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醫(yī)療救助協(xié)議格式篇一
尊敬的民政局領導：
我叫__，現(xiàn)年_歲，是__鎮(zhèn)__村第_組村民。我家有_口人，婆母、丈夫、我和兒子。我于__年_月患了嚴重的乳腺方面的疾病，先后在__、__等城市就醫(yī)，現(xiàn)已經(jīng)花去醫(yī)療費__多元。目前仍在化療之中，化療一次得花五千元。丈夫__，身小力薄，在建筑隊打工，靠給人家提泥掙一點力氣錢。婆母今年已經(jīng)八十歲了，身體也不好，患有胃病，也是經(jīng)常吃藥。我的兒子__于__年_月考入了高中，上了一段時間后因交不起學費而輟學在家。
就這樣，我家此刻僅靠_畝薄地和丈夫出賣勞動力得到的收入維持生活，異常是我還要繼續(xù)化療，需要很多的錢。眼下我已經(jīng)向親戚朋友、街坊鄰居借債三萬六千元。下一步該咋辦錢從哪兒來我真是不敢想象。
近段以來，我是以淚洗面，飯吃不下，覺睡不著。在十分困難的情景下，我想到了黨，想到了政府，想到了民政局。在此，我大著膽子向民政局提出申請：請求組織上的資助，以幫我繼續(xù)看病。我不勝受恩感激，我扶老攜幼向組織上致謝。
此致
敬禮
申請人：__。
20___年_月_日。
醫(yī)療救助協(xié)議格式篇二
某地人民政府民政辦：
申請人：陳某，男，壯族，現(xiàn)年55歲，家庭其他成員5人。家住，某鎮(zhèn)某村民委某小組14號。本人因患有肺部腫瘤，且引起胸腔大量積液，抽干后又反復發(fā)作，先后各在某醫(yī)院、某縣中醫(yī)院、某縣老醫(yī)院及市醫(yī)院進行檢查治療。最終在某州醫(yī)院確診為肺部惡性腫瘤。其中除去報銷的農(nóng)村醫(yī)療合作費外其開支如下：
首先在某醫(yī)院醫(yī)藥費共用去玖佰捌拾元整，合幣：980元。
其次在某縣中醫(yī)藥醫(yī)藥費共用去壹仟肆佰肆拾捌元肆角，合幣：1448.4元。
再次在某老縣醫(yī)藥醫(yī)藥費共用去貳仟叄佰零柒元玖角，合幣：2307.9元。
最后在某州醫(yī)藥費共用去壹萬壹千柒佰叁拾伍元整，合幣：11735元。
其間親屬為服侍病人的交通費、住宿費、生活費共用去叁仟陸百元左右，合幣：3600元。
病人醫(yī)藥費用總合幣：16471.3元。交通護理費用合幣：3600元。
兩項合幣：20071.3元。
感激不盡!
此致
敬禮!
申請人：申請書模板。
__年__月__日。
醫(yī)療救助協(xié)議格式篇三
甲方：_________________________________（醫(yī)療機構）。
乙方：___________________________________（患方）。
關于乙方患病的有關問題，甲乙雙方根據(jù)法律法規(guī)之規(guī)定，本著平等、誠實信用的原則，經(jīng)協(xié)商，在完全自愿的情況下達成如下協(xié)議：
第一條、患者基本情況：
身份證號：____________________________。
電話：____________________________。
第二條、乙方已經(jīng)充分了解了甲方本次醫(yī)療行為，對醫(yī)療程度認知已經(jīng)非常清晰，乙方自愿不再提起醫(yī)療事故鑒定，主動提出一次性解決此爭議。
第三條、甲方一次性支付乙方人民幣_________元，該費用包含醫(yī)療費、誤工費、住院伙食補助費、陪護費、交通費、住宿費、精神損害撫慰金等一切可能因本次診療發(fā)生的`所有費用。
第四條、付款時間為本協(xié)議簽訂之日起_________日內(nèi)，乙方收到款項后另行出具收據(jù)。
第五條、在甲方依本協(xié)議約定支付全部款項后，甲乙雙方因患者醫(yī)療問題引起的所有事情即告終結(jié)。
第六條、乙方義務：乙方應保證對本協(xié)議內(nèi)容保密，不得向第三方泄露，并保證收到本款項后不再到甲方處鬧事，維護甲方聲譽。乙方保證對簽訂本協(xié)議不存在脅迫、重大誤解、顯失公平等情況。
之造成的一切損失，包括因之所發(fā)生的名譽損失、訴訟費用追償損失、律師費用損失等。
第八條上述協(xié)議經(jīng)雙方簽字或蓋章后生效。
甲方：
乙方：
日期：
日期：
醫(yī)療救助協(xié)議格式篇四
甲方：_______________
乙方：_________________
關于乙方患病的有關問題，甲、乙雙方本著平等、自愿、誠實信用的原則，雙方經(jīng)協(xié)商，甲方出于關心的目的達成如下協(xié)議：
一、患者基本情況：
姓名： 年齡： 性別： 籍貫： 住 址： 身份證號： 電話：
二、 支付數(shù)額 合計 ： 元。
三、付款時間： 年 月 日
四、在甲方依本協(xié)議約定支付全部款項后，甲乙雙方因患者醫(yī)療問題引起的所有事情即告終結(jié)。雙方勞動關系同時解除，雙方互不承擔任何責任。
五、本協(xié)議一式兩份，甲、乙雙方各執(zhí)一份。
六、上述協(xié)議經(jīng)雙方簽字或蓋章后生效。
甲方： 乙方：
代理人： 代理人： 患者： 日期： 日期：
甲方： ，性別，民族， 年 月 日出生，職業(yè)，現(xiàn)住 ，身份證號碼 ，聯(lián)系電話： 。
乙方： ，性別，民族， 年 月 日出生，職業(yè)，現(xiàn)住 ，身份證號碼 ，聯(lián)系電話： 。
(如一方為企事業(yè)應寫明企事業(yè)單位名稱、地址、法定代表人)
年 月 日晚上 點，甲方因******，致使乙方******受傷，后乙方在***醫(yī)院治療?，F(xiàn)甲、乙雙方根據(jù)各自的過錯程度，經(jīng)充分協(xié)商，自愿達成如下協(xié)議：
一、甲方同意一次性支付醫(yī)療費及各種人身損害賠償費用(或具體寫明賠償項目)人民幣 元(大寫： 元整)給乙方。
二、乙方 今后出現(xiàn)其他問題甲方 在承擔相應的責任。(或?qū)懨鞑辉谧肪?、放棄?
三、 年后，乙方xx不再因此事追究甲方 的任何責任。
四、本協(xié)議書一式兩份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，自簽字之日起生效。 甲方： 乙方：
見證人：
年 月 日
甲方：1、李××，王××之子。 2、李××，王××之夫。身份證號碼：………。 3、張××，王××之母。
乙方：××有限責任公司 法定代表人：××，職務：××。
丙方：××，身份證號碼：………。
甲方李××之妻王××系乙方工人，因工作原因于 年 月 日發(fā)生工傷事故，因醫(yī)治無效于 年 月 日死亡。為妥善解決王**死亡善后事宜，甲、乙、丙三方本著平等協(xié)商、互諒互讓的原則，經(jīng)協(xié)商達成協(xié)議如下：
一、喪葬事宜： 甲、乙、丙三方共同配合，及時處理死者喪葬事宜。所需喪葬費用由乙方支付。(全部救治費用已由乙方支付。)
二、賠償金額： 乙方向甲方之張××支付賠償金壹萬元;向甲方之李××、李××支付賠償金******元。除承擔上述費用外，甲方不得再向乙方主張任何費用。
三、付款期限： 年 月 日前支付張××全部賠償金壹萬元，支付李××、李××部分賠償金伍萬元; 年 月 日前支付李××、李××剩余全部賠償金*****元。
四、違約責任： 1、乙方遲延付款的.，甲方有權要求乙方一次性支付余款，并有權要求乙方按照銀行同期貸款利息的兩倍支付利息。 2、因任何一方違約而導致訴訟、仲裁或申請強制執(zhí)行的，應當向?qū)Ψ街Ц秾崿F(xiàn)債權的費用，包括但不限于調(diào)查取證費、交通、通訊費、誤工費(每天50元)、公證費、律師費。
五、擔保條款： 丙方為乙方全面實際地履行賠償義務而向甲方提供擔保。 甲方： 乙方： 丙方：
年 月 日
甲方：_______________ (醫(yī)療機構)
乙方：_________________ (患方)
甲乙雙方根據(jù)《醫(yī)療事故處理條例》之規(guī)定，經(jīng)協(xié)商，在完全自愿的情況下達成如下協(xié)議：
一、患者基本情況： 姓名： 年齡： 性別： 籍貫： 住址： 身份證號： 住院號： 疾病診斷： 治療結(jié)果：
二、方共同認定的醫(yī)療事故等級：
三、醫(yī)療事故原因
五、償款給付時間：
六、違約責任
七、其他 1、出院處理： 2、如為死亡患者，尸體處理 3、其他 八、上述協(xié)議經(jīng)雙方簽字或蓋章后生效。
甲方： 乙方：
見證人：
年 月 日
甲方： **旅行社 (具體寫明地址、法人、電話)。
乙方： 受傷者 (具體寫姓名、性別、出生年月日、民族、職業(yè)、地址、身份證號、電話) 。
****年***月***日在****游玩時，不慎將右腳肌健受傷，現(xiàn)就乙方補償事宜雙方達成協(xié)議為下協(xié)議：
1、乙方在**(景點當?shù)?醫(yī)療費由甲方承擔;
2、甲方一次性補償乙方誤工費;如10天×20元=200元整;
3、甲方一次性支付 治療費(換藥費)如100元整
4、本協(xié)議得雙方簽字生效，乙方日后不得以任何理由，再次提出增加或提出任何補償事宜，此事一次性終結(jié)，雙方別無糾葛。
5、本協(xié)議得雙方簽字生效。
甲方： 乙方：
見證人： 年 月 日
醫(yī)療救助協(xié)議格式篇五
尊敬的民政局領導：
我叫，現(xiàn)年x歲，是鎮(zhèn)村第x組村民。我家有x口人，婆母、丈夫、我和兒子。
我于年x月患了嚴重的乳腺方面的疾病，先后在、等城市就醫(yī)，現(xiàn)已經(jīng)花去醫(yī)療費多元。
目前仍在化療之中，化療一次得花五千元。
丈夫，身小力薄，在建筑隊打工，靠給人家提泥掙一點力氣錢。婆母今年已經(jīng)八十歲了，身體也不好，患有胃病，也是經(jīng)常吃藥。我的兒子于年x月考入了高中，上了一段時間后因交不起學費而輟學在家。
就這樣，我家現(xiàn)在僅靠x畝薄地和丈夫出賣勞動力得到的收入維持生活，特別是我還要繼續(xù)化療，需要大量的錢。眼下我已經(jīng)向親戚朋友、街坊鄰居借債三萬六千元。下一步該咋辦?錢從哪兒來?我真是不敢想象。
近段以來，我是以淚洗面，飯吃不下，覺睡不著。在十分困難的情況下，我想到了黨，想到了政府，想到了民政局。
在此，我大著膽子向民政局提出申請：請求組織上的資助，以幫我繼續(xù)看病。我不勝受恩感激，我扶老攜幼向組織上致謝。
此致
敬禮!
申請人:。
申請日期:x年x月xx日
醫(yī)療救助協(xié)議格式篇六
與監(jiān)護人協(xié)議書(樣式)(簡稱甲方)聯(lián)合數(shù)家醫(yī)院，開展愛心醫(yī)療救助活動，對城鄉(xiāng)低保戶或低保邊緣戶或重點優(yōu)撫對象等貧困家庭中部分先心病患者，免費實施手術治療。
為使活動順利進行，甲方與受助患者的監(jiān)護人(簡稱乙方)簽訂協(xié)議如下：
一、甲方經(jīng)審查確認乙方患者為受助對象后，向乙方寄送《愛心醫(yī)療救助手術治療通知書》。
手術治療救助為一次性救助。
二、甲方承擔受助患者在定點醫(yī)院手術治療的全部醫(yī)療費用。
如發(fā)現(xiàn)乙方虛假偽造行為，甲方有權追回全部治療費用。
乙方人員的交通費、陪護費和食宿費等自理。
三、受助患者入院后，經(jīng)術前檢查不屬救助病種或不適應手術治療的，將不實施手術治療救助。
四、治療過程中，如發(fā)生醫(yī)療事故或糾紛，乙方與醫(yī)院按照現(xiàn)行的醫(yī)療事故處理辦法協(xié)商處理。
如發(fā)生任何意外，甲方不承擔任何法律責任。
五、受助患者及家庭接受醫(yī)療救助后，有義務協(xié)助甲方做好愛心醫(yī)療救助活動宣傳工作。
六、資助機構不向患者家庭收取任何申請費用，受助人不屬于資助機構利益相關方。
七、本協(xié)議于乙方收到《手術治療通知書》之日起生效。
甲方：_______________。
乙方：_______________。
________年________月________日。
醫(yī)療救助協(xié)議格式篇七
____民政局領導：
我是某村村民___(身份證號)，今年__歲，長期患有___疾病，需要長期服藥，完全喪失勞動力，無任何經(jīng)濟收入來源，屬于特困群眾。
我于二零_年__月__日，不慎摔傷導致______(傷情說明)，傷情嚴重，且住院治療期間共花費大量醫(yī)療費，共計____元，有相關票據(jù)為證。由于本人年邁無收入，難以承擔巨額醫(yī)療費用，特申請?zhí)乩罕娭卮蠹膊♂t(yī)療救助，望批準。
特此申請。
此致
敬禮!
申請人：申請書模板。
__年__月__日。
醫(yī)療救助協(xié)議格式篇八
民政部門：
本人，女，族，現(xiàn)年xx歲，家住x村。
我于20xx年8月份，突感心跳異常，并伴有頭暈等癥狀，后經(jīng)遵義醫(yī)學院、重慶西南醫(yī)院確診為風濕性心臟病，心臟瓣膜鈣化病變，必須馬上做心臟手術，換心臟瓣膜。
于是，20xx年9月5日住進遵義醫(yī)學院，并于20xx年9月10日進行了心臟瓣膜置換手術。在遵義醫(yī)學院住院手術治療11天，花去費用9萬余元。由于這種手術后仍須定期檢查和終身服用藥物，后續(xù)治療費用也是個無底洞。
由于我家住農(nóng)村，沒有什么經(jīng)濟來源，之前的手術治療已讓我的家庭負債累累，我又失去了勞動能力，我的家庭已經(jīng)不堪重負，后續(xù)治療怎么辦呢?萬般無賴之下，我只有向民政部門求助，懇請市民政部門給予幫助!
此致
敬禮!
申請人：
申請日期：
醫(yī)療救助協(xié)議格式篇九
甲方：
乙方：
年月日在游玩時，不慎將右腳肌健受傷，現(xiàn)就乙方補償事宜雙方達成協(xié)議為下協(xié)議：
1、乙方在__(景點當?shù)?醫(yī)療費由甲方承擔;。
2、甲方一次性補償乙方誤工費;如10天×20元=200元整;。
3、甲方一次性支付治療費(換藥費)如100元整。
4、本協(xié)議得雙方簽字生效，乙方日后不得以任何理由，再次提出增加或提出任何補償事宜，此事一次性終結(jié)，雙方別無糾葛。
5、本協(xié)議得雙方簽字生效。
甲方：
乙方：
見證人：年月日。
醫(yī)療救助協(xié)議格式篇十
尊敬的領導：
本人xxx，女，xx族，現(xiàn)年xx歲，家住xxx村。
我于xx年8月份，突感心跳異常，并伴有頭暈等癥狀，后經(jīng)遵義醫(yī)學院、重慶西南醫(yī)院確診為風濕性心臟病，心臟瓣膜鈣化病變，務必立刻做心臟手術，換心臟瓣膜。于是，xx年9月5日住進遵義醫(yī)學院，并于xx年9月10日進行了心臟瓣膜置換手術。在遵義醫(yī)學院住院手術治療11天，花去費用9萬余元。由于這種手術后仍須定期檢查和終身服用藥物，后續(xù)治療費用也是個無底洞。
由于我家住農(nóng)村，沒有什么經(jīng)濟來源，之前的手術治療已讓我的家庭負債累累，我又失去了勞動潛質(zhì)，我的家庭已經(jīng)不堪重負，后續(xù)治療怎樣辦呢?萬般無賴之下，我只有向民政部門求助，懇請市民政部門給予幫忙!
此致
敬禮!
申請人：
日期：xx年xx月xx日
醫(yī)療救助協(xié)議格式篇十一
__人民政府辦：
申請人__,男，壯族，現(xiàn)年55歲，家庭其他成員5人。家住__鎮(zhèn)__村民委員會__小組__號。本人小兒因患有肺部腫瘤，且引起胸腔大量積液，抽干后又反復發(fā)作，先后各在__醫(yī)院、__縣里中醫(yī)院、__縣老醫(yī)院以及市醫(yī)院進行檢查治療。最終在__州醫(yī)院確診為肺部惡性腫瘤。其中除去報銷的農(nóng)村醫(yī)療合作費外其開支如下：
首先在__醫(yī)院醫(yī)藥費共用980元，其次在__縣中醫(yī)院醫(yī)藥費共用1448元，再次在__縣老醫(yī)院醫(yī)藥費共用2307元。最后在__州醫(yī)院醫(yī)藥費共用去11590元。期間親屬為照顧患兒的交通費、住宿費、生活費共用去3600元?；純横t(yī)藥費總共用16471.3元，交通護理費用3600元。兩項就花了20071.3元。因本人家庭收入非常困難，妻子一直在家中照顧老母親，女兒還在幼兒園上學。僅僅靠我一人之力，我在__單位上班，工資每月3000多元。所以無力承擔本次的昂貴的醫(yī)藥費用。其中大部分的治療費用都是從五親六戚和朋友中借款籌備之力德爾?，F(xiàn)無法承擔這樣的大病治療費用不得不向醫(yī)院申請出院回家進行保守治療，現(xiàn)本人已經(jīng)欠下了重重債務，其中還有后期的化療治療將更加昂貴的醫(yī)藥費用。因此，本人特向__鎮(zhèn)人民政府辦申請大病醫(yī)療救助，望貴單位給予我兒大病救助！本人以及全家老小對貴單位的幫助感激不盡！
此致
敬禮
申請人：__
__年x月x日
醫(yī)療救助協(xié)議格式篇十二
民政部門：
本人__，女，__族，現(xiàn)年__歲，家住__村。
我于20__年x月份，突感心跳異常，并伴有頭暈等癥狀，后經(jīng)遵義醫(yī)學院、重慶西南醫(yī)院確診為風濕性心臟病，心臟瓣膜鈣化病變，必須馬上做心臟手術，換心臟瓣膜。于是，20__年x月__日住進遵義醫(yī)學院，并于20__年x月__日進行了心臟瓣膜置換手術。在遵義醫(yī)學院住院手術治療__天，花去費用__萬余元。由于這種手術后仍須定期檢查和終身服用藥物，后續(xù)治療費用也是個無底洞。
由于我家住農(nóng)村，沒有什么經(jīng)濟來源，之前的手術治療已讓我的家庭負債累累，我又失去了勞動能力，我的家庭已經(jīng)不堪重負，后續(xù)治療怎么辦呢？萬般無賴之下，我只有向民政部門求助，懇請市民政部門給予幫助！
此致
敬禮！
申請人：__。
申請日期：
醫(yī)療救助協(xié)議格式篇十三
答辯人與被答辯人之間的承攬合同糾紛一案，日前答辯人已向________委員會提起________申請，貴會已予以立案受理?，F(xiàn)被答辯人向貴會提出對________協(xié)議效力及________管轄異議，對此，答辯人特作如下答辯：
一、在雙方簽署的《定作物合同》第十六條中約定：“如經(jīng)協(xié)商仍不能達成一致，甲乙雙方中任何一方可向________委員會提起________?！彪m然該約定________委員會與________委員會有一字之差，但是能夠確定就是指________委員會。
二、盡管上海市的區(qū)域內(nèi)有二家________機構，但是屬于________市的_____機構僅此一家，另一________機構中國國際經(jīng)濟貿(mào)易________委員會上海分會，顧名思義不屬________市，他只是中國國際經(jīng)濟貿(mào)易________委員會派出機構，不屬________市。
根據(jù)最高院關于適用《中華人民共和國________法》解釋第三條規(guī)定，“________協(xié)議約定的________機構名稱不準確，但能夠確定具體的________機構的，應當認定選定了________機構”。因此，雖然雙方約定是________委員會，名稱不夠準確，但無可爭議就是________委員會，應當認定選定了________機構。該_____協(xié)議有效，________委員會具有管轄權。
受理本案符合法律規(guī)定，被答辯人提出管轄權異議于法相悖，懇請貴委依法作出決定予以駁回。
此致
_________________委員會。
特別授權代理人：_________________。
________年________月________日。
醫(yī)療救助協(xié)議格式篇十四
__人民政府民政辦：
我___，男，住長塘村又泥沖，現(xiàn)年76歲，家庭成員2人。
20__年11月2日，因突發(fā)大面積心肌梗塞住進航天醫(yī)院治療，11月26日出院。住院期間共用去醫(yī)藥費用四萬余元。
因我年老體邁，無家庭經(jīng)濟收入，兩個兒子先后去世已多年，靠孫輩養(yǎng)老。我實在無力承擔本次住院的巨額醫(yī)療費用，治病都是親戚朋友借款籌措的。出院后還要定期復查、鞏固治療，這樣一筆費用不亞于病上加霜。因此向民政部門申請大病醫(yī)療救助，懇請希給予幫助為盼。
謝謝!
此致
敬禮!
申請人：申請書模板
__年__月__日
醫(yī)療救助協(xié)議格式篇十五
賣方：_司(以下簡稱甲方)。
買方：(以下簡稱乙方)。
一、本合同是依照《中華人民共和國合同法》訂立的，經(jīng)雙方簽字蓋章后，即發(fā)生法律效力，雙方必須嚴格履行。
產(chǎn)品名稱、型號、數(shù)量、單價：
二、質(zhì)量要求、技術標準按：按“冷定型瓦楞機”標準驗收，異議期為一個月。專用工具一套。瓦楞紙版生產(chǎn)線速度為60--80米(每分鐘)，雙芯瓦楞紙版為40—80米(每分鐘)。供方負責把五層瓦楞紙版生產(chǎn)線與三層紙版復合機連線生產(chǎn)可以在三層紙版復合機上復合彩色面紙后做雙芯瓦楞紙版(五層紙)。具體事項等需方五層瓦楞紙版生產(chǎn)線設備安裝完后商議?！都夹g協(xié)議》：
三、供方對產(chǎn)品質(zhì)量赫服務的.條件和期限：
1、免費安裝調(diào)試，免費培訓人員，自貨到需方起——日內(nèi)保修，終生服務。
3、耗材，易損件不屬保修范圍。
四、交貨時間地點：
1、合同簽訂需方支付定金后，供方在---天內(nèi)將設備準備好。
2、需方支付發(fā)貨款后將供方在內(nèi)將設備發(fā)到需方。
五、運輸方式和費用承擔：----運輸，費用由----承擔。
六、包裝標準和包裝物供應：由----提供包裝標準，包裝物不回收。
七、結(jié)算方式及期限：
1、合同自簽訂之一起----日內(nèi)需方向供方支付合同金額----作為定金;。
2、發(fā)貨前需方向供方支付合同總額的----的發(fā)貨款;。
3、貨款以現(xiàn)金支付(需方電匯或票匯匯款入到供方銀行帳戶)，貨款未付清之前設備所有權屬于供方;未經(jīng)供方同意，需方將貨款以現(xiàn)金或其他方式交付給其他人員，甲方不予認可。
4、需方全額付款后提供發(fā)票;。
八、驗收標準和方法：1、乙方收到貨物后，按合同第二條進行檢驗，按照發(fā)貨單檢驗后驗收，需方授權人驗收簽字確認;并出具加蓋乙方公章的收貨確認書(傳真或郵寄)回供方，詳細所列貨物品名及規(guī)格。
3、試生產(chǎn)----后，因需方原因沒有組織驗收，則視設備已通過驗收。
九、違約責任：按合同法處理;。
十、解決合同糾紛方式：
供需雙方協(xié)商解決，協(xié)商不成在---所在地人民法院起訴。
十一、本合同一式兩份，雙方各執(zhí)一份，簽字蓋章后生效，傳真有效，具有同等法律效力。十二、未盡事宜雙方協(xié)商簽訂補充協(xié)議，補充協(xié)議與本合同具有同樣的法律效力。十三、其他約定事項：
1、需方提供供方安裝調(diào)試人員在需方當?shù)氐慕煌ê褪乘蕖?BR> 2、需方允許供方客戶參觀設備，對供方設備價格、技術資料對外保密。
甲方：乙方：
(蓋章)(蓋章)。
法定代表人：法定代表人：
委托代理人：委托代理人：
地址：地址：
納稅號：納稅號：
開戶行：開戶行：
帳號：帳號：
電話：電話：
傳真：傳真：
日期：日期：
醫(yī)療救助協(xié)議格式篇十六
人民政府民政辦：
我xx，男，住長塘村又泥沖，現(xiàn)年76歲，家庭成員2人。
20xx年11月2日，因突發(fā)大面積心肌梗塞住進航天醫(yī)院治療，11月26日出院。住院期間共用去醫(yī)藥費用四萬余元。
因我年老體邁，無家庭經(jīng)濟收入，兩個兒子先后去世已多年，靠孫輩養(yǎng)老。我實在無力承擔本次住院的巨額醫(yī)療費用，治病都是親戚朋友借款籌措的。出院后還要定期復查、鞏固治療，這樣一筆費用不亞于病上加霜。所以向民政部門申請大病醫(yī)療救助，懇請希給予幫忙為盼。
多謝！
申請人：
日期：xx年xx月xx日
醫(yī)療救助協(xié)議格式篇十七
乙方于___年至___年就職于___，任銷售經(jīng)理。乙方就甲方關于乙方個人往來明細賬提出異議，經(jīng)甲乙雙方協(xié)商，達成協(xié)議如下：
三.乙方實際付給甲方___元;。
四.乙方于___年_月_日付清___元后，甲乙雙方債權債務關系全部了結(jié)，至此雙方將不再有任何經(jīng)濟糾紛，雙方互不干擾。
五.如乙方于___年_月_日未能付清___元，此協(xié)議作廢，甲方將按(___)個人往來明細賬中乙方欠甲方___元向法院提起訴訟。
六.本協(xié)議一式三份，甲方兩份、乙方一份。
甲方：___乙方：___。
___年_月_日。
醫(yī)療救助協(xié)議格式篇十八
甲方：**縣人民醫(yī)院，法定代表人：***。
乙方：***，男，漢族，*歲，**縣**鎮(zhèn)**村村民。
乙方*之妻*于*年*月*日因患“******、***”等病在*縣醫(yī)院外二科住院治療，并行膽囊切除術、膽腸吻合術。術后因病情變化轉(zhuǎn)至*市人民醫(yī)院普外科住院治療，因無錢支付醫(yī)藥費而自行出院，再次入住*縣醫(yī)院。由于病情危重，搶救無效于*年*月*日死亡。死者丈夫*及眾親屬以*死亡系*縣醫(yī)院“醫(yī)療事故”為由，糾集數(shù)十人，多次在縣醫(yī)院鬧事，嚴重干擾了醫(yī)院正常的醫(yī)療秩序，使醫(yī)務人員無法靜心工作。3月31日上午，*等人又到縣委上訪，要求解決賠償或者救助問題。
4月1日下午，縣委書記*召集縣委常委、政法委書記*，縣委常委、宣傳部長*，縣法院院長*，縣檢察院檢察長*，縣公安局局長*以及縣衛(wèi)生局、縣醫(yī)院負責人，在縣信訪局接訪了劉*等人。經(jīng)*書記主持的信訪聯(lián)席會議決定：鑒于劉*家庭經(jīng)濟非常困難，本人年事已高，突然喪妻，兒子單身，本人生活無依托，且一家人未參加新農(nóng)合，巨額醫(yī)藥費無力自付等實際情況。責成縣衛(wèi)生局會同*鎮(zhèn)人民政府一次性為劉*解決救助問題，并要求甲、乙雙方盡快協(xié)商解決糾紛。
在甲方主張通過依法鑒定解決的情況下，經(jīng)征求乙方意見，同意協(xié)商解決問題。為此，經(jīng)甲乙雙方平等、自愿協(xié)商，就處理馬*因病在甲方醫(yī)院就醫(yī)與甲方發(fā)生的糾紛達成如下協(xié)議：
甲方應于本協(xié)議生效之日將免除的上述7460.40元退還給乙方合同范本。
2、甲方協(xié)調(diào)有關部門一次性付給乙方醫(yī)療困難救助102539.6元整。待乙方將死者安葬后一次性付給乙方。
3、自本協(xié)議簽訂之日起，乙方須在三天之內(nèi)自行將馬*尸體從太平間移走，自行安葬。若逾期不移走尸體，乙方同意甲方通過有關部門將尸體交殯儀館處理。
4、乙方確認馬*的死因系疾病本身發(fā)展變化所致，甲方在治療過程中不存在任何過錯，甲方無醫(yī)療損害責任，不構成醫(yī)療事故。甲方按本協(xié)議第1條約定免除乙方醫(yī)療費，且在協(xié)調(diào)給付乙方大病救助款后，乙方不得就此糾紛再以任何理由通過任何訴訟和非訴訟途徑，要求甲方承擔任何費用和賠償。乙方自愿放棄通過醫(yī)學鑒定、司法訴訟及其他任何渠道就馬*死亡事宜追究甲方醫(yī)院及當事人的一切責任。
5、甲方協(xié)調(diào)*鎮(zhèn)政府給予乙方劉德明及其一個兒子享受農(nóng)村低保待遇，并給予指導、幫助劉*辦理農(nóng)村養(yǎng)老保險、新農(nóng)合手續(xù)。
6、本協(xié)議為甲、乙雙方就醫(yī)療糾紛的最終處理協(xié)議，雙方應共同遵守，不得反悔。若乙方反悔，應將其依據(jù)本協(xié)議獲得的大病救助款全部返還給甲方，并須向甲方支付被免除的全部醫(yī)療費。
7、本協(xié)議自甲、乙雙方簽字之日生效，本協(xié)議一式四份，甲、乙雙方、縣衛(wèi)生局、*鎮(zhèn)政府各執(zhí)一份，具有同等法律效力。
甲方(簽字蓋章)：
代表人：
乙方(簽字)：
參與部門單位代表(簽字)：
乙方親屬(簽字)。
二0**年*月*日。
醫(yī)療救助協(xié)議格式篇十九
尊敬的民政局領導：
我叫xxx，現(xiàn)年x歲，是xx鎮(zhèn)xx村第x組村民。我家有x口人，婆母、丈夫、我和兒子。我于xx年x月患了嚴重的乳腺方面的'疾病，先后在xx、xx等城市就醫(yī)，現(xiàn)已經(jīng)花去醫(yī)療費xx多元。目前仍在化療之中，化療一次得花五千元。丈夫xxx，身小力薄，在建筑隊打工，靠給人家提泥掙一點力氣錢。婆母今年已經(jīng)八十歲了，身體也不好，患有胃病，也是經(jīng)常吃藥。我的兒子xx于xxxx年x月考入了高中，上了一段時間后因交不起學費而輟學在家。就這樣，我家現(xiàn)在僅靠x畝薄地和丈夫出賣勞動力得到的收入維持生活，特別是我還要繼續(xù)化療，需要大量的錢。眼下我已經(jīng)向親戚朋友、街坊鄰居借債三萬六千元。下一步該咋辦?錢從哪兒來?我真是不敢想象。近段以來，我是以淚洗面，飯吃不下，覺睡不著。在十分困難的情況下，我想到了黨，想到了政府，想到了民政局。在此，我大著膽子向民政局提出申請：請求組織上的資助，以幫我繼續(xù)看病。我不勝受恩感激，我扶老攜幼向組織上致謝。
此致
敬禮!
申請人：
20**年**月**日。
醫(yī)療救助協(xié)議格式篇二十
您好！
我xxx，男，漢族，現(xiàn)年18歲，xx村人，現(xiàn)居住于xxxxx。
我自兩年前患腎病以來，一直四處求醫(yī)，靠藥物控制病情，維持生命。20xx年7月份以來，經(jīng)常身上浮腫，腰酸悲痛，并伴有胸悶，胸脹和肝臟隱隱作痛等癥狀，經(jīng)醫(yī)院檢查為嚴重腎病，肝腫大和肺水腫等綜合病癥，兩年以來，先后到興義市醫(yī)院、黔西南州醫(yī)院住院及昆明解放軍總醫(yī)院治療，現(xiàn)已用去一萬二千八百元之多，病情時好時壞，極不穩(wěn)定，由于不能支付昂貴的醫(yī)藥費，只能出院回家通過農(nóng)村簡單的中藥治療。為了付清家庭背負債務，特向民政部門申請醫(yī)療救助為謝！
此致
敬禮！
申請人：
日期：xx年xx月xx日
醫(yī)療救助協(xié)議格式篇一
尊敬的民政局領導：
我叫__，現(xiàn)年_歲，是__鎮(zhèn)__村第_組村民。我家有_口人，婆母、丈夫、我和兒子。我于__年_月患了嚴重的乳腺方面的疾病，先后在__、__等城市就醫(yī)，現(xiàn)已經(jīng)花去醫(yī)療費__多元。目前仍在化療之中，化療一次得花五千元。丈夫__，身小力薄，在建筑隊打工，靠給人家提泥掙一點力氣錢。婆母今年已經(jīng)八十歲了，身體也不好，患有胃病，也是經(jīng)常吃藥。我的兒子__于__年_月考入了高中，上了一段時間后因交不起學費而輟學在家。
就這樣，我家此刻僅靠_畝薄地和丈夫出賣勞動力得到的收入維持生活，異常是我還要繼續(xù)化療，需要很多的錢。眼下我已經(jīng)向親戚朋友、街坊鄰居借債三萬六千元。下一步該咋辦錢從哪兒來我真是不敢想象。
近段以來，我是以淚洗面，飯吃不下，覺睡不著。在十分困難的情景下，我想到了黨，想到了政府，想到了民政局。在此，我大著膽子向民政局提出申請：請求組織上的資助，以幫我繼續(xù)看病。我不勝受恩感激，我扶老攜幼向組織上致謝。
此致
敬禮
申請人：__。
20___年_月_日。
醫(yī)療救助協(xié)議格式篇二
某地人民政府民政辦：
申請人：陳某，男，壯族，現(xiàn)年55歲，家庭其他成員5人。家住，某鎮(zhèn)某村民委某小組14號。本人因患有肺部腫瘤，且引起胸腔大量積液，抽干后又反復發(fā)作，先后各在某醫(yī)院、某縣中醫(yī)院、某縣老醫(yī)院及市醫(yī)院進行檢查治療。最終在某州醫(yī)院確診為肺部惡性腫瘤。其中除去報銷的農(nóng)村醫(yī)療合作費外其開支如下：
首先在某醫(yī)院醫(yī)藥費共用去玖佰捌拾元整，合幣：980元。
其次在某縣中醫(yī)藥醫(yī)藥費共用去壹仟肆佰肆拾捌元肆角，合幣：1448.4元。
再次在某老縣醫(yī)藥醫(yī)藥費共用去貳仟叄佰零柒元玖角，合幣：2307.9元。
最后在某州醫(yī)藥費共用去壹萬壹千柒佰叁拾伍元整，合幣：11735元。
其間親屬為服侍病人的交通費、住宿費、生活費共用去叁仟陸百元左右，合幣：3600元。
病人醫(yī)藥費用總合幣：16471.3元。交通護理費用合幣：3600元。
兩項合幣：20071.3元。
感激不盡!
此致
敬禮!
申請人：申請書模板。
__年__月__日。
醫(yī)療救助協(xié)議格式篇三
甲方：_________________________________（醫(yī)療機構）。
乙方：___________________________________（患方）。
關于乙方患病的有關問題，甲乙雙方根據(jù)法律法規(guī)之規(guī)定，本著平等、誠實信用的原則，經(jīng)協(xié)商，在完全自愿的情況下達成如下協(xié)議：
第一條、患者基本情況：
身份證號：____________________________。
電話：____________________________。
第二條、乙方已經(jīng)充分了解了甲方本次醫(yī)療行為，對醫(yī)療程度認知已經(jīng)非常清晰，乙方自愿不再提起醫(yī)療事故鑒定，主動提出一次性解決此爭議。
第三條、甲方一次性支付乙方人民幣_________元，該費用包含醫(yī)療費、誤工費、住院伙食補助費、陪護費、交通費、住宿費、精神損害撫慰金等一切可能因本次診療發(fā)生的`所有費用。
第四條、付款時間為本協(xié)議簽訂之日起_________日內(nèi)，乙方收到款項后另行出具收據(jù)。
第五條、在甲方依本協(xié)議約定支付全部款項后，甲乙雙方因患者醫(yī)療問題引起的所有事情即告終結(jié)。
第六條、乙方義務：乙方應保證對本協(xié)議內(nèi)容保密，不得向第三方泄露，并保證收到本款項后不再到甲方處鬧事，維護甲方聲譽。乙方保證對簽訂本協(xié)議不存在脅迫、重大誤解、顯失公平等情況。
之造成的一切損失，包括因之所發(fā)生的名譽損失、訴訟費用追償損失、律師費用損失等。
第八條上述協(xié)議經(jīng)雙方簽字或蓋章后生效。
甲方：
乙方：
日期：
日期：
醫(yī)療救助協(xié)議格式篇四
甲方：_______________
乙方：_________________
關于乙方患病的有關問題，甲、乙雙方本著平等、自愿、誠實信用的原則，雙方經(jīng)協(xié)商，甲方出于關心的目的達成如下協(xié)議：
一、患者基本情況：
姓名： 年齡： 性別： 籍貫： 住 址： 身份證號： 電話：
二、 支付數(shù)額 合計 ： 元。
三、付款時間： 年 月 日
四、在甲方依本協(xié)議約定支付全部款項后，甲乙雙方因患者醫(yī)療問題引起的所有事情即告終結(jié)。雙方勞動關系同時解除，雙方互不承擔任何責任。
五、本協(xié)議一式兩份，甲、乙雙方各執(zhí)一份。
六、上述協(xié)議經(jīng)雙方簽字或蓋章后生效。
甲方： 乙方：
代理人： 代理人： 患者： 日期： 日期：
甲方： ，性別，民族， 年 月 日出生，職業(yè)，現(xiàn)住 ，身份證號碼 ，聯(lián)系電話： 。
乙方： ，性別，民族， 年 月 日出生，職業(yè)，現(xiàn)住 ，身份證號碼 ，聯(lián)系電話： 。
(如一方為企事業(yè)應寫明企事業(yè)單位名稱、地址、法定代表人)
年 月 日晚上 點，甲方因******，致使乙方******受傷，后乙方在***醫(yī)院治療?，F(xiàn)甲、乙雙方根據(jù)各自的過錯程度，經(jīng)充分協(xié)商，自愿達成如下協(xié)議：
一、甲方同意一次性支付醫(yī)療費及各種人身損害賠償費用(或具體寫明賠償項目)人民幣 元(大寫： 元整)給乙方。
二、乙方 今后出現(xiàn)其他問題甲方 在承擔相應的責任。(或?qū)懨鞑辉谧肪?、放棄?
三、 年后，乙方xx不再因此事追究甲方 的任何責任。
四、本協(xié)議書一式兩份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，自簽字之日起生效。 甲方： 乙方：
見證人：
年 月 日
甲方：1、李××，王××之子。 2、李××，王××之夫。身份證號碼：………。 3、張××，王××之母。
乙方：××有限責任公司 法定代表人：××，職務：××。
丙方：××，身份證號碼：………。
甲方李××之妻王××系乙方工人，因工作原因于 年 月 日發(fā)生工傷事故，因醫(yī)治無效于 年 月 日死亡。為妥善解決王**死亡善后事宜，甲、乙、丙三方本著平等協(xié)商、互諒互讓的原則，經(jīng)協(xié)商達成協(xié)議如下：
一、喪葬事宜： 甲、乙、丙三方共同配合，及時處理死者喪葬事宜。所需喪葬費用由乙方支付。(全部救治費用已由乙方支付。)
二、賠償金額： 乙方向甲方之張××支付賠償金壹萬元;向甲方之李××、李××支付賠償金******元。除承擔上述費用外，甲方不得再向乙方主張任何費用。
三、付款期限： 年 月 日前支付張××全部賠償金壹萬元，支付李××、李××部分賠償金伍萬元; 年 月 日前支付李××、李××剩余全部賠償金*****元。
四、違約責任： 1、乙方遲延付款的.，甲方有權要求乙方一次性支付余款，并有權要求乙方按照銀行同期貸款利息的兩倍支付利息。 2、因任何一方違約而導致訴訟、仲裁或申請強制執(zhí)行的，應當向?qū)Ψ街Ц秾崿F(xiàn)債權的費用，包括但不限于調(diào)查取證費、交通、通訊費、誤工費(每天50元)、公證費、律師費。
五、擔保條款： 丙方為乙方全面實際地履行賠償義務而向甲方提供擔保。 甲方： 乙方： 丙方：
年 月 日
甲方：_______________ (醫(yī)療機構)
乙方：_________________ (患方)
甲乙雙方根據(jù)《醫(yī)療事故處理條例》之規(guī)定，經(jīng)協(xié)商，在完全自愿的情況下達成如下協(xié)議：
一、患者基本情況： 姓名： 年齡： 性別： 籍貫： 住址： 身份證號： 住院號： 疾病診斷： 治療結(jié)果：
二、方共同認定的醫(yī)療事故等級：
三、醫(yī)療事故原因
五、償款給付時間：
六、違約責任
七、其他 1、出院處理： 2、如為死亡患者，尸體處理 3、其他 八、上述協(xié)議經(jīng)雙方簽字或蓋章后生效。
甲方： 乙方：
見證人：
年 月 日
甲方： **旅行社 (具體寫明地址、法人、電話)。
乙方： 受傷者 (具體寫姓名、性別、出生年月日、民族、職業(yè)、地址、身份證號、電話) 。
****年***月***日在****游玩時，不慎將右腳肌健受傷，現(xiàn)就乙方補償事宜雙方達成協(xié)議為下協(xié)議：
1、乙方在**(景點當?shù)?醫(yī)療費由甲方承擔;
2、甲方一次性補償乙方誤工費;如10天×20元=200元整;
3、甲方一次性支付 治療費(換藥費)如100元整
4、本協(xié)議得雙方簽字生效，乙方日后不得以任何理由，再次提出增加或提出任何補償事宜，此事一次性終結(jié)，雙方別無糾葛。
5、本協(xié)議得雙方簽字生效。
甲方： 乙方：
見證人： 年 月 日
醫(yī)療救助協(xié)議格式篇五
尊敬的民政局領導：
我叫，現(xiàn)年x歲，是鎮(zhèn)村第x組村民。我家有x口人，婆母、丈夫、我和兒子。
我于年x月患了嚴重的乳腺方面的疾病，先后在、等城市就醫(yī)，現(xiàn)已經(jīng)花去醫(yī)療費多元。
目前仍在化療之中，化療一次得花五千元。
丈夫，身小力薄，在建筑隊打工，靠給人家提泥掙一點力氣錢。婆母今年已經(jīng)八十歲了，身體也不好，患有胃病，也是經(jīng)常吃藥。我的兒子于年x月考入了高中，上了一段時間后因交不起學費而輟學在家。
就這樣，我家現(xiàn)在僅靠x畝薄地和丈夫出賣勞動力得到的收入維持生活，特別是我還要繼續(xù)化療，需要大量的錢。眼下我已經(jīng)向親戚朋友、街坊鄰居借債三萬六千元。下一步該咋辦?錢從哪兒來?我真是不敢想象。
近段以來，我是以淚洗面，飯吃不下，覺睡不著。在十分困難的情況下，我想到了黨，想到了政府，想到了民政局。
在此，我大著膽子向民政局提出申請：請求組織上的資助，以幫我繼續(xù)看病。我不勝受恩感激，我扶老攜幼向組織上致謝。
此致
敬禮!
申請人:。
申請日期:x年x月xx日
醫(yī)療救助協(xié)議格式篇六
與監(jiān)護人協(xié)議書(樣式)(簡稱甲方)聯(lián)合數(shù)家醫(yī)院，開展愛心醫(yī)療救助活動，對城鄉(xiāng)低保戶或低保邊緣戶或重點優(yōu)撫對象等貧困家庭中部分先心病患者，免費實施手術治療。
為使活動順利進行，甲方與受助患者的監(jiān)護人(簡稱乙方)簽訂協(xié)議如下：
一、甲方經(jīng)審查確認乙方患者為受助對象后，向乙方寄送《愛心醫(yī)療救助手術治療通知書》。
手術治療救助為一次性救助。
二、甲方承擔受助患者在定點醫(yī)院手術治療的全部醫(yī)療費用。
如發(fā)現(xiàn)乙方虛假偽造行為，甲方有權追回全部治療費用。
乙方人員的交通費、陪護費和食宿費等自理。
三、受助患者入院后，經(jīng)術前檢查不屬救助病種或不適應手術治療的，將不實施手術治療救助。
四、治療過程中，如發(fā)生醫(yī)療事故或糾紛，乙方與醫(yī)院按照現(xiàn)行的醫(yī)療事故處理辦法協(xié)商處理。
如發(fā)生任何意外，甲方不承擔任何法律責任。
五、受助患者及家庭接受醫(yī)療救助后，有義務協(xié)助甲方做好愛心醫(yī)療救助活動宣傳工作。
六、資助機構不向患者家庭收取任何申請費用，受助人不屬于資助機構利益相關方。
七、本協(xié)議于乙方收到《手術治療通知書》之日起生效。
甲方：_______________。
乙方：_______________。
________年________月________日。
醫(yī)療救助協(xié)議格式篇七
____民政局領導：
我是某村村民___(身份證號)，今年__歲，長期患有___疾病，需要長期服藥，完全喪失勞動力，無任何經(jīng)濟收入來源，屬于特困群眾。
我于二零_年__月__日，不慎摔傷導致______(傷情說明)，傷情嚴重，且住院治療期間共花費大量醫(yī)療費，共計____元，有相關票據(jù)為證。由于本人年邁無收入，難以承擔巨額醫(yī)療費用，特申請?zhí)乩罕娭卮蠹膊♂t(yī)療救助，望批準。
特此申請。
此致
敬禮!
申請人：申請書模板。
__年__月__日。
醫(yī)療救助協(xié)議格式篇八
民政部門：
本人，女，族，現(xiàn)年xx歲，家住x村。
我于20xx年8月份，突感心跳異常，并伴有頭暈等癥狀，后經(jīng)遵義醫(yī)學院、重慶西南醫(yī)院確診為風濕性心臟病，心臟瓣膜鈣化病變，必須馬上做心臟手術，換心臟瓣膜。
于是，20xx年9月5日住進遵義醫(yī)學院，并于20xx年9月10日進行了心臟瓣膜置換手術。在遵義醫(yī)學院住院手術治療11天，花去費用9萬余元。由于這種手術后仍須定期檢查和終身服用藥物，后續(xù)治療費用也是個無底洞。
由于我家住農(nóng)村，沒有什么經(jīng)濟來源，之前的手術治療已讓我的家庭負債累累，我又失去了勞動能力，我的家庭已經(jīng)不堪重負，后續(xù)治療怎么辦呢?萬般無賴之下，我只有向民政部門求助，懇請市民政部門給予幫助!
此致
敬禮!
申請人：
申請日期：
醫(yī)療救助協(xié)議格式篇九
甲方：
乙方：
年月日在游玩時，不慎將右腳肌健受傷，現(xiàn)就乙方補償事宜雙方達成協(xié)議為下協(xié)議：
1、乙方在__(景點當?shù)?醫(yī)療費由甲方承擔;。
2、甲方一次性補償乙方誤工費;如10天×20元=200元整;。
3、甲方一次性支付治療費(換藥費)如100元整。
4、本協(xié)議得雙方簽字生效，乙方日后不得以任何理由，再次提出增加或提出任何補償事宜，此事一次性終結(jié)，雙方別無糾葛。
5、本協(xié)議得雙方簽字生效。
甲方：
乙方：
見證人：年月日。
醫(yī)療救助協(xié)議格式篇十
尊敬的領導：
本人xxx，女，xx族，現(xiàn)年xx歲，家住xxx村。
我于xx年8月份，突感心跳異常，并伴有頭暈等癥狀，后經(jīng)遵義醫(yī)學院、重慶西南醫(yī)院確診為風濕性心臟病，心臟瓣膜鈣化病變，務必立刻做心臟手術，換心臟瓣膜。于是，xx年9月5日住進遵義醫(yī)學院，并于xx年9月10日進行了心臟瓣膜置換手術。在遵義醫(yī)學院住院手術治療11天，花去費用9萬余元。由于這種手術后仍須定期檢查和終身服用藥物，后續(xù)治療費用也是個無底洞。
由于我家住農(nóng)村，沒有什么經(jīng)濟來源，之前的手術治療已讓我的家庭負債累累，我又失去了勞動潛質(zhì)，我的家庭已經(jīng)不堪重負，后續(xù)治療怎樣辦呢?萬般無賴之下，我只有向民政部門求助，懇請市民政部門給予幫忙!
此致
敬禮!
申請人：
日期：xx年xx月xx日
醫(yī)療救助協(xié)議格式篇十一
__人民政府辦：
申請人__,男，壯族，現(xiàn)年55歲，家庭其他成員5人。家住__鎮(zhèn)__村民委員會__小組__號。本人小兒因患有肺部腫瘤，且引起胸腔大量積液，抽干后又反復發(fā)作，先后各在__醫(yī)院、__縣里中醫(yī)院、__縣老醫(yī)院以及市醫(yī)院進行檢查治療。最終在__州醫(yī)院確診為肺部惡性腫瘤。其中除去報銷的農(nóng)村醫(yī)療合作費外其開支如下：
首先在__醫(yī)院醫(yī)藥費共用980元，其次在__縣中醫(yī)院醫(yī)藥費共用1448元，再次在__縣老醫(yī)院醫(yī)藥費共用2307元。最后在__州醫(yī)院醫(yī)藥費共用去11590元。期間親屬為照顧患兒的交通費、住宿費、生活費共用去3600元?；純横t(yī)藥費總共用16471.3元，交通護理費用3600元。兩項就花了20071.3元。因本人家庭收入非常困難，妻子一直在家中照顧老母親，女兒還在幼兒園上學。僅僅靠我一人之力，我在__單位上班，工資每月3000多元。所以無力承擔本次的昂貴的醫(yī)藥費用。其中大部分的治療費用都是從五親六戚和朋友中借款籌備之力德爾?，F(xiàn)無法承擔這樣的大病治療費用不得不向醫(yī)院申請出院回家進行保守治療，現(xiàn)本人已經(jīng)欠下了重重債務，其中還有后期的化療治療將更加昂貴的醫(yī)藥費用。因此，本人特向__鎮(zhèn)人民政府辦申請大病醫(yī)療救助，望貴單位給予我兒大病救助！本人以及全家老小對貴單位的幫助感激不盡！
此致
敬禮
申請人：__
__年x月x日
醫(yī)療救助協(xié)議格式篇十二
民政部門：
本人__，女，__族，現(xiàn)年__歲，家住__村。
我于20__年x月份，突感心跳異常，并伴有頭暈等癥狀，后經(jīng)遵義醫(yī)學院、重慶西南醫(yī)院確診為風濕性心臟病，心臟瓣膜鈣化病變，必須馬上做心臟手術，換心臟瓣膜。于是，20__年x月__日住進遵義醫(yī)學院，并于20__年x月__日進行了心臟瓣膜置換手術。在遵義醫(yī)學院住院手術治療__天，花去費用__萬余元。由于這種手術后仍須定期檢查和終身服用藥物，后續(xù)治療費用也是個無底洞。
由于我家住農(nóng)村，沒有什么經(jīng)濟來源，之前的手術治療已讓我的家庭負債累累，我又失去了勞動能力，我的家庭已經(jīng)不堪重負，后續(xù)治療怎么辦呢？萬般無賴之下，我只有向民政部門求助，懇請市民政部門給予幫助！
此致
敬禮！
申請人：__。
申請日期：
醫(yī)療救助協(xié)議格式篇十三
答辯人與被答辯人之間的承攬合同糾紛一案，日前答辯人已向________委員會提起________申請，貴會已予以立案受理?，F(xiàn)被答辯人向貴會提出對________協(xié)議效力及________管轄異議，對此，答辯人特作如下答辯：
一、在雙方簽署的《定作物合同》第十六條中約定：“如經(jīng)協(xié)商仍不能達成一致，甲乙雙方中任何一方可向________委員會提起________?！彪m然該約定________委員會與________委員會有一字之差，但是能夠確定就是指________委員會。
二、盡管上海市的區(qū)域內(nèi)有二家________機構，但是屬于________市的_____機構僅此一家，另一________機構中國國際經(jīng)濟貿(mào)易________委員會上海分會，顧名思義不屬________市，他只是中國國際經(jīng)濟貿(mào)易________委員會派出機構，不屬________市。
根據(jù)最高院關于適用《中華人民共和國________法》解釋第三條規(guī)定，“________協(xié)議約定的________機構名稱不準確，但能夠確定具體的________機構的，應當認定選定了________機構”。因此，雖然雙方約定是________委員會，名稱不夠準確，但無可爭議就是________委員會，應當認定選定了________機構。該_____協(xié)議有效，________委員會具有管轄權。
受理本案符合法律規(guī)定，被答辯人提出管轄權異議于法相悖，懇請貴委依法作出決定予以駁回。
此致
_________________委員會。
特別授權代理人：_________________。
________年________月________日。
醫(yī)療救助協(xié)議格式篇十四
__人民政府民政辦：
我___，男，住長塘村又泥沖，現(xiàn)年76歲，家庭成員2人。
20__年11月2日，因突發(fā)大面積心肌梗塞住進航天醫(yī)院治療，11月26日出院。住院期間共用去醫(yī)藥費用四萬余元。
因我年老體邁，無家庭經(jīng)濟收入，兩個兒子先后去世已多年，靠孫輩養(yǎng)老。我實在無力承擔本次住院的巨額醫(yī)療費用，治病都是親戚朋友借款籌措的。出院后還要定期復查、鞏固治療，這樣一筆費用不亞于病上加霜。因此向民政部門申請大病醫(yī)療救助，懇請希給予幫助為盼。
謝謝!
此致
敬禮!
申請人：申請書模板
__年__月__日
醫(yī)療救助協(xié)議格式篇十五
賣方：_司(以下簡稱甲方)。
買方：(以下簡稱乙方)。
一、本合同是依照《中華人民共和國合同法》訂立的，經(jīng)雙方簽字蓋章后，即發(fā)生法律效力，雙方必須嚴格履行。
產(chǎn)品名稱、型號、數(shù)量、單價：
二、質(zhì)量要求、技術標準按：按“冷定型瓦楞機”標準驗收，異議期為一個月。專用工具一套。瓦楞紙版生產(chǎn)線速度為60--80米(每分鐘)，雙芯瓦楞紙版為40—80米(每分鐘)。供方負責把五層瓦楞紙版生產(chǎn)線與三層紙版復合機連線生產(chǎn)可以在三層紙版復合機上復合彩色面紙后做雙芯瓦楞紙版(五層紙)。具體事項等需方五層瓦楞紙版生產(chǎn)線設備安裝完后商議?！都夹g協(xié)議》：
三、供方對產(chǎn)品質(zhì)量赫服務的.條件和期限：
1、免費安裝調(diào)試，免費培訓人員，自貨到需方起——日內(nèi)保修，終生服務。
3、耗材，易損件不屬保修范圍。
四、交貨時間地點：
1、合同簽訂需方支付定金后，供方在---天內(nèi)將設備準備好。
2、需方支付發(fā)貨款后將供方在內(nèi)將設備發(fā)到需方。
五、運輸方式和費用承擔：----運輸，費用由----承擔。
六、包裝標準和包裝物供應：由----提供包裝標準，包裝物不回收。
七、結(jié)算方式及期限：
1、合同自簽訂之一起----日內(nèi)需方向供方支付合同金額----作為定金;。
2、發(fā)貨前需方向供方支付合同總額的----的發(fā)貨款;。
3、貨款以現(xiàn)金支付(需方電匯或票匯匯款入到供方銀行帳戶)，貨款未付清之前設備所有權屬于供方;未經(jīng)供方同意，需方將貨款以現(xiàn)金或其他方式交付給其他人員，甲方不予認可。
4、需方全額付款后提供發(fā)票;。
八、驗收標準和方法：1、乙方收到貨物后，按合同第二條進行檢驗，按照發(fā)貨單檢驗后驗收，需方授權人驗收簽字確認;并出具加蓋乙方公章的收貨確認書(傳真或郵寄)回供方，詳細所列貨物品名及規(guī)格。
3、試生產(chǎn)----后，因需方原因沒有組織驗收，則視設備已通過驗收。
九、違約責任：按合同法處理;。
十、解決合同糾紛方式：
供需雙方協(xié)商解決，協(xié)商不成在---所在地人民法院起訴。
十一、本合同一式兩份，雙方各執(zhí)一份，簽字蓋章后生效，傳真有效，具有同等法律效力。十二、未盡事宜雙方協(xié)商簽訂補充協(xié)議，補充協(xié)議與本合同具有同樣的法律效力。十三、其他約定事項：
1、需方提供供方安裝調(diào)試人員在需方當?shù)氐慕煌ê褪乘蕖?BR> 2、需方允許供方客戶參觀設備，對供方設備價格、技術資料對外保密。
甲方：乙方：
(蓋章)(蓋章)。
法定代表人：法定代表人：
委托代理人：委托代理人：
地址：地址：
納稅號：納稅號：
開戶行：開戶行：
帳號：帳號：
電話：電話：
傳真：傳真：
日期：日期：
醫(yī)療救助協(xié)議格式篇十六
人民政府民政辦：
我xx，男，住長塘村又泥沖，現(xiàn)年76歲，家庭成員2人。
20xx年11月2日，因突發(fā)大面積心肌梗塞住進航天醫(yī)院治療，11月26日出院。住院期間共用去醫(yī)藥費用四萬余元。
因我年老體邁，無家庭經(jīng)濟收入，兩個兒子先后去世已多年，靠孫輩養(yǎng)老。我實在無力承擔本次住院的巨額醫(yī)療費用，治病都是親戚朋友借款籌措的。出院后還要定期復查、鞏固治療，這樣一筆費用不亞于病上加霜。所以向民政部門申請大病醫(yī)療救助，懇請希給予幫忙為盼。
多謝！
申請人：
日期：xx年xx月xx日
醫(yī)療救助協(xié)議格式篇十七
乙方于___年至___年就職于___，任銷售經(jīng)理。乙方就甲方關于乙方個人往來明細賬提出異議，經(jīng)甲乙雙方協(xié)商，達成協(xié)議如下：
三.乙方實際付給甲方___元;。
四.乙方于___年_月_日付清___元后，甲乙雙方債權債務關系全部了結(jié)，至此雙方將不再有任何經(jīng)濟糾紛，雙方互不干擾。
五.如乙方于___年_月_日未能付清___元，此協(xié)議作廢，甲方將按(___)個人往來明細賬中乙方欠甲方___元向法院提起訴訟。
六.本協(xié)議一式三份，甲方兩份、乙方一份。
甲方：___乙方：___。
___年_月_日。
醫(yī)療救助協(xié)議格式篇十八
甲方：**縣人民醫(yī)院，法定代表人：***。
乙方：***，男，漢族，*歲，**縣**鎮(zhèn)**村村民。
乙方*之妻*于*年*月*日因患“******、***”等病在*縣醫(yī)院外二科住院治療，并行膽囊切除術、膽腸吻合術。術后因病情變化轉(zhuǎn)至*市人民醫(yī)院普外科住院治療，因無錢支付醫(yī)藥費而自行出院，再次入住*縣醫(yī)院。由于病情危重，搶救無效于*年*月*日死亡。死者丈夫*及眾親屬以*死亡系*縣醫(yī)院“醫(yī)療事故”為由，糾集數(shù)十人，多次在縣醫(yī)院鬧事，嚴重干擾了醫(yī)院正常的醫(yī)療秩序，使醫(yī)務人員無法靜心工作。3月31日上午，*等人又到縣委上訪，要求解決賠償或者救助問題。
4月1日下午，縣委書記*召集縣委常委、政法委書記*，縣委常委、宣傳部長*，縣法院院長*，縣檢察院檢察長*，縣公安局局長*以及縣衛(wèi)生局、縣醫(yī)院負責人，在縣信訪局接訪了劉*等人。經(jīng)*書記主持的信訪聯(lián)席會議決定：鑒于劉*家庭經(jīng)濟非常困難，本人年事已高，突然喪妻，兒子單身，本人生活無依托，且一家人未參加新農(nóng)合，巨額醫(yī)藥費無力自付等實際情況。責成縣衛(wèi)生局會同*鎮(zhèn)人民政府一次性為劉*解決救助問題，并要求甲、乙雙方盡快協(xié)商解決糾紛。
在甲方主張通過依法鑒定解決的情況下，經(jīng)征求乙方意見，同意協(xié)商解決問題。為此，經(jīng)甲乙雙方平等、自愿協(xié)商，就處理馬*因病在甲方醫(yī)院就醫(yī)與甲方發(fā)生的糾紛達成如下協(xié)議：
甲方應于本協(xié)議生效之日將免除的上述7460.40元退還給乙方合同范本。
2、甲方協(xié)調(diào)有關部門一次性付給乙方醫(yī)療困難救助102539.6元整。待乙方將死者安葬后一次性付給乙方。
3、自本協(xié)議簽訂之日起，乙方須在三天之內(nèi)自行將馬*尸體從太平間移走，自行安葬。若逾期不移走尸體，乙方同意甲方通過有關部門將尸體交殯儀館處理。
4、乙方確認馬*的死因系疾病本身發(fā)展變化所致，甲方在治療過程中不存在任何過錯，甲方無醫(yī)療損害責任，不構成醫(yī)療事故。甲方按本協(xié)議第1條約定免除乙方醫(yī)療費，且在協(xié)調(diào)給付乙方大病救助款后，乙方不得就此糾紛再以任何理由通過任何訴訟和非訴訟途徑，要求甲方承擔任何費用和賠償。乙方自愿放棄通過醫(yī)學鑒定、司法訴訟及其他任何渠道就馬*死亡事宜追究甲方醫(yī)院及當事人的一切責任。
5、甲方協(xié)調(diào)*鎮(zhèn)政府給予乙方劉德明及其一個兒子享受農(nóng)村低保待遇，并給予指導、幫助劉*辦理農(nóng)村養(yǎng)老保險、新農(nóng)合手續(xù)。
6、本協(xié)議為甲、乙雙方就醫(yī)療糾紛的最終處理協(xié)議，雙方應共同遵守，不得反悔。若乙方反悔，應將其依據(jù)本協(xié)議獲得的大病救助款全部返還給甲方，并須向甲方支付被免除的全部醫(yī)療費。
7、本協(xié)議自甲、乙雙方簽字之日生效，本協(xié)議一式四份，甲、乙雙方、縣衛(wèi)生局、*鎮(zhèn)政府各執(zhí)一份，具有同等法律效力。
甲方(簽字蓋章)：
代表人：
乙方(簽字)：
參與部門單位代表(簽字)：
乙方親屬(簽字)。
二0**年*月*日。
醫(yī)療救助協(xié)議格式篇十九
尊敬的民政局領導：
我叫xxx，現(xiàn)年x歲，是xx鎮(zhèn)xx村第x組村民。我家有x口人，婆母、丈夫、我和兒子。我于xx年x月患了嚴重的乳腺方面的'疾病，先后在xx、xx等城市就醫(yī)，現(xiàn)已經(jīng)花去醫(yī)療費xx多元。目前仍在化療之中，化療一次得花五千元。丈夫xxx，身小力薄，在建筑隊打工，靠給人家提泥掙一點力氣錢。婆母今年已經(jīng)八十歲了，身體也不好，患有胃病，也是經(jīng)常吃藥。我的兒子xx于xxxx年x月考入了高中，上了一段時間后因交不起學費而輟學在家。就這樣，我家現(xiàn)在僅靠x畝薄地和丈夫出賣勞動力得到的收入維持生活，特別是我還要繼續(xù)化療，需要大量的錢。眼下我已經(jīng)向親戚朋友、街坊鄰居借債三萬六千元。下一步該咋辦?錢從哪兒來?我真是不敢想象。近段以來，我是以淚洗面，飯吃不下，覺睡不著。在十分困難的情況下，我想到了黨，想到了政府，想到了民政局。在此，我大著膽子向民政局提出申請：請求組織上的資助，以幫我繼續(xù)看病。我不勝受恩感激，我扶老攜幼向組織上致謝。
此致
敬禮!
申請人：
20**年**月**日。
醫(yī)療救助協(xié)議格式篇二十
您好！
我xxx，男，漢族，現(xiàn)年18歲，xx村人，現(xiàn)居住于xxxxx。
我自兩年前患腎病以來，一直四處求醫(yī)，靠藥物控制病情，維持生命。20xx年7月份以來，經(jīng)常身上浮腫，腰酸悲痛，并伴有胸悶，胸脹和肝臟隱隱作痛等癥狀，經(jīng)醫(yī)院檢查為嚴重腎病，肝腫大和肺水腫等綜合病癥，兩年以來，先后到興義市醫(yī)院、黔西南州醫(yī)院住院及昆明解放軍總醫(yī)院治療，現(xiàn)已用去一萬二千八百元之多，病情時好時壞，極不穩(wěn)定，由于不能支付昂貴的醫(yī)藥費，只能出院回家通過農(nóng)村簡單的中藥治療。為了付清家庭背負債務，特向民政部門申請醫(yī)療救助為謝！
此致
敬禮！
申請人：
日期：xx年xx月xx日