2023年在外住宿安全協(xié)議(實用16篇)

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    在現(xiàn)代社會,我們面臨著各種信息和媒體的沖擊和誘惑。一個好的總結需要有明確的目標和準確的思路。下面是小編為大家整理的幾篇總結范文,有需要的可以參考一下。
    在外住宿安全協(xié)議篇一
    為保障正常的教學、工作和生活秩序,加強學生的安全教育,本著向學生及其家庭高度負責的精神,根據(jù)《學生傷害事故處理辦法》及我校的有關規(guī)定,為了加強在校外租房住宿學生的管理,確保學生的人身安全,學生家長須到校與學校簽訂書面協(xié)議,協(xié)議內容如下:
    1、學生要求在外租房住宿或投靠親友自行解決住宿的,家長或監(jiān)護人應切實履行學生在外租房的`監(jiān)管職責,否則由此產生的一切后果由學生及其家長負責。
    2、在校外租房住宿的學生應自覺遵守國家法律和學校的各項規(guī)章制度,在外期間嚴禁吸煙、喝酒、等。
    3、按時到校上課和參加學校組織的活動,按時作息。
    4、本協(xié)議一式三份,班主任、政教處、家長各持一份。
    班主任簽字:______。
    學生簽字:______。
    年級主任簽字:______。
    家長簽字:______。
    在外住宿安全協(xié)議篇二
    學校有條件為學生提供住宿,為了學生的安全和學習、生活不受影響,不允許學生擅自在校外租房住宿。但因個人確有特殊情況,不能在學校公寓內住宿者,必須向學校提出申請并做出以下承諾:
    一、在校外住宿純屬個人行為和需要。
    二、本人在校外租房住宿是經家長同意的。
    三、本人對學校的住宿管理要求知曉無疑。
    四、本人愿意對校外租房所導致的一切后果負全部責任。
    五、學校對校外住宿所發(fā)生的學生人身安全和財產安全不承擔任何責任。且對學校聲譽和正常教學、生活秩序產生不良影響的學生,將追究其責任。
    六、校外住宿期間每半月要向所在學院匯報情況,若發(fā)生重大事件時,必須及時向學校如實報告。
    七、如實登記以下內容:
    1、租房原因:xxx
    2、詳細住址:xxx
    3、聯(lián)系方式:xxx
    4、是否同意承諾加強人身和財產安全的自我保護。
    承諾人:xxx
    20xx年x月x日
    在外住宿安全協(xié)議篇三
    學生本人的責任,有利于學校對學生的管理,本人特向學校保證做到如下各方面:
    一、本人因《xxx在校學生校外住宿申請表》所述原因堅持在校外住宿,住宿地點:,戶主姓名:,聯(lián)系方式:。
    二、本人保證居住環(huán)境內用電、用水、飲食、防火、防盜及人身等安全。在校外住宿期間保證自己的人身安全及財產安全,如發(fā)生一切人身傷亡及財產損失,以及發(fā)生民事、刑事案件,由本人自負,與學校無關。
    三、在校外住宿時保證定期向所在學院匯報個人情況,保持通訊聯(lián)絡隨時暢通。如住所地址及聯(lián)系方式發(fā)生變化隨時告知學院及輔導員老師。保證自覺遵守國家法律和法規(guī),不做有違社會公德和學校聲譽的事。保證增強安全防范意識和自我保護意識。家長隨時了解在外住宿情況,切實履行教育與監(jiān)督責任。
    四、本人保證不會因校外住宿耽誤正常的教學活動及學校各項活動安排。
    五、本人如有下列情況之一,愿意接受學校給予的相應紀律處分。
    2、提供虛假信息騙取校外住宿的。
    六、如遇國家有關規(guī)定發(fā)生變化或出現(xiàn)緊急狀態(tài)等特殊情況,本人執(zhí)行學校有關規(guī)定和要求,并承擔由此引起一切經濟損失。
    學生本人簽字:xxx。
    xx年xx月xx日。
    在外住宿安全協(xié)議篇四
    我校部分學生由于個人原因住在校外,為了確保住宿生安全,根據(jù)教育部《學生傷害事故處理辦法》,制定此協(xié)議:
    有下列情形之一而住宿生房東未盡到責任的,應承擔相應的安全責任:
    1、房東對住宿生負有監(jiān)護責任和教育責任,租借給學生的宿舍必須與房東在同一院子;
    6、在房東私自請住宿生幫助干農活等過程中發(fā)生事故造成學生人身傷害的;
    9、住宿生房東發(fā)現(xiàn)學生有特異體質,特定疾病或心理異常,或發(fā)現(xiàn)住宿生有某種不正常表現(xiàn)而未向學校或學生監(jiān)護人聯(lián)系而造成學生安全事故的。
    在上述九款中,如房東已盡到責任的可不負事故責任。
    另外,不許住宿生房東在學生宿舍招場聚賭、打麻將、掀牛九、打撲克、會客而影響學生的正常學習和生活。
    本協(xié)議一式二份,雙方各持一份,有效期為學生租房住宿期間。
    甲方(學校)代表簽字:_______。
    乙方(房東)代表簽字:_______。
    _______年___月___日。
    在外住宿安全協(xié)議篇五
    本人因,特向學校申請外宿,外宿期間,本人承諾:
    1、遵紀守法,遵守社會公德,切實維護好大學生形象;
    2、遵守學校的各項規(guī)章制度,按時參加學校安排的學習、實踐及其它活動;
    3、向學校提供的外宿地址和聯(lián)系電話真實詳細。如外宿地址和聯(lián)系電話變更,會及時報告班主任和輔導員老師;外宿期間在校外的行為、人身安全及財產安全等責任自負。
    承諾人:
    聯(lián)系電話:xx年xx月x日
    在外住宿安全協(xié)議篇六
    為圓滿完成中考任務,特與離校自行安排考生住宿的學生家長簽定此承諾書。
    1、由于是家長自行自行安排學生參加中考的,出現(xiàn)任何安全事故,責任自負,學校不負責任。
    2、家長要教育您的孩子在中考期間不要吃小食品,不要喝不符合衛(wèi)生標準飲料,避免引發(fā)其他突發(fā)疾病,確保學生在中考期間的食品衛(wèi)生安全。
    3、安排好學生往返交通工作,與運輸車輛簽訂安全責任書,確保孩子往返交通安全。
    4.家長要教育學生在考場期間聽從監(jiān)考教師指揮,有問題要文明與監(jiān)考教師溝通。
    5.有事及時與班主任聯(lián)系。
    以上條款望家長認真執(zhí)行,學校愿意與您合作,確保你的孩子的安全。
    承諾人:
    時間:
    在外住宿安全協(xié)議篇七
    根據(jù)我校現(xiàn)行情況,學生住宿密度較大,數(shù)量之多。學生住宿中的安全,是我校校領導和有關部門非常重視,和關注的問題。為保證宿舍樓內的`安全,由八十中學學生公寓管理處與住宿生簽定協(xié)議如下:
    1、提高警惕,加強安全意識,注意防火、防盜、防壞人,杜絕安全隱患,做到安全保衛(wèi)工作人人有責。
    2、宿舍內禁止存放貴重物品,私自存放如果丟失責任自負。
    3、宿舍內無人時,一定要關好門窗,住宿生不得亂串宿舍,不得帶外人進入宿舍。如果發(fā)現(xiàn)外人混入,請立即報告生活老師。
    4、宿舍內嚴禁使用各種自帶電器(電爐子、電熱杯、電吹風、電熨斗、電褥子、電蚊香、火柴、蠟燭、鞭炮、收錄機、打火機、熱得快、接線板等),一經發(fā)現(xiàn),立即沒收并嚴肅處理。
    5、禁止攜帶劇毒、易燃、易爆及危險品,一經發(fā)現(xiàn),嚴肅處理并取消住宿資格。
    6、嚴禁接觸防火器材,不許私動空調及室內各種插座。
    7、嚴禁坐窗臺、跨越窗戶,不許上樓頂;違者嚴肅處理并取消住宿資格。
    8、對不辦請假手續(xù),夜不歸宿者,將予停宿。
    9、天黑后在校園內行走,要結伴而行。
    10、未盡事宜,協(xié)商解決。
    此協(xié)議一式二份,學生留存一份,學校存檔一份,雙方簽字、蓋章后生效。
    甲方:_______
    乙方姓名:_______
    簽字日期:_______年___月___日
    在外住宿安全協(xié)議篇八
    為加強公司管理及維護員工自身利益,把公司給員工的福利租住房屋最大化,現(xiàn)就公司租住房屋入住擬定以下承諾:
    一、宿舍所有設備由本宿舍人員使用和保管,凡損壞需修理的,能落實個人責任的,由責任個人承擔全部維修費,不能落實個人責任的,由住宿人員全額分攤維修。
    二、公司在冊員工免費入住,其他(她)人等一律不得入住公司租住房屋。
    三、所有水、電費用由住宿人員全額承擔,兩人或兩人以上,由住宿人員全額分攤。
    四、員工必須服從公司的入住安排,員工以何種原因離開公司,必須首先將個人使用的床位,物品等清理干凈方可離職。
    五、患傳染的員工請立即遷出宿舍,待出示醫(yī)院證明其病情好轉無傳染后,再安排入住。
    六、宿舍衛(wèi)生需安排值日表,員工遵照值日表輪流清掃整理宿舍;
    要求:
    1、每天都需要安排人員值日清掃整理;
    2、宿舍內垃圾、廢舊物品等應及時清理入桶;
    3、保持宿舍地面,墻面,門窗、裝置用具的清爽干凈;
    4、掃把,撮箕、拖把等公共用品使用完后歸還原位;
    8、所有個人用品衛(wèi)生(床上用品;行李;紙箱;衣物;書籍;生活用品)由個人負責清理,保持整潔、干凈。
    9、宿舍紀律規(guī)定:
    (1)合理安排作息時間,避免影響舍友及周圍鄰里的休息;
    (2)夜間回寢人員應輕手輕腳,嚴禁大聲喧嘩不妨礙宿舍安寧;
    (3)節(jié)約用水用電,隨手關燈及水龍頭;
    (4)宿舍不得留宿非公司員工;
    七、宿舍安全規(guī)定:
    1、不拉幫結派,斗毆鬧事,散布謠言,大額賭博(單注2元以上)等;
    2、不蓄意破壞宿舍各類設施及物資;
    3、不偷竊他人任何財務;
    4、不再宿舍存放吸食毒品或其他違禁危險物品;
    5、不在宿舍從事犯罪或其它違法犯罪活動;
    6、宿舍員工應注意人生及財產安全,注意防火防盜,否則后果自負!
    為了給員工營造良好的住宿環(huán)境,維護宿舍良好的公共秩序,特制定本承諾書。
    承諾人:xxx
    20xx年xx月xx日
    在外住宿安全協(xié)議篇九
    北京市八十中學學生公寓管理處(甲方)。
    根據(jù)我校現(xiàn)行情況,學生住宿密度較大,數(shù)量之多。學生住宿中的`安全,是我校校領導和有關部門非常重視,和關注的問題。為保證宿舍樓內的安全,由八十中學學生公寓管理處與住宿生簽定協(xié)議如下:
    1.提高警惕,加強安全意識,注意防火、防盜、防壞人,杜絕安全隱患,做到安全保衛(wèi)工作人人有責。
    2.宿舍內禁止存放貴重物品,私自存放如果丟失責任自負。
    3.宿舍內無人時,一定要關好門窗,住宿生不得亂串宿舍,不得帶外人進入宿舍。如果發(fā)現(xiàn)外人混入,請立即報告生活老師。
    4.宿舍內嚴禁使用各種自帶電器(電爐子、電熱杯、電吹風、電熨斗、電褥子、電蚊香、火柴、蠟燭、鞭炮、收錄機、打火機、熱得快、接線板等),一經發(fā)現(xiàn),立即沒收并嚴肅處理。
    5.禁止攜帶劇毒、易燃、易爆及危險品,一經發(fā)現(xiàn),嚴肅處理并取消住宿資格。
    6.嚴禁接觸防火器材,不許私動空調及室內各種插座。
    7.嚴禁坐窗臺、跨越窗戶,不許上樓頂;違者嚴肅處理并取消住宿資格。
    8.對不辦請假手續(xù),夜不歸宿者,將予停宿。
    9.天黑后在校園內行走,要結伴而行。
    10.未盡事宜,協(xié)商解決。
    應急電話:
    火警119;。
    匪警110;。
    急救中心120。
    此協(xié)議一式二份,學生留存一份,學校存檔一份,雙方簽字、蓋章后生效。
    甲方:八十中學學生公寓管理處(蓋章)。
    乙方姓名:_____。
    簽字日期:_____年_____月_____日
    在外住宿安全協(xié)議篇十
    本人是xx系xx班學生xx,按學院“關于學生在學校外住宿的有關規(guī)定”xx申請在學校外住宿,特慎重承諾如下:
    1、提供的在學校外住宿的證明材料等相關信息真實可靠。
    2、保證遵守國家法律法規(guī)、遵守學校的各項規(guī)章制度,不做與學生身份不符的事,不從事任何損害學校形象的活動,按時到校上課和參加學院的各項活動。
    3、學校已經向我詳細說明校外住宿可能產生的后果和我本人應承擔的責任,我承諾將加強人身和財產安全的自我保護。一旦發(fā)生各類傷害事故,將根據(jù)《學生傷害事故處理辦法》(教育部令第12號)第十二條、第十三條、第十四條及其他有關法律的相關規(guī)定承擔責任,不以任何理由要求學校承擔責任。
    4、如果我的居住地點發(fā)生變化,我將立即向學校報告居住房屋的詳細地址、有效聯(lián)系方式。
    以上內容經本人、家長簽字后即發(fā)生法律效力,對本人產生約束力,本人若有違反本承諾內容的行為,愿意承擔相應的責任。本承諾書未盡事宜,遵照《學生傷害事故處理辦法》(教育部令第12號)及其他有關法律的相關規(guī)定執(zhí)行。
    學生家長(簽名):
    學生本人(簽名):
    20xx年xx月xx日
    在外住宿安全協(xié)議篇十一
    為了確保學生在校期間的人身安全,嚴格責任界限,健全學校教育——家庭教育——社會教育一體化網(wǎng)絡,根據(jù)《中小學幼兒園管理辦法》、教育部頒發(fā)的《學生傷害事故處理辦法》和有關法律法規(guī),結合學校實際,特制訂本安全責任書:
    一、學生的監(jiān)護人是學生的父母或依法確定的監(jiān)護人,其監(jiān)護關系不因學生的入學而轉移給學校,學校與學生只是教育管理關系,監(jiān)護人應對學生進行安全教育和遵紀守法教育,學生在校期間學校應對學生進行安全教育和遵紀守法教育。
    二、因下列情形之一造成的學生傷害事故,學校應當依法承擔相應的責任。
    1.學校的校舍、場地、其他公共設施以及學校提供給學生的學具、教育教學和生活設施、設備不符合國家規(guī)定的標準,或者有明顯不安全因素的。
    2.學校的安全保衛(wèi)和學校的消防設施、設備、管理等安全管理制度有明顯疏漏,或者管理混亂,有重大安全隱患而未采取措施的。
    3.學校向學生提供的藥品、食品、飲用水等不符合國家或者行業(yè)的有關標準、要求的。
    4.學校組織學生參加教育教學活動或者校外活動,未對學生進行相應的安全教育,并未在可預見的范圍內采取必要的安全措施的。
    5.學校知道教師或者其他工作人員患有不適宜擔任教育教學工作的疾病,但未采取必要措施的。
    6.學校違反有關規(guī)定,組織或者安排未成年學生從事不適宜未成年人參加的勞動、體育運動或者其他活動的。
    7.學生有特異體質或特定疾病,不宜參加某種教育教學活動,學校知道或者應當知道,但未予以必要的注意的。
    8.學生在校期間突發(fā)疾病或受到傷害,學校發(fā)現(xiàn)但并未根據(jù)實際情況采取相應措施,導致不良后果加重的。
    9.學校教師或者其他工作人員體罰或者變相體罰學生、或者在履行職責過程中違反工作要求、操作規(guī)程、職業(yè)道德或者其他有關規(guī)定的。
    10.學校教師或者其他工作人員在負有組織、管理未成年學生的職責期間,發(fā)現(xiàn)學生行為具有危險性,但未進行必要的管理、告誡或者制止的。
    11.對未成年學生擅自離校等,與學生人身安全直接相關的信息,學校發(fā)現(xiàn)或者知道,但未及時告知未成年學生的監(jiān)護人,導致未成年學生因脫離監(jiān)護人的保護而發(fā)生傷害的。
    12.學校有未依法履行職責的其他情形的。
    三、學生或者未成年學生家長(或監(jiān)護人)由于過錯,有下列情形之一,造成學生傷害事故,學生或者未成年學生家長(或監(jiān)護人)應當依法承擔責任。
    1.獨自或伙同他人到河、湖及游泳池或者其它地方游泳的。
    2.隨意攀高、翻越圍墻、欄桿,搖晃體育器械,拆毀公共設施的。
    3.購買不符合衛(wèi)生安全標準的食品,吃不清潔的食物的。
    4.來校與回家的途中,未經家長和學校同意,私自在外住宿的。
    5.違反校紀校規(guī),不聽從安排,在走廊、梯子、過道間擁擠,在校內追逐打鬧,在校內外打架斗毆的。
    6.不遵守交通規(guī)則,乘坐超載和未投保的客車、無牌無證車輛,乘坐報廢車、農用車、摩托車等非客運車輛的。
    7.違反交通法規(guī)私自騎車上學的。
    8.攜帶管制刀具、易燃易爆物品進入校園的。
    9.進入游戲廳等娛樂場所的。
    10.學生放學后應立即離校回家,非學校和教師的原因學生在校內滯留、嬉戲玩耍,造成傷害的。
    11.在校園內玩火(住宿生不準在寢室內生火、點蠟燭、點蚊香)、玩電(住宿生不準在寢室亂搭電源線)、玩甩炮、火炮等。
    12.學生或者其監(jiān)護人知道學生有特異體質、或者患有特定疾病,但未告知學校的。
    13.未成年學生的身體狀況、行為、情緒等有異常。
    在外住宿安全協(xié)議篇十二
    因本人(身體健康、生活習俗,家庭)等原因需要在校外住宿。我志愿與學校簽訂《貴州大學明德學院學生校外住宿安全責任承諾書》。作為貴州大學明德學院的學生,在校外住宿期間,我承諾做到以下幾點:
    1.保證所提供的校外住宿資料的真實性和可靠性。
    2.保證遵守國家法律法規(guī),遵守學校各項規(guī)章制度,不做與學生身份不符的事,不從事任何損害學校形象和聲譽的活動。
    3.保證按時到校上課,不遲到、不早退、不曠課,積極參加學院的各項活動。
    4.對校外住宿地址及聯(lián)系電話發(fā)生變更的,本人應及時與學院聯(lián)系變更地址和聯(lián)系電話。
    5.學院已向我詳細說明校外住宿可能產生的后果和我本人應該承擔的責任,我保證加強本人人身和財產安全的保護,一旦發(fā)生事故,按照《學生傷害事故處理辦法》第十三條、第十四條和第二十條以及相關法律的規(guī)定,不以任何理由要求學院承擔責任。
    承諾人:xxx。
    時間:xxxx年xx月xx日。
    在外住宿安全協(xié)議篇十三
    因本人(身體健康、生活習俗,家庭)等原因需要在校外住宿。我志愿與學校簽訂《貴州大學明德學院學生校外住宿安全責任承諾書》。作為貴州大學明德學院的學生,在校外住宿期間,我承諾做到以下幾點:
    1.保證所提供的校外住宿資料的真實性和可靠性。
    2.保證遵守國家法律法規(guī),遵守學校各項規(guī)章制度,不做與學生身份不符的事,不從事任何損害學校形象和聲譽的活動。
    3.保證按時到校上課,不遲到、不早退、不曠課,積極參加學院的各項活動。
    4.對校外住宿地址及聯(lián)系電話發(fā)生變更的,本人應及時與學院聯(lián)系變更地址和聯(lián)系電話。
    5.學院已向我詳細說明校外住宿可能產生的后果和我本人應該承擔的責任,我保證加強本人人身和財產安全的保護,一旦發(fā)生事故,按照《學生傷害事故處理辦法》第十三條、第十四條和第二十條以及相關法律的規(guī)定,不以任何理由要求學院承擔責任。
    學生家長(簽名):
    學生本人(簽名):
    20xx年xx月xx日。
    在外住宿安全協(xié)議篇十四
    本人是系班學生,按學院“關于學生在校外住宿的有關規(guī)定”申請在校外住宿,特慎重承諾如下:
    1.提供的在校外住宿的證明材料等相關信息真實可靠。
    2.保證遵守國家法律法規(guī)、遵守學校的各項規(guī)章制度,不做與學生身份不符的事,不從事任何損害學校形象的活動,按時到校上課和參加學院的各項活動。
    3.學校已經向我詳細說明校外住宿可能產生的后果和我本人應承擔的責任,我承諾將加強人身和財產安全的`自我保護。一旦發(fā)生各類傷害事故,將根據(jù)《學生傷害事故處理辦法》(教育部令第12號)第十二條、第十三條、第十四條及其他有關法律的相關規(guī)定承擔責任,不以任何理由要求學校承擔責任。
    4、如果我的居住地點發(fā)生變化,我將立即向學校報告居住房屋的詳細地址、有效聯(lián)系方式。
    以上內容經本人、家長簽字后即發(fā)生法律效力,對本人產生約束力,本人若有違反本承諾內容的行為,愿意承擔相應的責任。本承諾書未盡事宜,遵照《學生傷害事故處理辦法》(教育部令第12號)及其他有關法律的相關規(guī)定執(zhí)行。
    承諾人:
    時間:
    在外住宿安全協(xié)議篇十五
    員工在宿舍住宿期間的人身安全和財物安全,事關公司和員工自身的安全與穩(wěn)定。為有效防范安全事故的發(fā)生,保證在住宿期間的安全,作為公司的一員,我承諾做到以下幾點:
    1、為減少和杜絕員工宿舍火災隱患,不在宿舍內亂拉亂接電線、不使用明火燈具。不躺在床上抽煙、不亂扔煙頭;不在宿舍內焚燒雜物等。
    2、嚴格按照宿舍管理的要求,若晚上需要離開宿舍辦事,必須向宿舍管理員請假,及時告知返回時間,并做到兩人以上結伴出行。
    3、在晚上22:00前回宿舍,按時就寢,不大聲喧嘩,影響他人休息。
    4、不參與、酗酒,不滋事,不打架斗毆。禁止外來人員留宿,一旦發(fā)生違法、違紀和造成人身傷害,公司將予以嚴重處罰。
    5、在本公司住宿期間,注意自己的人身和財產安全,防止不法侵害;注意安全使用電器,不違規(guī)用電、用水。
    如因違反上述規(guī)定而造成的一切有關人身和財產安全事故,由本人承擔全部責任。本《住宿員工安全承諾書》于本人在公司住宿期間有效,共一式兩份,由員工本人、公司各持一份。
    在外住宿安全協(xié)議篇十六
    北京市xx中學學生公寓管理處(甲方)
    住宿生(乙方):xxx
    根據(jù)我?,F(xiàn)行情況,學生住宿密度較大,數(shù)量之多。學生住宿中的安全,是我校校領導和有關部門非常重視,和關注的問題。為保證宿舍樓內的安全,由xx中學學生公寓管理處與住宿生簽定協(xié)議如下:
    1、提高警惕,加強安全意識,注意防火、防盜、防壞人,杜絕安全隱患,做到安全保衛(wèi)工作人人有責。
    2、宿舍內禁止存放貴重物品,私自存放如果丟失責任自負。
    3、宿舍內無人時,一定要關好門窗,住宿生不得亂串宿舍,不得帶外人進入宿舍。如果發(fā)現(xiàn)外人混入,請立即報告生活老師。
    4、宿舍內嚴禁使用各種自帶電器(電爐子、電熱杯、電吹風、電熨斗、電褥子、電蚊香、火柴、蠟燭、鞭炮、收錄機、打火機、熱得快、接線板等),一經發(fā)現(xiàn),立即沒收并嚴肅處理。
    5、禁止攜帶劇毒、易燃、易爆及危險品,一經發(fā)現(xiàn),嚴肅處理并取消住宿資格。
    6、嚴禁接觸防火器材,不許私動空調及室內各種插座。
    7、嚴禁坐窗臺、跨越窗戶,不許上樓頂;違者嚴肅處理并取消住宿資格。
    8、對不辦請假手續(xù),夜不歸宿者,將予停宿。
    9、天黑后在校園內行走,要結伴而行。
    10、未盡事宜,協(xié)商解決。
    應急電話:xxxxxxxxx
    火警119;
    匪警110;
    急救中心120。
    此協(xié)議一式二份,學生留存一份,學校存檔一份,雙方簽字、蓋章后生效。
    甲方:xx中學學生公寓管理處(蓋章)
    乙方姓名:
    簽字日期:20xx年x月xx日