雙方賠償協(xié)議書(精選20篇)

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    學會運用各種修辭手法,可以使文章更加生動和有說服力。在總結中,可以采用排比句和比較句等修辭手法,增加表達的效果。總結是在一段時間內對學習和工作生活等表現加以總結和概括的一種書面材料,它可以促使我們思考,我想我們需要寫一份總結了吧。那么我們該如何寫一篇較為完美的總結呢?以下是小編為大家整理的一些英語學習資料,希望對大家有所幫助。
    雙方賠償協(xié)議書篇一
    甲方:
    乙方:
    基于甲乙雙方確定的事實,本著友好協(xié)商的原則,共同協(xié)商,根據《民法典》、《醫(yī)療事故處理條例》《民法典》、《最高人民法院關于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》及____市的有關法規(guī)、規(guī)章,就賠償事宜達成如下協(xié)議:
    第三、本協(xié)議生效后,乙方自愿放棄追究賠償差額權利;
    第四、乙方自愿放棄就雙方糾紛所享有的訴訟權利。
    第五、本協(xié)議一式兩份,雙方各持一份;
    第六、本協(xié)議自雙方簽字或蓋章之日起生效。
    甲方:
    乙方:
    __________年____月____日。
    __________年____月____日。
    雙方賠償協(xié)議書篇二
    甲方:
    乙方:
    xxx同學與xxxx同學于4月24日晚上發(fā)生矛盾,xxx同學用拳頭將xxx同學打傷,導致鼻梁骨骨折,事發(fā)后經學校協(xié)調,雙方家長協(xié)商一致,現(甲方)與(乙方)就此次打架賠償事宜,本著平等、自愿、公平原則,經友好協(xié)商,達成如下協(xié)議:
    1、所有前期治療醫(yī)藥費(壹萬元)已由甲方全部支付,并應甲方要求,乙方同意報銷城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險及學生平安保險,報銷所得款項60%歸甲方,作為乙方后期治療費、報銷所得款項40%歸乙方,甲方不得以此事舉報乙方,甲方另愿一次性賠償乙方營養(yǎng)費、誤工費、交通費等合計人民幣:大寫元整。
    2、付款方式及辦法:雙方簽字生效后付現金。
    3、上述費用甲方支付乙方后,由乙方自行安排處理,其安排與處理的方式及后果不再與甲方有任何關系。
    4、甲方履行賠償義務后,乙方保證就此事不再以任何形式和理由向甲方和學校提出其它任何賠償費用和要求。
    5、甲方履行賠償義務后,就此事處理即告終結,甲乙雙方不再有任何權利,義務。以后因這次賠償事故的結果也由乙方自行承擔,甲方和學校對此不承擔任何責任。
    6、本協(xié)議雙方平等、自愿協(xié)商之結果,是雙方真實意思之表示,且公平合理。
    7、本協(xié)議內容,甲、乙雙方已全文閱讀并理解無誤,甲、乙雙方明白違反協(xié)議所涉及的后果,對此協(xié)議處理結果完全滿意。
    8、本協(xié)議為一次性終結處理協(xié)議,一式三份。雙方各執(zhí)一份,交學校一份,經雙方簽字或按指印后生效,雙方當事人應以此為據,全面切實履行本協(xié)議,不得以任何理由糾纏。
    甲方;
    乙方:
    簽訂日期:
    雙方賠償協(xié)議書篇三
    甲方:
    乙方:
    __________年__________月__________日在游玩時,不慎將右腳肌健受傷,現就乙方補償事宜雙方達成協(xié)議為下協(xié)議:
    1、乙方在__醫(yī)療費由甲方承擔;
    2、甲方一次性補償乙方誤工費;如10天×20元=200元整;
    3、甲方一次性支付治療費(換藥費)如100元整
    4、本協(xié)議得雙方簽字生效,乙方日后不得以任何理由,再次提出增加或提出任何補償事宜,此事一次性終結,雙方別無糾葛。
    5、本協(xié)議得雙方簽字生效。
    甲方:
    乙方:
    __________年__________月__________日
    雙方賠償協(xié)議書篇四
    甲方:
    乙方:
    關于乙方患病的有關問題,甲乙雙方根據法律法規(guī)之規(guī)定,本著平等、誠實信用的原則,經協(xié)商,在完全自愿的.情況下達成如下協(xié)議:
    第一條、患者基本情況:
    姓名:______________
    住址:____________________________
    身份證號:____________________________
    電話:____________________________
    第二條、乙方已經充分了解了甲方本次醫(yī)療行為,對醫(yī)療程度認知已經非常清晰,乙方自愿不再提起醫(yī)療事故鑒定,主動提出一次性解決此爭議。
    第三條、甲方一次性支付乙方人民幣_________元,該費用包含醫(yī)療費、誤工費、住院伙食補助費、陪護費、交通費、住宿費、精神損害撫慰金等一切可能因本次診療發(fā)生的所有費用。
    第四條、付款時間為本協(xié)議簽訂之日起_________日內,乙方收到款項后另行出具收據。
    第五條、在甲方依本協(xié)議約定支付全部款項后,甲乙雙方因患者醫(yī)療問題引起的所有事情即告終結。
    第六條、乙方義務:乙方應保證對本協(xié)議內容保密,不得向第三方泄露,并保證收到本款項后不再到甲方處鬧事,維護甲方聲譽。乙方保證對簽訂本協(xié)議不存在脅迫、重大誤解、顯失公平等情況。
    第七條、違約責任:如乙方違反本協(xié)議約定,將協(xié)議內容泄露給第三方或者再次向甲方鬧事或另行提出賠償請求的,視為違約,乙方應雙倍返還甲方所支付的款項,并賠償甲方因之造成的一切損失,包括因之所發(fā)生的名譽損失、訴訟費用追償損失、律師費用損失等。
    第八條、上述協(xié)議經雙方簽字或蓋章后生效。
    甲方:_____乙方:_____
    日期:_____日期:_____
    雙方賠償協(xié)議書篇五
    甲方:
    乙方:
    甲乙雙方就___________________一案,關于賠償問題達成如下協(xié)議:
    2、_______________________________________________本協(xié)議一式三份,甲乙雙方各執(zhí)一份,交__________市衛(wèi)生局一份備案,具有同等法律效力。
    甲方:_________(簽字并按手印)
    ________年_______月__________日
    乙方:___蓋章(法定代表人簽字)
    _______年________月__________日
    雙方賠償協(xié)議書篇六
    乙方:_____身份證號:____。
    根據《中華人民共和國民法通則》、《中華人民共和國合同法》、《中華人民共和國消費者權益保護法》、《最高人民的解釋》等有關法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范性文件的規(guī)定,現甲、乙雙方在平等、自愿的基礎上,本著公平合理的原則,就因此次事故造成的損害達成如下協(xié)議:
    二、事故事實。
    乙方參加甲方組織的團號為____的旅游團隊,在2013年。
    月___日旅游過程中,因____。
    __造成乙方_____。
    ___。
    三、協(xié)議事項。
    1、除甲方已向乙方支付或墊付的費用外,現一次性再向乙方支付處理此次事故的費用人民幣元(大寫_____元整),此筆賠償款包括但不限于:醫(yī)療費、護理費及其他財產損失等法律法規(guī)規(guī)定的所有項目及費用。
    2、乙方在收取甲方一次性損害賠償金時,須將所有的醫(yī)療費用發(fā)票、病歷資料、鑒定結論等全部交給甲方,由甲方向投保保險公司理賠,乙方有義務協(xié)助甲方帶給相關證件、票據等資料。保險理賠權利和費用歸甲方所有。
    3、若此事故損害涉及第三方侵權或違約行為所致,本協(xié)議達成后,甲方有權利代表乙方向第三方行使追償權,乙方有義務協(xié)助甲方進行追償。
    四、個性約定。
    本協(xié)議為處理本事故的終結性協(xié)議,本協(xié)議所涉及的賠償是一次性終結賠償,經簽章后立即生效;甲方支付乙方費用后,今后乙方不得以任何理由向甲方或其他相關第三方主張任何權利或向提起訴訟,甲方不再負任何賠償職責。
    五、違約職責。
    因本協(xié)議的履行發(fā)生糾紛的,雙方應協(xié)商解決,協(xié)商不成的,由甲方所在地人民受案審理。
    六、協(xié)議簽署欄。
    甲方(簽章):
    法定代表人或委托代理人:_。
    乙方:_。
    (簽字并按手印確認)。
    第三方(簽章):
    法定代表人或委托代理人:
    本協(xié)議見證人(三人以上):____。
    (簽字并按手印確認)。
    雙方賠償協(xié)議書篇七
    甲方:
    乙方:
    乙方 年 月 日到甲方工作,乙方與 年 月 日在甲方處工作時不慎受傷,后經醫(yī)院診斷為傷殘?,F已康復出院。 年 月 日乙方經勞動能力鑒定構成 級傷殘。
    本著公平合理、協(xié)商一致的原則,就乙方主動要求與同甲方解除勞動關系一事,根據《中華人民共和國合同法》、《中華人民共和國工傷保險條例》及青島市的有關法規(guī)、規(guī)章雙方協(xié)商達成協(xié)議內容如下:
    第二、鑒于該職工因工傷殘拾級,根據《工傷保險條例》及青島市的有關法規(guī),公司決定向其支付如下工傷保險待遇:
    (1)一次性工傷醫(yī)療補助金(18個月青島市上年度職工月平均工資)
    (2)一次性 傷殘就業(yè)補助金(30個月青島市上年度職工月平均工資)
    (3)其他各項費用
    合計應支付: 元
    第三、乙方主動提出解除勞動關系并要求一次性解決賠償事宜;
    第四、本協(xié)議生效后,雙方解除勞動關系;
    第五、本協(xié)議生效后,乙方自愿放棄追究賠償差額權利;
    第六、乙方自愿放棄基于雙方勞動關系發(fā)生及解除所產生的各項權利;
    第七、乙方自愿放棄就雙方解除勞動關系后所享有仲裁、訴訟的權利。
    第八、本協(xié)議一式兩份,雙方各持一份;
    第九、本協(xié)議自雙方簽字或蓋章之日起生效。
    甲方: 乙方:
    親人:
    雙方賠償協(xié)議書篇八
    住址:
    乙方:,身份證號:,
    住址:
    見證人:,身份證號:,
    住址:
    茲因雙方于20__年__月__日在因雙方發(fā)生糾紛沖突,至乙方受傷,賠償事宜,本著平等、自愿、公平原則,經友好協(xié)商,達成如下協(xié)議:
    一、甲方愿一次性賠償給乙方醫(yī)療費、誤工費、交通費、住宿費,精神撫慰金等合計人民幣元大寫:),此賠償款直接由甲方支付給乙方現金。
    二、上述費用支付給乙方后,由乙方自行安排處理,其安排處理的方式及后果不再與甲方有任何關系。
    三、甲方履行賠償義務后,乙方保證就此事不再以任何形式和任何理由向甲方提出其他任何賠償費用要求。
    四、甲方履行賠償義務后,就此事處理即告終結,甲乙雙方之間不再有任何權利、義務。以后因這次賠償事故的結果亦由乙方自行承擔,甲方對此不再承擔任何責任。
    五、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商之結果,是雙方真實意思表示,且公平、合理。
    六、本協(xié)議內容甲乙雙方已經全文閱讀并理解無誤,甲乙雙方明白違反本協(xié)議所涉及后果,甲乙雙方對此協(xié)議處理結果完全滿意。
    七、本協(xié)議為一次性終結處理協(xié)議,本協(xié)議書一式三份,雙方各執(zhí)一份,見證人執(zhí)一份,經雙方簽字及捺指印后生效,雙方當事人各應以此為據,全面切實履行本協(xié)議,不得再以任何理由糾纏。
    八、乙方今后身體或精神出現任何問題均與甲方無關。
    九、本調解書經雙方當事人簽收后,即具有法律效力。
    甲方簽字:
    乙方簽字:
    見證人簽字:
    20__年__月__日
    雙方賠償協(xié)議書篇九
    乙方:_________
    __________年__________月__________日晚上__________點,甲方因__________,致使乙方__________受傷,后乙方在__________醫(yī)院治療。甲、乙雙方根據各自的`過錯程度,經充分協(xié)商,自愿達成如下協(xié)議:
    一、甲方同意一次性支付醫(yī)療費及各種人身損害賠償費用人民幣__________元(大寫:__________元整)給乙方。
    二、乙方今后出現其他問題甲方在承擔相應的責任。
    三、年后,乙方__________不再因此事追究甲方的任何責任。
    四、本協(xié)議書一式兩份,甲、乙雙方各執(zhí)一份,自簽字之日起生效。
    甲方:
    乙方:
    __________年__________月__________日
    雙方賠償協(xié)議書篇十
    因甲方_____駕駛摩托車_____從_____到_____方向行駛,在行至_____處與__________駕駛的車牌為“_______________”貨車相撞,致__________受傷。__________受傷較重,在縣人民醫(yī)院住院治療?,F在治療已經告一段落,__________已基本康復。
    經甲乙雙方在平等、公平、誠信的基礎上協(xié)商,達成如下協(xié)議,雙方共同遵守,任何一方不能反悔。
    二、除醫(yī)療費用外,乙方一次性賠償甲方兩人共計人民幣__________元。(大寫:__________元)。該款由甲方兩人自行分配(如何分配與乙方無關)。本款包括住院伙食補助費、住院護理費、誤工費、交通費等所有費用。甲方收到該款后,是否繼續(xù)進行復查(或治療)由甲方決定,費用由甲方自行承擔,與乙方無關。病情的變化結果與乙方無關。
    三、雙方因此次事故造成的車輛損失各人自負,各自的修理費各自承擔。
    四、雙方當事人在協(xié)議上簽后,乙方應當場支付賠償費用。
    五、甲方收到該款后,放棄了任何形式的賠償和補償。不得以任何理由和借口糾纏乙方,包括向任何機關和部門通過訴訟或非訴訟的形式再主張權利。
    六、甲、乙雙方簽后,甲方將向保險公司索賠的權利全部轉移給乙方,且甲方有義務協(xié)助乙方辦理保險索賠。甲方應在簽訂《協(xié)議書》當日向乙方提供身份證復印件及住院病歷復印件。
    七、甲方向乙方提供保險索賠的相關證件后,由乙方自行辦理保險索賠事宜。如果索賠不成功,乙方不得以任何理由要求甲方返還;如果索賠成功,甲方也不能以任何理由要求對乙方取得的保險利益進行分配。
    八、本協(xié)議一式三份,甲方兩份、乙方一份。
    九、本協(xié)議雙方簽(或蓋章)后生效。
    甲方:______________乙方:______________。
    日期:______________日期:______________
    雙方賠償協(xié)議書篇十一
    乙方系_____的妻兒。(系甲方雇工)于20__年_月_日在為甲方(系生前雇主)勞動時,因電擊死亡。為解決因死亡的善后賠償事宜,甲、乙雙方經協(xié)商一致,達成以下協(xié)議。
    一、因家屬來滬料理后事的車旅費、住宿費以及在處理死者火化前的生活費,由甲方承擔。
    二、發(fā)生在上海期間的的喪葬費由甲方承擔。
    三、以上第一、二條款項由甲方按乙方提供的支付憑證,按實結算。
    四、甲方一次性向乙方支付因死亡的賠償金,計人民幣__萬元。
    五、以上第四條款的賠償金,由甲方最遲于20__年_月_日存于__在銀行開立的存款帳戶內。在甲方向__名下存款帳戶存人該賠償款時,乙方應向甲方出具收款收據。
    六、雙方約定,在甲方履行了上述全部款項賠付義務后,乙方不再以其他任何理由向甲方再行賠償和補償要求。
    七、本協(xié)議一式三份,甲、乙方各持一份。上海市公證處備查一份。本協(xié)議自雙方簽字之日起成立。
    八、本協(xié)議在履行期間發(fā)生爭議,自行不能協(xié)商解決的`,由上海市人民法院管轄。
    甲方:______________乙方:______________。
    日期:______________日期:______________
    雙方賠償協(xié)議書篇十二
    甲方:
    乙方:
    經雙方協(xié)商一致,現(甲方)與(乙方)就此事賠償事宜,本著平等、自愿、公平原則,經友好協(xié)商,達成如下協(xié)議:
    一、甲方愿一次性賠償給乙方醫(yī)療費、誤工費、交通費、住宿費,精神撫慰金等合計人民幣____元。
    二、付款時間及辦法(含有關條件):
    三、上述費用支付給乙方后,由乙方自行安排處理,其安排處理的方式及后果不再與甲方有任何關系。
    四、甲方履行賠償義務后,乙方保證就此事不再以任何形式和任何理由向甲方提出其他任何賠償費用要求。
    五、甲方履行賠償義務后,就此事處理即告終結,甲乙雙方之間不再有任何權利、義務。以后因這次賠償事故的結果亦由乙方自行承擔,甲方對此不再承擔任何責任。
    六、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商之結果,是雙方真實意思表示,且公平、合理。
    七、本協(xié)議內容甲乙雙方已經全文閱讀并理解無誤,甲乙雙方明白違反本協(xié)議所涉及后果,甲乙雙方對此協(xié)議處理結果完全滿意。
    八、本協(xié)議為一次性終結處理協(xié)議,本協(xié)議書一式二份,雙方各執(zhí)一份,經雙方簽字或捺指印后生效,雙方當事人各應以此為據,全面切實履行本協(xié)議,不得再以任何理由糾纏。
    九、乙方今后身體或精神出現任何問題均與甲方無關。
    十、其它:
    甲方:(簽字)蓋章。
    乙方:(簽字)。
    見證人:(簽字)。
    日期:
    雙方賠償協(xié)議書篇十三
    法定代表人(負責人):________________________(姓名,職務)。
    甲乙雙方就___________________一案,關于賠償問題達成如下協(xié)議:
    本協(xié)議一式三份,甲乙雙方各執(zhí)一份,交__________市衛(wèi)生局一份備案,具有同等法律效力。
    甲方:_________(簽字并按手?。?BR>    ________年_______月__________日
    乙方:___蓋章(法定代表人簽字)
    _______年________月__________日
    雙方賠償協(xié)議書篇十四
    甲方:
    身份證號碼:
    聯(lián)系電話:
    乙方:
    身份證號碼:
    聯(lián)系電話:
    交通事故基本事實及雙方責任:
    ____年___月___日,甲方駕駛出租車(川_____)在巴州區(qū)回風大道廣電中心新天地廣場路段處發(fā)生意外交通事故,造成乙方之子_____受傷。由_____市公安局交通警察快處中心認定:甲方負全責任。經甲、乙雙方充分協(xié)商一致達成如下協(xié)議:
    一、甲方賠償給乙方一切后續(xù)治療費用計人民幣_____元,另人保財險公司賠償給乙方各項費用_____元人民幣,兩項共計金額_____元人民幣(_____元整人民幣)。
    二、本協(xié)議所涉及的賠償是一次性終結賠償,以后雙方再無任何糾紛。
    三、本協(xié)議自雙方當事人簽名按印后生效。
    四、本協(xié)議一式二份雙方各存一份。
    甲方(簽字):______________________
    年 月 日
    乙方(簽字):______________________
    年 月 日
    雙方賠償協(xié)議書篇十五
    乙方:_________________
    關于乙方患病的有關問題,甲、乙雙方本著平等、自愿、誠實信用的.原則,雙方經協(xié)商,甲方出于關心的目的達成如下協(xié)議:
    一、患者基本情況:
    姓名:__________
    年齡:__________
    性別:__________
    籍貫:__________
    電話:__________
    身份證號:__________
    住址:__________
    二、支付數額:合計:__________元
    三、付款時間:__________年__________月__________日
    四、在甲方依本協(xié)議約定支付全部款項后,甲乙雙方因患者醫(yī)療問題引起的所有事情即告終結。雙方勞動關系同時解除,雙方互不承擔任何責任。
    五、本協(xié)議一式兩份,甲、乙雙方各執(zhí)一份。
    六、上述協(xié)議經雙方簽字或蓋章后生效。
    甲方:
    乙方:
    雙方賠償協(xié)議書篇十六
    甲方:________________________________________(單位名稱(要寫全稱),地址)。
    法定代表人(負責人):________________________(姓名,職務)。
    乙方:________________________________________(單位名稱(要寫全稱),地址)。
    法定代表人(負責人):________________________(姓名,職務)。
    甲乙雙方就___________________一案,關于賠償問題達成如下協(xié)議:
    本協(xié)議一式三份,甲乙雙方各執(zhí)一份,交__________市衛(wèi)生局一份備案,具有同等法律效力。
    雙方賠償協(xié)議書篇十七
    乙方:_________________
    法定代表人(負責人):_________________。
    甲乙雙方就_________________一案,關于賠償問題達成如下協(xié)議:
    1、________________
    2、________________
    本協(xié)議一式三份,甲乙雙方各執(zhí)一份,交_________________市衛(wèi)生局一份備案,具有同等法律效力。
    甲方:_________________(簽字并按手?。?BR>    乙方:_____________蓋章(法定代表人簽字)
    雙方賠償協(xié)議書篇十八
    甲方:
    乙方:
    事件概括:20xx年7月3日22時35分,xxx(甲方)駕駛小客車由東向西行至xxx路與xxx路交叉口西xxxx處時,車輛與騎自行車在機動車道行駛的xxx相撞,造成xxx搶救無效死亡。現xxx(甲方)與xxx的所有近親屬(乙方)就xxx死亡賠償事宜,本著平等、自愿、公平原則,經友好協(xié)商,達成如下協(xié)議:
    一、甲方一次性支付給乙方所有近親屬死亡賠償金、被扶養(yǎng)人生活費、老人贍養(yǎng)費、交通費、誤工費、喪葬費、醫(yī)療費等共計貳拾貳萬元。
    二、甲方將上述貳拾貳萬元于本協(xié)議簽訂后xx日內匯入乙方所有近親屬共同指定的銀行帳號。帳號為:
    三、上述費用支付給乙方所有近親屬后,由乙方所有近親屬內部自行分配、處理,其分配、處理的方式、后果與甲方無任何關系。
    四、甲方支付所有金額后,乙方任何一人就此事保證不以任何形式、任何理由就劉紅死亡一事向甲方要求其他任何費用。
    五、甲方履行匯款義務后,就此事處理即告終結,甲乙雙方之間不再有任何權利、義務。以后因此事衍生的結果亦由乙方自行承擔,甲方對此不再承擔任何責任。同時,乙方所有近親屬不再追究甲方任何責任。
    六、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商之結果,是雙方真實意思表示,且公平、合理。
    七、本協(xié)議內容甲乙雙方已經全文閱讀并理解無誤,甲乙雙方明白本協(xié)議所涉及后果,甲乙雙方對此協(xié)議處理結果完全滿意。八、本協(xié)議為一次性終結處理協(xié)議。
    八、本協(xié)議自甲乙雙方簽字時生效。本協(xié)議一式xxx份,甲乙雙方每人各執(zhí)一份。
    甲方:
    乙方:
    年 月 日
    雙方賠償協(xié)議書篇十九
    乙方:________________________________________(單位名稱(要寫全稱),地址)。
    法定代表人(負責人):________________________(姓名,職務)。
    甲乙雙方就___________________一案,關于賠償問題達成如下協(xié)議:
    甲方:_________(簽字并按手?。?BR>    ________年_______月__________日
    乙方:___蓋章(法定代表人簽字)
    _______年________月__________日
    雙方賠償協(xié)議書篇二十
    尊敬的患者及家屬:衷心感謝你們的信任,選擇到xx縣人民醫(yī)院就醫(yī),在接下來的一段時間里,我們將共同面對疾病的挑戰(zhàn)。在此,我們鄭重承諾:
    一、秉持平等、仁愛、誠信的職業(yè)精神,以患者為中心,盡心盡責為患者治療疾病。
    二、充分履行告知義務,尊重患者的知情同意權、隱私權等各項權利。
    三、廉潔行醫(yī),不接受患者及其家屬的“紅包”、貴重禮品。衷心祝您早日康復!
    法人代表簽章:
    經治醫(yī)師:
    年月日
    xx縣人民醫(yī)院:我們收到了貴單位的承諾書,認真閱讀并理解了相關內容。在此,我們也鄭重承諾:
    一、積極配合診療活動,如實提供病史等信息,尊重科學,對疾病診斷治療中客觀存在的危險作出慎重理智的決定。
    二、尊重醫(yī)務人員,愛護公共設施,服從管理和安排,患者本人或患方代表要有效溝通協(xié)調好本方人員,共同履行好本承諾書。
    三、不向醫(yī)務人員送“紅包”、貴重禮品,共創(chuàng)廉潔和諧醫(yī)療環(huán)境。
    患者或患方代表:
    年月日