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工傷委托書填寫篇一
本人，于在工作中受傷，因身體原因，行動不便，現(xiàn)委托前往貴局申報(bào)工傷、申請勞動能力鑒定等事宜，請貴局予以方便、支持。
受委托人姓名：_______ 性別：_______
聯(lián)系電話：_______
工作單位及職務(wù)：_______
經(jīng)常居住地：_______
委托權(quán)限：_______ 申報(bào)工傷認(rèn)定、領(lǐng)取工傷結(jié)論書等。
委托人：_______
日期：_______
工傷委托書填寫篇二
其實(shí)授權(quán)。
委托書。
真的很簡單，不信的朋友可以參考下文小編給出的圖解。
1、在委托書（除“委托書”標(biāo)題）第一行中就要填寫好委托人的信息，分別為姓名、性別、年齡、有效身份證號碼。
如，委托人：姓名：……性別：……年齡：……身份證號碼:……。
2、接著就是受托人的詳細(xì)信息，內(nèi)容與委托人相似，分別為姓名、性別、年齡、有效身份證號碼。
如，受托人：姓名：……性別：……年齡：……身份證號碼：……。
3、填寫委托人委托受托人的詳細(xì)事情內(nèi)容。
如，由于本人……原因，不能親自辦理……手續(xù)，茲委托……（受托人姓名）為本人合法代理人，全權(quán)代理本人辦理……相關(guān)手續(xù)，對受托人在其權(quán)限范圍內(nèi)簽署的一切有關(guān)文件，本人予以承認(rèn)，由此在法律上產(chǎn)生的義務(wù)和權(quán)利均由本人享有和承擔(dān)。
4、落款處要注明委托人委托受托人代理辦理事務(wù)的有效時(shí)間。
如，委托期限：自……年……月……日起，至……年……月……日止。
5、最后，委托人簽名或蓋章，委托書的撰寫日期的。
6、委托人和受托人都需要提供身份證和其復(fù)印件，及在身份證復(fù)印件上各自簽名。
7、范文。
委托人：姓名……性別……年齡……身份證號碼……。
受托人：姓名……性別……年齡……身份證號碼……。
由于本人……原因，不能親自辦理……手續(xù)，茲委托……（受托人姓名）為本人合法代理人，全權(quán)代理本人辦理……相關(guān)手續(xù)，對受托人在其權(quán)限范圍內(nèi)簽署的一切有關(guān)文件，本人予以承認(rèn)，由此在法律上產(chǎn)生的義務(wù)和權(quán)利均由本人享有和承擔(dān)。
委托期限：自……年……月……日起，至……年……月……日止。
委托人：……（簽名或蓋章）。
年??月???日。
工傷委托書填寫篇三
人力資源和社會保障局：
我單位職工于xx年x月x日因發(fā)生事故，現(xiàn)委托（身份證號碼：；聯(lián)系電話：；送達(dá)地址：）前往貴局處理有關(guān)事宜。
委托事項(xiàng)：
事故報(bào)告；
代表單位接受有關(guān)調(diào)查；
申請工傷認(rèn)定；
簽收工傷認(rèn)定相關(guān)文書；
其他委托事項(xiàng)：
單位法定代表人或負(fù)責(zé)人簽名：
（單位公章）受委托人簽章：
xx年x月x日
備注：單位申請工傷認(rèn)定時(shí)，請附上授權(quán)委托書，受委托人應(yīng)出示身份證原件，并提交身份證復(fù)印件。
工傷委托書填寫篇四
工作單位_________________________。
住所___________________________。
郵政編碼________電話_______________。
[(法人或者其他組織)名稱_________________。
住所___________________________。
郵政編碼________電話_______________。
法定代表人或者主要負(fù)責(zé)人姓名______職務(wù)______]。
委托代理人：姓名______電話_____________。
被申請人：名稱______________________。
行政復(fù)議請求：______________________。
_____________________________。
事實(shí)和理由：_______________________。
___________________________________________________________________________。
此致
______________(行政復(fù)議機(jī)關(guān))。
工傷委托書填寫篇五
______________人力資源和社會保障局：
本人_______，于_______在工作中受傷，因身體原因，行動不便，現(xiàn)委托_______前往貴局申報(bào)工傷、申請勞動能力鑒定等事宜，請貴局予以方便、支持。
受委托人姓名：______________
性別：_______
聯(lián)系電話：______________
工作單位及職務(wù)：______________
經(jīng)常居住地：______________
委托權(quán)限：申報(bào)工傷認(rèn)定、領(lǐng)取工傷結(jié)論書等。
委托人：______________
日期：_______年____月____日
受委托人：______________
日期：_______年____月____日
單位和個人申請工傷認(rèn)定須提供：
1、工傷認(rèn)定申請表；
2、受傷害職工的身份證復(fù)印件；
3、勞動合同文本復(fù)印件或其他建立勞動關(guān)系的有效證明；
4、醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的受傷后診斷證明書或者職業(yè)病診斷證明書（或職業(yè)病診斷鑒定書）及初次治療病歷復(fù)印件。
工傷認(rèn)定申請表應(yīng)當(dāng)包括事故發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn)、原因以及職工傷害程度等基本情況。
工傷認(rèn)定申請人提供材料不完整的，勞動保障行政部門應(yīng)當(dāng)一次性書面告知工傷認(rèn)定申請人需要補(bǔ)齊的全部材料。申請人按照書面告知要求補(bǔ)齊材料后，勞動保障行政部門應(yīng)當(dāng)受理。
1、鋼筆或簽字筆填寫，字體工整清楚。
2、申請人為用人單位或工會組織的，在名稱處加蓋公章。
3、事業(yè)單位職工填寫職業(yè)類別，企業(yè)職工填寫工作崗位（或工種）類別。
4、傷害部位一欄填寫受傷的具體部位。
5、診斷時(shí)間一欄，職業(yè)病者，按職業(yè)病確診時(shí)間填寫；受傷或死亡的，按初診時(shí)間填寫。
6、職業(yè)病名稱按照職業(yè)病診斷證明書或者職業(yè)病診斷鑒定書填寫，接觸職業(yè)病危害時(shí)間按實(shí)際接觸時(shí)間填寫。不是職業(yè)病的不填。
7、受傷害經(jīng)過簡述，應(yīng)寫清事故時(shí)間、地點(diǎn)，當(dāng)時(shí)所從事的工作，受傷害的原因以及傷害部位和程度。
職業(yè)病患者應(yīng)寫清在何單位從事何種有害作業(yè)，起止時(shí)間，確診結(jié)果。
屬于下列情況應(yīng)提供相關(guān)的證明材料：
（1）因履行工作職責(zé)受到暴力傷害的.，提交公安機(jī)關(guān)或人民法院的判決書或其他有效證明。
（2）由于機(jī)動車事故引起的傷亡事故提出工傷認(rèn)定的，提交公安交通管理等部門的責(zé)任認(rèn)定書或其他有效證明。
（3）因工外出期間，由于工作原因受到傷害的，提交公安部門證明或其他證明;發(fā)生事故下落不明的，認(rèn)定因工死亡提交人民法院宣告死亡的結(jié)論。
（4）在工作時(shí)間和工作崗位，突發(fā)疾病死亡或者在48小時(shí)之內(nèi)經(jīng)搶救無效死亡的，提交醫(yī)療機(jī)構(gòu)的搶救和死亡證明。
（5）屬于搶險(xiǎn)救災(zāi)等維護(hù)國家利益、公眾利益活動中受到傷害的，按照法律法規(guī)規(guī)定，提交有效證明。
（6）屬于因戰(zhàn)、因公負(fù)傷致殘的轉(zhuǎn)業(yè)、復(fù)員軍人，舊傷復(fù)發(fā)的，提交《革命傷殘軍人證》及醫(yī)療機(jī)構(gòu)對舊傷復(fù)發(fā)的診斷證明。
（7）對因特殊情況，無法提供相關(guān)證明材料的，應(yīng)書面說明情況。
（8）受傷害職工或親屬意見欄應(yīng)寫明是否同意申請工傷認(rèn)定，以上所填內(nèi)容是否真實(shí)。
（9）勞動和社會保障行政部門審查資料和受理意見欄應(yīng)填寫補(bǔ)正材料的情況，是否受理的意見。
根據(jù)法律規(guī)定可以得知，工傷認(rèn)定委托書的內(nèi)容主要包括，當(dāng)事人的信息以及委托人的身份信息等，然后就是委托權(quán)限即委托日期等。以上便是找法網(wǎng)小編為您帶來關(guān)于工傷認(rèn)定委托書范文的相關(guān)知識，若大家有什么不了解的亦或是有其他疑問的可以咨詢找法網(wǎng)的律師。
工傷委托書填寫篇六
委托人：性別：身份證號：
被委托人：性別：身份證號：
本人因(原因)，不能親自回___________辦理_______相關(guān)手續(xù)，特委托____________作為我的合法代理人，全權(quán)代表我辦理相關(guān)事項(xiàng)。本人對被委托人在辦理上述事項(xiàng)過程中所簽署的有關(guān)文件均予以認(rèn)可，并承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。
委托期限：自簽字之日起至上述事項(xiàng)辦完為止。
附件：委托人與被委托人身份證復(fù)印件。
委托人：
工傷委托書填寫篇七
貴定縣公共資源交易中心：
我單位就____(采購項(xiàng)目)的政府采購事宜，授權(quán)委托___(某某姓名)全權(quán)負(fù)責(zé)辦理，并由其代理行使《中華人民共和國政府采購法》賦予采購人的各項(xiàng)權(quán)利。對___(某某姓名)在上述項(xiàng)目采購過程中的行為和簽署的各項(xiàng)文件，我單位承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。
授權(quán)人簽字：___(法人)。
20__年_月_日。
采購單位：(蓋章)。
20__年_月_日。
工傷委托書填寫篇八
委托人：____________，男，____________年____________月____________日出生，職業(yè)為____________，系北京市人。住北京市向陽區(qū)白家樓村，電話：____________。
受托人：____________。
事變單元：____________。
電話：____________。
委托人因申請工傷認(rèn)定事件，特委托北京勞動爭議咨詢中心張峰律師為署理人。其在授權(quán)范疇內(nèi)的工傷認(rèn)定、訴訟、非訴訟舉動與我的舉動具有平等效力。其署理權(quán)限為以下：
出格授權(quán)：
1、代為調(diào)整、息爭;。
2、代為遞交工傷認(rèn)定原料;。
3、代為提出工傷認(rèn)定申請、取消工傷認(rèn)定申請;。
4、代為領(lǐng)取調(diào)整(息爭)工傷抵償款;。
5、代為簽收各類法律文書。
委托人：____________。
____________年____________月____________日。
工傷委托書填寫篇九
被委托人：__________________市物證司法鑒定中心。
對______的左手手指損傷進(jìn)行傷殘等級鑒定。
事實(shí)與理由：
______年______月______日下午，______在由______承建的.______工程的工地上干活時(shí)，被混凝土車砸傷左手。當(dāng)日，______被送往______市第______醫(yī)院治療，經(jīng)醫(yī)生診斷為：
1、左手食指不完全離斷;。
2、左手中指關(guān)節(jié)囊裂傷;。
3、左手小指中節(jié)粉碎性骨折?，F(xiàn)已治療終結(jié)出院，但其左手的食指、中指及小指的有關(guān)功能受限，活動不靈活，給日常生活帶來嚴(yán)重不便。
為此，特請求貴鑒定中心依據(jù)《道路交通事故受傷人員傷殘?jiān)u定》標(biāo)準(zhǔn)，對______的傷情進(jìn)行傷殘鑒定。
______年______月______日。
工傷委托書填寫篇十
根據(jù)有關(guān)法律規(guī)定，現(xiàn)委托xxx（單位）權(quán)全代表我方（受傷害職工姓名：xxxx）參加工傷認(rèn)定行政確認(rèn)活動、辦理工傷保險(xiǎn)金理賠和補(bǔ)充工傷保險(xiǎn)金理賠手續(xù)（理賠所得歸單位所有）。單位經(jīng)辦人如下：
委托事項(xiàng)和權(quán)限：
有權(quán)代為提出工傷認(rèn)定申請；有權(quán)代為簽收工傷認(rèn)定相關(guān)法律文書。有權(quán)代為辦理工傷保險(xiǎn)金理賠手續(xù)。
委托人（受傷害職工方簽字、手?。簒xx
受委托單位（蓋章）
受委托單位經(jīng)辦人（簽字、手?。簒xxx
xxxx年x月x日
附：受委托人的身份證復(fù)印件
工傷委托書填寫篇十一
委托事項(xiàng)：
本人_______因______________原因，不能親自來申請工傷認(rèn)定和領(lǐng)取工傷認(rèn)定決定，特全權(quán)委托用人單位經(jīng)辦人_______前來辦理工傷認(rèn)定相關(guān)事宜和領(lǐng)取工傷認(rèn)定決定書。
委托期限：自委托之日起至上述事宜辦結(jié)為止。
受傷職工（簽字）：______________
_______年____月____日
用人單位（蓋章）：______________
_______年____月____日
工傷委托書填寫篇十二
本人，于 在工作中受傷，因身體原因，行動不便，現(xiàn)委托 前往貴局申報(bào)工傷、申請勞動能力鑒定等事宜，請貴局予以方便、支持。
受委托人姓名： 性別：
聯(lián)系電話：
工作單位及職務(wù)：
經(jīng)常居住地：
委托權(quán)限：申報(bào)工傷認(rèn)定、領(lǐng)取工傷結(jié)論書等。
委托人： 日期：年 月 日
受委托人：日期：年 月 日
工傷委托書填寫篇十三
_______區(qū)人力資源和社會保障局：我(單位)全權(quán)委托_______同事(性別_______年齡_______職務(wù)_______聯(lián)系地址______________郵政編碼_______聯(lián)系電話______________)，辦理本單位員工_______的工傷認(rèn)定相關(guān)事宜。
附頁：被委托人身份證復(fù)印件正反面。申請單位(蓋章)。
被委托人(簽名)________。
_______年____月____日。
工傷委托書填寫篇十四
現(xiàn)委托上列受委托人在我(單位)與_______因(工傷認(rèn)定、勞動能力鑒定)糾紛一案中，作為我方的`委托代理人。
代理人_______的代理權(quán)限為：(代為申請工傷認(rèn)定事宜代為申請勞動能力鑒定事宜;代為承認(rèn)、放棄、變更、增加工傷申請、勞動能力鑒定請求，進(jìn)行和解、調(diào)解，代收法律文書)等。
代理人_______的代理權(quán)限為：(代為申請工傷認(rèn)定事宜;代為申請勞動能力鑒定事宜;代為承認(rèn)、放棄、變更、增加工傷申請、勞動能力鑒定請求，進(jìn)行和解、調(diào)解，代收法律文書)等。
委托人：______________(簽章)。
受委托人：______________(簽章)。
_______年____月____日。
樣本。
工傷委托書填寫篇十五
______________人力資源和社會保障局：
本人_______，于_______在工作中受傷，因身體原因，行動不便，現(xiàn)委托_______前往貴局申報(bào)工傷、申請勞動能力鑒定等事宜，請貴局予以方便、支持。
受委托人姓名：______________
性別：_______
聯(lián)系電話：______________
工作單位及職務(wù)：______________
經(jīng)常居住地：______________
委托權(quán)限：申報(bào)工傷認(rèn)定、領(lǐng)取工傷結(jié)論書等。
委托人：______________
日期：_______年____月____日
受委托人：______________
日期：_______年____月____日
單位和個人申請工傷認(rèn)定須提供：
1、工傷認(rèn)定申請表；
2、受傷害職工的身份證復(fù)印件；
3、勞動合同文本復(fù)印件或其他建立勞動關(guān)系的有效證明；
4、醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的受傷后診斷證明書或者職業(yè)病診斷證明書（或職業(yè)病診斷鑒定書）及初次治療病歷復(fù)印件。
工傷認(rèn)定申請表應(yīng)當(dāng)包括事故發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn)、原因以及職工傷害程度等基本情況。
工傷認(rèn)定申請人提供材料不完整的，勞動保障行政部門應(yīng)當(dāng)一次性書面告知工傷認(rèn)定申請人需要補(bǔ)齊的全部材料。申請人按照書面告知要求補(bǔ)齊材料后，勞動保障行政部門應(yīng)當(dāng)受理。
1、鋼筆或簽字筆填寫，字體工整清楚。
2、申請人為用人單位或工會組織的.，在名稱處加蓋公章。
3、事業(yè)單位職工填寫職業(yè)類別，企業(yè)職工填寫工作崗位（或工種）類別。
4、傷害部位一欄填寫受傷的具體部位。
5、診斷時(shí)間一欄，職業(yè)病者，按職業(yè)病確診時(shí)間填寫；受傷或死亡的，按初診時(shí)間填寫。
6、職業(yè)病名稱按照職業(yè)病診斷證明書或者職業(yè)病診斷鑒定書填寫，接觸職業(yè)病危害時(shí)間按實(shí)際接觸時(shí)間填寫。不是職業(yè)病的不填。
7、受傷害經(jīng)過簡述，應(yīng)寫清事故時(shí)間、地點(diǎn)，當(dāng)時(shí)所從事的工作，受傷害的原因以及傷害部位和程度。
職業(yè)病患者應(yīng)寫清在何單位從事何種有害作業(yè)，起止時(shí)間，確診結(jié)果。
屬于下列情況應(yīng)提供相關(guān)的證明材料：
（1）因履行工作職責(zé)受到暴力傷害的，提交公安機(jī)關(guān)或人民法院的判決書或其他有效證明。
（2）由于機(jī)動車事故引起的傷亡事故提出工傷認(rèn)定的，提交公安交通管理等部門的責(zé)任認(rèn)定書或其他有效證明。
（3）因工外出期間，由于工作原因受到傷害的，提交公安部門證明或其他證明;發(fā)生事故下落不明的，認(rèn)定因工死亡提交人民法院宣告死亡的結(jié)論。
（4）在工作時(shí)間和工作崗位，突發(fā)疾病死亡或者在48小時(shí)之內(nèi)經(jīng)搶救無效死亡的，提交醫(yī)療機(jī)構(gòu)的搶救和死亡證明。
（5）屬于搶險(xiǎn)救災(zāi)等維護(hù)國家利益、公眾利益活動中受到傷害的，按照法律法規(guī)規(guī)定，提交有效證明。
（6）屬于因戰(zhàn)、因公負(fù)傷致殘的轉(zhuǎn)業(yè)、復(fù)員軍人，舊傷復(fù)發(fā)的，提交《革命傷殘軍人證》及醫(yī)療機(jī)構(gòu)對舊傷復(fù)發(fā)的診斷證明。
（7）對因特殊情況，無法提供相關(guān)證明材料的，應(yīng)書面說明情況。
（8）受傷害職工或親屬意見欄應(yīng)寫明是否同意申請工傷認(rèn)定，以上所填內(nèi)容是否真實(shí)。
（9）勞動和社會保障行政部門審查資料和受理意見欄應(yīng)填寫補(bǔ)正材料的情況，是否受理的意見。
工傷委托書填寫篇十六
委托人：
身份證號：
被委托單位：
被委托單位經(jīng)辦人員：
經(jīng)辦人員身份證號：
委托事項(xiàng)：代為辦理
(受傷職工xxx)
工傷認(rèn)定相關(guān)事宜。委托權(quán)限：
1．代為提交有關(guān)材料；
2．代為簽收工傷認(rèn)定文書及送達(dá)工傷認(rèn)定文書給委托人。
委托人簽名（按指?。?BR> 被委托單位蓋章：
委托人電話：
委托單位經(jīng)辦人員電話：
委托日期：
年 月 日
工傷委托書填寫篇十七
人民政府行政復(fù)議辦公室：
你單位受理 申請與 人力資源和社會保障局工傷認(rèn)定行政復(fù)議一案，依照法律規(guī)定，特委托：
下列人員為我（單位）的代理人
（1）姓名： 性別： 民族：
出生年月： 工作單位：
職務(wù)： 電話：
（2）姓名： 性別： 民族：
出生年月： 工作單位：
職務(wù)： 電話：
委托事項(xiàng)與權(quán)限：
委托人：
受委托人：
二0一 年 月 日
注：（1）一般代理為：代為參加行政訴訟、代為簽收法律文書
（2）特別授權(quán)為：代為行政復(fù)議、代為承認(rèn)、放棄、變更、增加行政復(fù)議請求、進(jìn)行和解、提起行政訴訟、代為簽收法律文書等。
工傷委托書填寫篇十八
委托人因（事由）。現(xiàn)委托:姓名：
身份證號：為工傷事務(wù)代理人。授權(quán)其權(quán)限為：
1、負(fù)責(zé)提出（或辦理）工傷認(rèn)定申請、撤銷工傷認(rèn)定申請、提交工傷認(rèn)定申請各種材料、提出（或辦理）勞動能力鑒定申請等。
2、負(fù)責(zé)簽收各種工傷認(rèn)定、勞動能力鑒定等法律文書。
委托人（或用人單位）：
受委托人（簽字蓋章）：
20xx年x月x日
工傷委托書填寫篇一
本人，于在工作中受傷，因身體原因，行動不便，現(xiàn)委托前往貴局申報(bào)工傷、申請勞動能力鑒定等事宜，請貴局予以方便、支持。
受委托人姓名：_______ 性別：_______
聯(lián)系電話：_______
工作單位及職務(wù)：_______
經(jīng)常居住地：_______
委托權(quán)限：_______ 申報(bào)工傷認(rèn)定、領(lǐng)取工傷結(jié)論書等。
委托人：_______
日期：_______
工傷委托書填寫篇二
其實(shí)授權(quán)。
委托書。
真的很簡單，不信的朋友可以參考下文小編給出的圖解。
1、在委托書（除“委托書”標(biāo)題）第一行中就要填寫好委托人的信息，分別為姓名、性別、年齡、有效身份證號碼。
如，委托人：姓名：……性別：……年齡：……身份證號碼:……。
2、接著就是受托人的詳細(xì)信息，內(nèi)容與委托人相似，分別為姓名、性別、年齡、有效身份證號碼。
如，受托人：姓名：……性別：……年齡：……身份證號碼：……。
3、填寫委托人委托受托人的詳細(xì)事情內(nèi)容。
如，由于本人……原因，不能親自辦理……手續(xù)，茲委托……（受托人姓名）為本人合法代理人，全權(quán)代理本人辦理……相關(guān)手續(xù)，對受托人在其權(quán)限范圍內(nèi)簽署的一切有關(guān)文件，本人予以承認(rèn)，由此在法律上產(chǎn)生的義務(wù)和權(quán)利均由本人享有和承擔(dān)。
4、落款處要注明委托人委托受托人代理辦理事務(wù)的有效時(shí)間。
如，委托期限：自……年……月……日起，至……年……月……日止。
5、最后，委托人簽名或蓋章，委托書的撰寫日期的。
6、委托人和受托人都需要提供身份證和其復(fù)印件，及在身份證復(fù)印件上各自簽名。
7、范文。
委托人：姓名……性別……年齡……身份證號碼……。
受托人：姓名……性別……年齡……身份證號碼……。
由于本人……原因，不能親自辦理……手續(xù)，茲委托……（受托人姓名）為本人合法代理人，全權(quán)代理本人辦理……相關(guān)手續(xù)，對受托人在其權(quán)限范圍內(nèi)簽署的一切有關(guān)文件，本人予以承認(rèn)，由此在法律上產(chǎn)生的義務(wù)和權(quán)利均由本人享有和承擔(dān)。
委托期限：自……年……月……日起，至……年……月……日止。
委托人：……（簽名或蓋章）。
年??月???日。
工傷委托書填寫篇三
人力資源和社會保障局：
我單位職工于xx年x月x日因發(fā)生事故，現(xiàn)委托（身份證號碼：；聯(lián)系電話：；送達(dá)地址：）前往貴局處理有關(guān)事宜。
委托事項(xiàng)：
事故報(bào)告；
代表單位接受有關(guān)調(diào)查；
申請工傷認(rèn)定；
簽收工傷認(rèn)定相關(guān)文書；
其他委托事項(xiàng)：
單位法定代表人或負(fù)責(zé)人簽名：
（單位公章）受委托人簽章：
xx年x月x日
備注：單位申請工傷認(rèn)定時(shí)，請附上授權(quán)委托書，受委托人應(yīng)出示身份證原件，并提交身份證復(fù)印件。
工傷委托書填寫篇四
工作單位_________________________。
住所___________________________。
郵政編碼________電話_______________。
[(法人或者其他組織)名稱_________________。
住所___________________________。
郵政編碼________電話_______________。
法定代表人或者主要負(fù)責(zé)人姓名______職務(wù)______]。
委托代理人：姓名______電話_____________。
被申請人：名稱______________________。
行政復(fù)議請求：______________________。
_____________________________。
事實(shí)和理由：_______________________。
___________________________________________________________________________。
此致
______________(行政復(fù)議機(jī)關(guān))。
工傷委托書填寫篇五
______________人力資源和社會保障局：
本人_______，于_______在工作中受傷，因身體原因，行動不便，現(xiàn)委托_______前往貴局申報(bào)工傷、申請勞動能力鑒定等事宜，請貴局予以方便、支持。
受委托人姓名：______________
性別：_______
聯(lián)系電話：______________
工作單位及職務(wù)：______________
經(jīng)常居住地：______________
委托權(quán)限：申報(bào)工傷認(rèn)定、領(lǐng)取工傷結(jié)論書等。
委托人：______________
日期：_______年____月____日
受委托人：______________
日期：_______年____月____日
單位和個人申請工傷認(rèn)定須提供：
1、工傷認(rèn)定申請表；
2、受傷害職工的身份證復(fù)印件；
3、勞動合同文本復(fù)印件或其他建立勞動關(guān)系的有效證明；
4、醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的受傷后診斷證明書或者職業(yè)病診斷證明書（或職業(yè)病診斷鑒定書）及初次治療病歷復(fù)印件。
工傷認(rèn)定申請表應(yīng)當(dāng)包括事故發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn)、原因以及職工傷害程度等基本情況。
工傷認(rèn)定申請人提供材料不完整的，勞動保障行政部門應(yīng)當(dāng)一次性書面告知工傷認(rèn)定申請人需要補(bǔ)齊的全部材料。申請人按照書面告知要求補(bǔ)齊材料后，勞動保障行政部門應(yīng)當(dāng)受理。
1、鋼筆或簽字筆填寫，字體工整清楚。
2、申請人為用人單位或工會組織的，在名稱處加蓋公章。
3、事業(yè)單位職工填寫職業(yè)類別，企業(yè)職工填寫工作崗位（或工種）類別。
4、傷害部位一欄填寫受傷的具體部位。
5、診斷時(shí)間一欄，職業(yè)病者，按職業(yè)病確診時(shí)間填寫；受傷或死亡的，按初診時(shí)間填寫。
6、職業(yè)病名稱按照職業(yè)病診斷證明書或者職業(yè)病診斷鑒定書填寫，接觸職業(yè)病危害時(shí)間按實(shí)際接觸時(shí)間填寫。不是職業(yè)病的不填。
7、受傷害經(jīng)過簡述，應(yīng)寫清事故時(shí)間、地點(diǎn)，當(dāng)時(shí)所從事的工作，受傷害的原因以及傷害部位和程度。
職業(yè)病患者應(yīng)寫清在何單位從事何種有害作業(yè)，起止時(shí)間，確診結(jié)果。
屬于下列情況應(yīng)提供相關(guān)的證明材料：
（1）因履行工作職責(zé)受到暴力傷害的.，提交公安機(jī)關(guān)或人民法院的判決書或其他有效證明。
（2）由于機(jī)動車事故引起的傷亡事故提出工傷認(rèn)定的，提交公安交通管理等部門的責(zé)任認(rèn)定書或其他有效證明。
（3）因工外出期間，由于工作原因受到傷害的，提交公安部門證明或其他證明;發(fā)生事故下落不明的，認(rèn)定因工死亡提交人民法院宣告死亡的結(jié)論。
（4）在工作時(shí)間和工作崗位，突發(fā)疾病死亡或者在48小時(shí)之內(nèi)經(jīng)搶救無效死亡的，提交醫(yī)療機(jī)構(gòu)的搶救和死亡證明。
（5）屬于搶險(xiǎn)救災(zāi)等維護(hù)國家利益、公眾利益活動中受到傷害的，按照法律法規(guī)規(guī)定，提交有效證明。
（6）屬于因戰(zhàn)、因公負(fù)傷致殘的轉(zhuǎn)業(yè)、復(fù)員軍人，舊傷復(fù)發(fā)的，提交《革命傷殘軍人證》及醫(yī)療機(jī)構(gòu)對舊傷復(fù)發(fā)的診斷證明。
（7）對因特殊情況，無法提供相關(guān)證明材料的，應(yīng)書面說明情況。
（8）受傷害職工或親屬意見欄應(yīng)寫明是否同意申請工傷認(rèn)定，以上所填內(nèi)容是否真實(shí)。
（9）勞動和社會保障行政部門審查資料和受理意見欄應(yīng)填寫補(bǔ)正材料的情況，是否受理的意見。
根據(jù)法律規(guī)定可以得知，工傷認(rèn)定委托書的內(nèi)容主要包括，當(dāng)事人的信息以及委托人的身份信息等，然后就是委托權(quán)限即委托日期等。以上便是找法網(wǎng)小編為您帶來關(guān)于工傷認(rèn)定委托書范文的相關(guān)知識，若大家有什么不了解的亦或是有其他疑問的可以咨詢找法網(wǎng)的律師。
工傷委托書填寫篇六
委托人：性別：身份證號：
被委托人：性別：身份證號：
本人因(原因)，不能親自回___________辦理_______相關(guān)手續(xù)，特委托____________作為我的合法代理人，全權(quán)代表我辦理相關(guān)事項(xiàng)。本人對被委托人在辦理上述事項(xiàng)過程中所簽署的有關(guān)文件均予以認(rèn)可，并承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。
委托期限：自簽字之日起至上述事項(xiàng)辦完為止。
附件：委托人與被委托人身份證復(fù)印件。
委托人：
工傷委托書填寫篇七
貴定縣公共資源交易中心：
我單位就____(采購項(xiàng)目)的政府采購事宜，授權(quán)委托___(某某姓名)全權(quán)負(fù)責(zé)辦理，并由其代理行使《中華人民共和國政府采購法》賦予采購人的各項(xiàng)權(quán)利。對___(某某姓名)在上述項(xiàng)目采購過程中的行為和簽署的各項(xiàng)文件，我單位承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。
授權(quán)人簽字：___(法人)。
20__年_月_日。
采購單位：(蓋章)。
20__年_月_日。
工傷委托書填寫篇八
委托人：____________，男，____________年____________月____________日出生，職業(yè)為____________，系北京市人。住北京市向陽區(qū)白家樓村，電話：____________。
受托人：____________。
事變單元：____________。
電話：____________。
委托人因申請工傷認(rèn)定事件，特委托北京勞動爭議咨詢中心張峰律師為署理人。其在授權(quán)范疇內(nèi)的工傷認(rèn)定、訴訟、非訴訟舉動與我的舉動具有平等效力。其署理權(quán)限為以下：
出格授權(quán)：
1、代為調(diào)整、息爭;。
2、代為遞交工傷認(rèn)定原料;。
3、代為提出工傷認(rèn)定申請、取消工傷認(rèn)定申請;。
4、代為領(lǐng)取調(diào)整(息爭)工傷抵償款;。
5、代為簽收各類法律文書。
委托人：____________。
____________年____________月____________日。
工傷委托書填寫篇九
被委托人：__________________市物證司法鑒定中心。
對______的左手手指損傷進(jìn)行傷殘等級鑒定。
事實(shí)與理由：
______年______月______日下午，______在由______承建的.______工程的工地上干活時(shí)，被混凝土車砸傷左手。當(dāng)日，______被送往______市第______醫(yī)院治療，經(jīng)醫(yī)生診斷為：
1、左手食指不完全離斷;。
2、左手中指關(guān)節(jié)囊裂傷;。
3、左手小指中節(jié)粉碎性骨折?，F(xiàn)已治療終結(jié)出院，但其左手的食指、中指及小指的有關(guān)功能受限，活動不靈活，給日常生活帶來嚴(yán)重不便。
為此，特請求貴鑒定中心依據(jù)《道路交通事故受傷人員傷殘?jiān)u定》標(biāo)準(zhǔn)，對______的傷情進(jìn)行傷殘鑒定。
______年______月______日。
工傷委托書填寫篇十
根據(jù)有關(guān)法律規(guī)定，現(xiàn)委托xxx（單位）權(quán)全代表我方（受傷害職工姓名：xxxx）參加工傷認(rèn)定行政確認(rèn)活動、辦理工傷保險(xiǎn)金理賠和補(bǔ)充工傷保險(xiǎn)金理賠手續(xù)（理賠所得歸單位所有）。單位經(jīng)辦人如下：
委托事項(xiàng)和權(quán)限：
有權(quán)代為提出工傷認(rèn)定申請；有權(quán)代為簽收工傷認(rèn)定相關(guān)法律文書。有權(quán)代為辦理工傷保險(xiǎn)金理賠手續(xù)。
委托人（受傷害職工方簽字、手?。簒xx
受委托單位（蓋章）
受委托單位經(jīng)辦人（簽字、手?。簒xxx
xxxx年x月x日
附：受委托人的身份證復(fù)印件
工傷委托書填寫篇十一
委托事項(xiàng)：
本人_______因______________原因，不能親自來申請工傷認(rèn)定和領(lǐng)取工傷認(rèn)定決定，特全權(quán)委托用人單位經(jīng)辦人_______前來辦理工傷認(rèn)定相關(guān)事宜和領(lǐng)取工傷認(rèn)定決定書。
委托期限：自委托之日起至上述事宜辦結(jié)為止。
受傷職工（簽字）：______________
_______年____月____日
用人單位（蓋章）：______________
_______年____月____日
工傷委托書填寫篇十二
本人，于 在工作中受傷，因身體原因，行動不便，現(xiàn)委托 前往貴局申報(bào)工傷、申請勞動能力鑒定等事宜，請貴局予以方便、支持。
受委托人姓名： 性別：
聯(lián)系電話：
工作單位及職務(wù)：
經(jīng)常居住地：
委托權(quán)限：申報(bào)工傷認(rèn)定、領(lǐng)取工傷結(jié)論書等。
委托人： 日期：年 月 日
受委托人：日期：年 月 日
工傷委托書填寫篇十三
_______區(qū)人力資源和社會保障局：我(單位)全權(quán)委托_______同事(性別_______年齡_______職務(wù)_______聯(lián)系地址______________郵政編碼_______聯(lián)系電話______________)，辦理本單位員工_______的工傷認(rèn)定相關(guān)事宜。
附頁：被委托人身份證復(fù)印件正反面。申請單位(蓋章)。
被委托人(簽名)________。
_______年____月____日。
工傷委托書填寫篇十四
現(xiàn)委托上列受委托人在我(單位)與_______因(工傷認(rèn)定、勞動能力鑒定)糾紛一案中，作為我方的`委托代理人。
代理人_______的代理權(quán)限為：(代為申請工傷認(rèn)定事宜代為申請勞動能力鑒定事宜;代為承認(rèn)、放棄、變更、增加工傷申請、勞動能力鑒定請求，進(jìn)行和解、調(diào)解，代收法律文書)等。
代理人_______的代理權(quán)限為：(代為申請工傷認(rèn)定事宜;代為申請勞動能力鑒定事宜;代為承認(rèn)、放棄、變更、增加工傷申請、勞動能力鑒定請求，進(jìn)行和解、調(diào)解，代收法律文書)等。
委托人：______________(簽章)。
受委托人：______________(簽章)。
_______年____月____日。
樣本。
工傷委托書填寫篇十五
______________人力資源和社會保障局：
本人_______，于_______在工作中受傷，因身體原因，行動不便，現(xiàn)委托_______前往貴局申報(bào)工傷、申請勞動能力鑒定等事宜，請貴局予以方便、支持。
受委托人姓名：______________
性別：_______
聯(lián)系電話：______________
工作單位及職務(wù)：______________
經(jīng)常居住地：______________
委托權(quán)限：申報(bào)工傷認(rèn)定、領(lǐng)取工傷結(jié)論書等。
委托人：______________
日期：_______年____月____日
受委托人：______________
日期：_______年____月____日
單位和個人申請工傷認(rèn)定須提供：
1、工傷認(rèn)定申請表；
2、受傷害職工的身份證復(fù)印件；
3、勞動合同文本復(fù)印件或其他建立勞動關(guān)系的有效證明；
4、醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的受傷后診斷證明書或者職業(yè)病診斷證明書（或職業(yè)病診斷鑒定書）及初次治療病歷復(fù)印件。
工傷認(rèn)定申請表應(yīng)當(dāng)包括事故發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn)、原因以及職工傷害程度等基本情況。
工傷認(rèn)定申請人提供材料不完整的，勞動保障行政部門應(yīng)當(dāng)一次性書面告知工傷認(rèn)定申請人需要補(bǔ)齊的全部材料。申請人按照書面告知要求補(bǔ)齊材料后，勞動保障行政部門應(yīng)當(dāng)受理。
1、鋼筆或簽字筆填寫，字體工整清楚。
2、申請人為用人單位或工會組織的.，在名稱處加蓋公章。
3、事業(yè)單位職工填寫職業(yè)類別，企業(yè)職工填寫工作崗位（或工種）類別。
4、傷害部位一欄填寫受傷的具體部位。
5、診斷時(shí)間一欄，職業(yè)病者，按職業(yè)病確診時(shí)間填寫；受傷或死亡的，按初診時(shí)間填寫。
6、職業(yè)病名稱按照職業(yè)病診斷證明書或者職業(yè)病診斷鑒定書填寫，接觸職業(yè)病危害時(shí)間按實(shí)際接觸時(shí)間填寫。不是職業(yè)病的不填。
7、受傷害經(jīng)過簡述，應(yīng)寫清事故時(shí)間、地點(diǎn)，當(dāng)時(shí)所從事的工作，受傷害的原因以及傷害部位和程度。
職業(yè)病患者應(yīng)寫清在何單位從事何種有害作業(yè)，起止時(shí)間，確診結(jié)果。
屬于下列情況應(yīng)提供相關(guān)的證明材料：
（1）因履行工作職責(zé)受到暴力傷害的，提交公安機(jī)關(guān)或人民法院的判決書或其他有效證明。
（2）由于機(jī)動車事故引起的傷亡事故提出工傷認(rèn)定的，提交公安交通管理等部門的責(zé)任認(rèn)定書或其他有效證明。
（3）因工外出期間，由于工作原因受到傷害的，提交公安部門證明或其他證明;發(fā)生事故下落不明的，認(rèn)定因工死亡提交人民法院宣告死亡的結(jié)論。
（4）在工作時(shí)間和工作崗位，突發(fā)疾病死亡或者在48小時(shí)之內(nèi)經(jīng)搶救無效死亡的，提交醫(yī)療機(jī)構(gòu)的搶救和死亡證明。
（5）屬于搶險(xiǎn)救災(zāi)等維護(hù)國家利益、公眾利益活動中受到傷害的，按照法律法規(guī)規(guī)定，提交有效證明。
（6）屬于因戰(zhàn)、因公負(fù)傷致殘的轉(zhuǎn)業(yè)、復(fù)員軍人，舊傷復(fù)發(fā)的，提交《革命傷殘軍人證》及醫(yī)療機(jī)構(gòu)對舊傷復(fù)發(fā)的診斷證明。
（7）對因特殊情況，無法提供相關(guān)證明材料的，應(yīng)書面說明情況。
（8）受傷害職工或親屬意見欄應(yīng)寫明是否同意申請工傷認(rèn)定，以上所填內(nèi)容是否真實(shí)。
（9）勞動和社會保障行政部門審查資料和受理意見欄應(yīng)填寫補(bǔ)正材料的情況，是否受理的意見。
工傷委托書填寫篇十六
委托人：
身份證號：
被委托單位：
被委托單位經(jīng)辦人員：
經(jīng)辦人員身份證號：
委托事項(xiàng)：代為辦理
(受傷職工xxx)
工傷認(rèn)定相關(guān)事宜。委托權(quán)限：
1．代為提交有關(guān)材料；
2．代為簽收工傷認(rèn)定文書及送達(dá)工傷認(rèn)定文書給委托人。
委托人簽名（按指?。?BR> 被委托單位蓋章：
委托人電話：
委托單位經(jīng)辦人員電話：
委托日期：
年 月 日
工傷委托書填寫篇十七
人民政府行政復(fù)議辦公室：
你單位受理 申請與 人力資源和社會保障局工傷認(rèn)定行政復(fù)議一案，依照法律規(guī)定，特委托：
下列人員為我（單位）的代理人
（1）姓名： 性別： 民族：
出生年月： 工作單位：
職務(wù)： 電話：
（2）姓名： 性別： 民族：
出生年月： 工作單位：
職務(wù)： 電話：
委托事項(xiàng)與權(quán)限：
委托人：
受委托人：
二0一 年 月 日
注：（1）一般代理為：代為參加行政訴訟、代為簽收法律文書
（2）特別授權(quán)為：代為行政復(fù)議、代為承認(rèn)、放棄、變更、增加行政復(fù)議請求、進(jìn)行和解、提起行政訴訟、代為簽收法律文書等。
工傷委托書填寫篇十八
委托人因（事由）。現(xiàn)委托:姓名：
身份證號：為工傷事務(wù)代理人。授權(quán)其權(quán)限為：
1、負(fù)責(zé)提出（或辦理）工傷認(rèn)定申請、撤銷工傷認(rèn)定申請、提交工傷認(rèn)定申請各種材料、提出（或辦理）勞動能力鑒定申請等。
2、負(fù)責(zé)簽收各種工傷認(rèn)定、勞動能力鑒定等法律文書。
委托人（或用人單位）：
受委托人（簽字蓋章）：
20xx年x月x日