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工傷申請(qǐng)報(bào)告篇一
申請(qǐng)人：覃_，女，1970年6月12日出生，壯族，農(nóng)民。身份證號(hào)碼：聯(lián)系電話(huà)15007769506。
受傷害職工：岑億，男，1967年6月生，生前為百色市廣大錳業(yè)公司職工，于7月12日14時(shí)22分上班途中遇交通事故死亡。申請(qǐng)人為受傷害職工的妻子。
被申請(qǐng)人：百色市光大錳業(yè)有限公司。
地址：百色市四塘鎮(zhèn)工業(yè)園區(qū)。
法定代表人：熊光義，董事長(zhǎng)。
請(qǐng)求事項(xiàng)：
請(qǐng)求依法認(rèn)定岑億在207月12日14時(shí)22分上班途中遇交通事故死亡為工傷。
事實(shí)與理由：
岑億是被申請(qǐng)人光大錳業(yè)有限公司職工，于8月起進(jìn)入該公司，在硅錳二號(hào)爐崗位工作。于年7月12日14時(shí)22分上班途中在離公司不遠(yuǎn)處的“右江區(qū)四塘鎮(zhèn)保安村那利屯公路0km+70m”地點(diǎn)發(fā)生交通事故受到嚴(yán)重傷害，經(jīng)搶救無(wú)效死亡，交警認(rèn)定岑億與肇事司機(jī)負(fù)同等責(zé)任。根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十四條第一款第六項(xiàng)的規(guī)定，岑億是在上班途中發(fā)生的交通事故，且該交通事故的發(fā)生不是岑億本人主要責(zé)任，應(yīng)當(dāng)認(rèn)定岑億的傷害為工傷。
鑒于被申請(qǐng)人未主動(dòng)提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)，特依據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十七條第二款之規(guī)定，特申請(qǐng)勞動(dòng)部門(mén)對(duì)受害職工的受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定為工傷。
此致
___人力資源和社會(huì)保障局。
(簽字)：
申請(qǐng)人。
20__年_月_日。
工傷申請(qǐng)報(bào)告篇二
尊敬的領(lǐng)導(dǎo)：
工作崗位：巖工聯(lián)系電話(huà)：13848807370。
家庭地址：內(nèi)蒙古額爾古納市礦區(qū)平安路135號(hào)。
事故發(fā)生經(jīng)過(guò)：
20xx年11月4日8點(diǎn)15分左右，1號(hào)井巖工班四位同志，在六一硫鐵礦的2中段中深孔采場(chǎng)進(jìn)行敲幫問(wèn)頂工作后，沒(méi)發(fā)現(xiàn)頂板有險(xiǎn)情。王松成、張萬(wàn)柱拿起爬子進(jìn)行扒渣，這時(shí)頂板突然自然脫落一塊礦石，將張萬(wàn)柱推倒，左腿跪下至到漏斗底部（漏斗深度在4-5米左右）將腿砸傷。
此次事故經(jīng)呼倫貝爾市人民醫(yī)院初步診斷：1、左脛腓骨、跟骨粉碎骨折2、左外踝骨折，左內(nèi)踝開(kāi)放性骨折3、創(chuàng)傷性休克4、頭部開(kāi)放性外傷5、左肺挫傷6、腎囊腫，血腫不除外。后轉(zhuǎn)入黑龍江省醫(yī)院，經(jīng)診斷：左脛骨平臺(tái)粉碎性骨折并感染，左脛骨近端粉碎性骨折，左跟骨開(kāi)放性粉碎性骨折，左小腿骨筋膜室綜合癥，左外踝感染，后將左大腿截肢。
根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》的規(guī)定，特申請(qǐng)勞動(dòng)部門(mén)對(duì)此次受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定此次受傷為工傷。
此致
敬禮！
工傷申請(qǐng)報(bào)告篇三
申請(qǐng)方名稱(chēng):(單位申請(qǐng)寫(xiě)明單位名稱(chēng),個(gè)人申請(qǐng)寫(xiě)明個(gè)人姓名)。
申請(qǐng)方聯(lián)系人:___;申請(qǐng)方聯(lián)系電話(huà):________。
工傷職工所在單位是否參加工傷保險(xiǎn):_。
用人單位名稱(chēng)及地址:___工傷認(rèn)定時(shí)間:__年__月__日。
請(qǐng)求事項(xiàng)：請(qǐng)求依法認(rèn)定申請(qǐng)人在___(時(shí)間)受傷為工傷。
事實(shí)與理由：
申請(qǐng)人是___公司職工，于____年__月簽訂勞動(dòng)合同(建立勞動(dòng)關(guān)系)，在__崗位工作。在__年__月__日上班時(shí)間，在地點(diǎn)發(fā)生__工作事故，致使申請(qǐng)人__部位受到嚴(yán)重傷害。申請(qǐng)人受傷后，在__市__醫(yī)院治療，診斷為_(kāi)_，現(xiàn)已住院治療__個(gè)月，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)__元。
據(jù)據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》及《工傷認(rèn)定辦法》之規(guī)定，特申請(qǐng)勞動(dòng)部門(mén)對(duì)申請(qǐng)人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。
此致
__縣(市)勞動(dòng)和社會(huì)保障局。
申請(qǐng)人(簽字)：__。
____年__月__日。
附：相關(guān)證據(jù)材料。
工傷申請(qǐng)報(bào)告篇四
申請(qǐng)人：___有限公司，住所：___。聯(lián)系人：___,聯(lián)系電話(huà)：區(qū)號(hào)-66666666。
被申請(qǐng)人(受傷害職工)：___，女，1989年_月_日出生，漢族，住址___，身份證號(hào)碼：___，是__有限公司__車(chē)間__崗位操作工，聯(lián)系電話(huà)___。
請(qǐng)求事項(xiàng)。
請(qǐng)求依法認(rèn)定被申請(qǐng)人___在__年_月_日右手拇指壓傷為工傷。
事實(shí)與理由。
被申請(qǐng)人___是___有限公司職工，于__年_月_日進(jìn)入公司，在__車(chē)間操作工崗位工作。在__年_月_日上晚班22時(shí)左右，因dpb-250fs鋁塑機(jī)壓力大異?；瑒?dòng)未停止到有效位置，造成申請(qǐng)人___右手拇指壓傷工作事故，致使申請(qǐng)人右手拇指指頭部位受到嚴(yán)重傷害。申請(qǐng)人受傷后，在__省人民醫(yī)院治療，診斷為右手拇指頭挫裂傷，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)___元。
__省人力資源和社會(huì)保障廳。
附：1、《工傷認(rèn)定申請(qǐng)書(shū)》2份。
2、勞動(dòng)合同書(shū)及身份證復(fù)印件各1份。
3、疾病診斷證明書(shū)1份(需要加蓋醫(yī)院疾病證明專(zhuān)用章)。
4、病歷復(fù)印件1份。
5、___(證人)書(shū)面證明及身份證復(fù)印件各1份。
6、___(證人)書(shū)面證明及身份證復(fù)印件各1份。
7、營(yíng)業(yè)執(zhí)照副本及組織機(jī)構(gòu)代碼證復(fù)印件(加蓋公章)各一份。
申請(qǐng)人：___有限公司。
20__年_月_日。
工傷申請(qǐng)報(bào)告篇五
申請(qǐng)人：張xx，系陜西省寧強(qiáng)縣人。
20xx年元月，我來(lái)到離石區(qū)西屬xx煤礦做煤礦內(nèi)液壓支柱頂柱工作。20xx年2月7日，由于液壓住傾斜壓斷右手小指，環(huán)指皮膚裂傷。后送太原長(zhǎng)城醫(yī)院手術(shù)治療10天，按醫(yī)囑在家養(yǎng)傷5個(gè)月。事故發(fā)生后，煤礦包工隊(duì)陳安均隊(duì)長(zhǎng)只支付了全部醫(yī)藥費(fèi)用，但沒(méi)有解決我傷前勞動(dòng)20天的工資、我工傷期間的工資，以及一次性傷殘補(bǔ)助金。
根據(jù)我和包工隊(duì)陳xx的口頭協(xié)議，勞工一天工資水平為80元。那么，陳現(xiàn)欠我20天工資1600元。我受傷治療共5個(gè)月，陳應(yīng)當(dāng)支付我工傷期間工資12000元。事故給我個(gè)人及其家庭帶來(lái)了很大痛苦，現(xiàn)我小指不能彎曲，環(huán)指不能伸直，形成了功能性障礙。按照勞動(dòng)部、衛(wèi)生部、中華全國(guó)總工會(huì)關(guān)于頒發(fā)《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定標(biāo)準(zhǔn)（試行）》，“器官部分缺損，形態(tài)異常，輕度功能障礙，無(wú)醫(yī)療依賴(lài)，生活能自理者為九級(jí)傷殘?！本偶?jí)傷殘的賠償標(biāo)準(zhǔn)為8個(gè)月的本人工資。因此，陳還應(yīng)當(dāng)支付我一次性傷殘補(bǔ)助金19600元。
維護(hù)勞動(dòng)者的合法權(quán)益是黨和國(guó)家領(lǐng)導(dǎo)一貫重視的民心工程。我作為一個(gè)外出打工人員，身處異地，舉目無(wú)親，事故已給我身體和心理造成重大傷害。我懇請(qǐng)貴部門(mén)能體諒出門(mén)人的困難和無(wú)助，給我及時(shí)解決問(wèn)題為盼！
申請(qǐng)人：張xx
20xx年xx月xx日
工傷申請(qǐng)報(bào)告篇六
法定代表人：xxx，總經(jīng)理。
聯(lián)系電話(huà)：xxx。
被申請(qǐng)人：天津經(jīng)濟(jì)技術(shù)開(kāi)發(fā)區(qū)勞動(dòng)人事局。
復(fù)議請(qǐng)求：
撤銷(xiāo)天津經(jīng)濟(jì)技術(shù)開(kāi)發(fā)區(qū)勞動(dòng)人事局做出認(rèn)定xx右眼受傷為工傷的具體行政行為。
事實(shí)與理由：
xx的《天津經(jīng)濟(jì)技術(shù)開(kāi)發(fā)區(qū)工傷確認(rèn)通知書(shū)》，該通知書(shū)認(rèn)定了xx右眼負(fù)傷為工傷，并載明xx所在單位為x集團(tuán)天津房地產(chǎn)開(kāi)發(fā)公司。申請(qǐng)人認(rèn)為，被申請(qǐng)人做出上述具體行政行為缺乏事實(shí)依據(jù)和法律依據(jù)，且認(rèn)定事實(shí)和適用法律都存在多處嚴(yán)重錯(cuò)誤，故依法申請(qǐng)撤銷(xiāo)其具體行政行為。事實(shí)與理由如下：
一、被申請(qǐng)人認(rèn)定xx右眼受傷為工傷無(wú)事實(shí)依據(jù)。xx右眼受傷一事，被申請(qǐng)人并沒(méi)有經(jīng)過(guò)認(rèn)真的調(diào)查研究，在沒(méi)有查明事實(shí)真相的情況下就認(rèn)定了xx為工傷，是不符合實(shí)際情況的。xx右眼受傷一事，xx本人曾經(jīng)在xx年9月份與天津開(kāi)發(fā)區(qū)泰達(dá)醫(yī)院進(jìn)行過(guò)訴訟，但經(jīng)過(guò)法院審理，并沒(méi)有辦法認(rèn)定xx右眼受傷系在該醫(yī)院受傷，此事實(shí)說(shuō)明了xx受傷一事很難被認(rèn)定為是在履行單位安排的任務(wù)時(shí)受傷的情況，對(duì)其受傷認(rèn)定為工傷缺乏事實(shí)依據(jù)。
二、被申請(qǐng)人認(rèn)定xx的工作單位為x集團(tuán)天津房地產(chǎn)開(kāi)發(fā)公司屬。
認(rèn)定事實(shí)錯(cuò)誤。xx的工作單位為天津開(kāi)發(fā)區(qū)xx賓館，而非申請(qǐng)人，被申請(qǐng)人的認(rèn)定存在錯(cuò)誤。
三、被申請(qǐng)人的行政行為適用法律法規(guī)錯(cuò)誤。
xx年11月26日做出的編號(hào)為xxxx的《工傷確認(rèn)通知書(shū)》中，援引了《天津經(jīng)濟(jì)技術(shù)開(kāi)發(fā)區(qū)工傷保險(xiǎn)辦法》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)《辦法》）的相關(guān)規(guī)定，認(rèn)定xx受傷屬于工傷。但是，該《辦法》為xx年十二月十九日經(jīng)天津經(jīng)濟(jì)技術(shù)開(kāi)發(fā)區(qū)管理委員會(huì)第24次主任會(huì)議審議通過(guò)，自xx年四月一日起實(shí)施，也就是說(shuō)，在被申請(qǐng)人做出該工傷認(rèn)定時(shí)，該辦法根本還沒(méi)有出臺(tái)，更沒(méi)有開(kāi)始實(shí)施。因此，被申請(qǐng)人做出的工傷認(rèn)定屬于適用法律法規(guī)錯(cuò)誤。
20xx年x月x日。
工傷申請(qǐng)報(bào)告篇七
工作單位：_________________。
住址：_________________。
電話(huà)：_________________。
被申請(qǐng)人：_________________。
地址：_________________。
法定代表人：_________________。
電話(huà)：_________________。
_____請(qǐng)求：
裁決被申請(qǐng)人支付工傷待遇共計(jì)________元。工傷鑒定申請(qǐng)人為_(kāi)________級(jí)傷殘，平均工資為_(kāi)________元/月，申請(qǐng)人住院_________天，停工留薪_________月，_________年_________月_________日入職至_________年_________月_________日受傷，所以工傷賠償具體計(jì)算如下：
1.工傷鑒定費(fèi)用為：
8.交通費(fèi)：
9.住宿費(fèi)：
事實(shí)與理由：
_________年_________月_________日_________分左右，員工_________在_________工作時(shí)，不慎_________。當(dāng)天送入_________醫(yī)院進(jìn)行救治，_________年_________月_________日辦理了，共住院_________天。出院診斷為：_________。
_________年_________月_________日________市人力資源和社會(huì)保障局認(rèn)定申請(qǐng)人受傷為工傷。
_________年_________月_________日________市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)鑒定申請(qǐng)人工傷級(jí)別為玖級(jí)傷殘。
此致
________市勞動(dòng)_____委員會(huì)。
申請(qǐng)人：________________。
________年________月________日。
工傷申請(qǐng)報(bào)告篇八
申請(qǐng)人姓名：
民族：
出生年月：
籍貫：
家庭住址：
聯(lián)系電話(huà)：
請(qǐng)求事項(xiàng)： 請(qǐng)求人民法院委托鑒定機(jī)構(gòu)對(duì)申請(qǐng)人傷殘等級(jí)、誤工期限、護(hù)理人數(shù)、護(hù)理期限、后續(xù)治療費(fèi)進(jìn)行鑒定。
事實(shí)和理由：
申請(qǐng)人與張千萬(wàn)機(jī)動(dòng)車(chē)交通事故責(zé)任糾紛一案，申請(qǐng)人已訴至貴院且現(xiàn)已受理。申請(qǐng)人在本次事故中遭受?chē)?yán)重傷害，導(dǎo)致顱內(nèi)出血，肺部挫裂傷及右下肢骨折。在醫(yī)院接受治療后，雖然經(jīng)治療終結(jié)，但至今智商有影響，右下肢骨折愈合后右下肢較左下肢縮短，行動(dòng)不靈活，無(wú)法恢復(fù)正常功能。為了索賠的需要，申請(qǐng)人現(xiàn)需要對(duì)傷殘等級(jí)、護(hù)理人數(shù)及時(shí)間、后續(xù)治療費(fèi)等進(jìn)行鑒定以便確定傷殘賠償金、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、后續(xù)治療費(fèi)，請(qǐng)貴院安排鑒定事宜。
申請(qǐng)人：
20xx年xx月xx 日
工傷申請(qǐng)報(bào)告篇九
_____________單位：
__________勞動(dòng)和社會(huì)保障局：_________________。
我叫_______________，今年__________歲。漢族，住________________，身份證號(hào)________________，系________________員工。
我于__________年__________月__________日__________時(shí)，在工作中致工傷，造成........，經(jīng)過(guò)__________天的治療，現(xiàn)傷情已基本好轉(zhuǎn)，但造成了.......，根據(jù)勞動(dòng)法的規(guī)定，現(xiàn)特申請(qǐng)工傷鑒定，以確定傷殘程度。
禮
申請(qǐng)人：______________。
__________年__________月__________日。
工傷申請(qǐng)報(bào)告篇十
申請(qǐng)人：×××，性別，××年××月×日出生，民族，籍貫，住×××市×××街，是××公司職工。
被告：××公司，地址：×××××××。
法定代表人：×××任××職務(wù)。
聯(lián)系電話(huà)：××××××請(qǐng)求事項(xiàng)請(qǐng)求勞動(dòng)部門(mén)依法認(rèn)定申請(qǐng)人在×××?xí)r間受傷為工傷。
事實(shí)及理由：
申請(qǐng)人是×××公司職工，××××年××月被招入公司，擔(dān)任××工作，在××年月日上班時(shí)間，因?yàn)楣景l(fā)生××工作事故，致使申請(qǐng)人受到嚴(yán)重傷害。申請(qǐng)人受傷后，在××市××醫(yī)院住院治療，現(xiàn)已治療×個(gè)月，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)××元。
根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》的規(guī)定，特申請(qǐng)勞動(dòng)部門(mén)對(duì)申請(qǐng)人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。
此致××市勞動(dòng)保險(xiǎn)部門(mén)
申請(qǐng)人（簽字）：××備注：說(shuō)明：
1、工傷認(rèn)定材料申報(bào)時(shí)應(yīng)附以下材料：職工工傷（亡）事故情況快報(bào)表、指定醫(yī)院或醫(yī)療機(jī)構(gòu)初次治療工傷的診斷書(shū)、職業(yè)病診斷機(jī)構(gòu)確診后發(fā)給的《職業(yè)病診斷說(shuō)明書(shū)》、工傷事故目擊者的旁證材料、企業(yè)工傷事故分析處理意見(jiàn)、職工本人的人事檔案。
2、此表一式四份，逐級(jí)填寫(xiě)，待認(rèn)定后，一份存企業(yè)、一份存主管部門(mén)、一份送工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，一份存勞動(dòng)和社會(huì)保障行政機(jī)關(guān)工傷認(rèn)定部門(mén)，編號(hào)由工傷認(rèn)定部門(mén)統(tǒng)一編。
3、認(rèn)定結(jié)果送達(dá)時(shí)間：年月日簽收人：
工傷申請(qǐng)報(bào)告篇十一
申請(qǐng)方名稱(chēng):(單位申請(qǐng)寫(xiě)明單位名稱(chēng),個(gè)人申請(qǐng)寫(xiě)明個(gè)人姓名)。
工傷職工所在單位是否參加工傷保險(xiǎn):x。
用人單位名稱(chēng)及地址:xxx工傷認(rèn)定時(shí)間:xx年xx月xx日。
請(qǐng)求事項(xiàng)：請(qǐng)求依法認(rèn)定申請(qǐng)人在×××(時(shí)間)受傷為工傷。
事實(shí)與理由：
申請(qǐng)人是×××公司職工，于××××年××月簽訂勞動(dòng)合同(建立勞動(dòng)關(guān)系)，在××崗位工作。在××年××月××日上班時(shí)間，在地點(diǎn)發(fā)生××工作事故，致使申請(qǐng)人××部位受到嚴(yán)重傷害。申請(qǐng)人受傷后，在××市××醫(yī)院治療，診斷為××，現(xiàn)已住院治療××個(gè)月，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)××元。
據(jù)據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》及《工傷認(rèn)定辦法》之規(guī)定，特申請(qǐng)勞動(dòng)部門(mén)對(duì)申請(qǐng)人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。
××縣(市)勞動(dòng)和社會(huì)保障局。
申請(qǐng)人(簽字)：××。
××××年××月××日。
附：相關(guān)證據(jù)材料。
工傷申請(qǐng)報(bào)告篇十二
六、判令被告向原告支付工傷醫(yī)療期工資差額：_____________元及加發(fā)經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金___________元；以上___________至___________項(xiàng)金額共計(jì)為_(kāi)__________元。
七、本案仲裁費(fèi)及訴訟費(fèi)由被告承擔(dān)。
事實(shí)與理由：_____________年___________月___________日，被告聘用原告于_________________公司處任___________一職。___________年___________月___________日，原告發(fā)生_________________事故。后于________________醫(yī)院住院治療，_________________年___________月___________日出院，住院共計(jì)___________天。___________年___________月___________日，原告的傷被鑒定為傷殘___________級(jí)。___________年___________月___________日，___________社會(huì)保險(xiǎn)基金管理中心做出________________字___________號(hào)《職工因工傷（亡）待遇支付決定》，支付原告一次性傷殘補(bǔ)助金___________元。原告在受傷前的每月平均工資為_(kāi)__________元。因原告與被告就工傷待遇賠償事宜未能達(dá)成一致協(xié)議，后經(jīng)勞動(dòng)仲裁，但仍舊未能解決相關(guān)賠償事宜。為維護(hù)原告的合法權(quán)益，故今具狀訴至貴院，請(qǐng)求依法支持原告的請(qǐng)求。
此致
_____________人民法院。
具狀人：________。
________年________月________日。
工傷申請(qǐng)報(bào)告篇十三
尊敬的領(lǐng)導(dǎo)：
申請(qǐng)人：張萬(wàn)柱。
性別：男。
出生年月：1966年12月20日。
工作單位：陳巴爾虎旗龍達(dá)礦業(yè)開(kāi)發(fā)有限責(zé)任公司。
工作崗位：巖工聯(lián)系電話(huà)：13xxxx70。
家庭地址：內(nèi)蒙古額爾古納市礦區(qū)平安路135號(hào)。
事故發(fā)生經(jīng)過(guò)：
2012年11月4日8點(diǎn)15分左右，1號(hào)井巖工班四位同志，在六一硫鐵礦的2中段中深孔采場(chǎng)進(jìn)行敲幫問(wèn)頂工作后，沒(méi)發(fā)現(xiàn)頂板有險(xiǎn)情。王松成、張萬(wàn)柱拿起爬子進(jìn)行扒渣，這時(shí)頂板突然自然脫落一塊礦石，將張萬(wàn)柱推倒，左腿跪下至到漏斗底部（漏斗深度在4-5米左右）將腿砸傷。
此次事故經(jīng)呼倫貝爾市人民醫(yī)院初步診斷：
1、左脛腓骨、跟骨粉碎骨折。
2、左外踝骨折，左內(nèi)踝開(kāi)放性骨折。
3、創(chuàng)傷性休克。
4、頭部開(kāi)放性外傷。
5、左肺挫傷。
6、腎囊腫，血腫不除外。
后轉(zhuǎn)入黑龍江省醫(yī)院，經(jīng)診斷：左脛骨平臺(tái)粉碎性骨折并感染，左脛骨近端粉碎性骨折，左跟骨開(kāi)放性粉碎性骨折，左小腿骨筋膜室綜合癥，左外踝感染，后將左大腿截肢。
根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》的'規(guī)定，特申請(qǐng)勞動(dòng)部門(mén)對(duì)此次受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定此次受傷為工傷。
此致
敬禮！
工傷申請(qǐng)報(bào)告篇十四
申請(qǐng)人：______________，性別_______，年齡_______，工作單位：______________，住所______________，聯(lián)系方式：______________。
請(qǐng)求人民法院委托鑒定機(jī)構(gòu)對(duì)申請(qǐng)人傷殘等級(jí)、誤工期限、護(hù)理人數(shù)、護(hù)理期限、后續(xù)治療費(fèi)進(jìn)行鑒定。
申請(qǐng)人與_______機(jī)動(dòng)車(chē)交通事故責(zé)任糾紛一案，申請(qǐng)人已訴至貴院且現(xiàn)已受理。申請(qǐng)人在本次事故中遭受?chē)?yán)重傷害，導(dǎo)致顱內(nèi)出血，肺部挫裂傷及右下肢骨折。在醫(yī)院接受治療后，雖然經(jīng)治療終結(jié)，但至今智商有影響，右下肢骨折愈合后右下肢較左下肢縮短，行動(dòng)不靈活，無(wú)法恢復(fù)正常功能。為了索賠的需要，申請(qǐng)人現(xiàn)需要對(duì)傷殘等級(jí)、護(hù)理人數(shù)及時(shí)間、后續(xù)治療費(fèi)等進(jìn)行鑒定以便確定傷殘賠償金、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、后續(xù)治療費(fèi)，請(qǐng)貴院安排鑒定事宜。
此致
______________人民法院。
申請(qǐng)人：______________。
_______年_______月_______日。
工傷申請(qǐng)報(bào)告篇十五
民族：漢族。
文化：初中文化。
出生年月：1970年4月。
工作單位：____。
住址：____。
電話(huà)：____。
被申請(qǐng)人：______。
法定代表人：__。
電話(huà)：__。
業(yè)務(wù)人員：__。
一、請(qǐng)求裁決申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人解除勞動(dòng)關(guān)系；
二、請(qǐng)求裁決。
被申請(qǐng)人依法支付______因工受傷的.相關(guān)費(fèi)用，合計(jì)140811元（拾肆萬(wàn)零捌佰壹拾壹元整）—4500元（肆仟伍佰元整）（煤礦已經(jīng)支付）=136311（拾叁萬(wàn)陸仟叁佰壹拾壹元整）。具體如下：
1、住院期間生活補(bǔ)助：4480元（35元__2/人__64天）；
2、住院期間工資：57810元（2710/30__64）；
3、住院期間家人的護(hù)理費(fèi)：2880元（45__64天）；
4、一次性醫(yī)療補(bǔ)助：5420元（2710元__2月）；
5、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助：32520元（2710元__12月）；
6、一次性傷殘補(bǔ)助金：24390元（2710元__9月）；
7、鑒定費(fèi)：300元；
8、煤礦企業(yè)傷殘賠償（131號(hào)令）：65040元（271元__12月__2）；
6月30日17時(shí)左右采煤工______在煤礦井下采煤時(shí)，因片幫被矸石砸傷胸部和右腳。經(jīng)富源陽(yáng)光院診斷為：多發(fā)肋骨骨折并血?dú)庑?；?chuàng)傷性濕肺并胸壁皮下氣腫；右腓骨頸骨折。7月22日被____市人力資源和社會(huì)保障局會(huì)認(rèn)定為工傷（__人工認(rèn)字〔〕第40731號(hào)）。10月28日經(jīng)____市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)鑒定為_(kāi)_（曲人鑒委字〔〕第1046號(hào)）。
綜上所述，申請(qǐng)人因工受傷，依法應(yīng)享受工傷的相關(guān)待遇，請(qǐng)貴委支持申請(qǐng)人的請(qǐng)求為謝。
此致
__勞動(dòng)仲裁委員會(huì)。
申訴人：______。
二0____年二月二十日。
1、《工傷認(rèn)定通知書(shū)》復(fù)印件一份；
2、《曲靖市勞動(dòng)能力等級(jí)鑒定通知書(shū)》一份；
3、勞動(dòng)能力鑒定費(fèi)用發(fā)票復(fù)印件一份；
5、《身份證》復(fù)印件一份。
工傷申請(qǐng)報(bào)告篇十六
請(qǐng)求勞動(dòng)部門(mén)依法認(rèn)定申請(qǐng)人，在xx年8月24日受傷為工傷，事實(shí)及理由。
申請(qǐng)人是杭州通達(dá)集團(tuán)有限公司，xx年4月被招入木工班組，擔(dān)任紹興濱江金色家園二標(biāo)木工班木工工作。
在xx年8月24日上午6點(diǎn)左右在制模時(shí)，不慎從架子上摔下來(lái)，致使申請(qǐng)人受到嚴(yán)重傷害，申請(qǐng)人受傷后，馬上送到紹興市人民醫(yī)院文理學(xué)院附屬第一醫(yī)院。
根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》的規(guī)定，特申請(qǐng)勞動(dòng)部門(mén)對(duì)申請(qǐng)人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。
此致
此致
紹興市社保部門(mén)。
申請(qǐng)人(簽字)。
工傷申請(qǐng)報(bào)告篇十七
工作單位：××××××××××××。
住址：××××××××××××。
電話(huà)：××××××××。
被申請(qǐng)人：×××××××××。
地址：×××××××××。
法定代表人：×××。
電話(huà)：××××××××。
仲裁請(qǐng)求：
裁決被申請(qǐng)人支付工傷待遇共計(jì)元。工傷鑒定申請(qǐng)人為×級(jí)傷殘，平均工資為×元/月，申請(qǐng)人住院×天，停工留薪×月，×年×月×日入職至×年×月×日受傷，所以工傷賠償具體計(jì)算如下：
2.一次性傷殘補(bǔ)助金為：×月*×元/月=×元。
3.一次性就業(yè)補(bǔ)助金為：×月*×元/月=×元。
4.一次性傷殘補(bǔ)助金為：×月*×元/月=×元。
5.住院伙食補(bǔ)助為：×天*×元/天=×元。
6.住院護(hù)理費(fèi)為：×天*×元/天=×元。
7.停工留薪為：×月*×元/月=×元。
8.交通費(fèi)：
9.住宿費(fèi)：
10.經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金為：×月*×元/月=×元。
事實(shí)與理由：
×年×月×日×分左右，員工×××在××工作時(shí)，不慎×××××××××××××。當(dāng)天送入××××××醫(yī)院進(jìn)行救治，×年×月×日辦理了，共住院×天。出院診斷為：×××××××××××××××××××××。
×年×月×日長(zhǎng)沙市人力資源和社會(huì)保障局認(rèn)定申請(qǐng)人受傷為工傷。
×年×月×日長(zhǎng)沙市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)鑒定申請(qǐng)人工傷級(jí)別為玖級(jí)傷殘。
綜上所述，申請(qǐng)人因工受傷，依法應(yīng)享受工傷的相關(guān)待遇，請(qǐng)貴勞動(dòng)仲裁委員會(huì)支持申請(qǐng)人的請(qǐng)求。
此致
長(zhǎng)沙市勞動(dòng)仲裁委員會(huì)。
申請(qǐng)人：
工傷申請(qǐng)報(bào)告篇十八
__________市勞動(dòng)和社會(huì)保障局__________站：
本人__________，男/女_____，身份證號(hào)：______________，于_____年_____月_____日進(jìn)人_____公司工作，同時(shí)參加社會(huì)保險(xiǎn)，在_____年_____月_____日在車(chē)間工作時(shí)不慎將_____（身體部位）燙傷，當(dāng)時(shí)同事__________在場(chǎng)，事發(fā)后由__________把我送往__________醫(yī)院__________科住院治療，住院床號(hào)為_(kāi)_________。特此報(bào)告（注：_________________上班時(shí)間為_(kāi)_____________________—_________________；_________________—_________________）。
報(bào)告人：_________________。
_____年_____月_____日。
工傷申請(qǐng)報(bào)告篇十九
申請(qǐng)人：姓名、民族、出生年月、籍貫，家庭住址，聯(lián)系電話(huà)。
請(qǐng)求事項(xiàng)：請(qǐng)求人民法院委托。
鑒定。
機(jī)構(gòu)對(duì)申請(qǐng)人傷殘等級(jí)、誤工期限、護(hù)理人數(shù)、護(hù)理期限、后續(xù)治療費(fèi)進(jìn)行。
鑒定。
事實(shí)和理由：
申請(qǐng)人與張千萬(wàn)機(jī)動(dòng)車(chē)交通事故職責(zé)糾紛一案，申請(qǐng)人已訴至貴院且現(xiàn)已受理。申請(qǐng)人在本次事故中遭受?chē)?yán)重傷害，導(dǎo)致顱內(nèi)出血，肺部挫裂傷及右下肢骨折。在醫(yī)院理解治療后，雖然經(jīng)治療終結(jié)，但至今智商有影響，右下肢骨折愈合后右下肢較左下肢縮短，行動(dòng)不靈活，無(wú)法恢復(fù)正常功能。
以便確定傷殘賠償金、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、后續(xù)治療費(fèi)，請(qǐng)貴院安排。
鑒定。
事宜。
此致
敬禮!
xx年xx月xx日。
工傷申請(qǐng)報(bào)告篇二十
聯(lián)系電話(huà)：
家庭地址：內(nèi)蒙古額爾古納市礦區(qū)平安路xx號(hào)。
事故發(fā)生經(jīng)過(guò)：
20xx年11月4日8點(diǎn)15分左右，1號(hào)井巖工班四位同志，在六一硫鐵礦的`2中段中深孔采場(chǎng)進(jìn)行敲幫問(wèn)頂工作后，沒(méi)發(fā)現(xiàn)頂板有險(xiǎn)情。王松成、張萬(wàn)柱拿起爬子進(jìn)行扒渣，這時(shí)頂板突然自然脫落一塊礦石，將張萬(wàn)柱推倒，左腿跪下至到漏斗底部（漏斗深度在4-5米左右）將腿砸傷。
此次事故經(jīng)呼倫貝爾市人民醫(yī)院初步診斷：
1、左脛腓骨、跟骨粉碎骨折。
2、左外踝骨折，左內(nèi)踝開(kāi)放性骨折。
3、創(chuàng)傷性休克。
4、頭部開(kāi)放性外傷。
5、左肺挫傷。
6、腎囊腫，血腫不除外。后轉(zhuǎn)入黑龍江省醫(yī)院，經(jīng)診斷：左脛骨平臺(tái)粉碎性骨折并感染，左脛骨近端粉碎性骨折，左跟骨開(kāi)放性粉碎性骨折，左小腿骨筋膜室綜合癥，左外踝感染，后將左大腿截肢。
根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》的規(guī)定，特申請(qǐng)勞動(dòng)部門(mén)對(duì)此次受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定此次受傷為工傷。
此致
敬禮！
工傷申請(qǐng)報(bào)告篇一
申請(qǐng)人：覃_，女，1970年6月12日出生，壯族，農(nóng)民。身份證號(hào)碼：聯(lián)系電話(huà)15007769506。
受傷害職工：岑億，男，1967年6月生，生前為百色市廣大錳業(yè)公司職工，于7月12日14時(shí)22分上班途中遇交通事故死亡。申請(qǐng)人為受傷害職工的妻子。
被申請(qǐng)人：百色市光大錳業(yè)有限公司。
地址：百色市四塘鎮(zhèn)工業(yè)園區(qū)。
法定代表人：熊光義，董事長(zhǎng)。
請(qǐng)求事項(xiàng)：
請(qǐng)求依法認(rèn)定岑億在207月12日14時(shí)22分上班途中遇交通事故死亡為工傷。
事實(shí)與理由：
岑億是被申請(qǐng)人光大錳業(yè)有限公司職工，于8月起進(jìn)入該公司，在硅錳二號(hào)爐崗位工作。于年7月12日14時(shí)22分上班途中在離公司不遠(yuǎn)處的“右江區(qū)四塘鎮(zhèn)保安村那利屯公路0km+70m”地點(diǎn)發(fā)生交通事故受到嚴(yán)重傷害，經(jīng)搶救無(wú)效死亡，交警認(rèn)定岑億與肇事司機(jī)負(fù)同等責(zé)任。根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十四條第一款第六項(xiàng)的規(guī)定，岑億是在上班途中發(fā)生的交通事故，且該交通事故的發(fā)生不是岑億本人主要責(zé)任，應(yīng)當(dāng)認(rèn)定岑億的傷害為工傷。
鑒于被申請(qǐng)人未主動(dòng)提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)，特依據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十七條第二款之規(guī)定，特申請(qǐng)勞動(dòng)部門(mén)對(duì)受害職工的受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定為工傷。
此致
___人力資源和社會(huì)保障局。
(簽字)：
申請(qǐng)人。
20__年_月_日。
工傷申請(qǐng)報(bào)告篇二
尊敬的領(lǐng)導(dǎo)：
工作崗位：巖工聯(lián)系電話(huà)：13848807370。
家庭地址：內(nèi)蒙古額爾古納市礦區(qū)平安路135號(hào)。
事故發(fā)生經(jīng)過(guò)：
20xx年11月4日8點(diǎn)15分左右，1號(hào)井巖工班四位同志，在六一硫鐵礦的2中段中深孔采場(chǎng)進(jìn)行敲幫問(wèn)頂工作后，沒(méi)發(fā)現(xiàn)頂板有險(xiǎn)情。王松成、張萬(wàn)柱拿起爬子進(jìn)行扒渣，這時(shí)頂板突然自然脫落一塊礦石，將張萬(wàn)柱推倒，左腿跪下至到漏斗底部（漏斗深度在4-5米左右）將腿砸傷。
此次事故經(jīng)呼倫貝爾市人民醫(yī)院初步診斷：1、左脛腓骨、跟骨粉碎骨折2、左外踝骨折，左內(nèi)踝開(kāi)放性骨折3、創(chuàng)傷性休克4、頭部開(kāi)放性外傷5、左肺挫傷6、腎囊腫，血腫不除外。后轉(zhuǎn)入黑龍江省醫(yī)院，經(jīng)診斷：左脛骨平臺(tái)粉碎性骨折并感染，左脛骨近端粉碎性骨折，左跟骨開(kāi)放性粉碎性骨折，左小腿骨筋膜室綜合癥，左外踝感染，后將左大腿截肢。
根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》的規(guī)定，特申請(qǐng)勞動(dòng)部門(mén)對(duì)此次受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定此次受傷為工傷。
此致
敬禮！
工傷申請(qǐng)報(bào)告篇三
申請(qǐng)方名稱(chēng):(單位申請(qǐng)寫(xiě)明單位名稱(chēng),個(gè)人申請(qǐng)寫(xiě)明個(gè)人姓名)。
申請(qǐng)方聯(lián)系人:___;申請(qǐng)方聯(lián)系電話(huà):________。
工傷職工所在單位是否參加工傷保險(xiǎn):_。
用人單位名稱(chēng)及地址:___工傷認(rèn)定時(shí)間:__年__月__日。
請(qǐng)求事項(xiàng)：請(qǐng)求依法認(rèn)定申請(qǐng)人在___(時(shí)間)受傷為工傷。
事實(shí)與理由：
申請(qǐng)人是___公司職工，于____年__月簽訂勞動(dòng)合同(建立勞動(dòng)關(guān)系)，在__崗位工作。在__年__月__日上班時(shí)間，在地點(diǎn)發(fā)生__工作事故，致使申請(qǐng)人__部位受到嚴(yán)重傷害。申請(qǐng)人受傷后，在__市__醫(yī)院治療，診斷為_(kāi)_，現(xiàn)已住院治療__個(gè)月，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)__元。
據(jù)據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》及《工傷認(rèn)定辦法》之規(guī)定，特申請(qǐng)勞動(dòng)部門(mén)對(duì)申請(qǐng)人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。
此致
__縣(市)勞動(dòng)和社會(huì)保障局。
申請(qǐng)人(簽字)：__。
____年__月__日。
附：相關(guān)證據(jù)材料。
工傷申請(qǐng)報(bào)告篇四
申請(qǐng)人：___有限公司，住所：___。聯(lián)系人：___,聯(lián)系電話(huà)：區(qū)號(hào)-66666666。
被申請(qǐng)人(受傷害職工)：___，女，1989年_月_日出生，漢族，住址___，身份證號(hào)碼：___，是__有限公司__車(chē)間__崗位操作工，聯(lián)系電話(huà)___。
請(qǐng)求事項(xiàng)。
請(qǐng)求依法認(rèn)定被申請(qǐng)人___在__年_月_日右手拇指壓傷為工傷。
事實(shí)與理由。
被申請(qǐng)人___是___有限公司職工，于__年_月_日進(jìn)入公司，在__車(chē)間操作工崗位工作。在__年_月_日上晚班22時(shí)左右，因dpb-250fs鋁塑機(jī)壓力大異?；瑒?dòng)未停止到有效位置，造成申請(qǐng)人___右手拇指壓傷工作事故，致使申請(qǐng)人右手拇指指頭部位受到嚴(yán)重傷害。申請(qǐng)人受傷后，在__省人民醫(yī)院治療，診斷為右手拇指頭挫裂傷，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)___元。
__省人力資源和社會(huì)保障廳。
附：1、《工傷認(rèn)定申請(qǐng)書(shū)》2份。
2、勞動(dòng)合同書(shū)及身份證復(fù)印件各1份。
3、疾病診斷證明書(shū)1份(需要加蓋醫(yī)院疾病證明專(zhuān)用章)。
4、病歷復(fù)印件1份。
5、___(證人)書(shū)面證明及身份證復(fù)印件各1份。
6、___(證人)書(shū)面證明及身份證復(fù)印件各1份。
7、營(yíng)業(yè)執(zhí)照副本及組織機(jī)構(gòu)代碼證復(fù)印件(加蓋公章)各一份。
申請(qǐng)人：___有限公司。
20__年_月_日。
工傷申請(qǐng)報(bào)告篇五
申請(qǐng)人：張xx，系陜西省寧強(qiáng)縣人。
20xx年元月，我來(lái)到離石區(qū)西屬xx煤礦做煤礦內(nèi)液壓支柱頂柱工作。20xx年2月7日，由于液壓住傾斜壓斷右手小指，環(huán)指皮膚裂傷。后送太原長(zhǎng)城醫(yī)院手術(shù)治療10天，按醫(yī)囑在家養(yǎng)傷5個(gè)月。事故發(fā)生后，煤礦包工隊(duì)陳安均隊(duì)長(zhǎng)只支付了全部醫(yī)藥費(fèi)用，但沒(méi)有解決我傷前勞動(dòng)20天的工資、我工傷期間的工資，以及一次性傷殘補(bǔ)助金。
根據(jù)我和包工隊(duì)陳xx的口頭協(xié)議，勞工一天工資水平為80元。那么，陳現(xiàn)欠我20天工資1600元。我受傷治療共5個(gè)月，陳應(yīng)當(dāng)支付我工傷期間工資12000元。事故給我個(gè)人及其家庭帶來(lái)了很大痛苦，現(xiàn)我小指不能彎曲，環(huán)指不能伸直，形成了功能性障礙。按照勞動(dòng)部、衛(wèi)生部、中華全國(guó)總工會(huì)關(guān)于頒發(fā)《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定標(biāo)準(zhǔn)（試行）》，“器官部分缺損，形態(tài)異常，輕度功能障礙，無(wú)醫(yī)療依賴(lài)，生活能自理者為九級(jí)傷殘?！本偶?jí)傷殘的賠償標(biāo)準(zhǔn)為8個(gè)月的本人工資。因此，陳還應(yīng)當(dāng)支付我一次性傷殘補(bǔ)助金19600元。
維護(hù)勞動(dòng)者的合法權(quán)益是黨和國(guó)家領(lǐng)導(dǎo)一貫重視的民心工程。我作為一個(gè)外出打工人員，身處異地，舉目無(wú)親，事故已給我身體和心理造成重大傷害。我懇請(qǐng)貴部門(mén)能體諒出門(mén)人的困難和無(wú)助，給我及時(shí)解決問(wèn)題為盼！
申請(qǐng)人：張xx
20xx年xx月xx日
工傷申請(qǐng)報(bào)告篇六
法定代表人：xxx，總經(jīng)理。
聯(lián)系電話(huà)：xxx。
被申請(qǐng)人：天津經(jīng)濟(jì)技術(shù)開(kāi)發(fā)區(qū)勞動(dòng)人事局。
復(fù)議請(qǐng)求：
撤銷(xiāo)天津經(jīng)濟(jì)技術(shù)開(kāi)發(fā)區(qū)勞動(dòng)人事局做出認(rèn)定xx右眼受傷為工傷的具體行政行為。
事實(shí)與理由：
xx的《天津經(jīng)濟(jì)技術(shù)開(kāi)發(fā)區(qū)工傷確認(rèn)通知書(shū)》，該通知書(shū)認(rèn)定了xx右眼負(fù)傷為工傷，并載明xx所在單位為x集團(tuán)天津房地產(chǎn)開(kāi)發(fā)公司。申請(qǐng)人認(rèn)為，被申請(qǐng)人做出上述具體行政行為缺乏事實(shí)依據(jù)和法律依據(jù)，且認(rèn)定事實(shí)和適用法律都存在多處嚴(yán)重錯(cuò)誤，故依法申請(qǐng)撤銷(xiāo)其具體行政行為。事實(shí)與理由如下：
一、被申請(qǐng)人認(rèn)定xx右眼受傷為工傷無(wú)事實(shí)依據(jù)。xx右眼受傷一事，被申請(qǐng)人并沒(méi)有經(jīng)過(guò)認(rèn)真的調(diào)查研究，在沒(méi)有查明事實(shí)真相的情況下就認(rèn)定了xx為工傷，是不符合實(shí)際情況的。xx右眼受傷一事，xx本人曾經(jīng)在xx年9月份與天津開(kāi)發(fā)區(qū)泰達(dá)醫(yī)院進(jìn)行過(guò)訴訟，但經(jīng)過(guò)法院審理，并沒(méi)有辦法認(rèn)定xx右眼受傷系在該醫(yī)院受傷，此事實(shí)說(shuō)明了xx受傷一事很難被認(rèn)定為是在履行單位安排的任務(wù)時(shí)受傷的情況，對(duì)其受傷認(rèn)定為工傷缺乏事實(shí)依據(jù)。
二、被申請(qǐng)人認(rèn)定xx的工作單位為x集團(tuán)天津房地產(chǎn)開(kāi)發(fā)公司屬。
認(rèn)定事實(shí)錯(cuò)誤。xx的工作單位為天津開(kāi)發(fā)區(qū)xx賓館，而非申請(qǐng)人，被申請(qǐng)人的認(rèn)定存在錯(cuò)誤。
三、被申請(qǐng)人的行政行為適用法律法規(guī)錯(cuò)誤。
xx年11月26日做出的編號(hào)為xxxx的《工傷確認(rèn)通知書(shū)》中，援引了《天津經(jīng)濟(jì)技術(shù)開(kāi)發(fā)區(qū)工傷保險(xiǎn)辦法》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)《辦法》）的相關(guān)規(guī)定，認(rèn)定xx受傷屬于工傷。但是，該《辦法》為xx年十二月十九日經(jīng)天津經(jīng)濟(jì)技術(shù)開(kāi)發(fā)區(qū)管理委員會(huì)第24次主任會(huì)議審議通過(guò)，自xx年四月一日起實(shí)施，也就是說(shuō)，在被申請(qǐng)人做出該工傷認(rèn)定時(shí)，該辦法根本還沒(méi)有出臺(tái)，更沒(méi)有開(kāi)始實(shí)施。因此，被申請(qǐng)人做出的工傷認(rèn)定屬于適用法律法規(guī)錯(cuò)誤。
20xx年x月x日。
工傷申請(qǐng)報(bào)告篇七
工作單位：_________________。
住址：_________________。
電話(huà)：_________________。
被申請(qǐng)人：_________________。
地址：_________________。
法定代表人：_________________。
電話(huà)：_________________。
_____請(qǐng)求：
裁決被申請(qǐng)人支付工傷待遇共計(jì)________元。工傷鑒定申請(qǐng)人為_(kāi)________級(jí)傷殘，平均工資為_(kāi)________元/月，申請(qǐng)人住院_________天，停工留薪_________月，_________年_________月_________日入職至_________年_________月_________日受傷，所以工傷賠償具體計(jì)算如下：
1.工傷鑒定費(fèi)用為：
8.交通費(fèi)：
9.住宿費(fèi)：
事實(shí)與理由：
_________年_________月_________日_________分左右，員工_________在_________工作時(shí)，不慎_________。當(dāng)天送入_________醫(yī)院進(jìn)行救治，_________年_________月_________日辦理了，共住院_________天。出院診斷為：_________。
_________年_________月_________日________市人力資源和社會(huì)保障局認(rèn)定申請(qǐng)人受傷為工傷。
_________年_________月_________日________市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)鑒定申請(qǐng)人工傷級(jí)別為玖級(jí)傷殘。
此致
________市勞動(dòng)_____委員會(huì)。
申請(qǐng)人：________________。
________年________月________日。
工傷申請(qǐng)報(bào)告篇八
申請(qǐng)人姓名：
民族：
出生年月：
籍貫：
家庭住址：
聯(lián)系電話(huà)：
請(qǐng)求事項(xiàng)： 請(qǐng)求人民法院委托鑒定機(jī)構(gòu)對(duì)申請(qǐng)人傷殘等級(jí)、誤工期限、護(hù)理人數(shù)、護(hù)理期限、后續(xù)治療費(fèi)進(jìn)行鑒定。
事實(shí)和理由：
申請(qǐng)人與張千萬(wàn)機(jī)動(dòng)車(chē)交通事故責(zé)任糾紛一案，申請(qǐng)人已訴至貴院且現(xiàn)已受理。申請(qǐng)人在本次事故中遭受?chē)?yán)重傷害，導(dǎo)致顱內(nèi)出血，肺部挫裂傷及右下肢骨折。在醫(yī)院接受治療后，雖然經(jīng)治療終結(jié)，但至今智商有影響，右下肢骨折愈合后右下肢較左下肢縮短，行動(dòng)不靈活，無(wú)法恢復(fù)正常功能。為了索賠的需要，申請(qǐng)人現(xiàn)需要對(duì)傷殘等級(jí)、護(hù)理人數(shù)及時(shí)間、后續(xù)治療費(fèi)等進(jìn)行鑒定以便確定傷殘賠償金、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、后續(xù)治療費(fèi)，請(qǐng)貴院安排鑒定事宜。
申請(qǐng)人：
20xx年xx月xx 日
工傷申請(qǐng)報(bào)告篇九
_____________單位：
__________勞動(dòng)和社會(huì)保障局：_________________。
我叫_______________，今年__________歲。漢族，住________________，身份證號(hào)________________，系________________員工。
我于__________年__________月__________日__________時(shí)，在工作中致工傷，造成........，經(jīng)過(guò)__________天的治療，現(xiàn)傷情已基本好轉(zhuǎn)，但造成了.......，根據(jù)勞動(dòng)法的規(guī)定，現(xiàn)特申請(qǐng)工傷鑒定，以確定傷殘程度。
禮
申請(qǐng)人：______________。
__________年__________月__________日。
工傷申請(qǐng)報(bào)告篇十
申請(qǐng)人：×××，性別，××年××月×日出生，民族，籍貫，住×××市×××街，是××公司職工。
被告：××公司，地址：×××××××。
法定代表人：×××任××職務(wù)。
聯(lián)系電話(huà)：××××××請(qǐng)求事項(xiàng)請(qǐng)求勞動(dòng)部門(mén)依法認(rèn)定申請(qǐng)人在×××?xí)r間受傷為工傷。
事實(shí)及理由：
申請(qǐng)人是×××公司職工，××××年××月被招入公司，擔(dān)任××工作，在××年月日上班時(shí)間，因?yàn)楣景l(fā)生××工作事故，致使申請(qǐng)人受到嚴(yán)重傷害。申請(qǐng)人受傷后，在××市××醫(yī)院住院治療，現(xiàn)已治療×個(gè)月，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)××元。
根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》的規(guī)定，特申請(qǐng)勞動(dòng)部門(mén)對(duì)申請(qǐng)人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。
此致××市勞動(dòng)保險(xiǎn)部門(mén)
申請(qǐng)人（簽字）：××備注：說(shuō)明：
1、工傷認(rèn)定材料申報(bào)時(shí)應(yīng)附以下材料：職工工傷（亡）事故情況快報(bào)表、指定醫(yī)院或醫(yī)療機(jī)構(gòu)初次治療工傷的診斷書(shū)、職業(yè)病診斷機(jī)構(gòu)確診后發(fā)給的《職業(yè)病診斷說(shuō)明書(shū)》、工傷事故目擊者的旁證材料、企業(yè)工傷事故分析處理意見(jiàn)、職工本人的人事檔案。
2、此表一式四份，逐級(jí)填寫(xiě)，待認(rèn)定后，一份存企業(yè)、一份存主管部門(mén)、一份送工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，一份存勞動(dòng)和社會(huì)保障行政機(jī)關(guān)工傷認(rèn)定部門(mén)，編號(hào)由工傷認(rèn)定部門(mén)統(tǒng)一編。
3、認(rèn)定結(jié)果送達(dá)時(shí)間：年月日簽收人：
工傷申請(qǐng)報(bào)告篇十一
申請(qǐng)方名稱(chēng):(單位申請(qǐng)寫(xiě)明單位名稱(chēng),個(gè)人申請(qǐng)寫(xiě)明個(gè)人姓名)。
工傷職工所在單位是否參加工傷保險(xiǎn):x。
用人單位名稱(chēng)及地址:xxx工傷認(rèn)定時(shí)間:xx年xx月xx日。
請(qǐng)求事項(xiàng)：請(qǐng)求依法認(rèn)定申請(qǐng)人在×××(時(shí)間)受傷為工傷。
事實(shí)與理由：
申請(qǐng)人是×××公司職工，于××××年××月簽訂勞動(dòng)合同(建立勞動(dòng)關(guān)系)，在××崗位工作。在××年××月××日上班時(shí)間，在地點(diǎn)發(fā)生××工作事故，致使申請(qǐng)人××部位受到嚴(yán)重傷害。申請(qǐng)人受傷后，在××市××醫(yī)院治療，診斷為××，現(xiàn)已住院治療××個(gè)月，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)××元。
據(jù)據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》及《工傷認(rèn)定辦法》之規(guī)定，特申請(qǐng)勞動(dòng)部門(mén)對(duì)申請(qǐng)人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。
××縣(市)勞動(dòng)和社會(huì)保障局。
申請(qǐng)人(簽字)：××。
××××年××月××日。
附：相關(guān)證據(jù)材料。
工傷申請(qǐng)報(bào)告篇十二
六、判令被告向原告支付工傷醫(yī)療期工資差額：_____________元及加發(fā)經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金___________元；以上___________至___________項(xiàng)金額共計(jì)為_(kāi)__________元。
七、本案仲裁費(fèi)及訴訟費(fèi)由被告承擔(dān)。
事實(shí)與理由：_____________年___________月___________日，被告聘用原告于_________________公司處任___________一職。___________年___________月___________日，原告發(fā)生_________________事故。后于________________醫(yī)院住院治療，_________________年___________月___________日出院，住院共計(jì)___________天。___________年___________月___________日，原告的傷被鑒定為傷殘___________級(jí)。___________年___________月___________日，___________社會(huì)保險(xiǎn)基金管理中心做出________________字___________號(hào)《職工因工傷（亡）待遇支付決定》，支付原告一次性傷殘補(bǔ)助金___________元。原告在受傷前的每月平均工資為_(kāi)__________元。因原告與被告就工傷待遇賠償事宜未能達(dá)成一致協(xié)議，后經(jīng)勞動(dòng)仲裁，但仍舊未能解決相關(guān)賠償事宜。為維護(hù)原告的合法權(quán)益，故今具狀訴至貴院，請(qǐng)求依法支持原告的請(qǐng)求。
此致
_____________人民法院。
具狀人：________。
________年________月________日。
工傷申請(qǐng)報(bào)告篇十三
尊敬的領(lǐng)導(dǎo)：
申請(qǐng)人：張萬(wàn)柱。
性別：男。
出生年月：1966年12月20日。
工作單位：陳巴爾虎旗龍達(dá)礦業(yè)開(kāi)發(fā)有限責(zé)任公司。
工作崗位：巖工聯(lián)系電話(huà)：13xxxx70。
家庭地址：內(nèi)蒙古額爾古納市礦區(qū)平安路135號(hào)。
事故發(fā)生經(jīng)過(guò)：
2012年11月4日8點(diǎn)15分左右，1號(hào)井巖工班四位同志，在六一硫鐵礦的2中段中深孔采場(chǎng)進(jìn)行敲幫問(wèn)頂工作后，沒(méi)發(fā)現(xiàn)頂板有險(xiǎn)情。王松成、張萬(wàn)柱拿起爬子進(jìn)行扒渣，這時(shí)頂板突然自然脫落一塊礦石，將張萬(wàn)柱推倒，左腿跪下至到漏斗底部（漏斗深度在4-5米左右）將腿砸傷。
此次事故經(jīng)呼倫貝爾市人民醫(yī)院初步診斷：
1、左脛腓骨、跟骨粉碎骨折。
2、左外踝骨折，左內(nèi)踝開(kāi)放性骨折。
3、創(chuàng)傷性休克。
4、頭部開(kāi)放性外傷。
5、左肺挫傷。
6、腎囊腫，血腫不除外。
后轉(zhuǎn)入黑龍江省醫(yī)院，經(jīng)診斷：左脛骨平臺(tái)粉碎性骨折并感染，左脛骨近端粉碎性骨折，左跟骨開(kāi)放性粉碎性骨折，左小腿骨筋膜室綜合癥，左外踝感染，后將左大腿截肢。
根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》的'規(guī)定，特申請(qǐng)勞動(dòng)部門(mén)對(duì)此次受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定此次受傷為工傷。
此致
敬禮！
工傷申請(qǐng)報(bào)告篇十四
申請(qǐng)人：______________，性別_______，年齡_______，工作單位：______________，住所______________，聯(lián)系方式：______________。
請(qǐng)求人民法院委托鑒定機(jī)構(gòu)對(duì)申請(qǐng)人傷殘等級(jí)、誤工期限、護(hù)理人數(shù)、護(hù)理期限、后續(xù)治療費(fèi)進(jìn)行鑒定。
申請(qǐng)人與_______機(jī)動(dòng)車(chē)交通事故責(zé)任糾紛一案，申請(qǐng)人已訴至貴院且現(xiàn)已受理。申請(qǐng)人在本次事故中遭受?chē)?yán)重傷害，導(dǎo)致顱內(nèi)出血，肺部挫裂傷及右下肢骨折。在醫(yī)院接受治療后，雖然經(jīng)治療終結(jié)，但至今智商有影響，右下肢骨折愈合后右下肢較左下肢縮短，行動(dòng)不靈活，無(wú)法恢復(fù)正常功能。為了索賠的需要，申請(qǐng)人現(xiàn)需要對(duì)傷殘等級(jí)、護(hù)理人數(shù)及時(shí)間、后續(xù)治療費(fèi)等進(jìn)行鑒定以便確定傷殘賠償金、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、后續(xù)治療費(fèi)，請(qǐng)貴院安排鑒定事宜。
此致
______________人民法院。
申請(qǐng)人：______________。
_______年_______月_______日。
工傷申請(qǐng)報(bào)告篇十五
民族：漢族。
文化：初中文化。
出生年月：1970年4月。
工作單位：____。
住址：____。
電話(huà)：____。
被申請(qǐng)人：______。
法定代表人：__。
電話(huà)：__。
業(yè)務(wù)人員：__。
一、請(qǐng)求裁決申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人解除勞動(dòng)關(guān)系；
二、請(qǐng)求裁決。
被申請(qǐng)人依法支付______因工受傷的.相關(guān)費(fèi)用，合計(jì)140811元（拾肆萬(wàn)零捌佰壹拾壹元整）—4500元（肆仟伍佰元整）（煤礦已經(jīng)支付）=136311（拾叁萬(wàn)陸仟叁佰壹拾壹元整）。具體如下：
1、住院期間生活補(bǔ)助：4480元（35元__2/人__64天）；
2、住院期間工資：57810元（2710/30__64）；
3、住院期間家人的護(hù)理費(fèi)：2880元（45__64天）；
4、一次性醫(yī)療補(bǔ)助：5420元（2710元__2月）；
5、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助：32520元（2710元__12月）；
6、一次性傷殘補(bǔ)助金：24390元（2710元__9月）；
7、鑒定費(fèi)：300元；
8、煤礦企業(yè)傷殘賠償（131號(hào)令）：65040元（271元__12月__2）；
6月30日17時(shí)左右采煤工______在煤礦井下采煤時(shí)，因片幫被矸石砸傷胸部和右腳。經(jīng)富源陽(yáng)光院診斷為：多發(fā)肋骨骨折并血?dú)庑?；?chuàng)傷性濕肺并胸壁皮下氣腫；右腓骨頸骨折。7月22日被____市人力資源和社會(huì)保障局會(huì)認(rèn)定為工傷（__人工認(rèn)字〔〕第40731號(hào)）。10月28日經(jīng)____市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)鑒定為_(kāi)_（曲人鑒委字〔〕第1046號(hào)）。
綜上所述，申請(qǐng)人因工受傷，依法應(yīng)享受工傷的相關(guān)待遇，請(qǐng)貴委支持申請(qǐng)人的請(qǐng)求為謝。
此致
__勞動(dòng)仲裁委員會(huì)。
申訴人：______。
二0____年二月二十日。
1、《工傷認(rèn)定通知書(shū)》復(fù)印件一份；
2、《曲靖市勞動(dòng)能力等級(jí)鑒定通知書(shū)》一份；
3、勞動(dòng)能力鑒定費(fèi)用發(fā)票復(fù)印件一份；
5、《身份證》復(fù)印件一份。
工傷申請(qǐng)報(bào)告篇十六
請(qǐng)求勞動(dòng)部門(mén)依法認(rèn)定申請(qǐng)人，在xx年8月24日受傷為工傷，事實(shí)及理由。
申請(qǐng)人是杭州通達(dá)集團(tuán)有限公司，xx年4月被招入木工班組，擔(dān)任紹興濱江金色家園二標(biāo)木工班木工工作。
在xx年8月24日上午6點(diǎn)左右在制模時(shí)，不慎從架子上摔下來(lái)，致使申請(qǐng)人受到嚴(yán)重傷害，申請(qǐng)人受傷后，馬上送到紹興市人民醫(yī)院文理學(xué)院附屬第一醫(yī)院。
根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》的規(guī)定，特申請(qǐng)勞動(dòng)部門(mén)對(duì)申請(qǐng)人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。
此致
此致
紹興市社保部門(mén)。
申請(qǐng)人(簽字)。
工傷申請(qǐng)報(bào)告篇十七
工作單位：××××××××××××。
住址：××××××××××××。
電話(huà)：××××××××。
被申請(qǐng)人：×××××××××。
地址：×××××××××。
法定代表人：×××。
電話(huà)：××××××××。
仲裁請(qǐng)求：
裁決被申請(qǐng)人支付工傷待遇共計(jì)元。工傷鑒定申請(qǐng)人為×級(jí)傷殘，平均工資為×元/月，申請(qǐng)人住院×天，停工留薪×月，×年×月×日入職至×年×月×日受傷，所以工傷賠償具體計(jì)算如下：
2.一次性傷殘補(bǔ)助金為：×月*×元/月=×元。
3.一次性就業(yè)補(bǔ)助金為：×月*×元/月=×元。
4.一次性傷殘補(bǔ)助金為：×月*×元/月=×元。
5.住院伙食補(bǔ)助為：×天*×元/天=×元。
6.住院護(hù)理費(fèi)為：×天*×元/天=×元。
7.停工留薪為：×月*×元/月=×元。
8.交通費(fèi)：
9.住宿費(fèi)：
10.經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金為：×月*×元/月=×元。
事實(shí)與理由：
×年×月×日×分左右，員工×××在××工作時(shí)，不慎×××××××××××××。當(dāng)天送入××××××醫(yī)院進(jìn)行救治，×年×月×日辦理了，共住院×天。出院診斷為：×××××××××××××××××××××。
×年×月×日長(zhǎng)沙市人力資源和社會(huì)保障局認(rèn)定申請(qǐng)人受傷為工傷。
×年×月×日長(zhǎng)沙市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)鑒定申請(qǐng)人工傷級(jí)別為玖級(jí)傷殘。
綜上所述，申請(qǐng)人因工受傷，依法應(yīng)享受工傷的相關(guān)待遇，請(qǐng)貴勞動(dòng)仲裁委員會(huì)支持申請(qǐng)人的請(qǐng)求。
此致
長(zhǎng)沙市勞動(dòng)仲裁委員會(huì)。
申請(qǐng)人：
工傷申請(qǐng)報(bào)告篇十八
__________市勞動(dòng)和社會(huì)保障局__________站：
本人__________，男/女_____，身份證號(hào)：______________，于_____年_____月_____日進(jìn)人_____公司工作，同時(shí)參加社會(huì)保險(xiǎn)，在_____年_____月_____日在車(chē)間工作時(shí)不慎將_____（身體部位）燙傷，當(dāng)時(shí)同事__________在場(chǎng)，事發(fā)后由__________把我送往__________醫(yī)院__________科住院治療，住院床號(hào)為_(kāi)_________。特此報(bào)告（注：_________________上班時(shí)間為_(kāi)_____________________—_________________；_________________—_________________）。
報(bào)告人：_________________。
_____年_____月_____日。
工傷申請(qǐng)報(bào)告篇十九
申請(qǐng)人：姓名、民族、出生年月、籍貫，家庭住址，聯(lián)系電話(huà)。
請(qǐng)求事項(xiàng)：請(qǐng)求人民法院委托。
鑒定。
機(jī)構(gòu)對(duì)申請(qǐng)人傷殘等級(jí)、誤工期限、護(hù)理人數(shù)、護(hù)理期限、后續(xù)治療費(fèi)進(jìn)行。
鑒定。
事實(shí)和理由：
申請(qǐng)人與張千萬(wàn)機(jī)動(dòng)車(chē)交通事故職責(zé)糾紛一案，申請(qǐng)人已訴至貴院且現(xiàn)已受理。申請(qǐng)人在本次事故中遭受?chē)?yán)重傷害，導(dǎo)致顱內(nèi)出血，肺部挫裂傷及右下肢骨折。在醫(yī)院理解治療后，雖然經(jīng)治療終結(jié)，但至今智商有影響，右下肢骨折愈合后右下肢較左下肢縮短，行動(dòng)不靈活，無(wú)法恢復(fù)正常功能。
以便確定傷殘賠償金、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、后續(xù)治療費(fèi)，請(qǐng)貴院安排。
鑒定。
事宜。
此致
敬禮!
xx年xx月xx日。
工傷申請(qǐng)報(bào)告篇二十
聯(lián)系電話(huà)：
家庭地址：內(nèi)蒙古額爾古納市礦區(qū)平安路xx號(hào)。
事故發(fā)生經(jīng)過(guò)：
20xx年11月4日8點(diǎn)15分左右，1號(hào)井巖工班四位同志，在六一硫鐵礦的`2中段中深孔采場(chǎng)進(jìn)行敲幫問(wèn)頂工作后，沒(méi)發(fā)現(xiàn)頂板有險(xiǎn)情。王松成、張萬(wàn)柱拿起爬子進(jìn)行扒渣，這時(shí)頂板突然自然脫落一塊礦石，將張萬(wàn)柱推倒，左腿跪下至到漏斗底部（漏斗深度在4-5米左右）將腿砸傷。
此次事故經(jīng)呼倫貝爾市人民醫(yī)院初步診斷：
1、左脛腓骨、跟骨粉碎骨折。
2、左外踝骨折，左內(nèi)踝開(kāi)放性骨折。
3、創(chuàng)傷性休克。
4、頭部開(kāi)放性外傷。
5、左肺挫傷。
6、腎囊腫，血腫不除外。后轉(zhuǎn)入黑龍江省醫(yī)院，經(jīng)診斷：左脛骨平臺(tái)粉碎性骨折并感染，左脛骨近端粉碎性骨折，左跟骨開(kāi)放性粉碎性骨折，左小腿骨筋膜室綜合癥，左外踝感染，后將左大腿截肢。
根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》的規(guī)定，特申請(qǐng)勞動(dòng)部門(mén)對(duì)此次受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定此次受傷為工傷。
此致
敬禮！