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醫(yī)療機構(gòu)開辦申請書篇一
尊敬的衛(wèi)生局領(lǐng)導：
你們好!
我是大通鄉(xiāng)衛(wèi)生院，在市衛(wèi)生局和鄉(xiāng)政府的領(lǐng)導下，我院自20xx年以來一直被定為合作醫(yī)療定點醫(yī)療機構(gòu)，多年來我院始終堅持：
1、遵守國家有關(guān)醫(yī)療服務(wù)的法律、法規(guī)和標準，有健全和完善的醫(yī)療服務(wù)管理制度。
2、嚴格執(zhí)行國家和省、市有關(guān)新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的有關(guān)政策規(guī)定，建立與之相適應(yīng)的內(nèi)部管理制度。
3、嚴格執(zhí)行國家和省、市有關(guān)醫(yī)療服務(wù)和藥品價格政策，建立健全控制醫(yī)藥費用的各項措施，專人負責，定期檢查，加強自我約束和管理。
4、設(shè)置新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理科室，配備專職管理人員，配合新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理部門共同做好定點醫(yī)療機構(gòu)管理工作。其主要職責是：依據(jù)新型農(nóng)村合作醫(yī)療有關(guān)政策規(guī)定，對本單位各部門貫徹落實情況進行管理和監(jiān)督;負責對就診參合農(nóng)民患者進行管理，按照有關(guān)規(guī)定做好協(xié)調(diào)服務(wù)、政策咨詢、出院費用審核報銷等工作;做好新型農(nóng)村合作醫(yī)療醫(yī)藥費用信息管理工作，及時、準確地向上級新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理部門提供參合農(nóng)民就診及費用發(fā)生等有關(guān)信息。
5、配備與新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理要求相適應(yīng)的計算機信息管理系統(tǒng)。為今后能更好地支持新農(nóng)合醫(yī)療制度的建設(shè)和發(fā)展，也為廣大農(nóng)民的健康提供保障，我院自愿申請繼續(xù)從事合作醫(yī)療工作，并作出以下承諾：
1.積極宣傳新農(nóng)合各項政策，引導農(nóng)民積極參合。
2.為新農(nóng)合參與者提供優(yōu)質(zhì)咨詢服務(wù)。
3.對患者反映的問題及時向上級領(lǐng)導匯報。
4.不為招攬病人而扣壓農(nóng)合證，不經(jīng)營非醫(yī)藥用品，不非法執(zhí)業(yè)，合理收費。
5.對違反新農(nóng)合規(guī)定的行為進行舉報、調(diào)查，跟蹤落實。
新農(nóng)合得民心，利民益，為了能積極配合上級領(lǐng)導做好今后的工作，我院特向您申請繼續(xù)被定為合作醫(yī)療定點醫(yī)療機構(gòu)。如違反以上承諾，任憑處罰。
特此申請！
xxx
20xx年xx月xx日
醫(yī)療機構(gòu)開辦申請書篇二
阿克蘇市衛(wèi)生局：
隨著我國衛(wèi)生事業(yè)的快速發(fā)和人群生活質(zhì)量的不斷提高，衛(wèi)生事業(yè)是西部大開發(fā)的一項重要組成部分，而個體診所是醫(yī)療衛(wèi)生不可缺少的基層衛(wèi)生組織，要能對廣大市民的'疾病進行規(guī)范化管理、分類、統(tǒng)計、并將傳染性疾病上報防疫部門，并對常見病時宜行防治，使人民的身心健康得到有效的保護，對提高我市基層醫(yī)療工作地位起到了良好作用。
因此，我特申請在阿克蘇市教育路36號，設(shè)置一個基本功能(包括人力和設(shè)備)較為完善規(guī)范化的向王芳蓉婦科個體診所，為加快我市的衛(wèi)生建設(shè)貢獻一份力量，特請貴局予以審核、批準為盼!
此致
敬禮！
申請人：
20xx年xx月xx日
醫(yī)療機構(gòu)開辦申請書篇三
衛(wèi)生局：
為發(fā)展口腔醫(yī)療事業(yè)，保證居民口腔疾病得到康復的連續(xù)性，特申請變更口腔科診所繼續(xù)開展相關(guān)醫(yī)療服務(wù)。
申請擬將口腔診所變更為口腔科診所。
服務(wù)方式：門診服務(wù)。
地址：本人簡歷：
本診所開設(shè)后，可為周圍500米范圍內(nèi)的居民和流動人。
口提供基本口腔科醫(yī)療服務(wù)，可作為政府辦醫(yī)療機構(gòu)口腔疾病防治工作的必要補充。
申請人：2014年6月16日。
診所選址報告。
衛(wèi)生局：
本診所選址在。地點：。主要功能、任務(wù)是向服務(wù)半徑3—5百米內(nèi)的居民提供口腔健康和疾病治療。服務(wù)半徑區(qū)內(nèi)沒有口腔診所類服務(wù)機構(gòu)。
據(jù)了解，設(shè)置點區(qū)域內(nèi)居民口腔疾病較多，多數(shù)居民口齒處于亞健康狀況?？谇会t(yī)療服務(wù)需求群眾仍然處于緊張狀特此報告。
報告人：
2014年6月16日。
醫(yī)療機構(gòu)開辦申請書篇四
尊敬的縣衛(wèi)生局領(lǐng)導：
你們好!
我是貴定縣抱管鄉(xiāng)抱管村大坪司衛(wèi)生室。新型農(nóng)村合作醫(yī)療是一項“政府得民心，農(nóng)民得實惠，衛(wèi)生得發(fā)展”的利民政策，為了積極配合新農(nóng)合工作，切實提高我鄉(xiāng)群眾健康指數(shù)，我室特向縣局提出自愿參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點醫(yī)療機構(gòu)申請?，F(xiàn)將基本情況報告如下：
一、抱管鄉(xiāng)抱管村大坪司衛(wèi)生室位于抱管鄉(xiāng)抱管村大坪司，目前使用面積70平方米，室內(nèi)寬敞，衛(wèi)生干凈，基本能滿足服務(wù)范圍內(nèi)群眾日常就醫(yī)需求。
二、醫(yī)生宋成燕，身份證號5227，中專文化程度，199年取得鄉(xiāng)村醫(yī)生資格證，至今已從醫(yī)20xx年，行醫(yī)經(jīng)驗較為豐富，患者和廣大農(nóng)民群眾普遍滿意。
三、在縣、鄉(xiāng)衛(wèi)生部門引導支持下，我室不斷完善硬件設(shè)施，規(guī)范軟件管理，合理處方配方，按規(guī)合理收費、熱情周到服務(wù)。積極參加初保，宣傳預防保健、康復科普知識。
四、我室對新農(nóng)合政策特別支持，努力宣傳，接受管理，不斷完善設(shè)施，加強軟件管理，提高業(yè)務(wù)水平，努力創(chuàng)建“常泊洛甲級村衛(wèi)生室”。決心為提高群眾基本醫(yī)療保證和健康水平而作出貢獻，為國家、社會、人民分憂。敬請上級對我室進行校驗審核，提出意見，促進我室工作改進。
簽名：
日期：年月日
醫(yī)療機構(gòu)開辦申請書篇五
尊敬的縣合醫(yī)局領(lǐng)導：
你們好!
我是xxx村衛(wèi)生室。新型農(nóng)村合作醫(yī)療是一項“政府得民心，農(nóng)民得實惠，衛(wèi)生得發(fā)展”的利民政策，為了積極配合新農(nóng)合工作，切實提高我鄉(xiāng)群眾健康指數(shù)，我室特向縣合醫(yī)局提出自愿參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點醫(yī)療機構(gòu)申請。
我室在縣、鄉(xiāng)衛(wèi)生部門引導支持下，將不斷完善硬件設(shè)施，規(guī)范軟件管理，合理處方配方，按規(guī)合理收費、熱情周到服務(wù)。積極參加初保，宣傳預防保健、康復科普知識;我室對新農(nóng)合政策特別支持，努力宣傳，接受管理，不斷完善設(shè)施，加強軟件管理，提高業(yè)務(wù)水平，決心為提高群眾基本醫(yī)療保證和健康水平而作出貢獻，為國家、社會、人民分憂。敬請上級對我室進行校驗審核，提出意見，促進我室工作改進。
申請人：xxx
20xx年xx月xx日
醫(yī)療機構(gòu)開辦申請書篇六
(主要負責人)
登記號：xxxxxxx
(醫(yī)療機構(gòu)代碼)
申請日期：
(2)“申請內(nèi)容”一欄由醫(yī)療機構(gòu)填寫申請定點資格的意向。
(3)機構(gòu)類型為：醫(yī)院、衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、藥店、其它。
(4)“大型醫(yī)療設(shè)備清單”縣級及以上醫(yī)療機構(gòu)填寫萬元以上設(shè)備件數(shù)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院填寫20xx元以上設(shè)備件數(shù)，其他醫(yī)療機構(gòu)填寫500元以上設(shè)備件數(shù)。
(5)醫(yī)療機構(gòu)提交本申請書時，要附加以下材料：
1、醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證副本及復印件;
2、特殊診療活動如：母嬰保健、放射治療等執(zhí)業(yè)許可證副本及復印件;
2、醫(yī)療收費許可證副本及復印件;
3、大型設(shè)備使用登記(許可)證及復印件;
4、醫(yī)務(wù)人員花名冊、資格證書、執(zhí)業(yè)注冊證書及復印件;
6、衛(wèi)生、藥監(jiān)、物價等部門檢查合格的證明材料;
7、藥品經(jīng)營品種、收費項目及價格清單(醫(yī)院提供電子文檔);
8、內(nèi)部管理各項主要規(guī)章制度;
9、房契或租房協(xié)議及復印件(公立醫(yī)院除外)。
醫(yī)療機構(gòu)開辦申請書篇七
申請人：李春亭，男，現(xiàn)年49歲，住城關(guān)南街。 我于一九九三年在商城縣城關(guān)南街開業(yè)行醫(yī)至今已有近二十年，我于一九九五年經(jīng)過考試獲取西醫(yī)鄉(xiāng)村醫(yī)師職稱，我從九五年至二00五年間均取得了縣衛(wèi)生局審核批準的《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》，0六年以后實行執(zhí)業(yè)醫(yī)師法，我又于20xx年4月經(jīng)河南省衛(wèi)生廳考試，考取了《中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師證》，并已經(jīng)注冊。
我在二十多年的行醫(yī)過程中從未出現(xiàn)任何醫(yī)療責任技術(shù)事故。全心全意為患者服務(wù)，服從衛(wèi)生主管部門的領(lǐng)導，文明行醫(yī)。
根據(jù)我的實際情況，特此申請商城縣衛(wèi)行政主管領(lǐng)導給批準《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》主盼！
申請人：李春亭
二0xx年十月十六日
醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置報告
1、申請單位名稱：李春亭診所
申請人：李春亭，男，49歲，中專文化，一九八六年在商城縣搬運公司醫(yī)療室，并考取商城縣衛(wèi)生局頒發(fā)的《鄉(xiāng)村醫(yī)師證》，九三年開始在南關(guān)開個體診所，九五年經(jīng)過河南省衛(wèi)生廳對農(nóng)村衛(wèi)生技術(shù)人員考試，考取了《鄉(xiāng)村醫(yī)師證》，二00八年根據(jù)有關(guān)文件精神，經(jīng)申報考試，我于二00九年考取了《中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師證》，并已注冊，身份證號：413xx80054。
2、所在的地區(qū)在城關(guān)南街，人口稠密，人民的經(jīng)濟條件一般，社會發(fā)展前景良好。
3、所在的南居民眾健康狀況較差，老年人患慢性病率較高。
4、所在無合格的醫(yī)療機構(gòu)，人民急需合格的醫(yī)療服務(wù)。
5、擬設(shè)的醫(yī)療機構(gòu)名稱：李春亭診所。
7、擬設(shè)醫(yī)療機構(gòu)的組織結(jié)構(gòu)，人員配備：1人
8、擬設(shè)醫(yī)療機構(gòu)的儀器：血壓表1具，聽診器、體溫表設(shè)備配備：診斷桌、藥柜等
9、與其它醫(yī)療機構(gòu)都在1公里之外
10、醫(yī)療機構(gòu)的通訊方便，供電良好，上下水道通暢，無消防急患
11、資金來源：自籌資金，投資金額二萬元
12、用房二間，面積25 m2x3間=75m2
二0xx年十月十六日
醫(yī)療機構(gòu)開辦申請書篇八
上級領(lǐng)導：
設(shè)置單位（人）：________（章）
________年____月____日
填寫說明：1.被申請機關(guān)：填寫設(shè)置審批機關(guān)；
2.設(shè)置單位（人）：填寫擬設(shè)醫(yī)療機構(gòu)的上級主管單位或出資人；
3.地址：填寫設(shè)置單位(人)的法定地址，個人填寫家庭地址；
4.類別：按照《醫(yī)療機構(gòu)管理條例實施細則》第三條填報相應(yīng)類別；
5.名稱：填寫申請的醫(yī)療機構(gòu)名稱；
6.選址：擬設(shè)醫(yī)療機構(gòu)所在地的詳細地址；
8.經(jīng)營性質(zhì)：填寫政府舉辦非營利性、非政府辦非營利性、營利性；
9.床位(牙椅)：填寫擬建床位數(shù)、牙椅數(shù)以及觀察床位數(shù)；
10.服務(wù)對象：（只能填報一個）a、社會b、內(nèi)部；
11.診療科目：完整填寫申請的一級、二級科目；
12.提交文件目錄：按照省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定填寫。
申請：xxx
時間:20xx年xx月xx日
醫(yī)療機構(gòu)開辦申請書篇九
尊敬的衛(wèi)生局領(lǐng)導：
你們好!
我是大通鄉(xiāng)衛(wèi)生院，在市衛(wèi)生局和鄉(xiāng)政府的領(lǐng)導下，我院自20xx年以來一直被定為合作醫(yī)療定點醫(yī)療機構(gòu)，多年來我院始終堅持：
1、遵守國家有關(guān)醫(yī)療服務(wù)的法律、法規(guī)和標準，有健全和完善的醫(yī)療服務(wù)管理制度。
2、嚴格執(zhí)行國家和省、市有關(guān)新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的有關(guān)政策規(guī)定，建立與之相適應(yīng)的內(nèi)部管理制度。
3、嚴格執(zhí)行國家和省、市有關(guān)醫(yī)療服務(wù)和藥品價格政策，建立健全控制醫(yī)藥費用的各項措施，專人負責，定期檢查，加強自我約束和管理。
4、設(shè)置新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理科室，配備專職管理人員，配合新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理部門共同做好定點醫(yī)療機構(gòu)管理工作。其主要職責是：依據(jù)新型農(nóng)村合作醫(yī)療有關(guān)政策規(guī)定，對本單位各部門貫徹落實情況進行管理和監(jiān)督;負責對就診參合農(nóng)民患者進行管理，按照有關(guān)規(guī)定做好協(xié)調(diào)服務(wù)、政策咨詢、出院費用審核報銷等工作;做好新型農(nóng)村合作醫(yī)療醫(yī)藥費用信息管理工作，及時、準確地向上級新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理部門提供參合農(nóng)民就診及費用發(fā)生等有關(guān)信息。
5、配備與新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理要求相適應(yīng)的計算機信息管理系統(tǒng)。為今后能更好地支持新農(nóng)合醫(yī)療制度的建設(shè)和發(fā)展，也為廣大。
農(nóng)民的健康提供保障，我院自愿申請繼續(xù)從事合作醫(yī)療工作，并作出以下承諾：
1.積極宣傳新農(nóng)合各項政策，引導農(nóng)民積極參合。
2.為新農(nóng)合參與者提供優(yōu)質(zhì)咨詢服務(wù)。
3.對患者反映的問題及時向上級領(lǐng)導匯報。
4.不為招攬病人而扣壓農(nóng)合證，不經(jīng)營非醫(yī)藥用品，不非法執(zhí)業(yè)，合理收費。
5.對違反新農(nóng)合規(guī)定的行為進行舉報、調(diào)查，跟蹤落實。
新農(nóng)合得民心，利民益，為了能積極配合上級領(lǐng)導做好今后的工作，我院特向您申請繼續(xù)被定為合作醫(yī)療定點醫(yī)療機構(gòu)。如違反以上承諾，任憑處罰。
申請人：本站。
20xx年xx月xx日。
醫(yī)療機構(gòu)開辦申請書篇十
xx衛(wèi)生局：
茲證明同志具備完全民事行為能力，符合《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》及《醫(yī)療機構(gòu)管理條例實施細則》規(guī)定的條件，經(jīng)正式任命（選舉、選聘）擬在擔任職務(wù)，是該醫(yī)療機構(gòu)的法定代表人，按照規(guī)定代表醫(yī)療機構(gòu)行使職權(quán)。該同志不屬（屬）黨和國家機關(guān)、事業(yè)單位、社會團體干部或離退休干部兼職。
兼任其他職務(wù)情況：
特此證明
人事主管部門（章）____
上級主管部門（章）____
____年____月____日
醫(yī)療機構(gòu)開辦申請書篇十一
柳林縣衛(wèi)生局：
本單位的醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證即將到期，現(xiàn)申請辦理換證，請予核準批復，給予更換。同時承諾：所提交的文件、證件和有關(guān)附件真實、合法有效，復印文件與原件一致。
申請人：xxx
20xx年xx月xx日
醫(yī)療機構(gòu)開辦申請書篇十二
1、此表由霸州市衛(wèi)生局根據(jù)國家有關(guān)法律、法規(guī)、政策規(guī)定并結(jié)合我市實際工作需要擬制，為單位和個人申請《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》專用。
1、申辦人姓名是指擬申辦設(shè)置醫(yī)療機構(gòu)的單位或個人。
2、擬申辦醫(yī)療機構(gòu)的名稱應(yīng)符合《醫(yī)療機構(gòu)管理條例實施細則》第四十條、第四十一條、第四十二條、第四十三條、第四十四條、第四十五條的規(guī)定。其中:?擬申請“診所”“中醫(yī)診所”類的，其名稱應(yīng)為:霸州市×××(本人姓名或診療科目)診所;如霸州市張三診所、霸州市李四骨科診所。
擬申請“村衛(wèi)生所”類的，凡承擔預防保健任務(wù)的，其名稱為×××鄉(xiāng)(鎮(zhèn))×××村(街)×××(應(yīng)為個人姓名)衛(wèi)生所;如岔河集鄉(xiāng)李莊村李四衛(wèi)生所。不承擔預防保健任務(wù)的，其名稱為×××鄉(xiāng)(鎮(zhèn))×××村(街)×××(應(yīng)為個人姓名)衛(wèi)生室;如岔河集鄉(xiāng)李莊村王五衛(wèi)生室。
申請其他類別醫(yī)療機構(gòu)名稱的，由市衛(wèi)生局另行核準。
3、申辦醫(yī)療機構(gòu)地址在鄉(xiāng)村的應(yīng)明確填寫×××鄉(xiāng)(鎮(zhèn))×××村(街);在市區(qū)或城鎮(zhèn)的應(yīng)明確填寫所在街道及門牌號。
1、根據(jù)民法通則有關(guān)法人單位的規(guī)定，醫(yī)院(民辦醫(yī)院、社會辦醫(yī)醫(yī)院)、衛(wèi)生院具有獨立法人資格，院長是醫(yī)療機構(gòu)的法定代表人。
2、根據(jù)民法通則有關(guān)法人單位的規(guī)定，申辦的醫(yī)療機構(gòu)是機關(guān)、企業(yè)、事業(yè)單位(如某局機關(guān)、某公司、某學校、某衛(wèi)生院、某醫(yī)院)投資興辦的(如醫(yī)務(wù)室、分院、門診部、分診部等)，該醫(yī)療機構(gòu)不具有獨立的法人資格，不能獨立承擔民事責任，該機關(guān)、企業(yè)、事業(yè)單位的法定代表人(局長、董事長、校長、院長)是該醫(yī)療的法定代表人;3、申辦個人獨資的個體診所、衛(wèi)生所、衛(wèi)生室的屬民法通則規(guī)定的“其他組織”，不是獨立法人，其投資人為即為承擔民事責任的“主要負責人”。
4、申辦醫(yī)療機構(gòu)法定代表人和主要負責人為同一人的，只需填寫一份本表;不為同一人的，需分別填寫本表，并在本人身份一欄中相應(yīng)方框內(nèi)劃鉤。
5、出生年月一欄應(yīng)填寫4位數(shù)年份。如19××年。文化程度一欄填寫本人已取得的最高學歷。
6、工作學習簡歷由小學填寫至今。
7、家庭成員及主要社會關(guān)系填寫現(xiàn)健在的成年近親屬，如父母、配偶、子女、兄弟姐妹、叔伯、姑姨娘舅等。8、身份證復印件剪切后粘貼在身份證粘貼欄。
9、本人最高學歷的《畢業(yè)證書》、《專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格證書》、《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》、《預防接種資格證書》、《母嬰保健技術(shù)考核合格證書》、《鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)證書》等應(yīng)同時上報原件和復印件，原件經(jīng)市衛(wèi)生局審核后退回，復印件裁剪后依次粘貼在資格證書復印件粘貼欄內(nèi)。
復印件應(yīng)復印證書的封面、粘貼照片頁、印章頁、主要內(nèi)容記載頁等主要部分。
10、本表需由本人簽字(按押)，所填寫內(nèi)容的真實性由簽字人負責。11、提供本人近期免冠小二寸同版照片2張，其中1張粘貼在登記表右上角貼照片處。
《醫(yī)療機構(gòu)從業(yè)人員登記表》填表說明、擬在申辦醫(yī)療機構(gòu)的從業(yè)的人員每人填寫一份。12、工作關(guān)系一欄按從業(yè)人員與醫(yī)療機構(gòu)的關(guān)系在相應(yīng)方框內(nèi)劃鉤。3、工作崗位一欄按從業(yè)人員在醫(yī)療機構(gòu)中所從事工作在相應(yīng)方框內(nèi)劃鉤。4、出生年月一欄應(yīng)填寫4位數(shù)年份。如19××年。文化程度一欄填寫本人已取得的最高學歷。
5、工作學習簡歷由小學填寫至今。
6、家庭成員及主要社會關(guān)系填寫現(xiàn)健在的成年近親屬，如父母、配偶、子女、兄弟姐妹、叔伯、姑姨娘舅等。
7、身份證復印件剪切后粘貼在身份證粘貼欄。
8、本人最高學歷的《畢業(yè)證書》、《專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格證書》、《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》、《預防接種資格證書》、《母嬰保健技術(shù)考核合格證書》、《鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)證書》等應(yīng)同時上報原件和復印件，原件經(jīng)市衛(wèi)生局審核后退回，復印件依次粘貼在資格證書復印件粘貼欄內(nèi)。復印件應(yīng)復印證書的封面、粘貼照片頁、印章頁、主要內(nèi)容記載頁等主要部分。
1、擬申辦醫(yī)療機構(gòu)的名稱、地址按照《設(shè)置醫(yī)療機構(gòu)申請書》(封面)填表說明中第2、3條規(guī)定填寫。
2、所有制形式一欄應(yīng)根據(jù)實際情況在相應(yīng)的方框內(nèi)劃鉤。屬集體所有制形式的需由出資方出具證明，并由出資方承擔相應(yīng)的法律責任;屬合伙的需提供合伙人的合作協(xié)議;屬其他形式的需另行說明，并提供相應(yīng)的證明材料。
3、建筑面積、業(yè)務(wù)用房面積、注冊資金、設(shè)置床位應(yīng)如實填寫。
4、診療科目一欄中由申辦人在擬申辦科目前的方框內(nèi)劃鉤，可以選一個或多個，但必須根據(jù)自身的房屋、設(shè)備、人員任職資格、業(yè)務(wù)能力等情況申請，否則即使多選也不予審批。其中:申請“預防保健科”的必須是承擔防保任務(wù)、具有有效預防接種資格證書的村衛(wèi)生所;村衛(wèi)生所、村衛(wèi)生室一般應(yīng)申請“全科醫(yī)療科”，“全科醫(yī)療科”的含義是指向病人提供一般的、簡單的、基礎(chǔ)性的綜合診療服務(wù)和家庭醫(yī)療服務(wù)，并不是可以涵蓋其他所有科目;擬開展其他專業(yè)科目的必須另行明確申請。
擬申請的科目不在登記表內(nèi)的，按照《醫(yī)療機構(gòu)診療科目申報表》中的代碼、名稱填寫在空白欄內(nèi)。
針對申請科目，由市衛(wèi)生局根據(jù)《醫(yī)療機構(gòu)基本標準》規(guī)定的房屋、設(shè)備、人員資質(zhì)等條件予以核準審批。5、醫(yī)療機構(gòu)的房屋設(shè)置、面積應(yīng)符合《醫(yī)療機構(gòu)基本標準》中相應(yīng)類別醫(yī)療機構(gòu)的規(guī)定要求(最少不少于40平米，且三室分開)，并畫出平面圖貼在醫(yī)療機構(gòu)平面圖一欄。
中衛(wèi)生院長需重點審核醫(yī)療機構(gòu)負責人及從業(yè)人員是否為本市范圍內(nèi)市級醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院在職人員，對在職人員兼職開業(yè)的一律不得審核同意，否則將追究衛(wèi)生院院長的責任。
2、本表的其他欄目由市衛(wèi)生局填寫?！夺t(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)登記批準書》填表說明。
貼照片處出生年月文化程度畢業(yè)院校及專業(yè)。
專業(yè)技術(shù)職稱獲得時間執(zhí)業(yè)資格獲得時間聯(lián)系電話家庭住址工作學習簡歷。
畢業(yè)證、專業(yè)技術(shù)職稱證、執(zhí)業(yè)資格證書復印件書依次粘貼在本欄內(nèi)復印件。
家庭關(guān)系姓名性別年齡工作單位職務(wù)成員及主要社會關(guān)系身份。
證粘貼處復印件資格證。
畢業(yè)證、專業(yè)技術(shù)職稱證、執(zhí)業(yè)資格證書等復印件書。
依次粘貼在本欄內(nèi)復印件。
01.預防保健科02.全科醫(yī)療科03.內(nèi)科。
姓名性別年齡姓名性別年齡從業(yè)人員。
服務(wù)對象?面向社會?單位內(nèi)部?其他診療科目。
床位張注冊資金元批準時間:年月日有效期至年月日批準機關(guān):霸州市衛(wèi)生局(蓋章)。
醫(yī)療機構(gòu)開辦申請書篇十三
__縣物價局：
___診所是經(jīng)__縣衛(wèi)生局許可、由___個人承辦的一所個體醫(yī)療機構(gòu)(診所)，為。為了診所的合法經(jīng)營、管理和發(fā)展，本診所特向貴局提出辦理個體醫(yī)療機構(gòu)收費許可證申請。同時承諾：本診所一定合法經(jīng)營，嚴格執(zhí)行國家物價政策及__縣個體醫(yī)療機構(gòu)收費標準，履行各項責任和義務(wù)。
___診所。
____年__月__日。
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醫(yī)療機構(gòu)開辦申請書篇十四
松江區(qū)水務(wù)局：我司自建成投產(chǎn)以來，積極倡導安全生產(chǎn)、綠色生產(chǎn)，不僅嚴把生產(chǎn)質(zhì)量關(guān)，同時注重環(huán)境保護，踐行環(huán)境保護責任，確保污水排放達標，杜絕環(huán)境污染。
現(xiàn)由于松江區(qū)水務(wù)局頒發(fā)的《排水許可證》已到換證要求準備時間，為遵守相關(guān)排水許可要求，從而更好的安排企業(yè)生產(chǎn)，提高生產(chǎn)效率，上海生農(nóng)生化制品有限公司現(xiàn)特向松江區(qū)水務(wù)局提出換發(fā)《排水許可證》申請報告，從而繼續(xù)獲得排水許可資格。
特此申請
申請人：xxx
時間：xxxx年xx月xx日
醫(yī)療機構(gòu)開辦申請書篇十五
尊敬的縣合醫(yī)局領(lǐng)導：
你們好!
我是xxx村衛(wèi)生室。新型農(nóng)村合作醫(yī)療是一項“政府得民心，農(nóng)民得實惠，衛(wèi)生得發(fā)展”的利民政策，為了積極配合新農(nóng)合工作，切實提高我鄉(xiāng)群眾健康指數(shù)，我室特向縣合醫(yī)局提出自愿參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點醫(yī)療機構(gòu)申請。
我室在縣、鄉(xiāng)衛(wèi)生部門引導支持下，將不斷完善硬件設(shè)施，規(guī)范軟件管理，合理處方配方，按規(guī)合理收費、熱情周到服務(wù)。積極參加初保，宣傳預防保健、康復科普知識;我室對新農(nóng)合政策特別支持，努力宣傳，接受管理，不斷完善設(shè)施，加強軟件管理，提高業(yè)務(wù)水平，決心為提高群眾基本醫(yī)療保證和健康水平而作出貢獻，為國家、社會、人民分憂。敬請上級對我室進行校驗審核，提出意見，促進我室工作改進。
申請人：xxx。
醫(yī)療機構(gòu)開辦申請書篇十六
縣衛(wèi)生局領(lǐng)導:。
我是百姓中西醫(yī)診所的法定代表人，此為申請醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)。本人將診所的《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》、《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證》、《醫(yī)師資格證》、《護士執(zhí)業(yè)證》、《護士資格證》上交貴局予以檢驗審核。特此申請，謝謝指導!
申請人：xxx。
20xx年xx月xx日。
醫(yī)療機構(gòu)開辦申請書篇十七
尊敬的'衛(wèi)生局領(lǐng)導：
你們好!
我是大通鄉(xiāng)衛(wèi)生院，在市衛(wèi)生局和鄉(xiāng)政府的領(lǐng)導下，我院自20__年以來一直被定為合作醫(yī)療定點醫(yī)療機構(gòu)，多年來我院始終堅持：
1、遵守國家有關(guān)醫(yī)療服務(wù)的法律、法規(guī)和標準，有健全和完善的醫(yī)療服務(wù)管理制度。
2、嚴格執(zhí)行國家和省、市有關(guān)新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的有關(guān)政策規(guī)定，建立與之相適應(yīng)的內(nèi)部管理制度。
3、嚴格執(zhí)行國家和省、市有關(guān)醫(yī)療服務(wù)和藥品價格政策，建立健全控制醫(yī)藥費用的各項措施，專人負責，定期檢查，加強自我約束和管理。
4、設(shè)置新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理科室，配備專職管理人員，配合新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理部門共同做好定點醫(yī)療機構(gòu)管理工作。其主要職責是：依據(jù)新型農(nóng)村合作醫(yī)療有關(guān)政策規(guī)定，對本單位各部門貫徹落實情況進行管理和監(jiān)督;負責對就診參合農(nóng)民患者進行管理，按照有關(guān)規(guī)定做好協(xié)調(diào)服務(wù)、政策咨詢、出院費用審核報銷等工作;做好新型農(nóng)村合作醫(yī)療醫(yī)藥費用信息管理工作，及時、準確地向上級新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理部門提供參合農(nóng)民就診及費用發(fā)生等有關(guān)信息。
5、配備與新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理要求相適應(yīng)的計算機信息管理系統(tǒng)。為今后能更好地支持新農(nóng)合醫(yī)療制度的建設(shè)和發(fā)展，也為廣大農(nóng)民的健康提供保障，我院自愿申請繼續(xù)從事合作醫(yī)療工作，并作出以下承諾：
1、積極宣傳新農(nóng)合各項政策，引導農(nóng)民積極參合。
2、為新農(nóng)合參與者提供優(yōu)質(zhì)咨詢服務(wù)。
3、對患者反映的問題及時向上級領(lǐng)導匯報。
4、不為招攬病人而扣壓農(nóng)合證，不經(jīng)營非醫(yī)藥用品，不非法執(zhí)業(yè)，合理收費。
5、對違反新農(nóng)合規(guī)定的行為進行舉報、調(diào)查，跟蹤落實。
新農(nóng)合得民心，利民益，為了能積極配合上級領(lǐng)導做好今后的工作，我院特向您申請繼續(xù)被定為合作醫(yī)療定點醫(yī)療機構(gòu)。如違反以上承諾，任憑處罰。
特此申請。
申請單位：
醫(yī)療機構(gòu)開辦申請書篇十八
被申請機關(guān)：
設(shè)置單位（人）：
地址：
類別。
申
請
核
定
項
目
名稱。
選址。
所有制形式。
床位（牙椅）。
服務(wù)對象。
診療科目。
投資總額。
注冊資金（資本）。
其他。
提交文件目錄：
（1）可行性研究報告；（）。
（2）選址報告；（）。
（3）建筑設(shè)計平面圖；（）。
（4）房屋產(chǎn)權(quán)證明或使用權(quán)證明（或購房、租房意向性協(xié)議）；若新建，需提供規(guī)劃部門作為醫(yī)療用地的證明文件；（）。
（5）設(shè)置申請單位或申請人的資信證明；（）。
（6）設(shè)置單位營業(yè)執(zhí)照或設(shè)置申請人的身份證明；（）。
（7）申請設(shè)置個體診所或個體護理站還需提交專業(yè)技術(shù)資格證書、執(zhí)業(yè)證書、工作履歷和體檢證明；（）。
（8）由兩個以上法人或者其他組織共同申請設(shè)置醫(yī)療機構(gòu)以及由兩人以上合伙申請設(shè)置醫(yī)療機構(gòu)的，還需提交由各方共同簽署的協(xié)議書；（）。
（9）環(huán)保部門出具的重慶市建設(shè)項目環(huán)境影響評價審批意見書；（）。
（10）其他。（）。
設(shè)置單位（人）：（章）。
醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置可行性研究報告（示范性文本）[/b][/b]。
一、醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置可行性研究報告包括以下內(nèi)容：
（一）申請單位名稱、基本情況以及申請人姓名、年齡、專業(yè)履歷、身份證號碼；
（二）所在地區(qū)的人口、經(jīng)濟和社會發(fā)展等概況；
（三）所在地區(qū)人群健康狀況和疾病流行以及有關(guān)疾病患病率；
（四）所在地區(qū)醫(yī)療資源分布情況以及醫(yī)療服務(wù)需求分析；
（五）擬設(shè)醫(yī)療機構(gòu)的名稱、選址、功能、任務(wù)、服務(wù)半徑；
（六）擬設(shè)醫(yī)療機構(gòu)的服務(wù)方式、時間、診療科目和床位編制；
（七）擬設(shè)醫(yī)療機構(gòu)的組織結(jié)構(gòu)、人員配備；
（九）擬設(shè)醫(yī)療機構(gòu)與服務(wù)半徑區(qū)域內(nèi)其他醫(yī)療機構(gòu)的關(guān)系和影響；
（十）擬設(shè)醫(yī)療機構(gòu)的污水、污物、糞便處理方案；
（十一）擬設(shè)醫(yī)療機構(gòu)的通訊、供電、上下水道、消防設(shè)施情況；
（十二）資金來源、投資方式、投資總額、注冊資金（資本）；
（十四）擬設(shè)醫(yī)療機構(gòu)五年內(nèi)的成本效益預測分析。
二、范文[/b]。
設(shè)置可行性研究報告[/b]。
一、申請單位名稱：廣西××工程醫(yī)院。
法人代表：黃飛。
身份證號碼：***014。
醫(yī)院現(xiàn)址：廣西××縣城南。
廣西××工程醫(yī)院是隸屬于廣西××工程局的一所企業(yè)職工醫(yī)院，始建于1958年。
(一)申請單位基本情況津水電站的建設(shè)期間。幾十年來，隨著廣西水電建設(shè)的開發(fā)，輾轉(zhuǎn)奔波于醫(yī)院是一所綜合性醫(yī)院。床位定編l50張?，F(xiàn)有職工l50人，衛(wèi)技人員ll6人，其中副高級職稱8人，中級職稱55人。醫(yī)院科室設(shè)置齊全，設(shè)有廣西各個水電施工工地上，l976年，伴隨著廣西××水電站的開工建設(shè)，職工醫(yī)院定址于大化水電站下游的紅水河畔，即現(xiàn)今的河池市××縣城南橋頭。
廣西××工程醫(yī)院內(nèi)科、兒科、外科、婦產(chǎn)科等臨床科室。醫(yī)技、功能科室8個。
多年來，醫(yī)院充分利用和發(fā)揮醫(yī)療技術(shù)、醫(yī)療設(shè)備的綜合優(yōu)勢，為廣西水電事業(yè)的蓬勃發(fā)展以及周邊群眾的身體健康作出了應(yīng)有的貢獻。近幾年來，職工醫(yī)院年門診量保持在5萬多人次，住院病人2000多人次，年產(chǎn)值在700萬元左右。
1999年通過評審取得“愛嬰醫(yī)院”稱號，2000年通過評審獲得二級乙等醫(yī)院資格。2006年通過了第一周期“醫(yī)院管理年"的評審。
(二)醫(yī)療技術(shù)水平。
內(nèi)兒科開展臨床常見病、多發(fā)病診療工作，對內(nèi)兒科危重病人如休克、心力衰竭、心肌梗死、腦出血、腦梗塞、消化道大出血、重癥胰腺炎、呼吸衰竭等搶救治療具有較高的技術(shù)水平。
外科開展的手術(shù)項目：l、顱腦外傷、腦出血手術(shù)治療、顱內(nèi)血腫微創(chuàng)手術(shù)。
2、頸部腫塊、甲狀腺瘤手術(shù)。
3、肝腫瘤、肝葉切除手術(shù)、膽囊切除、膽總管切除手術(shù)。
4、胃大切、胃癌手術(shù)治療，乳腺癌、結(jié)腸腫瘤手術(shù)。
5、腎臟切除術(shù)、輸尿管結(jié)石手術(shù)、前列腺手術(shù)、膀胱腫瘤手術(shù)、膀胱結(jié)石液電碎石術(shù)。
6、四肢骨折、關(guān)節(jié)損傷手術(shù)治療，重大骨科手術(shù)、腰椎間盤突出癥手術(shù)、脊柱骨折固定術(shù)。以及二級綜合醫(yī)院所開展的常見手術(shù)治療項目。皮膚性病科處理常見皮膚病、淋病、梅毒、非淋菌性尿道炎等。
婦產(chǎn)科開展盆腔膿腫手術(shù)、子宮全切術(shù)、卵巢腫瘤手術(shù)、子宮脫垂手術(shù)，外陰腫物切除術(shù)和各種計劃生育手術(shù)、宮外孕手術(shù)，剖宮產(chǎn)等。激光、微波治療各種婦科疾病，還能進行無痛人流術(shù)等。
(三)主要購置醫(yī)療設(shè)備。
醫(yī)院擬購置主要醫(yī)療設(shè)備如下：
美國產(chǎn)ct機1臺。
500max線機l臺。
300max線機l臺。
自動洗片機1臺。
日本ma-4210型電腦尿液10項自動分析儀l臺。
日本東亞f-820型自動血細胞計數(shù)儀1臺。
意大利產(chǎn)科尼780型半自動生化分析儀1臺。
美國il-501型na+／k+分析儀1臺。
丹麥產(chǎn)mk3型全自動酶標儀1臺。
丹麥產(chǎn)wellwash4型自動洗板機l臺。
r80a型血液流變學(血粘度儀)1臺。
tm8803型多功能血液流變學測定儀1臺。
lg-paber系列血小板聚集凝血因子分析儀1臺。
tg328a分析天平l臺。
美國百勝b型超聲診斷儀1臺．。
韓國麥迪遜b型超聲診斷儀1臺。
日本阿洛卡b型超聲診斷儀1臺。
b超定位體外振波碎石儀1臺。
24小時動態(tài)心電圖機1套。
六導聯(lián)心電圖機1臺。
十二導聯(lián)心電圖機1臺。
纖維胃鏡2臺。
電加熱高壓蒸汽滅菌器1臺。
一次性材料毀型機l臺。
救護車1輛。
污水處理系統(tǒng)1套。
除顫起搏監(jiān)護儀2臺。
多參數(shù)監(jiān)護儀5臺。
美國產(chǎn)pb呼吸機1臺。
麻醉同步呼吸機1臺。
微波綜合治療儀2臺。
尿道膀胱鏡1臺。
液電碎石機1臺。
纖維導光乙狀結(jié)腸鏡1臺。
光纖喉鏡1套。
胎兒監(jiān)護儀1臺。
多普勒胎心音監(jiān)護儀2臺。
電動搶救洗胃機1臺。
二、擬設(shè)醫(yī)院所在城區(qū)人口、經(jīng)濟和社會發(fā)展概況。
擬設(shè)醫(yī)院位于南寧市新成立的良慶區(qū)南寧市大沙田開發(fā)區(qū)銀海大道68號，是良慶區(qū)與南寧市中心連接的咽喉要道，南北二級公路穿境而過。良慶區(qū)位于南寧市正南部，城區(qū)總面積1369平方公里，轄良慶鎮(zhèn)、那馬鎮(zhèn)、大塘鎮(zhèn)、南曉鎮(zhèn)、那陳鎮(zhèn)等5個鎮(zhèn)和大沙田、沿海經(jīng)濟走廊等二個開發(fā)區(qū)，總?cè)丝?0.8萬人。與廣西沿?！敖鹑恰钡臍J州市相連，扼大西南出海通道之要沖，南北高速公路、二級公路穿境而過，處于廣西沿海開放帶向內(nèi)陸擴展之過度區(qū)，屬南北欽防經(jīng)濟圈的中心區(qū)域。2004年，良慶區(qū)生產(chǎn)總值為20．39億元。
良慶區(qū)現(xiàn)有醫(yī)療衛(wèi)生資源是各個鎮(zhèn)衛(wèi)生院、門診部及個體診所，目前還沒有一家較具規(guī)模的二級以上醫(yī)院，無法滿足當?shù)厝罕妼︶t(yī)療服務(wù)的需求。擬設(shè)醫(yī)院座落在大沙田開發(fā)區(qū)，正是以自治區(qū)優(yōu)勢資源填補良慶區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生資源的空缺。同時轄區(qū)內(nèi)駐有廣西水電工程局的電力安裝公司、基礎(chǔ)公司、玉洞工業(yè)及生活基地、廣西水電工程局大沙田中學等幾個單位。
四、擬設(shè)醫(yī)院名稱、選址、功能、任務(wù)、服務(wù)半徑。
名稱：廣西××水電醫(yī)院。
選址：南寧市××號。
功能：是以臨床醫(yī)療服務(wù)為主，兼有疾病預防保健、科研、
教學。
等功能。
任務(wù)：是以為南寧市良慶區(qū)的干部職工和社會群眾提供臨床醫(yī)療、預防保健、急診救助服務(wù)為主，并繼續(xù)為廣西水電工程局職工及家屬服務(wù)，為社會流動人口服務(wù)。同時根據(jù)當?shù)匦l(wèi)生行政部門要求，參與突發(fā)公共衛(wèi)生事件的醫(yī)療救助。
服務(wù)半徑是以大沙田開發(fā)區(qū)為中心，向良慶區(qū)所轄各鎮(zhèn)輻射。
五、擬設(shè)醫(yī)院的服務(wù)方式、時間、診療科目和床位編制。
服務(wù)方式是以門診和住院診斷治療為主，以社區(qū)醫(yī)療、急救出診、家庭病床為輔。
服務(wù)時間是24小時開診。
診療科目包括：內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、兒科、眼耳鼻喉科、口腔科、皮膚科、預防保健科、急診醫(yī)學科、康復醫(yī)學科、中醫(yī)科及麻醉、檢驗、病理、影像、功能檢查科、體外震波碎石等協(xié)助診斷治療科室。床位編制200張。
六、擬設(shè)醫(yī)院的組織機構(gòu)、人員配備。
組織機構(gòu)：包括職能管理部門、臨床科室和醫(yī)技輔助科室。職能管理部門含辦公室、財務(wù)科、醫(yī)務(wù)科、護理部、質(zhì)控科、感控科；臨床科室含內(nèi)科、外科、兒科、婦產(chǎn)科、眼耳鼻喉科、口腔科、皮膚科、預防保健科、急診醫(yī)學科、康復醫(yī)學科、中醫(yī)科；醫(yī)技輔助診斷治療科室含麻醉、藥劑、檢驗、病理、血庫、影像、功能檢查科、體外震波碎石、消毒供應(yīng)室、圖書病案室等協(xié)助診斷治療科室；后勤輔助科室含器械科、總務(wù)科、保衛(wèi)科等科室。
醫(yī)院的人員配備：達到二級綜合醫(yī)院的人員配備要求，全院職工250人，其中衛(wèi)技人員l80人，具有副高級以上職稱人員20人以上，中級職稱人員80人以上。
七、擬設(shè)醫(yī)院的儀器和設(shè)備配備：在醫(yī)院原有醫(yī)療設(shè)備的基礎(chǔ)上，增添和更新部分醫(yī)療設(shè)備，達到二級綜合醫(yī)院的設(shè)備配備要求，滿足臨涑醫(yī)療的需要。主要大型設(shè)備包括購置新型ct機、500-800毫安x光機、彩色b超、醫(yī)學檢驗設(shè)備、電子胃鏡、中心供氧系統(tǒng)、信息管理系統(tǒng)、醫(yī)學急救設(shè)備、救護車等。
八、擬設(shè)醫(yī)院與服務(wù)半徑區(qū)域內(nèi)其他醫(yī)療機構(gòu)的關(guān)系和影響。
服務(wù)半徑區(qū)域內(nèi)的其他醫(yī)療機構(gòu)主要是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和一些門診部、個體診所。我院將與周邊醫(yī)療機構(gòu)進行密切的業(yè)務(wù)聯(lián)系和技術(shù)協(xié)作，友好合作，公平競爭，共同為本地區(qū)群眾健康服務(wù)，搞好本地區(qū)的社區(qū)醫(yī)療服務(wù)。
九、擬設(shè)醫(yī)院的污水、污物、糞便處理。
生活污水(cod、bod、ss、nh3-n、動植物油)經(jīng)化糞池處理后集中醫(yī)院污水處理站處理。經(jīng)處理的污水達到gb8979—1996《污水綜合排放標準》一級排放標準的要求，不會對周圍環(huán)境造成污染。生活垃圾統(tǒng)一由南寧市環(huán)衛(wèi)車送垃圾處理場處理。醫(yī)療廢棄物由全市環(huán)保部門統(tǒng)一收集進行特殊處理，不會對周圍環(huán)境造成污染。
十、醫(yī)院的通訊、供電、上下水道、消防設(shè)施情況：
醫(yī)院的通訊通過電信部門的固定程控電話、手機及內(nèi)部電話網(wǎng)進行對外和對內(nèi)聯(lián)絡(luò)；供電系統(tǒng)擬設(shè)專線雙路供電，同時自備發(fā)電機組能滿足外電停電時臨床用電需要；上下水道采用符合醫(yī)院建筑標準要求的管道鋪設(shè)，由自來水公司統(tǒng)一供水。并在樓頂設(shè)備用水池，以防自來水停水時臨床應(yīng)急用水。消防設(shè)施按醫(yī)院建筑消防標準設(shè)置，由消防部門驗收合格方可使用。
資方式為企業(yè)內(nèi)部投資。投資金額為3000萬元，注冊資金1500萬元。
十二、項目投資預算：為3000萬元，目前已完成投資額2000萬元，占預算的三分之二。
十三、擬設(shè)醫(yī)院開業(yè)后五年內(nèi)的成本效益預測分析：
項目計劃于2006年底開張營業(yè)，開業(yè)第一年開放床位150張。預計年門診量約7萬人次，住院率50％以上，住院人數(shù)約2500人次，完成總產(chǎn)值l300萬元左右。其中廣西水電工程局職工醫(yī)療費約500萬元，當?shù)厝罕娽t(yī)療費約800萬元。隨著良慶區(qū)的不斷發(fā)展，大沙田及其周邊人口將越來越多。第二年當?shù)啬觊T診量約8萬人次，住院率60％，住院人數(shù)約3500人次；爭取局內(nèi)醫(yī)療費用600萬元，預計總產(chǎn)值可達l800萬元，毛利潤800萬元，職工200人，職工年平均工資20000元計算，工資成本約400萬元，凈利潤400萬元。第三年，住院大樓建成使用，開放床位300張，年門診量約9萬人次，住院率按40％，住院人次約4500人，人均住院費用3000元，局內(nèi)醫(yī)療按600萬元計算?？偖a(chǎn)值2400萬元，毛利潤1200萬元。職工250人，年人均工資25000元，工資成本約625萬元，凈利潤575萬元。第四年以后，每年總收入突破3000萬元，扣除各種成本支出，凈利潤突破1000萬元。這樣預計開業(yè)五年，將可收回全部投資。而投入的固定資本仍能保值增值，隨著業(yè)務(wù)發(fā)展，第五年再投入l000萬元，主要是完善部分基礎(chǔ)設(shè)施及增添部分醫(yī)療設(shè)備，隨著南寧市的發(fā)展和人民生活水平的提高，如經(jīng)營得好，醫(yī)院每年的業(yè)務(wù)收入將可達5000萬元以上，其利潤是很可觀的。如有能力向?qū)？品较虬l(fā)展，醫(yī)院將有更大的作為。
廣西××工程醫(yī)院（公章）。
二oo七年六月十八日。
醫(yī)療機構(gòu)開辦申請書篇十九
尊敬的衛(wèi)生局領(lǐng)導：
你們好!
我是大通鄉(xiāng)衛(wèi)生院，在市衛(wèi)生局和鄉(xiāng)政府的領(lǐng)導下，我院自20xx年以來一直被定為合作醫(yī)療定點醫(yī)療機構(gòu)，多年來我院始終堅持：
1、遵守國家有關(guān)醫(yī)療服務(wù)的法律、法規(guī)和標準，有健全和完善的醫(yī)療服務(wù)管理制度。
2、嚴格執(zhí)行國家和省、市有關(guān)新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的有關(guān)政策規(guī)定，建立與之相適應(yīng)的內(nèi)部管理制度。
3、嚴格執(zhí)行國家和省、市有關(guān)醫(yī)療服務(wù)和藥品價格政策，建立健全控制醫(yī)藥費用的各項措施，專人負責，定期檢查，加強自我約束和管理。
4、設(shè)置新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理科室，配備專職管理人員，配合新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理部門共同做好定點醫(yī)療機構(gòu)管理工作。
其主要職責是：依據(jù)新型農(nóng)村合作醫(yī)療有關(guān)政策規(guī)定，對本單位各部門貫徹落實情況進行管理和監(jiān)督;負責對就診參合農(nóng)民患者進行管理，按照有關(guān)規(guī)定做好協(xié)調(diào)服務(wù)、政策咨詢、出院費用審核報銷等工作;做好新型農(nóng)村合作醫(yī)療醫(yī)藥費用信息管理工作，及時、準確地向上級新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理部門提供參合農(nóng)民就診及費用發(fā)生等有關(guān)信息。
5、配備與新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理要求相適應(yīng)的'計算機信息管理系統(tǒng)。為今后能更好地支持新農(nóng)合醫(yī)療制度的建設(shè)和發(fā)展，也為廣大農(nóng)民的健康提供保障，我院自愿申請繼續(xù)從事合作醫(yī)療工作，并作出以下承諾：
（1）積極宣傳新農(nóng)合各項政策，引導農(nóng)民積極參合。
（2）為新農(nóng)合參與者提供優(yōu)質(zhì)咨詢服務(wù)。
（3）對患者反映的問題及時向上級領(lǐng)導匯報。
（4）不為招攬病人而扣壓農(nóng)合證，不經(jīng)營非醫(yī)藥用品，不非法執(zhí)業(yè)，合理收費。
（5）對違反新農(nóng)合規(guī)定的行為進行舉報、調(diào)查，跟蹤落實。
新農(nóng)合得民心，利民益，為了能積極配合上級領(lǐng)導做好今后的工作，我院特向您申請繼續(xù)被定為合作醫(yī)療定點醫(yī)療機構(gòu)。如違反以上承諾，任憑處罰。
申請人：xxx。
20xx年xx月xx日。
醫(yī)療機構(gòu)開辦申請書篇二十
尊敬的縣衛(wèi)生局領(lǐng)導：
你們好！
我是貴定縣抱管鄉(xiāng)抱管村大坪司衛(wèi)生室。新型農(nóng)村合作醫(yī)療是一項“政府得民心，農(nóng)民得實惠，衛(wèi)生得發(fā)展”的利民政策，為了積極配合新農(nóng)合工作，切實提高我鄉(xiāng)群眾健康指數(shù)，我室特向縣局提出自愿參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點醫(yī)療機構(gòu)申請。現(xiàn)將基本情況報告如下：
一、抱管鄉(xiāng)抱管村大坪司衛(wèi)生室位于抱管鄉(xiāng)抱管村大坪司，目前使用面積70平方米，室內(nèi)寬敞，衛(wèi)生干凈，基本能滿足服務(wù)范圍內(nèi)群眾日常就醫(yī)需求。
二、醫(yī)生宋成燕，身份證號5227xxxxxx，中專文化程度，19xx年取得鄉(xiāng)村醫(yī)生資格證，至今已從醫(yī)19年，行醫(yī)經(jīng)驗較為豐富，患者和廣大農(nóng)民群眾普遍滿意。
三、在縣、鄉(xiāng)衛(wèi)生部門引導支持下，我室不斷完善硬件設(shè)施，規(guī)范軟件管理，合理處方配方，按規(guī)合理收費、熱情周到服務(wù)。積極參加初保，宣傳預防保健、康復科普知識。
四、我室對新農(nóng)合政策特別支持，努力宣傳，接受管理，不斷完善設(shè)施，加強軟件管理，提高業(yè)務(wù)水平，努力創(chuàng)建“常泊洛甲級村衛(wèi)生室”。決心為提高群眾基本醫(yī)療保證和健康水平而作出貢獻，為國家、社會、人民分憂。敬請上級對我室進行校驗審核，提出意見，促進我室工作改進。
此致
敬禮
申請人：xxx。
20xx年xx月xx日。
醫(yī)療機構(gòu)開辦申請書篇一
尊敬的衛(wèi)生局領(lǐng)導：
你們好!
我是大通鄉(xiāng)衛(wèi)生院，在市衛(wèi)生局和鄉(xiāng)政府的領(lǐng)導下，我院自20xx年以來一直被定為合作醫(yī)療定點醫(yī)療機構(gòu)，多年來我院始終堅持：
1、遵守國家有關(guān)醫(yī)療服務(wù)的法律、法規(guī)和標準，有健全和完善的醫(yī)療服務(wù)管理制度。
2、嚴格執(zhí)行國家和省、市有關(guān)新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的有關(guān)政策規(guī)定，建立與之相適應(yīng)的內(nèi)部管理制度。
3、嚴格執(zhí)行國家和省、市有關(guān)醫(yī)療服務(wù)和藥品價格政策，建立健全控制醫(yī)藥費用的各項措施，專人負責，定期檢查，加強自我約束和管理。
4、設(shè)置新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理科室，配備專職管理人員，配合新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理部門共同做好定點醫(yī)療機構(gòu)管理工作。其主要職責是：依據(jù)新型農(nóng)村合作醫(yī)療有關(guān)政策規(guī)定，對本單位各部門貫徹落實情況進行管理和監(jiān)督;負責對就診參合農(nóng)民患者進行管理，按照有關(guān)規(guī)定做好協(xié)調(diào)服務(wù)、政策咨詢、出院費用審核報銷等工作;做好新型農(nóng)村合作醫(yī)療醫(yī)藥費用信息管理工作，及時、準確地向上級新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理部門提供參合農(nóng)民就診及費用發(fā)生等有關(guān)信息。
5、配備與新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理要求相適應(yīng)的計算機信息管理系統(tǒng)。為今后能更好地支持新農(nóng)合醫(yī)療制度的建設(shè)和發(fā)展，也為廣大農(nóng)民的健康提供保障，我院自愿申請繼續(xù)從事合作醫(yī)療工作，并作出以下承諾：
1.積極宣傳新農(nóng)合各項政策，引導農(nóng)民積極參合。
2.為新農(nóng)合參與者提供優(yōu)質(zhì)咨詢服務(wù)。
3.對患者反映的問題及時向上級領(lǐng)導匯報。
4.不為招攬病人而扣壓農(nóng)合證，不經(jīng)營非醫(yī)藥用品，不非法執(zhí)業(yè)，合理收費。
5.對違反新農(nóng)合規(guī)定的行為進行舉報、調(diào)查，跟蹤落實。
新農(nóng)合得民心，利民益，為了能積極配合上級領(lǐng)導做好今后的工作，我院特向您申請繼續(xù)被定為合作醫(yī)療定點醫(yī)療機構(gòu)。如違反以上承諾，任憑處罰。
特此申請！
xxx
20xx年xx月xx日
醫(yī)療機構(gòu)開辦申請書篇二
阿克蘇市衛(wèi)生局：
隨著我國衛(wèi)生事業(yè)的快速發(fā)和人群生活質(zhì)量的不斷提高，衛(wèi)生事業(yè)是西部大開發(fā)的一項重要組成部分，而個體診所是醫(yī)療衛(wèi)生不可缺少的基層衛(wèi)生組織，要能對廣大市民的'疾病進行規(guī)范化管理、分類、統(tǒng)計、并將傳染性疾病上報防疫部門，并對常見病時宜行防治，使人民的身心健康得到有效的保護，對提高我市基層醫(yī)療工作地位起到了良好作用。
因此，我特申請在阿克蘇市教育路36號，設(shè)置一個基本功能(包括人力和設(shè)備)較為完善規(guī)范化的向王芳蓉婦科個體診所，為加快我市的衛(wèi)生建設(shè)貢獻一份力量，特請貴局予以審核、批準為盼!
此致
敬禮！
申請人：
20xx年xx月xx日
醫(yī)療機構(gòu)開辦申請書篇三
衛(wèi)生局：
為發(fā)展口腔醫(yī)療事業(yè)，保證居民口腔疾病得到康復的連續(xù)性，特申請變更口腔科診所繼續(xù)開展相關(guān)醫(yī)療服務(wù)。
申請擬將口腔診所變更為口腔科診所。
服務(wù)方式：門診服務(wù)。
地址：本人簡歷：
本診所開設(shè)后，可為周圍500米范圍內(nèi)的居民和流動人。
口提供基本口腔科醫(yī)療服務(wù)，可作為政府辦醫(yī)療機構(gòu)口腔疾病防治工作的必要補充。
申請人：2014年6月16日。
診所選址報告。
衛(wèi)生局：
本診所選址在。地點：。主要功能、任務(wù)是向服務(wù)半徑3—5百米內(nèi)的居民提供口腔健康和疾病治療。服務(wù)半徑區(qū)內(nèi)沒有口腔診所類服務(wù)機構(gòu)。
據(jù)了解，設(shè)置點區(qū)域內(nèi)居民口腔疾病較多，多數(shù)居民口齒處于亞健康狀況?？谇会t(yī)療服務(wù)需求群眾仍然處于緊張狀特此報告。
報告人：
2014年6月16日。
醫(yī)療機構(gòu)開辦申請書篇四
尊敬的縣衛(wèi)生局領(lǐng)導：
你們好!
我是貴定縣抱管鄉(xiāng)抱管村大坪司衛(wèi)生室。新型農(nóng)村合作醫(yī)療是一項“政府得民心，農(nóng)民得實惠，衛(wèi)生得發(fā)展”的利民政策，為了積極配合新農(nóng)合工作，切實提高我鄉(xiāng)群眾健康指數(shù)，我室特向縣局提出自愿參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點醫(yī)療機構(gòu)申請?，F(xiàn)將基本情況報告如下：
一、抱管鄉(xiāng)抱管村大坪司衛(wèi)生室位于抱管鄉(xiāng)抱管村大坪司，目前使用面積70平方米，室內(nèi)寬敞，衛(wèi)生干凈，基本能滿足服務(wù)范圍內(nèi)群眾日常就醫(yī)需求。
二、醫(yī)生宋成燕，身份證號5227，中專文化程度，199年取得鄉(xiāng)村醫(yī)生資格證，至今已從醫(yī)20xx年，行醫(yī)經(jīng)驗較為豐富，患者和廣大農(nóng)民群眾普遍滿意。
三、在縣、鄉(xiāng)衛(wèi)生部門引導支持下，我室不斷完善硬件設(shè)施，規(guī)范軟件管理，合理處方配方，按規(guī)合理收費、熱情周到服務(wù)。積極參加初保，宣傳預防保健、康復科普知識。
四、我室對新農(nóng)合政策特別支持，努力宣傳，接受管理，不斷完善設(shè)施，加強軟件管理，提高業(yè)務(wù)水平，努力創(chuàng)建“常泊洛甲級村衛(wèi)生室”。決心為提高群眾基本醫(yī)療保證和健康水平而作出貢獻，為國家、社會、人民分憂。敬請上級對我室進行校驗審核，提出意見，促進我室工作改進。
簽名：
日期：年月日
醫(yī)療機構(gòu)開辦申請書篇五
尊敬的縣合醫(yī)局領(lǐng)導：
你們好!
我是xxx村衛(wèi)生室。新型農(nóng)村合作醫(yī)療是一項“政府得民心，農(nóng)民得實惠，衛(wèi)生得發(fā)展”的利民政策，為了積極配合新農(nóng)合工作，切實提高我鄉(xiāng)群眾健康指數(shù)，我室特向縣合醫(yī)局提出自愿參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點醫(yī)療機構(gòu)申請。
我室在縣、鄉(xiāng)衛(wèi)生部門引導支持下，將不斷完善硬件設(shè)施，規(guī)范軟件管理，合理處方配方，按規(guī)合理收費、熱情周到服務(wù)。積極參加初保，宣傳預防保健、康復科普知識;我室對新農(nóng)合政策特別支持，努力宣傳，接受管理，不斷完善設(shè)施，加強軟件管理，提高業(yè)務(wù)水平，決心為提高群眾基本醫(yī)療保證和健康水平而作出貢獻，為國家、社會、人民分憂。敬請上級對我室進行校驗審核，提出意見，促進我室工作改進。
申請人：xxx
20xx年xx月xx日
醫(yī)療機構(gòu)開辦申請書篇六
(主要負責人)
登記號：xxxxxxx
(醫(yī)療機構(gòu)代碼)
申請日期：
(2)“申請內(nèi)容”一欄由醫(yī)療機構(gòu)填寫申請定點資格的意向。
(3)機構(gòu)類型為：醫(yī)院、衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、藥店、其它。
(4)“大型醫(yī)療設(shè)備清單”縣級及以上醫(yī)療機構(gòu)填寫萬元以上設(shè)備件數(shù)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院填寫20xx元以上設(shè)備件數(shù)，其他醫(yī)療機構(gòu)填寫500元以上設(shè)備件數(shù)。
(5)醫(yī)療機構(gòu)提交本申請書時，要附加以下材料：
1、醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證副本及復印件;
2、特殊診療活動如：母嬰保健、放射治療等執(zhí)業(yè)許可證副本及復印件;
2、醫(yī)療收費許可證副本及復印件;
3、大型設(shè)備使用登記(許可)證及復印件;
4、醫(yī)務(wù)人員花名冊、資格證書、執(zhí)業(yè)注冊證書及復印件;
6、衛(wèi)生、藥監(jiān)、物價等部門檢查合格的證明材料;
7、藥品經(jīng)營品種、收費項目及價格清單(醫(yī)院提供電子文檔);
8、內(nèi)部管理各項主要規(guī)章制度;
9、房契或租房協(xié)議及復印件(公立醫(yī)院除外)。
醫(yī)療機構(gòu)開辦申請書篇七
申請人：李春亭，男，現(xiàn)年49歲，住城關(guān)南街。 我于一九九三年在商城縣城關(guān)南街開業(yè)行醫(yī)至今已有近二十年，我于一九九五年經(jīng)過考試獲取西醫(yī)鄉(xiāng)村醫(yī)師職稱，我從九五年至二00五年間均取得了縣衛(wèi)生局審核批準的《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》，0六年以后實行執(zhí)業(yè)醫(yī)師法，我又于20xx年4月經(jīng)河南省衛(wèi)生廳考試，考取了《中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師證》，并已經(jīng)注冊。
我在二十多年的行醫(yī)過程中從未出現(xiàn)任何醫(yī)療責任技術(shù)事故。全心全意為患者服務(wù)，服從衛(wèi)生主管部門的領(lǐng)導，文明行醫(yī)。
根據(jù)我的實際情況，特此申請商城縣衛(wèi)行政主管領(lǐng)導給批準《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》主盼！
申請人：李春亭
二0xx年十月十六日
醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置報告
1、申請單位名稱：李春亭診所
申請人：李春亭，男，49歲，中專文化，一九八六年在商城縣搬運公司醫(yī)療室，并考取商城縣衛(wèi)生局頒發(fā)的《鄉(xiāng)村醫(yī)師證》，九三年開始在南關(guān)開個體診所，九五年經(jīng)過河南省衛(wèi)生廳對農(nóng)村衛(wèi)生技術(shù)人員考試，考取了《鄉(xiāng)村醫(yī)師證》，二00八年根據(jù)有關(guān)文件精神，經(jīng)申報考試，我于二00九年考取了《中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師證》，并已注冊，身份證號：413xx80054。
2、所在的地區(qū)在城關(guān)南街，人口稠密，人民的經(jīng)濟條件一般，社會發(fā)展前景良好。
3、所在的南居民眾健康狀況較差，老年人患慢性病率較高。
4、所在無合格的醫(yī)療機構(gòu)，人民急需合格的醫(yī)療服務(wù)。
5、擬設(shè)的醫(yī)療機構(gòu)名稱：李春亭診所。
7、擬設(shè)醫(yī)療機構(gòu)的組織結(jié)構(gòu)，人員配備：1人
8、擬設(shè)醫(yī)療機構(gòu)的儀器：血壓表1具，聽診器、體溫表設(shè)備配備：診斷桌、藥柜等
9、與其它醫(yī)療機構(gòu)都在1公里之外
10、醫(yī)療機構(gòu)的通訊方便，供電良好，上下水道通暢，無消防急患
11、資金來源：自籌資金，投資金額二萬元
12、用房二間，面積25 m2x3間=75m2
二0xx年十月十六日
醫(yī)療機構(gòu)開辦申請書篇八
上級領(lǐng)導：
設(shè)置單位（人）：________（章）
________年____月____日
填寫說明：1.被申請機關(guān)：填寫設(shè)置審批機關(guān)；
2.設(shè)置單位（人）：填寫擬設(shè)醫(yī)療機構(gòu)的上級主管單位或出資人；
3.地址：填寫設(shè)置單位(人)的法定地址，個人填寫家庭地址；
4.類別：按照《醫(yī)療機構(gòu)管理條例實施細則》第三條填報相應(yīng)類別；
5.名稱：填寫申請的醫(yī)療機構(gòu)名稱；
6.選址：擬設(shè)醫(yī)療機構(gòu)所在地的詳細地址；
8.經(jīng)營性質(zhì)：填寫政府舉辦非營利性、非政府辦非營利性、營利性；
9.床位(牙椅)：填寫擬建床位數(shù)、牙椅數(shù)以及觀察床位數(shù)；
10.服務(wù)對象：（只能填報一個）a、社會b、內(nèi)部；
11.診療科目：完整填寫申請的一級、二級科目；
12.提交文件目錄：按照省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定填寫。
申請：xxx
時間:20xx年xx月xx日
醫(yī)療機構(gòu)開辦申請書篇九
尊敬的衛(wèi)生局領(lǐng)導：
你們好!
我是大通鄉(xiāng)衛(wèi)生院，在市衛(wèi)生局和鄉(xiāng)政府的領(lǐng)導下，我院自20xx年以來一直被定為合作醫(yī)療定點醫(yī)療機構(gòu)，多年來我院始終堅持：
1、遵守國家有關(guān)醫(yī)療服務(wù)的法律、法規(guī)和標準，有健全和完善的醫(yī)療服務(wù)管理制度。
2、嚴格執(zhí)行國家和省、市有關(guān)新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的有關(guān)政策規(guī)定，建立與之相適應(yīng)的內(nèi)部管理制度。
3、嚴格執(zhí)行國家和省、市有關(guān)醫(yī)療服務(wù)和藥品價格政策，建立健全控制醫(yī)藥費用的各項措施，專人負責，定期檢查，加強自我約束和管理。
4、設(shè)置新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理科室，配備專職管理人員，配合新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理部門共同做好定點醫(yī)療機構(gòu)管理工作。其主要職責是：依據(jù)新型農(nóng)村合作醫(yī)療有關(guān)政策規(guī)定，對本單位各部門貫徹落實情況進行管理和監(jiān)督;負責對就診參合農(nóng)民患者進行管理，按照有關(guān)規(guī)定做好協(xié)調(diào)服務(wù)、政策咨詢、出院費用審核報銷等工作;做好新型農(nóng)村合作醫(yī)療醫(yī)藥費用信息管理工作，及時、準確地向上級新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理部門提供參合農(nóng)民就診及費用發(fā)生等有關(guān)信息。
5、配備與新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理要求相適應(yīng)的計算機信息管理系統(tǒng)。為今后能更好地支持新農(nóng)合醫(yī)療制度的建設(shè)和發(fā)展，也為廣大。
農(nóng)民的健康提供保障，我院自愿申請繼續(xù)從事合作醫(yī)療工作，并作出以下承諾：
1.積極宣傳新農(nóng)合各項政策，引導農(nóng)民積極參合。
2.為新農(nóng)合參與者提供優(yōu)質(zhì)咨詢服務(wù)。
3.對患者反映的問題及時向上級領(lǐng)導匯報。
4.不為招攬病人而扣壓農(nóng)合證，不經(jīng)營非醫(yī)藥用品，不非法執(zhí)業(yè)，合理收費。
5.對違反新農(nóng)合規(guī)定的行為進行舉報、調(diào)查，跟蹤落實。
新農(nóng)合得民心，利民益，為了能積極配合上級領(lǐng)導做好今后的工作，我院特向您申請繼續(xù)被定為合作醫(yī)療定點醫(yī)療機構(gòu)。如違反以上承諾，任憑處罰。
申請人：本站。
20xx年xx月xx日。
醫(yī)療機構(gòu)開辦申請書篇十
xx衛(wèi)生局：
茲證明同志具備完全民事行為能力，符合《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》及《醫(yī)療機構(gòu)管理條例實施細則》規(guī)定的條件，經(jīng)正式任命（選舉、選聘）擬在擔任職務(wù)，是該醫(yī)療機構(gòu)的法定代表人，按照規(guī)定代表醫(yī)療機構(gòu)行使職權(quán)。該同志不屬（屬）黨和國家機關(guān)、事業(yè)單位、社會團體干部或離退休干部兼職。
兼任其他職務(wù)情況：
特此證明
人事主管部門（章）____
上級主管部門（章）____
____年____月____日
醫(yī)療機構(gòu)開辦申請書篇十一
柳林縣衛(wèi)生局：
本單位的醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證即將到期，現(xiàn)申請辦理換證，請予核準批復，給予更換。同時承諾：所提交的文件、證件和有關(guān)附件真實、合法有效，復印文件與原件一致。
申請人：xxx
20xx年xx月xx日
醫(yī)療機構(gòu)開辦申請書篇十二
1、此表由霸州市衛(wèi)生局根據(jù)國家有關(guān)法律、法規(guī)、政策規(guī)定并結(jié)合我市實際工作需要擬制，為單位和個人申請《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》專用。
1、申辦人姓名是指擬申辦設(shè)置醫(yī)療機構(gòu)的單位或個人。
2、擬申辦醫(yī)療機構(gòu)的名稱應(yīng)符合《醫(yī)療機構(gòu)管理條例實施細則》第四十條、第四十一條、第四十二條、第四十三條、第四十四條、第四十五條的規(guī)定。其中:?擬申請“診所”“中醫(yī)診所”類的，其名稱應(yīng)為:霸州市×××(本人姓名或診療科目)診所;如霸州市張三診所、霸州市李四骨科診所。
擬申請“村衛(wèi)生所”類的，凡承擔預防保健任務(wù)的，其名稱為×××鄉(xiāng)(鎮(zhèn))×××村(街)×××(應(yīng)為個人姓名)衛(wèi)生所;如岔河集鄉(xiāng)李莊村李四衛(wèi)生所。不承擔預防保健任務(wù)的，其名稱為×××鄉(xiāng)(鎮(zhèn))×××村(街)×××(應(yīng)為個人姓名)衛(wèi)生室;如岔河集鄉(xiāng)李莊村王五衛(wèi)生室。
申請其他類別醫(yī)療機構(gòu)名稱的，由市衛(wèi)生局另行核準。
3、申辦醫(yī)療機構(gòu)地址在鄉(xiāng)村的應(yīng)明確填寫×××鄉(xiāng)(鎮(zhèn))×××村(街);在市區(qū)或城鎮(zhèn)的應(yīng)明確填寫所在街道及門牌號。
1、根據(jù)民法通則有關(guān)法人單位的規(guī)定，醫(yī)院(民辦醫(yī)院、社會辦醫(yī)醫(yī)院)、衛(wèi)生院具有獨立法人資格，院長是醫(yī)療機構(gòu)的法定代表人。
2、根據(jù)民法通則有關(guān)法人單位的規(guī)定，申辦的醫(yī)療機構(gòu)是機關(guān)、企業(yè)、事業(yè)單位(如某局機關(guān)、某公司、某學校、某衛(wèi)生院、某醫(yī)院)投資興辦的(如醫(yī)務(wù)室、分院、門診部、分診部等)，該醫(yī)療機構(gòu)不具有獨立的法人資格，不能獨立承擔民事責任，該機關(guān)、企業(yè)、事業(yè)單位的法定代表人(局長、董事長、校長、院長)是該醫(yī)療的法定代表人;3、申辦個人獨資的個體診所、衛(wèi)生所、衛(wèi)生室的屬民法通則規(guī)定的“其他組織”，不是獨立法人，其投資人為即為承擔民事責任的“主要負責人”。
4、申辦醫(yī)療機構(gòu)法定代表人和主要負責人為同一人的，只需填寫一份本表;不為同一人的，需分別填寫本表，并在本人身份一欄中相應(yīng)方框內(nèi)劃鉤。
5、出生年月一欄應(yīng)填寫4位數(shù)年份。如19××年。文化程度一欄填寫本人已取得的最高學歷。
6、工作學習簡歷由小學填寫至今。
7、家庭成員及主要社會關(guān)系填寫現(xiàn)健在的成年近親屬，如父母、配偶、子女、兄弟姐妹、叔伯、姑姨娘舅等。8、身份證復印件剪切后粘貼在身份證粘貼欄。
9、本人最高學歷的《畢業(yè)證書》、《專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格證書》、《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》、《預防接種資格證書》、《母嬰保健技術(shù)考核合格證書》、《鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)證書》等應(yīng)同時上報原件和復印件，原件經(jīng)市衛(wèi)生局審核后退回，復印件裁剪后依次粘貼在資格證書復印件粘貼欄內(nèi)。
復印件應(yīng)復印證書的封面、粘貼照片頁、印章頁、主要內(nèi)容記載頁等主要部分。
10、本表需由本人簽字(按押)，所填寫內(nèi)容的真實性由簽字人負責。11、提供本人近期免冠小二寸同版照片2張，其中1張粘貼在登記表右上角貼照片處。
《醫(yī)療機構(gòu)從業(yè)人員登記表》填表說明、擬在申辦醫(yī)療機構(gòu)的從業(yè)的人員每人填寫一份。12、工作關(guān)系一欄按從業(yè)人員與醫(yī)療機構(gòu)的關(guān)系在相應(yīng)方框內(nèi)劃鉤。3、工作崗位一欄按從業(yè)人員在醫(yī)療機構(gòu)中所從事工作在相應(yīng)方框內(nèi)劃鉤。4、出生年月一欄應(yīng)填寫4位數(shù)年份。如19××年。文化程度一欄填寫本人已取得的最高學歷。
5、工作學習簡歷由小學填寫至今。
6、家庭成員及主要社會關(guān)系填寫現(xiàn)健在的成年近親屬，如父母、配偶、子女、兄弟姐妹、叔伯、姑姨娘舅等。
7、身份證復印件剪切后粘貼在身份證粘貼欄。
8、本人最高學歷的《畢業(yè)證書》、《專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格證書》、《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》、《預防接種資格證書》、《母嬰保健技術(shù)考核合格證書》、《鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)證書》等應(yīng)同時上報原件和復印件，原件經(jīng)市衛(wèi)生局審核后退回，復印件依次粘貼在資格證書復印件粘貼欄內(nèi)。復印件應(yīng)復印證書的封面、粘貼照片頁、印章頁、主要內(nèi)容記載頁等主要部分。
1、擬申辦醫(yī)療機構(gòu)的名稱、地址按照《設(shè)置醫(yī)療機構(gòu)申請書》(封面)填表說明中第2、3條規(guī)定填寫。
2、所有制形式一欄應(yīng)根據(jù)實際情況在相應(yīng)的方框內(nèi)劃鉤。屬集體所有制形式的需由出資方出具證明，并由出資方承擔相應(yīng)的法律責任;屬合伙的需提供合伙人的合作協(xié)議;屬其他形式的需另行說明，并提供相應(yīng)的證明材料。
3、建筑面積、業(yè)務(wù)用房面積、注冊資金、設(shè)置床位應(yīng)如實填寫。
4、診療科目一欄中由申辦人在擬申辦科目前的方框內(nèi)劃鉤，可以選一個或多個，但必須根據(jù)自身的房屋、設(shè)備、人員任職資格、業(yè)務(wù)能力等情況申請，否則即使多選也不予審批。其中:申請“預防保健科”的必須是承擔防保任務(wù)、具有有效預防接種資格證書的村衛(wèi)生所;村衛(wèi)生所、村衛(wèi)生室一般應(yīng)申請“全科醫(yī)療科”，“全科醫(yī)療科”的含義是指向病人提供一般的、簡單的、基礎(chǔ)性的綜合診療服務(wù)和家庭醫(yī)療服務(wù)，并不是可以涵蓋其他所有科目;擬開展其他專業(yè)科目的必須另行明確申請。
擬申請的科目不在登記表內(nèi)的，按照《醫(yī)療機構(gòu)診療科目申報表》中的代碼、名稱填寫在空白欄內(nèi)。
針對申請科目，由市衛(wèi)生局根據(jù)《醫(yī)療機構(gòu)基本標準》規(guī)定的房屋、設(shè)備、人員資質(zhì)等條件予以核準審批。5、醫(yī)療機構(gòu)的房屋設(shè)置、面積應(yīng)符合《醫(yī)療機構(gòu)基本標準》中相應(yīng)類別醫(yī)療機構(gòu)的規(guī)定要求(最少不少于40平米，且三室分開)，并畫出平面圖貼在醫(yī)療機構(gòu)平面圖一欄。
中衛(wèi)生院長需重點審核醫(yī)療機構(gòu)負責人及從業(yè)人員是否為本市范圍內(nèi)市級醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院在職人員，對在職人員兼職開業(yè)的一律不得審核同意，否則將追究衛(wèi)生院院長的責任。
2、本表的其他欄目由市衛(wèi)生局填寫?！夺t(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)登記批準書》填表說明。
貼照片處出生年月文化程度畢業(yè)院校及專業(yè)。
專業(yè)技術(shù)職稱獲得時間執(zhí)業(yè)資格獲得時間聯(lián)系電話家庭住址工作學習簡歷。
畢業(yè)證、專業(yè)技術(shù)職稱證、執(zhí)業(yè)資格證書復印件書依次粘貼在本欄內(nèi)復印件。
家庭關(guān)系姓名性別年齡工作單位職務(wù)成員及主要社會關(guān)系身份。
證粘貼處復印件資格證。
畢業(yè)證、專業(yè)技術(shù)職稱證、執(zhí)業(yè)資格證書等復印件書。
依次粘貼在本欄內(nèi)復印件。
01.預防保健科02.全科醫(yī)療科03.內(nèi)科。
姓名性別年齡姓名性別年齡從業(yè)人員。
服務(wù)對象?面向社會?單位內(nèi)部?其他診療科目。
床位張注冊資金元批準時間:年月日有效期至年月日批準機關(guān):霸州市衛(wèi)生局(蓋章)。
醫(yī)療機構(gòu)開辦申請書篇十三
__縣物價局：
___診所是經(jīng)__縣衛(wèi)生局許可、由___個人承辦的一所個體醫(yī)療機構(gòu)(診所)，為。為了診所的合法經(jīng)營、管理和發(fā)展，本診所特向貴局提出辦理個體醫(yī)療機構(gòu)收費許可證申請。同時承諾：本診所一定合法經(jīng)營，嚴格執(zhí)行國家物價政策及__縣個體醫(yī)療機構(gòu)收費標準，履行各項責任和義務(wù)。
___診所。
____年__月__日。
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醫(yī)療機構(gòu)開辦申請書篇十四
松江區(qū)水務(wù)局：我司自建成投產(chǎn)以來，積極倡導安全生產(chǎn)、綠色生產(chǎn)，不僅嚴把生產(chǎn)質(zhì)量關(guān)，同時注重環(huán)境保護，踐行環(huán)境保護責任，確保污水排放達標，杜絕環(huán)境污染。
現(xiàn)由于松江區(qū)水務(wù)局頒發(fā)的《排水許可證》已到換證要求準備時間，為遵守相關(guān)排水許可要求，從而更好的安排企業(yè)生產(chǎn)，提高生產(chǎn)效率，上海生農(nóng)生化制品有限公司現(xiàn)特向松江區(qū)水務(wù)局提出換發(fā)《排水許可證》申請報告，從而繼續(xù)獲得排水許可資格。
特此申請
申請人：xxx
時間：xxxx年xx月xx日
醫(yī)療機構(gòu)開辦申請書篇十五
尊敬的縣合醫(yī)局領(lǐng)導：
你們好!
我是xxx村衛(wèi)生室。新型農(nóng)村合作醫(yī)療是一項“政府得民心，農(nóng)民得實惠，衛(wèi)生得發(fā)展”的利民政策，為了積極配合新農(nóng)合工作，切實提高我鄉(xiāng)群眾健康指數(shù)，我室特向縣合醫(yī)局提出自愿參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點醫(yī)療機構(gòu)申請。
我室在縣、鄉(xiāng)衛(wèi)生部門引導支持下，將不斷完善硬件設(shè)施，規(guī)范軟件管理，合理處方配方，按規(guī)合理收費、熱情周到服務(wù)。積極參加初保，宣傳預防保健、康復科普知識;我室對新農(nóng)合政策特別支持，努力宣傳，接受管理，不斷完善設(shè)施，加強軟件管理，提高業(yè)務(wù)水平，決心為提高群眾基本醫(yī)療保證和健康水平而作出貢獻，為國家、社會、人民分憂。敬請上級對我室進行校驗審核，提出意見，促進我室工作改進。
申請人：xxx。
醫(yī)療機構(gòu)開辦申請書篇十六
縣衛(wèi)生局領(lǐng)導:。
我是百姓中西醫(yī)診所的法定代表人，此為申請醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)。本人將診所的《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》、《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證》、《醫(yī)師資格證》、《護士執(zhí)業(yè)證》、《護士資格證》上交貴局予以檢驗審核。特此申請，謝謝指導!
申請人：xxx。
20xx年xx月xx日。
醫(yī)療機構(gòu)開辦申請書篇十七
尊敬的'衛(wèi)生局領(lǐng)導：
你們好!
我是大通鄉(xiāng)衛(wèi)生院，在市衛(wèi)生局和鄉(xiāng)政府的領(lǐng)導下，我院自20__年以來一直被定為合作醫(yī)療定點醫(yī)療機構(gòu)，多年來我院始終堅持：
1、遵守國家有關(guān)醫(yī)療服務(wù)的法律、法規(guī)和標準，有健全和完善的醫(yī)療服務(wù)管理制度。
2、嚴格執(zhí)行國家和省、市有關(guān)新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的有關(guān)政策規(guī)定，建立與之相適應(yīng)的內(nèi)部管理制度。
3、嚴格執(zhí)行國家和省、市有關(guān)醫(yī)療服務(wù)和藥品價格政策，建立健全控制醫(yī)藥費用的各項措施，專人負責，定期檢查，加強自我約束和管理。
4、設(shè)置新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理科室，配備專職管理人員，配合新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理部門共同做好定點醫(yī)療機構(gòu)管理工作。其主要職責是：依據(jù)新型農(nóng)村合作醫(yī)療有關(guān)政策規(guī)定，對本單位各部門貫徹落實情況進行管理和監(jiān)督;負責對就診參合農(nóng)民患者進行管理，按照有關(guān)規(guī)定做好協(xié)調(diào)服務(wù)、政策咨詢、出院費用審核報銷等工作;做好新型農(nóng)村合作醫(yī)療醫(yī)藥費用信息管理工作，及時、準確地向上級新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理部門提供參合農(nóng)民就診及費用發(fā)生等有關(guān)信息。
5、配備與新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理要求相適應(yīng)的計算機信息管理系統(tǒng)。為今后能更好地支持新農(nóng)合醫(yī)療制度的建設(shè)和發(fā)展，也為廣大農(nóng)民的健康提供保障，我院自愿申請繼續(xù)從事合作醫(yī)療工作，并作出以下承諾：
1、積極宣傳新農(nóng)合各項政策，引導農(nóng)民積極參合。
2、為新農(nóng)合參與者提供優(yōu)質(zhì)咨詢服務(wù)。
3、對患者反映的問題及時向上級領(lǐng)導匯報。
4、不為招攬病人而扣壓農(nóng)合證，不經(jīng)營非醫(yī)藥用品，不非法執(zhí)業(yè)，合理收費。
5、對違反新農(nóng)合規(guī)定的行為進行舉報、調(diào)查，跟蹤落實。
新農(nóng)合得民心，利民益，為了能積極配合上級領(lǐng)導做好今后的工作，我院特向您申請繼續(xù)被定為合作醫(yī)療定點醫(yī)療機構(gòu)。如違反以上承諾，任憑處罰。
特此申請。
申請單位：
醫(yī)療機構(gòu)開辦申請書篇十八
被申請機關(guān)：
設(shè)置單位（人）：
地址：
類別。
申
請
核
定
項
目
名稱。
選址。
所有制形式。
床位（牙椅）。
服務(wù)對象。
診療科目。
投資總額。
注冊資金（資本）。
其他。
提交文件目錄：
（1）可行性研究報告；（）。
（2）選址報告；（）。
（3）建筑設(shè)計平面圖；（）。
（4）房屋產(chǎn)權(quán)證明或使用權(quán)證明（或購房、租房意向性協(xié)議）；若新建，需提供規(guī)劃部門作為醫(yī)療用地的證明文件；（）。
（5）設(shè)置申請單位或申請人的資信證明；（）。
（6）設(shè)置單位營業(yè)執(zhí)照或設(shè)置申請人的身份證明；（）。
（7）申請設(shè)置個體診所或個體護理站還需提交專業(yè)技術(shù)資格證書、執(zhí)業(yè)證書、工作履歷和體檢證明；（）。
（8）由兩個以上法人或者其他組織共同申請設(shè)置醫(yī)療機構(gòu)以及由兩人以上合伙申請設(shè)置醫(yī)療機構(gòu)的，還需提交由各方共同簽署的協(xié)議書；（）。
（9）環(huán)保部門出具的重慶市建設(shè)項目環(huán)境影響評價審批意見書；（）。
（10）其他。（）。
設(shè)置單位（人）：（章）。
醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置可行性研究報告（示范性文本）[/b][/b]。
一、醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置可行性研究報告包括以下內(nèi)容：
（一）申請單位名稱、基本情況以及申請人姓名、年齡、專業(yè)履歷、身份證號碼；
（二）所在地區(qū)的人口、經(jīng)濟和社會發(fā)展等概況；
（三）所在地區(qū)人群健康狀況和疾病流行以及有關(guān)疾病患病率；
（四）所在地區(qū)醫(yī)療資源分布情況以及醫(yī)療服務(wù)需求分析；
（五）擬設(shè)醫(yī)療機構(gòu)的名稱、選址、功能、任務(wù)、服務(wù)半徑；
（六）擬設(shè)醫(yī)療機構(gòu)的服務(wù)方式、時間、診療科目和床位編制；
（七）擬設(shè)醫(yī)療機構(gòu)的組織結(jié)構(gòu)、人員配備；
（九）擬設(shè)醫(yī)療機構(gòu)與服務(wù)半徑區(qū)域內(nèi)其他醫(yī)療機構(gòu)的關(guān)系和影響；
（十）擬設(shè)醫(yī)療機構(gòu)的污水、污物、糞便處理方案；
（十一）擬設(shè)醫(yī)療機構(gòu)的通訊、供電、上下水道、消防設(shè)施情況；
（十二）資金來源、投資方式、投資總額、注冊資金（資本）；
（十四）擬設(shè)醫(yī)療機構(gòu)五年內(nèi)的成本效益預測分析。
二、范文[/b]。
設(shè)置可行性研究報告[/b]。
一、申請單位名稱：廣西××工程醫(yī)院。
法人代表：黃飛。
身份證號碼：***014。
醫(yī)院現(xiàn)址：廣西××縣城南。
廣西××工程醫(yī)院是隸屬于廣西××工程局的一所企業(yè)職工醫(yī)院，始建于1958年。
(一)申請單位基本情況津水電站的建設(shè)期間。幾十年來，隨著廣西水電建設(shè)的開發(fā)，輾轉(zhuǎn)奔波于醫(yī)院是一所綜合性醫(yī)院。床位定編l50張?，F(xiàn)有職工l50人，衛(wèi)技人員ll6人，其中副高級職稱8人，中級職稱55人。醫(yī)院科室設(shè)置齊全，設(shè)有廣西各個水電施工工地上，l976年，伴隨著廣西××水電站的開工建設(shè)，職工醫(yī)院定址于大化水電站下游的紅水河畔，即現(xiàn)今的河池市××縣城南橋頭。
廣西××工程醫(yī)院內(nèi)科、兒科、外科、婦產(chǎn)科等臨床科室。醫(yī)技、功能科室8個。
多年來，醫(yī)院充分利用和發(fā)揮醫(yī)療技術(shù)、醫(yī)療設(shè)備的綜合優(yōu)勢，為廣西水電事業(yè)的蓬勃發(fā)展以及周邊群眾的身體健康作出了應(yīng)有的貢獻。近幾年來，職工醫(yī)院年門診量保持在5萬多人次，住院病人2000多人次，年產(chǎn)值在700萬元左右。
1999年通過評審取得“愛嬰醫(yī)院”稱號，2000年通過評審獲得二級乙等醫(yī)院資格。2006年通過了第一周期“醫(yī)院管理年"的評審。
(二)醫(yī)療技術(shù)水平。
內(nèi)兒科開展臨床常見病、多發(fā)病診療工作，對內(nèi)兒科危重病人如休克、心力衰竭、心肌梗死、腦出血、腦梗塞、消化道大出血、重癥胰腺炎、呼吸衰竭等搶救治療具有較高的技術(shù)水平。
外科開展的手術(shù)項目：l、顱腦外傷、腦出血手術(shù)治療、顱內(nèi)血腫微創(chuàng)手術(shù)。
2、頸部腫塊、甲狀腺瘤手術(shù)。
3、肝腫瘤、肝葉切除手術(shù)、膽囊切除、膽總管切除手術(shù)。
4、胃大切、胃癌手術(shù)治療，乳腺癌、結(jié)腸腫瘤手術(shù)。
5、腎臟切除術(shù)、輸尿管結(jié)石手術(shù)、前列腺手術(shù)、膀胱腫瘤手術(shù)、膀胱結(jié)石液電碎石術(shù)。
6、四肢骨折、關(guān)節(jié)損傷手術(shù)治療，重大骨科手術(shù)、腰椎間盤突出癥手術(shù)、脊柱骨折固定術(shù)。以及二級綜合醫(yī)院所開展的常見手術(shù)治療項目。皮膚性病科處理常見皮膚病、淋病、梅毒、非淋菌性尿道炎等。
婦產(chǎn)科開展盆腔膿腫手術(shù)、子宮全切術(shù)、卵巢腫瘤手術(shù)、子宮脫垂手術(shù)，外陰腫物切除術(shù)和各種計劃生育手術(shù)、宮外孕手術(shù)，剖宮產(chǎn)等。激光、微波治療各種婦科疾病，還能進行無痛人流術(shù)等。
(三)主要購置醫(yī)療設(shè)備。
醫(yī)院擬購置主要醫(yī)療設(shè)備如下：
美國產(chǎn)ct機1臺。
500max線機l臺。
300max線機l臺。
自動洗片機1臺。
日本ma-4210型電腦尿液10項自動分析儀l臺。
日本東亞f-820型自動血細胞計數(shù)儀1臺。
意大利產(chǎn)科尼780型半自動生化分析儀1臺。
美國il-501型na+／k+分析儀1臺。
丹麥產(chǎn)mk3型全自動酶標儀1臺。
丹麥產(chǎn)wellwash4型自動洗板機l臺。
r80a型血液流變學(血粘度儀)1臺。
tm8803型多功能血液流變學測定儀1臺。
lg-paber系列血小板聚集凝血因子分析儀1臺。
tg328a分析天平l臺。
美國百勝b型超聲診斷儀1臺．。
韓國麥迪遜b型超聲診斷儀1臺。
日本阿洛卡b型超聲診斷儀1臺。
b超定位體外振波碎石儀1臺。
24小時動態(tài)心電圖機1套。
六導聯(lián)心電圖機1臺。
十二導聯(lián)心電圖機1臺。
纖維胃鏡2臺。
電加熱高壓蒸汽滅菌器1臺。
一次性材料毀型機l臺。
救護車1輛。
污水處理系統(tǒng)1套。
除顫起搏監(jiān)護儀2臺。
多參數(shù)監(jiān)護儀5臺。
美國產(chǎn)pb呼吸機1臺。
麻醉同步呼吸機1臺。
微波綜合治療儀2臺。
尿道膀胱鏡1臺。
液電碎石機1臺。
纖維導光乙狀結(jié)腸鏡1臺。
光纖喉鏡1套。
胎兒監(jiān)護儀1臺。
多普勒胎心音監(jiān)護儀2臺。
電動搶救洗胃機1臺。
二、擬設(shè)醫(yī)院所在城區(qū)人口、經(jīng)濟和社會發(fā)展概況。
擬設(shè)醫(yī)院位于南寧市新成立的良慶區(qū)南寧市大沙田開發(fā)區(qū)銀海大道68號，是良慶區(qū)與南寧市中心連接的咽喉要道，南北二級公路穿境而過。良慶區(qū)位于南寧市正南部，城區(qū)總面積1369平方公里，轄良慶鎮(zhèn)、那馬鎮(zhèn)、大塘鎮(zhèn)、南曉鎮(zhèn)、那陳鎮(zhèn)等5個鎮(zhèn)和大沙田、沿海經(jīng)濟走廊等二個開發(fā)區(qū)，總?cè)丝?0.8萬人。與廣西沿?！敖鹑恰钡臍J州市相連，扼大西南出海通道之要沖，南北高速公路、二級公路穿境而過，處于廣西沿海開放帶向內(nèi)陸擴展之過度區(qū)，屬南北欽防經(jīng)濟圈的中心區(qū)域。2004年，良慶區(qū)生產(chǎn)總值為20．39億元。
良慶區(qū)現(xiàn)有醫(yī)療衛(wèi)生資源是各個鎮(zhèn)衛(wèi)生院、門診部及個體診所，目前還沒有一家較具規(guī)模的二級以上醫(yī)院，無法滿足當?shù)厝罕妼︶t(yī)療服務(wù)的需求。擬設(shè)醫(yī)院座落在大沙田開發(fā)區(qū)，正是以自治區(qū)優(yōu)勢資源填補良慶區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生資源的空缺。同時轄區(qū)內(nèi)駐有廣西水電工程局的電力安裝公司、基礎(chǔ)公司、玉洞工業(yè)及生活基地、廣西水電工程局大沙田中學等幾個單位。
四、擬設(shè)醫(yī)院名稱、選址、功能、任務(wù)、服務(wù)半徑。
名稱：廣西××水電醫(yī)院。
選址：南寧市××號。
功能：是以臨床醫(yī)療服務(wù)為主，兼有疾病預防保健、科研、
教學。
等功能。
任務(wù)：是以為南寧市良慶區(qū)的干部職工和社會群眾提供臨床醫(yī)療、預防保健、急診救助服務(wù)為主，并繼續(xù)為廣西水電工程局職工及家屬服務(wù)，為社會流動人口服務(wù)。同時根據(jù)當?shù)匦l(wèi)生行政部門要求，參與突發(fā)公共衛(wèi)生事件的醫(yī)療救助。
服務(wù)半徑是以大沙田開發(fā)區(qū)為中心，向良慶區(qū)所轄各鎮(zhèn)輻射。
五、擬設(shè)醫(yī)院的服務(wù)方式、時間、診療科目和床位編制。
服務(wù)方式是以門診和住院診斷治療為主，以社區(qū)醫(yī)療、急救出診、家庭病床為輔。
服務(wù)時間是24小時開診。
診療科目包括：內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、兒科、眼耳鼻喉科、口腔科、皮膚科、預防保健科、急診醫(yī)學科、康復醫(yī)學科、中醫(yī)科及麻醉、檢驗、病理、影像、功能檢查科、體外震波碎石等協(xié)助診斷治療科室。床位編制200張。
六、擬設(shè)醫(yī)院的組織機構(gòu)、人員配備。
組織機構(gòu)：包括職能管理部門、臨床科室和醫(yī)技輔助科室。職能管理部門含辦公室、財務(wù)科、醫(yī)務(wù)科、護理部、質(zhì)控科、感控科；臨床科室含內(nèi)科、外科、兒科、婦產(chǎn)科、眼耳鼻喉科、口腔科、皮膚科、預防保健科、急診醫(yī)學科、康復醫(yī)學科、中醫(yī)科；醫(yī)技輔助診斷治療科室含麻醉、藥劑、檢驗、病理、血庫、影像、功能檢查科、體外震波碎石、消毒供應(yīng)室、圖書病案室等協(xié)助診斷治療科室；后勤輔助科室含器械科、總務(wù)科、保衛(wèi)科等科室。
醫(yī)院的人員配備：達到二級綜合醫(yī)院的人員配備要求，全院職工250人，其中衛(wèi)技人員l80人，具有副高級以上職稱人員20人以上，中級職稱人員80人以上。
七、擬設(shè)醫(yī)院的儀器和設(shè)備配備：在醫(yī)院原有醫(yī)療設(shè)備的基礎(chǔ)上，增添和更新部分醫(yī)療設(shè)備，達到二級綜合醫(yī)院的設(shè)備配備要求，滿足臨涑醫(yī)療的需要。主要大型設(shè)備包括購置新型ct機、500-800毫安x光機、彩色b超、醫(yī)學檢驗設(shè)備、電子胃鏡、中心供氧系統(tǒng)、信息管理系統(tǒng)、醫(yī)學急救設(shè)備、救護車等。
八、擬設(shè)醫(yī)院與服務(wù)半徑區(qū)域內(nèi)其他醫(yī)療機構(gòu)的關(guān)系和影響。
服務(wù)半徑區(qū)域內(nèi)的其他醫(yī)療機構(gòu)主要是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和一些門診部、個體診所。我院將與周邊醫(yī)療機構(gòu)進行密切的業(yè)務(wù)聯(lián)系和技術(shù)協(xié)作，友好合作，公平競爭，共同為本地區(qū)群眾健康服務(wù)，搞好本地區(qū)的社區(qū)醫(yī)療服務(wù)。
九、擬設(shè)醫(yī)院的污水、污物、糞便處理。
生活污水(cod、bod、ss、nh3-n、動植物油)經(jīng)化糞池處理后集中醫(yī)院污水處理站處理。經(jīng)處理的污水達到gb8979—1996《污水綜合排放標準》一級排放標準的要求，不會對周圍環(huán)境造成污染。生活垃圾統(tǒng)一由南寧市環(huán)衛(wèi)車送垃圾處理場處理。醫(yī)療廢棄物由全市環(huán)保部門統(tǒng)一收集進行特殊處理，不會對周圍環(huán)境造成污染。
十、醫(yī)院的通訊、供電、上下水道、消防設(shè)施情況：
醫(yī)院的通訊通過電信部門的固定程控電話、手機及內(nèi)部電話網(wǎng)進行對外和對內(nèi)聯(lián)絡(luò)；供電系統(tǒng)擬設(shè)專線雙路供電，同時自備發(fā)電機組能滿足外電停電時臨床用電需要；上下水道采用符合醫(yī)院建筑標準要求的管道鋪設(shè)，由自來水公司統(tǒng)一供水。并在樓頂設(shè)備用水池，以防自來水停水時臨床應(yīng)急用水。消防設(shè)施按醫(yī)院建筑消防標準設(shè)置，由消防部門驗收合格方可使用。
資方式為企業(yè)內(nèi)部投資。投資金額為3000萬元，注冊資金1500萬元。
十二、項目投資預算：為3000萬元，目前已完成投資額2000萬元，占預算的三分之二。
十三、擬設(shè)醫(yī)院開業(yè)后五年內(nèi)的成本效益預測分析：
項目計劃于2006年底開張營業(yè)，開業(yè)第一年開放床位150張。預計年門診量約7萬人次，住院率50％以上，住院人數(shù)約2500人次，完成總產(chǎn)值l300萬元左右。其中廣西水電工程局職工醫(yī)療費約500萬元，當?shù)厝罕娽t(yī)療費約800萬元。隨著良慶區(qū)的不斷發(fā)展，大沙田及其周邊人口將越來越多。第二年當?shù)啬觊T診量約8萬人次，住院率60％，住院人數(shù)約3500人次；爭取局內(nèi)醫(yī)療費用600萬元，預計總產(chǎn)值可達l800萬元，毛利潤800萬元，職工200人，職工年平均工資20000元計算，工資成本約400萬元，凈利潤400萬元。第三年，住院大樓建成使用，開放床位300張，年門診量約9萬人次，住院率按40％，住院人次約4500人，人均住院費用3000元，局內(nèi)醫(yī)療按600萬元計算?？偖a(chǎn)值2400萬元，毛利潤1200萬元。職工250人，年人均工資25000元，工資成本約625萬元，凈利潤575萬元。第四年以后，每年總收入突破3000萬元，扣除各種成本支出，凈利潤突破1000萬元。這樣預計開業(yè)五年，將可收回全部投資。而投入的固定資本仍能保值增值，隨著業(yè)務(wù)發(fā)展，第五年再投入l000萬元，主要是完善部分基礎(chǔ)設(shè)施及增添部分醫(yī)療設(shè)備，隨著南寧市的發(fā)展和人民生活水平的提高，如經(jīng)營得好，醫(yī)院每年的業(yè)務(wù)收入將可達5000萬元以上，其利潤是很可觀的。如有能力向?qū)？品较虬l(fā)展，醫(yī)院將有更大的作為。
廣西××工程醫(yī)院（公章）。
二oo七年六月十八日。
醫(yī)療機構(gòu)開辦申請書篇十九
尊敬的衛(wèi)生局領(lǐng)導：
你們好!
我是大通鄉(xiāng)衛(wèi)生院，在市衛(wèi)生局和鄉(xiāng)政府的領(lǐng)導下，我院自20xx年以來一直被定為合作醫(yī)療定點醫(yī)療機構(gòu)，多年來我院始終堅持：
1、遵守國家有關(guān)醫(yī)療服務(wù)的法律、法規(guī)和標準，有健全和完善的醫(yī)療服務(wù)管理制度。
2、嚴格執(zhí)行國家和省、市有關(guān)新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的有關(guān)政策規(guī)定，建立與之相適應(yīng)的內(nèi)部管理制度。
3、嚴格執(zhí)行國家和省、市有關(guān)醫(yī)療服務(wù)和藥品價格政策，建立健全控制醫(yī)藥費用的各項措施，專人負責，定期檢查，加強自我約束和管理。
4、設(shè)置新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理科室，配備專職管理人員，配合新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理部門共同做好定點醫(yī)療機構(gòu)管理工作。
其主要職責是：依據(jù)新型農(nóng)村合作醫(yī)療有關(guān)政策規(guī)定，對本單位各部門貫徹落實情況進行管理和監(jiān)督;負責對就診參合農(nóng)民患者進行管理，按照有關(guān)規(guī)定做好協(xié)調(diào)服務(wù)、政策咨詢、出院費用審核報銷等工作;做好新型農(nóng)村合作醫(yī)療醫(yī)藥費用信息管理工作，及時、準確地向上級新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理部門提供參合農(nóng)民就診及費用發(fā)生等有關(guān)信息。
5、配備與新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理要求相適應(yīng)的'計算機信息管理系統(tǒng)。為今后能更好地支持新農(nóng)合醫(yī)療制度的建設(shè)和發(fā)展，也為廣大農(nóng)民的健康提供保障，我院自愿申請繼續(xù)從事合作醫(yī)療工作，并作出以下承諾：
（1）積極宣傳新農(nóng)合各項政策，引導農(nóng)民積極參合。
（2）為新農(nóng)合參與者提供優(yōu)質(zhì)咨詢服務(wù)。
（3）對患者反映的問題及時向上級領(lǐng)導匯報。
（4）不為招攬病人而扣壓農(nóng)合證，不經(jīng)營非醫(yī)藥用品，不非法執(zhí)業(yè)，合理收費。
（5）對違反新農(nóng)合規(guī)定的行為進行舉報、調(diào)查，跟蹤落實。
新農(nóng)合得民心，利民益，為了能積極配合上級領(lǐng)導做好今后的工作，我院特向您申請繼續(xù)被定為合作醫(yī)療定點醫(yī)療機構(gòu)。如違反以上承諾，任憑處罰。
申請人：xxx。
20xx年xx月xx日。
醫(yī)療機構(gòu)開辦申請書篇二十
尊敬的縣衛(wèi)生局領(lǐng)導：
你們好！
我是貴定縣抱管鄉(xiāng)抱管村大坪司衛(wèi)生室。新型農(nóng)村合作醫(yī)療是一項“政府得民心，農(nóng)民得實惠，衛(wèi)生得發(fā)展”的利民政策，為了積極配合新農(nóng)合工作，切實提高我鄉(xiāng)群眾健康指數(shù)，我室特向縣局提出自愿參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點醫(yī)療機構(gòu)申請。現(xiàn)將基本情況報告如下：
一、抱管鄉(xiāng)抱管村大坪司衛(wèi)生室位于抱管鄉(xiāng)抱管村大坪司，目前使用面積70平方米，室內(nèi)寬敞，衛(wèi)生干凈，基本能滿足服務(wù)范圍內(nèi)群眾日常就醫(yī)需求。
二、醫(yī)生宋成燕，身份證號5227xxxxxx，中專文化程度，19xx年取得鄉(xiāng)村醫(yī)生資格證，至今已從醫(yī)19年，行醫(yī)經(jīng)驗較為豐富，患者和廣大農(nóng)民群眾普遍滿意。
三、在縣、鄉(xiāng)衛(wèi)生部門引導支持下，我室不斷完善硬件設(shè)施，規(guī)范軟件管理，合理處方配方，按規(guī)合理收費、熱情周到服務(wù)。積極參加初保，宣傳預防保健、康復科普知識。
四、我室對新農(nóng)合政策特別支持，努力宣傳，接受管理，不斷完善設(shè)施，加強軟件管理，提高業(yè)務(wù)水平，努力創(chuàng)建“常泊洛甲級村衛(wèi)生室”。決心為提高群眾基本醫(yī)療保證和健康水平而作出貢獻，為國家、社會、人民分憂。敬請上級對我室進行校驗審核，提出意見，促進我室工作改進。
此致
敬禮
申請人：xxx。
20xx年xx月xx日。