fā)生的'事故，根據(jù)《工傷保險條例》第十四條第(六)項規(guī)定，符合工傷，同意上報。
法定代表人簽字李xx
印章(蓋單位公章)
202月6日
勞動保障行政部門審查資料情況和受理意見：
印章
年月日
備注：
個人工傷申請書篇三
申請人：姓名、民族、出生年月、籍貫，家庭住址，聯(lián)系電話。
請求事項： 請求人民法院委托鑒定機構(gòu)對申請人傷殘等級、誤工期限、護理人數(shù)、護理期限、后續(xù)治療費進行鑒定。
事實和理由：
申請人與張千萬機動車交通事故責(zé)任糾紛一案，申請人已訴至貴院且現(xiàn)已受理。申請人在本次事故中遭受嚴(yán)重傷害，導(dǎo)致顱內(nèi)出血，肺部挫裂傷及右下肢骨折。在醫(yī)院接受治療后，雖然經(jīng)治療終結(jié)，但至今智商有影響，右下肢骨折愈合后右下肢較左下肢縮短，行動不靈活，無法恢復(fù)正常功能。為了索賠的需要，申請人現(xiàn)需要對傷殘等級、護理人數(shù)及時間、后續(xù)治療費等進行鑒定以便確定傷殘賠償金、誤工費、護理費、后續(xù)治療費，請貴院安排鑒定事宜。
此致
貴港市港北區(qū)人民法院
申請人：
月 日
個人工傷申請書篇四
申請人：×××，性別×，××年××月×日出生，民族×，住×××市×××街，身份證號碼：×××，是××公司職工。
被申請人：××公司，地址：×××××××。
法定代表人：××× 職務(wù)：
請求事項： 請求依法認(rèn)定申請人在×××(時間)受傷為工傷。
事實與理由：
申請人是×××公司職工，于××××年××月簽訂勞動合同(建立勞動關(guān)系)，在××崗位工作。在××年××月××日上班時間，在 地點發(fā)生××工作事故，致使申請人××部位受到嚴(yán)重傷害。申請人受傷后，在××市××醫(yī)院治療，診斷為××，現(xiàn)已住院治療××個月，花費醫(yī)藥費××元。
據(jù)據(jù)《工傷保險條例》及《工傷認(rèn)定辦法》之規(guī)定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調(diào)查核實，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。
此致
××縣(市)勞動和社會保障局
附：相關(guān)證據(jù)材料
申請人(簽字)：××
申請日期：××××年××月×× 日
個人如何申請工傷認(rèn)定
申請工傷認(rèn)定提交以下材料：
(一)職工個人的工傷認(rèn)定申請書;
(二)受傷害職工的有效身份證明;
(四)用人單位事故調(diào)查報告書(個人申報的不必提供);
(五)兩人以上的證人證言;
(六)醫(yī)療機構(gòu)出具的受傷后診斷證明書、初診病歷、住院病歷，屬職業(yè)病的提供合法有效的職業(yè)病診斷證明書或鑒定書。
屬于下列情形之一的，還應(yīng)當(dāng)提供以下相關(guān)證明材料：
9.直系親屬代表傷亡職工提出工傷認(rèn)定申請的，提交有效的直系親屬關(guān)系證明;
10.工會組織代表傷亡職工提出工傷認(rèn)定申請的，提交工會介紹信，辦理人身份證明。
申請人提交材料不完整的，勞動保障行政部門應(yīng)當(dāng)在收到工傷認(rèn)定申請后當(dāng)場或者在15個工作日內(nèi)出具《工傷認(rèn)定申請補正材料告知書》，一次性告知工傷認(rèn)定申請人需要補正的全部材料。
個人工傷申請書篇五
申請人：姓名、民族、出生年月、籍貫，家庭住址，聯(lián)系電話。請求事項：請求人民法院委托鑒定機構(gòu)對申請人傷殘等級、誤工期限、護理人數(shù)、護理期限、后續(xù)治療費進行鑒定。事實和理由：申請人與張千萬機動車交通事故責(zé)任糾紛一案，申請人已訴至貴院且現(xiàn)已受理。申請人在本次事故中遭受嚴(yán)重傷害，導(dǎo)致顱內(nèi)出血，肺部挫裂傷及右下肢骨折。在醫(yī)院接受治療后，雖然經(jīng)治療終結(jié)，但至今智商有影響，右下肢骨折愈合后右下肢較左下肢縮短，行動不靈活，無法恢復(fù)正常功能。為了索賠的需要，申請人現(xiàn)需要對傷殘等級、護理人數(shù)及時間、后續(xù)治療費等進行鑒定以便確定傷殘賠償金、誤工費、護理費、后續(xù)治療費，請貴院安排鑒定事宜。此致申請人：月日篇四：
xx勞動能力鑒定委員會：本人是xxx(用工單位)的員工，xxxx。于x年xx月xx日因工負(fù)傷。經(jīng)治療并醫(yī)療終結(jié)后，現(xiàn)申請勞動能力鑒定，請給予辦理。
申請人(簽名)：xxx
個人工傷申請書篇六
__勞動能力鑒定委員會：
本人是___(用工單位)的員工，____。于_年_月_日因工負(fù)傷。經(jīng)治療并醫(yī)療終結(jié)后，現(xiàn)申請勞動能力鑒定，請給予辦理。
此致
敬禮！
申請人(簽名)：___
____年____月____日
個人工傷申請書篇七
申請人：
請求事項：請求人民法院委托鑒定機構(gòu)對申請人傷殘等級、誤工期限、護理人數(shù)、護理期限、后續(xù)治療費進行鑒定。
事實和理由：
申請人與張千萬機動車交通事故責(zé)任糾紛一案，申請人已訴至貴院且現(xiàn)已受理。申請人在本次事故中遭受嚴(yán)重傷害，導(dǎo)致顱內(nèi)出血，肺部挫裂傷及右下肢骨折。在醫(yī)院接受治療后，雖然經(jīng)治療終結(jié)，但至今智商有影響，右下肢骨折愈合后右下肢較左下肢縮短，行動不靈活，無法恢復(fù)正常功能。為了索賠的需要，申請人現(xiàn)需要對傷殘等級、護理人數(shù)及時間、后續(xù)治療費等進行鑒定以便確定傷殘賠償金、誤工費、護理費、后續(xù)治療費，請貴院安排鑒定事宜。
申請人：
20xx年xx月xx日
個人工傷申請書篇八
請求勞動部門依法認(rèn)定申請人，在__年8月24日受傷為工傷，事實及理由。
申請人是杭州通達集團有限公司，__年4月被招入木工班組，擔(dān)任紹興濱江金色家園二標(biāo)木工班木工工作。
在__年8月24日上午6點左右在制模時，不慎從架子上摔下來，致使申請人受到嚴(yán)重傷害，申請人受傷后，馬上送到紹興市人民醫(yī)院文理學(xué)院附屬第一醫(yī)院。
根據(jù)《工傷保險條例》的規(guī)定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調(diào)查核實，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。
此致
此致
紹興市社保部門
申請人(簽字)
個人工傷申請書篇九
工作崗位：巖工聯(lián)系電話：***
家庭地址：內(nèi)蒙古額爾古納市礦區(qū)平安路135號
事故發(fā)生經(jīng)過：
2012年11月4日8點15分左右，1號井巖工班四位同志，在六一硫鐵礦的2中段中深孔采場進行敲幫問頂工作后，沒發(fā)現(xiàn)頂板有險情。王松成、張萬柱拿起爬子進行扒渣，這時頂板突然自然脫落一塊礦石，將張萬柱推倒，左腿跪下至到漏斗底部（漏斗深度在4-5米左右）將腿砸傷。
此次事故經(jīng)呼倫貝爾市人民醫(yī)院初步診斷：
1、左脛腓骨、跟骨粉碎骨折
2、左外踝骨折，左內(nèi)踝開放性骨折
3、創(chuàng)傷性休克
4、頭部開放性外傷
5、左肺挫傷
6、腎囊腫，血腫不除外。后轉(zhuǎn)入黑龍江省醫(yī)院，經(jīng)診斷：左脛骨平臺粉碎性骨折并感染，左脛骨近端粉碎性骨折，左跟骨開放性粉碎性骨折，左小腿骨筋膜室綜合癥，左外踝感染，后將左大腿截肢。
根據(jù)《工傷保險條例》的規(guī)定，特申請勞動部門對此次受傷一事進行調(diào)查核實，并依法認(rèn)定此次受傷為工傷。
此致
申請人：張萬柱2013年2月7日
個人工傷申請書篇十
申請人：xxx姓名:xxx、民族：xxx、出生年月：xxx、籍貫：xxx，家庭住址：xxx，聯(lián)系電話：xxxxxx。
請求事項：請求人民法院委托鑒定機構(gòu)對申請人傷殘等級、誤工期限、護理人數(shù)、護理期限、后續(xù)治療費進行鑒定。
事實和理由：
申請人與張千萬機動車交通事故責(zé)任糾紛一案，申請人已訴至貴院且現(xiàn)已受理。申請人在本次事故中遭受嚴(yán)重傷害，導(dǎo)致顱內(nèi)出血，肺部挫裂傷及右下肢骨折。在醫(yī)院接受治療后，雖然經(jīng)治療終結(jié)，但至今智商有影響，右下肢骨折愈合后右下肢較左下肢縮短，行動不靈活，無法恢復(fù)正常功能。為了索賠的需要，申請人現(xiàn)需要對傷殘等級、護理人數(shù)及時間、后續(xù)治療費等進行鑒定以便確定傷殘賠償金、誤工費、護理費、后續(xù)治療費，請貴院安排鑒定事宜。
申請人：
xx月xx日
個人工傷申請書篇十一
申請人：王某性別：男身份證號碼：家庭住址：
聯(lián)系電話：131*****
用人單位：單位地址：法人代表：
單位聯(lián)系電話
請求事項
申請認(rèn)定年月日所受傷害為工傷
事實情況
2012年7月20日15時許，王某在工作時受傷(具體描述受傷經(jīng)過)
根據(jù)《工傷保險條例》的第十四條第一項第一款之規(guī)定，請求貴局認(rèn)定王某所受傷害為工傷。
此致
敬禮
申請人：王某(按手印)
2013年1月15日
個人工傷申請書篇十二
xxxx市人民法院：
申請人：姓名、民族、出生年月、籍貫，家庭住址，聯(lián)系電話。
請求事項： 請求人民法院委托鑒定機構(gòu)對申請人傷殘等級、誤工期限、護理人數(shù)、護理期限、后續(xù)治療費進行鑒定。
事實和理由：
申請人與張千萬機動車交通事故責(zé)任糾紛一案，申請人已訴至貴院且現(xiàn)已受理。申請人在本次事故中遭受嚴(yán)重傷害，導(dǎo)致顱內(nèi)出血，肺部挫裂傷及右下肢骨折。在醫(yī)院接受治療后，雖然經(jīng)治療終結(jié)，但至今智商有影響，右下肢骨折愈合后右下肢較左下肢縮短，行動不靈活，無法恢復(fù)正常功能。為了索賠的需要，申請人現(xiàn)需要對傷殘等級、護理人數(shù)及時間、后續(xù)治療費等進行鑒定以便確定傷殘賠償金、誤工費、護理費、后續(xù)治療費，請貴院安排鑒定事宜。
此致
敬禮！
申請人：
月 日
個人工傷申請書篇十三
申請人：河南國基律師事務(wù)所律師張偉、李權(quán)民，系被告人張云翠辯護人，聯(lián)系電話：
申請事項：申請人對鄭州市管城回族區(qū)價格認(rèn)證中心管價認(rèn)鑒(20xx)308號《涉案物品價格鑒定結(jié)論書》的鑒定結(jié)論不服，請求對本案涉案物品價值重新組織鑒定。
事實與理由：
貴院正在審理的被告人張云翠涉嫌盜竊罪一案，本所律師作為被告人張云翠的辯護人，在依法查閱案件事實和材料后，依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)審查后認(rèn)為，本案鄭州市管城回族區(qū)價格認(rèn)證中心管價認(rèn)鑒(20xx)308號《涉案物品價格鑒定結(jié)論書》(以下簡稱“鑒定書”)存在若干重大違法和錯誤之處，為便于貴院查明案件事實，公正判決，特申請重新鑒定。主要理由如下：
一、涉案物品價格認(rèn)證主體資格存在疑問。
鑒定書沒有附鑒定機構(gòu)及鑒定人員的資格證書，無法確定其是否具有價格鑒定的資格。
根據(jù)《價格認(rèn)證中心工作管理辦法》、《河南省贓物罰沒物管理條例》、《鄭州市涉案物品鑒證程序》的相關(guān)規(guī)定，價格認(rèn)證應(yīng)由具有相關(guān)資質(zhì)的機構(gòu)并具有相關(guān)資格的鑒定人員作出，本案中，鑒定書既沒有附鑒定機構(gòu)的資質(zhì)證書，也沒有附鑒定人員的資格證書，因此無法確定鑒定主體是否具有鑒定資格，也無法確定鑒定書的效力。
二、鑒定書鑒定方法不科學(xué)，鑒定結(jié)論數(shù)額與被盜物品真實價值不符。
本案中，涉案手機購買價格為6。8萬元，是名符其實的奢侈品，盡管涉案手機購買僅3個多月，其實體性貶值、功能性貶值程度可能較低，但手機作為消費品，其經(jīng)濟性貶值很快，一經(jīng)購買，其價值即無法再用購買價值衡量。故鑒定書所用成本法所得結(jié)論不科學(xué)、不合理。
根據(jù)《最高人民法院關(guān)于審理盜竊案件具體應(yīng)用法律若干問題的解釋》第五條第(二)款第9項、10項、第11項的規(guī)定，對已陳舊、殘損或者使用過的被盜物品，應(yīng)當(dāng)結(jié)合作案當(dāng)時、當(dāng)?shù)赝愇锲返膬r格和被盜時的殘舊程序進行折算。
綜上所述，基于本次鑒定結(jié)論存在以上嚴(yán)重違法和錯誤之處，申請人依據(jù)《中華人民共和國刑事訴訟法》第一百五十九條之規(guī)定，特向貴院申請對本案涉案財物價值進行重新鑒定。為便于貴院查明案件事實和公正判決本案，懇請貴對本鑒定申請予以批準(zhǔn)。
此致
管城回族區(qū)人民法院
申請人：河南國基律師事務(wù)所律師
張偉
李權(quán)民
20xx年七月十七日
個人工傷申請書篇一
申請人：姓名、民族、出生年月、籍貫，家庭住址，聯(lián)系電話。
請求事項：請求人民法院委托鑒定機構(gòu)對申請人傷殘等級、誤工期限、護理人數(shù)、護理期限、后續(xù)治療費進行鑒定。
事實和理由：
申請人與張千萬機動車交通事故責(zé)任糾紛一案，申請人已訴至貴院且現(xiàn)已受理。申請人在本次事故中遭受嚴(yán)重傷害，導(dǎo)致顱內(nèi)出血，肺部挫裂傷及右下肢骨折。在醫(yī)院接受治療后，雖然經(jīng)治療終結(jié)，但至今智商有影響，右下肢骨折愈合后右下肢較左下肢縮短，行動不靈活，無法恢復(fù)正常功能。為了索賠的需要，申請人現(xiàn)需要對傷殘等級、護理人數(shù)及時間、后續(xù)治療費等進行鑒定以便確定傷殘賠償金、誤工費、護理費、后續(xù)治療費，請貴院安排鑒定事宜。
此致
申請人：
月日
個人工傷申請書篇二
用人單位意見：
張xx于1月9日在上班途中發(fā)生的'事故，根據(jù)《工傷保險條例》第十四條第(六)項規(guī)定，符合工傷，同意上報。
法定代表人簽字李xx
印章(蓋單位公章)
202月6日
勞動保障行政部門審查資料情況和受理意見：
印章
年月日
備注：
個人工傷申請書篇三
申請人：姓名、民族、出生年月、籍貫，家庭住址，聯(lián)系電話。
請求事項： 請求人民法院委托鑒定機構(gòu)對申請人傷殘等級、誤工期限、護理人數(shù)、護理期限、后續(xù)治療費進行鑒定。
事實和理由：
申請人與張千萬機動車交通事故責(zé)任糾紛一案，申請人已訴至貴院且現(xiàn)已受理。申請人在本次事故中遭受嚴(yán)重傷害，導(dǎo)致顱內(nèi)出血，肺部挫裂傷及右下肢骨折。在醫(yī)院接受治療后，雖然經(jīng)治療終結(jié)，但至今智商有影響，右下肢骨折愈合后右下肢較左下肢縮短，行動不靈活，無法恢復(fù)正常功能。為了索賠的需要，申請人現(xiàn)需要對傷殘等級、護理人數(shù)及時間、后續(xù)治療費等進行鑒定以便確定傷殘賠償金、誤工費、護理費、后續(xù)治療費，請貴院安排鑒定事宜。
此致
貴港市港北區(qū)人民法院
申請人：
月 日
個人工傷申請書篇四
申請人：×××，性別×，××年××月×日出生，民族×，住×××市×××街，身份證號碼：×××，是××公司職工。
被申請人：××公司，地址：×××××××。
法定代表人：××× 職務(wù)：
請求事項： 請求依法認(rèn)定申請人在×××(時間)受傷為工傷。
事實與理由：
申請人是×××公司職工，于××××年××月簽訂勞動合同(建立勞動關(guān)系)，在××崗位工作。在××年××月××日上班時間，在 地點發(fā)生××工作事故，致使申請人××部位受到嚴(yán)重傷害。申請人受傷后，在××市××醫(yī)院治療，診斷為××，現(xiàn)已住院治療××個月，花費醫(yī)藥費××元。
據(jù)據(jù)《工傷保險條例》及《工傷認(rèn)定辦法》之規(guī)定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調(diào)查核實，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。
此致
××縣(市)勞動和社會保障局
附：相關(guān)證據(jù)材料
申請人(簽字)：××
申請日期：××××年××月×× 日
個人如何申請工傷認(rèn)定
申請工傷認(rèn)定提交以下材料：
(一)職工個人的工傷認(rèn)定申請書;
(二)受傷害職工的有效身份證明;
(四)用人單位事故調(diào)查報告書(個人申報的不必提供);
(五)兩人以上的證人證言;
(六)醫(yī)療機構(gòu)出具的受傷后診斷證明書、初診病歷、住院病歷，屬職業(yè)病的提供合法有效的職業(yè)病診斷證明書或鑒定書。
屬于下列情形之一的，還應(yīng)當(dāng)提供以下相關(guān)證明材料：
9.直系親屬代表傷亡職工提出工傷認(rèn)定申請的，提交有效的直系親屬關(guān)系證明;
10.工會組織代表傷亡職工提出工傷認(rèn)定申請的，提交工會介紹信，辦理人身份證明。
申請人提交材料不完整的，勞動保障行政部門應(yīng)當(dāng)在收到工傷認(rèn)定申請后當(dāng)場或者在15個工作日內(nèi)出具《工傷認(rèn)定申請補正材料告知書》，一次性告知工傷認(rèn)定申請人需要補正的全部材料。
個人工傷申請書篇五
申請人：姓名、民族、出生年月、籍貫，家庭住址，聯(lián)系電話。請求事項：請求人民法院委托鑒定機構(gòu)對申請人傷殘等級、誤工期限、護理人數(shù)、護理期限、后續(xù)治療費進行鑒定。事實和理由：申請人與張千萬機動車交通事故責(zé)任糾紛一案，申請人已訴至貴院且現(xiàn)已受理。申請人在本次事故中遭受嚴(yán)重傷害，導(dǎo)致顱內(nèi)出血，肺部挫裂傷及右下肢骨折。在醫(yī)院接受治療后，雖然經(jīng)治療終結(jié)，但至今智商有影響，右下肢骨折愈合后右下肢較左下肢縮短，行動不靈活，無法恢復(fù)正常功能。為了索賠的需要，申請人現(xiàn)需要對傷殘等級、護理人數(shù)及時間、后續(xù)治療費等進行鑒定以便確定傷殘賠償金、誤工費、護理費、后續(xù)治療費，請貴院安排鑒定事宜。此致申請人：月日篇四：
xx勞動能力鑒定委員會：本人是xxx(用工單位)的員工，xxxx。于x年xx月xx日因工負(fù)傷。經(jīng)治療并醫(yī)療終結(jié)后，現(xiàn)申請勞動能力鑒定，請給予辦理。
申請人(簽名)：xxx
個人工傷申請書篇六
__勞動能力鑒定委員會：
本人是___(用工單位)的員工，____。于_年_月_日因工負(fù)傷。經(jīng)治療并醫(yī)療終結(jié)后，現(xiàn)申請勞動能力鑒定，請給予辦理。
此致
敬禮！
申請人(簽名)：___
____年____月____日
個人工傷申請書篇七
申請人：
請求事項：請求人民法院委托鑒定機構(gòu)對申請人傷殘等級、誤工期限、護理人數(shù)、護理期限、后續(xù)治療費進行鑒定。
事實和理由：
申請人與張千萬機動車交通事故責(zé)任糾紛一案，申請人已訴至貴院且現(xiàn)已受理。申請人在本次事故中遭受嚴(yán)重傷害，導(dǎo)致顱內(nèi)出血，肺部挫裂傷及右下肢骨折。在醫(yī)院接受治療后，雖然經(jīng)治療終結(jié)，但至今智商有影響，右下肢骨折愈合后右下肢較左下肢縮短，行動不靈活，無法恢復(fù)正常功能。為了索賠的需要，申請人現(xiàn)需要對傷殘等級、護理人數(shù)及時間、后續(xù)治療費等進行鑒定以便確定傷殘賠償金、誤工費、護理費、后續(xù)治療費，請貴院安排鑒定事宜。
申請人：
20xx年xx月xx日
個人工傷申請書篇八
請求勞動部門依法認(rèn)定申請人，在__年8月24日受傷為工傷，事實及理由。
申請人是杭州通達集團有限公司，__年4月被招入木工班組，擔(dān)任紹興濱江金色家園二標(biāo)木工班木工工作。
在__年8月24日上午6點左右在制模時，不慎從架子上摔下來，致使申請人受到嚴(yán)重傷害，申請人受傷后，馬上送到紹興市人民醫(yī)院文理學(xué)院附屬第一醫(yī)院。
根據(jù)《工傷保險條例》的規(guī)定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調(diào)查核實，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。
此致
此致
紹興市社保部門
申請人(簽字)
個人工傷申請書篇九
工作崗位：巖工聯(lián)系電話：***
家庭地址：內(nèi)蒙古額爾古納市礦區(qū)平安路135號
事故發(fā)生經(jīng)過：
2012年11月4日8點15分左右，1號井巖工班四位同志，在六一硫鐵礦的2中段中深孔采場進行敲幫問頂工作后，沒發(fā)現(xiàn)頂板有險情。王松成、張萬柱拿起爬子進行扒渣，這時頂板突然自然脫落一塊礦石，將張萬柱推倒，左腿跪下至到漏斗底部（漏斗深度在4-5米左右）將腿砸傷。
此次事故經(jīng)呼倫貝爾市人民醫(yī)院初步診斷：
1、左脛腓骨、跟骨粉碎骨折
2、左外踝骨折，左內(nèi)踝開放性骨折
3、創(chuàng)傷性休克
4、頭部開放性外傷
5、左肺挫傷
6、腎囊腫，血腫不除外。后轉(zhuǎn)入黑龍江省醫(yī)院，經(jīng)診斷：左脛骨平臺粉碎性骨折并感染，左脛骨近端粉碎性骨折，左跟骨開放性粉碎性骨折，左小腿骨筋膜室綜合癥，左外踝感染，后將左大腿截肢。
根據(jù)《工傷保險條例》的規(guī)定，特申請勞動部門對此次受傷一事進行調(diào)查核實，并依法認(rèn)定此次受傷為工傷。
此致
申請人：張萬柱2013年2月7日
個人工傷申請書篇十
申請人：xxx姓名:xxx、民族：xxx、出生年月：xxx、籍貫：xxx，家庭住址：xxx，聯(lián)系電話：xxxxxx。
請求事項：請求人民法院委托鑒定機構(gòu)對申請人傷殘等級、誤工期限、護理人數(shù)、護理期限、后續(xù)治療費進行鑒定。
事實和理由：
申請人與張千萬機動車交通事故責(zé)任糾紛一案，申請人已訴至貴院且現(xiàn)已受理。申請人在本次事故中遭受嚴(yán)重傷害，導(dǎo)致顱內(nèi)出血，肺部挫裂傷及右下肢骨折。在醫(yī)院接受治療后，雖然經(jīng)治療終結(jié)，但至今智商有影響，右下肢骨折愈合后右下肢較左下肢縮短，行動不靈活，無法恢復(fù)正常功能。為了索賠的需要，申請人現(xiàn)需要對傷殘等級、護理人數(shù)及時間、后續(xù)治療費等進行鑒定以便確定傷殘賠償金、誤工費、護理費、后續(xù)治療費，請貴院安排鑒定事宜。
申請人：
xx月xx日
個人工傷申請書篇十一
申請人：王某性別：男身份證號碼：家庭住址：
聯(lián)系電話：131*****
用人單位：單位地址：法人代表：
單位聯(lián)系電話
請求事項
申請認(rèn)定年月日所受傷害為工傷
事實情況
2012年7月20日15時許，王某在工作時受傷(具體描述受傷經(jīng)過)
根據(jù)《工傷保險條例》的第十四條第一項第一款之規(guī)定，請求貴局認(rèn)定王某所受傷害為工傷。
此致
敬禮
申請人：王某(按手印)
2013年1月15日
個人工傷申請書篇十二
xxxx市人民法院：
申請人：姓名、民族、出生年月、籍貫，家庭住址，聯(lián)系電話。
請求事項： 請求人民法院委托鑒定機構(gòu)對申請人傷殘等級、誤工期限、護理人數(shù)、護理期限、后續(xù)治療費進行鑒定。
事實和理由：
申請人與張千萬機動車交通事故責(zé)任糾紛一案，申請人已訴至貴院且現(xiàn)已受理。申請人在本次事故中遭受嚴(yán)重傷害，導(dǎo)致顱內(nèi)出血，肺部挫裂傷及右下肢骨折。在醫(yī)院接受治療后，雖然經(jīng)治療終結(jié)，但至今智商有影響，右下肢骨折愈合后右下肢較左下肢縮短，行動不靈活，無法恢復(fù)正常功能。為了索賠的需要，申請人現(xiàn)需要對傷殘等級、護理人數(shù)及時間、后續(xù)治療費等進行鑒定以便確定傷殘賠償金、誤工費、護理費、后續(xù)治療費，請貴院安排鑒定事宜。
此致
敬禮！
申請人：
月 日
個人工傷申請書篇十三
申請人：河南國基律師事務(wù)所律師張偉、李權(quán)民，系被告人張云翠辯護人，聯(lián)系電話：
申請事項：申請人對鄭州市管城回族區(qū)價格認(rèn)證中心管價認(rèn)鑒(20xx)308號《涉案物品價格鑒定結(jié)論書》的鑒定結(jié)論不服，請求對本案涉案物品價值重新組織鑒定。
事實與理由：
貴院正在審理的被告人張云翠涉嫌盜竊罪一案，本所律師作為被告人張云翠的辯護人，在依法查閱案件事實和材料后，依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)審查后認(rèn)為，本案鄭州市管城回族區(qū)價格認(rèn)證中心管價認(rèn)鑒(20xx)308號《涉案物品價格鑒定結(jié)論書》(以下簡稱“鑒定書”)存在若干重大違法和錯誤之處，為便于貴院查明案件事實，公正判決，特申請重新鑒定。主要理由如下：
一、涉案物品價格認(rèn)證主體資格存在疑問。
鑒定書沒有附鑒定機構(gòu)及鑒定人員的資格證書，無法確定其是否具有價格鑒定的資格。
根據(jù)《價格認(rèn)證中心工作管理辦法》、《河南省贓物罰沒物管理條例》、《鄭州市涉案物品鑒證程序》的相關(guān)規(guī)定，價格認(rèn)證應(yīng)由具有相關(guān)資質(zhì)的機構(gòu)并具有相關(guān)資格的鑒定人員作出，本案中，鑒定書既沒有附鑒定機構(gòu)的資質(zhì)證書，也沒有附鑒定人員的資格證書，因此無法確定鑒定主體是否具有鑒定資格，也無法確定鑒定書的效力。
二、鑒定書鑒定方法不科學(xué)，鑒定結(jié)論數(shù)額與被盜物品真實價值不符。
本案中，涉案手機購買價格為6。8萬元，是名符其實的奢侈品，盡管涉案手機購買僅3個多月，其實體性貶值、功能性貶值程度可能較低，但手機作為消費品，其經(jīng)濟性貶值很快，一經(jīng)購買，其價值即無法再用購買價值衡量。故鑒定書所用成本法所得結(jié)論不科學(xué)、不合理。
根據(jù)《最高人民法院關(guān)于審理盜竊案件具體應(yīng)用法律若干問題的解釋》第五條第(二)款第9項、10項、第11項的規(guī)定，對已陳舊、殘損或者使用過的被盜物品，應(yīng)當(dāng)結(jié)合作案當(dāng)時、當(dāng)?shù)赝愇锲返膬r格和被盜時的殘舊程序進行折算。
綜上所述，基于本次鑒定結(jié)論存在以上嚴(yán)重違法和錯誤之處，申請人依據(jù)《中華人民共和國刑事訴訟法》第一百五十九條之規(guī)定，特向貴院申請對本案涉案財物價值進行重新鑒定。為便于貴院查明案件事實和公正判決本案，懇請貴對本鑒定申請予以批準(zhǔn)。
此致
管城回族區(qū)人民法院
申請人：河南國基律師事務(wù)所律師
張偉
李權(quán)民
20xx年七月十七日