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工傷索賠申請書篇一
被申請人：××××××××有限公司
地址：
法定代表：
xxx年10月20日下午14時，在工作期間發(fā)生工傷。診斷結論為：左股骨髁粉碎性骨折?，F(xiàn)經(jīng)某某市人力資源和社會保障局認定為工傷。評殘定為捌級。申請人的受傷前12個月的平均工資為5000元。
現(xiàn)按八級工傷索賠請求如下：
1、一次性傷殘補助金：11個月×5000=55000元
2、一次性醫(yī)療補助金：4個月×5000=0元
3、一次性傷殘就業(yè)補助金：15個月×5000=75000元
4、停工留薪期工資差額：86190元(受傷后公司發(fā)放1310元每月，應補齊差額)
5、后續(xù)治療費：20000元
以上合計256190元。
申請人：
年月日
[申請工傷所需材料]
1、工傷認定申請表;
2、身份證復印件;
3、醫(yī)院診斷證明或職業(yè)病診斷證明;
4、工商企業(yè)登記檔案資料
5、用個單位與勞動者存在勞動關系的證明(如：勞動合同、廠牌、工卡、證人證詞、出入證、罰款單、警告信等)
6、工傷事故報告書
[工傷評殘所需材料]
1、勞動能力鑒定申請表;(南海區(qū)不需要治療醫(yī)院簽字，其它區(qū)需要)
2、身份證復印件;
3、病歷、出院小結、診斷證明、x光片、ct及報告單(原件)
4、工傷認定書(原件)
5、介紹信
[工傷仲裁所需材料]
1、身份證復印件;
2、工商企業(yè)檔案登記資料
3、工傷認定書;
4、勞動能力鑒定結論書
5、停工留薪鑒定書
6、門診病歷、診斷證明、出院小結
7、銀行的工資明細清單
8、同意安裝假肢鑒定書
9、若購有社保，需提交工傷保險待遇核報表
[重新鑒定所需材料]
1、復查申請書1份
2、身份證復印件1份
3、《勞動能力鑒定結論書》原件及復印件各1份(原件與復印件核對無誤后原件予以退回)
4、初評的《勞動能力鑒定申請表》或《勞動能力鑒定評定表》復印件1份
5、病歷原件及復印件1份(須自留一份病歷原件或復印件，以備交原治療醫(yī)院填寫診斷意見時參考)
6、結論書落款日期已超過15日的情況下，須交《勞動能力鑒定結論書送達回證》原件1份;如送達回證簽收日期已超過15日的，不予受理。
工傷索賠申請書篇二
乙方：____，(性別)____，(民族)____，身份證號碼：____，系的(親屬關系)
李元浩，于____年____月____日在工作時發(fā)生事故，經(jīng)全力搶救無效死亡。李元浩于____年____月____日出生，其供養(yǎng)親屬情況如下：
為妥善處理李元浩死亡的善后事宜，依據(jù)《中華人民共和國工傷保險條例》等有關法律法規(guī)，甲乙雙方就賠償問題在平等協(xié)商的基礎上，雙方本著互諒互讓的原則，經(jīng)協(xié)商達成協(xié)議如下：
一、甲方愿一次性賠償給乙方喪葬補助金，____元人民幣;
二、甲方愿一次性補償乙方____元人民幣作為補助金;
三、乙方在提出生活出現(xiàn)困難的情況下，經(jīng)甲乙雙方協(xié)商，甲方可支助李元浩長女完成學業(yè)。
四、乙方保證于____年____月____日前對李元浩遺體進行火葬。
五、甲方履行義務后，乙方就此事保證不以任何形式、任何理由就李元浩死亡一事再向甲方要求其他任何費用。
六、甲方履行匯款義務后，此事的處理即告終結，乙方不得再以任何理由向甲方主張權利。以后因此事衍生的結果亦由乙方自行承擔，甲方對此不再承擔任何責任。
七、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商之結果，是雙方真實意思表示，且公平、合理。
八、本協(xié)議內容甲乙雙方已經(jīng)全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方明白本協(xié)議所涉及后果，甲乙雙方對此協(xié)議處理結果完全滿意。
九、本協(xié)議為一次性終結處理協(xié)議，協(xié)議簽訂后，雙方再無其他爭議。
十、本協(xié)議書一式二份，雙方各執(zhí)一份，經(jīng)雙方當事人簽字蓋章后生效。
甲方：____有限公司(蓋章)乙方：____(捺印)委托代理人：
日期：____日期：____。
工傷索賠申請書篇三
第七步，工傷認定行政復議程序(可能耗時3個月)
工傷認定復議機關在收到申請書后，應當在兩個月內作出復議決定。不服復議決定的，可以在收到復議決定書之日起15日內向人民法院提起訴訟。因此案件可能又進入到行政訴訟程序。
第八步，工傷認定行政訴訟程序(可能耗時6個月，如果責令勞動部門重新認定，則出現(xiàn)程序循環(huán)，則可能增加10個月以上)
1.申請人對行政復議結果不服，可以在收到復議決定書后15日內向人民法院提起行政訴訟，要求法院判決撤銷復議結論或者工傷認定結論，或者判決勞動行政部門重新作出工傷認定結論。一審的審判期限為3個月。注意，按照法律規(guī)定法院不能直接判決構成工傷或者不構成工傷，而只能維持復議決定及工傷認定結論，或者撤銷復議決定及工傷認定結論，并責令勞動部門重新作出工傷認定結論。2.任何一方對一審判決不服，可以在15日內提起上訴。二審的審判期限為2個月。
二審的判決結果，可能有三種情況：第一，維持屬于工傷的認定結論;第二、維持不屬于工傷的認定結論;第三、撤銷屬于工傷或者不屬于工傷的認定結論，并責令勞動部門重新作出工傷認定結論。假如是上述第一種情形，下一步進入工傷賠償?shù)膭趧訝幾h程序;假如是上述第二種情形，職工的工傷維權程序結束;假如是第三種情形，案子將再次進入由勞動行政部門重新作出工傷認定的程序，當事人對該結論還可以繼續(xù)提起行政復議、行政訴訟(包括一審、二審)等，這時將出現(xiàn)一個程序上的大循環(huán)。這樣可能再耗時10個月以上。
我們假設法院最終維持了勞動部門認為構成工傷的認定結論，下一步進入到工傷賠償?shù)膭趧訝幾h程序。
第九步，勞動能力鑒定程序(耗時可能在3個月以上)
1.勞動部門認定職工的受傷屬于工傷后，如果勞動者認為其傷害有可能構成殘疾的，在病情穩(wěn)定的情況下，職工可向市級勞動能力鑒定委員會申請勞動能力鑒定。2.勞動能力鑒定委員會應當在60日內(情況復雜的，最多可延長30日)作出鑒定結論。3.單位或者勞動者對勞動能力鑒定結論不服的，可以在接到鑒定結論后15日內向省(自治區(qū)、直轄市)勞動能力鑒定委員會提出再次鑒定申請，該再次鑒定結論為最終結論(注意，再次鑒定的期限未作規(guī)定)。
第十步，工傷賠償勞動仲裁程序(可能耗時3個月)
雖然最終認定為工傷了，但是如果單位不主動支付工傷保險待遇。那么職工必須在收到工傷認定或者勞動能力鑒定結論后60日內申請勞動仲裁，要求單位依法承擔工傷保險待遇。
勞動爭議仲裁委員會受理后，應當在組成仲裁庭后60日內作出仲裁裁決。當事人對仲裁裁決不服的，可以在15日內起訴到法院。于是案件又進入到工傷賠償?shù)脑V訟程序。
第十一步，工傷賠償訴訟程序(可能耗時10個月，如果出現(xiàn)程序循環(huán)，耗時可能增加10個月)
1.當事人不服勞動仲裁裁決，向一審法院起訴，一審法院的審判期限為6個月。2.當事人對一審判決不服的，可以在15日內向二審法院上訴，二審法院的審判期限為3個月。
二審法院的結果可能維持一審法院的判決或者直接改判，也可能是發(fā)回一審法院重審，而對重審后的判決不服，還可以再次提起上訴(這時在一二審法院之間又將出現(xiàn)一個程序上的小循環(huán))。
二審判決的結果可能是支持或者部分支持職工的訴訟請求，也可能是駁回了職工的訴訟請求。如果二審法院的判決駁回了職工的訴訟請求，那么職工的工傷賠償程序結束。
我們假設二審法院的最終結果是判決職工勝訴，支持了職工要求單位支付工傷保險待遇的請求，那么案件則進入執(zhí)行程序。
第十二步，工傷賠償執(zhí)行程序(可能耗時6個月以上)
如果單位不主動履行法院的生效判決，職工必須在1年內向法院申請強制執(zhí)行。而執(zhí)行的期限和能否得到執(zhí)行則由法院決定。一般來說，法院執(zhí)行順利的話，至少3個月，不順利的話，半年、一年甚至更長。
綜上所述，如果走完上述全部程序，可能耗時幾十個月(相當于八年的時間)，甚至更長。一般勞動者由于法律知識的欠缺，根本無法把程序走到完。假如聘請律師代理，按照律師收費辦法，其中涉及到一二十個收費程序，即使按照落后地區(qū)每個階段1000元的律師收費標準計算，大概要耗費一兩萬元的律師費。有的工傷賠償爭議的標的還不到10000元。雖然上述例子很極端，未必每一起工傷賠償案件都會經(jīng)歷上述程序，但是法規(guī)上如此設計的工傷賠償程序，所以如果勞動者傷情比較輕微，建議與單位協(xié)商或者委托律師與單位進行調解，從而減輕自身訴訟成本，也讓自己從傷痛中更早的解脫。
工傷索賠申請書篇四
工傷索賠申請書 ***********公司：
申請人：****，男/女，身份證號：******************，***省****縣****鎮(zhèn)****村人。申請的事實和理由：在****年**月**日在工作崗位上，*****過程中****，在未要求******的情況下，從******墜落地面，造成身體多處傷害。
事故發(fā)生后，申請人****被立即送往****醫(yī)院，進行搶救治療診斷為：腦挫裂傷，蛛網(wǎng)膜膜下下腔出血，硬膜下血腫，*枕骨骨折，顱底骨骨折并顱內積氣，外傷性**癥，外傷性**精神障礙。于****年**月**日出院，后經(jīng)***市勞監(jiān)機構于****年**月**日鑒定為**級傷殘。
受傷給本人帶來莫大的傷害，導致本人身體和心理受到嚴重摧殘，致使本人一直不能正常生活和工作?，F(xiàn)在仍然經(jīng)常頭暈腦悶，精神不振，記憶力急劇下降，有事心煩意亂，經(jīng)多方醫(yī)院檢查，醫(yī)生囑托仍需繼續(xù)吃藥治療。
另外，受傷前尚未結婚成家，受傷后致腦部殘疾，導致本人婚姻上受到極大影響，至今仍未結婚成家。
綜上所述，請求索賠如下：
一、依法按捌級傷殘標準，一次性賠償人民幣***萬元。
二、后續(xù)***年醫(yī)療費人民幣***萬元。
三、
精神損失、名譽損失費人民幣***萬元。
以上三項索賠要求共計人民幣***萬元整。
索賠申請書
工傷申請書
工傷申請書
工傷申請書
工傷申請書
工傷索賠申請書篇五
申請人：尹xx，男、漢族、干部，1963年1月27日出生，在五寨縣地稅局三岔稅務所工作，現(xiàn)住五寨縣地稅局家屬樓2棟東單元401室。
請求事項：
1、懇請給予受害人尹卯文在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。
2、賠償受害人尹卯文醫(yī)藥費、住院期間生活費、一次性醫(yī)療補助金等共66136.51元。
事實和理由：
在xx年9月28日下午3時30分左右，劉文兵所長駕駛晉hw6699轎車帶領尹卯文、徐世峰去新寨鄉(xiāng)新寨村清查漏管戶，途中由于長時間堵車，當走到殷家灣大橋大約5時30分左右，不幸被韓文軍駕駛的拉煤大車發(fā)生車禍，造成劉文兵死亡;尹卯文、徐世峰受重傷。事故發(fā)生后，經(jīng)五寨縣公安局交警大隊認定，韓文軍負事故的全部責任。申請人尹卯文受傷后立即送往縣人民醫(yī)院急診科搶救治療。次日入住山西省人民醫(yī)院骨科治療。診斷為：
1、左肩部、胸部軟組織損傷。
2、口唇部、左手背部皮膚裂傷。
3、右側胸腔積液。
4、腦外傷綜合癥。
于同年10月14日出院。
受傷給本人帶來了莫大的傷害，導致本人身體和心里受到嚴重摧殘，致使本人一直未能正常生活和工作。出院后本人常常伴有頭暈腦悶，精神不振，記憶力急劇下降，心煩意亂，時常還有失控現(xiàn)象，后又經(jīng)多方醫(yī)院檢查，醫(yī)生囑托還需繼續(xù)休養(yǎng)治療，直到恢復正常為止?，F(xiàn)經(jīng)忻州人力資源和社會保障局于xx年12月8日作出(xx)第0012號wz忻人社工認字《工傷認定決定書》，申請人受傷系工傷。
綜上所述，懇請給予申請人尹卯文在工作和生活上大力的'幫助和多方的照顧。賠償尹卯文醫(yī)藥費15366.81元;陪侍費1800元;住院期間生活費、營養(yǎng)費2500元;交通費2670元;一次工傷性醫(yī)療補助金27800元;精神損害撫慰金16000元，共合計66136.51元。
此致
申請人：尹xx
20xx年x月x日
工傷索賠申請書篇六
xxx市社會保險基金結算中心：
xx市建筑工程公司是一家隸屬于鄂州市住建委的二級建筑施工企業(yè)，目前公司的安全生產(chǎn)許可證于5月23日到期，需辦理延期手續(xù)，延期材料中有一項要求達到150人工傷保險的指標性條件，如沒有按期送達安全生產(chǎn)許可證的延期報審資料，我公司所屬的全部工程項目將面臨停工停產(chǎn)的局面，特別是20xx年市屬的重點工程，這樣勢必會給各級領導造成不必要的麻煩和社會的不安定，為了保證企業(yè)能正常經(jīng)營運轉，確保市屬項目正常交付使用和廣大務工人員的安定，我公司特向貴中心申請辦理工傷保險。
請予批準為感！
xx市建筑工程公司
年月日
工傷索賠申請書篇七
申請人：尹卯文，男、漢族、干部，1963年1月27日出生，在五寨縣地稅局三岔稅務所工作，現(xiàn)住五寨縣地稅局家屬樓2棟東單元401室。
1、懇請給予受害人尹卯文在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。
2、賠償受害人尹卯文醫(yī)藥費、住院期間生活費、一次性醫(yī)療補助金等共66136。51元。
在20xx年9月28日下午3時30分左右，劉文兵所長駕駛晉hw6699轎車帶領尹卯文、徐世峰去新寨鄉(xiāng)新寨村清查漏管戶，途中由于長時間堵車，當走到殷家灣大橋大約5時30分左右，不幸被韓文軍駕駛的拉煤大車發(fā)生車禍，造成劉文兵死亡；尹卯文、徐世峰受重傷。事故發(fā)生后，經(jīng)五寨縣公安局交警大隊認定，韓文軍負事故的全部責任。申請人尹卯文受傷后立即送往縣人民醫(yī)院急診科搶救治療。次日入住山西省人民醫(yī)院骨科治療。
1、左肩部、胸部軟組織損傷。
2、口唇部、左手背部皮膚裂傷。
3、右側胸腔積液。
4、腦外傷綜合癥。
于同年10月14日出院。
受傷給本人帶來了莫大的傷害，導致本人身體和心里受到嚴重摧殘，致使本人一直未能正常生活和工作。出院后本人常常伴有頭暈腦悶，精神不振，記憶力急劇下降，心煩意亂，時常還有失控現(xiàn)象，后又經(jīng)多方醫(yī)院檢查，醫(yī)生囑托還需繼續(xù)休養(yǎng)治療，直到恢復正常為止?，F(xiàn)經(jīng)忻州人力資源和社會保障局于20xx年12月8日作出（20xx）第0012號wz忻人社工認字《工傷認定決定書》，申請人受傷系工傷。
綜上所述，懇請給予申請人尹卯文在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。賠償尹卯文醫(yī)藥費15366。81元；陪侍費1800元；住院期間生活費、營養(yǎng)費2500元；交通費2670元；一次工傷性醫(yī)療補助金27800元；精神損害撫慰金16000元，共合計66136。51元。
此致
申請人：
20xx年12月25日
工傷索賠申請書篇八
乙方：______________
乙方于_____________年被甲方聘為該廠工人。__________年____月_______日上午，乙方在工作的車間廠房蓋瓦時，不慎從房頂上摔下致頭部受傷。事發(fā)后，甲方將乙方送到醫(yī)院進行治療15日，并支付了全部醫(yī)療費用。__________年______月______日，乙方再次到醫(yī)院做后續(xù)醫(yī)療手術，現(xiàn)已痊愈。為解決乙方工傷事宜，甲、乙雙方方本著平等協(xié)商、互諒互讓的原則，依據(jù)《工傷保險條例》，經(jīng)協(xié)商達成協(xié)議如下：
四、乙方自愿放棄基于雙方勞動關系發(fā)生及解除所產(chǎn)生的各項權利；
五、本協(xié)議一式叁份，雙方各持一份，律師事務所留存一份備查，自雙方簽章之日起生效。
甲方：______________乙方：______________
工傷索賠申請書篇九
乙方：____，（性別）____，（民族）____，身份證號碼：____，系的（親屬關系）
李元浩，于____年____月____日在工作時發(fā)生事故，經(jīng)全力搶救無效死亡。李元浩于____年____月____日出生，其供養(yǎng)親屬情況如下：
為妥善處理李元浩死亡的善后事宜，依據(jù)《中華人民共和國工傷保險條例》等有關法律法規(guī)，甲乙雙方就賠償問題在平等協(xié)商的基礎上，雙方本著互諒互讓的原則，經(jīng)協(xié)商達成協(xié)議如下：
一、甲方愿一次性賠償給乙方喪葬補助金，____元人民幣；
二、甲方愿一次性補償乙方____元人民幣作為補助金；
三、乙方在提出生活出現(xiàn)困難的情況下，經(jīng)甲乙雙方協(xié)商，甲方可支助李元浩長女完成學業(yè)。
四、乙方保證于____年____月____日前對李元浩遺體進行火葬。
五、甲方履行義務后，乙方就此事保證不以任何形式、任何理由就李元浩死亡一事再向甲方要求其他任何費用。
六、甲方履行匯款義務后，此事的處理即告終結，乙方不得再以任何理由向甲方主張權利。以后因此事衍生的結果亦由乙方自行承擔，甲方對此不再承擔任何責任。
七、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商之結果，是雙方真實意思表示，且公平、合理。
八、本協(xié)議內容甲乙雙方已經(jīng)全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方明白本協(xié)議所涉及后果，甲乙雙方對此協(xié)議處理結果完全滿意。
九、本協(xié)議為一次性終結處理協(xié)議，協(xié)議簽訂后，雙方再無其他爭議。
十、本協(xié)議書一式二份，雙方各執(zhí)一份，經(jīng)雙方當事人簽字蓋章后生效。
甲方：____有限公司（蓋章）乙方：____（捺?。┪写砣耍?BR> 日期：____日期：____。
工傷索賠申請書篇十
申請人：
被申請人（受傷害職工）：
請求事項
請求依法認定被申請人____________在________年________月________日右手拇指壓傷為工傷。
事實與理由
被申請人____________是____________有限公司職工，于________年________月________日進入公司，在________車間操作工崗位工作。在________年________月________日，因dpb-250fs鋁塑機壓力大異?；瑒游赐Ｖ沟接行恢?，造成申請人____________右手拇指壓傷工作事故，致使申請人右手拇指指頭部位受到嚴重傷害。申請人受傷后，在________省人民醫(yī)院治療，診斷為右手拇指頭挫裂傷，花費醫(yī)藥費____________元。
根據(jù)《工傷保險條例》第十四條的規(guī)定，被申請人的受傷屬于工傷，現(xiàn)向________省人力資源和社會保障廳對被申請人____________右手拇指指頭壓傷一事進行調查核實，并依法認定此次受傷為工傷。
此致
敬禮！
申請人：
________年____月____日
工傷索賠申請書篇十一
市社會保險基金結算中心：
xx市xx建筑工程公司是一家隸屬于鄂州市住建委的二級建筑施工企業(yè)，目前公司的安全生產(chǎn)許可證于5月23日到期，需辦理延期手續(xù)，延期材料中有一項要求達到150人工傷保險的指標性條件，如沒有按期送達安全生產(chǎn)許可證的延期報審資料，我公司所屬的全部工程項目將面臨停工停產(chǎn)的局面，特別是20xx年市屬的'重點工程，這樣勢必會給各級領導造成不必要的麻煩和社會的不安定，為了保證企業(yè)能正常經(jīng)營運轉，確保市屬項目正常交付使用和廣大務工人員的安定，我公司特向貴中心申請辦理工傷保險。
請予批準為感！
xx市xx建筑工程公司
年月日
工傷索賠申請書篇十二
申請人：
被申請人(受傷害職工)：
請求事項
請求依法認定被申請人____________在________年________月________日右手拇指壓傷為工傷。
事實與理由
被申請人____________是____________有限公司職工，于________年________月________日進入公司，在________車間操作工崗位工作。在________年________月________日，因dpb-250fs鋁塑機壓力大異?；瑒游赐Ｖ沟接行恢茫斐缮暾埲薩___________右手拇指壓傷工作事故，致使申請人右手拇指指頭部位受到嚴重傷害。申請人受傷后，在________省人民醫(yī)院治療，診斷為右手拇指頭挫裂傷，花費醫(yī)藥費____________元。
根據(jù)《工傷保險條例》第十四條的規(guī)定，被申請人的受傷屬于工傷，現(xiàn)向________省人力資源和社會保障廳對被申請人____________右手拇指指頭壓傷一事進行調查核實，并依法認定此次受傷為工傷。
此致
敬禮！
申請人：
________年____月____日
工傷索賠申請書篇一
被申請人：××××××××有限公司
地址：
法定代表：
xxx年10月20日下午14時，在工作期間發(fā)生工傷。診斷結論為：左股骨髁粉碎性骨折?，F(xiàn)經(jīng)某某市人力資源和社會保障局認定為工傷。評殘定為捌級。申請人的受傷前12個月的平均工資為5000元。
現(xiàn)按八級工傷索賠請求如下：
1、一次性傷殘補助金：11個月×5000=55000元
2、一次性醫(yī)療補助金：4個月×5000=0元
3、一次性傷殘就業(yè)補助金：15個月×5000=75000元
4、停工留薪期工資差額：86190元(受傷后公司發(fā)放1310元每月，應補齊差額)
5、后續(xù)治療費：20000元
以上合計256190元。
申請人：
年月日
[申請工傷所需材料]
1、工傷認定申請表;
2、身份證復印件;
3、醫(yī)院診斷證明或職業(yè)病診斷證明;
4、工商企業(yè)登記檔案資料
5、用個單位與勞動者存在勞動關系的證明(如：勞動合同、廠牌、工卡、證人證詞、出入證、罰款單、警告信等)
6、工傷事故報告書
[工傷評殘所需材料]
1、勞動能力鑒定申請表;(南海區(qū)不需要治療醫(yī)院簽字，其它區(qū)需要)
2、身份證復印件;
3、病歷、出院小結、診斷證明、x光片、ct及報告單(原件)
4、工傷認定書(原件)
5、介紹信
[工傷仲裁所需材料]
1、身份證復印件;
2、工商企業(yè)檔案登記資料
3、工傷認定書;
4、勞動能力鑒定結論書
5、停工留薪鑒定書
6、門診病歷、診斷證明、出院小結
7、銀行的工資明細清單
8、同意安裝假肢鑒定書
9、若購有社保，需提交工傷保險待遇核報表
[重新鑒定所需材料]
1、復查申請書1份
2、身份證復印件1份
3、《勞動能力鑒定結論書》原件及復印件各1份(原件與復印件核對無誤后原件予以退回)
4、初評的《勞動能力鑒定申請表》或《勞動能力鑒定評定表》復印件1份
5、病歷原件及復印件1份(須自留一份病歷原件或復印件，以備交原治療醫(yī)院填寫診斷意見時參考)
6、結論書落款日期已超過15日的情況下，須交《勞動能力鑒定結論書送達回證》原件1份;如送達回證簽收日期已超過15日的，不予受理。
工傷索賠申請書篇二
乙方：____，(性別)____，(民族)____，身份證號碼：____，系的(親屬關系)
李元浩，于____年____月____日在工作時發(fā)生事故，經(jīng)全力搶救無效死亡。李元浩于____年____月____日出生，其供養(yǎng)親屬情況如下：
為妥善處理李元浩死亡的善后事宜，依據(jù)《中華人民共和國工傷保險條例》等有關法律法規(guī)，甲乙雙方就賠償問題在平等協(xié)商的基礎上，雙方本著互諒互讓的原則，經(jīng)協(xié)商達成協(xié)議如下：
一、甲方愿一次性賠償給乙方喪葬補助金，____元人民幣;
二、甲方愿一次性補償乙方____元人民幣作為補助金;
三、乙方在提出生活出現(xiàn)困難的情況下，經(jīng)甲乙雙方協(xié)商，甲方可支助李元浩長女完成學業(yè)。
四、乙方保證于____年____月____日前對李元浩遺體進行火葬。
五、甲方履行義務后，乙方就此事保證不以任何形式、任何理由就李元浩死亡一事再向甲方要求其他任何費用。
六、甲方履行匯款義務后，此事的處理即告終結，乙方不得再以任何理由向甲方主張權利。以后因此事衍生的結果亦由乙方自行承擔，甲方對此不再承擔任何責任。
七、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商之結果，是雙方真實意思表示，且公平、合理。
八、本協(xié)議內容甲乙雙方已經(jīng)全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方明白本協(xié)議所涉及后果，甲乙雙方對此協(xié)議處理結果完全滿意。
九、本協(xié)議為一次性終結處理協(xié)議，協(xié)議簽訂后，雙方再無其他爭議。
十、本協(xié)議書一式二份，雙方各執(zhí)一份，經(jīng)雙方當事人簽字蓋章后生效。
甲方：____有限公司(蓋章)乙方：____(捺印)委托代理人：
日期：____日期：____。
工傷索賠申請書篇三
第七步，工傷認定行政復議程序(可能耗時3個月)
工傷認定復議機關在收到申請書后，應當在兩個月內作出復議決定。不服復議決定的，可以在收到復議決定書之日起15日內向人民法院提起訴訟。因此案件可能又進入到行政訴訟程序。
第八步，工傷認定行政訴訟程序(可能耗時6個月，如果責令勞動部門重新認定，則出現(xiàn)程序循環(huán)，則可能增加10個月以上)
1.申請人對行政復議結果不服，可以在收到復議決定書后15日內向人民法院提起行政訴訟，要求法院判決撤銷復議結論或者工傷認定結論，或者判決勞動行政部門重新作出工傷認定結論。一審的審判期限為3個月。注意，按照法律規(guī)定法院不能直接判決構成工傷或者不構成工傷，而只能維持復議決定及工傷認定結論，或者撤銷復議決定及工傷認定結論，并責令勞動部門重新作出工傷認定結論。2.任何一方對一審判決不服，可以在15日內提起上訴。二審的審判期限為2個月。
二審的判決結果，可能有三種情況：第一，維持屬于工傷的認定結論;第二、維持不屬于工傷的認定結論;第三、撤銷屬于工傷或者不屬于工傷的認定結論，并責令勞動部門重新作出工傷認定結論。假如是上述第一種情形，下一步進入工傷賠償?shù)膭趧訝幾h程序;假如是上述第二種情形，職工的工傷維權程序結束;假如是第三種情形，案子將再次進入由勞動行政部門重新作出工傷認定的程序，當事人對該結論還可以繼續(xù)提起行政復議、行政訴訟(包括一審、二審)等，這時將出現(xiàn)一個程序上的大循環(huán)。這樣可能再耗時10個月以上。
我們假設法院最終維持了勞動部門認為構成工傷的認定結論，下一步進入到工傷賠償?shù)膭趧訝幾h程序。
第九步，勞動能力鑒定程序(耗時可能在3個月以上)
1.勞動部門認定職工的受傷屬于工傷后，如果勞動者認為其傷害有可能構成殘疾的，在病情穩(wěn)定的情況下，職工可向市級勞動能力鑒定委員會申請勞動能力鑒定。2.勞動能力鑒定委員會應當在60日內(情況復雜的，最多可延長30日)作出鑒定結論。3.單位或者勞動者對勞動能力鑒定結論不服的，可以在接到鑒定結論后15日內向省(自治區(qū)、直轄市)勞動能力鑒定委員會提出再次鑒定申請，該再次鑒定結論為最終結論(注意，再次鑒定的期限未作規(guī)定)。
第十步，工傷賠償勞動仲裁程序(可能耗時3個月)
雖然最終認定為工傷了，但是如果單位不主動支付工傷保險待遇。那么職工必須在收到工傷認定或者勞動能力鑒定結論后60日內申請勞動仲裁，要求單位依法承擔工傷保險待遇。
勞動爭議仲裁委員會受理后，應當在組成仲裁庭后60日內作出仲裁裁決。當事人對仲裁裁決不服的，可以在15日內起訴到法院。于是案件又進入到工傷賠償?shù)脑V訟程序。
第十一步，工傷賠償訴訟程序(可能耗時10個月，如果出現(xiàn)程序循環(huán)，耗時可能增加10個月)
1.當事人不服勞動仲裁裁決，向一審法院起訴，一審法院的審判期限為6個月。2.當事人對一審判決不服的，可以在15日內向二審法院上訴，二審法院的審判期限為3個月。
二審法院的結果可能維持一審法院的判決或者直接改判，也可能是發(fā)回一審法院重審，而對重審后的判決不服，還可以再次提起上訴(這時在一二審法院之間又將出現(xiàn)一個程序上的小循環(huán))。
二審判決的結果可能是支持或者部分支持職工的訴訟請求，也可能是駁回了職工的訴訟請求。如果二審法院的判決駁回了職工的訴訟請求，那么職工的工傷賠償程序結束。
我們假設二審法院的最終結果是判決職工勝訴，支持了職工要求單位支付工傷保險待遇的請求，那么案件則進入執(zhí)行程序。
第十二步，工傷賠償執(zhí)行程序(可能耗時6個月以上)
如果單位不主動履行法院的生效判決，職工必須在1年內向法院申請強制執(zhí)行。而執(zhí)行的期限和能否得到執(zhí)行則由法院決定。一般來說，法院執(zhí)行順利的話，至少3個月，不順利的話，半年、一年甚至更長。
綜上所述，如果走完上述全部程序，可能耗時幾十個月(相當于八年的時間)，甚至更長。一般勞動者由于法律知識的欠缺，根本無法把程序走到完。假如聘請律師代理，按照律師收費辦法，其中涉及到一二十個收費程序，即使按照落后地區(qū)每個階段1000元的律師收費標準計算，大概要耗費一兩萬元的律師費。有的工傷賠償爭議的標的還不到10000元。雖然上述例子很極端，未必每一起工傷賠償案件都會經(jīng)歷上述程序，但是法規(guī)上如此設計的工傷賠償程序，所以如果勞動者傷情比較輕微，建議與單位協(xié)商或者委托律師與單位進行調解，從而減輕自身訴訟成本，也讓自己從傷痛中更早的解脫。
工傷索賠申請書篇四
工傷索賠申請書 ***********公司：
申請人：****，男/女，身份證號：******************，***省****縣****鎮(zhèn)****村人。申請的事實和理由：在****年**月**日在工作崗位上，*****過程中****，在未要求******的情況下，從******墜落地面，造成身體多處傷害。
事故發(fā)生后，申請人****被立即送往****醫(yī)院，進行搶救治療診斷為：腦挫裂傷，蛛網(wǎng)膜膜下下腔出血，硬膜下血腫，*枕骨骨折，顱底骨骨折并顱內積氣，外傷性**癥，外傷性**精神障礙。于****年**月**日出院，后經(jīng)***市勞監(jiān)機構于****年**月**日鑒定為**級傷殘。
受傷給本人帶來莫大的傷害，導致本人身體和心理受到嚴重摧殘，致使本人一直不能正常生活和工作?，F(xiàn)在仍然經(jīng)常頭暈腦悶，精神不振，記憶力急劇下降，有事心煩意亂，經(jīng)多方醫(yī)院檢查，醫(yī)生囑托仍需繼續(xù)吃藥治療。
另外，受傷前尚未結婚成家，受傷后致腦部殘疾，導致本人婚姻上受到極大影響，至今仍未結婚成家。
綜上所述，請求索賠如下：
一、依法按捌級傷殘標準，一次性賠償人民幣***萬元。
二、后續(xù)***年醫(yī)療費人民幣***萬元。
三、
精神損失、名譽損失費人民幣***萬元。
以上三項索賠要求共計人民幣***萬元整。
索賠申請書
工傷申請書
工傷申請書
工傷申請書
工傷申請書
工傷索賠申請書篇五
申請人：尹xx，男、漢族、干部，1963年1月27日出生，在五寨縣地稅局三岔稅務所工作，現(xiàn)住五寨縣地稅局家屬樓2棟東單元401室。
請求事項：
1、懇請給予受害人尹卯文在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。
2、賠償受害人尹卯文醫(yī)藥費、住院期間生活費、一次性醫(yī)療補助金等共66136.51元。
事實和理由：
在xx年9月28日下午3時30分左右，劉文兵所長駕駛晉hw6699轎車帶領尹卯文、徐世峰去新寨鄉(xiāng)新寨村清查漏管戶，途中由于長時間堵車，當走到殷家灣大橋大約5時30分左右，不幸被韓文軍駕駛的拉煤大車發(fā)生車禍，造成劉文兵死亡;尹卯文、徐世峰受重傷。事故發(fā)生后，經(jīng)五寨縣公安局交警大隊認定，韓文軍負事故的全部責任。申請人尹卯文受傷后立即送往縣人民醫(yī)院急診科搶救治療。次日入住山西省人民醫(yī)院骨科治療。診斷為：
1、左肩部、胸部軟組織損傷。
2、口唇部、左手背部皮膚裂傷。
3、右側胸腔積液。
4、腦外傷綜合癥。
于同年10月14日出院。
受傷給本人帶來了莫大的傷害，導致本人身體和心里受到嚴重摧殘，致使本人一直未能正常生活和工作。出院后本人常常伴有頭暈腦悶，精神不振，記憶力急劇下降，心煩意亂，時常還有失控現(xiàn)象，后又經(jīng)多方醫(yī)院檢查，醫(yī)生囑托還需繼續(xù)休養(yǎng)治療，直到恢復正常為止?，F(xiàn)經(jīng)忻州人力資源和社會保障局于xx年12月8日作出(xx)第0012號wz忻人社工認字《工傷認定決定書》，申請人受傷系工傷。
綜上所述，懇請給予申請人尹卯文在工作和生活上大力的'幫助和多方的照顧。賠償尹卯文醫(yī)藥費15366.81元;陪侍費1800元;住院期間生活費、營養(yǎng)費2500元;交通費2670元;一次工傷性醫(yī)療補助金27800元;精神損害撫慰金16000元，共合計66136.51元。
此致
申請人：尹xx
20xx年x月x日
工傷索賠申請書篇六
xxx市社會保險基金結算中心：
xx市建筑工程公司是一家隸屬于鄂州市住建委的二級建筑施工企業(yè)，目前公司的安全生產(chǎn)許可證于5月23日到期，需辦理延期手續(xù)，延期材料中有一項要求達到150人工傷保險的指標性條件，如沒有按期送達安全生產(chǎn)許可證的延期報審資料，我公司所屬的全部工程項目將面臨停工停產(chǎn)的局面，特別是20xx年市屬的重點工程，這樣勢必會給各級領導造成不必要的麻煩和社會的不安定，為了保證企業(yè)能正常經(jīng)營運轉，確保市屬項目正常交付使用和廣大務工人員的安定，我公司特向貴中心申請辦理工傷保險。
請予批準為感！
xx市建筑工程公司
年月日
工傷索賠申請書篇七
申請人：尹卯文，男、漢族、干部，1963年1月27日出生，在五寨縣地稅局三岔稅務所工作，現(xiàn)住五寨縣地稅局家屬樓2棟東單元401室。
1、懇請給予受害人尹卯文在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。
2、賠償受害人尹卯文醫(yī)藥費、住院期間生活費、一次性醫(yī)療補助金等共66136。51元。
在20xx年9月28日下午3時30分左右，劉文兵所長駕駛晉hw6699轎車帶領尹卯文、徐世峰去新寨鄉(xiāng)新寨村清查漏管戶，途中由于長時間堵車，當走到殷家灣大橋大約5時30分左右，不幸被韓文軍駕駛的拉煤大車發(fā)生車禍，造成劉文兵死亡；尹卯文、徐世峰受重傷。事故發(fā)生后，經(jīng)五寨縣公安局交警大隊認定，韓文軍負事故的全部責任。申請人尹卯文受傷后立即送往縣人民醫(yī)院急診科搶救治療。次日入住山西省人民醫(yī)院骨科治療。
1、左肩部、胸部軟組織損傷。
2、口唇部、左手背部皮膚裂傷。
3、右側胸腔積液。
4、腦外傷綜合癥。
于同年10月14日出院。
受傷給本人帶來了莫大的傷害，導致本人身體和心里受到嚴重摧殘，致使本人一直未能正常生活和工作。出院后本人常常伴有頭暈腦悶，精神不振，記憶力急劇下降，心煩意亂，時常還有失控現(xiàn)象，后又經(jīng)多方醫(yī)院檢查，醫(yī)生囑托還需繼續(xù)休養(yǎng)治療，直到恢復正常為止?，F(xiàn)經(jīng)忻州人力資源和社會保障局于20xx年12月8日作出（20xx）第0012號wz忻人社工認字《工傷認定決定書》，申請人受傷系工傷。
綜上所述，懇請給予申請人尹卯文在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。賠償尹卯文醫(yī)藥費15366。81元；陪侍費1800元；住院期間生活費、營養(yǎng)費2500元；交通費2670元；一次工傷性醫(yī)療補助金27800元；精神損害撫慰金16000元，共合計66136。51元。
此致
申請人：
20xx年12月25日
工傷索賠申請書篇八
乙方：______________
乙方于_____________年被甲方聘為該廠工人。__________年____月_______日上午，乙方在工作的車間廠房蓋瓦時，不慎從房頂上摔下致頭部受傷。事發(fā)后，甲方將乙方送到醫(yī)院進行治療15日，并支付了全部醫(yī)療費用。__________年______月______日，乙方再次到醫(yī)院做后續(xù)醫(yī)療手術，現(xiàn)已痊愈。為解決乙方工傷事宜，甲、乙雙方方本著平等協(xié)商、互諒互讓的原則，依據(jù)《工傷保險條例》，經(jīng)協(xié)商達成協(xié)議如下：
四、乙方自愿放棄基于雙方勞動關系發(fā)生及解除所產(chǎn)生的各項權利；
五、本協(xié)議一式叁份，雙方各持一份，律師事務所留存一份備查，自雙方簽章之日起生效。
甲方：______________乙方：______________
工傷索賠申請書篇九
乙方：____，（性別）____，（民族）____，身份證號碼：____，系的（親屬關系）
李元浩，于____年____月____日在工作時發(fā)生事故，經(jīng)全力搶救無效死亡。李元浩于____年____月____日出生，其供養(yǎng)親屬情況如下：
為妥善處理李元浩死亡的善后事宜，依據(jù)《中華人民共和國工傷保險條例》等有關法律法規(guī)，甲乙雙方就賠償問題在平等協(xié)商的基礎上，雙方本著互諒互讓的原則，經(jīng)協(xié)商達成協(xié)議如下：
一、甲方愿一次性賠償給乙方喪葬補助金，____元人民幣；
二、甲方愿一次性補償乙方____元人民幣作為補助金；
三、乙方在提出生活出現(xiàn)困難的情況下，經(jīng)甲乙雙方協(xié)商，甲方可支助李元浩長女完成學業(yè)。
四、乙方保證于____年____月____日前對李元浩遺體進行火葬。
五、甲方履行義務后，乙方就此事保證不以任何形式、任何理由就李元浩死亡一事再向甲方要求其他任何費用。
六、甲方履行匯款義務后，此事的處理即告終結，乙方不得再以任何理由向甲方主張權利。以后因此事衍生的結果亦由乙方自行承擔，甲方對此不再承擔任何責任。
七、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商之結果，是雙方真實意思表示，且公平、合理。
八、本協(xié)議內容甲乙雙方已經(jīng)全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方明白本協(xié)議所涉及后果，甲乙雙方對此協(xié)議處理結果完全滿意。
九、本協(xié)議為一次性終結處理協(xié)議，協(xié)議簽訂后，雙方再無其他爭議。
十、本協(xié)議書一式二份，雙方各執(zhí)一份，經(jīng)雙方當事人簽字蓋章后生效。
甲方：____有限公司（蓋章）乙方：____（捺?。┪写砣耍?BR> 日期：____日期：____。
工傷索賠申請書篇十
申請人：
被申請人（受傷害職工）：
請求事項
請求依法認定被申請人____________在________年________月________日右手拇指壓傷為工傷。
事實與理由
被申請人____________是____________有限公司職工，于________年________月________日進入公司，在________車間操作工崗位工作。在________年________月________日，因dpb-250fs鋁塑機壓力大異?；瑒游赐Ｖ沟接行恢?，造成申請人____________右手拇指壓傷工作事故，致使申請人右手拇指指頭部位受到嚴重傷害。申請人受傷后，在________省人民醫(yī)院治療，診斷為右手拇指頭挫裂傷，花費醫(yī)藥費____________元。
根據(jù)《工傷保險條例》第十四條的規(guī)定，被申請人的受傷屬于工傷，現(xiàn)向________省人力資源和社會保障廳對被申請人____________右手拇指指頭壓傷一事進行調查核實，并依法認定此次受傷為工傷。
此致
敬禮！
申請人：
________年____月____日
工傷索賠申請書篇十一
市社會保險基金結算中心：
xx市xx建筑工程公司是一家隸屬于鄂州市住建委的二級建筑施工企業(yè)，目前公司的安全生產(chǎn)許可證于5月23日到期，需辦理延期手續(xù)，延期材料中有一項要求達到150人工傷保險的指標性條件，如沒有按期送達安全生產(chǎn)許可證的延期報審資料，我公司所屬的全部工程項目將面臨停工停產(chǎn)的局面，特別是20xx年市屬的'重點工程，這樣勢必會給各級領導造成不必要的麻煩和社會的不安定，為了保證企業(yè)能正常經(jīng)營運轉，確保市屬項目正常交付使用和廣大務工人員的安定，我公司特向貴中心申請辦理工傷保險。
請予批準為感！
xx市xx建筑工程公司
年月日
工傷索賠申請書篇十二
申請人：
被申請人(受傷害職工)：
請求事項
請求依法認定被申請人____________在________年________月________日右手拇指壓傷為工傷。
事實與理由
被申請人____________是____________有限公司職工，于________年________月________日進入公司，在________車間操作工崗位工作。在________年________月________日，因dpb-250fs鋁塑機壓力大異?；瑒游赐Ｖ沟接行恢茫斐缮暾埲薩___________右手拇指壓傷工作事故，致使申請人右手拇指指頭部位受到嚴重傷害。申請人受傷后，在________省人民醫(yī)院治療，診斷為右手拇指頭挫裂傷，花費醫(yī)藥費____________元。
根據(jù)《工傷保險條例》第十四條的規(guī)定，被申請人的受傷屬于工傷，現(xiàn)向________省人力資源和社會保障廳對被申請人____________右手拇指指頭壓傷一事進行調查核實，并依法認定此次受傷為工傷。
此致
敬禮！
申請人：
________年____月____日