通過總結(jié)可以總結(jié)自己在學(xué)習(xí)和工作生活等方面的經(jīng)驗(yàn)，為下一步的努力提供指導(dǎo)和借鑒?？偨Y(jié)的語言要簡練明了，突出重點(diǎn)和亮點(diǎn)，不拖泥帶水。希望大家能夠積極學(xué)習(xí)這些范文的優(yōu)點(diǎn)，將之運(yùn)用到自己的總結(jié)寫作中。
知情同意的工作總結(jié)篇一
人工流產(chǎn)手術(shù)包括子宮頸擴(kuò)張與子宮內(nèi)腔搔刮術(shù)，因約有1/20,000的機(jī)會(huì)會(huì)同時(shí)合并子宮內(nèi)懷孕與子宮外孕，手術(shù)后務(wù)必依醫(yī)師指示回門診復(fù)檢。大部分的并發(fā)癥都極少見，但心肺疾患或合并其它內(nèi)科疾患者，為手術(shù)并發(fā)癥之高危險(xiǎn)群，一般的合并癥如下有：
一、感染：極少數(shù)感染，造成子宮內(nèi)膜炎、輸卵管炎、骨盆腔炎癥、或流產(chǎn)后敗血癥，甚至?xí)蚨斐尚菘怂劳觥?BR> 二、不完全流產(chǎn)：容易發(fā)炎或造成大量出血。
三、出血：嚴(yán)重失血以致器官失去功能會(huì)造成肺栓塞、肢端麻痹、偏癱、腦部受損、心臟停止甚至死亡。
四、組織傷害：極少數(shù)但情況嚴(yán)重時(shí)甚至須緊急施以腹腔鏡或剖腹手術(shù)探查：
1.子宮頸裂傷：子宮頸受損可能造成日后受孕困難、子宮頸閉鎖不全甚至早產(chǎn)。
2.子宮內(nèi)膜受損：少數(shù)個(gè)案可能因子宮內(nèi)膜腔粘連造成阿休曼式癥候群，術(shù)后子宮腔積血因而下腹痛、經(jīng)血量減少甚至無月經(jīng)；或日后造成不孕癥，受孕困難且懷孕時(shí)也容易有復(fù)發(fā)性流產(chǎn)。
3.子宮穿孔：造成腸道損傷并發(fā)腹膜炎、腹腔內(nèi)感染或并發(fā)腹內(nèi)出血，嚴(yán)重可致休克死亡。若子宮穿孔合并腸嵌頓須剖腹探查，甚至行部分腸道切除或腸道人工造口術(shù)。
4.子宮破裂：之前接受過子宮頸手術(shù)、放射治療、嚴(yán)重內(nèi)膜黏連子宮前傾后屈等會(huì)限制子宮頸及子宮腔的擴(kuò)張，易造成子宮破裂，有時(shí)需要腹腔鏡協(xié)助甚至開腹手術(shù)。
5.神經(jīng)損傷：如股骨神經(jīng)、股外側(cè)皮神經(jīng)受損造成下肢無力或肢體感覺異常。
五、嚴(yán)重出血時(shí)需要輸血，伴隨輸血的危險(xiǎn)包括：
1.感染：可感染血液傳播性疾病，如艾滋?。?/200,000）、乙型肝炎、丙型肝炎（1/3,300）、寄生蟲感染等。
2.溶血性輸血反應(yīng)：發(fā)熱、寒戰(zhàn)、胸背痛、嘔吐、血壓降低、急性腎衰竭等。
3.血量負(fù)荷過大、充血性心力衰竭、肺水腫、輸血性抗宿主反應(yīng)、體溫過低、枸櫞酸鹽中毒（肝功能差者尤甚）、酸血癥、血鉀過高、輸血后紅斑、風(fēng)疹塊、皮膚搔癢、呼吸窘迫及出血等并發(fā)癥。
六、與麻醉有關(guān)之并發(fā)癥：請(qǐng)參閱麻醉知情同意書。
術(shù)后一周內(nèi)請(qǐng)用淋浴，術(shù)后出血期間不可性行為。手術(shù)時(shí)等同月經(jīng)已來過，下次月經(jīng)會(huì)于您正常月經(jīng)周期左右的時(shí)間后就會(huì)來。
若有下列情況應(yīng)盡快回醫(yī)院作詳細(xì)評(píng)估：
1.術(shù)后有異常腹痛、陰道出血或發(fā)燒現(xiàn)象。
2.術(shù)后陰道出血的情形長達(dá)一個(gè)月以上。
3.若月經(jīng)過期很久仍未來經(jīng)，請(qǐng)來復(fù)診。
4.其它偶發(fā)之病變_____________________。
本院醫(yī)師及醫(yī)務(wù)人員會(huì)善盡診療責(zé)任，避免意外之發(fā)生，并妥善處理治療過程中所發(fā)生的不適及并發(fā)癥。若執(zhí)行手術(shù)時(shí)或麻醉恢復(fù)期間發(fā)生緊急情況，同意接受本院必要之處置。
其它部份無法一一詳述，可詢問相關(guān)醫(yī)師。
患者本人或立同意書人對(duì)以上說明若有疑問，請(qǐng)?jiān)诹⑼鈺霸敿?xì)詢問有關(guān)醫(yī)師。
本人（或家屬）__________________已經(jīng)與醫(yī)師討論過接受這個(gè)手術(shù)（或醫(yī)療處置）的效益、風(fēng)險(xiǎn)及替代方案，本人對(duì)醫(yī)師的說明都已充分了解，并且保有此資料副本一份。
病患(或家屬)：（簽章）。
與病人之關(guān)系：
見證人（本院醫(yī)護(hù)人員或病患家屬）：（簽章）。
說明醫(yī)師：（簽章）年月日時(shí)。
知情同意的工作總結(jié)篇二
因病情治療需要，患者需行血液凈化（血液透析/血液透析濾過/血漿置換/血液灌流/crrt/免疫吸附/其他）治療。血液凈化為一種有一定風(fēng)險(xiǎn)及難度的特殊體外循環(huán)治療，鑒于當(dāng)前醫(yī)學(xué)科技水平限制、患者有個(gè)體特異、病情差異等，特別是在嚴(yán)重尿毒癥、急診重危、高齡患者中可能出現(xiàn)嚴(yán)重甚至危及生命的并發(fā)癥。血液凈化治療中及治療后可能存在以下醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)：
1、心血管并發(fā)癥：低血壓、高血壓、心律失常、心肌梗塞、心力衰竭甚至呼吸心跳驟停等。
3、各種感染：包括細(xì)菌性感染、病毒性肝炎、艾滋病等。
4、過敏反應(yīng)：皮膚瘙癢、皮疹、胸悶、心慌、呼吸困難、過敏性休克等。
6、失衡綜合癥、空氣栓塞、溶血、血栓栓塞、水電酸堿失衡、熱源反應(yīng)等。
7、其他不可預(yù)見的意外。
我血液凈化中心醫(yī)護(hù)人員會(huì)遵守醫(yī)療服務(wù)職業(yè)道德，按醫(yī)療工作制度和醫(yī)療操作常規(guī)，盡力采取積極的防治措施避免或減少相關(guān)并發(fā)癥，并盡力救治并發(fā)癥。一旦發(fā)生以上并發(fā)癥，可能對(duì)患者造成不同程度的人身損害和經(jīng)濟(jì)損失，但相關(guān)的醫(yī)療費(fèi)用等不能減免。
另外，為搶救治療需要，一些特種血液凈化技術(shù)（如血漿置換、血液灌流、免疫吸附、crrt等），因需要高值醫(yī)用耗材（如血漿分離器、灌流器、吸附柱）和特殊高價(jià)藥品（如白蛋白、血漿、大量置換液等），醫(yī)療費(fèi)用相對(duì)昂貴，而且按規(guī)定有部分要患者自付。
患者、家屬享有知情、選擇的權(quán)利。患者的有關(guān)病情、血液凈化治療的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等，醫(yī)護(hù)人員已詳細(xì)告知?；颊?家屬已知曉，對(duì)此表示理解，同意接受治療，并愿意按有關(guān)規(guī)定承擔(dān)醫(yī)療費(fèi)。
患者本人簽名：
患者委托人簽名：與患者關(guān)系。
附身份證復(fù)印件（有）。
談話醫(yī)師簽字：
上級(jí)醫(yī)師簽字：
知情同意的工作總結(jié)篇三
甲方：編號(hào)：乙方：、夫婦女方身份證號(hào)碼：根據(jù)《中華人民共和國人口與計(jì)劃生育法》、國家《計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)管理?xiàng)l例》、《廣東省人口與計(jì)劃生育條例》有關(guān)規(guī)定，經(jīng)甲乙雙方同意，簽訂本協(xié)議。
一、甲方權(quán)利和義務(wù)。
法的權(quán)利。
（二）負(fù)責(zé)對(duì)自覺遵守計(jì)劃生育的對(duì)象免費(fèi)提供國際規(guī)定的基本項(xiàng)目的計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)。
二、乙方權(quán)利和義務(wù)。
（一）為切實(shí)減少意外妊娠，采取避孕節(jié)育措施進(jìn)行避孕節(jié)育，每4個(gè)月進(jìn)行一次（含已結(jié)扎者一年內(nèi)）孕情檢查。如出現(xiàn)政策外懷孕，乙方自愿及時(shí)落實(shí)補(bǔ)救措施，保證不出現(xiàn)政策外生育。
（二）應(yīng)向甲方提供本人真實(shí)的婚育情況不得有意隱瞞個(gè)人生育情況及出具虛假證明。具備再生育法定條件但未經(jīng)審批機(jī)關(guān)批準(zhǔn)造成政策外生育，依法繳納社會(huì)撫養(yǎng)費(fèi)。
本協(xié)議自簽訂之日起生效，本協(xié)議一式叁份，甲、乙雙方和乙方單位或現(xiàn)居住地村（居委）各執(zhí)一份，具有同等法律效力。
甲方：（公章）乙方：（簽名）。
負(fù)責(zé)人：夫：
經(jīng)辦人：婦：
聯(lián)系電話：聯(lián)系電話：
年月日年月日。
知情同意的工作總結(jié)篇四
為保護(hù)患者合法權(quán)益，根據(jù)我院《溝通制度》要求，醫(yī)務(wù)處針對(duì)臨床醫(yī)務(wù)人員履行溝通告知義務(wù)的情況，通過抽查病歷和現(xiàn)場參與的方式進(jìn)行監(jiān)督檢查?，F(xiàn)將檢查中發(fā)現(xiàn)的問題總結(jié)分析如下：
一、檢查情況。
（一）告知病情和風(fēng)險(xiǎn)。
臨床醫(yī)務(wù)人員在診療活動(dòng)中能夠如實(shí)向患者說明病情和醫(yī)療險(xiǎn)，不宜向患者說明的，能向患者的近親屬說明。因搶救生命垂危的危急癥患者來不及告知的，也能在緊急搶救之后向患者告知病情。但部分手術(shù)科室告知圍手術(shù)期醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)（特別是手術(shù)后深靜脈血栓）不足，引起糾紛?，F(xiàn)場檢查中還發(fā)現(xiàn)門急診因?yàn)楣ぷ髁看?，特別是夜間急診病人較多時(shí)，部分當(dāng)班醫(yī)生告知病情簡單，一些患者認(rèn)為醫(yī)生沒有責(zé)任心，產(chǎn)生了一些糾紛，主要集中在腹痛病人。
（二）選擇診療方案。
醫(yī)務(wù)人員能夠做到告知患者不同的診療方案，尊重患者的自主選擇權(quán)，但在檢查中發(fā)現(xiàn)少數(shù)科室醫(yī)生告知不同方案時(shí)，帶有誘導(dǎo)性語言，未充分說明替代診療防范的利弊。針對(duì)采用特殊檢查、治療及重大手術(shù)的患者，因診療行為涉及一定的法律風(fēng)險(xiǎn)、技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，臨床醫(yī)務(wù)人員能夠重視溝通告知工作，采取重點(diǎn)溝通的方式保護(hù)患者知情同意和自主選擇權(quán)，其中神經(jīng)外科、介入科進(jìn)行重點(diǎn)溝通的病人較多，也取得了防范醫(yī)療糾紛的效果。
通過醫(yī)療糾紛追蹤檢查發(fā)現(xiàn)，當(dāng)患者拒絕門診醫(yī)師建議診療方案時(shí)，盡管門診醫(yī)師會(huì)在病歷中記錄患者拒絕的行為，但缺少患者的簽字確認(rèn)，為醫(yī)務(wù)人員保護(hù)自己留下隱患。抽查運(yùn)行病歷發(fā)現(xiàn)，住院患者的溝通病情等記錄內(nèi)容過于簡單，少數(shù)患者或委托代理人簽字確認(rèn)不及時(shí)。少數(shù)臨床醫(yī)務(wù)人員手術(shù)、麻醉、輸血、貴重藥品及耗材的知情同意書中格式化內(nèi)容解釋說明不足，部分家屬在沒有完全理解內(nèi)容和接受風(fēng)險(xiǎn)的情況簽字。
二、分析和建議。
（一）充分告知病情、傳播醫(yī)學(xué)知識(shí)。
患者及其家屬對(duì)醫(yī)療診療工作和醫(yī)學(xué)知識(shí)的不了解，對(duì)醫(yī)療效果的期望值過高是當(dāng)前醫(yī)患糾紛產(chǎn)生的重要原因。針對(duì)病情復(fù)雜或鑒別診斷困難患者及其家屬，臨床醫(yī)務(wù)人員應(yīng)說明醫(yī)學(xué)科學(xué)的局限性，利于患者正確地獲取醫(yī)療信息，理解醫(yī)方所采取的治療方式，降低對(duì)醫(yī)療效果的.過高期望，減少溝通不暢導(dǎo)致的疑慮。
（二）告知替代方案，尊重患方選擇。
患者的自主選擇權(quán)是法律尊重和保護(hù)的。臨床醫(yī)務(wù)人員需要把疾病不同診療方案的風(fēng)險(xiǎn)、預(yù)后、利弊等詳細(xì)信息告訴患者及家屬，讓其有思想上的準(zhǔn)備。即使患者自主選擇的治療方案沒有達(dá)到預(yù)想的效果，患者及其家屬也會(huì)因?yàn)獒t(yī)方的誠信、尊重和良好的職業(yè)道德避免糾紛。
（三）固定溝通內(nèi)容，保護(hù)雙方權(quán)益。
語言交流是醫(yī)患溝通最常見和有效的形式，以文字記載形式可以確認(rèn)患者及其家屬是否認(rèn)可醫(yī)方的診療行為。而且法律法規(guī)明確要求針對(duì)某些診療行為須取得患者書面知情同意手續(xù)。因此履行書面手續(xù)既是醫(yī)務(wù)人員法定的醫(yī)務(wù)，也是強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員的風(fēng)險(xiǎn)安全意識(shí)、證據(jù)意識(shí)、自我保護(hù)意識(shí)的做法，可以減少和避免醫(yī)患糾紛發(fā)生后，因舉證不力或無法核實(shí)事實(shí)真相而承擔(dān)不利后果。
三、總結(jié)。
臨床醫(yī)務(wù)人員應(yīng)足夠重視溝通告知、知情同意和履行書面手續(xù)的法律意義和現(xiàn)實(shí)意義，熟練掌握溝通技巧、將專業(yè)性較強(qiáng)的醫(yī)學(xué)知識(shí)，轉(zhuǎn)化成為淺顯易懂的語言向患者及其家屬解釋，提高告知的質(zhì)量,達(dá)到溝通的目的，更加認(rèn)真務(wù)實(shí)地履行書面同意手續(xù)，更加人性化地保障患者及其家屬自主選擇和知情同意權(quán)。
知情同意的工作總結(jié)篇五
乙型病毒性肝炎（以下簡稱“乙肝”）由乙肝病毒引起，主要通過母嬰、血液（體液）和生活密切接觸傳播。感染乙肝病毒后可成為乙肝病毒攜帶者，部分人可轉(zhuǎn)化為慢性乙肝患者，少部分人發(fā)展為肝硬化和肝癌。
接種乙肝疫苗是預(yù)防乙肝的有效手段。
【使用產(chǎn)品】。
由深圳康泰生物制品股份有限公司生產(chǎn)的重組酵母乙型病毒性肝炎疫苗。產(chǎn)品劑量包裝為5ug/0.5ml/支。批準(zhǔn)文號(hào)s3018，本市統(tǒng)一的產(chǎn)品編碼01100523，統(tǒng)一的產(chǎn)品簡稱〔乙肝-康泰-0.5ml-非活-藝3酵母安瓿〕。
新生兒及1月1日后出生的人群。
【接種原則】。
根據(jù)《中華人民共和國傳染病防治法》和《疫苗流通和預(yù)防接種管理?xiàng)l例》,本產(chǎn)品屬于上海市免疫規(guī)劃第一類產(chǎn)品，由政府免費(fèi)向公民提供。公民如無禁忌癥，必須接種本產(chǎn)品。
【接種程序】。
接種3劑，第0、1和6個(gè)月各接種1劑。
【接種劑量】。
每劑接種5ug。
【接種部位和途徑】。
上臂三角肌，肌內(nèi)注射。
【不良反應(yīng)】。
個(gè)別人可有注射局部疼痛、紅腫或中低度發(fā)熱，一般不需特殊處理，可自行緩解，必要時(shí)應(yīng)及時(shí)與接種單位聯(lián)系進(jìn)行對(duì)癥治療。
【禁忌癥】。
患急性或慢性嚴(yán)重疾病者；對(duì)酵母成分過敏者；發(fā)熱者暫緩接種。
【其他注意事項(xiàng)】。
本品不能預(yù)防除乙肝病毒以外的病原體導(dǎo)致的感染；受種者在接種時(shí)如正處于乙肝潛伏期，本品在這種情況下可能不能預(yù)防乙肝感染。
到目前為止，任何疫苗的保護(hù)效果都不能達(dá)到100%。少數(shù)人接種后未產(chǎn)生保護(hù)力，或者仍然發(fā)病，與疫苗本身特性和受種者個(gè)人體質(zhì)有關(guān)。
如需了解更多信息，請(qǐng)查看產(chǎn)品說明書。若本知情同意書的內(nèi)容與產(chǎn)品說明書發(fā)生沖突的，以產(chǎn)品說明書為準(zhǔn)。
如果本產(chǎn)品需接種多次，一般僅在首次接種時(shí)簽署知情同意書，以后默認(rèn)受種者已知情并同意接種。
為了保障受種方的知情同意權(quán)，特向受種方告知上述內(nèi)容，如不理解，可向發(fā)放本知情同意書的接種單位的醫(yī)師咨詢。
請(qǐng)受種方根據(jù)自己的接種意愿在下面相應(yīng)的'斜體字部分填寫相關(guān)信息及簽名，簽名的知情同意書交給接種單位存檔2年。受種方如果需要保留知情同意書，可向接種單位索要空白知情同意書。
本方已認(rèn)真閱讀并理解本知情同意書內(nèi)容：
愿意接種本產(chǎn)品。
知情同意的工作總結(jié)篇六
研究批準(zhǔn)文號(hào)：受試者姓名：
身份證號(hào)：?聯(lián)系電話：
住址：
尊敬的受試者：
您將被邀請(qǐng)參加一項(xiàng)臨床研究，本知情同意書提供給您一些信息，在您決定是否參加這項(xiàng)研究之前，請(qǐng)盡可能仔細(xì)閱讀以下內(nèi)容。它可以幫助您了解該項(xiàng)研究以及為何要進(jìn)行這項(xiàng)研究，研究的程序和期限，參加研究后可能給您帶來的益處、風(fēng)險(xiǎn)和不適。如果您愿意，您也可以和您的親屬、朋友一起討論，或者請(qǐng)醫(yī)生給予解釋，幫助您做出決定。
一、研究背景和研究目的。
研究背景：（包括該藥物或醫(yī)療器械國內(nèi)、國外研究進(jìn)展）。
本研究目的：簡要說明研究要達(dá)到的最終目標(biāo)（評(píng)價(jià)新藥物或新醫(yī)療器械的安全性及有效性）。
二、研究簡介。
關(guān)于此項(xiàng)臨床研究的基本資料（包括本研究是否已通過倫理委員會(huì)審核、研究概況、主要研究內(nèi)容、過程與期限、檢查操作等）。
研究概況。
（本研究將在醫(yī)院科（或研究中心）進(jìn)行，預(yù)計(jì)有名受試者自愿參加，受試者入選條件、告知受試者可能被分配到研究的不同組別等。）。
（本研究已經(jīng)得到批準(zhǔn)，倫理委員會(huì)已經(jīng)審議此項(xiàng)研究是遵從赫爾辛基宣言原則，符合醫(yī)療道德的。）。
主要研究內(nèi)容：
過程與期限：
檢查操作：
三、哪些人不宜參加研究。
根據(jù)不同研究目的和研究藥物規(guī)定的人群，另外還有1）正參加其它臨床研究的患者；2）研究人員認(rèn)為其它原因不適合臨床研究者。
四、如果參加研究將需要做什么？
1．在您入選研究前，醫(yī)生將詢問、()記錄您的病史，并進(jìn)行檢查。
您是合格的納入者，您可自愿參加研究，簽署知情同意書。
如您不愿參加本項(xiàng)研究，我們將按您的病情和意愿給予其它適當(dāng)?shù)奶幚怼?BR> 2、若您自愿參加研究，將按以下步驟進(jìn)行：
簡單敘述受試者分配流程，告知受試者可能被分配到研究的不同組別、給藥方法（藥物：劑量、療程、使用說明和注意事項(xiàng)、藥物生產(chǎn)廠家和批號(hào)；采用的治療和診斷儀器：生產(chǎn)廠家、生產(chǎn)企業(yè)許可證、注冊證號(hào)等）。
受試者到醫(yī)院進(jìn)行檢查和隨訪的時(shí)間、次數(shù)、注意事項(xiàng)。
3、作為受試者需要您配合的其它事項(xiàng)。
您必須按醫(yī)生和您約定的隨訪時(shí)間帶著來醫(yī)院就診（隨訪階段，醫(yī)生可能通過電話、登門的方式了解您的情況）。對(duì)您的隨訪非常重要，因?yàn)獒t(yī)生將判斷您接受的治療是否真正起作用，并及時(shí)對(duì)您進(jìn)行指導(dǎo)。
您必須按醫(yī)生指導(dǎo)用藥，并請(qǐng)您及時(shí)、客觀地填寫您的用藥記錄。您在每次隨訪時(shí)都必須歸還未用完的藥物及其包裝，并將正在服用的其它藥物帶來，包括您有其它合并疾病須繼續(xù)服用的藥物。
在研究期間您不能使用治療的其它藥物。如您需要進(jìn)行其它治療，請(qǐng)事先與您的研究醫(yī)生取得聯(lián)系。
關(guān)于飲食、生活起居有如下規(guī)定：
五、參加研究可能的受益。
寫明受試者可能獲得的受益盡管已經(jīng)有證據(jù)提示有滿意的療效，但這并不能保證對(duì)您肯定有效。本研究所采用的也不是治療的唯一的方法。如對(duì)您的病情無效，您可以向醫(yī)生詢問有可能獲得的替代治療方法。
六、參加研究可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)、風(fēng)險(xiǎn)和不適、不方便。
告知參加研究可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)（已預(yù)知及未預(yù)知）、研究過程中的檢查等可能造成的風(fēng)險(xiǎn)和不適、不方便，并明確表明對(duì)其的處理方案和可能的補(bǔ)償方案。
例：如果在研究期間您出現(xiàn)任何不適，或病情發(fā)生新的變化，或任何意外情況，不管是否與研究有關(guān)，均應(yīng)及時(shí)通知您的醫(yī)生，他/她將對(duì)此作出判斷并給予適當(dāng)?shù)尼t(yī)療處理。
您在研究期間需要按時(shí)到醫(yī)院隨訪，做一些檢查，這些占用您的一些時(shí)間，也可能給您造成麻煩或帶來不方便。
七、費(fèi)用。
告知受試者診斷和治療過程中哪些費(fèi)用可免，哪些需要自己負(fù)擔(dān)；
告知受試者出現(xiàn)不良反應(yīng)時(shí)，申辦者是否負(fù)擔(dān)處理不良反應(yīng)的費(fèi)用和患者可能獲得的賠償。如（醫(yī)生將盡全力預(yù)防和治療由于本研究可能帶來的傷害。如果在臨床研究中出現(xiàn)不良事件，被證實(shí)確實(shí)與臨床研究有關(guān)。申辦者將按照我國相關(guān)法律或指導(dǎo)原則的規(guī)定，對(duì)與研究相關(guān)的損害提供診斷治療的費(fèi)用及相應(yīng)的經(jīng)濟(jì)賠償）。
對(duì)于您同時(shí)合并的其它疾病所需的治療和檢查，將不在免費(fèi)的范圍之內(nèi)。參加本研究的報(bào)酬。
八、個(gè)人信息及醫(yī)療記錄的保密。
有關(guān)您身份的記錄都是保密的，您的姓名不會(huì)出現(xiàn)在病例記錄表、任何相關(guān)研究報(bào)告和公開出版物中。您的醫(yī)療記錄（研究病歷/crf、化驗(yàn)單等）將完整地保存在您所就診的醫(yī)院。醫(yī)生會(huì)將化驗(yàn)檢查結(jié)果記錄在您的住院或門診病歷上。在必要情況下只有研究者、申辦者、監(jiān)查員、倫理委員會(huì)和藥品監(jiān)督管理部門有權(quán)查閱您所有的研究記錄資料。我們將在法律允許的范圍內(nèi)，盡一切努力保護(hù)您個(gè)人醫(yī)療資料的隱私。
您有權(quán)在研究期間，隨時(shí)了解與自己有關(guān)的信息資料。
九、怎樣獲得更多的信息？
如果在研究過程中有任何重要的新信息，可能影響您繼續(xù)參加研究的.意愿時(shí)，您的醫(yī)生將會(huì)及時(shí)通知您。
十、可以自愿選擇參加研究或中途退出研究。
是否參加研究完全取決于您的意愿。您可以拒絕參加此項(xiàng)研究，或在研究過程中的任何時(shí)間退出本研究，這都不會(huì)影響您和醫(yī)生間的關(guān)系，不會(huì)因退出遭到歧視或報(bào)復(fù)，不會(huì)影響您的醫(yī)療待遇與權(quán)益。
出于對(duì)您的最大利益考慮如果您需要其它治療，或者您沒有遵守研究計(jì)劃，或者發(fā)生了與研究相關(guān)的損傷或者有任何其它原因，研究醫(yī)師可以終止您繼續(xù)參與本項(xiàng)研究。
如果您因?yàn)槿魏卧驈难芯恐型顺?，您可能被詢問有關(guān)您使用研究藥物的情況。如果醫(yī)生認(rèn)為需要，您也可能被要求進(jìn)行相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查和體格檢查。
十一、現(xiàn)在該做什么？
是否參加本項(xiàng)研究由您自己（和您的家人）決定。
在您做出參加研究的決定前，請(qǐng)盡可能向你的醫(yī)生詢問有關(guān)問題，直至您對(duì)本項(xiàng)研究完全理解。
感謝您閱讀以上材料。如果您決定參加本項(xiàng)研究，請(qǐng)告訴您的醫(yī)生，他/她會(huì)為您安排一切有關(guān)研究的事務(wù)。請(qǐng)您保留這份資料。
我已經(jīng)閱讀了上述有關(guān)本研究的介紹，而且有機(jī)會(huì)就此項(xiàng)研究與醫(yī)生討論并提出問題。我提出的所有問題都得到了滿意的答復(fù)。
我知道參加本研究可能產(chǎn)生的風(fēng)險(xiǎn)和受益。我知曉參加研究是自愿的，我確認(rèn)已有充足時(shí)間對(duì)此進(jìn)行考慮，而且明白：
1、我可以隨時(shí)向醫(yī)生咨詢更多的信息。
2、我可以隨時(shí)退出本研究，而不會(huì)受到歧視或報(bào)復(fù)，醫(yī)療待遇與權(quán)益不會(huì)受到影響。
3、如果因病情變化我需要采取其它治療，我會(huì)在事先征求醫(yī)生的意見，或在事后如實(shí)告訴醫(yī)生。
4、如果我沒有遵守研究計(jì)劃，或者發(fā)生了與研究相關(guān)的損傷或者有任何其它原因，研究醫(yī)師可以終止我繼續(xù)參與本項(xiàng)研究。
我將獲得一份經(jīng)過簽名并注明日期的知情同意書副本。
最后，我決定同意參加本項(xiàng)研究，并保證盡量遵從醫(yī)囑。
簽字日期：______年________月________日聯(lián)系電話：，手機(jī)：
三、醫(yī)生聲明。
我確認(rèn)已向受試者充分解釋了本項(xiàng)研究的詳細(xì)情況，包括其權(quán)益以及可能的受益和風(fēng)險(xiǎn)，并給其一份簽署過的知情同意書副本。
（注：如果受試者不識(shí)字時(shí)尚需見證人簽名，如果受試者無行為能力時(shí)則需法定代理人簽名）。
知情同意的工作總結(jié)篇七
1、標(biāo)題：雙方單位名稱事由，協(xié)議書三部分組成。
2、正文：條款內(nèi)容。
3、協(xié)議的時(shí)間和期限。
4、同意目的條款和酬金{價(jià)格明確總額大寫必須明確貨幣種類}。
5、履行條款期限。
6、違反條款的責(zé)任處理。
7、落款{簽署}。
8、簽署日期
知情同意的工作總結(jié)篇八
為了給病人提供方便、快捷、優(yōu)質(zhì)、連續(xù)性的醫(yī)療服務(wù)，進(jìn)一步加強(qiáng)我院與上級(jí)醫(yī)院之間的聯(lián)系，形成一個(gè)良好有序的轉(zhuǎn)診程序，特制訂本制度。
一、符合下列情況之一者可以轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院：
1、由于我院當(dāng)前技術(shù)水平、設(shè)備條件，不能確診或治療受限的病人；
2、不屬于我院診療范圍的病人；
3、病人及家屬要求轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院者。
二、符合轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院的病例原則上轉(zhuǎn)入上級(jí)協(xié)作醫(yī)院或區(qū)縣內(nèi)三級(jí)醫(yī)院。
三、嚴(yán)格執(zhí)行首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制度，確定需轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院的門診、住院病例，需科主任同意，主管醫(yī)師填寫《雙向轉(zhuǎn)診單》申請(qǐng)到醫(yī)務(wù)科審核。急診轉(zhuǎn)院需電話報(bào)告院值班備案，過后補(bǔ)辦《雙向轉(zhuǎn)診單》申請(qǐng)。
四、主管醫(yī)生應(yīng)正確評(píng)估病人在轉(zhuǎn)送途中的風(fēng)險(xiǎn)，在病程記錄中如實(shí)記載轉(zhuǎn)出情況，患者轉(zhuǎn)出前應(yīng)及時(shí)完成各項(xiàng)醫(yī)療文書的書寫。轉(zhuǎn)出時(shí)主管醫(yī)生應(yīng)向隨車醫(yī)護(hù)人員交代病情及我院診治情況。
五、轉(zhuǎn)院前主管醫(yī)生應(yīng)做好與病人或家屬的病情溝通及說明轉(zhuǎn)院途中的風(fēng)險(xiǎn)，病人或其家屬在《瀘縣中醫(yī)醫(yī)院患者轉(zhuǎn)送告知書》簽字。
/3。
六、因各種原因，病人或家屬提出自動(dòng)轉(zhuǎn)院的，主管醫(yī)生應(yīng)在病程記錄中如實(shí)記載，并由病人或家屬在《瀘縣中醫(yī)醫(yī)院自動(dòng)出院或轉(zhuǎn)院告知書》簽字。
七、病人及家屬要求轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院的，將影響醫(yī)療費(fèi)用的報(bào)銷或享受相關(guān)政策、補(bǔ)助的，應(yīng)向病人及其家屬說明，并由患方書寫情況說明，一式三份，科室及醫(yī)務(wù)科、醫(yī)保辦留檔。
八、病人轉(zhuǎn)送：首先征求病人及其家屬意見，原則上由上級(jí)醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員接診；如病情需要緊急轉(zhuǎn)送，可申請(qǐng)本院急診科護(hù)送，途中要密切觀察患者病情變化。特殊病人，如高危孕產(chǎn)婦、新生兒等由?？漆t(yī)生隨車。
九、轉(zhuǎn)院病人應(yīng)辦好結(jié)賬、醫(yī)保轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院等相關(guān)手續(xù)，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)協(xié)助辦理有關(guān)手續(xù)。
十、確診或高度疑似傳染病的病人按相關(guān)規(guī)定轉(zhuǎn)指定醫(yī)院治療，精神病人應(yīng)轉(zhuǎn)精神病科（院）治療。
十一、轉(zhuǎn)市外上級(jí)醫(yī)院，暫不填寫《雙向轉(zhuǎn)診單》。
十二、在醫(yī)院現(xiàn)有條件許可下能正常診治的病人，非本人或家屬要求自動(dòng)轉(zhuǎn)院的，不得隨意轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院。醫(yī)生私自轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院病員未經(jīng)科主任、醫(yī)務(wù)科、主管業(yè)務(wù)院長批準(zhǔn)者處理如下：
1、發(fā)現(xiàn)第一次罰款500元，科室負(fù)責(zé)人罰款100元。
2、發(fā)現(xiàn)第二次罰款1000元在編人員到醫(yī)務(wù)科待崗學(xué)習(xí)2個(gè)月，非編制人員直接解聘，科室負(fù)責(zé)人罰款200元。
3、發(fā)現(xiàn)第三次者解除與當(dāng)事人簽訂的勞動(dòng)合同，科室負(fù)責(zé)人罰款1000元。
若介紹病人到縣內(nèi)其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診或市內(nèi)三級(jí)以下醫(yī)院就診者同上處理。
/3。
2018.10.09。
/3。
知情同意的工作總結(jié)篇九
經(jīng)治科室：
患者姓名：
性別：
年齡：
住院號(hào)：
病情摘要：
目前診斷：
由于患者（及家屬）要求，患者病情需要，擬邀請(qǐng)。
醫(yī)院。
?？?。
專家進(jìn)行遠(yuǎn)程會(huì)診。以便于明確診斷、指導(dǎo)治療。
遠(yuǎn)程會(huì)診是專家與基層醫(yī)務(wù)工作者、專家與患者間視頻會(huì)診的完整閉環(huán)。
使用遠(yuǎn)程會(huì)診平臺(tái)前，醫(yī)生須首診患者，若遇需進(jìn)一步確診時(shí)，由患者向?qū)＜翌A(yù)約視頻會(huì)診。由專家向基層醫(yī)生發(fā)起視頻會(huì)診，指導(dǎo)和建議基層醫(yī)生實(shí)施有效的診療方案或?qū)嵭须p向轉(zhuǎn)診。
患者知情選擇：經(jīng)治醫(yī)師已經(jīng)告知我，鑒于我的病況復(fù)雜，需進(jìn)一步確診。將需要選擇通過遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)平臺(tái)同上級(jí)醫(yī)院專家進(jìn)行視頻會(huì)診。我同意并授權(quán)我的醫(yī)師就我的病況通過遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)平臺(tái)和上級(jí)醫(yī)院專家進(jìn)行會(huì)診研討。由于醫(yī)療是特殊行業(yè)，網(wǎng)上會(huì)診咨詢均只限于根據(jù)醫(yī)生的主觀描述和上傳資料，醫(yī)生盡可能利用醫(yī)學(xué)知識(shí)及臨床經(jīng)驗(yàn)給接診醫(yī)生一定的醫(yī)療會(huì)診咨詢建議。我并未得到通過遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)即可百分之百確診并獲得詳細(xì)治療方案的許諾。我同意承擔(dān)因使用遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)所產(chǎn)生的費(fèi)用及相關(guān)治療結(jié)果。
上述情況，經(jīng)治醫(yī)師已講明?；颊撸ɑ蛭腥耍┙?jīng)慎重考慮后表示充分理解，同意邀請(qǐng)遠(yuǎn)程會(huì)診并簽字，自愿支付會(huì)診的相關(guān)費(fèi)用，醫(yī)方當(dāng)盡職盡力，積極予以診斷及治療。（備注：本知情同意書一式兩份，一份歸入病歷，一份留院備案）。
患者（或委托人）簽名：
與患者關(guān)系：
經(jīng)治醫(yī)師簽名：
科室意見：
科主任簽名：
****年**月**日。
知情同意的工作總結(jié)篇十
1.因局麻可有下腹不適和疼痛。
2.臟器損傷(包括腸管、血管、膀胱等)，可能需住院觀察治療。
3.如術(shù)中難度過大，可能失敗，需住院再次手術(shù)。
4.術(shù)后可能復(fù)發(fā)，需做進(jìn)一步治療。
5.如因不育而手術(shù)的只能增加妊娠機(jī)會(huì)，而不能保證100%成功，術(shù)后妊娠同自然妊娠一樣可能出現(xiàn)流產(chǎn)、早產(chǎn)、妊娠并發(fā)癥、宮外孕、新生兒畸形或遺傳疾患等。
6.術(shù)后應(yīng)適當(dāng)休息，尊醫(yī)囑進(jìn)行繼續(xù)治療，禁性生活禁坐浴_________周。
您如對(duì)上述情況已經(jīng)知曉，并能對(duì)術(shù)中出現(xiàn)的不測表示理解而不發(fā)生醫(yī)療糾紛，請(qǐng)簽字。
患者(簽字)：_________家屬(簽字)：_____________。
_____年____月____日_________年____月____日。
談話醫(yī)生(簽字)：_________。
_________年____月____日。
知情同意的工作總結(jié)篇十一
姓名：性別：年齡：診斷：
1牙髓治療應(yīng)用于牙髓炎或已壞死導(dǎo)致根尖周病變的牙齒，目前國際上普遍采用的治療方法是根管治療，其過程較為復(fù)雜，費(fèi)用較高。
2根管治療是一種較為復(fù)雜的'牙髓治療方法，需要經(jīng)過根管預(yù)備、封藥、充填和拍攝多張x線片（一般兩到三張）才能完成整個(gè)療程。
3由于牙埋在頜骨中，術(shù)前醫(yī)生只能根據(jù)x線片或根尖定位儀對(duì)根管系統(tǒng)進(jìn)行大致了解，遇復(fù)雜根管，如彎曲、細(xì)窄、鈣化阻塞或其他特殊情況，偶爾可能發(fā)生器械折斷在根管內(nèi)的情況，對(duì)于取不出的器械而無癥狀的患牙，不要求強(qiáng)行取出器械，其可以作為根管充填材料的一部分留在根管中，不會(huì)對(duì)機(jī)體有危害。
4根管預(yù)備或根管充填后一周內(nèi)可能會(huì)出現(xiàn)疼痛反應(yīng)，多數(shù)是正常反應(yīng)。如果疼痛嚴(yán)重、伴有局部腫脹和全身反應(yīng)，應(yīng)及時(shí)復(fù)診，進(jìn)一步治療。
5、牙髓治療完成后，機(jī)體有一個(gè)修復(fù)過程，在相當(dāng)一段時(shí)間內(nèi)（少則數(shù)周，多則數(shù)月），有些患者會(huì)感到患牙不適。如果情況不是逐漸加重，可采取觀察的方法。但應(yīng)遵醫(yī)囑及時(shí)復(fù)查。
6對(duì)常規(guī)根管治療術(shù)無法治療或治療失敗的病例，可采用根尖手術(shù)的方法繼續(xù)治療。
7牙髓治療后的牙齒抗折斷能力降低，易劈裂，治療后請(qǐng)避免使用患牙咀嚼硬物，或遵醫(yī)囑及時(shí)行全冠或樁核冠修復(fù)。
8醫(yī)學(xué)學(xué)科在相當(dāng)程度上是一個(gè)實(shí)踐的學(xué)科，治療的成功率有很大差異。對(duì)于治療效果不佳的病例，醫(yī)患雙方應(yīng)認(rèn)真分析原因，共同面對(duì)。
上述內(nèi)容醫(yī)生已向我詳細(xì)解釋，我已完全理解。我愿意承擔(dān)治療可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)并遵從醫(yī)囑，配合醫(yī)生完成全部治療并同意支付所需全部費(fèi)用。
患者簽字：醫(yī)生簽字：
受委托人／法定監(jiān)護(hù)人簽字：
與患者關(guān)系：
知情同意的工作總結(jié)篇十二
一、需實(shí)施手術(shù)的原因。
二、手術(shù)成功率或可能發(fā)生的并發(fā)癥及危險(xiǎn)。
貴院實(shí)施手術(shù)時(shí)，應(yīng)善盡醫(yī)療上必要的注意，手術(shù)中或麻醉恢復(fù)_________期間，若發(fā)生緊急情況，同意接受貴院必要的緊急處理。
此致_________醫(yī)院(診所)
立同意書人(簽章)：_________。
身份證號(hào)碼：_________。
住址：_________。
電話：_________。
與病人的關(guān)系：_________。
_________年____月____日。
附件。
三、立同意書人，由病人親自簽署。病人為未成年人或無法親自簽署的，可由其家屬簽署。
四、立同意書人非病人本人的，“與病人的關(guān)系欄”應(yīng)填寫與病人的關(guān)系。
五、醫(yī)院為病人實(shí)施手術(shù)后，如有再度實(shí)施手術(shù)的必要，除有緊急情況外，仍應(yīng)依本格式說明再簽同意書，始得為之。
甲方：_______乙方：_______簽訂時(shí)間：_______。
知情同意的工作總結(jié)篇十三
姓名（房屋所有權(quán)人）：（身份證號(hào)碼：），房屋坐落地址：。
址用于登記入學(xué)之年起，原則上六年內(nèi)只提供一個(gè)入學(xué)學(xué)位（符。
合國家生育政策的除外）。
本人同意申請(qǐng)人用本人的此套房屋地址作為其子女辦理入學(xué)的依據(jù)。
房主簽字：
2017年5月日。
知情同意的工作總結(jié)篇十四
您好！
兒童健康管理是國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目的重要組成部分，是政府為了提高兒童健康水平的重大舉措。
健康管理對(duì)于兒童來說主要是進(jìn)行預(yù)防疾病，能通過全方面的管理讓孩子擁有更健康的體魄和高質(zhì)量的生活。同“教育要從娃娃抓起”的理念一樣，如果沒有健康，其他一切都成為空談。現(xiàn)代社會(huì)的生活環(huán)境復(fù)雜，尤其對(duì)于兒童來說，如果能夠從小就進(jìn)行健康管理，盡早了解孩子在健康方面的隱患，及如何去規(guī)避、改善，就能達(dá)到避免或延緩疾病發(fā)生的。風(fēng)險(xiǎn)。讓孩子擁有更好的健康體魄、為美好的人生奠定堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。
根據(jù)我院對(duì)轄區(qū)內(nèi)居住的0—6歲兒童健康管理服務(wù)規(guī)范，具體內(nèi)容如下：
1、新生兒出院后一周內(nèi)，醫(yī)務(wù)人員到新生兒家中進(jìn)行家庭訪視，同時(shí)進(jìn)行產(chǎn)后訪視。記錄出生時(shí)體重、身長、進(jìn)行體格檢查，同時(shí)建立《0—6歲兒童保健手冊》。如果發(fā)現(xiàn)新生兒未接種卡介苗和第1劑乙肝疫苗，提醒家長盡快補(bǔ)種。
2、新生兒滿28天后，結(jié)合接種乙肝疫苗第二針，在鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院進(jìn)行隨訪。對(duì)其進(jìn)行體重、身長測量、體格檢查和發(fā)育評(píng)估。
3、滿月后的隨訪服務(wù)在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院進(jìn)行。時(shí)間分別在3、6、9、12、18、24、30、36、月齡時(shí)，共8次。服務(wù)內(nèi)容包括詢問上次隨訪到本次隨訪之間的嬰幼兒喂養(yǎng)，進(jìn)行體格檢查，進(jìn)行母乳喂養(yǎng)、輔食添加、心理行為發(fā)育、常見疾病防治等健康指導(dǎo)。在每次進(jìn)行預(yù)防接種前均要檢查有無禁忌癥。若無，體驗(yàn)結(jié)束后接受疫苗接種。
4、為4-6歲兒童每年提供一次健康管理服務(wù)。散居兒童的健康管理服務(wù)在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院進(jìn)行。集體兒童可在托幼機(jī)構(gòu)進(jìn)行。服務(wù)內(nèi)容包括詢問上次隨訪到本次隨訪之間的膳食、進(jìn)行體格檢查，生長發(fā)育和心理行為發(fā)育評(píng)估。
所有這些檢查的數(shù)據(jù)內(nèi)容我們將通過ic卡進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)信息系統(tǒng)管理。
家長意見：______。
保健人員簽字：______。
家長簽名：______。
聯(lián)系電話：______。
時(shí)間：
知情同意的工作總結(jié)篇十五
1、各種手術(shù)操作，包括外科、婦科、產(chǎn)科、眼科、耳鼻喉科、口腔科、皮膚科、燒傷科等科室的各種手術(shù)，門診的各種小手術(shù)。
2、胸腔穿刺、腹腔穿刺、腰椎穿刺、骨髓穿刺、鼻竇穿刺、腦室引流等各種各科侵入性的診療操作。
3、一般情況下沒有危險(xiǎn)，但是因患者病情危重，有可能引起意外風(fēng)險(xiǎn)的操作，如心臟病、高血壓、昏迷、顱內(nèi)壓升高、小兒等患者插入氣管導(dǎo)管、胃管，胃鏡或支氣管鏡等內(nèi)鏡檢查，插入膀胱鏡或?qū)蚬艿瓤赡芤饛?qiáng)烈神經(jīng)反射，易引起心臟停跳等情況。
4、可能引起過敏反應(yīng)的.藥物及其敏感試驗(yàn)：如青霉素、普魯卡因、碘造影劑等。使用具有毒性或成癮性的藥物，化療藥等有強(qiáng)烈毒性或嚴(yán)重不良反應(yīng)的藥物。
5、各種麻醉技術(shù)。
6、診斷不明確等情況下的試驗(yàn)性的診斷或治療方法，如發(fā)熱待查試驗(yàn)性藥物治療、開腹腔探查手術(shù)等。
7、輸血及使用血液制品。
8、技術(shù)方法本身沒有生命危險(xiǎn)，但是經(jīng)濟(jì)花費(fèi)大，給患者造成較大經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，如醫(yī)?；颊呤褂米再M(fèi)診療項(xiàng)目，使用高資材料和貴重藥品等，事先必須告知患者實(shí)施診療項(xiàng)目的必要性和替代方案，征得患者同意和選擇。
9、其他。如艾滋病抗體篩查自愿檢測。
有創(chuàng)診療知情同意書可以使用醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)的通用格式書寫。醫(yī)患溝通記錄使用文字記錄。
1、知情同意書原則由患者親筆簽名并加蓋指印。無完全民事能力或限制民事的患者，由患者法定監(jiān)護(hù)人、直系親屬或患者出具授權(quán)委托書的代理人等代為簽署知情同意書并加蓋指印?；颊邿o任何家屬或關(guān)系人在場的緊急急診手術(shù)，由院長/副院長/醫(yī)務(wù)科科長/院長授權(quán)人簽署知情同意書。
2、簽署知情同意書前，由經(jīng)治醫(yī)師/上級(jí)醫(yī)師/科主任向患者及其家屬或代理人告知包括診斷、治療或檢查名稱，診療過程中可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、風(fēng)險(xiǎn)程度及其后果，讓其充分理解。(來自:小龍文檔網(wǎng):)。
3、執(zhí)行保護(hù)性醫(yī)療措施制度，可以先向告知親屬由其決定是否向患者告知，如果患者家屬不同意告知患者時(shí)，由患者代為親屬簽署知情同意書。
知情同意的工作總結(jié)篇十六
貴校專業(yè)班級(jí)的學(xué)生（學(xué)號(hào)：xxxx）系我們的子女。我們已知悉并同意其參加20xx年xx月xx日至20xx年xx月xx日到單位進(jìn)行專業(yè)實(shí)習(xí)。我們已了解該實(shí)習(xí)單位的情況，了解孩子學(xué)分情況，并保證與孩子保持聯(lián)系，及時(shí)掌握孩子的思想動(dòng)態(tài)，承諾實(shí)習(xí)期間一切安全責(zé)任自負(fù)，同時(shí)督促孩子主動(dòng)關(guān)注校方通知與班級(jí)群通知，并配合校方工作，特此承諾！
家長電話：
家庭詳細(xì)地址：
家長簽名：（蓋章）。
日期：
知情同意的工作總結(jié)篇一
人工流產(chǎn)手術(shù)包括子宮頸擴(kuò)張與子宮內(nèi)腔搔刮術(shù)，因約有1/20,000的機(jī)會(huì)會(huì)同時(shí)合并子宮內(nèi)懷孕與子宮外孕，手術(shù)后務(wù)必依醫(yī)師指示回門診復(fù)檢。大部分的并發(fā)癥都極少見，但心肺疾患或合并其它內(nèi)科疾患者，為手術(shù)并發(fā)癥之高危險(xiǎn)群，一般的合并癥如下有：
一、感染：極少數(shù)感染，造成子宮內(nèi)膜炎、輸卵管炎、骨盆腔炎癥、或流產(chǎn)后敗血癥，甚至?xí)蚨斐尚菘怂劳觥?BR> 二、不完全流產(chǎn)：容易發(fā)炎或造成大量出血。
三、出血：嚴(yán)重失血以致器官失去功能會(huì)造成肺栓塞、肢端麻痹、偏癱、腦部受損、心臟停止甚至死亡。
四、組織傷害：極少數(shù)但情況嚴(yán)重時(shí)甚至須緊急施以腹腔鏡或剖腹手術(shù)探查：
1.子宮頸裂傷：子宮頸受損可能造成日后受孕困難、子宮頸閉鎖不全甚至早產(chǎn)。
2.子宮內(nèi)膜受損：少數(shù)個(gè)案可能因子宮內(nèi)膜腔粘連造成阿休曼式癥候群，術(shù)后子宮腔積血因而下腹痛、經(jīng)血量減少甚至無月經(jīng)；或日后造成不孕癥，受孕困難且懷孕時(shí)也容易有復(fù)發(fā)性流產(chǎn)。
3.子宮穿孔：造成腸道損傷并發(fā)腹膜炎、腹腔內(nèi)感染或并發(fā)腹內(nèi)出血，嚴(yán)重可致休克死亡。若子宮穿孔合并腸嵌頓須剖腹探查，甚至行部分腸道切除或腸道人工造口術(shù)。
4.子宮破裂：之前接受過子宮頸手術(shù)、放射治療、嚴(yán)重內(nèi)膜黏連子宮前傾后屈等會(huì)限制子宮頸及子宮腔的擴(kuò)張，易造成子宮破裂，有時(shí)需要腹腔鏡協(xié)助甚至開腹手術(shù)。
5.神經(jīng)損傷：如股骨神經(jīng)、股外側(cè)皮神經(jīng)受損造成下肢無力或肢體感覺異常。
五、嚴(yán)重出血時(shí)需要輸血，伴隨輸血的危險(xiǎn)包括：
1.感染：可感染血液傳播性疾病，如艾滋?。?/200,000）、乙型肝炎、丙型肝炎（1/3,300）、寄生蟲感染等。
2.溶血性輸血反應(yīng)：發(fā)熱、寒戰(zhàn)、胸背痛、嘔吐、血壓降低、急性腎衰竭等。
3.血量負(fù)荷過大、充血性心力衰竭、肺水腫、輸血性抗宿主反應(yīng)、體溫過低、枸櫞酸鹽中毒（肝功能差者尤甚）、酸血癥、血鉀過高、輸血后紅斑、風(fēng)疹塊、皮膚搔癢、呼吸窘迫及出血等并發(fā)癥。
六、與麻醉有關(guān)之并發(fā)癥：請(qǐng)參閱麻醉知情同意書。
術(shù)后一周內(nèi)請(qǐng)用淋浴，術(shù)后出血期間不可性行為。手術(shù)時(shí)等同月經(jīng)已來過，下次月經(jīng)會(huì)于您正常月經(jīng)周期左右的時(shí)間后就會(huì)來。
若有下列情況應(yīng)盡快回醫(yī)院作詳細(xì)評(píng)估：
1.術(shù)后有異常腹痛、陰道出血或發(fā)燒現(xiàn)象。
2.術(shù)后陰道出血的情形長達(dá)一個(gè)月以上。
3.若月經(jīng)過期很久仍未來經(jīng)，請(qǐng)來復(fù)診。
4.其它偶發(fā)之病變_____________________。
本院醫(yī)師及醫(yī)務(wù)人員會(huì)善盡診療責(zé)任，避免意外之發(fā)生，并妥善處理治療過程中所發(fā)生的不適及并發(fā)癥。若執(zhí)行手術(shù)時(shí)或麻醉恢復(fù)期間發(fā)生緊急情況，同意接受本院必要之處置。
其它部份無法一一詳述，可詢問相關(guān)醫(yī)師。
患者本人或立同意書人對(duì)以上說明若有疑問，請(qǐng)?jiān)诹⑼鈺霸敿?xì)詢問有關(guān)醫(yī)師。
本人（或家屬）__________________已經(jīng)與醫(yī)師討論過接受這個(gè)手術(shù)（或醫(yī)療處置）的效益、風(fēng)險(xiǎn)及替代方案，本人對(duì)醫(yī)師的說明都已充分了解，并且保有此資料副本一份。
病患(或家屬)：（簽章）。
與病人之關(guān)系：
見證人（本院醫(yī)護(hù)人員或病患家屬）：（簽章）。
說明醫(yī)師：（簽章）年月日時(shí)。
知情同意的工作總結(jié)篇二
因病情治療需要，患者需行血液凈化（血液透析/血液透析濾過/血漿置換/血液灌流/crrt/免疫吸附/其他）治療。血液凈化為一種有一定風(fēng)險(xiǎn)及難度的特殊體外循環(huán)治療，鑒于當(dāng)前醫(yī)學(xué)科技水平限制、患者有個(gè)體特異、病情差異等，特別是在嚴(yán)重尿毒癥、急診重危、高齡患者中可能出現(xiàn)嚴(yán)重甚至危及生命的并發(fā)癥。血液凈化治療中及治療后可能存在以下醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)：
1、心血管并發(fā)癥：低血壓、高血壓、心律失常、心肌梗塞、心力衰竭甚至呼吸心跳驟停等。
3、各種感染：包括細(xì)菌性感染、病毒性肝炎、艾滋病等。
4、過敏反應(yīng)：皮膚瘙癢、皮疹、胸悶、心慌、呼吸困難、過敏性休克等。
6、失衡綜合癥、空氣栓塞、溶血、血栓栓塞、水電酸堿失衡、熱源反應(yīng)等。
7、其他不可預(yù)見的意外。
我血液凈化中心醫(yī)護(hù)人員會(huì)遵守醫(yī)療服務(wù)職業(yè)道德，按醫(yī)療工作制度和醫(yī)療操作常規(guī)，盡力采取積極的防治措施避免或減少相關(guān)并發(fā)癥，并盡力救治并發(fā)癥。一旦發(fā)生以上并發(fā)癥，可能對(duì)患者造成不同程度的人身損害和經(jīng)濟(jì)損失，但相關(guān)的醫(yī)療費(fèi)用等不能減免。
另外，為搶救治療需要，一些特種血液凈化技術(shù)（如血漿置換、血液灌流、免疫吸附、crrt等），因需要高值醫(yī)用耗材（如血漿分離器、灌流器、吸附柱）和特殊高價(jià)藥品（如白蛋白、血漿、大量置換液等），醫(yī)療費(fèi)用相對(duì)昂貴，而且按規(guī)定有部分要患者自付。
患者、家屬享有知情、選擇的權(quán)利。患者的有關(guān)病情、血液凈化治療的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等，醫(yī)護(hù)人員已詳細(xì)告知?；颊?家屬已知曉，對(duì)此表示理解，同意接受治療，并愿意按有關(guān)規(guī)定承擔(dān)醫(yī)療費(fèi)。
患者本人簽名：
患者委托人簽名：與患者關(guān)系。
附身份證復(fù)印件（有）。
談話醫(yī)師簽字：
上級(jí)醫(yī)師簽字：
知情同意的工作總結(jié)篇三
甲方：編號(hào)：乙方：、夫婦女方身份證號(hào)碼：根據(jù)《中華人民共和國人口與計(jì)劃生育法》、國家《計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)管理?xiàng)l例》、《廣東省人口與計(jì)劃生育條例》有關(guān)規(guī)定，經(jīng)甲乙雙方同意，簽訂本協(xié)議。
一、甲方權(quán)利和義務(wù)。
法的權(quán)利。
（二）負(fù)責(zé)對(duì)自覺遵守計(jì)劃生育的對(duì)象免費(fèi)提供國際規(guī)定的基本項(xiàng)目的計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)。
二、乙方權(quán)利和義務(wù)。
（一）為切實(shí)減少意外妊娠，采取避孕節(jié)育措施進(jìn)行避孕節(jié)育，每4個(gè)月進(jìn)行一次（含已結(jié)扎者一年內(nèi)）孕情檢查。如出現(xiàn)政策外懷孕，乙方自愿及時(shí)落實(shí)補(bǔ)救措施，保證不出現(xiàn)政策外生育。
（二）應(yīng)向甲方提供本人真實(shí)的婚育情況不得有意隱瞞個(gè)人生育情況及出具虛假證明。具備再生育法定條件但未經(jīng)審批機(jī)關(guān)批準(zhǔn)造成政策外生育，依法繳納社會(huì)撫養(yǎng)費(fèi)。
本協(xié)議自簽訂之日起生效，本協(xié)議一式叁份，甲、乙雙方和乙方單位或現(xiàn)居住地村（居委）各執(zhí)一份，具有同等法律效力。
甲方：（公章）乙方：（簽名）。
負(fù)責(zé)人：夫：
經(jīng)辦人：婦：
聯(lián)系電話：聯(lián)系電話：
年月日年月日。
知情同意的工作總結(jié)篇四
為保護(hù)患者合法權(quán)益，根據(jù)我院《溝通制度》要求，醫(yī)務(wù)處針對(duì)臨床醫(yī)務(wù)人員履行溝通告知義務(wù)的情況，通過抽查病歷和現(xiàn)場參與的方式進(jìn)行監(jiān)督檢查?，F(xiàn)將檢查中發(fā)現(xiàn)的問題總結(jié)分析如下：
一、檢查情況。
（一）告知病情和風(fēng)險(xiǎn)。
臨床醫(yī)務(wù)人員在診療活動(dòng)中能夠如實(shí)向患者說明病情和醫(yī)療險(xiǎn)，不宜向患者說明的，能向患者的近親屬說明。因搶救生命垂危的危急癥患者來不及告知的，也能在緊急搶救之后向患者告知病情。但部分手術(shù)科室告知圍手術(shù)期醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)（特別是手術(shù)后深靜脈血栓）不足，引起糾紛?，F(xiàn)場檢查中還發(fā)現(xiàn)門急診因?yàn)楣ぷ髁看?，特別是夜間急診病人較多時(shí)，部分當(dāng)班醫(yī)生告知病情簡單，一些患者認(rèn)為醫(yī)生沒有責(zé)任心，產(chǎn)生了一些糾紛，主要集中在腹痛病人。
（二）選擇診療方案。
醫(yī)務(wù)人員能夠做到告知患者不同的診療方案，尊重患者的自主選擇權(quán)，但在檢查中發(fā)現(xiàn)少數(shù)科室醫(yī)生告知不同方案時(shí)，帶有誘導(dǎo)性語言，未充分說明替代診療防范的利弊。針對(duì)采用特殊檢查、治療及重大手術(shù)的患者，因診療行為涉及一定的法律風(fēng)險(xiǎn)、技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，臨床醫(yī)務(wù)人員能夠重視溝通告知工作，采取重點(diǎn)溝通的方式保護(hù)患者知情同意和自主選擇權(quán)，其中神經(jīng)外科、介入科進(jìn)行重點(diǎn)溝通的病人較多，也取得了防范醫(yī)療糾紛的效果。
通過醫(yī)療糾紛追蹤檢查發(fā)現(xiàn)，當(dāng)患者拒絕門診醫(yī)師建議診療方案時(shí)，盡管門診醫(yī)師會(huì)在病歷中記錄患者拒絕的行為，但缺少患者的簽字確認(rèn)，為醫(yī)務(wù)人員保護(hù)自己留下隱患。抽查運(yùn)行病歷發(fā)現(xiàn)，住院患者的溝通病情等記錄內(nèi)容過于簡單，少數(shù)患者或委托代理人簽字確認(rèn)不及時(shí)。少數(shù)臨床醫(yī)務(wù)人員手術(shù)、麻醉、輸血、貴重藥品及耗材的知情同意書中格式化內(nèi)容解釋說明不足，部分家屬在沒有完全理解內(nèi)容和接受風(fēng)險(xiǎn)的情況簽字。
二、分析和建議。
（一）充分告知病情、傳播醫(yī)學(xué)知識(shí)。
患者及其家屬對(duì)醫(yī)療診療工作和醫(yī)學(xué)知識(shí)的不了解，對(duì)醫(yī)療效果的期望值過高是當(dāng)前醫(yī)患糾紛產(chǎn)生的重要原因。針對(duì)病情復(fù)雜或鑒別診斷困難患者及其家屬，臨床醫(yī)務(wù)人員應(yīng)說明醫(yī)學(xué)科學(xué)的局限性，利于患者正確地獲取醫(yī)療信息，理解醫(yī)方所采取的治療方式，降低對(duì)醫(yī)療效果的.過高期望，減少溝通不暢導(dǎo)致的疑慮。
（二）告知替代方案，尊重患方選擇。
患者的自主選擇權(quán)是法律尊重和保護(hù)的。臨床醫(yī)務(wù)人員需要把疾病不同診療方案的風(fēng)險(xiǎn)、預(yù)后、利弊等詳細(xì)信息告訴患者及家屬，讓其有思想上的準(zhǔn)備。即使患者自主選擇的治療方案沒有達(dá)到預(yù)想的效果，患者及其家屬也會(huì)因?yàn)獒t(yī)方的誠信、尊重和良好的職業(yè)道德避免糾紛。
（三）固定溝通內(nèi)容，保護(hù)雙方權(quán)益。
語言交流是醫(yī)患溝通最常見和有效的形式，以文字記載形式可以確認(rèn)患者及其家屬是否認(rèn)可醫(yī)方的診療行為。而且法律法規(guī)明確要求針對(duì)某些診療行為須取得患者書面知情同意手續(xù)。因此履行書面手續(xù)既是醫(yī)務(wù)人員法定的醫(yī)務(wù)，也是強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員的風(fēng)險(xiǎn)安全意識(shí)、證據(jù)意識(shí)、自我保護(hù)意識(shí)的做法，可以減少和避免醫(yī)患糾紛發(fā)生后，因舉證不力或無法核實(shí)事實(shí)真相而承擔(dān)不利后果。
三、總結(jié)。
臨床醫(yī)務(wù)人員應(yīng)足夠重視溝通告知、知情同意和履行書面手續(xù)的法律意義和現(xiàn)實(shí)意義，熟練掌握溝通技巧、將專業(yè)性較強(qiáng)的醫(yī)學(xué)知識(shí)，轉(zhuǎn)化成為淺顯易懂的語言向患者及其家屬解釋，提高告知的質(zhì)量,達(dá)到溝通的目的，更加認(rèn)真務(wù)實(shí)地履行書面同意手續(xù)，更加人性化地保障患者及其家屬自主選擇和知情同意權(quán)。
知情同意的工作總結(jié)篇五
乙型病毒性肝炎（以下簡稱“乙肝”）由乙肝病毒引起，主要通過母嬰、血液（體液）和生活密切接觸傳播。感染乙肝病毒后可成為乙肝病毒攜帶者，部分人可轉(zhuǎn)化為慢性乙肝患者，少部分人發(fā)展為肝硬化和肝癌。
接種乙肝疫苗是預(yù)防乙肝的有效手段。
【使用產(chǎn)品】。
由深圳康泰生物制品股份有限公司生產(chǎn)的重組酵母乙型病毒性肝炎疫苗。產(chǎn)品劑量包裝為5ug/0.5ml/支。批準(zhǔn)文號(hào)s3018，本市統(tǒng)一的產(chǎn)品編碼01100523，統(tǒng)一的產(chǎn)品簡稱〔乙肝-康泰-0.5ml-非活-藝3酵母安瓿〕。
新生兒及1月1日后出生的人群。
【接種原則】。
根據(jù)《中華人民共和國傳染病防治法》和《疫苗流通和預(yù)防接種管理?xiàng)l例》,本產(chǎn)品屬于上海市免疫規(guī)劃第一類產(chǎn)品，由政府免費(fèi)向公民提供。公民如無禁忌癥，必須接種本產(chǎn)品。
【接種程序】。
接種3劑，第0、1和6個(gè)月各接種1劑。
【接種劑量】。
每劑接種5ug。
【接種部位和途徑】。
上臂三角肌，肌內(nèi)注射。
【不良反應(yīng)】。
個(gè)別人可有注射局部疼痛、紅腫或中低度發(fā)熱，一般不需特殊處理，可自行緩解，必要時(shí)應(yīng)及時(shí)與接種單位聯(lián)系進(jìn)行對(duì)癥治療。
【禁忌癥】。
患急性或慢性嚴(yán)重疾病者；對(duì)酵母成分過敏者；發(fā)熱者暫緩接種。
【其他注意事項(xiàng)】。
本品不能預(yù)防除乙肝病毒以外的病原體導(dǎo)致的感染；受種者在接種時(shí)如正處于乙肝潛伏期，本品在這種情況下可能不能預(yù)防乙肝感染。
到目前為止，任何疫苗的保護(hù)效果都不能達(dá)到100%。少數(shù)人接種后未產(chǎn)生保護(hù)力，或者仍然發(fā)病，與疫苗本身特性和受種者個(gè)人體質(zhì)有關(guān)。
如需了解更多信息，請(qǐng)查看產(chǎn)品說明書。若本知情同意書的內(nèi)容與產(chǎn)品說明書發(fā)生沖突的，以產(chǎn)品說明書為準(zhǔn)。
如果本產(chǎn)品需接種多次，一般僅在首次接種時(shí)簽署知情同意書，以后默認(rèn)受種者已知情并同意接種。
為了保障受種方的知情同意權(quán)，特向受種方告知上述內(nèi)容，如不理解，可向發(fā)放本知情同意書的接種單位的醫(yī)師咨詢。
請(qǐng)受種方根據(jù)自己的接種意愿在下面相應(yīng)的'斜體字部分填寫相關(guān)信息及簽名，簽名的知情同意書交給接種單位存檔2年。受種方如果需要保留知情同意書，可向接種單位索要空白知情同意書。
本方已認(rèn)真閱讀并理解本知情同意書內(nèi)容：
愿意接種本產(chǎn)品。
知情同意的工作總結(jié)篇六
研究批準(zhǔn)文號(hào)：受試者姓名：
身份證號(hào)：?聯(lián)系電話：
住址：
尊敬的受試者：
您將被邀請(qǐng)參加一項(xiàng)臨床研究，本知情同意書提供給您一些信息，在您決定是否參加這項(xiàng)研究之前，請(qǐng)盡可能仔細(xì)閱讀以下內(nèi)容。它可以幫助您了解該項(xiàng)研究以及為何要進(jìn)行這項(xiàng)研究，研究的程序和期限，參加研究后可能給您帶來的益處、風(fēng)險(xiǎn)和不適。如果您愿意，您也可以和您的親屬、朋友一起討論，或者請(qǐng)醫(yī)生給予解釋，幫助您做出決定。
一、研究背景和研究目的。
研究背景：（包括該藥物或醫(yī)療器械國內(nèi)、國外研究進(jìn)展）。
本研究目的：簡要說明研究要達(dá)到的最終目標(biāo)（評(píng)價(jià)新藥物或新醫(yī)療器械的安全性及有效性）。
二、研究簡介。
關(guān)于此項(xiàng)臨床研究的基本資料（包括本研究是否已通過倫理委員會(huì)審核、研究概況、主要研究內(nèi)容、過程與期限、檢查操作等）。
研究概況。
（本研究將在醫(yī)院科（或研究中心）進(jìn)行，預(yù)計(jì)有名受試者自愿參加，受試者入選條件、告知受試者可能被分配到研究的不同組別等。）。
（本研究已經(jīng)得到批準(zhǔn)，倫理委員會(huì)已經(jīng)審議此項(xiàng)研究是遵從赫爾辛基宣言原則，符合醫(yī)療道德的。）。
主要研究內(nèi)容：
過程與期限：
檢查操作：
三、哪些人不宜參加研究。
根據(jù)不同研究目的和研究藥物規(guī)定的人群，另外還有1）正參加其它臨床研究的患者；2）研究人員認(rèn)為其它原因不適合臨床研究者。
四、如果參加研究將需要做什么？
1．在您入選研究前，醫(yī)生將詢問、()記錄您的病史，并進(jìn)行檢查。
您是合格的納入者，您可自愿參加研究，簽署知情同意書。
如您不愿參加本項(xiàng)研究，我們將按您的病情和意愿給予其它適當(dāng)?shù)奶幚怼?BR> 2、若您自愿參加研究，將按以下步驟進(jìn)行：
簡單敘述受試者分配流程，告知受試者可能被分配到研究的不同組別、給藥方法（藥物：劑量、療程、使用說明和注意事項(xiàng)、藥物生產(chǎn)廠家和批號(hào)；采用的治療和診斷儀器：生產(chǎn)廠家、生產(chǎn)企業(yè)許可證、注冊證號(hào)等）。
受試者到醫(yī)院進(jìn)行檢查和隨訪的時(shí)間、次數(shù)、注意事項(xiàng)。
3、作為受試者需要您配合的其它事項(xiàng)。
您必須按醫(yī)生和您約定的隨訪時(shí)間帶著來醫(yī)院就診（隨訪階段，醫(yī)生可能通過電話、登門的方式了解您的情況）。對(duì)您的隨訪非常重要，因?yàn)獒t(yī)生將判斷您接受的治療是否真正起作用，并及時(shí)對(duì)您進(jìn)行指導(dǎo)。
您必須按醫(yī)生指導(dǎo)用藥，并請(qǐng)您及時(shí)、客觀地填寫您的用藥記錄。您在每次隨訪時(shí)都必須歸還未用完的藥物及其包裝，并將正在服用的其它藥物帶來，包括您有其它合并疾病須繼續(xù)服用的藥物。
在研究期間您不能使用治療的其它藥物。如您需要進(jìn)行其它治療，請(qǐng)事先與您的研究醫(yī)生取得聯(lián)系。
關(guān)于飲食、生活起居有如下規(guī)定：
五、參加研究可能的受益。
寫明受試者可能獲得的受益盡管已經(jīng)有證據(jù)提示有滿意的療效，但這并不能保證對(duì)您肯定有效。本研究所采用的也不是治療的唯一的方法。如對(duì)您的病情無效，您可以向醫(yī)生詢問有可能獲得的替代治療方法。
六、參加研究可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)、風(fēng)險(xiǎn)和不適、不方便。
告知參加研究可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)（已預(yù)知及未預(yù)知）、研究過程中的檢查等可能造成的風(fēng)險(xiǎn)和不適、不方便，并明確表明對(duì)其的處理方案和可能的補(bǔ)償方案。
例：如果在研究期間您出現(xiàn)任何不適，或病情發(fā)生新的變化，或任何意外情況，不管是否與研究有關(guān)，均應(yīng)及時(shí)通知您的醫(yī)生，他/她將對(duì)此作出判斷并給予適當(dāng)?shù)尼t(yī)療處理。
您在研究期間需要按時(shí)到醫(yī)院隨訪，做一些檢查，這些占用您的一些時(shí)間，也可能給您造成麻煩或帶來不方便。
七、費(fèi)用。
告知受試者診斷和治療過程中哪些費(fèi)用可免，哪些需要自己負(fù)擔(dān)；
告知受試者出現(xiàn)不良反應(yīng)時(shí)，申辦者是否負(fù)擔(dān)處理不良反應(yīng)的費(fèi)用和患者可能獲得的賠償。如（醫(yī)生將盡全力預(yù)防和治療由于本研究可能帶來的傷害。如果在臨床研究中出現(xiàn)不良事件，被證實(shí)確實(shí)與臨床研究有關(guān)。申辦者將按照我國相關(guān)法律或指導(dǎo)原則的規(guī)定，對(duì)與研究相關(guān)的損害提供診斷治療的費(fèi)用及相應(yīng)的經(jīng)濟(jì)賠償）。
對(duì)于您同時(shí)合并的其它疾病所需的治療和檢查，將不在免費(fèi)的范圍之內(nèi)。參加本研究的報(bào)酬。
八、個(gè)人信息及醫(yī)療記錄的保密。
有關(guān)您身份的記錄都是保密的，您的姓名不會(huì)出現(xiàn)在病例記錄表、任何相關(guān)研究報(bào)告和公開出版物中。您的醫(yī)療記錄（研究病歷/crf、化驗(yàn)單等）將完整地保存在您所就診的醫(yī)院。醫(yī)生會(huì)將化驗(yàn)檢查結(jié)果記錄在您的住院或門診病歷上。在必要情況下只有研究者、申辦者、監(jiān)查員、倫理委員會(huì)和藥品監(jiān)督管理部門有權(quán)查閱您所有的研究記錄資料。我們將在法律允許的范圍內(nèi)，盡一切努力保護(hù)您個(gè)人醫(yī)療資料的隱私。
您有權(quán)在研究期間，隨時(shí)了解與自己有關(guān)的信息資料。
九、怎樣獲得更多的信息？
如果在研究過程中有任何重要的新信息，可能影響您繼續(xù)參加研究的.意愿時(shí)，您的醫(yī)生將會(huì)及時(shí)通知您。
十、可以自愿選擇參加研究或中途退出研究。
是否參加研究完全取決于您的意愿。您可以拒絕參加此項(xiàng)研究，或在研究過程中的任何時(shí)間退出本研究，這都不會(huì)影響您和醫(yī)生間的關(guān)系，不會(huì)因退出遭到歧視或報(bào)復(fù)，不會(huì)影響您的醫(yī)療待遇與權(quán)益。
出于對(duì)您的最大利益考慮如果您需要其它治療，或者您沒有遵守研究計(jì)劃，或者發(fā)生了與研究相關(guān)的損傷或者有任何其它原因，研究醫(yī)師可以終止您繼續(xù)參與本項(xiàng)研究。
如果您因?yàn)槿魏卧驈难芯恐型顺?，您可能被詢問有關(guān)您使用研究藥物的情況。如果醫(yī)生認(rèn)為需要，您也可能被要求進(jìn)行相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查和體格檢查。
十一、現(xiàn)在該做什么？
是否參加本項(xiàng)研究由您自己（和您的家人）決定。
在您做出參加研究的決定前，請(qǐng)盡可能向你的醫(yī)生詢問有關(guān)問題，直至您對(duì)本項(xiàng)研究完全理解。
感謝您閱讀以上材料。如果您決定參加本項(xiàng)研究，請(qǐng)告訴您的醫(yī)生，他/她會(huì)為您安排一切有關(guān)研究的事務(wù)。請(qǐng)您保留這份資料。
我已經(jīng)閱讀了上述有關(guān)本研究的介紹，而且有機(jī)會(huì)就此項(xiàng)研究與醫(yī)生討論并提出問題。我提出的所有問題都得到了滿意的答復(fù)。
我知道參加本研究可能產(chǎn)生的風(fēng)險(xiǎn)和受益。我知曉參加研究是自愿的，我確認(rèn)已有充足時(shí)間對(duì)此進(jìn)行考慮，而且明白：
1、我可以隨時(shí)向醫(yī)生咨詢更多的信息。
2、我可以隨時(shí)退出本研究，而不會(huì)受到歧視或報(bào)復(fù)，醫(yī)療待遇與權(quán)益不會(huì)受到影響。
3、如果因病情變化我需要采取其它治療，我會(huì)在事先征求醫(yī)生的意見，或在事后如實(shí)告訴醫(yī)生。
4、如果我沒有遵守研究計(jì)劃，或者發(fā)生了與研究相關(guān)的損傷或者有任何其它原因，研究醫(yī)師可以終止我繼續(xù)參與本項(xiàng)研究。
我將獲得一份經(jīng)過簽名并注明日期的知情同意書副本。
最后，我決定同意參加本項(xiàng)研究，并保證盡量遵從醫(yī)囑。
簽字日期：______年________月________日聯(lián)系電話：，手機(jī)：
三、醫(yī)生聲明。
我確認(rèn)已向受試者充分解釋了本項(xiàng)研究的詳細(xì)情況，包括其權(quán)益以及可能的受益和風(fēng)險(xiǎn)，并給其一份簽署過的知情同意書副本。
（注：如果受試者不識(shí)字時(shí)尚需見證人簽名，如果受試者無行為能力時(shí)則需法定代理人簽名）。
知情同意的工作總結(jié)篇七
1、標(biāo)題：雙方單位名稱事由，協(xié)議書三部分組成。
2、正文：條款內(nèi)容。
3、協(xié)議的時(shí)間和期限。
4、同意目的條款和酬金{價(jià)格明確總額大寫必須明確貨幣種類}。
5、履行條款期限。
6、違反條款的責(zé)任處理。
7、落款{簽署}。
8、簽署日期
知情同意的工作總結(jié)篇八
為了給病人提供方便、快捷、優(yōu)質(zhì)、連續(xù)性的醫(yī)療服務(wù)，進(jìn)一步加強(qiáng)我院與上級(jí)醫(yī)院之間的聯(lián)系，形成一個(gè)良好有序的轉(zhuǎn)診程序，特制訂本制度。
一、符合下列情況之一者可以轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院：
1、由于我院當(dāng)前技術(shù)水平、設(shè)備條件，不能確診或治療受限的病人；
2、不屬于我院診療范圍的病人；
3、病人及家屬要求轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院者。
二、符合轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院的病例原則上轉(zhuǎn)入上級(jí)協(xié)作醫(yī)院或區(qū)縣內(nèi)三級(jí)醫(yī)院。
三、嚴(yán)格執(zhí)行首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制度，確定需轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院的門診、住院病例，需科主任同意，主管醫(yī)師填寫《雙向轉(zhuǎn)診單》申請(qǐng)到醫(yī)務(wù)科審核。急診轉(zhuǎn)院需電話報(bào)告院值班備案，過后補(bǔ)辦《雙向轉(zhuǎn)診單》申請(qǐng)。
四、主管醫(yī)生應(yīng)正確評(píng)估病人在轉(zhuǎn)送途中的風(fēng)險(xiǎn)，在病程記錄中如實(shí)記載轉(zhuǎn)出情況，患者轉(zhuǎn)出前應(yīng)及時(shí)完成各項(xiàng)醫(yī)療文書的書寫。轉(zhuǎn)出時(shí)主管醫(yī)生應(yīng)向隨車醫(yī)護(hù)人員交代病情及我院診治情況。
五、轉(zhuǎn)院前主管醫(yī)生應(yīng)做好與病人或家屬的病情溝通及說明轉(zhuǎn)院途中的風(fēng)險(xiǎn)，病人或其家屬在《瀘縣中醫(yī)醫(yī)院患者轉(zhuǎn)送告知書》簽字。
/3。
六、因各種原因，病人或家屬提出自動(dòng)轉(zhuǎn)院的，主管醫(yī)生應(yīng)在病程記錄中如實(shí)記載，并由病人或家屬在《瀘縣中醫(yī)醫(yī)院自動(dòng)出院或轉(zhuǎn)院告知書》簽字。
七、病人及家屬要求轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院的，將影響醫(yī)療費(fèi)用的報(bào)銷或享受相關(guān)政策、補(bǔ)助的，應(yīng)向病人及其家屬說明，并由患方書寫情況說明，一式三份，科室及醫(yī)務(wù)科、醫(yī)保辦留檔。
八、病人轉(zhuǎn)送：首先征求病人及其家屬意見，原則上由上級(jí)醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員接診；如病情需要緊急轉(zhuǎn)送，可申請(qǐng)本院急診科護(hù)送，途中要密切觀察患者病情變化。特殊病人，如高危孕產(chǎn)婦、新生兒等由?？漆t(yī)生隨車。
九、轉(zhuǎn)院病人應(yīng)辦好結(jié)賬、醫(yī)保轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院等相關(guān)手續(xù)，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)協(xié)助辦理有關(guān)手續(xù)。
十、確診或高度疑似傳染病的病人按相關(guān)規(guī)定轉(zhuǎn)指定醫(yī)院治療，精神病人應(yīng)轉(zhuǎn)精神病科（院）治療。
十一、轉(zhuǎn)市外上級(jí)醫(yī)院，暫不填寫《雙向轉(zhuǎn)診單》。
十二、在醫(yī)院現(xiàn)有條件許可下能正常診治的病人，非本人或家屬要求自動(dòng)轉(zhuǎn)院的，不得隨意轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院。醫(yī)生私自轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院病員未經(jīng)科主任、醫(yī)務(wù)科、主管業(yè)務(wù)院長批準(zhǔn)者處理如下：
1、發(fā)現(xiàn)第一次罰款500元，科室負(fù)責(zé)人罰款100元。
2、發(fā)現(xiàn)第二次罰款1000元在編人員到醫(yī)務(wù)科待崗學(xué)習(xí)2個(gè)月，非編制人員直接解聘，科室負(fù)責(zé)人罰款200元。
3、發(fā)現(xiàn)第三次者解除與當(dāng)事人簽訂的勞動(dòng)合同，科室負(fù)責(zé)人罰款1000元。
若介紹病人到縣內(nèi)其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診或市內(nèi)三級(jí)以下醫(yī)院就診者同上處理。
/3。
2018.10.09。
/3。
知情同意的工作總結(jié)篇九
經(jīng)治科室：
患者姓名：
性別：
年齡：
住院號(hào)：
病情摘要：
目前診斷：
由于患者（及家屬）要求，患者病情需要，擬邀請(qǐng)。
醫(yī)院。
?？?。
專家進(jìn)行遠(yuǎn)程會(huì)診。以便于明確診斷、指導(dǎo)治療。
遠(yuǎn)程會(huì)診是專家與基層醫(yī)務(wù)工作者、專家與患者間視頻會(huì)診的完整閉環(huán)。
使用遠(yuǎn)程會(huì)診平臺(tái)前，醫(yī)生須首診患者，若遇需進(jìn)一步確診時(shí)，由患者向?qū)＜翌A(yù)約視頻會(huì)診。由專家向基層醫(yī)生發(fā)起視頻會(huì)診，指導(dǎo)和建議基層醫(yī)生實(shí)施有效的診療方案或?qū)嵭须p向轉(zhuǎn)診。
患者知情選擇：經(jīng)治醫(yī)師已經(jīng)告知我，鑒于我的病況復(fù)雜，需進(jìn)一步確診。將需要選擇通過遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)平臺(tái)同上級(jí)醫(yī)院專家進(jìn)行視頻會(huì)診。我同意并授權(quán)我的醫(yī)師就我的病況通過遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)平臺(tái)和上級(jí)醫(yī)院專家進(jìn)行會(huì)診研討。由于醫(yī)療是特殊行業(yè)，網(wǎng)上會(huì)診咨詢均只限于根據(jù)醫(yī)生的主觀描述和上傳資料，醫(yī)生盡可能利用醫(yī)學(xué)知識(shí)及臨床經(jīng)驗(yàn)給接診醫(yī)生一定的醫(yī)療會(huì)診咨詢建議。我并未得到通過遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)即可百分之百確診并獲得詳細(xì)治療方案的許諾。我同意承擔(dān)因使用遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)所產(chǎn)生的費(fèi)用及相關(guān)治療結(jié)果。
上述情況，經(jīng)治醫(yī)師已講明?；颊撸ɑ蛭腥耍┙?jīng)慎重考慮后表示充分理解，同意邀請(qǐng)遠(yuǎn)程會(huì)診并簽字，自愿支付會(huì)診的相關(guān)費(fèi)用，醫(yī)方當(dāng)盡職盡力，積極予以診斷及治療。（備注：本知情同意書一式兩份，一份歸入病歷，一份留院備案）。
患者（或委托人）簽名：
與患者關(guān)系：
經(jīng)治醫(yī)師簽名：
科室意見：
科主任簽名：
****年**月**日。
知情同意的工作總結(jié)篇十
1.因局麻可有下腹不適和疼痛。
2.臟器損傷(包括腸管、血管、膀胱等)，可能需住院觀察治療。
3.如術(shù)中難度過大，可能失敗，需住院再次手術(shù)。
4.術(shù)后可能復(fù)發(fā)，需做進(jìn)一步治療。
5.如因不育而手術(shù)的只能增加妊娠機(jī)會(huì)，而不能保證100%成功，術(shù)后妊娠同自然妊娠一樣可能出現(xiàn)流產(chǎn)、早產(chǎn)、妊娠并發(fā)癥、宮外孕、新生兒畸形或遺傳疾患等。
6.術(shù)后應(yīng)適當(dāng)休息，尊醫(yī)囑進(jìn)行繼續(xù)治療，禁性生活禁坐浴_________周。
您如對(duì)上述情況已經(jīng)知曉，并能對(duì)術(shù)中出現(xiàn)的不測表示理解而不發(fā)生醫(yī)療糾紛，請(qǐng)簽字。
患者(簽字)：_________家屬(簽字)：_____________。
_____年____月____日_________年____月____日。
談話醫(yī)生(簽字)：_________。
_________年____月____日。
知情同意的工作總結(jié)篇十一
姓名：性別：年齡：診斷：
1牙髓治療應(yīng)用于牙髓炎或已壞死導(dǎo)致根尖周病變的牙齒，目前國際上普遍采用的治療方法是根管治療，其過程較為復(fù)雜，費(fèi)用較高。
2根管治療是一種較為復(fù)雜的'牙髓治療方法，需要經(jīng)過根管預(yù)備、封藥、充填和拍攝多張x線片（一般兩到三張）才能完成整個(gè)療程。
3由于牙埋在頜骨中，術(shù)前醫(yī)生只能根據(jù)x線片或根尖定位儀對(duì)根管系統(tǒng)進(jìn)行大致了解，遇復(fù)雜根管，如彎曲、細(xì)窄、鈣化阻塞或其他特殊情況，偶爾可能發(fā)生器械折斷在根管內(nèi)的情況，對(duì)于取不出的器械而無癥狀的患牙，不要求強(qiáng)行取出器械，其可以作為根管充填材料的一部分留在根管中，不會(huì)對(duì)機(jī)體有危害。
4根管預(yù)備或根管充填后一周內(nèi)可能會(huì)出現(xiàn)疼痛反應(yīng)，多數(shù)是正常反應(yīng)。如果疼痛嚴(yán)重、伴有局部腫脹和全身反應(yīng)，應(yīng)及時(shí)復(fù)診，進(jìn)一步治療。
5、牙髓治療完成后，機(jī)體有一個(gè)修復(fù)過程，在相當(dāng)一段時(shí)間內(nèi)（少則數(shù)周，多則數(shù)月），有些患者會(huì)感到患牙不適。如果情況不是逐漸加重，可采取觀察的方法。但應(yīng)遵醫(yī)囑及時(shí)復(fù)查。
6對(duì)常規(guī)根管治療術(shù)無法治療或治療失敗的病例，可采用根尖手術(shù)的方法繼續(xù)治療。
7牙髓治療后的牙齒抗折斷能力降低，易劈裂，治療后請(qǐng)避免使用患牙咀嚼硬物，或遵醫(yī)囑及時(shí)行全冠或樁核冠修復(fù)。
8醫(yī)學(xué)學(xué)科在相當(dāng)程度上是一個(gè)實(shí)踐的學(xué)科，治療的成功率有很大差異。對(duì)于治療效果不佳的病例，醫(yī)患雙方應(yīng)認(rèn)真分析原因，共同面對(duì)。
上述內(nèi)容醫(yī)生已向我詳細(xì)解釋，我已完全理解。我愿意承擔(dān)治療可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)并遵從醫(yī)囑，配合醫(yī)生完成全部治療并同意支付所需全部費(fèi)用。
患者簽字：醫(yī)生簽字：
受委托人／法定監(jiān)護(hù)人簽字：
與患者關(guān)系：
知情同意的工作總結(jié)篇十二
一、需實(shí)施手術(shù)的原因。
二、手術(shù)成功率或可能發(fā)生的并發(fā)癥及危險(xiǎn)。
貴院實(shí)施手術(shù)時(shí)，應(yīng)善盡醫(yī)療上必要的注意，手術(shù)中或麻醉恢復(fù)_________期間，若發(fā)生緊急情況，同意接受貴院必要的緊急處理。
此致_________醫(yī)院(診所)
立同意書人(簽章)：_________。
身份證號(hào)碼：_________。
住址：_________。
電話：_________。
與病人的關(guān)系：_________。
_________年____月____日。
附件。
三、立同意書人，由病人親自簽署。病人為未成年人或無法親自簽署的，可由其家屬簽署。
四、立同意書人非病人本人的，“與病人的關(guān)系欄”應(yīng)填寫與病人的關(guān)系。
五、醫(yī)院為病人實(shí)施手術(shù)后，如有再度實(shí)施手術(shù)的必要，除有緊急情況外，仍應(yīng)依本格式說明再簽同意書，始得為之。
甲方：_______乙方：_______簽訂時(shí)間：_______。
知情同意的工作總結(jié)篇十三
姓名（房屋所有權(quán)人）：（身份證號(hào)碼：），房屋坐落地址：。
址用于登記入學(xué)之年起，原則上六年內(nèi)只提供一個(gè)入學(xué)學(xué)位（符。
合國家生育政策的除外）。
本人同意申請(qǐng)人用本人的此套房屋地址作為其子女辦理入學(xué)的依據(jù)。
房主簽字：
2017年5月日。
知情同意的工作總結(jié)篇十四
您好！
兒童健康管理是國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目的重要組成部分，是政府為了提高兒童健康水平的重大舉措。
健康管理對(duì)于兒童來說主要是進(jìn)行預(yù)防疾病，能通過全方面的管理讓孩子擁有更健康的體魄和高質(zhì)量的生活。同“教育要從娃娃抓起”的理念一樣，如果沒有健康，其他一切都成為空談。現(xiàn)代社會(huì)的生活環(huán)境復(fù)雜，尤其對(duì)于兒童來說，如果能夠從小就進(jìn)行健康管理，盡早了解孩子在健康方面的隱患，及如何去規(guī)避、改善，就能達(dá)到避免或延緩疾病發(fā)生的。風(fēng)險(xiǎn)。讓孩子擁有更好的健康體魄、為美好的人生奠定堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。
根據(jù)我院對(duì)轄區(qū)內(nèi)居住的0—6歲兒童健康管理服務(wù)規(guī)范，具體內(nèi)容如下：
1、新生兒出院后一周內(nèi)，醫(yī)務(wù)人員到新生兒家中進(jìn)行家庭訪視，同時(shí)進(jìn)行產(chǎn)后訪視。記錄出生時(shí)體重、身長、進(jìn)行體格檢查，同時(shí)建立《0—6歲兒童保健手冊》。如果發(fā)現(xiàn)新生兒未接種卡介苗和第1劑乙肝疫苗，提醒家長盡快補(bǔ)種。
2、新生兒滿28天后，結(jié)合接種乙肝疫苗第二針，在鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院進(jìn)行隨訪。對(duì)其進(jìn)行體重、身長測量、體格檢查和發(fā)育評(píng)估。
3、滿月后的隨訪服務(wù)在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院進(jìn)行。時(shí)間分別在3、6、9、12、18、24、30、36、月齡時(shí)，共8次。服務(wù)內(nèi)容包括詢問上次隨訪到本次隨訪之間的嬰幼兒喂養(yǎng)，進(jìn)行體格檢查，進(jìn)行母乳喂養(yǎng)、輔食添加、心理行為發(fā)育、常見疾病防治等健康指導(dǎo)。在每次進(jìn)行預(yù)防接種前均要檢查有無禁忌癥。若無，體驗(yàn)結(jié)束后接受疫苗接種。
4、為4-6歲兒童每年提供一次健康管理服務(wù)。散居兒童的健康管理服務(wù)在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院進(jìn)行。集體兒童可在托幼機(jī)構(gòu)進(jìn)行。服務(wù)內(nèi)容包括詢問上次隨訪到本次隨訪之間的膳食、進(jìn)行體格檢查，生長發(fā)育和心理行為發(fā)育評(píng)估。
所有這些檢查的數(shù)據(jù)內(nèi)容我們將通過ic卡進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)信息系統(tǒng)管理。
家長意見：______。
保健人員簽字：______。
家長簽名：______。
聯(lián)系電話：______。
時(shí)間：
知情同意的工作總結(jié)篇十五
1、各種手術(shù)操作，包括外科、婦科、產(chǎn)科、眼科、耳鼻喉科、口腔科、皮膚科、燒傷科等科室的各種手術(shù)，門診的各種小手術(shù)。
2、胸腔穿刺、腹腔穿刺、腰椎穿刺、骨髓穿刺、鼻竇穿刺、腦室引流等各種各科侵入性的診療操作。
3、一般情況下沒有危險(xiǎn)，但是因患者病情危重，有可能引起意外風(fēng)險(xiǎn)的操作，如心臟病、高血壓、昏迷、顱內(nèi)壓升高、小兒等患者插入氣管導(dǎo)管、胃管，胃鏡或支氣管鏡等內(nèi)鏡檢查，插入膀胱鏡或?qū)蚬艿瓤赡芤饛?qiáng)烈神經(jīng)反射，易引起心臟停跳等情況。
4、可能引起過敏反應(yīng)的.藥物及其敏感試驗(yàn)：如青霉素、普魯卡因、碘造影劑等。使用具有毒性或成癮性的藥物，化療藥等有強(qiáng)烈毒性或嚴(yán)重不良反應(yīng)的藥物。
5、各種麻醉技術(shù)。
6、診斷不明確等情況下的試驗(yàn)性的診斷或治療方法，如發(fā)熱待查試驗(yàn)性藥物治療、開腹腔探查手術(shù)等。
7、輸血及使用血液制品。
8、技術(shù)方法本身沒有生命危險(xiǎn)，但是經(jīng)濟(jì)花費(fèi)大，給患者造成較大經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，如醫(yī)?；颊呤褂米再M(fèi)診療項(xiàng)目，使用高資材料和貴重藥品等，事先必須告知患者實(shí)施診療項(xiàng)目的必要性和替代方案，征得患者同意和選擇。
9、其他。如艾滋病抗體篩查自愿檢測。
有創(chuàng)診療知情同意書可以使用醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)的通用格式書寫。醫(yī)患溝通記錄使用文字記錄。
1、知情同意書原則由患者親筆簽名并加蓋指印。無完全民事能力或限制民事的患者，由患者法定監(jiān)護(hù)人、直系親屬或患者出具授權(quán)委托書的代理人等代為簽署知情同意書并加蓋指印?；颊邿o任何家屬或關(guān)系人在場的緊急急診手術(shù)，由院長/副院長/醫(yī)務(wù)科科長/院長授權(quán)人簽署知情同意書。
2、簽署知情同意書前，由經(jīng)治醫(yī)師/上級(jí)醫(yī)師/科主任向患者及其家屬或代理人告知包括診斷、治療或檢查名稱，診療過程中可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、風(fēng)險(xiǎn)程度及其后果，讓其充分理解。(來自:小龍文檔網(wǎng):)。
3、執(zhí)行保護(hù)性醫(yī)療措施制度，可以先向告知親屬由其決定是否向患者告知，如果患者家屬不同意告知患者時(shí)，由患者代為親屬簽署知情同意書。
知情同意的工作總結(jié)篇十六
貴校專業(yè)班級(jí)的學(xué)生（學(xué)號(hào)：xxxx）系我們的子女。我們已知悉并同意其參加20xx年xx月xx日至20xx年xx月xx日到單位進(jìn)行專業(yè)實(shí)習(xí)。我們已了解該實(shí)習(xí)單位的情況，了解孩子學(xué)分情況，并保證與孩子保持聯(lián)系，及時(shí)掌握孩子的思想動(dòng)態(tài)，承諾實(shí)習(xí)期間一切安全責(zé)任自負(fù)，同時(shí)督促孩子主動(dòng)關(guān)注校方通知與班級(jí)群通知，并配合校方工作，特此承諾！
家長電話：
家庭詳細(xì)地址：
家長簽名：（蓋章）。
日期：