醫(yī)療救助協(xié)議格式(專業(yè)14篇)

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    專注是指將全部注意力和精力集中在某個任務或目標上??偨Y不僅是對過去的總結,同時也是對未來的規(guī)劃和展望。我們?yōu)榇蠹覝蕚淞艘恍┯嘘P總結的名人名言,希望能夠激發(fā)大家的思考和靈感。
    醫(yī)療救助協(xié)議格式篇一
    ____民政局領導:
    我是某村村民___(身份證號),今年__歲,長期患有___疾病,需要長期服藥,完全喪失勞動力,無任何經(jīng)濟收入來源,屬于特困群眾。
    我于二零_年__月__日,不慎摔傷導致______(傷情說明),傷情嚴重,且住院治療期間共花費大量醫(yī)療費,共計____元,有相關票據(jù)為證。由于本人年邁無收入,難以承擔巨額醫(yī)療費用,特申請?zhí)乩罕娭卮蠹膊♂t(yī)療救助,望批準。
    特此申請。
    此致
    敬禮!
    申請人:申請書模板。
    __年__月__日。
    醫(yī)療救助協(xié)議格式篇二
    甲方:
    乙方:,
    x年xx月xx日,乙方在雇主甲方承包的xx市一工地內(nèi)受傷,導致其左足跖跗關節(jié)脫位,左足跖跗關節(jié)諸骨多發(fā)骨折的'后果,現(xiàn)經(jīng)律師事務所律師的調(diào)解,甲乙雙方在平等自愿、協(xié)商一致的情況下,達成如下協(xié)議:
    1、賠償金額:
    乙方住院期間,醫(yī)療費及二次手術費已由甲方支付,并由甲方家屬護理乙方?,F(xiàn)甲方向乙方支付誤工費、傷殘賠償金等各類費用共計x元(x萬x仟元整)。
    2、乙方領取上述各項費用后,乙方自愿放棄賠償差額及追加款項的權利。
    3、付款期限:
    于該協(xié)議簽訂當日一次性付清。
    4、甲方按本協(xié)議賠付過乙方后,乙方自愿放棄對該損害所享有的仲裁、訴訟的權利。
    5、本協(xié)議一式兩份,自雙方簽字后生效。
    甲方:
    乙方:
    x年xx月xx日。
    醫(yī)療救助協(xié)議格式篇三
    甲方:診所;負責人:
    乙方(患方):;身份證號:;住址:
    患者基本情況:
    患者于xx年xx月xx日因""到甲方看病;甲方以""收治入院.
    甲乙雙方因患者醫(yī)療問題發(fā)生爭議,但均愿通過協(xié)商解決。甲、乙雙方本著平等、自愿、誠實信用的原則,根據(jù)《侵權責任法》、《醫(yī)療事故處理條例》及相關法律法規(guī),經(jīng)充分協(xié)商,雙方就該爭議自愿達成如下補償協(xié)議:
    一、甲方同意乙方要求不通過醫(yī)療事故鑒定明確爭議原因和責任的情況下自行協(xié)商解決。
    二、甲方同意乙方要求一次性補償乙方各類費用共計人民幣x元。該補償費包括但不限于根據(jù)我國現(xiàn)有法律甲方可能應向乙方支付的'下述全部費用,乙方已發(fā)生的醫(yī)療費、護理費、交通費、住院伙食補助費、營養(yǎng)費、精神損害撫慰金等費用。
    三、補償款支付時間及方式:甲方在年月日前以現(xiàn)金方式一次性付清。乙方在收到甲方補償款后應向甲方出具書面收款憑證。
    四、在甲方依本協(xié)議約定支付全部款項后,甲、乙雙方因患者醫(yī)療問題引起的所有爭議即告終結。乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主張權利,且不得以本協(xié)議作為其主張權利的依據(jù)。
    五、甲、乙雙方確認,本協(xié)議系雙方在見證人在場見證下充分協(xié)商的結果。在此過程中不存在任何欺詐、脅迫、顯失公平、重大誤解、乘人之危等情形。
    六、本協(xié)議經(jīng)甲乙雙方簽字、蓋章生效。協(xié)議文本一式三份,甲乙雙方各執(zhí)一份,兩份協(xié)議書具有同等法律效力。
    甲方:乙方:
    見證人:
    年月日
    醫(yī)療救助協(xié)議格式篇四
    x人民政府民政辦:
    申請人:,男,壯族,現(xiàn)年55歲,家庭其他成員5人。家住xx鎮(zhèn)xx村民委小組號。
    本人因患有肺部腫瘤,且引起胸腔大量積液,抽干后又反復發(fā)作,先后各在xx醫(yī)院、xx縣中醫(yī)院、xx縣老醫(yī)院及市醫(yī)院進行檢查治療。最終在州醫(yī)院確診為肺部惡性腫瘤。其中除去報銷的農(nóng)村醫(yī)療合作費外其開支如下:
    首先在xx醫(yī)院醫(yī)藥費共用去玖佰捌拾元整,合幣:980元。
    其次在xx縣中醫(yī)藥醫(yī)藥費共用去壹仟肆佰肆拾捌元肆角,合幣:xx48.4元。
    再次在老縣醫(yī)藥醫(yī)藥費共用去貳仟叄佰零柒元玖角,合幣:2307.9元。最后在州醫(yī)藥費共用去壹萬壹千柒佰叁拾伍元整,合幣:11735元。
    其間親屬為服侍病人的交通費、住宿費、生活費共用去叁仟陸百元左右,合幣:3600元。
    病人醫(yī)藥費用總合幣:16471.3元。交通護理費用合幣:3600元。兩項合幣:20xx1.3元。
    因本人家庭經(jīng)濟收入非常困難,無力承擔本次治病的昂貴的醫(yī)藥費用。其中大部分的治療費用都是從五親六戚和朋友中借款籌備治療的?,F(xiàn)無法承擔這樣的大病醫(yī)療費用不得不向醫(yī)院申請出院回家進行保守治療?,F(xiàn)本人已經(jīng)欠下了重重債務。其中還有后期的化療治療將會開支出更加昂貴的醫(yī)藥費用。
    因此,本人特向寶鎮(zhèn)人民政府民政辦申請大病醫(yī)療救助,望貴單位給予本人大病的救助為謝!本人及全家老小對貴單位的幫助將感激不盡!
    此敬。
    敬禮!
    申請人:
    20xx年8月30日。
    一、項目名稱:農(nóng)村貧困戶重特大病醫(yī)療救助。
    二、申請條件:
    必須是五保戶、低保戶。
    三、申報材料:
    1、書面申請,鄉(xiāng)鎮(zhèn)、村(居)簽署意見并加蓋公章;。
    2、病歷證明或《病情診斷書》;。
    3、入院、出院通知;。
    4、住院醫(yī)藥費結算收據(jù)(病人留存聯(lián)原件)并加蓋縣新農(nóng)合醫(yī)療管理中心公章;。
    5、身份證、戶口簿原件。
    四、辦理程序:
    五、承諾時限:
    材料具備后一個工作日內(nèi)轉報縣民政局。
    六、收費標準及依據(jù):
    免費。
    醫(yī)療救助協(xié)議格式篇五
    甲方:_________________________________(醫(yī)療機構)。
    乙方:___________________________________(患方)。
    關于乙方患病的有關問題,甲乙雙方根據(jù)法律法規(guī)之規(guī)定,本著平等、誠實信用的原則,經(jīng)協(xié)商,在完全自愿的情況下達成如下協(xié)議:
    第一條、患者基本情況:
    身份證號:____________________________。
    電話:____________________________。
    第二條、乙方已經(jīng)充分了解了甲方本次醫(yī)療行為,對醫(yī)療程度認知已經(jīng)非常清晰,乙方自愿不再提起醫(yī)療事故鑒定,主動提出一次性解決此爭議。
    第三條、甲方一次性支付乙方人民幣_________元,該費用包含醫(yī)療費、誤工費、住院伙食補助費、陪護費、交通費、住宿費、精神損害撫慰金等一切可能因本次診療發(fā)生的`所有費用。
    第四條、付款時間為本協(xié)議簽訂之日起_________日內(nèi),乙方收到款項后另行出具收據(jù)。
    第五條、在甲方依本協(xié)議約定支付全部款項后,甲乙雙方因患者醫(yī)療問題引起的所有事情即告終結。
    第六條、乙方義務:乙方應保證對本協(xié)議內(nèi)容保密,不得向第三方泄露,并保證收到本款項后不再到甲方處鬧事,維護甲方聲譽。乙方保證對簽訂本協(xié)議不存在脅迫、重大誤解、顯失公平等情況。
    之造成的一切損失,包括因之所發(fā)生的名譽損失、訴訟費用追償損失、律師費用損失等。
    第八條上述協(xié)議經(jīng)雙方簽字或蓋章后生效。
    甲方:
    乙方:
    日期:
    日期:
    醫(yī)療救助協(xié)議格式篇六
     甲方:_______________
     乙方:_________________
     關于乙方患病的有關問題,甲、乙雙方本著平等、自愿、誠實信用的原則,雙方經(jīng)協(xié)商,甲方出于關心的目的達成如下協(xié)議:
     一、患者基本情況:
     姓名: 年齡: 性別: 籍貫: 住 址: 身份證號: 電話:
     二、 支付數(shù)額 合計 : 元。
     三、付款時間: 年 月 日
     四、在甲方依本協(xié)議約定支付全部款項后,甲乙雙方因患者醫(yī)療問題引起的所有事情即告終結。雙方勞動關系同時解除,雙方互不承擔任何責任。
     五、本協(xié)議一式兩份,甲、乙雙方各執(zhí)一份。
     六、上述協(xié)議經(jīng)雙方簽字或蓋章后生效。
     甲方: 乙方:
     代理人: 代理人: 患者: 日期: 日期:
     甲方: ,性別,民族, 年 月 日出生,職業(yè),現(xiàn)住 ,身份證號碼 ,聯(lián)系電話: 。
     乙方: ,性別,民族, 年 月 日出生,職業(yè),現(xiàn)住 ,身份證號碼 ,聯(lián)系電話: 。
     (如一方為企事業(yè)應寫明企事業(yè)單位名稱、地址、法定代表人)
     年 月 日晚上 點,甲方因******,致使乙方******受傷,后乙方在***醫(yī)院治療?,F(xiàn)甲、乙雙方根據(jù)各自的過錯程度,經(jīng)充分協(xié)商,自愿達成如下協(xié)議:
     一、甲方同意一次性支付醫(yī)療費及各種人身損害賠償費用(或具體寫明賠償項目)人民幣 元(大寫: 元整)給乙方。
     二、乙方 今后出現(xiàn)其他問題甲方 在承擔相應的責任。(或寫明不在追究、放棄。)
     三、 年后,乙方xx不再因此事追究甲方 的任何責任。
     四、本協(xié)議書一式兩份,甲、乙雙方各執(zhí)一份,自簽字之日起生效。 甲方: 乙方:
     見證人:
     年 月 日
     甲方:1、李××,王××之子。 2、李××,王××之夫。身份證號碼:………。 3、張××,王××之母。
     乙方:××有限責任公司 法定代表人:××,職務:××。
     丙方:××,身份證號碼:………。
     甲方李××之妻王××系乙方工人,因工作原因于 年 月 日發(fā)生工傷事故,因醫(yī)治無效于 年 月 日死亡。為妥善解決王**死亡善后事宜,甲、乙、丙三方本著平等協(xié)商、互諒互讓的原則,經(jīng)協(xié)商達成協(xié)議如下:
     一、喪葬事宜: 甲、乙、丙三方共同配合,及時處理死者喪葬事宜。所需喪葬費用由乙方支付。(全部救治費用已由乙方支付。)
     二、賠償金額: 乙方向甲方之張××支付賠償金壹萬元;向甲方之李××、李××支付賠償金******元。除承擔上述費用外,甲方不得再向乙方主張任何費用。
     三、付款期限: 年 月 日前支付張××全部賠償金壹萬元,支付李××、李××部分賠償金伍萬元; 年 月 日前支付李××、李××剩余全部賠償金*****元。
     四、違約責任: 1、乙方遲延付款的.,甲方有權要求乙方一次性支付余款,并有權要求乙方按照銀行同期貸款利息的兩倍支付利息。 2、因任何一方違約而導致訴訟、仲裁或申請強制執(zhí)行的,應當向對方支付實現(xiàn)債權的費用,包括但不限于調(diào)查取證費、交通、通訊費、誤工費(每天50元)、公證費、律師費。
     五、擔保條款: 丙方為乙方全面實際地履行賠償義務而向甲方提供擔保。 甲方: 乙方: 丙方:
     年 月 日
     甲方:_______________ (醫(yī)療機構)
     乙方:_________________ (患方)
     甲乙雙方根據(jù)《醫(yī)療事故處理條例》之規(guī)定,經(jīng)協(xié)商,在完全自愿的情況下達成如下協(xié)議:
     一、患者基本情況: 姓名: 年齡: 性別: 籍貫: 住址: 身份證號: 住院號: 疾病診斷: 治療結果:
     二、方共同認定的醫(yī)療事故等級:
     三、醫(yī)療事故原因
     五、償款給付時間:
     六、違約責任
     七、其他 1、出院處理: 2、如為死亡患者,尸體處理 3、其他 八、上述協(xié)議經(jīng)雙方簽字或蓋章后生效。
     甲方: 乙方:
     見證人:
     年 月 日
     甲方: **旅行社 (具體寫明地址、法人、電話)。
     乙方: 受傷者 (具體寫姓名、性別、出生年月日、民族、職業(yè)、地址、身份證號、電話) 。
     ****年***月***日在****游玩時,不慎將右腳肌健受傷,現(xiàn)就乙方補償事宜雙方達成協(xié)議為下協(xié)議:
     1、乙方在**(景點當?shù)?醫(yī)療費由甲方承擔;
     2、甲方一次性補償乙方誤工費;如10天×20元=200元整;
     3、甲方一次性支付 治療費(換藥費)如100元整
     4、本協(xié)議得雙方簽字生效,乙方日后不得以任何理由,再次提出增加或提出任何補償事宜,此事一次性終結,雙方別無糾葛。
     5、本協(xié)議得雙方簽字生效。
     甲方: 乙方:
     見證人: 年 月 日
    醫(yī)療救助協(xié)議格式篇七
    賣方:_司(以下簡稱甲方)。
    買方:(以下簡稱乙方)。
    一、本合同是依照《中華人民共和國合同法》訂立的,經(jīng)雙方簽字蓋章后,即發(fā)生法律效力,雙方必須嚴格履行。
    產(chǎn)品名稱、型號、數(shù)量、單價:
    二、質量要求、技術標準按:按“冷定型瓦楞機”標準驗收,異議期為一個月。專用工具一套。瓦楞紙版生產(chǎn)線速度為60--80米(每分鐘),雙芯瓦楞紙版為40—80米(每分鐘)。供方負責把五層瓦楞紙版生產(chǎn)線與三層紙版復合機連線生產(chǎn)可以在三層紙版復合機上復合彩色面紙后做雙芯瓦楞紙版(五層紙)。具體事項等需方五層瓦楞紙版生產(chǎn)線設備安裝完后商議?!都夹g協(xié)議》:
    三、供方對產(chǎn)品質量赫服務的.條件和期限:
    1、免費安裝調(diào)試,免費培訓人員,自貨到需方起——日內(nèi)保修,終生服務。
    3、耗材,易損件不屬保修范圍。
    四、交貨時間地點:
    1、合同簽訂需方支付定金后,供方在---天內(nèi)將設備準備好。
    2、需方支付發(fā)貨款后將供方在內(nèi)將設備發(fā)到需方。
    五、運輸方式和費用承擔:----運輸,費用由----承擔。
    六、包裝標準和包裝物供應:由----提供包裝標準,包裝物不回收。
    七、結算方式及期限:
    1、合同自簽訂之一起----日內(nèi)需方向供方支付合同金額----作為定金;。
    2、發(fā)貨前需方向供方支付合同總額的----的發(fā)貨款;。
    3、貨款以現(xiàn)金支付(需方電匯或票匯匯款入到供方銀行帳戶),貨款未付清之前設備所有權屬于供方;未經(jīng)供方同意,需方將貨款以現(xiàn)金或其他方式交付給其他人員,甲方不予認可。
    4、需方全額付款后提供發(fā)票;。
    八、驗收標準和方法:1、乙方收到貨物后,按合同第二條進行檢驗,按照發(fā)貨單檢驗后驗收,需方授權人驗收簽字確認;并出具加蓋乙方公章的收貨確認書(傳真或郵寄)回供方,詳細所列貨物品名及規(guī)格。
    3、試生產(chǎn)----后,因需方原因沒有組織驗收,則視設備已通過驗收。
    九、違約責任:按合同法處理;。
    十、解決合同糾紛方式:
    供需雙方協(xié)商解決,協(xié)商不成在---所在地人民法院起訴。
    十一、本合同一式兩份,雙方各執(zhí)一份,簽字蓋章后生效,傳真有效,具有同等法律效力。十二、未盡事宜雙方協(xié)商簽訂補充協(xié)議,補充協(xié)議與本合同具有同樣的法律效力。十三、其他約定事項:
    1、需方提供供方安裝調(diào)試人員在需方當?shù)氐慕煌ê褪乘蕖?BR>    2、需方允許供方客戶參觀設備,對供方設備價格、技術資料對外保密。
    甲方:乙方:
    (蓋章)(蓋章)。
    法定代表人:法定代表人:
    委托代理人:委托代理人:
    地址:地址:
    納稅號:納稅號:
    開戶行:開戶行:
    帳號:帳號:
    電話:電話:
    傳真:傳真:
    日期:日期:
    醫(yī)療救助協(xié)議格式篇八
    __人民政府民政辦:
    我___,男,住長塘村又泥沖,現(xiàn)年76歲,家庭成員2人。
    20__年11月2日,因突發(fā)大面積心肌梗塞住進航天醫(yī)院治療,11月26日出院。住院期間共用去醫(yī)藥費用四萬余元。
    因我年老體邁,無家庭經(jīng)濟收入,兩個兒子先后去世已多年,靠孫輩養(yǎng)老。我實在無力承擔本次住院的巨額醫(yī)療費用,治病都是親戚朋友借款籌措的。出院后還要定期復查、鞏固治療,這樣一筆費用不亞于病上加霜。因此向民政部門申請大病醫(yī)療救助,懇請希給予幫助為盼。
    謝謝!
    此致
    敬禮!
    申請人:申請書模板
    __年__月__日
    醫(yī)療救助協(xié)議格式篇九
    縣民政局:
    我叫王__,今年62歲,身份證號碼為__________。我是縣習文鄉(xiāng)板屯村村民,我全家共有3口人,丈夫患癌癥去世,是大病致貧戶。
    我于20__年患雙膝重度骨關節(jié)炎,無法行走,喪失了基本的勞動能力和生活能力。多年來一直四處求醫(yī),靠藥物控制病情。今年以來,先后到安陽、邯鄲進行治療,效果都不理想。家里的錢都花光了。
    實在沒辦法,只好向親戚朋友求助,在大家的幫助下,住進了解放軍總醫(yī)院,先后做了兩次大手術,花去醫(yī)療費十幾萬。加上丈夫前幾年住院看病,欠下的外債已經(jīng)是十八萬多。對于一個農(nóng)村家庭來說,這無疑是一個天文數(shù)字。
    我兩個兒子參軍,微薄的津貼孩子不舍得花,省下來給我看病。僅有的4畝地,因無能力耕種也給了別人,此外無任何收入。為此,特懇請民政部門給予救助。
    我保證上述情況完全真實,無任何虛假,如情況不實,自愿承擔全部責任,如數(shù)退還已領取的救助金,并接受相關法律法規(guī)處罰。
    申請人:王__。
    醫(yī)療救助協(xié)議格式篇十
    尊敬的民政局領導:
    我叫xxx,現(xiàn)年x歲,是xx鎮(zhèn)xx村第x組村民。我家有x口人,婆母、丈夫、我和兒子。我于xx年x月患了嚴重的乳腺方面的'疾病,先后在xx、xx等城市就醫(yī),現(xiàn)已經(jīng)花去醫(yī)療費xx多元。目前仍在化療之中,化療一次得花五千元。丈夫xxx,身小力薄,在建筑隊打工,靠給人家提泥掙一點力氣錢。婆母今年已經(jīng)八十歲了,身體也不好,患有胃病,也是經(jīng)常吃藥。我的兒子xx于xxxx年x月考入了高中,上了一段時間后因交不起學費而輟學在家。就這樣,我家現(xiàn)在僅靠x畝薄地和丈夫出賣勞動力得到的收入維持生活,特別是我還要繼續(xù)化療,需要大量的錢。眼下我已經(jīng)向親戚朋友、街坊鄰居借債三萬六千元。下一步該咋辦?錢從哪兒來?我真是不敢想象。近段以來,我是以淚洗面,飯吃不下,覺睡不著。在十分困難的情況下,我想到了黨,想到了政府,想到了民政局。在此,我大著膽子向民政局提出申請:請求組織上的資助,以幫我繼續(xù)看病。我不勝受恩感激,我扶老攜幼向組織上致謝。
    此致
    敬禮!
    申請人:
    20**年**月**日。
    醫(yī)療救助協(xié)議格式篇十一
    甲方:**縣人民醫(yī)院,法定代表人:***。
    乙方:***,男,漢族,*歲,**縣**鎮(zhèn)**村村民。
    乙方*之妻*于*年*月*日因患“******、***”等病在*縣醫(yī)院外二科住院治療,并行膽囊切除術、膽腸吻合術。術后因病情變化轉至*市人民醫(yī)院普外科住院治療,因無錢支付醫(yī)藥費而自行出院,再次入住*縣醫(yī)院。由于病情危重,搶救無效于*年*月*日死亡。死者丈夫*及眾親屬以*死亡系*縣醫(yī)院“醫(yī)療事故”為由,糾集數(shù)十人,多次在縣醫(yī)院鬧事,嚴重干擾了醫(yī)院正常的醫(yī)療秩序,使醫(yī)務人員無法靜心工作。3月31日上午,*等人又到縣委上訪,要求解決賠償或者救助問題。
    4月1日下午,縣委書記*召集縣委常委、政法委書記*,縣委常委、宣傳部長*,縣法院院長*,縣檢察院檢察長*,縣公安局局長*以及縣衛(wèi)生局、縣醫(yī)院負責人,在縣信訪局接訪了劉*等人。經(jīng)*書記主持的信訪聯(lián)席會議決定:鑒于劉*家庭經(jīng)濟非常困難,本人年事已高,突然喪妻,兒子單身,本人生活無依托,且一家人未參加新農(nóng)合,巨額醫(yī)藥費無力自付等實際情況。責成縣衛(wèi)生局會同*鎮(zhèn)人民政府一次性為劉*解決救助問題,并要求甲、乙雙方盡快協(xié)商解決糾紛。
    在甲方主張通過依法鑒定解決的情況下,經(jīng)征求乙方意見,同意協(xié)商解決問題。為此,經(jīng)甲乙雙方平等、自愿協(xié)商,就處理馬*因病在甲方醫(yī)院就醫(yī)與甲方發(fā)生的糾紛達成如下協(xié)議:
    甲方應于本協(xié)議生效之日將免除的上述7460.40元退還給乙方合同范本。
    2、甲方協(xié)調(diào)有關部門一次性付給乙方醫(yī)療困難救助102539.6元整。待乙方將死者安葬后一次性付給乙方。
    3、自本協(xié)議簽訂之日起,乙方須在三天之內(nèi)自行將馬*尸體從太平間移走,自行安葬。若逾期不移走尸體,乙方同意甲方通過有關部門將尸體交殯儀館處理。
    4、乙方確認馬*的死因系疾病本身發(fā)展變化所致,甲方在治療過程中不存在任何過錯,甲方無醫(yī)療損害責任,不構成醫(yī)療事故。甲方按本協(xié)議第1條約定免除乙方醫(yī)療費,且在協(xié)調(diào)給付乙方大病救助款后,乙方不得就此糾紛再以任何理由通過任何訴訟和非訴訟途徑,要求甲方承擔任何費用和賠償。乙方自愿放棄通過醫(yī)學鑒定、司法訴訟及其他任何渠道就馬*死亡事宜追究甲方醫(yī)院及當事人的一切責任。
    5、甲方協(xié)調(diào)*鎮(zhèn)政府給予乙方劉德明及其一個兒子享受農(nóng)村低保待遇,并給予指導、幫助劉*辦理農(nóng)村養(yǎng)老保險、新農(nóng)合手續(xù)。
    6、本協(xié)議為甲、乙雙方就醫(yī)療糾紛的最終處理協(xié)議,雙方應共同遵守,不得反悔。若乙方反悔,應將其依據(jù)本協(xié)議獲得的大病救助款全部返還給甲方,并須向甲方支付被免除的全部醫(yī)療費。
    7、本協(xié)議自甲、乙雙方簽字之日生效,本協(xié)議一式四份,甲、乙雙方、縣衛(wèi)生局、*鎮(zhèn)政府各執(zhí)一份,具有同等法律效力。
    甲方(簽字蓋章):
    代表人:
    乙方(簽字):
    參與部門單位代表(簽字):
    乙方親屬(簽字)。
    二0**年*月*日。
    醫(yī)療救助協(xié)議格式篇十二
    您好!
    我xxx,男,漢族,現(xiàn)年18歲,xx村人,現(xiàn)居住于xxxxx。
    我自兩年前患腎病以來,一直四處求醫(yī),靠藥物控制病情,維持生命。20xx年7月份以來,經(jīng)常身上浮腫,腰酸悲痛,并伴有胸悶,胸脹和肝臟隱隱作痛等癥狀,經(jīng)醫(yī)院檢查為嚴重腎病,肝腫大和肺水腫等綜合病癥,兩年以來,先后到興義市醫(yī)院、黔西南州醫(yī)院住院及昆明解放軍總醫(yī)院治療,現(xiàn)已用去一萬二千八百元之多,病情時好時壞,極不穩(wěn)定,由于不能支付昂貴的醫(yī)藥費,只能出院回家通過農(nóng)村簡單的中藥治療。為了付清家庭背負債務,特向民政部門申請醫(yī)療救助為謝!
    此致
    敬禮!
    申請人:
    日期:xx年xx月xx日
    醫(yī)療救助協(xié)議格式篇十三
    乙方于___年至___年就職于___,任銷售經(jīng)理。乙方就甲方關于乙方個人往來明細賬提出異議,經(jīng)甲乙雙方協(xié)商,達成協(xié)議如下:
    三.乙方實際付給甲方___元;。
    四.乙方于___年_月_日付清___元后,甲乙雙方債權債務關系全部了結,至此雙方將不再有任何經(jīng)濟糾紛,雙方互不干擾。
    五.如乙方于___年_月_日未能付清___元,此協(xié)議作廢,甲方將按(___)個人往來明細賬中乙方欠甲方___元向法院提起訴訟。
    六.本協(xié)議一式三份,甲方兩份、乙方一份。
    甲方:___乙方:___。
    ___年_月_日。
    醫(yī)療救助協(xié)議格式篇十四
    人民政府民政辦:
    我xx,男,住長塘村又泥沖,現(xiàn)年76歲,家庭成員2人。
    20xx年11月2日,因突發(fā)大面積心肌梗塞住進航天醫(yī)院治療,11月26日出院。住院期間共用去醫(yī)藥費用四萬余元。
    因我年老體邁,無家庭經(jīng)濟收入,兩個兒子先后去世已多年,靠孫輩養(yǎng)老。我實在無力承擔本次住院的巨額醫(yī)療費用,治病都是親戚朋友借款籌措的。出院后還要定期復查、鞏固治療,這樣一筆費用不亞于病上加霜。所以向民政部門申請大病醫(yī)療救助,懇請希給予幫忙為盼。
    多謝!
    申請人:
    日期:xx年xx月xx日