勞動爭議糾紛和解協(xié)議(匯總16篇)

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    家庭是人們生活中最溫暖的港灣,是人們心靈的歸宿。寫一篇完美的總結(jié)首先要明確總結(jié)的目的和主要內(nèi)容。下面是一些專家的建議和經(jīng)驗分享,希望能對大家有所幫助。
    勞動爭議糾紛和解協(xié)議篇一
    甲方:(注明名稱、地址、法定代表人等)。
    乙方:(注明姓名、性別、民族、出生日期、住址等)
    上列雙方因xxxxx;引起爭議,乙方xxx于xx年xx月xxx日向xx勞動爭議仲裁委員會提出仲裁請求,現(xiàn)雙方協(xié)商,自愿達(dá)成協(xié)議如下:
    一、同意解除勞動合同,解除勞動合同的`日期為:年月日;
    二、乙方于簽署本協(xié)議三日后(前)向xx勞動爭議仲裁委員會提出撤回仲裁請求。
    四、在甲方依本協(xié)議約定支付全部款項后,甲、乙雙方的所有爭議即告終結(jié),乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主張權(quán)利,否則乙方應(yīng)無條件返還甲方已支付的全部款項,且不得已本協(xié)議作為其主張權(quán)利的依據(jù)。
    五、本協(xié)議自甲、乙雙方簽字或蓋章后生效;本協(xié)議一式兩份,甲、乙雙方各執(zhí)一份,具有同等法律效力。
    甲方:xx公司乙方(簽字):
    法定代表人或委托代理人:
    年月日年月日。
    勞動爭議糾紛和解協(xié)議篇二
    被申請人名稱:樂山市恒嘉紡織有限責(zé)任公司法定代表人:江長清委托代理人:黃偉爭議的主要事實:
    申請方與被請方于20xx年9月10日簽訂棉紗購銷合同,總價款30萬元。雙方各存封樣。申請方按封樣組織生產(chǎn),被請方按封樣驗收。20xx年10月,申請方發(fā)送到被訴方的棉紗經(jīng)被申請方驗貨后,以其中價值1千元的產(chǎn)品含有化纖成份,顏色不符,要求退貨。申請方認(rèn)為,產(chǎn)品與封樣相符,不同意退貨。為此,雙方發(fā)生爭執(zhí)。協(xié)商不成,樂山市金源紡織有限責(zé)任公司向我局提出調(diào)解申請。調(diào)解結(jié)果:
    經(jīng)查明:此產(chǎn)品與雙方封存的樣品相符,應(yīng)視為合同約定的質(zhì)量。經(jīng)本局主持調(diào)解,雙方共同協(xié)商,達(dá)成協(xié)議如下:
    一、申請方所發(fā)棉紗中除含有紅顏色部分價值1千元的貨品應(yīng)退回申請方外,其余貨品由被申請方收購。
    二、20xx年9月10日雙方所訂購銷合同,自本協(xié)議成立之日起終止。
    三、被申請方所欠申請方貨款二十九萬九千元于20xx年11月底前付清。
    四、其他無爭議。
    本調(diào)解書與裁決書具有同等法律效力。
    申請方代理人:被申請方代理人:調(diào)解員署名:
    20xx年10月19日。
    勞動爭議糾紛和解協(xié)議篇三
    乙方:
    因甲方過錯造成乙方腿部擦傷,經(jīng)甲乙雙方協(xié)商,由甲方賠償乙方醫(yī)療及營養(yǎng)費壹千伍佰元整。
    此后乙方不得追究甲方任何責(zé)任。
    1、本協(xié)議一式兩份,甲乙雙方各執(zhí)一份。
    2、本協(xié)議自甲乙雙方簽字蓋章之日生效。
    甲方:(簽字)乙方:(簽字)。
    20年11月1日。
    勞動爭議糾紛和解協(xié)議篇四
    乙方:(患者或其家屬)。
    鑒于患者曾于*年*月*日至*年*月*日在甲方處住院治療,甲、乙雙方因患者醫(yī)療問題發(fā)生爭議,但均愿通過協(xié)商解決;故,甲、乙雙方本著平等、自愿、誠實信用的原則,根據(jù)《醫(yī)療事故處理條例》以及相關(guān)法律的規(guī)定,經(jīng)充分協(xié)商,達(dá)成本協(xié)議如下,共同遵照執(zhí)行。
    第一條本協(xié)議相關(guān)數(shù)據(jù)如下:醫(yī)調(diào)常識-醫(yī)療糾紛律師網(wǎng)。
    職工平均工資:元。
    城鎮(zhèn)居民平均生活費:元。
    城鎮(zhèn)居民最低生活保障金:元。
    第二條補償項目及計算方法。
    甲方同意向乙方補償下述款項:
    第三條甲方同意于本協(xié)議生效后*日內(nèi)向乙方一次性(或分期)支付本協(xié)議第二條規(guī)定的款項。
    第四條在甲方依本協(xié)議約定支付全部款項后,甲、乙雙方因患者醫(yī)療問題引起的所有爭議即告終結(jié),乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主張權(quán)利,否則乙方應(yīng)無條件返還甲方以支付的全部款項,且不得已本協(xié)議作為其主張權(quán)利的依據(jù)。
    第五條本協(xié)議一式兩份,甲、乙雙方各執(zhí)一份,自雙方授權(quán)代表簽字蓋章(并公證)之日起生效。
    甲方:×××醫(yī)院乙方:
    代表:
    日期:日期:
    勞動爭議糾紛和解協(xié)議篇五
    茲就乙方解除與甲方勞動關(guān)系糾紛事宜,經(jīng)甲、乙雙方友好協(xié)商一致,達(dá)成如下協(xié)議,以期共同遵守。
    1、因甲方存在未向乙方繳納相應(yīng)社會保險、簽訂書面勞動合同等事宜,現(xiàn)乙方依法解除與甲方的勞動關(guān)系,經(jīng)雙方一致確認(rèn):勞動合同解除時間為本協(xié)議簽訂之日。
    2、考慮到乙方在甲方及甲方關(guān)聯(lián)公司處(特指乙方在甲方__x等經(jīng)營門店掛靠的其他公司)的工作年限以及其他實際情況,甲方自愿一次性支付乙方經(jīng)濟補償金、雙倍工資、社保補償金等費用共計人民幣__x元(大寫)。
    3、甲方需在本協(xié)議書簽字生效當(dāng)日一次性向乙方(或其特別授權(quán)代理人)支付上述款項,乙方(或特別授權(quán)代理人)收款后應(yīng)向甲方出具收條。
    4、乙方承諾自本協(xié)議上述款項履行完畢后,乙方不再以任何理由、任何方式向甲方或甲方關(guān)聯(lián)公司主張權(quán)利,甲、乙雙方之間不再存在任何其他未了糾紛。
    5、甲、乙雙方應(yīng)嚴(yán)格遵守本協(xié)議上述約定事項,若任何一方拒不履行本協(xié)議約定事項,違約方應(yīng)向守約方承擔(dān)違約金元。
    6、因本協(xié)議書引起的任何爭議,甲、乙雙方應(yīng)友好協(xié)商解決,如協(xié)商不成,任何一方均有權(quán)向合同簽訂地__x人民法院提起訴訟。
    7、本協(xié)議自甲、乙(或特別授權(quán)代理人)雙方簽字之日起生效。
    八、本協(xié)議一式三份,雙方各執(zhí)一份,另一份備案乙方代理人處,均具有同等法律效力。
    甲方:__x。
    乙方:__x。
    ____年__月__日。
    勞動爭議糾紛和解協(xié)議篇六
    經(jīng)學(xué)校調(diào)解雙方家長達(dá)成如下協(xié)議:
    4、康復(fù)后在_______市公安局做傷情鑒定,鑒定的費用由甲方負(fù)責(zé);
    5、學(xué)校政教處負(fù)責(zé)監(jiān)督此協(xié)議的執(zhí)行情況;
    6、此協(xié)議一式三份,甲乙雙方各一份,第三方:_______學(xué)校政教處留一份。
    甲方:_______。
    乙方:_______。
    第三方:_______。
    ____年____月_____日。
    勞動爭議糾紛和解協(xié)議篇七
     甲方:
     乙方: 身份證號碼:
     甲方因與乙方勞動人事爭議糾紛一案,現(xiàn)雙方經(jīng)友好協(xié)商,在平等自愿的情況下,達(dá)成如下和解協(xié)議:
     一、對于xxxx勞動人事爭議仲裁委員會仲裁裁決書(xxx仲字【20xx】xx號)裁決的`事項不再履行。
     二、雙方確認(rèn)乙方與甲方解除勞動合同關(guān)系。
     三、甲方在簽訂本協(xié)議后向乙方一次性支付所有款項,合計人民幣----元,大寫----萬元整。前款約定款項,包括但不限于法律所規(guī)定的甲方承擔(dān)的工傷待遇、解除勞動合同關(guān)系的一次性經(jīng)濟補償金、甲方應(yīng)承擔(dān)的各項社保費用,乙方工資及其他各項費用。
     四、乙方承諾:本協(xié)議為甲、乙雙方解決雙方勞動人事爭議糾紛所產(chǎn)生的法律后果的一次性終局處理協(xié)議。雙方之間基于勞動關(guān)系產(chǎn)生的權(quán)利義務(wù)消滅,乙方不得再以任何方式向甲方主張權(quán)利(包括但不限于申請勞動仲裁、訴訟等方式),雙方的勞動爭議糾紛一次性了結(jié),再無任何爭議。
     五、雙方在簽訂本協(xié)調(diào)協(xié)議后,不得向第三方泄露本調(diào)解協(xié)議的內(nèi)容,否則由責(zé)任方承擔(dān)由此給對方造成的一切損失。
     六、本協(xié)議一式貳份,甲乙雙方各執(zhí)一份,自雙方簽字或蓋章起生效。
     甲 方: 乙 方:
     委托代理人: (簽字或蓋章)
     簽訂日期: 年 月 日
    勞動爭議糾紛和解協(xié)議篇八
    甲方開發(fā)建設(shè)“大上海物流園一期工程”項目,x年4月28日,甲方與乙方簽訂《委托代理協(xié)議書》壹份,協(xié)議約定由乙方對其一期工程實施招標(biāo)代理。x年6月29日進(jìn)行開標(biāo),共有7家單位中標(biāo),即:恒泰建設(shè)有限公司中標(biāo)第4、15標(biāo)段、 省建筑工程公司中標(biāo)第9標(biāo)段、浙江省廣大建設(shè)有限公司中標(biāo)第10標(biāo)段、 省建筑工程總公司中標(biāo)第11標(biāo)段、 省建筑安裝工程有限公司中標(biāo)第12、13標(biāo)段,甲方依法向各中標(biāo)人發(fā)出了中標(biāo)通知書。
    后雙方因以何標(biāo)準(zhǔn)向中標(biāo)方收取招標(biāo)代理費發(fā)生爭議,乙方向人民法院提起民事訴訟,為解決以上問題,經(jīng)雙方友好協(xié)商,一致同意達(dá)成如下協(xié)議,以資共同遵守:
    一、雙方一致同意乙方的招標(biāo)代理費以優(yōu)惠的標(biāo)準(zhǔn)向前述各中標(biāo)單位收取,收取標(biāo)準(zhǔn)為每標(biāo)段每中標(biāo)單位人民幣貳萬元。
    二、甲方同意從向 省建筑工程公司和浙江省廣大建設(shè)有限公司收取的履約保證金中拿出四萬元支付給乙方,作為該二家中標(biāo)單位的招標(biāo)代理費,該費用由乙方從此前收到的其他幾家的投標(biāo)保證金中自行扣除。
    三、恒泰建設(shè)有限公司二個標(biāo)段的招標(biāo)保證金共計十六萬元,乙方扣除招標(biāo)代理費四萬元后,余款應(yīng)支付給甲方作為履約保證金使用。
    四、除非 省建筑安裝工程有限公司棄標(biāo),甲方應(yīng)在本合同簽訂后一周內(nèi)就前述第12標(biāo)段與之簽訂書面建筑工程承包合同。
    五、綜合以上四條款:乙方應(yīng)得的招標(biāo)代理費共5個標(biāo)段總計為壹拾萬元整,扣除該全部招標(biāo)代理費后乙方共應(yīng)向甲方轉(zhuǎn)交的履約保證金總額為壹拾肆萬元整,該全部款項乙方應(yīng)在本合同簽訂后七日內(nèi)與第四條同時履行。
    六、因 省建筑工程總公司中標(biāo)第11標(biāo)段已經(jīng)協(xié)議退標(biāo),甲、乙雙方互不以此事追究法律責(zé)任。
    七、 省建筑安裝工程有限公司在規(guī)定的時間內(nèi)沒就所中標(biāo)的第13標(biāo)段與甲方簽訂書面合同、且沒有就是否順延簽約時間與甲方達(dá)成一致意見,視為其自動棄標(biāo),甲、乙雙方保證互不以此追究法律責(zé)任。
    九、本協(xié)議一式兩份,經(jīng)雙方蓋章后生效,雙方均應(yīng)嚴(yán)格遵守約定,任何一方均不得違反;未盡事宜雙方另行協(xié)商訂立補充協(xié)議,補充協(xié)議與本合同具有同等效力。
    甲方:
    乙方:
    ____年____月____日____年____月____日
    勞動爭議糾紛和解協(xié)議篇九
    甲方:xxxxx男,xx年xx月xx日(農(nóng)歷)出生。
    乙方:xxxxx男,xx年xx月xx日(農(nóng)歷)出生。
    甲、乙雙方經(jīng)平等協(xié)商,自愿就土地代耕,達(dá)成協(xié)議如下:
    一、甲方自愿將自己家庭承包經(jīng)營的廟仙鄉(xiāng)項寨村獨東組三畝七分麥稻田委托代耕(乙方從事農(nóng)林牧魚即可)給乙方。四至界線:東以鄭家力的'池塘為界,西以鄭維業(yè)一畝五分田為界,南以本組老渠道為界,北以鄭國業(yè)稻場為界,面積三畝七分整,多少以此面積為準(zhǔn)。承包期限為十五年,即xxxx年xx月31日至xxxx年xx月31日止。
    二、雙方商定委托代耕費十五年共計柒萬元整,于本協(xié)議簽訂時一次性由乙方付清甲方。
    三、本合同期滿,乙方必須保證將甲方的三畝七分田復(fù)耕。合同期間國家糧補由甲方享有,如若交農(nóng)業(yè)稅及三稅提成由甲方負(fù)責(zé)交納。
    四、如若合同到期,乙方不能將此田復(fù)耕,乙方必須賠償此田塊分配個人每畝面積500公斤稻谷、300公斤小麥?zhǔn)袌鲂星槔麧櫈闃?biāo)準(zhǔn)(投入的種子、農(nóng)藥、化肥的費用,別無其它費用)。
    五、乙方塘埂外圍不得栽樹。
    六、本協(xié)議雙方簽字即生效,不得反悔,不得違約。如有一方違約,除賠償給對方造成的實際損失外,加賠叁萬元的違約金。
    甲方:xxx乙方:xxxx。
    xxxx年4月27日。
    勞動爭議糾紛和解協(xié)議篇十
    鑒于患者xxx曾于xx年x月x日至xx年x月x日在甲方處治療,甲、乙雙方因患者醫(yī)療問題發(fā)生爭議,但均愿通過協(xié)商解決;甲、乙雙方本著平等、自愿、誠實信用的原則,根據(jù)《醫(yī)療事故處理條例》及相關(guān)法律法規(guī),經(jīng)充分協(xié)商,達(dá)成本協(xié)議如下,共同遵照執(zhí)行。
    第一條協(xié)議相關(guān)數(shù)據(jù)如下:
    某市xx年度職工平均工資:xxx元。
    某市xx年度城鎮(zhèn)居民平均生活費:xxx元。
    某市城鎮(zhèn)居民最低生活保障金:xxx元。
    第二條償項目及計算方法(略)
    第三條方同意于本協(xié)議生效后x日內(nèi)向乙方一次性(或分期)支付本協(xié)議第二條規(guī)定的款項。
    第四條甲方依本協(xié)議約定支付全部款項后,甲、乙雙方因患者醫(yī)療問題引起的所有爭議即告終結(jié),乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主張權(quán)利,否則乙方應(yīng)無條件返還甲方已:支付的全部款項,且不得以本協(xié)議作為其主張權(quán)利的依據(jù)。
    第五條協(xié)議一式兩份,甲、乙雙方各執(zhí)一份,自雙方授權(quán)代表簽字蓋章(并公證)之日起生效。
    乙方:
    代表:
    日期:
    日期:
    勞動爭議糾紛和解協(xié)議篇十一
    甲方:
    乙方:
    甲方將位于包頭市萬水泉民馨家園區(qū)號樓單元號的房屋有償?shù)盅航o乙方,雙方本著自愿、平等的原則經(jīng)協(xié)商一致,共同訂立如下協(xié)議,以便共同遵守。
    一、甲方抵押的房屋坐落于包頭市萬水泉鎮(zhèn)民馨家園區(qū)號樓單元號甲乙雙方對抵押房屋及位置已確認(rèn),且無異議。
    二、該房屋抵押價格為。
    乙方于簽訂本協(xié)議之日將抵押費全部付清,同時甲方將上述房屋及相關(guān)票據(jù)原件交付給乙方使用。
    三、甲方協(xié)助乙方辦理上述房屋所有權(quán)證及所有權(quán)變更登記手續(xù),辦理所有權(quán)變更登記手續(xù)所發(fā)生的一切費用由乙方承擔(dān)。
    四、甲方保證所抵押房屋產(chǎn)權(quán)清晰,無任何產(chǎn)權(quán)糾紛,無抵押擔(dān)保記錄。
    房屋交付前所發(fā)生的債權(quán)債務(wù)由甲方承擔(dān),房屋交付后所發(fā)生的債權(quán)債務(wù)由乙方承擔(dān)。
    五、本協(xié)議生效后,雙方均不得反悔,如有違約,違約方須承擔(dān)因違約給對方造成的'實際經(jīng)濟損失和違約時房屋現(xiàn)行價的100%的違約金。
    六、房屋風(fēng)險責(zé)任至上述房屋交付之日轉(zhuǎn)移。
    七、本協(xié)議未盡事宜,甲、乙雙方簽字后生效。
    八、本協(xié)議一式三份,經(jīng)甲乙雙方簽字后生效。
    甲方簽字。
    抵押方簽字。
    乙方簽字。
    保證人簽字。
    證明人簽字。
    __年__月__日。
    勞動爭議糾紛和解協(xié)議篇十二
    乙方:******(患者或其家屬)
    鑒于患者**曾于*年*月*日至*年*月*日在甲方處住院治療,甲、乙雙方因患者醫(yī)療問題發(fā)生爭議,但均愿通過協(xié)商解決;故,甲、乙雙方本著平等、自愿、誠實信用的原則,根據(jù)《醫(yī)療事故處理條例》以及相關(guān)法律的規(guī)定,經(jīng)充分協(xié)商,達(dá)成本協(xié)議如下,共同遵照執(zhí)行。
    第一條本協(xié)議相關(guān)數(shù)據(jù)如下:
    ******職工平均工資:元
    ******城鎮(zhèn)居民平均生活費:元
    ******城鎮(zhèn)居民最低生活保障金:元
    第二條補償項目及計算方法
    甲方同意向乙方補償下述款項:******
    第三條甲方同意于本協(xié)議生效后*日內(nèi)向乙方一次性(或分期)支付本協(xié)議第二條規(guī)定的款項。
    第四條在甲方依本協(xié)議約定支付全部款項后,甲、乙雙方因患者醫(yī)療問題引起的所有爭議即告終結(jié),乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主張權(quán)利,否則乙方應(yīng)無條件返還甲方以支付的全部款項,且不得已本協(xié)議作為其主張權(quán)利的依據(jù)。
    第五條本協(xié)議一式兩份,甲、乙雙方各執(zhí)一份,自雙方授權(quán)代表簽字蓋章(并公證)之日起生效。
    勞動爭議糾紛和解協(xié)議篇十三
    甲方:
    乙方:
    鑒于患者 曾于 年 月 日至 年 月 日在甲方處治療,甲、乙雙方因患者醫(yī)療問題發(fā)生爭議,但均愿通過協(xié)商解決;甲、乙雙方本著平等、自愿、誠實信用的原則,根據(jù)《醫(yī)療事故處理條例》及相關(guān)法律法規(guī),經(jīng)充分協(xié)商,達(dá)成本協(xié)議如下,共同遵照執(zhí)行。
    第一條本協(xié)議相關(guān)數(shù)據(jù)如下:
    某市20xx年度職工平均工資:元。
    某市20xx年度城鎮(zhèn)居民平均生活費:元。
    某市城鎮(zhèn)居民最低生活保障金:元。
    第二條賠償項目及計算方法(略)
    第三條甲方同意于本協(xié)議生效后×日內(nèi)向乙方一次性(或分期)支付本協(xié)議第二條規(guī)定的款項。
    第四條在甲方依本協(xié)議約定支付全部款項后,甲、乙雙方因患者醫(yī)療問題引起的所有爭議即告終結(jié),乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主張權(quán)利,否則乙方應(yīng)無條件返還甲方已:支付的全部款項,且不得以本協(xié)議作為其主張權(quán)利的依據(jù)。
    第五條本協(xié)議一式兩份,甲、乙雙方各執(zhí)一份,自雙方授權(quán)代表簽字蓋章(并公證)之日起生效。
    甲方: 院乙方:
    代表:
    日期: 日期:
    勞動爭議糾紛和解協(xié)議篇十四
    因20__廈執(zhí)行字第___號強制執(zhí)行案件,經(jīng)雙方友好協(xié)商,達(dá)成以下和解協(xié)議,以資共同遵守:
    一、截至20__年9月3日,甲方尚欠萬元的工程款未支付給乙方。
    二、20__年9月30日前,甲方向乙方支付工程款200萬元。
    三、20__年10月31日前,甲方向乙方支付工程款300萬元。
    四、20__年12月31日前甲方向乙方支付工程款余款萬元并按20__廈思證內(nèi)字第__號《協(xié)議書》第五條的規(guī)定付清違約金。
    五、因本案事實及法律關(guān)系簡單,甲方履行債務(wù)積極主動,乙方實現(xiàn)債權(quán)時并未產(chǎn)生較大的律師工作量,因此,乙方為實現(xiàn)債權(quán)發(fā)生的.執(zhí)行費、公證費、律師費等費用的負(fù)擔(dān)問題由雙方另行協(xié)商。
    六、本補充協(xié)議自雙方簽署之日起生效。
    七、本補充協(xié)議一式兩份,雙方各執(zhí)一份。
    (蓋章)。
    日期:
    乙方:____特集團(tuán)有限公司。
    (蓋章)。
    日期:
    勞動爭議糾紛和解協(xié)議篇十五
    鑒于患者_(dá)_______曾于________年________月________日至________年________月________日在甲方處治療,甲、乙雙方因患者醫(yī)療問題發(fā)生爭議,但均愿通過協(xié)商解決;甲、乙雙方本著平等、自愿、誠實信用的原則,根據(jù)《醫(yī)療事故處理條例》及相關(guān)法律法規(guī),經(jīng)充分協(xié)商,達(dá)成本協(xié)議如下,共同遵照執(zhí)行。
    第一條本協(xié)議相關(guān)數(shù)據(jù)如下:
    ________市________年度職工平均工資:________元。
    ________市________度城鎮(zhèn)居民平均生活費:________元。
    ________市城鎮(zhèn)居民最低生活保障金:________元。
    第二條賠償項目及計算方法(略)。
    第三條甲方同意于本協(xié)議生效后×日內(nèi)向乙方一次性(或分期)支付本協(xié)議第二條規(guī)定的款項。
    第四條在甲方依本協(xié)議約定支付全部款項后,甲、乙雙方因患者醫(yī)療問題引起的所有爭議即告終結(jié),乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主張權(quán)利,否則乙方應(yīng)無條件返還甲方已:支付的全部款項,且不得以本協(xié)議作為其主張權(quán)利的依據(jù)。
    第五條本協(xié)議一式兩份,甲、乙雙方各執(zhí)一份,自雙方授權(quán)代表簽字蓋章(并公證)之日起生效。
    甲方:________________乙方:________________。
    代表:________________。
    日期:________________日期:________________
    勞動爭議糾紛和解協(xié)議篇十六
    申請人:(寫明姓名、性別、出生年月、住址等基本情況)。
    委托代理人:……(寫明姓名、工作單位、職務(wù)等基本情況)。
    被申請人:……(寫明單位名稱、住所地等基本情況)。
    法定代表人(或負(fù)責(zé)人):……(寫明姓名、職務(wù)等基本情況)。
    委托代理人:……(寫明姓名、工作單位、職務(wù)等基本情況)。
    申請人×××與被申請人×××因××××引起爭議,申請人于×年×月×日向本調(diào)解委員會提出調(diào)解申請,經(jīng)本委主持調(diào)解,雙方協(xié)商,自愿達(dá)成協(xié)議如下:
    ×××××(寫明協(xié)議的內(nèi)容,并應(yīng)當(dāng)注意履行順序和可執(zhí)行性)。
    上述協(xié)議經(jīng)本委審查,予以確認(rèn)。
    本調(diào)解協(xié)議書由雙方當(dāng)事人簽名或者蓋章,經(jīng)調(diào)解會議成員簽名并加蓋本調(diào)解委員會印章后生效,對雙方當(dāng)事人具有約束力,當(dāng)事人應(yīng)當(dāng)履行。一方當(dāng)事人不履行該調(diào)解協(xié)議的,另一方當(dāng)事人可以依法申請仲裁。(因支付拖欠勞動報酬、工傷醫(yī)療費、經(jīng)濟補償或者賠償金事項達(dá)成調(diào)解協(xié)議的,此部分應(yīng)寫明:本調(diào)解協(xié)議書由雙方當(dāng)事人簽名或者蓋章,經(jīng)調(diào)解會議成員簽名并加蓋本調(diào)解委員會印章后生效,對雙方當(dāng)事人具有約束力,當(dāng)事人應(yīng)當(dāng)履行。一方當(dāng)事人不履行該調(diào)解協(xié)議的,另一方當(dāng)事人可以依據(jù)有關(guān)法律規(guī)定申請仲裁或向人民申請支付令。)。
    申請人:(簽名或蓋章)。
    被申請人:(簽名或蓋章)。
    調(diào)解委員會主任:(簽名)。
    調(diào)解員:(簽名)。
    調(diào)解員:(簽名)。
    本件與原件核對無異×××年××月××日。
    (調(diào)解委印)。
    書記員:(簽名)。