手寫工傷申請(qǐng)書(專業(yè)22篇)

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    高效溝通是工作和生活中必不可少的技能,它可以減少誤解和提高效率。每個(gè)人都有自己的激情和夢(mèng)想,如何實(shí)現(xiàn)這些夢(mèng)想是人生中重要的課題。通過(guò)總結(jié),我們可以學(xué)習(xí)他人的成功經(jīng)驗(yàn),加快自己的成長(zhǎng)速度。
    手寫工傷申請(qǐng)書篇一
    四、判令被告向原告支付住院伙食補(bǔ)助費(fèi)___________元;
    五、判令被告向原告支付住院護(hù)理費(fèi)___________元;
    六、判令被告向原告支付工傷醫(yī)療期工資差額:_____________元及加發(fā)經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金___________元;以上___________至___________項(xiàng)金額共計(jì)為___________元。
    七、本案仲裁費(fèi)及訴訟費(fèi)由被告承擔(dān)。
    事實(shí)與理由:_____________年___________月___________日,被告聘用原告于_________________公司處任___________一職。___________年___________月___________日,原告發(fā)生_________________事故。后于________________醫(yī)院住院治療,_________________年___________月___________日出院,住院共計(jì)___________天。___________年___________月___________日,原告的傷被鑒定為傷殘___________級(jí)。___________年___________月___________日,___________社會(huì)保險(xiǎn)基金管理中心做出________________字___________號(hào)《職工因工傷(亡)待遇支付決定》,支付原告一次性傷殘補(bǔ)助金___________元。原告在受傷前的每月平均工資為___________元。因原告與被告就工傷待遇賠償事宜未能達(dá)成一致協(xié)議,后經(jīng)勞動(dòng)仲裁,但仍舊未能解決相關(guān)賠償事宜。為維護(hù)原告的合法權(quán)益,故今具狀訴至貴院,請(qǐng)求依法支持原告的請(qǐng)求。
    此致
    _____________人民法院。
    具狀人:________。
    ________年________月________日。
    手寫工傷申請(qǐng)書篇二
    申請(qǐng)人:張xx,系陜西省寧強(qiáng)縣人。
    20xx年元月,我來(lái)到離石區(qū)西屬xx煤礦做煤礦內(nèi)液壓支柱頂柱工作。20xx年2月7日,由于液壓住傾斜壓斷右手小指,環(huán)指皮膚裂傷。后送太原長(zhǎng)城醫(yī)院手術(shù)治療10天,按醫(yī)囑在家養(yǎng)傷5個(gè)月。事故發(fā)生后,煤礦包工隊(duì)陳安均隊(duì)長(zhǎng)只支付了全部醫(yī)藥費(fèi)用,但沒(méi)有解決我傷前勞動(dòng)20天的工資、我工傷期間的工資,以及一次性傷殘補(bǔ)助金。
    根據(jù)我和包工隊(duì)陳xx的口頭協(xié)議,勞工一天工資水平為80元。那么,陳現(xiàn)欠我20天工資1600元。我受傷治療共5個(gè)月,陳應(yīng)當(dāng)支付我工傷期間工資12000元。事故給我個(gè)人及其家庭帶來(lái)了很大痛苦,現(xiàn)我小指不能彎曲,環(huán)指不能伸直,形成了功能性障礙。按照勞動(dòng)部、衛(wèi)生部、中華全國(guó)總工會(huì)關(guān)于頒發(fā)《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定標(biāo)準(zhǔn)(試行)》,“器官部分缺損,形態(tài)異常,輕度功能障礙,無(wú)醫(yī)療依賴,生活能自理者為九級(jí)傷殘。”九級(jí)傷殘的賠償標(biāo)準(zhǔn)為8個(gè)月的本人工資。因此,陳還應(yīng)當(dāng)支付我一次性傷殘補(bǔ)助金19600元。
    維護(hù)勞動(dòng)者的合法權(quán)益是黨和國(guó)家領(lǐng)導(dǎo)一貫重視的民心工程。我作為一個(gè)外出打工人員,身處異地,舉目無(wú)親,事故已給我身體和心理造成重大傷害。我懇請(qǐng)貴部門能體諒出門人的困難和無(wú)助,給我及時(shí)解決問(wèn)題為盼!
    申請(qǐng)人:張xx
    20xx年xx月xx日
    手寫工傷申請(qǐng)書篇三
    法定代表人:xxx,總經(jīng)理。
    聯(lián)系電話:xxx。
    被申請(qǐng)人:天津經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)勞動(dòng)人事局。
    復(fù)議請(qǐng)求:
    撤銷天津經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)勞動(dòng)人事局做出認(rèn)定xx右眼受傷為工傷的具體行政行為。
    事實(shí)與理由:
    xx的《天津經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)工傷確認(rèn)通知書》,該通知書認(rèn)定了xx右眼負(fù)傷為工傷,并載明xx所在單位為x集團(tuán)天津房地產(chǎn)開發(fā)公司。申請(qǐng)人認(rèn)為,被申請(qǐng)人做出上述具體行政行為缺乏事實(shí)依據(jù)和法律依據(jù),且認(rèn)定事實(shí)和適用法律都存在多處嚴(yán)重錯(cuò)誤,故依法申請(qǐng)撤銷其具體行政行為。事實(shí)與理由如下:
    一、被申請(qǐng)人認(rèn)定xx右眼受傷為工傷無(wú)事實(shí)依據(jù)。xx右眼受傷一事,被申請(qǐng)人并沒(méi)有經(jīng)過(guò)認(rèn)真的調(diào)查研究,在沒(méi)有查明事實(shí)真相的情況下就認(rèn)定了xx為工傷,是不符合實(shí)際情況的。xx右眼受傷一事,xx本人曾經(jīng)在xx年9月份與天津開發(fā)區(qū)泰達(dá)醫(yī)院進(jìn)行過(guò)訴訟,但經(jīng)過(guò)法院審理,并沒(méi)有辦法認(rèn)定xx右眼受傷系在該醫(yī)院受傷,此事實(shí)說(shuō)明了xx受傷一事很難被認(rèn)定為是在履行單位安排的任務(wù)時(shí)受傷的情況,對(duì)其受傷認(rèn)定為工傷缺乏事實(shí)依據(jù)。
    二、被申請(qǐng)人認(rèn)定xx的工作單位為x集團(tuán)天津房地產(chǎn)開發(fā)公司屬。
    認(rèn)定事實(shí)錯(cuò)誤。xx的工作單位為天津開發(fā)區(qū)xx賓館,而非申請(qǐng)人,被申請(qǐng)人的認(rèn)定存在錯(cuò)誤。
    三、被申請(qǐng)人的行政行為適用法律法規(guī)錯(cuò)誤。
    xx年11月26日做出的編號(hào)為xxxx的《工傷確認(rèn)通知書》中,援引了《天津經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)工傷保險(xiǎn)辦法》(以下簡(jiǎn)稱《辦法》)的相關(guān)規(guī)定,認(rèn)定xx受傷屬于工傷。但是,該《辦法》為xx年十二月十九日經(jīng)天津經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)管理委員會(huì)第24次主任會(huì)議審議通過(guò),自xx年四月一日起實(shí)施,也就是說(shuō),在被申請(qǐng)人做出該工傷認(rèn)定時(shí),該辦法根本還沒(méi)有出臺(tái),更沒(méi)有開始實(shí)施。因此,被申請(qǐng)人做出的工傷認(rèn)定屬于適用法律法規(guī)錯(cuò)誤。
    20xx年x月x日。
    手寫工傷申請(qǐng)書篇四
    被申請(qǐng)人:______________,男,_____年_____月_____日出生,身份證號(hào)碼:_________________,住址:_________________。
    申請(qǐng)對(duì)被申請(qǐng)人_______________所受工傷進(jìn)行復(fù)查鑒定。
    被申請(qǐng)人_______________在申請(qǐng)人________________有限公司處任職拋光工。_____年_____月_____日15時(shí),_______________在工作過(guò)程中,不慎被產(chǎn)品割傷左手拇指。事發(fā)后在中山市東鳳醫(yī)院治療,經(jīng)醫(yī)院診斷為左拇指不全離斷傷。_____年_____月_____日中山市人力資源和社會(huì)保障局認(rèn)定_______________本次事故傷害為工傷。_____年_____月_____日中山市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)出具《勞動(dòng)能力鑒定書》【中勞鑒(_____年)號(hào)】,以“左拇指不全離斷傷術(shù)后,已拆克氏針,指尖關(guān)節(jié)功能喪失”為由鑒定為七級(jí)傷殘。申請(qǐng)人認(rèn)為:_________________國(guó)家gb/t16180-_____年《勞動(dòng)能力鑒定職工工傷與職業(yè)病致殘等級(jí)》第g條關(guān)于七級(jí)傷殘的規(guī)定:_________________17)一拇指指間關(guān)節(jié)畸形,功能完全喪失。而事實(shí)上,申請(qǐng)人也對(duì)被申請(qǐng)人的受傷部位進(jìn)行實(shí)際驗(yàn)證過(guò),被申請(qǐng)人僅僅是左手拇指的指間功能喪失,拇指根部的依然可以正?;顒?dòng)。根據(jù)第i條關(guān)于九級(jí)傷殘的.規(guī)定:_________________18)一拇指指間關(guān)節(jié)功能喪失。
    本次事故所受之傷應(yīng)認(rèn)定為九級(jí)傷殘。故此,懇請(qǐng)貴委對(duì)本次鑒定進(jìn)行復(fù)查,并作出公正的鑒定結(jié)論。
    此致
    中山市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)
    申請(qǐng)人:________________有限公司
    日期:_________________
    手寫工傷申請(qǐng)書篇五
    申請(qǐng)人:×××,性別,××年××月×日出生,民族,籍貫,住×××市×××街,是××公司職工。
    被告:××公司,地址:×××××××。
    法定代表人:×××任××職務(wù)。
    聯(lián)系電話:××××××請(qǐng)求事項(xiàng)請(qǐng)求勞動(dòng)部門依法認(rèn)定申請(qǐng)人在×××?xí)r間受傷為工傷。
    事實(shí)及理由:
    申請(qǐng)人是×××公司職工,××××年××月被招入公司,擔(dān)任××工作,在××年月日上班時(shí)間,因?yàn)楣景l(fā)生××工作事故,致使申請(qǐng)人受到嚴(yán)重傷害。申請(qǐng)人受傷后,在××市××醫(yī)院住院治療,現(xiàn)已治療×個(gè)月,花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)××元。
    根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》的規(guī)定,特申請(qǐng)勞動(dòng)部門對(duì)申請(qǐng)人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí),并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。
    此致××市勞動(dòng)保險(xiǎn)部門
    申請(qǐng)人(簽字):××備注:說(shuō)明:
    1、工傷認(rèn)定材料申報(bào)時(shí)應(yīng)附以下材料:職工工傷(亡)事故情況快報(bào)表、指定醫(yī)院或醫(yī)療機(jī)構(gòu)初次治療工傷的診斷書、職業(yè)病診斷機(jī)構(gòu)確診后發(fā)給的《職業(yè)病診斷說(shuō)明書》、工傷事故目擊者的旁證材料、企業(yè)工傷事故分析處理意見、職工本人的人事檔案。
    2、此表一式四份,逐級(jí)填寫,待認(rèn)定后,一份存企業(yè)、一份存主管部門、一份送工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu),一份存勞動(dòng)和社會(huì)保障行政機(jī)關(guān)工傷認(rèn)定部門,編號(hào)由工傷認(rèn)定部門統(tǒng)一編。
    3、認(rèn)定結(jié)果送達(dá)時(shí)間:年月日簽收人:
    手寫工傷申請(qǐng)書篇六
    工作單位:××××××××××××。
    住址:××××××××××××。
    電話:××××××××。
    被申請(qǐng)人:×××××××××。
    地址:×××××××××。
    法定代表人:×××。
    電話:××××××××。
    仲裁請(qǐng)求:
    裁決被申請(qǐng)人支付工傷待遇共計(jì)元。工傷鑒定申請(qǐng)人為×級(jí)傷殘,平均工資為×元/月,申請(qǐng)人住院×天,停工留薪×月,×年×月×日入職至×年×月×日受傷,所以工傷賠償具體計(jì)算如下:
    2.一次性傷殘補(bǔ)助金為:×月*×元/月=×元。
    3.一次性就業(yè)補(bǔ)助金為:×月*×元/月=×元。
    4.一次性傷殘補(bǔ)助金為:×月*×元/月=×元。
    5.住院伙食補(bǔ)助為:×天*×元/天=×元。
    6.住院護(hù)理費(fèi)為:×天*×元/天=×元。
    7.停工留薪為:×月*×元/月=×元。
    8.交通費(fèi):
    9.住宿費(fèi):
    10.經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金為:×月*×元/月=×元。
    事實(shí)與理由:
    ×年×月×日×分左右,員工×××在××工作時(shí),不慎×××××××××××××。當(dāng)天送入××××××醫(yī)院進(jìn)行救治,×年×月×日辦理了,共住院×天。出院診斷為:×××××××××××××××××××××。
    ×年×月×日長(zhǎng)沙市人力資源和社會(huì)保障局認(rèn)定申請(qǐng)人受傷為工傷。
    ×年×月×日長(zhǎng)沙市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)鑒定申請(qǐng)人工傷級(jí)別為玖級(jí)傷殘。
    綜上所述,申請(qǐng)人因工受傷,依法應(yīng)享受工傷的相關(guān)待遇,請(qǐng)貴勞動(dòng)仲裁委員會(huì)支持申請(qǐng)人的請(qǐng)求。
    此致
    長(zhǎng)沙市勞動(dòng)仲裁委員會(huì)。
    申請(qǐng)人:
    手寫工傷申請(qǐng)書篇七
    申請(qǐng)人:
    對(duì)被申請(qǐng)人的傷殘程度予以重新鑒定。
    因被申請(qǐng)人訴申請(qǐng)人身?yè)p害賠償一案,申請(qǐng)人不服xx區(qū)人民法院的一審判決,現(xiàn)已提出上訴。在一審審理中被申請(qǐng)人提交法庭xx市法醫(yī)鑒定中心法檢字第xx號(hào)《法醫(yī)學(xué)鑒定書》,該鑒定依據(jù)被申訴人髖關(guān)節(jié)功能重度障礙這一傷情,比照《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定分級(jí)》之規(guī)定,將被申請(qǐng)人的傷殘程度定為六級(jí)。申請(qǐng)人認(rèn)為,本案被申請(qǐng)人的傷情是由于申請(qǐng)人在道路上行走時(shí)與我相撞而造成的,應(yīng)屬交通事故,其評(píng)殘依法應(yīng)按照《道路交通事故受傷人員傷殘?jiān)u定》之規(guī)定來(lái)進(jìn)行。根據(jù)該規(guī)定,被申請(qǐng)人的傷情應(yīng)屬或級(jí)傷殘。因此,現(xiàn)申請(qǐng)人根據(jù)我國(guó)《民事訴訟法》的相關(guān)規(guī)定,向貴院申請(qǐng)對(duì)被申請(qǐng)人的傷殘程度予以重新鑒定,以維護(hù)我的合法權(quán)益及法律的公正。
    手寫工傷申請(qǐng)書篇八
    申請(qǐng)人:王**,男,20xx年5月11出生,漢族,北京市朝陽(yáng)區(qū)**公司職工,住北京市**區(qū)**街道**樓**單元**號(hào),電話:*********被申請(qǐng)人:北京市******有限責(zé)任公司地址:北京市朝陽(yáng)區(qū)***街道***號(hào)法定代表人:李**職務(wù):董事長(zhǎng)電話:********郵編:1000**申請(qǐng)事項(xiàng)和理由:
    申請(qǐng)人王**訴被申請(qǐng)人*****有限責(zé)任公司工傷賠償一案,貴院于****年**月**日已審理完結(jié),下達(dá)了[*****]*法民初字第***號(hào)民事判決書,并于****年**月**日發(fā)生了法律效力。該判決書規(guī)定,被告北京市******有限公司在本判決書生效后**日內(nèi)賠償給王**工傷期間工資,醫(yī)療費(fèi)、一次性工傷補(bǔ)助金等共計(jì)***萬(wàn)元。但是被申請(qǐng)人對(duì)貴院的上述判決拒絕履行,本應(yīng)于****年**月**日以前歸還的**萬(wàn)元,至今分文未付。致使申請(qǐng)人的合法權(quán)益受到不應(yīng)有的損害。根據(jù)《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第216條、232條之規(guī)定,特請(qǐng)求貴院依法執(zhí)行,強(qiáng)令被申請(qǐng)人如數(shù)給付限定期限內(nèi)的款項(xiàng),并加倍支付拖延履行期間的債務(wù)利息,承擔(dān)申請(qǐng)強(qiáng)制執(zhí)行的費(fèi)用,以維護(hù)申請(qǐng)人的合法權(quán)益。
    此致
    北京市**區(qū)人民法院。
    ***年**月**日。
    手寫工傷申請(qǐng)書篇九
    尊敬的領(lǐng)導(dǎo):
    工作崗位:巖工聯(lián)系電話:13848807370。
    家庭地址:內(nèi)蒙古額爾古納市礦區(qū)平安路135號(hào)。
    事故發(fā)生經(jīng)過(guò):
    20xx年11月4日8點(diǎn)15分左右,1號(hào)井巖工班四位同志,在六一硫鐵礦的2中段中深孔采場(chǎng)進(jìn)行敲幫問(wèn)頂工作后,沒(méi)發(fā)現(xiàn)頂板有險(xiǎn)情。王松成、張萬(wàn)柱拿起爬子進(jìn)行扒渣,這時(shí)頂板突然自然脫落一塊礦石,將張萬(wàn)柱推倒,左腿跪下至到漏斗底部(漏斗深度在4-5米左右)將腿砸傷。
    此次事故經(jīng)呼倫貝爾市人民醫(yī)院初步診斷:1、左脛腓骨、跟骨粉碎骨折2、左外踝骨折,左內(nèi)踝開放性骨折3、創(chuàng)傷性休克4、頭部開放性外傷5、左肺挫傷6、腎囊腫,血腫不除外。后轉(zhuǎn)入黑龍江省醫(yī)院,經(jīng)診斷:左脛骨平臺(tái)粉碎性骨折并感染,左脛骨近端粉碎性骨折,左跟骨開放性粉碎性骨折,左小腿骨筋膜室綜合癥,左外踝感染,后將左大腿截肢。
    根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》的規(guī)定,特申請(qǐng)勞動(dòng)部門對(duì)此次受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí),并依法認(rèn)定此次受傷為工傷。
    此致
    敬禮!
    手寫工傷申請(qǐng)書篇十
    聯(lián)系電話:
    家庭地址:內(nèi)蒙古額爾古納市礦區(qū)平安路xx號(hào)。
    事故發(fā)生經(jīng)過(guò):
    20xx年11月4日8點(diǎn)15分左右,1號(hào)井巖工班四位同志,在六一硫鐵礦的`2中段中深孔采場(chǎng)進(jìn)行敲幫問(wèn)頂工作后,沒(méi)發(fā)現(xiàn)頂板有險(xiǎn)情。王松成、張萬(wàn)柱拿起爬子進(jìn)行扒渣,這時(shí)頂板突然自然脫落一塊礦石,將張萬(wàn)柱推倒,左腿跪下至到漏斗底部(漏斗深度在4-5米左右)將腿砸傷。
    此次事故經(jīng)呼倫貝爾市人民醫(yī)院初步診斷:
    1、左脛腓骨、跟骨粉碎骨折。
    2、左外踝骨折,左內(nèi)踝開放性骨折。
    3、創(chuàng)傷性休克。
    4、頭部開放性外傷。
    5、左肺挫傷。
    6、腎囊腫,血腫不除外。后轉(zhuǎn)入黑龍江省醫(yī)院,經(jīng)診斷:左脛骨平臺(tái)粉碎性骨折并感染,左脛骨近端粉碎性骨折,左跟骨開放性粉碎性骨折,左小腿骨筋膜室綜合癥,左外踝感染,后將左大腿截肢。
    根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》的規(guī)定,特申請(qǐng)勞動(dòng)部門對(duì)此次受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí),并依法認(rèn)定此次受傷為工傷。
    此致
    敬禮!
    手寫工傷申請(qǐng)書篇十一
    申請(qǐng)人姓名:
    民族:
    出生年月:
    籍貫:
    家庭住址:
    聯(lián)系電話:
    請(qǐng)求事項(xiàng): 請(qǐng)求人民法院委托鑒定機(jī)構(gòu)對(duì)申請(qǐng)人傷殘等級(jí)、誤工期限、護(hù)理人數(shù)、護(hù)理期限、后續(xù)治療費(fèi)進(jìn)行鑒定。
    事實(shí)和理由:
    申請(qǐng)人與張千萬(wàn)機(jī)動(dòng)車交通事故責(zé)任糾紛一案,申請(qǐng)人已訴至貴院且現(xiàn)已受理。申請(qǐng)人在本次事故中遭受嚴(yán)重傷害,導(dǎo)致顱內(nèi)出血,肺部挫裂傷及右下肢骨折。在醫(yī)院接受治療后,雖然經(jīng)治療終結(jié),但至今智商有影響,右下肢骨折愈合后右下肢較左下肢縮短,行動(dòng)不靈活,無(wú)法恢復(fù)正常功能。為了索賠的需要,申請(qǐng)人現(xiàn)需要對(duì)傷殘等級(jí)、護(hù)理人數(shù)及時(shí)間、后續(xù)治療費(fèi)等進(jìn)行鑒定以便確定傷殘賠償金、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、后續(xù)治療費(fèi),請(qǐng)貴院安排鑒定事宜。
    申請(qǐng)人:
    20xx年xx月xx 日
    手寫工傷申請(qǐng)書篇十二
    :
    家庭地址:xxxx市礦區(qū)平安路135號(hào)。
    事故發(fā)生經(jīng)過(guò):
    20xx年11月4日8點(diǎn)15分左右,1號(hào)井巖工班四位同志,在六一硫鐵礦的2中段中深孔采場(chǎng)進(jìn)行敲幫問(wèn)頂工作后,沒(méi)發(fā)現(xiàn)頂板有險(xiǎn)情。王松成、張萬(wàn)柱拿起爬子進(jìn)行扒渣,這時(shí)頂板突然自然脫落一塊礦石,將張萬(wàn)柱推倒,左腿跪下至到漏斗底部(漏斗深度在4—5米左右)將腿砸傷。
    此次事故經(jīng)呼倫貝爾市人民醫(yī)院初步診斷:
    1、左脛腓骨、跟骨粉碎骨折。
    2、左外踝骨折,左內(nèi)踝開放性骨折。
    3、創(chuàng)傷性休克。
    4、頭部開放性外傷。
    5、左肺挫傷。
    6、腎囊腫,血腫不除外。后轉(zhuǎn)入黑龍江省醫(yī)院,經(jīng)診斷:左脛骨平臺(tái)粉碎性骨折并感染,左脛骨近端粉碎性骨折,左跟骨開放性粉碎性骨折,左小腿骨筋膜室綜合癥,左外踝感染,后將左大腿截肢。
    根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》的規(guī)定,特申請(qǐng)勞動(dòng)部門對(duì)此次受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí),并依法認(rèn)定此次受傷為工傷。
    此致
    敬禮!
    手寫工傷申請(qǐng)書篇十三
    申請(qǐng)人:xx姓名xx、民族xx、出生年月xxx、籍貫xx,家庭住址xxxxxx,聯(lián)系電話xxxxx。
    請(qǐng)求事項(xiàng):請(qǐng)求人民法院委托鑒定機(jī)構(gòu)對(duì)申請(qǐng)人傷殘等級(jí)、誤工期限、護(hù)理人數(shù)、護(hù)理期限、后續(xù)治療費(fèi)進(jìn)行鑒定。
    事實(shí)和理由:
    申請(qǐng)人與張千萬(wàn)機(jī)動(dòng)車交通事故責(zé)任糾紛一案,申請(qǐng)人已訴至貴院且現(xiàn)已受理。申請(qǐng)人在本次事故中遭受嚴(yán)重傷害,導(dǎo)致顱內(nèi)出血,肺部挫裂傷及右下肢骨折。在醫(yī)院接受治療后,雖然經(jīng)治療終結(jié),但至今智商有影響,右下肢骨折愈合后右下肢較左下肢縮短,行動(dòng)不靈活,無(wú)法恢復(fù)正常功能。為了索賠的需要,申請(qǐng)人現(xiàn)需要對(duì)傷殘等級(jí)、護(hù)理人數(shù)及時(shí)間、后續(xù)治療費(fèi)等進(jìn)行鑒定以便確定傷殘賠償金、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、后續(xù)治療費(fèi),請(qǐng)貴院安排鑒定事宜。
    此致
    申請(qǐng)人:
    xx月xx日。
    手寫工傷申請(qǐng)書篇十四
    申請(qǐng)人:
    申請(qǐng)人與受傷害職工關(guān)系:
    填表日期:年月日
    職工姓名。
    性別。
    出生日期年月日
    身份證號(hào)碼。
    聯(lián)系電話。
    家庭地址。
    郵政編碼。
    工作單位。
    聯(lián)系電話。
    單位地址。
    郵政編碼。
    職業(yè)、工種或工作崗位。
    參加工作時(shí)間事故時(shí)間、地點(diǎn)及主要原因。
    診斷時(shí)間。
    受傷害部位。
    職業(yè)病名稱。
    接觸職業(yè)病。
    危害崗位。
    接觸職業(yè)病。
    危害時(shí)間。
    受傷害經(jīng)過(guò)簡(jiǎn)述(可附頁(yè))申請(qǐng)事項(xiàng):
    用人單位意見:
    經(jīng)辦人簽字(公章)年月日。
    社會(huì)保險(xiǎn)行政部門審查資料和受理意見經(jīng)辦人簽字:
    年月日負(fù)責(zé)人簽字:
    (公章)年月日備注:
    填表說(shuō)明:
    1、用鋼筆或簽字筆填寫,字體工整清楚。
    2、申請(qǐng)人為用人單位的,在首頁(yè)申請(qǐng)人處加蓋單位公章。
    3、受傷害部位一欄填寫受傷害的具體部位。
    4、診斷時(shí)間一欄,職業(yè)病者,按職業(yè)病確診時(shí)間填寫;受傷或死亡的,按初診時(shí)間填寫。
    5、受傷害經(jīng)過(guò)簡(jiǎn)述,應(yīng)寫明事故發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn),當(dāng)時(shí)所從事的工作,受傷害的原因以及傷害部位和程度。職業(yè)病患者應(yīng)寫明在何單位從事何種有害作業(yè),起止時(shí)間,確診結(jié)果。
    6、申請(qǐng)人提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)時(shí),應(yīng)當(dāng)提交受傷害職工的居民身份證;醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的職工受傷害時(shí)初診診斷證明書,或者依法承擔(dān)職業(yè)病診斷的醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的職業(yè)病診斷證明書(或者職業(yè)病診斷鑒定書);職工受傷害或者診斷患職業(yè)病時(shí)與用人單位之間的勞動(dòng)、聘用合同或者其他存在勞動(dòng)、人事關(guān)系的證明。
    手寫工傷申請(qǐng)書篇十五
    務(wù)工單位:有限公司。
    法定代表人:,電話。
    組織機(jī)構(gòu)代碼證:
    工地住所地:
    申請(qǐng)請(qǐng)求:
    請(qǐng)洋縣人力資源和社會(huì)保障局,依據(jù)申請(qǐng)人的請(qǐng)求,依法對(duì)申請(qǐng)人受傷認(rèn)定為工傷。
    申請(qǐng)人于年月日和務(wù)工單位樹堂農(nóng)業(yè)發(fā)展有限公司鑒定了勞動(dòng)合同兩年,在該單位務(wù)工,崗位為銷售大米,每月工資3400元。20xx年5月28日申請(qǐng)人受務(wù)工單位的派遣,座單位雇傭的所有的陜號(hào)貨車?yán)\(yùn)大米到安康市去銷售,車輛行駛于安康市漢濱區(qū)五里鎮(zhèn)路段和安康的陜號(hào)車主駕駛的車相撞,發(fā)生交通事故,致申請(qǐng)人受傷,申請(qǐng)人在安康市中心醫(yī)院住院治療91天出院,其傷被診斷為:
    1、頸z椎體、左側(cè)橫突及右側(cè)椎板骨折。
    2、右側(cè)肩胛骨骨折。
    3、右側(cè)鎖骨骨折。
    4、閉合性胸部損傷。
    5、右肘部皮膚擦挫傷6、肋骨骨折(右1-7肋,左1、5、6、7、8、9、10肋)之傷。
    該事故經(jīng)安康市漢濱區(qū)交警大隊(duì)于20xx年6月18日向申請(qǐng)人及駕駛員,駕駛員送達(dá)了(20xx)年第126號(hào)道路交通事故認(rèn)定書,認(rèn)定負(fù)責(zé)主要責(zé)任,負(fù)責(zé)次要責(zé)任。申請(qǐng)人不負(fù)責(zé)事故責(zé)任。呂新杰不服該認(rèn)定,申請(qǐng)安康市交警支隊(duì)復(fù)核,安康市交警支隊(duì)于20xx年7月31日向送達(dá)了書面復(fù)核結(jié)論為《維護(hù)原辦案單位作出的責(zé)任認(rèn)定》126號(hào)認(rèn)定書生效。申請(qǐng)人的傷經(jīng)漢中漢輝法醫(yī)司法鑒定所鑒定后,該所于20xx年4月14日出具的第253號(hào)法醫(yī)學(xué)司法鑒定意見書顯示《被鑒定人多發(fā)性肋骨骨折(右1-7肋左1、5、6、7、8、9、10肋)其傷殘等級(jí)評(píng)定為捌級(jí),右鎖骨骨折,右側(cè)肩胛骨骨折,現(xiàn)右上肢喪失功能10.5%其傷殘等級(jí)評(píng)定為拾級(jí)。取除頸椎內(nèi)固定(手術(shù))治療費(fèi)用評(píng)估為6000元,住院天數(shù)為20天。右鎖骨及左5、7、8肋內(nèi)固定取除(手術(shù))治療費(fèi)用評(píng)估為7000元,住院天數(shù)為20天。
    該交通事故申請(qǐng)人已向安康市鐵路運(yùn)輸法院起訴,該院以(20xx)判決書,確定了及車輛所投保的中華聯(lián)合保險(xiǎn)公司安康市支公司,各自應(yīng)承擔(dān)的理賠責(zé)任,現(xiàn)已兌現(xiàn)結(jié)案。
    申請(qǐng)人現(xiàn)已成半殘廢之人,申請(qǐng)人是給務(wù)工單位因工作而被單位派出工作期間發(fā)生的車禍,依據(jù)國(guó)務(wù)院(20xx年4月27日國(guó)務(wù)院令第375號(hào)分布的根據(jù)20xx年12月20日《國(guó)務(wù)院關(guān)于修改(工傷保險(xiǎn)條例)的決定》修訂)生效的保險(xiǎn)條例第14條第(五)項(xiàng)認(rèn)定工傷的法律規(guī)定。申請(qǐng)人此次受單位,因工外出期間,由于工作原因受到的傷害后果,應(yīng)認(rèn)定為是工傷性質(zhì)。
    在申請(qǐng)人和務(wù)工單位就賠償事宜商處無(wú)果的前提下,申請(qǐng)人特向貴局申請(qǐng),請(qǐng)求對(duì)申請(qǐng)人受傷致殘的情況給以工傷認(rèn)定,保護(hù)務(wù)工者,勞動(dòng)者的合法權(quán)益為盼。
    此致
    敬禮!
    xxx。
    20xx年x月x日。
    工傷仲裁申請(qǐng)書優(yōu)秀例文。
    手寫工傷申請(qǐng)書篇十六
    被申請(qǐng)人:北京市******有限責(zé)任公司。
    地址:北京市朝陽(yáng)區(qū)***街道***號(hào)。
    法定代表人:李**職務(wù):董事長(zhǎng)。
    電話:********郵編:1000**。
    申請(qǐng)人王**訴被申請(qǐng)人*****有限責(zé)任公司工傷賠償一案,貴院于****年**月**日已審理完結(jié),下達(dá)了[*****]*法民初字第***號(hào)民事判決書,并于****年**月**日發(fā)生了法律效力。該判決書規(guī)定,被告北京市******有限公司在本判決書生效后**日內(nèi)賠償給王**工傷期間工資,醫(yī)療費(fèi)、一次性工傷補(bǔ)助金等共計(jì)***萬(wàn)元。但是被申請(qǐng)人對(duì)貴院的上述判決拒絕履行,本應(yīng)于****年**月**日以前歸還的**萬(wàn)元,至今分文未付。致使申請(qǐng)人的合法權(quán)益受到不應(yīng)有的損害。根據(jù)《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第216條、232條之規(guī)定,特請(qǐng)求貴院依法執(zhí)行,強(qiáng)令被申請(qǐng)人如數(shù)給付限定期限內(nèi)的款項(xiàng),并加倍支付拖延履行期間的債務(wù)利息,承擔(dān)申請(qǐng)強(qiáng)制執(zhí)行的費(fèi)用,以維護(hù)申請(qǐng)人的合法權(quán)益。
    此致
    北京市**區(qū)人民法院。
    ****年**月**日。
    附件:**人民法院民事判決書1份。
    申請(qǐng)人:陳某韉,男/女,漢族,生于xxxx年x月xx日,住xxxx.
    被申請(qǐng)人:xxxxxxx公司。
    法定代表人:xxxx。
    委托代理人:有無(wú)都可。
    請(qǐng)求事項(xiàng):依法認(rèn)定申請(qǐng)人xxxxx的受傷為工傷。
    事實(shí)及理由:xxx公司于xxx年xx月xx日聘請(qǐng)申請(qǐng)人陳xxxx到該公司從事xxxxx工作。陳xxx于xx年x月xx日在xxxxxx工作過(guò)程中,因xxxxx導(dǎo)致陳xxxxxxxxxxxxx,造成申請(qǐng)人陳xx受傷,經(jīng)送人民醫(yī)院檢查治療診斷為:xxxxxxxxxxx。
    由于申請(qǐng)人在上班時(shí)間因工作原因受傷,根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十四條第一款第一項(xiàng)的規(guī)定,現(xiàn)特向貴局申請(qǐng)認(rèn)定為工傷。
    此致
    xxxxxx勞動(dòng)和社會(huì)保障局。
    二oox年xx月xx日。
    申請(qǐng)人:某某性別:x年齡:xx歲身份證號(hào):123456789123456789住址:某某某市某某某社區(qū)某組某某號(hào)電話:123456789被申請(qǐng)人:某某公司事實(shí)與理由申請(qǐng)人某某系某某公司的職工,在工作期間出現(xiàn)工傷。現(xiàn)經(jīng)某某市人力資源和社會(huì)保障局工傷等級(jí)。診斷結(jié)論為:右手環(huán)指中節(jié)中部離斷、功能完全喪失,右手中指開放傷、功能部分喪失。為玖級(jí)。遂請(qǐng)被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人如下費(fèi)用:1、一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金。標(biāo)準(zhǔn)為離崗前10個(gè)月的本人工資。2、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金。標(biāo)準(zhǔn)為離崗前8個(gè)月的本人工資。3、一次性傷殘補(bǔ)助金。標(biāo)準(zhǔn)為玖級(jí)傷殘為9個(gè)月的本人工資。共計(jì)27個(gè)月,田莉的離崗前平均工資為1500元。共計(jì)金額為40500元整。
    申請(qǐng)人:某某某年某月某日。
    手寫工傷申請(qǐng)書篇十七
    尊敬的領(lǐng)導(dǎo):
    工作崗位:巖工。
    聯(lián)系電話:
    家庭地址:內(nèi)蒙古額爾古納市。
    事故發(fā)生經(jīng)過(guò):
    20xx年11月4日8點(diǎn)15分左右,1號(hào)井巖工班四位同志,在六一硫鐵礦的2中段中深孔采場(chǎng)進(jìn)行敲幫問(wèn)頂工作后,沒(méi)發(fā)現(xiàn)頂板有險(xiǎn)情。王松成、張萬(wàn)柱拿起爬子進(jìn)行扒渣,這時(shí)頂板突然自然脫落一塊礦石,將張萬(wàn)柱推倒,左腿跪下至到漏斗底部(漏斗深度在4—5米左右)將腿砸傷。
    此次事故經(jīng)呼倫貝爾市人民醫(yī)院初步診斷:
    1、左脛腓骨、跟骨粉碎骨折。
    2、左外踝骨折,左內(nèi)踝開放性骨折。
    3、創(chuàng)傷性休克。
    4、頭部開放性外傷。
    5、左肺挫傷。
    6、腎囊腫,血腫不除外。
    后轉(zhuǎn)入黑龍江省醫(yī)院,經(jīng)診斷:左脛骨平臺(tái)粉碎性骨折并感染,左脛骨近端粉碎性骨折,左跟骨開放性粉碎性骨折,左小腿骨筋膜室綜合癥,左外踝感染,后將左大腿截肢。
    根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》的規(guī)定,特申請(qǐng)勞動(dòng)部門對(duì)此次受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí),并依法認(rèn)定此次受傷為工傷。
    此致
    敬禮!
    xx年xx月xx日。
    手寫工傷申請(qǐng)書篇十八
    申請(qǐng)人:
    xx訴申請(qǐng)人xx-x提供勞務(wù)者受害責(zé)任糾紛一案業(yè)經(jīng)貴院立案受理,由于被申請(qǐng)人在事發(fā)后已經(jīng)到宣城市xx醫(yī)院進(jìn)行了相關(guān)治療。且經(jīng)過(guò)宣城市xx醫(yī)院治療后傷情已經(jīng)穩(wěn)定,所受傷害已經(jīng)得到修復(fù),人民醫(yī)院建議保守治療為宜。申請(qǐng)人認(rèn)為被申請(qǐng)人在無(wú)轉(zhuǎn)院治療的情況下,擅自到南京動(dòng)手術(shù)治療致其傷情進(jìn)一步惡化,并因手術(shù)致其韌帶損傷,申請(qǐng)人認(rèn)為被申請(qǐng)人所受傷害不構(gòu)成傷殘,而安徽xx司法鑒定所做出的十級(jí)傷殘鑒定是基于手術(shù)后的傷殘情況所作出的,不客觀、不科學(xué)。為查明案件實(shí)際情況,特懇請(qǐng)貴院依法委托鑒定機(jī)構(gòu)對(duì)被申請(qǐng)人的傷殘情況進(jìn)行重新鑒定。
    工傷仲裁申請(qǐng)書優(yōu)秀例文。
    手寫工傷申請(qǐng)書篇十九
    尊敬的領(lǐng)導(dǎo)老師:
    你們好!
    我是機(jī)電學(xué)院計(jì)算機(jī)專業(yè)--級(jí)1班的學(xué)生汪鵬,學(xué)生來(lái)自于一個(gè)不是很發(fā)達(dá)的小村莊。父母文化水平有限,只能從事一些簡(jiǎn)單的田間勞作。因此,家庭收入微薄又因家中有年邁體弱多病的奶奶,我和弟弟又同時(shí)上學(xué),母親因常年的勞作累積了很多的疾病,長(zhǎng)期看病吃藥,使得家庭狀況每況愈下。所以,學(xué)生鄭重向您申請(qǐng)--————20--學(xué)年的國(guó)家助學(xué)金。
    家庭的重?fù)?dān)壓的父母腰都彎了,臉上布滿了皺紋,父母為供我和弟弟上學(xué),舍不得吃舍不得穿,節(jié)衣縮食,含辛茹苦,嘔心瀝血,在這樣那樣的忙碌中父母不僅要照顧我和弟弟,還要贍養(yǎng)體弱多病的奶奶,長(zhǎng)期的無(wú)假日的勞作使得父親腰肩盤突出,母親患上了風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎,病痛的折磨,生活的壓力使得父母雙鬢班白。弟弟已經(jīng)是一名高二的學(xué)生,他學(xué)習(xí)很出色,也很懂事,常常每餐只是啃些饅頭,每當(dāng)聽到弟弟很無(wú)所謂的說(shuō):“沒(méi)事,以后會(huì)好的?!蔽铱倳?huì)鼻子酸酸的。我曾經(jīng)無(wú)比渴望能夠考到大城市,看看外面世界的精彩,現(xiàn)在我做到了,可是在北京這樣的城市,就必須得承受很高的物價(jià)。很多時(shí)候,別人會(huì)說(shuō):“挺有精神的小伙,可是衣服穿的就有點(diǎn)土了?!?,我只能笑笑,其實(shí)我又何嘗不愿穿著好看點(diǎn),可是每當(dāng)去服裝店轉(zhuǎn)轉(zhuǎn),發(fā)現(xiàn)全是好幾百的,我只能在一旁羨慕別人了,這幾百塊錢需要母親呆在縫紉機(jī)前工作幾百個(gè)小時(shí)才能換來(lái)的。現(xiàn)在又是物價(jià)飛漲,吃飯的花銷也一下多了起來(lái)。每每自己亂花了一塊錢,我總會(huì)十分自責(zé),想到在家時(shí),父母常常會(huì)為幾毛錢和商販爭(zhēng)論半天,我曾經(jīng)覺(jué)得很沒(méi)面子,其實(shí)那是我不懂父母的錢賺的多么不容易。父母總是那么的愛(ài)護(hù)我們,每年過(guò)年,他們都會(huì)給我和弟弟還有奶奶買新衣服,雖然現(xiàn)在大了,可是他們還是堅(jiān)持那樣,而他們自己還是穿著幾年前淘的便宜貨。他們總會(huì)囑咐我要穿好,吃好,不要怕花錢,而他們自己卻常常只是稀飯加咸菜就解決了。我愛(ài)我的家人,愛(ài)我的父母,不想他們受苦,我和弟弟從小就很懂事,我們說(shuō)好要考上大學(xué),然后賺錢,回報(bào)父母。我們也很努力,我成為村里的第一個(gè)重點(diǎn)學(xué)校的大學(xué)生,那時(shí)第一次看到父母笑得哪么開心,我心里甭提多開心了,弟弟也不負(fù)眾望,考上了市里最好的高中。父母常說(shuō):“看到你們這么爭(zhēng)氣,我們?cè)倏嘣倮鄱疾挥X(jué)得了。”,我每周都會(huì)打一次電話回家,弟弟也是,每次母親總會(huì)說(shuō)長(zhǎng)途很貴的,少說(shuō)點(diǎn)吧。雖然貴點(diǎn),可是這也是我們現(xiàn)在唯一能做的了。
    “你不能決定生命的長(zhǎng)度,但你可以擴(kuò)展生命的寬度,你不能改變出生的境況,但你可以不斷開拓”,“家窮志不窮”學(xué)生沒(méi)有因?yàn)榧揖池毨Ф?,沒(méi)有因?yàn)榧彝ヘ毨Ф鴨适畹膭?dòng)力,而生活的貧困卻教會(huì)了我越是艱苦的環(huán)境越要堅(jiān)強(qiáng)。在學(xué)校學(xué)生非常注重自身思想道德建設(shè),認(rèn)真學(xué)習(xí)馬列主義,立足自身特點(diǎn),參加校院組織的一系列“樹文明新風(fēng),做文明大學(xué)生的活動(dòng)”。從點(diǎn)滴小事來(lái)磨練自己的意志,培養(yǎng)吃苦耐勞的精神,不斷加強(qiáng)自身的修養(yǎng),熱愛(ài)中國(guó)共產(chǎn)黨,擁護(hù)黨的路線,方針,政策,關(guān)心事實(shí)政治,學(xué)生還遵紀(jì)守規(guī),自覺(jué)維護(hù)學(xué)校的秩序。在日常工作學(xué)習(xí)工作中,注重民族團(tuán)結(jié)舉止文明端莊,艱苦樸素,熱情大方,堅(jiān)持原則,注意開展自我批評(píng),不斷提高自身的綜合素質(zhì)。
    兩年的大學(xué)時(shí)光里,學(xué)生積極參加各項(xiàng)活動(dòng),先后擔(dān)任校奧運(yùn)志愿服務(wù)團(tuán)辦公室主任,院生活部部長(zhǎng),并主動(dòng)幫助班委處理班級(jí)事務(wù),還代表學(xué)校參加了在人民大會(huì)堂召開的“抗震救災(zāi)英模事跡報(bào)告會(huì)”,并響應(yīng)國(guó)家號(hào)召,成為一名為奧運(yùn)會(huì),殘奧會(huì)服務(wù)的賽會(huì)交通志愿者,為奧運(yùn)奉獻(xiàn)自己的一份力量。與此同時(shí),學(xué)生還積極參與到校外的其他志愿活動(dòng)中,并有幸獲得由“北京工友之家文化發(fā)展中心”頒發(fā)的“優(yōu)秀志愿者”稱號(hào),另外學(xué)生還積極申請(qǐng)加入中國(guó)共產(chǎn)黨,現(xiàn)已經(jīng)接受黨課培訓(xùn),成為一名入黨積極分子。
    “知識(shí)改變命運(yùn)”我深知只要不斷完善自己,增長(zhǎng)知識(shí)才能改變家庭狀況,所以在進(jìn)校之前,我就給自己制定了目標(biāo),本著“勤能補(bǔ)拙,一份耕耘一份收獲”我積極主動(dòng)明確學(xué)習(xí)目的,勤奮刻苦,銳意進(jìn)取不斷培養(yǎng)專業(yè)興趣,不斷總結(jié)學(xué)習(xí)經(jīng)驗(yàn),不斷改進(jìn)學(xué)習(xí)方法理論聯(lián)系實(shí)際,摸索出了一條適合自己的和大學(xué)學(xué)習(xí)特點(diǎn)的學(xué)習(xí)方法,取得了優(yōu)異的成績(jī),為了提高自己的聽課效率我總會(huì)提前去教室,占前排的位置。在課上積極思考課后注重和老師交流課下和同學(xué)討論,相互取長(zhǎng)補(bǔ)短,查閱資料,不斷進(jìn)步。在閑暇時(shí)去圖書館開拓眼界,并在十一期間勤工儉學(xué),補(bǔ)貼家用。求知的路途充滿艱辛,然而成功的花朵散發(fā)著芬芳。當(dāng)然,學(xué)海無(wú)涯知識(shí)無(wú)際,我勤奮刻苦不斷在知識(shí)的海洋中徜徉。
    因?yàn)樽约旱呐?,學(xué)生兩年里均獲得校級(jí)獎(jiǎng)學(xué)金,還積極幫助學(xué)習(xí)有一定困難的同學(xué),參與學(xué)校組織的“一幫一”活動(dòng),在我們的共同努力下,他的成績(jī)獲得了顯著的提高。
    學(xué)生性格開朗,熱情大方,平易待人,和身邊的老師和同學(xué)都相處的十分融洽。梅花斗雪,獨(dú)立寒枝。我終于相信即使只有萬(wàn)分之一的希望也要勇往直前。貧困不算什么,因?yàn)樘?yáng)每天都是新的。
    正是基于以上事實(shí),為了能夠保證我圓滿的完成學(xué)業(yè),為了將來(lái)能夠更好的孝順父母,回報(bào)社會(huì),我鄭重的向?qū)W校遞交申請(qǐng)——申請(qǐng)國(guó)家助學(xué)金!希望學(xué)校領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)!
    此致
    敬禮!
    申請(qǐng)人:
    __年__月__日。
    手寫工傷申請(qǐng)書篇二十
    __________市勞動(dòng)和社會(huì)保障局__________站:
    本人__________,男/女_____,身份證號(hào):______________,于_____年_____月_____日進(jìn)人_____公司工作,同時(shí)參加社會(huì)保險(xiǎn),在_____年_____月_____日在車間工作時(shí)不慎將_____(身體部位)燙傷,當(dāng)時(shí)同事__________在場(chǎng),事發(fā)后由__________把我送往__________醫(yī)院__________科住院治療,住院床號(hào)為__________。特此報(bào)告(注:_________________上班時(shí)間為______________________—_________________;_________________—_________________)。
    報(bào)告人:_________________。
    _____年_____月_____日。
    手寫工傷申請(qǐng)書篇二十一
    事實(shí)與理由申請(qǐng)人_______________系_______________公司的職工,在工作期間出現(xiàn)工傷?,F(xiàn)經(jīng)_______________市人力資源和社會(huì)保障局工傷等級(jí)。
    診斷結(jié)論為:右手環(huán)指中節(jié)中部離斷、功能完全喪失,右手中指開放傷、功能部分喪失。為玖級(jí)。遂請(qǐng)被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人如下費(fèi)用:
    1、一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金。標(biāo)準(zhǔn)為離崗前_________個(gè)月的本人工資。
    2、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金。標(biāo)準(zhǔn)為離崗前_________個(gè)月的本人工資。
    3、一次性傷殘補(bǔ)助金。標(biāo)準(zhǔn)為玖級(jí)傷殘為_________個(gè)月的.本人工資。
    共計(jì)_________個(gè)月,_____________的離崗前平均工資為_________元。共計(jì)金額為_________元整。
    申請(qǐng)人:_________________。
    ________年_______月_____日。
    手寫工傷申請(qǐng)書篇二十二
    請(qǐng)求:受傷治療期間應(yīng)該按工傷支付工資,不應(yīng)該按病假支付工資。
    我在此期間共住院16天花費(fèi)8萬(wàn)多元,沒(méi)法我孩子找到隊(duì)里。6,7,8三個(gè)月,隊(duì)里按公出計(jì)算工資,算是醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)助,其余按病假發(fā)放工資。
    無(wú)奈我只好求助于您,請(qǐng)求礦領(lǐng)導(dǎo)按工傷保險(xiǎn)條例執(zhí)行為盼。
    此致
    敬禮