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醫(yī)療糾紛調(diào)解協(xié)議書篇一
鑒于患者________曾于____年____月____日至____年____月____日在甲方處治療,甲、乙雙方因患者醫(yī)療問題發(fā)生爭議,但均愿通過友好協(xié)商解決爭議。本著平等、自愿、公平、誠實信用的原則,根據(jù)《醫(yī)療事故處理條例》以及相關(guān)法律的.規(guī)定,在衛(wèi)生協(xié)會的參與下,雙方達成以下協(xié)議,共同遵照執(zhí)行。
一、乙方基本情況:
姓名:_________。
性別:_____。
年齡:_____。
身份證號碼:__________。
二、甲、乙雙方確認如下基本事實:
三、甲方整個治療過程中所有行為均符合國家的法律法規(guī)及治療常規(guī),對甲方的治療方案,乙方明知且愿意自行承擔(dān)相應(yīng)風(fēng)險。
四、考慮到乙方經(jīng)濟狀況不佳,甲方出于人道主義對乙方進行如下補償:
給予乙方一次性補償8萬元整,該補償費用包含:
五、本協(xié)議為該糾紛的最終解決方案,在甲方依本協(xié)議支付全部款項后,甲、乙雙方因醫(yī)療問題引起的所有爭議即告終結(jié),乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主張權(quán)利,否則乙方應(yīng)無條件返還甲方已支付的全部款項,且不得以本協(xié)議作為其主張權(quán)利的依據(jù)。
六、雙方聲明,甲、乙雙方確認,本協(xié)議系雙方在平等自愿基礎(chǔ)上經(jīng)過充分協(xié)商與溝通訂立,對協(xié)議內(nèi)容已經(jīng)充分理解。
七、本協(xié)議一式兩份,甲方執(zhí)一份,乙方執(zhí)一份,經(jīng)雙方簽字或蓋章之日起生效。
甲方:_________________乙方:_________________。
日期:_________________日期:_________________
醫(yī)療糾紛調(diào)解協(xié)議書篇二
乙方: __×
鑒于患者__×曾于_×年×月×日至_年×月×日在甲方處治療,甲、乙雙方因患者醫(yī)療問題發(fā)生爭議,但均愿通過協(xié)商解決;甲、乙雙方本著平等、自愿、誠實信用的原則,根據(jù)《醫(yī)療事故處理條例》及相關(guān)法律法規(guī),經(jīng)充分協(xié)商,達成本協(xié)議如下,共同遵照執(zhí)行。
第一條 協(xié)議相關(guān)數(shù)據(jù)如下:
某市×年度職工平均工資:__×元。
某市×年度城鎮(zhèn)居民平均生活費:__×元。
某市城鎮(zhèn)居民最低生活保障金:__×元。
第二條 償項目及計算方法(略)
第三條 方同意于本協(xié)議生效后×日內(nèi)向乙方一次性(或分期)支付本協(xié)議第二條規(guī)定的款項。
第四條 甲方依本協(xié)議約定支付全部款項后,甲、乙雙方因患者醫(yī)療問題引起的所有爭議即告終結(jié),乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主張權(quán)利,否則乙方應(yīng)無條件返還甲方已:支付的全部款項,且不得以本協(xié)議作為其主張權(quán)利的依據(jù)。
第五條 協(xié)議一式兩份,甲、乙雙方各執(zhí)一份,自雙方授權(quán)代表簽字蓋章(并公證)之日起生效。
甲方:__×醫(yī)院 乙方:
代表:
日期: 日期:
醫(yī)療糾紛調(diào)解協(xié)議書篇三
患者基本情況:
姓名:_______。
性別:_______。
年齡:_______。
住址:_______。
住院號:_______。
經(jīng)過調(diào)解,醫(yī)院、患者雙方就該醫(yī)療糾紛自愿達成如下協(xié)議:
一、甲乙雙方同意在不通過鑒定明確爭議的原因和責(zé)任的情況下自行協(xié)商解決。
二、甲方自愿賠償乙方:
______________。
三、甲乙雙方放棄基于該醫(yī)療糾紛的'一切權(quán)利。
四、違約責(zé)任:本協(xié)議對該醫(yī)療糾紛一次性處理終結(jié),任何一方不得反悔。一方反悔的,應(yīng)向?qū)Ψ街Ц哆`約金________元。
五、本協(xié)議經(jīng)甲乙雙方簽字、蓋章生效。協(xié)議文本一式二份,甲乙雙方各執(zhí)一份。
甲方:
乙方:
________年______月____日。
醫(yī)療糾紛調(diào)解協(xié)議書篇四
醫(yī)療糾紛調(diào)解協(xié)議書,下面小編為大家?guī)?BR> 醫(yī)療事故糾紛協(xié)議書
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甲方: ________醫(yī)院
乙方:________
鑒于患者________曾于____年____月____日至____年____月____日在甲方處治療,甲、乙雙方因患者醫(yī)療問題發(fā)生爭議,但均愿通過友好協(xié)商解決爭議。本著平等、自愿、公平、誠實信用的原則,根據(jù)《醫(yī)療事故處理條例》以及相關(guān)法律的規(guī)定,在衛(wèi)生協(xié)會的參與下,雙方達成以下協(xié)議,共同遵照執(zhí)行。
一、乙方基本情況:
二、甲、乙雙方確認如下基本事實:
三、甲方整個治療過程中所有行為均符合國家的法律法規(guī)及治療常規(guī),對甲方的治療方案,乙方明知且愿意自行承擔(dān)相應(yīng)風(fēng)險。
四、考慮到乙方經(jīng)濟狀況不佳,甲方出于人道主義對乙方進行如下補償:
給予乙方一次性補償8萬元整,該補償費用包含:
五、本協(xié)議為該糾紛的最終解決方案, 在甲方依本協(xié)議支付全部款項后,甲、乙雙方因醫(yī)療問題引起的所有爭議即告終結(jié),乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主張權(quán)利,否則乙方應(yīng)無條件返還甲方已支付的全部款項,且不得以本協(xié)議作為其主張權(quán)利的依據(jù)。
六、雙方聲明,甲、乙雙方確認,本協(xié)議系雙方在平等自愿基礎(chǔ)上經(jīng)過充分協(xié)商與溝通訂立,對協(xié)議內(nèi)容已經(jīng)充分理解。
七、本協(xié)議一式兩份,甲方執(zhí)一份,乙方執(zhí)一份,經(jīng)雙方簽字或蓋章之日起生效。
甲方:__________ 乙方(或授權(quán)代理人): __________
日期:__________ 日期:__________
甲方:________醫(yī)院
乙方:___________
鑒于患者____曾于20____年____月____日至20____年____月____日在甲方處治療,甲、乙雙方因患者醫(yī)療問題發(fā)生爭議,但均愿通過協(xié)商解決;甲、乙雙方本著平等、自愿、誠實信用的原則,根據(jù)《醫(yī)療事故處理條例》及相關(guān)法律法規(guī),經(jīng)充分協(xié)商,達成本協(xié)議如下,共同遵照執(zhí)行。
第一條協(xié)議相關(guān)數(shù)據(jù)如下:
____市20____年度職工平均工資:____元。
____市20____年度城鎮(zhèn)居民平均生活費:____元。
____市城鎮(zhèn)居民最低生活保障金:____元。
第二條償項目及計算方法(略)
第三條方同意于本協(xié)議生效后____日內(nèi)向乙方一次性(或分期)支付本協(xié)議第二條規(guī)定的款項。
第四條甲方依本協(xié)議約定支付全部款項后,甲、乙雙方因患者醫(yī)療問題引起的所有爭議即告終結(jié),乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主張權(quán)利,否則乙方應(yīng)無條件返還甲方已:支付的全部款項,且不得以本協(xié)議作為其主張權(quán)利的.依據(jù)。
第五條協(xié)議一式兩份,甲、乙雙方各執(zhí)一份,自雙方授權(quán)代表簽字蓋章(并公證)之日起生效。
甲方:__________醫(yī)院 乙方代表:________
日期:________ 日期:________
為了弘揚敬老、養(yǎng)老的傳統(tǒng)美德,根據(jù)《中華人民共和國老年人權(quán)益保障法》,結(jié)合各村實際情況,村經(jīng)兩委和老齡委研究,特簽定子女贍養(yǎng)老人協(xié)議書如下:
一、老年人養(yǎng)老主要依靠家庭成員,特別是子女應(yīng)當(dāng)履行對老人經(jīng)濟上的供養(yǎng),生活上照料和精神上慰籍的義務(wù),照顧老人的特別需要。
二、贍養(yǎng)人應(yīng)當(dāng)妥善安排老人的住房,對患病的老年人應(yīng)提供醫(yī)療費用和護理。
三、贍養(yǎng)人不得強求老年人承擔(dān)體力過重的勞動;不得岐視、侮辱和虐待老年人。
四、贍養(yǎng)人不得干涉老年人的婚姻和再婚后的生活;不得阻攔老年人參加正當(dāng)?shù)纳鐣顒?不得限制老年人的人身自由。
五、贍養(yǎng)人對老年人必須尊敬、孝順、保證老年人精神愉快,主持老年人的生日及過年、過節(jié)的問候和特殊照顧。
六、老年人的生活方式由老年人自己選定,可以同子女生活在一起,也可以單獨生活,子女有贍養(yǎng)老人的義務(wù)。老人待遇從優(yōu)、生活資料由子女保障。供應(yīng)標準由村支部、村委和老齡委研究決定,如每人每年白面_______斤,小米(大米)______斤,豆類雜糧_____斤,油__斤,必須保證質(zhì)量或生活費用________元/年;必須保證老年人用電、用水和用煤的方便。
七、具體說明
以上各條經(jīng)村兩委批準,由老齡委監(jiān)督實施。對不執(zhí)行上述協(xié)議規(guī)定者,按《老年法》予以處理。
本協(xié)議書自簽訂之日起生效。
贍養(yǎng)人:____________
黨支部:____________
村村委會:__________
老齡委:____________
子女:______________
______年____月____日
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醫(yī)療糾紛調(diào)解協(xié)議書篇五
甲乙雙方根據(jù)《醫(yī)療事故處理條例》之規(guī)定,經(jīng)協(xié)商,在完全自愿的.情況下達成如下協(xié)議:
一、患者基本情況:
姓名:_________________。
年齡:_________________。
性別:_________________。
籍貫:_________________。
住址:_________________市_______區(qū)_______鎮(zhèn)。
身份證號:_________________。
住院號:_________________。
疾病診斷:_________________。
治療結(jié)果:_________________。
二、雙方共同認定的醫(yī)療事故等級:
_________________。
三、醫(yī)療事故原因。
______________。
四、賠償數(shù)額。
1、醫(yī)療費:_________________元;
2、誤工費:_________________元;
3、住院伙食補助費:_________________元;
4、陪護費:_________________元;
5、殘疾生活補助費:_________________元;
6、殘疾用具費:_________________元;
7、喪葬費:_________________元;
8、被撫養(yǎng)人生活費:_________________元;
9、交通費:_________________元;
10、住宿費:_________________元;
11、精神損害撫慰金:_________________元;
12、患者死亡參加喪葬活動的患者的配偶和直系親屬所需交通費、誤工費、
住宿費:_________________元(不超過2人)。
合計:_________________元。
五、償款給付時間:_________________。
六、違約責(zé)任。
七、其他。
1、出院處理:_________________。
2、如為死亡患者,尸體處理。
3、其他。
八、上述協(xié)議經(jīng)雙方簽字或蓋章后生效。
醫(yī)療糾紛調(diào)解協(xié)議書篇六
乙方(患者或患者近親屬):
患者基本情況:
姓名:性別:年齡:住址:住院號:
一、甲乙雙方同意在不通過鑒定明確爭議的原因和責(zé)任的情況下自行協(xié)商解決。
二、甲方自愿賠償乙方:
三、甲乙雙方放棄基于該醫(yī)療糾紛的一切訴訟權(quán)利。
四、違約責(zé)任:本協(xié)議對該醫(yī)療糾紛一次性處理終結(jié),任何一方不得反悔。一方反悔的,應(yīng)向?qū)Ψ街Ц哆`約金元。
五、本協(xié)議經(jīng)甲乙雙方簽字、蓋章生效。協(xié)議文本一式二份,甲乙雙方各執(zhí)一份。
甲方:
乙方:
醫(yī)療糾紛調(diào)解協(xié)議書篇七
鑒于患者___曾于____年_月_日至____年_月_日在甲方處治療,甲、乙雙方因患者醫(yī)療問題發(fā)生爭議,但均愿通過協(xié)商解決;甲、乙雙方本著平等、自愿、誠實信用的`原則,根據(jù)《醫(yī)療事故處理條例》及相關(guān)法律法規(guī),經(jīng)充分協(xié)商,達成本協(xié)議如下,共同遵照執(zhí)行。
第一條本協(xié)議相關(guān)數(shù)據(jù)如下:
某市____年度職工平均工資:____元。
某市____年度城鎮(zhèn)居民平均生活費:____元。
某市城鎮(zhèn)居民最低生活保障金:____元。
第二條賠償項目及計算方法(略)
第三條甲方同意于本協(xié)議生效后_日內(nèi)向乙方一次性(或分期)支付本協(xié)議第二條規(guī)定的款項。
第四條在甲方依本協(xié)議約定支付全部款項后,甲、乙雙方因患者醫(yī)療問題引起的所有爭議即告終結(jié),乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主張權(quán)利,否則乙方應(yīng)無條件返還甲方已:支付的全部款項,且不得以本協(xié)議作為其主張權(quán)利的依據(jù)。
第五條本協(xié)議一式兩份,甲、乙雙方各執(zhí)一份,自雙方授權(quán)代表簽字蓋章(并公證)之日起生效。
甲方:______醫(yī)院:______
代表:___日期:____
乙方:___日期:____
醫(yī)療糾紛調(diào)解協(xié)議書篇八
(治療經(jīng)過描述)
x年x月x日,甲方因(疾病)入x科室,診斷為,入院后經(jīng)過治療,導(dǎo)致?lián)p害后果,甲方認為乙方存在治療不當(dāng),經(jīng)甲乙雙方協(xié)商達成協(xié)議如下:
一、乙方一次性賠償甲方人民幣x元;
二、甲乙雙方放棄基于該醫(yī)療糾紛的一切訴訟權(quán)利;
四、本協(xié)議經(jīng)甲、乙雙方簽字、蓋章之日起生效;
四、本協(xié)議一式兩份,甲、乙雙方各執(zhí)一份,具有同等法律效力。
甲方:
乙方:
年 月 日
醫(yī)療糾紛調(diào)解協(xié)議書篇九
甲方(醫(yī)療機構(gòu)):
乙方(患者方):
性別:
年齡:
身份證號碼:
住址:
聯(lián)系電話:
甲、乙雙方就患者(身份證號碼:)
于 年 月 日因診治在甲方門診(或住院)治療期間發(fā)生的醫(yī)療爭議,經(jīng)雙方友好協(xié)商一致,自愿達成如下協(xié)議,以便共同遵守。
1、治療經(jīng)過:
2.甲方已經(jīng)告知乙方發(fā)生醫(yī)療糾紛后其享有的各項權(quán)利和解決糾紛的所有合法途徑,如:共同委托本地醫(yī)學(xué)會進行醫(yī)療事故技術(shù)鑒定、向衛(wèi)生行政部門申請調(diào)解、向人民法院提起民事訴訟等,但乙方自愿放棄就本醫(yī)療糾紛其所享有的上述權(quán)利。
3.補償數(shù)額和給付方式:
甲方就本次醫(yī)療糾紛向乙方一次性支付人民幣
4.甲乙雙方簽訂協(xié)議后,乙方不再以任何理由(包括后續(xù)治療、并發(fā)癥等)就本次醫(yī)療糾紛向甲方提出任何要求,或要求第三方追究甲方責(zé)任。
5.本協(xié)議一式 貳份,甲乙雙方各執(zhí)一份,附件一份(為乙方與患者的授權(quán)關(guān)系文件。
60.本協(xié)議自雙方簽字、蓋章之日起生效。
甲方:(蓋章)
乙方:(簽字)(患者本人)
甲方代表:(簽字)
(患者家屬)
年 月 日
年 月 日
醫(yī)療糾紛調(diào)解協(xié)議書篇十
申請人***,女,***年10月15日生,漢族,**市人,住***。
委托代理人***,男,***年12月生,漢族,**市人,住址同上,系申請人之夫。
被申請人某單位
法定代表人**,男,該單位負責(zé)人。
委托代理人***,男,該院**科科長,代理權(quán)限為特別授權(quán)。
**市醫(yī)療糾紛調(diào)解中心(以下簡稱調(diào)解中心)于20xx年10月19日受理了申請人**與被申請人**市醫(yī)院醫(yī)療糾紛一案,依法由調(diào)解員**主持,**參與調(diào)解。申請人委托代理人**,被申請人委托代理**參加了調(diào)解。本案現(xiàn)已調(diào)解終結(jié)。
調(diào)解查明:(對病情過程及和醫(yī)院協(xié)商的處理過程作一個簡短的描述),同意在調(diào)解中心調(diào)解。
在調(diào)解中,雙方本著平等、自愿、互諒互讓原則,依照《中華人民共和國人民調(diào)解法》第三條規(guī)定,經(jīng)調(diào)解,自愿達成如下協(xié)議:
一、申請人先后**次住院費用共計**元,由被申請人承擔(dān)。
二、被申請人一次性補償申請人殘疾補償金、誤工費、護理費、精神撫恤費、后期治療費、生活補助費等各項費用共計人民幣***元(含被申請人前期墊付的醫(yī)藥費)。
三、申請人自愿放棄其它請求事項,雙方無其它爭議。
四、本調(diào)解書生效后,申請人因該醫(yī)療糾紛引起的所有爭議全部終結(jié),申請人不得再以任何理由、任何方式向被申請人主張權(quán)利。
五、本協(xié)議自雙方當(dāng)事人簽名或者蓋章,調(diào)解員簽名并加蓋調(diào)解中心印章之日起生效,具有法律約束力,當(dāng)事人應(yīng)當(dāng)按照約定履行。
六、本協(xié)議書壹式叁份,當(dāng)事人各執(zhí)壹份,調(diào)解中心留存壹份。
申請人簽名:
被申請人簽名:
調(diào)解員:簽名:
醫(yī)療糾紛調(diào)解協(xié)議書篇十一
鑒于患者____曾于____年____月____日至___年____月____日在甲方處治療,甲、乙雙方因患者醫(yī)療問題發(fā)生爭議,但均愿通過協(xié)商解決;甲、乙雙方本著平等、自愿、誠實信用的原則,根據(jù)《醫(yī)療事故處理條例》及相關(guān)法律法規(guī),經(jīng)充分協(xié)商,達成本協(xié)議如下,共同遵照執(zhí)行。
第一條協(xié)議相關(guān)數(shù)據(jù)如下:
____市___年度職工平均工資:____元。
____市___年度城鎮(zhèn)居民平均生活費:____元。
____市城鎮(zhèn)居民最低生活保障金:____元。
第二條償項目及計算方法(略)。
第三條方同意于本協(xié)議生效后____日內(nèi)向乙方一次性(或分期)支付本協(xié)議第二條規(guī)定的款項。
第四條甲方依本協(xié)議約定支付全部款項后,甲、乙雙方因患者醫(yī)療問題引起的所有爭議即告終結(jié),乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主張權(quán)利,否則乙方應(yīng)無條件返還甲方已:支付的全部款項,且不得以本協(xié)議作為其主張權(quán)利的依據(jù)。
第五條協(xié)議一式兩份,甲、乙雙方各執(zhí)一份,自雙方授權(quán)代表簽字蓋章(并公證)之日起生效。
甲方:__________醫(yī)院乙方代表:________。
日期:________日期:________
醫(yī)療糾紛調(diào)解協(xié)議書篇十二
甲方: 地址: 法定代表人主要負責(zé)人: 委托代理人:
乙方: 性別: 年齡: 號: 家庭住址:
委托代理人: 號: 家庭住址:
乙方于 年 月至 年 月期間在甲方就醫(yī)治療時發(fā)生醫(yī)療糾紛,在太原仲裁委員會醫(yī)事糾紛調(diào)解中心的調(diào)解下,雙方達成如下處理協(xié)議:
一、雙方一致同意,本協(xié)議在提請?zhí)俨梦瘑T會依法仲裁后生效。
二、甲方考慮到乙方的'實際情況,同意給付乙方人民幣壹拾 元整,分三次給付。第一次支付 元,第二次支付 元,第三次支付 元,雙方糾紛一次性解決,今后互不追究。
三、雙方一致認為,本協(xié)議是在咨詢醫(yī)學(xué)和法律專家的情況下,
充分了解醫(yī)療過程的基礎(chǔ)上,出于完全自愿的情況下達成的。
四、甲乙雙方對醫(yī)療爭議的基本事實沒有異議。調(diào)解書生效后,
雙方一致同意不再就此糾紛所引起的民事責(zé)任采取其他途徑提出其他權(quán)利主張。此后,雙方不得以任何形式、理由詆毀對方聲譽。
五、仲裁費用元整由甲方承擔(dān)。
六、本協(xié)議一式3份,雙方各持一份,提交仲裁委員會一份。
甲方: 乙方:
年 月 日 年 月 日
醫(yī)療糾紛調(diào)解協(xié)議書篇一
鑒于患者________曾于____年____月____日至____年____月____日在甲方處治療,甲、乙雙方因患者醫(yī)療問題發(fā)生爭議,但均愿通過友好協(xié)商解決爭議。本著平等、自愿、公平、誠實信用的原則,根據(jù)《醫(yī)療事故處理條例》以及相關(guān)法律的.規(guī)定,在衛(wèi)生協(xié)會的參與下,雙方達成以下協(xié)議,共同遵照執(zhí)行。
一、乙方基本情況:
姓名:_________。
性別:_____。
年齡:_____。
身份證號碼:__________。
二、甲、乙雙方確認如下基本事實:
三、甲方整個治療過程中所有行為均符合國家的法律法規(guī)及治療常規(guī),對甲方的治療方案,乙方明知且愿意自行承擔(dān)相應(yīng)風(fēng)險。
四、考慮到乙方經(jīng)濟狀況不佳,甲方出于人道主義對乙方進行如下補償:
給予乙方一次性補償8萬元整,該補償費用包含:
五、本協(xié)議為該糾紛的最終解決方案,在甲方依本協(xié)議支付全部款項后,甲、乙雙方因醫(yī)療問題引起的所有爭議即告終結(jié),乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主張權(quán)利,否則乙方應(yīng)無條件返還甲方已支付的全部款項,且不得以本協(xié)議作為其主張權(quán)利的依據(jù)。
六、雙方聲明,甲、乙雙方確認,本協(xié)議系雙方在平等自愿基礎(chǔ)上經(jīng)過充分協(xié)商與溝通訂立,對協(xié)議內(nèi)容已經(jīng)充分理解。
七、本協(xié)議一式兩份,甲方執(zhí)一份,乙方執(zhí)一份,經(jīng)雙方簽字或蓋章之日起生效。
甲方:_________________乙方:_________________。
日期:_________________日期:_________________
醫(yī)療糾紛調(diào)解協(xié)議書篇二
乙方: __×
鑒于患者__×曾于_×年×月×日至_年×月×日在甲方處治療,甲、乙雙方因患者醫(yī)療問題發(fā)生爭議,但均愿通過協(xié)商解決;甲、乙雙方本著平等、自愿、誠實信用的原則,根據(jù)《醫(yī)療事故處理條例》及相關(guān)法律法規(guī),經(jīng)充分協(xié)商,達成本協(xié)議如下,共同遵照執(zhí)行。
第一條 協(xié)議相關(guān)數(shù)據(jù)如下:
某市×年度職工平均工資:__×元。
某市×年度城鎮(zhèn)居民平均生活費:__×元。
某市城鎮(zhèn)居民最低生活保障金:__×元。
第二條 償項目及計算方法(略)
第三條 方同意于本協(xié)議生效后×日內(nèi)向乙方一次性(或分期)支付本協(xié)議第二條規(guī)定的款項。
第四條 甲方依本協(xié)議約定支付全部款項后,甲、乙雙方因患者醫(yī)療問題引起的所有爭議即告終結(jié),乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主張權(quán)利,否則乙方應(yīng)無條件返還甲方已:支付的全部款項,且不得以本協(xié)議作為其主張權(quán)利的依據(jù)。
第五條 協(xié)議一式兩份,甲、乙雙方各執(zhí)一份,自雙方授權(quán)代表簽字蓋章(并公證)之日起生效。
甲方:__×醫(yī)院 乙方:
代表:
日期: 日期:
醫(yī)療糾紛調(diào)解協(xié)議書篇三
患者基本情況:
姓名:_______。
性別:_______。
年齡:_______。
住址:_______。
住院號:_______。
經(jīng)過調(diào)解,醫(yī)院、患者雙方就該醫(yī)療糾紛自愿達成如下協(xié)議:
一、甲乙雙方同意在不通過鑒定明確爭議的原因和責(zé)任的情況下自行協(xié)商解決。
二、甲方自愿賠償乙方:
______________。
三、甲乙雙方放棄基于該醫(yī)療糾紛的'一切權(quán)利。
四、違約責(zé)任:本協(xié)議對該醫(yī)療糾紛一次性處理終結(jié),任何一方不得反悔。一方反悔的,應(yīng)向?qū)Ψ街Ц哆`約金________元。
五、本協(xié)議經(jīng)甲乙雙方簽字、蓋章生效。協(xié)議文本一式二份,甲乙雙方各執(zhí)一份。
甲方:
乙方:
________年______月____日。
醫(yī)療糾紛調(diào)解協(xié)議書篇四
醫(yī)療糾紛調(diào)解協(xié)議書,下面小編為大家?guī)?BR> 醫(yī)療事故糾紛協(xié)議書
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甲方: ________醫(yī)院
乙方:________
鑒于患者________曾于____年____月____日至____年____月____日在甲方處治療,甲、乙雙方因患者醫(yī)療問題發(fā)生爭議,但均愿通過友好協(xié)商解決爭議。本著平等、自愿、公平、誠實信用的原則,根據(jù)《醫(yī)療事故處理條例》以及相關(guān)法律的規(guī)定,在衛(wèi)生協(xié)會的參與下,雙方達成以下協(xié)議,共同遵照執(zhí)行。
一、乙方基本情況:
二、甲、乙雙方確認如下基本事實:
三、甲方整個治療過程中所有行為均符合國家的法律法規(guī)及治療常規(guī),對甲方的治療方案,乙方明知且愿意自行承擔(dān)相應(yīng)風(fēng)險。
四、考慮到乙方經(jīng)濟狀況不佳,甲方出于人道主義對乙方進行如下補償:
給予乙方一次性補償8萬元整,該補償費用包含:
五、本協(xié)議為該糾紛的最終解決方案, 在甲方依本協(xié)議支付全部款項后,甲、乙雙方因醫(yī)療問題引起的所有爭議即告終結(jié),乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主張權(quán)利,否則乙方應(yīng)無條件返還甲方已支付的全部款項,且不得以本協(xié)議作為其主張權(quán)利的依據(jù)。
六、雙方聲明,甲、乙雙方確認,本協(xié)議系雙方在平等自愿基礎(chǔ)上經(jīng)過充分協(xié)商與溝通訂立,對協(xié)議內(nèi)容已經(jīng)充分理解。
七、本協(xié)議一式兩份,甲方執(zhí)一份,乙方執(zhí)一份,經(jīng)雙方簽字或蓋章之日起生效。
甲方:__________ 乙方(或授權(quán)代理人): __________
日期:__________ 日期:__________
甲方:________醫(yī)院
乙方:___________
鑒于患者____曾于20____年____月____日至20____年____月____日在甲方處治療,甲、乙雙方因患者醫(yī)療問題發(fā)生爭議,但均愿通過協(xié)商解決;甲、乙雙方本著平等、自愿、誠實信用的原則,根據(jù)《醫(yī)療事故處理條例》及相關(guān)法律法規(guī),經(jīng)充分協(xié)商,達成本協(xié)議如下,共同遵照執(zhí)行。
第一條協(xié)議相關(guān)數(shù)據(jù)如下:
____市20____年度職工平均工資:____元。
____市20____年度城鎮(zhèn)居民平均生活費:____元。
____市城鎮(zhèn)居民最低生活保障金:____元。
第二條償項目及計算方法(略)
第三條方同意于本協(xié)議生效后____日內(nèi)向乙方一次性(或分期)支付本協(xié)議第二條規(guī)定的款項。
第四條甲方依本協(xié)議約定支付全部款項后,甲、乙雙方因患者醫(yī)療問題引起的所有爭議即告終結(jié),乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主張權(quán)利,否則乙方應(yīng)無條件返還甲方已:支付的全部款項,且不得以本協(xié)議作為其主張權(quán)利的.依據(jù)。
第五條協(xié)議一式兩份,甲、乙雙方各執(zhí)一份,自雙方授權(quán)代表簽字蓋章(并公證)之日起生效。
甲方:__________醫(yī)院 乙方代表:________
日期:________ 日期:________
為了弘揚敬老、養(yǎng)老的傳統(tǒng)美德,根據(jù)《中華人民共和國老年人權(quán)益保障法》,結(jié)合各村實際情況,村經(jīng)兩委和老齡委研究,特簽定子女贍養(yǎng)老人協(xié)議書如下:
一、老年人養(yǎng)老主要依靠家庭成員,特別是子女應(yīng)當(dāng)履行對老人經(jīng)濟上的供養(yǎng),生活上照料和精神上慰籍的義務(wù),照顧老人的特別需要。
二、贍養(yǎng)人應(yīng)當(dāng)妥善安排老人的住房,對患病的老年人應(yīng)提供醫(yī)療費用和護理。
三、贍養(yǎng)人不得強求老年人承擔(dān)體力過重的勞動;不得岐視、侮辱和虐待老年人。
四、贍養(yǎng)人不得干涉老年人的婚姻和再婚后的生活;不得阻攔老年人參加正當(dāng)?shù)纳鐣顒?不得限制老年人的人身自由。
五、贍養(yǎng)人對老年人必須尊敬、孝順、保證老年人精神愉快,主持老年人的生日及過年、過節(jié)的問候和特殊照顧。
六、老年人的生活方式由老年人自己選定,可以同子女生活在一起,也可以單獨生活,子女有贍養(yǎng)老人的義務(wù)。老人待遇從優(yōu)、生活資料由子女保障。供應(yīng)標準由村支部、村委和老齡委研究決定,如每人每年白面_______斤,小米(大米)______斤,豆類雜糧_____斤,油__斤,必須保證質(zhì)量或生活費用________元/年;必須保證老年人用電、用水和用煤的方便。
七、具體說明
以上各條經(jīng)村兩委批準,由老齡委監(jiān)督實施。對不執(zhí)行上述協(xié)議規(guī)定者,按《老年法》予以處理。
本協(xié)議書自簽訂之日起生效。
贍養(yǎng)人:____________
黨支部:____________
村村委會:__________
老齡委:____________
子女:______________
______年____月____日
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醫(yī)療糾紛調(diào)解協(xié)議書篇五
甲乙雙方根據(jù)《醫(yī)療事故處理條例》之規(guī)定,經(jīng)協(xié)商,在完全自愿的.情況下達成如下協(xié)議:
一、患者基本情況:
姓名:_________________。
年齡:_________________。
性別:_________________。
籍貫:_________________。
住址:_________________市_______區(qū)_______鎮(zhèn)。
身份證號:_________________。
住院號:_________________。
疾病診斷:_________________。
治療結(jié)果:_________________。
二、雙方共同認定的醫(yī)療事故等級:
_________________。
三、醫(yī)療事故原因。
______________。
四、賠償數(shù)額。
1、醫(yī)療費:_________________元;
2、誤工費:_________________元;
3、住院伙食補助費:_________________元;
4、陪護費:_________________元;
5、殘疾生活補助費:_________________元;
6、殘疾用具費:_________________元;
7、喪葬費:_________________元;
8、被撫養(yǎng)人生活費:_________________元;
9、交通費:_________________元;
10、住宿費:_________________元;
11、精神損害撫慰金:_________________元;
12、患者死亡參加喪葬活動的患者的配偶和直系親屬所需交通費、誤工費、
住宿費:_________________元(不超過2人)。
合計:_________________元。
五、償款給付時間:_________________。
六、違約責(zé)任。
七、其他。
1、出院處理:_________________。
2、如為死亡患者,尸體處理。
3、其他。
八、上述協(xié)議經(jīng)雙方簽字或蓋章后生效。
醫(yī)療糾紛調(diào)解協(xié)議書篇六
乙方(患者或患者近親屬):
患者基本情況:
姓名:性別:年齡:住址:住院號:
一、甲乙雙方同意在不通過鑒定明確爭議的原因和責(zé)任的情況下自行協(xié)商解決。
二、甲方自愿賠償乙方:
三、甲乙雙方放棄基于該醫(yī)療糾紛的一切訴訟權(quán)利。
四、違約責(zé)任:本協(xié)議對該醫(yī)療糾紛一次性處理終結(jié),任何一方不得反悔。一方反悔的,應(yīng)向?qū)Ψ街Ц哆`約金元。
五、本協(xié)議經(jīng)甲乙雙方簽字、蓋章生效。協(xié)議文本一式二份,甲乙雙方各執(zhí)一份。
甲方:
乙方:
醫(yī)療糾紛調(diào)解協(xié)議書篇七
鑒于患者___曾于____年_月_日至____年_月_日在甲方處治療,甲、乙雙方因患者醫(yī)療問題發(fā)生爭議,但均愿通過協(xié)商解決;甲、乙雙方本著平等、自愿、誠實信用的`原則,根據(jù)《醫(yī)療事故處理條例》及相關(guān)法律法規(guī),經(jīng)充分協(xié)商,達成本協(xié)議如下,共同遵照執(zhí)行。
第一條本協(xié)議相關(guān)數(shù)據(jù)如下:
某市____年度職工平均工資:____元。
某市____年度城鎮(zhèn)居民平均生活費:____元。
某市城鎮(zhèn)居民最低生活保障金:____元。
第二條賠償項目及計算方法(略)
第三條甲方同意于本協(xié)議生效后_日內(nèi)向乙方一次性(或分期)支付本協(xié)議第二條規(guī)定的款項。
第四條在甲方依本協(xié)議約定支付全部款項后,甲、乙雙方因患者醫(yī)療問題引起的所有爭議即告終結(jié),乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主張權(quán)利,否則乙方應(yīng)無條件返還甲方已:支付的全部款項,且不得以本協(xié)議作為其主張權(quán)利的依據(jù)。
第五條本協(xié)議一式兩份,甲、乙雙方各執(zhí)一份,自雙方授權(quán)代表簽字蓋章(并公證)之日起生效。
甲方:______醫(yī)院:______
代表:___日期:____
乙方:___日期:____
醫(yī)療糾紛調(diào)解協(xié)議書篇八
(治療經(jīng)過描述)
x年x月x日,甲方因(疾病)入x科室,診斷為,入院后經(jīng)過治療,導(dǎo)致?lián)p害后果,甲方認為乙方存在治療不當(dāng),經(jīng)甲乙雙方協(xié)商達成協(xié)議如下:
一、乙方一次性賠償甲方人民幣x元;
二、甲乙雙方放棄基于該醫(yī)療糾紛的一切訴訟權(quán)利;
四、本協(xié)議經(jīng)甲、乙雙方簽字、蓋章之日起生效;
四、本協(xié)議一式兩份,甲、乙雙方各執(zhí)一份,具有同等法律效力。
甲方:
乙方:
年 月 日
醫(yī)療糾紛調(diào)解協(xié)議書篇九
甲方(醫(yī)療機構(gòu)):
乙方(患者方):
性別:
年齡:
身份證號碼:
住址:
聯(lián)系電話:
甲、乙雙方就患者(身份證號碼:)
于 年 月 日因診治在甲方門診(或住院)治療期間發(fā)生的醫(yī)療爭議,經(jīng)雙方友好協(xié)商一致,自愿達成如下協(xié)議,以便共同遵守。
1、治療經(jīng)過:
2.甲方已經(jīng)告知乙方發(fā)生醫(yī)療糾紛后其享有的各項權(quán)利和解決糾紛的所有合法途徑,如:共同委托本地醫(yī)學(xué)會進行醫(yī)療事故技術(shù)鑒定、向衛(wèi)生行政部門申請調(diào)解、向人民法院提起民事訴訟等,但乙方自愿放棄就本醫(yī)療糾紛其所享有的上述權(quán)利。
3.補償數(shù)額和給付方式:
甲方就本次醫(yī)療糾紛向乙方一次性支付人民幣
4.甲乙雙方簽訂協(xié)議后,乙方不再以任何理由(包括后續(xù)治療、并發(fā)癥等)就本次醫(yī)療糾紛向甲方提出任何要求,或要求第三方追究甲方責(zé)任。
5.本協(xié)議一式 貳份,甲乙雙方各執(zhí)一份,附件一份(為乙方與患者的授權(quán)關(guān)系文件。
60.本協(xié)議自雙方簽字、蓋章之日起生效。
甲方:(蓋章)
乙方:(簽字)(患者本人)
甲方代表:(簽字)
(患者家屬)
年 月 日
年 月 日
醫(yī)療糾紛調(diào)解協(xié)議書篇十
申請人***,女,***年10月15日生,漢族,**市人,住***。
委托代理人***,男,***年12月生,漢族,**市人,住址同上,系申請人之夫。
被申請人某單位
法定代表人**,男,該單位負責(zé)人。
委托代理人***,男,該院**科科長,代理權(quán)限為特別授權(quán)。
**市醫(yī)療糾紛調(diào)解中心(以下簡稱調(diào)解中心)于20xx年10月19日受理了申請人**與被申請人**市醫(yī)院醫(yī)療糾紛一案,依法由調(diào)解員**主持,**參與調(diào)解。申請人委托代理人**,被申請人委托代理**參加了調(diào)解。本案現(xiàn)已調(diào)解終結(jié)。
調(diào)解查明:(對病情過程及和醫(yī)院協(xié)商的處理過程作一個簡短的描述),同意在調(diào)解中心調(diào)解。
在調(diào)解中,雙方本著平等、自愿、互諒互讓原則,依照《中華人民共和國人民調(diào)解法》第三條規(guī)定,經(jīng)調(diào)解,自愿達成如下協(xié)議:
一、申請人先后**次住院費用共計**元,由被申請人承擔(dān)。
二、被申請人一次性補償申請人殘疾補償金、誤工費、護理費、精神撫恤費、后期治療費、生活補助費等各項費用共計人民幣***元(含被申請人前期墊付的醫(yī)藥費)。
三、申請人自愿放棄其它請求事項,雙方無其它爭議。
四、本調(diào)解書生效后,申請人因該醫(yī)療糾紛引起的所有爭議全部終結(jié),申請人不得再以任何理由、任何方式向被申請人主張權(quán)利。
五、本協(xié)議自雙方當(dāng)事人簽名或者蓋章,調(diào)解員簽名并加蓋調(diào)解中心印章之日起生效,具有法律約束力,當(dāng)事人應(yīng)當(dāng)按照約定履行。
六、本協(xié)議書壹式叁份,當(dāng)事人各執(zhí)壹份,調(diào)解中心留存壹份。
申請人簽名:
被申請人簽名:
調(diào)解員:簽名:
醫(yī)療糾紛調(diào)解協(xié)議書篇十一
鑒于患者____曾于____年____月____日至___年____月____日在甲方處治療,甲、乙雙方因患者醫(yī)療問題發(fā)生爭議,但均愿通過協(xié)商解決;甲、乙雙方本著平等、自愿、誠實信用的原則,根據(jù)《醫(yī)療事故處理條例》及相關(guān)法律法規(guī),經(jīng)充分協(xié)商,達成本協(xié)議如下,共同遵照執(zhí)行。
第一條協(xié)議相關(guān)數(shù)據(jù)如下:
____市___年度職工平均工資:____元。
____市___年度城鎮(zhèn)居民平均生活費:____元。
____市城鎮(zhèn)居民最低生活保障金:____元。
第二條償項目及計算方法(略)。
第三條方同意于本協(xié)議生效后____日內(nèi)向乙方一次性(或分期)支付本協(xié)議第二條規(guī)定的款項。
第四條甲方依本協(xié)議約定支付全部款項后,甲、乙雙方因患者醫(yī)療問題引起的所有爭議即告終結(jié),乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主張權(quán)利,否則乙方應(yīng)無條件返還甲方已:支付的全部款項,且不得以本協(xié)議作為其主張權(quán)利的依據(jù)。
第五條協(xié)議一式兩份,甲、乙雙方各執(zhí)一份,自雙方授權(quán)代表簽字蓋章(并公證)之日起生效。
甲方:__________醫(yī)院乙方代表:________。
日期:________日期:________
醫(yī)療糾紛調(diào)解協(xié)議書篇十二
甲方: 地址: 法定代表人主要負責(zé)人: 委托代理人:
乙方: 性別: 年齡: 號: 家庭住址:
委托代理人: 號: 家庭住址:
乙方于 年 月至 年 月期間在甲方就醫(yī)治療時發(fā)生醫(yī)療糾紛,在太原仲裁委員會醫(yī)事糾紛調(diào)解中心的調(diào)解下,雙方達成如下處理協(xié)議:
一、雙方一致同意,本協(xié)議在提請?zhí)俨梦瘑T會依法仲裁后生效。
二、甲方考慮到乙方的'實際情況,同意給付乙方人民幣壹拾 元整,分三次給付。第一次支付 元,第二次支付 元,第三次支付 元,雙方糾紛一次性解決,今后互不追究。
三、雙方一致認為,本協(xié)議是在咨詢醫(yī)學(xué)和法律專家的情況下,
充分了解醫(yī)療過程的基礎(chǔ)上,出于完全自愿的情況下達成的。
四、甲乙雙方對醫(yī)療爭議的基本事實沒有異議。調(diào)解書生效后,
雙方一致同意不再就此糾紛所引起的民事責(zé)任采取其他途徑提出其他權(quán)利主張。此后,雙方不得以任何形式、理由詆毀對方聲譽。
五、仲裁費用元整由甲方承擔(dān)。
六、本協(xié)議一式3份,雙方各持一份,提交仲裁委員會一份。
甲方: 乙方:
年 月 日 年 月 日