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勞動仲裁申訴狀篇一
申訴人：朱，女，59歲，漢族，住湖北省xx市
申訴人：陳x，女，2歲，漢族，住
法定代理人：張x
被訴人：紡織印染有限公司，住所：廣州市xx區(qū)，電話： 法定代表人：
請求事項：
裁決被訴人支付申訴人陳輝x工傷保險待遇合計190760.4元，其中：喪葬補助金人民幣6546元、一次性工亡補助金人民幣52368元、供養(yǎng)親屬撫恤金人民幣131846.4元〔其中陳xx47088元(一次性計20年)，朱xx47088元(一次性計20年)，陳x37670.4元(一次性計16年)〕。
事實和理由：
工亡職工陳輝x〔身份證號碼：42242〕是申訴人陳和朱之子，是申訴人陳x之父。陳輝x生前是紡織印染有限公司的員工。
x年4月25日早上5時，陳輝x在大崗鎮(zhèn)沙仙街5號駕駛粵a76mo5號摩托車上班，途徑廣珠東線上橫瀝橋北側路段時發(fā)生機動車交通事故，造成陳輝x受傷送醫(yī)院搶救無效死亡。經南沙區(qū)橫瀝醫(yī)院診斷：“1.創(chuàng)傷性休克;2.多器官臟器復合傷”。x年7月31日，廣州市南沙區(qū)勞動和社會保障局認定陳輝x的受傷死亡屬于工傷〔工傷認定書：穗南勞社工傷認()169號〕。
陳輝x死亡后，申訴人向被訴人提出支付工傷保險待遇要求，被訴人稱已報社保經辦機構核定。20xx年3月12日，申訴人接被訴人通知到被訴人處辦理領取工傷保險待遇手續(xù)，發(fā)現(xiàn)支付工傷保險待遇的不是被訴人生產經營所在地廣州市南沙區(qū)的社保機構，而是番禺區(qū)的社保機構，且工傷待遇標準也低于《廣東省工傷保險條例》規(guī)定的標準。申訴人提出異議并要求按廣州市南沙區(qū)的標準支付工傷保險待遇，被訴人拒絕。
經核算，被訴人應按廣州市南沙區(qū)工傷保險待遇標準支付申訴人喪葬補助金18162元〔(以廣州市20xx年職工月平均工資3027元計算，下同)3027x6〕、一次性工亡補助金145296元〔3027x48〕、供養(yǎng)親屬撫恤金每人每月544.8元〔3027x0.6x30%〕，以此計算，被訴人尚少支付申訴人喪葬補助金6546元〔18162-11616〕、一次性工亡補助金52368元，供養(yǎng)親屬陳撫恤金47088元〔計20年：(544.8-348.6)x12x20〕、供養(yǎng)親屬朱撫恤金47088元〔計20年：(544.8-348.6)x12x20〕、供養(yǎng)親屬陳x撫恤金37670.4元〔計16年：(544.8-348.6)x12x16〕，合計190760.4元。
《廣東省工傷保險條例》第三條規(guī)定：“用人單位應當在生產經營所在地依法參加工傷保險?！币蚨辉V人應按其生產經營所在地廣州市南沙區(qū)的工傷保險待遇標準支付申訴人應取得的工傷待遇。申訴人特提出如上勞動仲裁請求。
申訴人：陳、朱、陳x
簽 名：
年 月 日
勞動仲裁申訴狀篇二
申訴人：
性別：女;年齡：24歲;籍貫：;現(xiàn)住址：。
被訴人：x有限公司
地址：
法定代表人或主要負責人：;性別：x;職務：總經理。
一、申訴原因：申訴人與被申訴人在履行勞動合同過程中發(fā)生的糾紛;
二、請求事項：
1、被訴人一次性支付申訴人20xx年11月15日起至20xx年1月14日起，期間周日加班工資2466元及25%經濟補償金616.5元;
2、被訴人支付申訴人解除合同未提前30日通知的相當于1個月工資的代通知金2300元;
3、被訴人一次性支付申訴人1個月工資的解除合同經濟補償金2300元及50%額外經濟補償金1150元;
4、被訴人一次性支付申訴人20xx年1月工資300元及25%額外經濟補償金75元;
5、被訴人一次性支付申訴人加班工資、工資差額和經濟補償金合計9207.5元的1倍的賠償金9207.5元;
6、仲裁受理費、仲裁處理費200元由被訴人承擔并支付給申訴人。
三、事實和理由：(包括證據(jù)和證據(jù)來源、證人姓名和住址等情況)
申訴人于20xx年11月15日進入x有限公司任人事主管一職，公司的上班時間為周一至周五,周六休息,周日上班。
申訴人于20xx年11月15日與被申訴人簽訂勞動合同，勞動合同期限從20xx年11月15日至20xx年11月14日，試用期限從20xx年11月15日至20xx年12月14日，試用期工資為20xx元，試用期過后為2300元，(以上內容以勞動合同相符)。
申訴1：
事實：被申訴人x有限公司的上班時間為周一至周五，周六休息，周日上班。
仲裁證據(jù)：加班證明：被申訴人全體職工，或根據(jù)仲裁程序，由被申訴人提供20xx年11月15日起至20xx年1月14日的考勤表及20xx年11月至20xx年1月的領工資表單(注：工資領表單上有申訴人的親筆簽名)，被申訴人電話07x3。
申訴理由：
1、根據(jù)《中華人民共和國勞動法》的規(guī)定：職工每日工作八小時，每周工作40小時，每周超過40小時以外的時間，即為延長工作時間，應視同為加班;
2、根據(jù)1-03-25國務院令第174號《國務院關于職工工作時間的規(guī)定》和勞動部發(fā)〔20xx〕8號《關于職工全年月平均工作時間和工資折算問題的通知規(guī)定》職工全年月平均工作天數(shù)和工作時間分別調整為20.92天和167.4小時，職工的日工資和小時工資按此進行計算。
3、申訴人從20xx年11月15日起至20xx年1月14日起周日上班時間共計八天，因此得出：
〔(20xx元÷20.92天×200%)+(20xx元÷20.92天)×4天〕+〔(2300÷20.92天×200%)+(2300元÷20.92天)×4天〕=2466.5元
申訴2
事實：申訴人于20xx年1月14日接到公司管理人員：口頭通知，被告之"你入職兩個月來，各項工作基本能滿足公司目前的需要，但綜合來看，有些方面還是不符合公司目前的工作需要，總的來說，總經理麥總提出，對你的工作還不太滿意，現(xiàn)讓我代表公司，向你提出結束勞動關系的通知，而且今天下午就辦理交接手續(xù)"。
仲裁證據(jù)：有申訴人與公司管理人員就此事的交談錄音資料、申訴人與被申訴人的勞動合同、申訴人在被申訴人公司工作期間的勞動就業(yè)證、申訴人與被申訴人的工作交接手續(xù)的文件。
申訴理由：
1、根據(jù)《中華人民共和國勞動法》和《違反和解除勞動合同的經濟補償辦法》的規(guī)定："經勞動合同當事人協(xié)商一致，由用人單位解除勞動合同的，用人單位應根據(jù)勞動者在本單位工作年限，每滿一年發(fā)給相當于一個月工資的經濟補償金，最多不超過十二個月。工作時間不滿一年的按一年的標準發(fā)給經濟補償金"，所以，被訴人支付申訴人解除合同未提前30日通知的相當于1個月工資的代通知金2300元;
申訴3
事實：申訴人于20xx年1月14日接到公司管理人員：口頭通知，被告之"你入職兩個月來，各項工作基本能滿足公司目前的需要，但綜合來看，有些方面還是不符合公司目前的工作需要，總的來說，總經理麥總提出，對你的工作還不太滿意，現(xiàn)讓我代表公司，向你提出結束勞動關系的通知，而且今天下午就辦理交接手續(xù)"。
證明物件：有申訴人與公司管理人員張正行的就此事的交談錄音、以申訴人與被申訴人的勞動合同和勞動就業(yè)證及申訴人與被申訴人的工作交接手續(xù)的文件。
申訴理由：
1、根據(jù)《中華人民共和國勞動法》和《違反和解除勞動合同的經濟補償辦法》的規(guī)定："用人單位未能提前30日通知勞動者的，應當支付該勞動者當年1個月的月平均工資的補償金"，所以，被訴人一次性支付申訴人1個月工資的解除合同經濟補償金2300元及50%額外經濟補償金1150元。
申訴4
事實：被申訴人于每月15日支付員工上月的工資。根據(jù)雙方勞動合同的約定，自20xx年12月15日起，申訴人試用期已過，并于20xx年12月15日起依勞動合同約定，可獲得2300元一個月的勞動報酬。但由于被申訴人給申訴人支付20xx年12月15日至20xx年1月14日的報酬依舊按20xx元/月進行支付。被申訴人主張，雙方在面試的時候就已說明試用期為三個月，但后來簽訂勞動合同為一個月。但根據(jù)《中華人民共和國勞動法》第十九條規(guī)定：勞動合同應當以書面形式訂立。勞動合同中的約定也應以勞動合同為準則。
所以被申訴人應依勞動合同約定，向申訴人支付12月15日至20xx年1月14日的工資差額，共計￥300元整。
申訴5
事實：
經勞動調解員調解后，
根據(jù)《工資支資暫行規(guī)定》第十八條規(guī)定，各級勞動行政部門有權監(jiān)察用人單位支資支付的情況。用人單位有下列侵害勞動者合法權益行為的，由勞動行政部門責令其支付勞動者工資和經濟補償，并可責令其支付賠償金：(一)克扣或者無故拖欠勞動者工資的：(二)拒不支付勞動者延長工作時間工資的;(三)低當當?shù)刈畹凸べY標準支付勞動者工資的?！哆`反和解除勞動合同的經濟補償禮輕人意重法》第三條規(guī)定：用人單位克扣或者無故拖欠勞動者工資的，以及拒不支付勞動者延長工作時間工資報酬的，除在規(guī)定的時間內全額支付勞動者工資報酬外，需加發(fā)相當于工資報酬百分之二十五的經濟補償金?！哆`反中華人民共和國勞動法行政處罰辦法》第六條規(guī)定用人單位有下列侵害勞動者合法權益行為之一的，應責令支付勞動者的工資報酬、經濟補償，并可責令按相當支付勞動者工資報酬、經濟補償總和的一至五倍支付勞動者賠償金：(一)克扣或者無故拖欠勞動者工資的;(二)拒不支付勞動者延長工作時間報酬的;(三)低于當?shù)刈畹凸べY標準支付勞動者工資的;(四)解除勞動合同后，未依照法律、法規(guī)規(guī)定給予勞動者經濟補償?shù)?。責令用人單位支付勞動者經濟補償按有關規(guī)定執(zhí)行。
第四十四條規(guī)定，休息日安排勞動者工作又不能安排補體的，支付不低于工資的百分之二百的工資報酬;
綜上所述，被申訴人的行為已經侵犯申訴人的勞動合法權益，故追加被申訴人一次性支付申訴人加班工資、工資差額和經濟補償金的的1倍的賠償金。
此致
勞動爭議仲裁委員會
申訴人：_________(簽名或蓋章)
年 月 日
附： 1、副本_____________份;
2、物證_____________件;
3、書證_____________件。
注： 1、申訴書應用鋼筆，毛筆書寫或印刷。
2、請求事項應簡明扼要地寫明具體要求。
3、事實和理由部分空格不夠用時，可用同樣大小紙續(xù)加中頁。
4、申訴書副本份數(shù)，應按被訴人數(shù)提交。
勞動仲裁申訴狀篇三
申訴人：(寫明姓名、性別、年齡、籍貫、現(xiàn)住址)
委托代理人：(寫明姓名、性別、年齡、單位、職務)
被訴人：
地址：
法定代表人(或主要負責人)：(寫明姓名、性別、年齡、職務)
請求事項：
事實和理由：(包括證據(jù)和證據(jù)來源、證人姓名和住址等情況)
此致
勞動爭議仲裁委員會
申訴人：_________(簽名或蓋章)
年 月 日
附： 1、副本_____________份;
2、物證_____________件;
3、書證_____________件。
注： 1、申訴書應用鋼筆，毛筆書寫或印刷。
2、請求事項應簡明扼要地寫明具體要求。
3、事實和理由部分空格不夠用時，可用同樣大小紙續(xù)加中頁。
4、申訴書副本份數(shù)，應按被訴人數(shù)提交。
1. 首部應寫明以下內容：①標題：勞動爭議仲裁申訴書。②爭議當事人：申訴人與被訴人。個人應寫明姓名、性別、年齡、民族或國籍、用工性質、工作單位、住址、通信地址等。單位應寫明名稱、單位性質、地址、法定代表人姓名、職務。有委托代理人的，應寫明代理人的姓名、工作單位等情況。
2. 正文應包括：①請求事項：指申訴要達到的目的和要求。請求事項要具體明確。②事實和理由：應簡要說明雙方建立勞動關系的時間、方式以及勞動合同的主要內容;雙方爭議的形成過程和爭議的焦點;主要證據(jù)(應說明證人姓名、住址、物證、書證的來源等);提出請求事項的主要法律依據(jù)。
3. 尾部應包括：申訴書提送的仲裁機構名稱、申訴人姓名或名稱(簽章)、申請時間(年月日)。同時寫明提交的副本份數(shù)(按被申訴人人數(shù)提交)，物證、書證件數(shù)。
申訴申請書，敘述的事實應實事求是，突出重點。請求事項要簡明扼要，引用法律條文要準確。
勞動仲裁申訴狀篇一
申訴人：朱，女，59歲，漢族，住湖北省xx市
申訴人：陳x，女，2歲，漢族，住
法定代理人：張x
被訴人：紡織印染有限公司，住所：廣州市xx區(qū)，電話： 法定代表人：
請求事項：
裁決被訴人支付申訴人陳輝x工傷保險待遇合計190760.4元，其中：喪葬補助金人民幣6546元、一次性工亡補助金人民幣52368元、供養(yǎng)親屬撫恤金人民幣131846.4元〔其中陳xx47088元(一次性計20年)，朱xx47088元(一次性計20年)，陳x37670.4元(一次性計16年)〕。
事實和理由：
工亡職工陳輝x〔身份證號碼：42242〕是申訴人陳和朱之子，是申訴人陳x之父。陳輝x生前是紡織印染有限公司的員工。
x年4月25日早上5時，陳輝x在大崗鎮(zhèn)沙仙街5號駕駛粵a76mo5號摩托車上班，途徑廣珠東線上橫瀝橋北側路段時發(fā)生機動車交通事故，造成陳輝x受傷送醫(yī)院搶救無效死亡。經南沙區(qū)橫瀝醫(yī)院診斷：“1.創(chuàng)傷性休克;2.多器官臟器復合傷”。x年7月31日，廣州市南沙區(qū)勞動和社會保障局認定陳輝x的受傷死亡屬于工傷〔工傷認定書：穗南勞社工傷認()169號〕。
陳輝x死亡后，申訴人向被訴人提出支付工傷保險待遇要求，被訴人稱已報社保經辦機構核定。20xx年3月12日，申訴人接被訴人通知到被訴人處辦理領取工傷保險待遇手續(xù)，發(fā)現(xiàn)支付工傷保險待遇的不是被訴人生產經營所在地廣州市南沙區(qū)的社保機構，而是番禺區(qū)的社保機構，且工傷待遇標準也低于《廣東省工傷保險條例》規(guī)定的標準。申訴人提出異議并要求按廣州市南沙區(qū)的標準支付工傷保險待遇，被訴人拒絕。
經核算，被訴人應按廣州市南沙區(qū)工傷保險待遇標準支付申訴人喪葬補助金18162元〔(以廣州市20xx年職工月平均工資3027元計算，下同)3027x6〕、一次性工亡補助金145296元〔3027x48〕、供養(yǎng)親屬撫恤金每人每月544.8元〔3027x0.6x30%〕，以此計算，被訴人尚少支付申訴人喪葬補助金6546元〔18162-11616〕、一次性工亡補助金52368元，供養(yǎng)親屬陳撫恤金47088元〔計20年：(544.8-348.6)x12x20〕、供養(yǎng)親屬朱撫恤金47088元〔計20年：(544.8-348.6)x12x20〕、供養(yǎng)親屬陳x撫恤金37670.4元〔計16年：(544.8-348.6)x12x16〕，合計190760.4元。
《廣東省工傷保險條例》第三條規(guī)定：“用人單位應當在生產經營所在地依法參加工傷保險?！币蚨辉V人應按其生產經營所在地廣州市南沙區(qū)的工傷保險待遇標準支付申訴人應取得的工傷待遇。申訴人特提出如上勞動仲裁請求。
申訴人：陳、朱、陳x
簽 名：
年 月 日
勞動仲裁申訴狀篇二
申訴人：
性別：女;年齡：24歲;籍貫：;現(xiàn)住址：。
被訴人：x有限公司
地址：
法定代表人或主要負責人：;性別：x;職務：總經理。
一、申訴原因：申訴人與被申訴人在履行勞動合同過程中發(fā)生的糾紛;
二、請求事項：
1、被訴人一次性支付申訴人20xx年11月15日起至20xx年1月14日起，期間周日加班工資2466元及25%經濟補償金616.5元;
2、被訴人支付申訴人解除合同未提前30日通知的相當于1個月工資的代通知金2300元;
3、被訴人一次性支付申訴人1個月工資的解除合同經濟補償金2300元及50%額外經濟補償金1150元;
4、被訴人一次性支付申訴人20xx年1月工資300元及25%額外經濟補償金75元;
5、被訴人一次性支付申訴人加班工資、工資差額和經濟補償金合計9207.5元的1倍的賠償金9207.5元;
6、仲裁受理費、仲裁處理費200元由被訴人承擔并支付給申訴人。
三、事實和理由：(包括證據(jù)和證據(jù)來源、證人姓名和住址等情況)
申訴人于20xx年11月15日進入x有限公司任人事主管一職，公司的上班時間為周一至周五,周六休息,周日上班。
申訴人于20xx年11月15日與被申訴人簽訂勞動合同，勞動合同期限從20xx年11月15日至20xx年11月14日，試用期限從20xx年11月15日至20xx年12月14日，試用期工資為20xx元，試用期過后為2300元，(以上內容以勞動合同相符)。
申訴1：
事實：被申訴人x有限公司的上班時間為周一至周五，周六休息，周日上班。
仲裁證據(jù)：加班證明：被申訴人全體職工，或根據(jù)仲裁程序，由被申訴人提供20xx年11月15日起至20xx年1月14日的考勤表及20xx年11月至20xx年1月的領工資表單(注：工資領表單上有申訴人的親筆簽名)，被申訴人電話07x3。
申訴理由：
1、根據(jù)《中華人民共和國勞動法》的規(guī)定：職工每日工作八小時，每周工作40小時，每周超過40小時以外的時間，即為延長工作時間，應視同為加班;
2、根據(jù)1-03-25國務院令第174號《國務院關于職工工作時間的規(guī)定》和勞動部發(fā)〔20xx〕8號《關于職工全年月平均工作時間和工資折算問題的通知規(guī)定》職工全年月平均工作天數(shù)和工作時間分別調整為20.92天和167.4小時，職工的日工資和小時工資按此進行計算。
3、申訴人從20xx年11月15日起至20xx年1月14日起周日上班時間共計八天，因此得出：
〔(20xx元÷20.92天×200%)+(20xx元÷20.92天)×4天〕+〔(2300÷20.92天×200%)+(2300元÷20.92天)×4天〕=2466.5元
申訴2
事實：申訴人于20xx年1月14日接到公司管理人員：口頭通知，被告之"你入職兩個月來，各項工作基本能滿足公司目前的需要，但綜合來看，有些方面還是不符合公司目前的工作需要，總的來說，總經理麥總提出，對你的工作還不太滿意，現(xiàn)讓我代表公司，向你提出結束勞動關系的通知，而且今天下午就辦理交接手續(xù)"。
仲裁證據(jù)：有申訴人與公司管理人員就此事的交談錄音資料、申訴人與被申訴人的勞動合同、申訴人在被申訴人公司工作期間的勞動就業(yè)證、申訴人與被申訴人的工作交接手續(xù)的文件。
申訴理由：
1、根據(jù)《中華人民共和國勞動法》和《違反和解除勞動合同的經濟補償辦法》的規(guī)定："經勞動合同當事人協(xié)商一致，由用人單位解除勞動合同的，用人單位應根據(jù)勞動者在本單位工作年限，每滿一年發(fā)給相當于一個月工資的經濟補償金，最多不超過十二個月。工作時間不滿一年的按一年的標準發(fā)給經濟補償金"，所以，被訴人支付申訴人解除合同未提前30日通知的相當于1個月工資的代通知金2300元;
申訴3
事實：申訴人于20xx年1月14日接到公司管理人員：口頭通知，被告之"你入職兩個月來，各項工作基本能滿足公司目前的需要，但綜合來看，有些方面還是不符合公司目前的工作需要，總的來說，總經理麥總提出，對你的工作還不太滿意，現(xiàn)讓我代表公司，向你提出結束勞動關系的通知，而且今天下午就辦理交接手續(xù)"。
證明物件：有申訴人與公司管理人員張正行的就此事的交談錄音、以申訴人與被申訴人的勞動合同和勞動就業(yè)證及申訴人與被申訴人的工作交接手續(xù)的文件。
申訴理由：
1、根據(jù)《中華人民共和國勞動法》和《違反和解除勞動合同的經濟補償辦法》的規(guī)定："用人單位未能提前30日通知勞動者的，應當支付該勞動者當年1個月的月平均工資的補償金"，所以，被訴人一次性支付申訴人1個月工資的解除合同經濟補償金2300元及50%額外經濟補償金1150元。
申訴4
事實：被申訴人于每月15日支付員工上月的工資。根據(jù)雙方勞動合同的約定，自20xx年12月15日起，申訴人試用期已過，并于20xx年12月15日起依勞動合同約定，可獲得2300元一個月的勞動報酬。但由于被申訴人給申訴人支付20xx年12月15日至20xx年1月14日的報酬依舊按20xx元/月進行支付。被申訴人主張，雙方在面試的時候就已說明試用期為三個月，但后來簽訂勞動合同為一個月。但根據(jù)《中華人民共和國勞動法》第十九條規(guī)定：勞動合同應當以書面形式訂立。勞動合同中的約定也應以勞動合同為準則。
所以被申訴人應依勞動合同約定，向申訴人支付12月15日至20xx年1月14日的工資差額，共計￥300元整。
申訴5
事實：
經勞動調解員調解后，
根據(jù)《工資支資暫行規(guī)定》第十八條規(guī)定，各級勞動行政部門有權監(jiān)察用人單位支資支付的情況。用人單位有下列侵害勞動者合法權益行為的，由勞動行政部門責令其支付勞動者工資和經濟補償，并可責令其支付賠償金：(一)克扣或者無故拖欠勞動者工資的：(二)拒不支付勞動者延長工作時間工資的;(三)低當當?shù)刈畹凸べY標準支付勞動者工資的?！哆`反和解除勞動合同的經濟補償禮輕人意重法》第三條規(guī)定：用人單位克扣或者無故拖欠勞動者工資的，以及拒不支付勞動者延長工作時間工資報酬的，除在規(guī)定的時間內全額支付勞動者工資報酬外，需加發(fā)相當于工資報酬百分之二十五的經濟補償金?！哆`反中華人民共和國勞動法行政處罰辦法》第六條規(guī)定用人單位有下列侵害勞動者合法權益行為之一的，應責令支付勞動者的工資報酬、經濟補償，并可責令按相當支付勞動者工資報酬、經濟補償總和的一至五倍支付勞動者賠償金：(一)克扣或者無故拖欠勞動者工資的;(二)拒不支付勞動者延長工作時間報酬的;(三)低于當?shù)刈畹凸べY標準支付勞動者工資的;(四)解除勞動合同后，未依照法律、法規(guī)規(guī)定給予勞動者經濟補償?shù)?。責令用人單位支付勞動者經濟補償按有關規(guī)定執(zhí)行。
第四十四條規(guī)定，休息日安排勞動者工作又不能安排補體的，支付不低于工資的百分之二百的工資報酬;
綜上所述，被申訴人的行為已經侵犯申訴人的勞動合法權益，故追加被申訴人一次性支付申訴人加班工資、工資差額和經濟補償金的的1倍的賠償金。
此致
勞動爭議仲裁委員會
申訴人：_________(簽名或蓋章)
年 月 日
附： 1、副本_____________份;
2、物證_____________件;
3、書證_____________件。
注： 1、申訴書應用鋼筆，毛筆書寫或印刷。
2、請求事項應簡明扼要地寫明具體要求。
3、事實和理由部分空格不夠用時，可用同樣大小紙續(xù)加中頁。
4、申訴書副本份數(shù)，應按被訴人數(shù)提交。
勞動仲裁申訴狀篇三
申訴人：(寫明姓名、性別、年齡、籍貫、現(xiàn)住址)
委托代理人：(寫明姓名、性別、年齡、單位、職務)
被訴人：
地址：
法定代表人(或主要負責人)：(寫明姓名、性別、年齡、職務)
請求事項：
事實和理由：(包括證據(jù)和證據(jù)來源、證人姓名和住址等情況)
此致
勞動爭議仲裁委員會
申訴人：_________(簽名或蓋章)
年 月 日
附： 1、副本_____________份;
2、物證_____________件;
3、書證_____________件。
注： 1、申訴書應用鋼筆，毛筆書寫或印刷。
2、請求事項應簡明扼要地寫明具體要求。
3、事實和理由部分空格不夠用時，可用同樣大小紙續(xù)加中頁。
4、申訴書副本份數(shù)，應按被訴人數(shù)提交。
1. 首部應寫明以下內容：①標題：勞動爭議仲裁申訴書。②爭議當事人：申訴人與被訴人。個人應寫明姓名、性別、年齡、民族或國籍、用工性質、工作單位、住址、通信地址等。單位應寫明名稱、單位性質、地址、法定代表人姓名、職務。有委托代理人的，應寫明代理人的姓名、工作單位等情況。
2. 正文應包括：①請求事項：指申訴要達到的目的和要求。請求事項要具體明確。②事實和理由：應簡要說明雙方建立勞動關系的時間、方式以及勞動合同的主要內容;雙方爭議的形成過程和爭議的焦點;主要證據(jù)(應說明證人姓名、住址、物證、書證的來源等);提出請求事項的主要法律依據(jù)。
3. 尾部應包括：申訴書提送的仲裁機構名稱、申訴人姓名或名稱(簽章)、申請時間(年月日)。同時寫明提交的副本份數(shù)(按被申訴人人數(shù)提交)，物證、書證件數(shù)。
申訴申請書，敘述的事實應實事求是，突出重點。請求事項要簡明扼要，引用法律條文要準確。