工傷認(rèn)定申請表填寫(19篇)

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    工傷認(rèn)定申請表填寫篇一
    申請人:
    受傷害職工:
    申請人與受傷害職工關(guān)系:
    填表日期:?年月日
    職工姓名
    性別
    出生日期
    年月日
    身份證號碼
    聯(lián)系電話
    家庭地址
    郵政編碼
    工作單位
    聯(lián)系電話
    單位地址
    郵政編碼
    職業(yè)、工種或工作崗位
    參加工作時間
    事故時間、地點(diǎn)及主要原因
    診斷時間
    受傷害部位
    職業(yè)病名稱
    接觸職業(yè)病
    危害崗位
    接觸職業(yè)病
    危害時間
    受傷害經(jīng)過簡述(可附頁)
    申請事項:
    申請人簽字:
    年?月?日
    用人單位意見:
    經(jīng)辦人簽字
    (公章)
    年?月?日
    社
    會
    保
    險
    行
    政
    部
    門
    審
    查
    資
    料
    和
    受
    理
    意
    見
    經(jīng)辦人簽字:
    年月?日
    負(fù)責(zé)人簽字:
    (公章)
    年?月?日
    備注:
    填表說明:
    1、用鋼筆或簽字筆填寫,字體工整清楚。
    2、申請人為用人單位的,在首頁申請人處加蓋單位公章。
    3、受傷害部位一欄填寫受傷害的具體部位。
    4、診斷時間一欄,職業(yè)病者,按職業(yè)病確診時間填寫;受傷或死亡的,按初診時間填寫。
    5、受傷害經(jīng)過簡述,應(yīng)寫明事故發(fā)生的時間、地點(diǎn),當(dāng)時所從事的工作,受傷害的原因以及傷害部位和程度。職業(yè)病患者應(yīng)寫明在何單位從事何種有害作業(yè),起止時間,確診結(jié)果。
    6、申請人提出工傷認(rèn)定申請時,應(yīng)當(dāng)提交受傷害職工的居民身份證;醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的職工受傷害時初診診斷證明書,或者依法承擔(dān)職業(yè)病診斷的醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的職業(yè)病診斷證明書(或者職業(yè)病診斷鑒定書);職工受傷害或者診斷患職業(yè)病時與用人單位之間的勞動、聘用合同或者其他存在勞動、人事關(guān)系的證明。
    有下列情形之一的,還應(yīng)當(dāng)分別提交相應(yīng)證據(jù):
    (一)職工死亡的,提交死亡證明;
    (二)在工作時間和工作場所內(nèi),因履行工作職責(zé)受到暴力等意外傷害的,提交公安部門的證明或者其他相關(guān)證明;
    (三)因工外出期間,由于工作原因受到傷害或者發(fā)生事故下落不明的,提交公安部門的證明或者相關(guān)部門的證明;
    (四)上下班途中,受到非本人主要責(zé)任的交通事故或者城市軌道交通、客運(yùn)輪渡、火車事故傷害的,提交公安機(jī)關(guān)交通管理部門或者其他相關(guān)部門的證明;
    (五)在工作時間和工作崗位,突發(fā)疾病死亡或者在48小時之內(nèi)經(jīng)搶救無效死亡的,提交醫(yī)療機(jī)構(gòu)的搶救證明;
    (六)在搶險救災(zāi)等維護(hù)國家利益、公共利益活動中受到傷害的,提交民政部門或者其他相關(guān)部門的證明;
    (七)屬于因戰(zhàn)、因公負(fù)傷致殘的轉(zhuǎn)業(yè)、復(fù)員軍人,舊傷復(fù)發(fā)的,提交《革命傷殘軍人證》及勞動能力鑒定機(jī)構(gòu)對舊傷復(fù)發(fā)的確認(rèn)。
    7、申請事項欄,應(yīng)寫明受傷害職工或者其近親屬、工會組織提出工傷認(rèn)定申請并簽字。
    8、用人單位意見欄,應(yīng)簽署是否同意申請工傷,所填情況是否屬實(shí),經(jīng)辦人簽字并加蓋單位公章。
    9、社會保險行政部門審查資料和受理意見欄,應(yīng)填寫補(bǔ)正材料或是否受理的意見。
    10、此表一式二份,社會保險行政部門、申請人各留存一份。
    工傷認(rèn)定申請表填寫篇二
    編號:__________________
    工傷認(rèn)定申請表(范本)
    申請人:____________________
    受傷害職工:_______________
    申請人與受傷害職工關(guān)系:_____
    申請人地址:_______________
    郵政編號:____________________
    聯(lián)系電話:____________________
    填表日期:____________________
    勞動和社會保障部制
    填表說明
    1.鋼筆或簽字筆填寫,字體工整清楚。
    2.申請人為用人單位或工會組織的,在名稱處加蓋公章。
    3.事業(yè)單位職工填寫職業(yè)類別,企業(yè)職工填寫工作崗位(或工種)類別。
    4.傷害部位一欄填寫受傷的具體部位。
    5.診斷時間一欄,職業(yè)病者,按職業(yè)病確診時間填寫;受傷或死亡的,按初診時間填寫。
    6.職業(yè)病名稱按照職業(yè)病診斷證明書或者職業(yè)病診斷鑒定書填寫,接觸職業(yè)病危害時間按實(shí)際接觸時間填寫。不是職業(yè)病的不填。
    7.受傷害經(jīng)過簡述,應(yīng)寫清事故時間、地點(diǎn),當(dāng)時所從事的工作,受傷害的原因以及傷害部位和程度。
    職業(yè)病患者應(yīng)寫清在何單位從事何種有害作業(yè),起止時間,確診結(jié)果。
    屬于下列情況應(yīng)提供相關(guān)的證明材料:
    (1)因履行工作職責(zé)受到暴力傷害的,提交公安機(jī)關(guān)或人民法院的判決書或其他有效證明。
    (2)由于機(jī)動車事故引起的傷亡事故提出工傷認(rèn)定的,提交公安交通管理等部門的責(zé)任認(rèn)定書或其他有效證明。
    (3)因工外出期間,由于工作原因受到傷害的,提交公安部門證明或其他證明;發(fā)生事故下落不明的,認(rèn)定因工死亡提交人民法院宣告死亡的結(jié)論。
    (4)在工作時間和工作崗位,突發(fā)疾病死亡或者在48小時之內(nèi)經(jīng)搶救無效死亡的,提交醫(yī)療機(jī)構(gòu)的搶救和死亡證明。
    (5)屬于搶險救災(zāi)等維護(hù)國家利益、公眾利益活動中受到傷害的,按照法律法規(guī)規(guī)定,提交有效證明。
    (6)屬于因戰(zhàn)、因公負(fù)傷致殘的轉(zhuǎn)業(yè)、復(fù)員軍人,舊傷復(fù)發(fā)的,提交《革命傷殘軍人證》及醫(yī)療機(jī)構(gòu)對舊傷復(fù)發(fā)的診斷證明。
    對因特殊情況,無法提供相關(guān)證明材料的,應(yīng)書面說明情況。
    8.受傷害職工或親屬意見欄應(yīng)寫明是否同意申請工傷認(rèn)定,以上所填內(nèi)容是否真實(shí),否則追求相關(guān)人員的法律責(zé)任。
    9.用人單位意見欄,單位應(yīng)簽署是否同意申請工傷,所填情況是否屬實(shí),法定代表人簽字并加蓋單位公章。
    10.勞動和社會保障行政部門審查資料和受理意見欄應(yīng)填寫補(bǔ)正材料的情況,是否受理的意見。
    職工姓名
    性別
    出生日期
    年月日
    身份證號碼
    工作單位
    聯(lián)系電話
    職業(yè)、工種或工作崗位
    參加工作時間
    申請工傷或視?同工?傷
    事故時間
    診斷時間
    傷?害部?位
    或疾病名稱
    接觸職業(yè)病危害時間
    接觸職業(yè)病
    危害崗位
    職業(yè)病名稱
    家庭詳細(xì)??地????址
    受傷害經(jīng)過簡述(可附頁)
    受傷害職工或親屬意見:
    簽字
    年??月??日
    用人單位意見:
    法定代表人簽字
    印章
    年??月??日
    勞動保障行政部門審查資料情況和受理意見:
    年????月????日
    備注:
    工傷認(rèn)定申請表填寫篇三
    編號:
    申?請?人:
    受傷害職工:
    申請人與受傷害職工關(guān)系:
    申請人地址:
    聯(lián)系電話:
    填表日期:??年?月?日
    填?表?說?明
    1.用鋼筆或簽字筆填寫,字體工整清楚。
    2.申請人為用人單位或工會組織的,在申請人處加蓋單位公章。
    3.事業(yè)單位職工填寫職業(yè)類別,企業(yè)職工填寫工作崗位(或工種)類別。
    4.傷害部位一欄填寫受傷的具體部位。
    5.診斷時間一欄,職業(yè)病者,按職業(yè)病確診時間填寫;受傷或死亡的,按初診時間填寫。
    6.職業(yè)病名稱按照職業(yè)病診斷證明書或者職業(yè)病診斷鑒定書填寫,接觸職業(yè)病危害時間按實(shí)際接觸時間填寫。不是職業(yè)病的不填。
    7.受傷害經(jīng)過簡述,應(yīng)寫清事故時間、地點(diǎn),當(dāng)時所從事的工作,受傷害的原因以及傷害部位和程度。
    職業(yè)病患者應(yīng)寫清在何單位從事何種有害作業(yè),起止時間,確診結(jié)果。
    有下列情形之一的,還應(yīng)提供相關(guān)證明材料:
    (一)職工死亡的,提交醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者公安機(jī)關(guān)出具的死亡證明;在工作時間和工作崗位,突發(fā)疾病死亡或者在48小時之內(nèi)經(jīng)搶救無效死亡的,還應(yīng)提交醫(yī)療機(jī)構(gòu)的搶救記錄等材料,以及在工作崗位上初始突發(fā)疾病的相關(guān)證據(jù)材料;
    (二)在工作時間和工作場所內(nèi),因履行工作職責(zé)受到暴力等意外傷害的,提交公安部門的證明、人民法院生效裁判文書或者其他有效證明;
    (三)因工外出期間,由于工作原因受到傷害或者發(fā)生事故下落不明的,應(yīng)提交公安機(jī)關(guān)的證明或者相關(guān)部門的有效證明;
    (四)在上下班途中,受到非本人主要責(zé)任的交通事故或者城市軌道交通、客運(yùn)輪渡、火車事故傷害的,提交公安機(jī)關(guān)交通管理部門、法律法規(guī)授權(quán)組織出具的具有結(jié)論性意見的責(zé)任認(rèn)定文書或者人民法院生效的裁判文書;
    (五)在搶險救災(zāi)等維護(hù)國家利益、公共利益活動中受到傷害的,提交民政部門或者其他相關(guān)部門出具的有效證明;
    (六)屬于因戰(zhàn)、因公負(fù)傷致殘的轉(zhuǎn)業(yè)、復(fù)員軍人,舊傷復(fù)發(fā)的,提交《革命傷殘軍人證》及勞動能力鑒定機(jī)構(gòu)對舊傷復(fù)發(fā)的確認(rèn)材料。
    8、申請事項欄應(yīng)寫明是否同意申請工傷認(rèn)定,以上所填內(nèi)容是否真實(shí)并簽字。
    9、用人單位意見欄,單位應(yīng)簽署是否同意申請工傷,所填情況是否屬實(shí),經(jīng)辦人簽字并加蓋單位公章。
    10、社會保險行政部門審查資料和受理意見欄,應(yīng)填寫補(bǔ)正材料情況,是否受理的意見。
    11、此表一式三份。
    職工姓名
    性別
    出生日期
    身份證號碼
    聯(lián)系電話
    家庭住址
    郵政編碼
    工作單位
    聯(lián)系電話
    單位地址
    郵政編碼
    職業(yè)、工種或工作崗位
    參加工作
    時????間
    事故時間、地點(diǎn)及主要原因
    傷害部位
    診斷時間
    職業(yè)病名稱
    接觸職業(yè)病
    危害崗位
    接觸職業(yè)病危害時間
    受傷害經(jīng)過簡述(可附頁):
    申請事項:
    申請人簽字:
    年????月????日
    用人單位意見:
    經(jīng)辦人簽字:
    (公章)
    年????月????日
    社會保險行政部門審查資料情況和受理意見
    經(jīng)辦人簽字:
    年???月???日
    負(fù)責(zé)人簽字:
    (公章)
    年???月???日
    備注:
    工傷認(rèn)定申請表填寫篇四
    編號:????????????
    申??請??人:
    受傷害職工:
    申請人與受傷害職工關(guān)系:
    申請人地址:
    郵?政編碼:
    聯(lián)?系電話:
    填?表日期:
    1.?用鋼筆、簽字筆填寫或打印,字體工整清楚。
    2.?申請人為用人單位或工會組織的,在名稱處加蓋公章。
    3.?事業(yè)單位職工填寫職業(yè)類別,企業(yè)職工填寫工作崗位(或工種)類別。
    4.?傷害部位一欄填寫受傷的具體部位。
    5.?診斷時間一欄,職業(yè)病者,按職業(yè)病確診時間填寫;受傷或死亡的,按初診時間填寫。
    6.?職業(yè)病名稱按照職業(yè)病診斷證明書或者職業(yè)病診斷鑒定書填寫,接觸職業(yè)病危害時間按實(shí)際接觸時間填寫。不是職業(yè)病的不填。
    7.?受傷害經(jīng)過簡述,應(yīng)寫清事故時間、地點(diǎn),當(dāng)時所從事的工作,受傷害的原因以及傷害部位和程度。
    職業(yè)病患者應(yīng)寫清在何單位從事何種有害作業(yè),起止時間,確診結(jié)果。
    屬于下列情況應(yīng)提供相關(guān)的證明材料:
    (1)?因履行工作職責(zé)受到暴力傷害的,提交公安機(jī)關(guān)或人民法院的判決書或其他有效證明。
    (2)?由于機(jī)動車事故引起的傷亡事故提出工傷認(rèn)定的,提交公安交通管理等部門的責(zé)任認(rèn)定書或其他有效證明。
    (3)?因工外出期間,由于工作原因受到傷害的,提交公安部門證明或其他證明;發(fā)生事故下落不明的,認(rèn)定因工死亡提交人民法院宣告死亡的結(jié)論。
    (4)?在工作時間和工作崗位,突發(fā)疾病死亡或者在48小時之內(nèi)經(jīng)搶救無效死亡的,提交醫(yī)療機(jī)構(gòu)的搶救和死亡證明。
    (5)?屬于搶險救災(zāi)等維護(hù)國家利益、公眾利益活動中受到傷害的,按照法律法規(guī)規(guī)定,提交有效證明。
    (6)?屬于因戰(zhàn)、因公負(fù)傷致殘的轉(zhuǎn)業(yè)、復(fù)員軍人,舊傷復(fù)發(fā)的,提交《革命傷殘軍人證》及醫(yī)療機(jī)構(gòu)對舊傷復(fù)發(fā)的診斷證明。
    對因特殊情況,無法提供相關(guān)證明材料的,應(yīng)書面說明情況。???????????????????????????????
    8.?受傷害職工或親屬意見欄應(yīng)寫明是否同意申請工傷認(rèn)定,以上所填內(nèi)容是否真實(shí)。
    9.?用人單位意見欄,單位應(yīng)簽署是否同意申請工傷,所填情況是否屬實(shí),法定代表人簽字并加蓋單位公章。
    10.?勞動和社會保障行政部門審查資料和受理意見欄應(yīng)填寫補(bǔ)正材料情況,是否受理的意見。
    工傷認(rèn)定申請表填寫篇五
    (個人申請)
    no.(?????)??????號
    申請人
    與受傷職工關(guān)系
    受傷職工姓名
    性別
    年齡
    身份證號碼
    聯(lián)系方式
    送達(dá)地址
    郵箱
    單位名稱
    聯(lián)系人
    聯(lián)系電話
    送達(dá)地址
    郵編
    工作崗位
    入職時間
    受傷時間
    診斷時間
    受傷部位
    (以下由職業(yè)病人填寫)
    職業(yè)病名稱
    崗位
    接觸時間
    受傷
    經(jīng)過
    簡述
    申請事項:
    申請人簽字(捺?。?BR>    年??月??日
    用人單位意見:
    經(jīng)辦人簽字(公章)
    年???月???日
    說明:此表一式二份,社會保險行政部門、申請人(職工)各留存一份。
    工傷認(rèn)定申請表填寫篇六
    申請人:_________________
    受傷害職工:_________________
    是否參加工傷保險:_________________
    社會保險登記證編號:_________________
    申請人與受傷害職工關(guān)系:_________________
    申請人地址:_________________
    郵政編碼:_________________
    聯(lián)系人:_________________
    聯(lián)系電話:_________________
    法律文書送達(dá)地址:_________________
    填表日期:_________________
    ____ 年 _____ 月 _____ 日
    工傷認(rèn)定申請表填寫篇七
    編號:
    工傷認(rèn)定申請表
    申請人:
    受傷害職工:
    申請人與受傷害職工關(guān)系:
    填表日期:???年??月?日
    填表說明:
    1、用鋼筆或簽字筆填寫,字體工整清楚。
    2、申請人為用人單位的,在首頁申請人處加蓋單位公章。
    3?、受傷害部位一欄填寫受傷害的具體部位。
    4?、診斷時間一欄,職業(yè)病者,按職業(yè)病確診時間填寫;受傷或死亡的,按初診時間填寫。
    5?、受傷害經(jīng)過簡述,應(yīng)寫明事故發(fā)生的時間、地點(diǎn),當(dāng)時所從事的工作,受傷害的原因以及傷害部位和程度。職業(yè)病患者應(yīng)寫明在何單位從事何種有害作業(yè),起止時間,確診結(jié)果。
    6?、申請人提出工傷認(rèn)定申請時,應(yīng)當(dāng)提交受傷害職工的居民身份證;醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的職工受傷害時初診診斷證明書,或者依法承擔(dān)職業(yè)病診斷的醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的職業(yè)病診斷證明書(或者職業(yè)病診斷鑒定書);職工受傷害或者診斷患職業(yè)病時與用人單位之間的勞動、聘用合同或者其他存在人事、勞動關(guān)系的證明。
    有下列情形之一的,還應(yīng)當(dāng)分別提交相應(yīng)證據(jù):
    (一)職工死亡的,提交死亡證明;
    (二)在工作時間和工作場所內(nèi),因履行工作職責(zé)受到暴力等意外傷害的,提交公安部門的證明或者其他相關(guān)證明;
    (三)因工外出期間,由于工作原因受到傷害或者發(fā)生事故下落不明的,提交公安部門的證明或者相關(guān)部門的證明;
    (四)在上下班途中,受到非本人主要責(zé)任的交通事故或者城市軌道交通、客運(yùn)輪渡、火車事故傷害的,提交公安機(jī)關(guān)交通管理部門或者其他相關(guān)部門的證明;
    (五)在工作時間和工作崗位,突發(fā)疾病死亡或者在48小時之內(nèi)經(jīng)搶救無效死亡的,提交醫(yī)療機(jī)構(gòu)的搶救證明;
    (六)在搶險救災(zāi)等維護(hù)國家利益、公共利益活動中受到傷害的,提交民政部門或者其他相關(guān)部門的證明;
    (七)屬于因戰(zhàn)、因公負(fù)傷致殘的轉(zhuǎn)業(yè)、復(fù)員軍人,舊傷復(fù)發(fā)的,提交《革命傷殘軍人證》及勞動能力鑒定機(jī)構(gòu)對舊傷復(fù)發(fā)的確認(rèn)。
    7?.申請事項欄,應(yīng)寫明受傷害職工或者其近親屬、工會組織提出工傷認(rèn)定申請并簽字。
    8?.用人單位意見欄,應(yīng)簽署是否同意申請工傷,所填情況是否屬實(shí),經(jīng)辦人簽字并加蓋單位公章。
    9?.社會保險行政部門審查資料和受理意見欄,應(yīng)填寫補(bǔ)正材料或是否受理的意見。
    10.表一式二份,社會保險行政部門、申請人各留存一份。
    工傷認(rèn)定申請表填寫篇八
    京籍人員(外省市購房)房屋登記信息查詢申請表
    查詢申請人姓名名名
    證件名稱
    證件號碼
    家庭成員
    姓??名
    與購房人的關(guān)系
    證件名稱
    證件號碼
    申??請??書
    北京市???????????:
    現(xiàn)申請辦理上述人員房屋登記信息查詢。申請人保證申請內(nèi)容正確真實(shí),提交材料真實(shí)有效,如有不實(shí),愿意承擔(dān)法律責(zé)任。
    申請人簽名:
    聯(lián)系電話:
    年?????月????日
    查詢申請人因在購房,因???????(用途)需出具房屋登記信息查詢結(jié)果。
    聯(lián)系人:????????????????????聯(lián)系電話:
    需出具查詢結(jié)果(單位蓋章):
    年??????月?????日
    工傷認(rèn)定申請表填寫篇九
    申報人:_____________公司
    地址:________________
    法定代表人:_________________
    被申報人:_____________公司(破產(chǎn)企業(yè))
    申報債權(quán)數(shù)額:人民幣_________________萬元
    申報的事實(shí)和理由:
    ___________年______月______日,申報人與被申報人簽訂_____________合同。申報人依約完全履行了合同,但被申報人嚴(yán)重違約,至今只履行一部分,絕大部分沒有履行。至________________年_____月_____日,共欠申報人人民幣本金_____________萬元,利息_____________萬元,共計_________________萬元。其中,被申報人于________________年_____月_____日的還款已經(jīng)扣除。
    申報人計息依據(jù)為雙方簽訂的合同(或人民法院判決書、調(diào)解書)。
    申報人計息公式是:_____________。如果被申報人破產(chǎn),申報人將追加申報日至破產(chǎn)宣告日期間的利息。
    特此申報。
    此致
    _____________人民法院(受理破產(chǎn)案件人民法院)
    申報人:_________________公司
    ___ 年 ___ 月 ___ 日
    以上就是關(guān)于法院裁定破產(chǎn)債權(quán)申請表問題的解答。
    工傷認(rèn)定申請表填寫篇十
    申報單位(蓋章)
    申報日期:________年________月________日
    單位名稱:________________
    單位編號:________________
    姓名:________________
    身份證號:________________
    生育(流產(chǎn))日期:________________
    準(zhǔn)生證碼:________________
    出生證號:________________
    單位開戶名稱:________________
    結(jié)婚證號:________________
    單位開戶銀行:________________
    經(jīng)辦人聯(lián)系電話:________________
    單位銀行賬號:________________
    以上信息由單位經(jīng)辦人填寫
    一胎胞數(shù):________________
    胎次:________________
    生育津貼月數(shù):________________
    生產(chǎn)及計劃生育(在相應(yīng)項目方格處打“√”)
    正常產(chǎn)□難產(chǎn)(刨腹產(chǎn)、產(chǎn)鉗、胎吸)□多胞胎□流產(chǎn)□
    早產(chǎn)□引產(chǎn)□
    孕3個月以下□孕3個月或3個月以上□輸卵管結(jié)扎□輸精管結(jié)扎□
    備注:________________
    申報單位負(fù)責(zé)人簽名:_________________
    ________年________月________日
    工傷認(rèn)定申請表填寫篇十一
    工傷職工姓名:______________;性別:______________年齡:______________歲籍貫:_________________省__________市職業(yè):_________________;身份證件號碼:_________________;家庭住址:_____________
    申請方名稱:_________________(單位申請寫明單位名稱,個人申請寫明個人姓名)
    申請方聯(lián)系人:______________;申請方聯(lián)系電話:_____________
    工傷職工所在單位是否參加工傷保險:______________
    用人單位名稱及地址:______________工傷認(rèn)定時間:_________________年__________月__________日
    請求事項:_________________請求依法認(rèn)定申請人在_______________(時間)受傷為工傷。
    事實(shí)與理由:_________________
    申請人是_______________公司職工,于_____________年__________月簽訂勞動合同(建立勞動關(guān)系),在__________崗位工作。在__________年__________月__________日上班時間,在地點(diǎn)發(fā)生__________工作事故,致使申請人__________部位受到嚴(yán)重傷害。申請人受傷后,在__________市__________醫(yī)院治療,診斷為__________,現(xiàn)已住院治療__________個月,花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)__________元。
    據(jù)據(jù)《工傷保險條例》及《工傷認(rèn)定辦法》之規(guī)定,特申請勞動部門對申請人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí),并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。
    申請方名稱:_________________
    _________________年__________月__________日
    工傷認(rèn)定申請表填寫篇十二
    申請人:_________________,性別:_________,民族:_________,生于__________年__________月__________日,住址:______________路_______________號__________室
    請求事項:_________________
    請求人民法院依職權(quán)指定醫(yī)院或相關(guān)機(jī)構(gòu)確定申請人的營養(yǎng)費(fèi)、護(hù)理費(fèi)和后續(xù)醫(yī)療費(fèi)。
    事實(shí)和理由:_________________
    申請人與_____________交通事故索賠一案已訴于人民法院,現(xiàn)已受理。申請人為治療事故造成的傷害,花費(fèi)了大量的費(fèi)用,至今還經(jīng)常感到胸悶、頭暈,需要進(jìn)一步的治療。根據(jù)《最高人民法院關(guān)于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》和《中華人民共和國民事訴訟法》之規(guī)定,為維護(hù)申請人的合法權(quán)益,特向人民法院申請指定醫(yī)院或相關(guān)機(jī)構(gòu)確定申請人的營養(yǎng)費(fèi)、護(hù)理費(fèi)和后續(xù)醫(yī)療費(fèi)。
    此致
    ___________________區(qū)人民法院
    申請人:_________________
    __________年__________月__________日
    工傷認(rèn)定申請表填寫篇十三
    申報人:______________公司
    地址:__________________
    法定代表人:______________
    被申報人:______________公司(破產(chǎn)企業(yè))
    申報債權(quán)數(shù)額:人民幣__________萬元
    申報的事實(shí)和理由:
    __________年_____月_____日,申報人與被申報人簽訂了借款合同。申報人依約完全履行了合同,但被申報人至今沒有履行還款義務(wù)(但被申報人嚴(yán)重違約,至今只履行一部分,絕大部分沒有履行)。至__________年_____月_____日,共欠申報人人民幣本金__________萬元,利息__________萬元,共計__________萬元(其中,被申報人于年月日的還款已經(jīng)扣除)。申報人計息依據(jù)為雙方簽訂的合同(或人民法院的判決書、調(diào)解書)。
    申報人計息公式是:________________。如果被申報人破產(chǎn),申報人將追加申報日至破產(chǎn)宣告日期間的利息。
    特此申報。
    此致
    _______________管理人或人民法院(受理破產(chǎn)案件人民法院)
    申報人:_____________
    ___ 年 ___ 月 ___ 日
    工傷認(rèn)定申請表填寫篇十四
    單位名稱(章):_________________填報日期:_________________
    姓名:_________________
    保險號碼:_________________
    生殖服務(wù)證(準(zhǔn)生證):_________________
    發(fā)放日期:_________________
    就診醫(yī)院:_________________
    號碼:_________________
    生育日期:_________________
    申請內(nèi)容:_________________
    單位填報人:_________________
    聯(lián)系電話:_________________
    申請理由:_________________
    申請人:_________________
    社保中心意見:_________________
    經(jīng)辦人:_________________
    工傷認(rèn)定申請表填寫篇十五
    深圳市社會保險基金管理局__________分局:_________________
    本人_______________系深圳市南山高新區(qū)居民(女,身份證號碼_____),系本地生育醫(yī)療保險參保人(社??ㄌ枺篲_____________;電腦號:______________),20__年_____月_____日登記結(jié)婚。因本人家庭及工作單位地點(diǎn)目前均在__________省__________市,所以產(chǎn)前檢查及住院分娩醫(yī)院就近選擇為_____市_____院。本人于_____年_____月_____日在_____省_____市_____院異地就醫(yī)剖腹生下一女,屬于初婚初育,符合國家生育政策。
    根據(jù)深圳市生育醫(yī)療保險有關(guān)管理規(guī)定,現(xiàn)申請報銷本人異地產(chǎn)檢及異地分娩等相關(guān)費(fèi)用,請予以辦理為感!
    申請人:_________________(簽字)
    申請時間:______________年_____月_____日
    以上是對生育險申請表怎么寫的格式的回答,希望能幫助到您。
    工傷認(rèn)定申請表填寫篇十六
    _________________
    工傷職工姓名:______________;性別:______________年齡:______________歲籍貫:_________________省__________市職業(yè):_________________;身份證件號碼:_________________;家庭住址:_____________
    申請方名稱:_________________(單位申請寫明單位名稱,個人申請寫明個人姓名)
    申請方聯(lián)系人:______________;申請方聯(lián)系電話:_____________
    工傷職工所在單位是否參加工傷保險:______________
    用人單位名稱及地址:______________工傷認(rèn)定時間:_________________年__________月__________日
    請求事項:_________________請求依法認(rèn)定申請人在_______________(時間)受傷為工傷。
    事實(shí)與理由:_________________
    申請人是_______________公司職工,于_____________年__________月簽訂勞動合同(建立勞動關(guān)系),在__________崗位工作。在__________年__________月__________日上班時間,在地點(diǎn)發(fā)生__________工作事故,致使申請人__________部位受到嚴(yán)重傷害。申請人受傷后,在__________市__________醫(yī)院治療,診斷為__________,現(xiàn)已住院治療__________個月,花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)__________元。
    據(jù)據(jù)《工傷保險條例》及《工傷認(rèn)定辦法》之規(guī)定,特申請勞動部門對申請人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí),并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。
    工傷認(rèn)定申請表填寫篇十七
    申請人:_________________
    被申請人:_________________
    申請事項:
    申請對被申請人包頭太平洋混凝土有限公司進(jìn)行重整。
    事實(shí)與理由:
    __________年_____月_____日申請人向被申請人提供借款元,被申請人書寫相應(yīng)借據(jù),沒有提供財產(chǎn)擔(dān)保。a 約定借款日到期,申請人多次催要,因被申請人因經(jīng)營惡化,資金周轉(zhuǎn)不靈,不能清償申請人的到期債務(wù),并有多起債權(quán)均已到期都無法償還,為保護(hù)申請人的合法權(quán)益,現(xiàn)申請人根據(jù)《中華人民共和國企業(yè)破產(chǎn)法》第二條、第七條和第七十條的規(guī)定依法申請宣告被申請人破產(chǎn)重整。
    此致
    _________________市中級人民法院
    申請人:_________________
    _____年_____月_____日
    工傷認(rèn)定申請表填寫篇十八
    申報人:______________公司
    地址:__________________
    法定代表人:______________
    被申報人:______________公司(破產(chǎn)企業(yè))
    申報債權(quán)數(shù)額:_________________人民幣__________萬元
    申報的事實(shí)和理由:
    __________年_____月_____日,申報人與被申報人簽訂_____________合同。申報人依約完全履行了合同,但被申報人嚴(yán)重違約,至今只履行一部分,絕大部分沒有履行。至__________年_____月_____日,共欠申報人人民幣本金__________萬元,利息__________萬元,共計__________萬元。其中,被申報人于__________年_____月_____日的還款已經(jīng)扣除。
    申報人計息依據(jù)為雙方簽訂的合同(或人民法院判決書、調(diào)解書)
    申報人計息公式是:________________.如果被申報人破產(chǎn),申報人將追加申報日至破產(chǎn)宣告日期間的利息。
    特此申報。
    此致
    工傷認(rèn)定申請表填寫篇十九
    加班申請表
    填寫日期:????年??月??日
    姓名
    崗位
    部門
    加班時間
    □法定假日加班?????□周休日加班?????□工作日加班
    預(yù)定加班時間
    年???月???日??時??分至???月???日??時??分
    加班事由
    完成程度
    □已完成預(yù)定加班工作?????□未完成
    加班人簽字
    經(jīng)理簽字
    人事專員簽字
    備注:員工填寫加班信息后交由經(jīng)理簽字審批,經(jīng)理填寫完畢后人事專員保管備案。預(yù)定加班時間與考勤不符的以考勤記錄為準(zhǔn)。