報(bào)告通常包括引言、目的、方法、結(jié)果和結(jié)論等部分，每一部分都有其特定的功能和要求。%20報(bào)告的內(nèi)容應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)，不得篡改數(shù)據(jù)或隱瞞事實(shí)。請(qǐng)大家根據(jù)報(bào)告的具體要求和要點(diǎn)，靈活運(yùn)用以下范文中的相關(guān)內(nèi)容。
工傷報(bào)告申請(qǐng)篇一
你說(shuō)的工傷鑒定申請(qǐng)書(shū)范本，確切的說(shuō)應(yīng)該是工傷認(rèn)定申請(qǐng)書(shū)范本。它的格式一般是這樣的：
申請(qǐng)人：×××，性別×，××年××月×日出生，民族×，住×××市×××街，身份證號(hào)碼：×××，是××公司職工。 聯(lián)系電話×××××。
被申請(qǐng)人：××公司，地址：×××××××。
法定代表人：××× 職務(wù)：
請(qǐng)求事項(xiàng)： 請(qǐng)求依法認(rèn)定申請(qǐng)人在×××(時(shí)間)受傷為工傷。
申請(qǐng)人是×××公司職工，于××××年××月簽訂勞動(dòng)合同(建立勞動(dòng)關(guān)系)，在××崗位工作。在××年××月××日上班時(shí)間，在 地點(diǎn)發(fā)生××工作事故，致使申請(qǐng)人××部位受到嚴(yán)重傷害。申請(qǐng)人受傷后，在××市××醫(yī)院治療，診斷為××，現(xiàn)已住院治療××個(gè)月，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)××元。
據(jù)據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》及《工傷認(rèn)定辦法》之規(guī)定，特申請(qǐng)勞動(dòng)部門(mén)對(duì)申請(qǐng)人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。
此致
××縣(市)勞動(dòng)和社會(huì)保障局
附：相關(guān)證據(jù)材料
申請(qǐng)人(簽字)：××
××××年××月×× 日
工傷報(bào)告申請(qǐng)篇二
尊敬的領(lǐng)導(dǎo)：
您們好！
××單位××人，于×年×月×日上午上班時(shí)間內(nèi)，因×月×日晚上在××單位加班到×點(diǎn)×分，第二天（星期一）早上繼續(xù)在校整理資料和上課。由于過(guò)度勞累，身體疲憊的原因?！咙c(diǎn)×分左右，當(dāng)時(shí)××人正在做什么，由于單位急需資料，該××人匆忙從×地送資料到×單位，在單位×地方，不慎摔了一跤，造成左腳骨折。單位確認(rèn)為工傷，經(jīng)幾個(gè)多月的治療和調(diào)養(yǎng)，現(xiàn)有所好轉(zhuǎn)，基本可以回單位上班。在此期間由于×單位較忙，沒(méi)有按規(guī)定時(shí)間之內(nèi)把該×人的相關(guān)病情狀況及原因帶來(lái)該單位報(bào)到，現(xiàn)特提出申請(qǐng)。住院以后，由于不能正常上班，單位便批準(zhǔn)了該×人的病假申請(qǐng)。因此，望領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)×人為工傷，并歡迎有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)到我單位進(jìn)行考察后再做決定。希望領(lǐng)導(dǎo)考慮我單位提出的申請(qǐng)為謝。
此致
敬禮！
單位：××××。
工傷報(bào)告申請(qǐng)篇三
工作單位：_________________。
住址：_________________。
電話：_________________。
被申請(qǐng)人：_________________。
地址：_________________。
法定代表人：_________________。
電話：_________________。
_____請(qǐng)求：
裁決被申請(qǐng)人支付工傷待遇共計(jì)________元。工傷鑒定申請(qǐng)人為_(kāi)________級(jí)傷殘，平均工資為_(kāi)________元/月，申請(qǐng)人住院_________天，停工留薪_________月，_________年_________月_________日入職至_________年_________月_________日受傷，所以工傷賠償具體計(jì)算如下：
1.工傷鑒定費(fèi)用為：
8.交通費(fèi)：
9.住宿費(fèi)：
事實(shí)與理由：
_________年_________月_________日_________分左右，員工_________在_________工作時(shí)，不慎_________。當(dāng)天送入_________醫(yī)院進(jìn)行救治，_________年_________月_________日辦理了，共住院_________天。出院診斷為：_________。
_________年_________月_________日________市人力資源和社會(huì)保障局認(rèn)定申請(qǐng)人受傷為工傷。
_________年_________月_________日________市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)鑒定申請(qǐng)人工傷級(jí)別為玖級(jí)傷殘。
此致
________市勞動(dòng)_____委員會(huì)。
申請(qǐng)人：________________。
________年________月________日。
工傷報(bào)告申請(qǐng)篇四
申請(qǐng)方名稱:(單位申請(qǐng)寫(xiě)明單位名稱,個(gè)人申請(qǐng)寫(xiě)明個(gè)人姓名)。
工傷職工所在單位是否參加工傷保險(xiǎn):x。
用人單位名稱及地址:xxx工傷認(rèn)定時(shí)間:xx年xx月xx日。
請(qǐng)求事項(xiàng)：請(qǐng)求依法認(rèn)定申請(qǐng)人在×××(時(shí)間)受傷為工傷。
事實(shí)與理由：
申請(qǐng)人是×××公司職工，于××××年××月簽訂勞動(dòng)合同(建立勞動(dòng)關(guān)系)，在××崗位工作。在××年××月××日上班時(shí)間，在地點(diǎn)發(fā)生××工作事故，致使申請(qǐng)人××部位受到嚴(yán)重傷害。申請(qǐng)人受傷后，在××市××醫(yī)院治療，診斷為××，現(xiàn)已住院治療××個(gè)月，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)××元。
據(jù)據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》及《工傷認(rèn)定辦法》之規(guī)定，特申請(qǐng)勞動(dòng)部門(mén)對(duì)申請(qǐng)人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。
××縣(市)勞動(dòng)和社會(huì)保障局。
申請(qǐng)人(簽字)：××。
××××年××月××日。
附：相關(guān)證據(jù)材料。
工傷報(bào)告申請(qǐng)篇五
申請(qǐng)事項(xiàng)：對(duì)被申請(qǐng)人的傷殘程度予以重新鑒定。
事實(shí)與理由：因被申請(qǐng)人訴申請(qǐng)人身?yè)p害賠償一案，申請(qǐng)人不服xx區(qū)人民法院的一審判決，現(xiàn)已提出上訴。在一審審理中被申請(qǐng)人提交法庭xx市法醫(yī)鑒定中心()法檢字第號(hào)《法醫(yī)學(xué)鑒定書(shū)》，該鑒定依據(jù)被申訴人髖關(guān)節(jié)功能重度障礙這一傷情，比照《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定分級(jí)》之規(guī)定，將被申請(qǐng)人的傷殘程度定為六級(jí)。申請(qǐng)人認(rèn)為，本案被申請(qǐng)人的傷情是由于申請(qǐng)人在道路上行走時(shí)與我相撞而造成的，應(yīng)屬交通事故，其評(píng)殘依法應(yīng)按照《道路交通事故受傷人員傷殘?jiān)u定》之規(guī)定來(lái)進(jìn)行。根據(jù)該規(guī)定，被申請(qǐng)人的傷情應(yīng)屬或級(jí)傷殘。因此，現(xiàn)申請(qǐng)人根據(jù)我國(guó)《民事訴訟法》的相關(guān)規(guī)定，向貴院申請(qǐng)對(duì)被申請(qǐng)人的傷殘程度予以重新鑒定，以維護(hù)我的合法權(quán)益及法律的公正。
此致
xx市中級(jí)人民法院
工傷報(bào)告申請(qǐng)篇六
市勞動(dòng)局領(lǐng)導(dǎo)：
我叫xx，女，19xx年生，中共黨員。20xx年7月武漢冶金建筑?？茖W(xué)校(現(xiàn)武漢科技大學(xué))環(huán)境工程系給排水專業(yè)畢業(yè)，分配至市自來(lái)水公司至今。
因工作和項(xiàng)目各項(xiàng)推進(jìn)需要，長(zhǎng)期加班加點(diǎn)熬夜核對(duì)設(shè)計(jì)圖紙、整理項(xiàng)目處理方案、編寫(xiě)上報(bào)材料、籌備文藝節(jié)目方案等，20xx年12月27日終因睡眠不足體力不支暈倒在工作現(xiàn)場(chǎng)，被120送往醫(yī)院急救。當(dāng)晚ct檢查輕度中風(fēng)，第二天核磁共振查腦梗塞，住進(jìn)丹江口市醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科。20xx年12月31日受到公司領(lǐng)導(dǎo)及同事關(guān)心，送往十堰太和醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科治療。20xx年1月24日出院在家休養(yǎng)，又出現(xiàn)驚恐、少言、幻覺(jué)、社交恐懼等嚴(yán)重精神抑郁，大腦反映遲鈍，思維發(fā)散，精神恍惚，記憶力下降，神智不清等，智力明顯下降，身體體力不接。20xx年3月27日早再次休克被送往市醫(yī)院急救。20xx年4月3日，因全身水腫、血壓持高再次住進(jìn)市中醫(yī)科院治療至今。
在本人住院休養(yǎng)的近4個(gè)月時(shí)間里，身心經(jīng)受了常人無(wú)法想象的病痛折磨，可以說(shuō)是不人不鬼，生不如死，多虧公司領(lǐng)導(dǎo)、同事和家人無(wú)微不至的關(guān)心照顧。但給公司和家庭增添了很大的經(jīng)濟(jì)和護(hù)理負(fù)擔(dān)，四個(gè)月個(gè)人支付醫(yī)治費(fèi)用已達(dá)1.2萬(wàn)元，而后續(xù)治療的時(shí)間、費(fèi)用及大腦、精神、工作能力的恢復(fù)等還遙遙無(wú)期。
1)中度智能損傷，
2)精神病性癥狀致使缺乏社交能力者;
《工傷賠償管理辦法及標(biāo)準(zhǔn)》(一)、(二)、(三)、(五)、(六)(七)，本人請(qǐng)求給予工傷認(rèn)定及傷殘勞動(dòng)能力鑒定，并申請(qǐng)賠償醫(yī)療費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、交通費(fèi)、食宿費(fèi)、康復(fù)治療費(fèi)、停工留薪、護(hù)理費(fèi)、一次傷殘補(bǔ)助金共計(jì)60752元。
此致
敬禮！
申請(qǐng)人：
申請(qǐng)日期：
工傷報(bào)告申請(qǐng)篇七
申請(qǐng)人：___有限公司，住所：___。聯(lián)系人：___,聯(lián)系電話：區(qū)號(hào)-66666666。
被申請(qǐng)人(受傷害職工)：___，女，1989年_月_日出生，漢族，住址___，身份證號(hào)碼：___，是__有限公司__車(chē)間__崗位操作工，聯(lián)系電話___。
請(qǐng)求事項(xiàng)。
請(qǐng)求依法認(rèn)定被申請(qǐng)人___在__年_月_日右手拇指壓傷為工傷。
事實(shí)與理由。
被申請(qǐng)人___是___有限公司職工，于__年_月_日進(jìn)入公司，在__車(chē)間操作工崗位工作。在__年_月_日上晚班22時(shí)左右，因dpb-250fs鋁塑機(jī)壓力大異?；瑒?dòng)未停止到有效位置，造成申請(qǐng)人___右手拇指壓傷工作事故，致使申請(qǐng)人右手拇指指頭部位受到嚴(yán)重傷害。申請(qǐng)人受傷后，在__省人民醫(yī)院治療，診斷為右手拇指頭挫裂傷，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)___元。
__省人力資源和社會(huì)保障廳。
附：1、《工傷認(rèn)定申請(qǐng)書(shū)》2份。
2、勞動(dòng)合同書(shū)及身份證復(fù)印件各1份。
3、疾病診斷證明書(shū)1份(需要加蓋醫(yī)院疾病證明專用章)。
4、病歷復(fù)印件1份。
5、___(證人)書(shū)面證明及身份證復(fù)印件各1份。
6、___(證人)書(shū)面證明及身份證復(fù)印件各1份。
7、營(yíng)業(yè)執(zhí)照副本及組織機(jī)構(gòu)代碼證復(fù)印件(加蓋公章)各一份。
申請(qǐng)人：___有限公司。
20__年_月_日。
工傷報(bào)告申請(qǐng)篇八
申請(qǐng)人：×××，性別×，××年××月×日出生，民族×，住×××市×××街，身份證號(hào)碼：×××，是××公司職工。聯(lián)系電話×××××。
被申請(qǐng)人：××公司，地址：×××××××。
法定代表人：×××職務(wù)：
請(qǐng)求事項(xiàng)：請(qǐng)求依法認(rèn)定申請(qǐng)人在×××(時(shí)間)受傷為工傷。
事實(shí)與理由：
申請(qǐng)人是×××公司職工，于××××年××月簽訂勞動(dòng)合同(建立勞動(dòng)關(guān)系)，在××崗位工作。在××年××月××日上班時(shí)間，在地點(diǎn)發(fā)生××工作事故，致使申請(qǐng)人××部位受到嚴(yán)重傷害。申請(qǐng)人受傷后，在××市××醫(yī)院治療，診斷為××，現(xiàn)已住院治療××個(gè)月，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)××元。
據(jù)據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》及《工傷認(rèn)定辦法》之規(guī)定，特申請(qǐng)勞動(dòng)部門(mén)對(duì)申請(qǐng)人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。
此致
××縣(市)勞動(dòng)和社會(huì)保障局。
附：相關(guān)證據(jù)材料。
申請(qǐng)人(簽字)：××。
××××年××月××日。
實(shí)踐中，申請(qǐng)進(jìn)行工傷鑒定的一般都是遭受工傷的勞動(dòng)者或其家屬，各位可不要以為工傷鑒定是免費(fèi)的，需要按照相應(yīng)的鑒定項(xiàng)目支付鑒定費(fèi)用，然而這個(gè)鑒定費(fèi)最后一般是由用人單位或工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)承擔(dān)的。要是你對(duì)此還有什么不清楚的地方，可以來(lái)電具體咨詢?cè)诰€律師。
工傷報(bào)告申請(qǐng)篇九
負(fù)責(zé)人：******，該公司總經(jīng)理
被申請(qǐng)人：xx市勞動(dòng)和社會(huì)保障局，地址：xx市得勝南路，
負(fù)責(zé)人：，職務(wù)：局長(zhǎng)。
申請(qǐng)人因不服被申請(qǐng)人作出的岳市勞工傷認(rèn)字[xxxx]516《工傷認(rèn)定決定書(shū)》，向xx市人民政府提出復(fù)議申請(qǐng)。
復(fù)議請(qǐng)求：撤銷(xiāo)被申請(qǐng)人作出的岳市勞工傷認(rèn)字[xxxx]516《工傷認(rèn)定決定書(shū)》，認(rèn)定李國(guó)清不屬工傷。
事實(shí)及理由：******、******兩人在xxxx年11月掛靠申請(qǐng)人的名下在岳化05廠接了個(gè)小工程，申請(qǐng)人并沒(méi)有收取任何的管理費(fèi)用。他們于該月的22日將沒(méi)有技術(shù)含量的sbs車(chē)間變壓站土建工程交由陳******施工隊(duì)承包施工，簽訂《工程包工合同》。該《工程包工合同》約定：施工方在施工過(guò)程中造成的安全、質(zhì)量事故概由施工方自己承擔(dān)。李******不是******、******兩人請(qǐng)來(lái)的民工，更不是申請(qǐng)人的.職工，與******、******兩人及申請(qǐng)人都不存在勞動(dòng)關(guān)系。李******是由施工方陳******請(qǐng)來(lái)臨時(shí)做事的民工。李******的受傷，應(yīng)屬雇員工傷，而非勞動(dòng)法范疇的工傷。
申請(qǐng)人認(rèn)為，李******只是被臨時(shí)受陳******的雇傭，為陳******工作，在工作中受傷應(yīng)屬雇員工傷，屬人身?yè)p害賠償范疇，并非屬于勞動(dòng)法范疇的工傷。其受傷只能向雇傭者主張權(quán)利，與******、******并無(wú)關(guān)系，更與申請(qǐng)人無(wú)任何關(guān)系。到目前為此，申請(qǐng)人也從未收到過(guò)相關(guān)職能部門(mén)的《工傷認(rèn)定決定書(shū)》。申請(qǐng)人雖然在xxxx年6月24日在xx市仲裁委出庭時(shí)向該委提出過(guò)此事，但并未得到該委的說(shuō)明。直到xxxx年9月17日該委向申請(qǐng)人送達(dá)《仲裁裁決書(shū)》后，我們到被申請(qǐng)人處查閱復(fù)制相關(guān)資料時(shí)才發(fā)現(xiàn)******、******兩人在《xx市工傷認(rèn)定申請(qǐng)表》用人單位一欄內(nèi)，冒充申請(qǐng)人名義簽署“同意申報(bào)工傷認(rèn)定”意見(jiàn)，并加蓋偽造的申請(qǐng)人印章。并在毫無(wú)申請(qǐng)人任何授權(quán)的情況下私自簽收《工傷認(rèn)定決定書(shū)》。
綜上所述，依據(jù)《中華人民共和國(guó)行政復(fù)議法》第九條之規(guī)定，特提起行政復(fù)議，請(qǐng)求撤銷(xiāo)被申請(qǐng)人作出的岳市勞工傷認(rèn)字[xxxx]516《工傷認(rèn)定決定書(shū)》，認(rèn)定李******不屬工傷的決定。
此致
xx市人民政府
申請(qǐng)人:xx******建筑工程有限公司
xxxx年十一月十一日
附：
1、本申請(qǐng)書(shū)副本一份;
2、岳市勞工傷認(rèn)字[xxxx]516《工傷認(rèn)定決定書(shū)》一份;
工傷報(bào)告申請(qǐng)篇十
尊敬的×××教委：
×××,女，出生于××××年××月，于××××年×月到暨華中學(xué)工作，現(xiàn)為中學(xué)一級(jí)教師?！痢痢痢聊辍痢猎隆痢寥铡痢咙c(diǎn)左右，我在前往教室上課時(shí)，途經(jīng)新修教學(xué)樓二樓女廁所門(mén)口外時(shí)，因地面濕滑，摔倒在地，當(dāng)時(shí)感覺(jué)左膝疼痛，左腿不能彎曲，便立即送往××醫(yī)院就診，××點(diǎn)左右經(jīng)醫(yī)生診斷為××,未做處理，后前往××醫(yī)院骨科住院部經(jīng)專家會(huì)診后做石膏固定治療。于××月××日×片復(fù)查顯示無(wú)明顯骨縫并拆除石膏，醫(yī)生囑咐在家進(jìn)行恢復(fù)練習(xí)。
鑒于此，特申請(qǐng)工傷。
申請(qǐng)人：×××
××××年××月××日
工傷勞動(dòng)仲裁申請(qǐng)書(shū)范文
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工傷報(bào)告申請(qǐng)篇十一
市勞動(dòng)局領(lǐng)導(dǎo)：
我叫xx，女，19xx年生，中共黨員，職工工傷認(rèn)定申請(qǐng)書(shū)。7月武漢冶金建筑?？茖W(xué)校（現(xiàn)武漢科技大學(xué)）環(huán)境工程系給排水專業(yè)畢業(yè)，分配至市自來(lái)水公司至今。
因工作和項(xiàng)目各項(xiàng)推進(jìn)需要，長(zhǎng)期加班加點(diǎn)熬夜核對(duì)設(shè)計(jì)圖紙、整理項(xiàng)目處理方案、編寫(xiě)上報(bào)材料、籌備文藝節(jié)目方案等，12月27日終因睡眠不足體力不支暈倒在工作現(xiàn)場(chǎng)，被120送往醫(yī)院急救。當(dāng)晚ct檢查輕度中風(fēng)，第二天核磁共振查腦梗塞，住進(jìn)丹江口市醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科。12月31日受到公司領(lǐng)導(dǎo)及同事關(guān)心，送往十堰太和醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科治療。1月24日出院在家休養(yǎng)，又出現(xiàn)驚恐、少言、幻覺(jué)、社交恐懼等嚴(yán)重精神抑郁，大腦反映遲鈍，思維發(fā)散，精神恍惚，記憶力下降，神智不清等，智力明顯下降，身體體力不接。3月27日早再次休克被送往市醫(yī)院急救，范文《職工工傷認(rèn)定申請(qǐng)書(shū)》。4月3日，因全身水腫、血壓持高再次住進(jìn)市中醫(yī)科院治療至今。
在本人住院休養(yǎng)的近4個(gè)月時(shí)間里，身心經(jīng)受了常人無(wú)法想象的病痛折磨，可以說(shuō)是不人不鬼，生不如死，多虧公司領(lǐng)導(dǎo)、同事和家人無(wú)微不至的關(guān)心照顧。但給公司和家庭增添了很大的'經(jīng)濟(jì)和護(hù)理負(fù)擔(dān)，四個(gè)月個(gè)人支付醫(yī)治費(fèi)用已達(dá)1.2萬(wàn)元，而后續(xù)治療的時(shí)間、費(fèi)用及大腦、精神、工作能力的恢復(fù)等還遙遙無(wú)期。
按照《工傷保險(xiǎn)條例》第十四條（一）在工作時(shí)間和工作場(chǎng)所內(nèi)，因工作原因受到事故傷害的，（七）法律、行政法規(guī)規(guī)定應(yīng)當(dāng)認(rèn)定為工傷的其他情形；gb/t16180—《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定》d）四級(jí)1）中度智能損傷，2）精神病性癥狀致使缺乏社交能力者；《工傷賠償管理辦法及標(biāo)準(zhǔn)》（一）、（二）、（三）、（五）、（六）（七），本人請(qǐng)求給予工傷認(rèn)定及傷殘勞動(dòng)能力鑒定，并申請(qǐng)賠償醫(yī)療費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、交通費(fèi)、食宿費(fèi)、康復(fù)治療費(fèi)、停工留薪、護(hù)理費(fèi)、一次傷殘補(bǔ)助金共計(jì)60752元。
此致
xx縣（市）勞動(dòng)和社會(huì)保障局。
申請(qǐng)人（簽字）：xx。
xxxx年xx月xx日。
工傷報(bào)告申請(qǐng)篇十二
請(qǐng)求事項(xiàng)：_________________請(qǐng)求依法認(rèn)定申請(qǐng)人在_______________（時(shí)間）受傷為工傷。
事實(shí)與理由：_________________申請(qǐng)人是_______________公司職工，于_____________年__________月簽訂勞動(dòng)合同（建立勞動(dòng)關(guān)系），在__________崗位工作。在__________年__________月__________日上班時(shí)間，在地點(diǎn)發(fā)生__________工作事故，致使申請(qǐng)人__________部位受到嚴(yán)重傷害。申請(qǐng)人受傷后在_____市__________醫(yī)院治療，診斷為_(kāi)_________，現(xiàn)已住院治療__________個(gè)月，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)__________元。
據(jù)據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》及《工傷認(rèn)定辦法》之規(guī)定，特申請(qǐng)勞動(dòng)部門(mén)對(duì)申請(qǐng)人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。
此致
__________（市）勞動(dòng)和社會(huì)保障局
申請(qǐng)人：__________
____年____月____日
工傷報(bào)告申請(qǐng)篇十三
申訴人：_________________楊_____，女，漢族，62歲，系_____退休職工，住_____。
被訴人：______________________公司。聯(lián)系電話：______________________。
法定代表人：_________________，系該公司董事長(zhǎng)。
住所地：_________________。
被訴人：_________________有限責(zé)任公司。聯(lián)系電話：_________________。
法定代表人：_________________，系該公司總裁。
住所地：________________。
仲裁請(qǐng)求：
一、由二被訴人補(bǔ)發(fā)申訴人從1996年8月1日至庭審之日的崗位工資_______元并由第一被訴人_____公司從庭審之日起每月如期向申訴人支付崗位工資。
二、由被訴人承擔(dān)本案訴訟費(fèi)用。
事實(shí)與理由：
申訴人原系第一被訴人下屬單位_____廠的職工，因當(dāng)時(shí)的政策需要借調(diào)到_____廠，在該廠一直在管理崗位，后期申訴人的崗位一直是該廠的第三產(chǎn)業(yè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)負(fù)責(zé)人。在1996年8月申訴人到第一被訴人的下屬單位辦理內(nèi)退手續(xù)，該單位卻把申訴人按照待崗職工處理，按照下崗職工的崗位工資38元/月計(jì)發(fā)，不認(rèn)可其應(yīng)有的崗位工資。20xx年12月辦理正式退休手續(xù)時(shí)，也沒(méi)有認(rèn)可其正式崗位的崗位工資待遇。
申訴人在借調(diào)之前的工作崗位為批料員，在借調(diào)之后的`工作崗位是鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)的負(fù)責(zé)人。_____廠現(xiàn)在是第二被訴人的下屬單位。
綜上所述，申訴人根據(jù)被訴人關(guān)于退休人員、其崗位工資在退休時(shí)應(yīng)當(dāng)享有的有關(guān)規(guī)定，申訴人享有仲裁請(qǐng)求所述的權(quán)利。為了維護(hù)申訴人的合法權(quán)益，特向你委申請(qǐng)仲裁，請(qǐng)依法公正裁決。
此致
_____市
申訴人：_________________
_____年_____月_____日
工傷報(bào)告申請(qǐng)篇十四
勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)：
本人是××××用工單位的員工，
身份證號(hào)碼：××××××××××。
于××××年××××月××××日因工負(fù)傷。經(jīng)治療并醫(yī)療終結(jié)后，現(xiàn)申請(qǐng)勞動(dòng)能力鑒定，請(qǐng)給予辦理。
致此。
敬禮！
xxxx年xx月xx日。
工傷報(bào)告申請(qǐng)篇十五
電話：xx。
地址：x。
法定代表人：x。
電話：x。
業(yè)務(wù)人員：x。
一、請(qǐng)求裁決申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人解除勞動(dòng)關(guān)系；
二、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人依法支付xxx因工受傷的相關(guān)費(fèi)用，合計(jì)140811元（拾肆萬(wàn)零捌佰壹拾壹元整）-4500元（肆仟伍佰元整）（煤礦已經(jīng)支付）=136311（拾叁萬(wàn)陸仟叁佰壹拾壹元整）。具體如下：
1、住院期間生活補(bǔ)助：4480元（35元x2/人x64天）；
2、住院期間工資：57810元（2710/30x64）；
3、住院期間家人的護(hù)理費(fèi)：2880元（45x64天）；
4、一次性醫(yī)療補(bǔ)助：5420元（2710元x2月）；
5、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助：32520元（2710元x12月）；
6、一次性傷殘補(bǔ)助金：24390元（2710元x9月）；
7、鑒定費(fèi)：300元；
8、煤礦企業(yè)傷殘賠償（131號(hào)令）：65040元（271元x12月x2）；
事實(shí)及理由：
20xx年6月30日17時(shí)左右采煤工xxx在煤礦井下采煤時(shí)，因片幫被矸石砸傷胸部和右腳。經(jīng)富源陽(yáng)光院診斷為：多發(fā)肋骨骨折并血?dú)庑?；?chuàng)傷性濕肺并胸壁皮下氣腫；右腓骨頸骨折。20xx年7月22日被xx市人力資源和社會(huì)保障局會(huì)認(rèn)定為工傷（x人工認(rèn)字〔20xx〕第40731號(hào)）。20xx年10月28日經(jīng)xx市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)鑒定為x（曲人鑒委字〔20xx〕第1046號(hào)）。
綜上所述，申請(qǐng)人因工受傷，依法應(yīng)享受工傷的.相關(guān)待遇，請(qǐng)貴委支持申請(qǐng)人的請(qǐng)求為謝。
此致
x勞動(dòng)仲裁委員會(huì)。
申訴人：xxx。
二0xx年二月二十日。
工傷報(bào)告申請(qǐng)篇一
你說(shuō)的工傷鑒定申請(qǐng)書(shū)范本，確切的說(shuō)應(yīng)該是工傷認(rèn)定申請(qǐng)書(shū)范本。它的格式一般是這樣的：
申請(qǐng)人：×××，性別×，××年××月×日出生，民族×，住×××市×××街，身份證號(hào)碼：×××，是××公司職工。 聯(lián)系電話×××××。
被申請(qǐng)人：××公司，地址：×××××××。
法定代表人：××× 職務(wù)：
請(qǐng)求事項(xiàng)： 請(qǐng)求依法認(rèn)定申請(qǐng)人在×××(時(shí)間)受傷為工傷。
申請(qǐng)人是×××公司職工，于××××年××月簽訂勞動(dòng)合同(建立勞動(dòng)關(guān)系)，在××崗位工作。在××年××月××日上班時(shí)間，在 地點(diǎn)發(fā)生××工作事故，致使申請(qǐng)人××部位受到嚴(yán)重傷害。申請(qǐng)人受傷后，在××市××醫(yī)院治療，診斷為××，現(xiàn)已住院治療××個(gè)月，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)××元。
據(jù)據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》及《工傷認(rèn)定辦法》之規(guī)定，特申請(qǐng)勞動(dòng)部門(mén)對(duì)申請(qǐng)人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。
此致
××縣(市)勞動(dòng)和社會(huì)保障局
附：相關(guān)證據(jù)材料
申請(qǐng)人(簽字)：××
××××年××月×× 日
工傷報(bào)告申請(qǐng)篇二
尊敬的領(lǐng)導(dǎo)：
您們好！
××單位××人，于×年×月×日上午上班時(shí)間內(nèi)，因×月×日晚上在××單位加班到×點(diǎn)×分，第二天（星期一）早上繼續(xù)在校整理資料和上課。由于過(guò)度勞累，身體疲憊的原因?！咙c(diǎn)×分左右，當(dāng)時(shí)××人正在做什么，由于單位急需資料，該××人匆忙從×地送資料到×單位，在單位×地方，不慎摔了一跤，造成左腳骨折。單位確認(rèn)為工傷，經(jīng)幾個(gè)多月的治療和調(diào)養(yǎng)，現(xiàn)有所好轉(zhuǎn)，基本可以回單位上班。在此期間由于×單位較忙，沒(méi)有按規(guī)定時(shí)間之內(nèi)把該×人的相關(guān)病情狀況及原因帶來(lái)該單位報(bào)到，現(xiàn)特提出申請(qǐng)。住院以后，由于不能正常上班，單位便批準(zhǔn)了該×人的病假申請(qǐng)。因此，望領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)×人為工傷，并歡迎有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)到我單位進(jìn)行考察后再做決定。希望領(lǐng)導(dǎo)考慮我單位提出的申請(qǐng)為謝。
此致
敬禮！
單位：××××。
工傷報(bào)告申請(qǐng)篇三
工作單位：_________________。
住址：_________________。
電話：_________________。
被申請(qǐng)人：_________________。
地址：_________________。
法定代表人：_________________。
電話：_________________。
_____請(qǐng)求：
裁決被申請(qǐng)人支付工傷待遇共計(jì)________元。工傷鑒定申請(qǐng)人為_(kāi)________級(jí)傷殘，平均工資為_(kāi)________元/月，申請(qǐng)人住院_________天，停工留薪_________月，_________年_________月_________日入職至_________年_________月_________日受傷，所以工傷賠償具體計(jì)算如下：
1.工傷鑒定費(fèi)用為：
8.交通費(fèi)：
9.住宿費(fèi)：
事實(shí)與理由：
_________年_________月_________日_________分左右，員工_________在_________工作時(shí)，不慎_________。當(dāng)天送入_________醫(yī)院進(jìn)行救治，_________年_________月_________日辦理了，共住院_________天。出院診斷為：_________。
_________年_________月_________日________市人力資源和社會(huì)保障局認(rèn)定申請(qǐng)人受傷為工傷。
_________年_________月_________日________市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)鑒定申請(qǐng)人工傷級(jí)別為玖級(jí)傷殘。
此致
________市勞動(dòng)_____委員會(huì)。
申請(qǐng)人：________________。
________年________月________日。
工傷報(bào)告申請(qǐng)篇四
申請(qǐng)方名稱:(單位申請(qǐng)寫(xiě)明單位名稱,個(gè)人申請(qǐng)寫(xiě)明個(gè)人姓名)。
工傷職工所在單位是否參加工傷保險(xiǎn):x。
用人單位名稱及地址:xxx工傷認(rèn)定時(shí)間:xx年xx月xx日。
請(qǐng)求事項(xiàng)：請(qǐng)求依法認(rèn)定申請(qǐng)人在×××(時(shí)間)受傷為工傷。
事實(shí)與理由：
申請(qǐng)人是×××公司職工，于××××年××月簽訂勞動(dòng)合同(建立勞動(dòng)關(guān)系)，在××崗位工作。在××年××月××日上班時(shí)間，在地點(diǎn)發(fā)生××工作事故，致使申請(qǐng)人××部位受到嚴(yán)重傷害。申請(qǐng)人受傷后，在××市××醫(yī)院治療，診斷為××，現(xiàn)已住院治療××個(gè)月，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)××元。
據(jù)據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》及《工傷認(rèn)定辦法》之規(guī)定，特申請(qǐng)勞動(dòng)部門(mén)對(duì)申請(qǐng)人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。
××縣(市)勞動(dòng)和社會(huì)保障局。
申請(qǐng)人(簽字)：××。
××××年××月××日。
附：相關(guān)證據(jù)材料。
工傷報(bào)告申請(qǐng)篇五
申請(qǐng)事項(xiàng)：對(duì)被申請(qǐng)人的傷殘程度予以重新鑒定。
事實(shí)與理由：因被申請(qǐng)人訴申請(qǐng)人身?yè)p害賠償一案，申請(qǐng)人不服xx區(qū)人民法院的一審判決，現(xiàn)已提出上訴。在一審審理中被申請(qǐng)人提交法庭xx市法醫(yī)鑒定中心()法檢字第號(hào)《法醫(yī)學(xué)鑒定書(shū)》，該鑒定依據(jù)被申訴人髖關(guān)節(jié)功能重度障礙這一傷情，比照《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定分級(jí)》之規(guī)定，將被申請(qǐng)人的傷殘程度定為六級(jí)。申請(qǐng)人認(rèn)為，本案被申請(qǐng)人的傷情是由于申請(qǐng)人在道路上行走時(shí)與我相撞而造成的，應(yīng)屬交通事故，其評(píng)殘依法應(yīng)按照《道路交通事故受傷人員傷殘?jiān)u定》之規(guī)定來(lái)進(jìn)行。根據(jù)該規(guī)定，被申請(qǐng)人的傷情應(yīng)屬或級(jí)傷殘。因此，現(xiàn)申請(qǐng)人根據(jù)我國(guó)《民事訴訟法》的相關(guān)規(guī)定，向貴院申請(qǐng)對(duì)被申請(qǐng)人的傷殘程度予以重新鑒定，以維護(hù)我的合法權(quán)益及法律的公正。
此致
xx市中級(jí)人民法院
工傷報(bào)告申請(qǐng)篇六
市勞動(dòng)局領(lǐng)導(dǎo)：
我叫xx，女，19xx年生，中共黨員。20xx年7月武漢冶金建筑?？茖W(xué)校(現(xiàn)武漢科技大學(xué))環(huán)境工程系給排水專業(yè)畢業(yè)，分配至市自來(lái)水公司至今。
因工作和項(xiàng)目各項(xiàng)推進(jìn)需要，長(zhǎng)期加班加點(diǎn)熬夜核對(duì)設(shè)計(jì)圖紙、整理項(xiàng)目處理方案、編寫(xiě)上報(bào)材料、籌備文藝節(jié)目方案等，20xx年12月27日終因睡眠不足體力不支暈倒在工作現(xiàn)場(chǎng)，被120送往醫(yī)院急救。當(dāng)晚ct檢查輕度中風(fēng)，第二天核磁共振查腦梗塞，住進(jìn)丹江口市醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科。20xx年12月31日受到公司領(lǐng)導(dǎo)及同事關(guān)心，送往十堰太和醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科治療。20xx年1月24日出院在家休養(yǎng)，又出現(xiàn)驚恐、少言、幻覺(jué)、社交恐懼等嚴(yán)重精神抑郁，大腦反映遲鈍，思維發(fā)散，精神恍惚，記憶力下降，神智不清等，智力明顯下降，身體體力不接。20xx年3月27日早再次休克被送往市醫(yī)院急救。20xx年4月3日，因全身水腫、血壓持高再次住進(jìn)市中醫(yī)科院治療至今。
在本人住院休養(yǎng)的近4個(gè)月時(shí)間里，身心經(jīng)受了常人無(wú)法想象的病痛折磨，可以說(shuō)是不人不鬼，生不如死，多虧公司領(lǐng)導(dǎo)、同事和家人無(wú)微不至的關(guān)心照顧。但給公司和家庭增添了很大的經(jīng)濟(jì)和護(hù)理負(fù)擔(dān)，四個(gè)月個(gè)人支付醫(yī)治費(fèi)用已達(dá)1.2萬(wàn)元，而后續(xù)治療的時(shí)間、費(fèi)用及大腦、精神、工作能力的恢復(fù)等還遙遙無(wú)期。
1)中度智能損傷，
2)精神病性癥狀致使缺乏社交能力者;
《工傷賠償管理辦法及標(biāo)準(zhǔn)》(一)、(二)、(三)、(五)、(六)(七)，本人請(qǐng)求給予工傷認(rèn)定及傷殘勞動(dòng)能力鑒定，并申請(qǐng)賠償醫(yī)療費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、交通費(fèi)、食宿費(fèi)、康復(fù)治療費(fèi)、停工留薪、護(hù)理費(fèi)、一次傷殘補(bǔ)助金共計(jì)60752元。
此致
敬禮！
申請(qǐng)人：
申請(qǐng)日期：
工傷報(bào)告申請(qǐng)篇七
申請(qǐng)人：___有限公司，住所：___。聯(lián)系人：___,聯(lián)系電話：區(qū)號(hào)-66666666。
被申請(qǐng)人(受傷害職工)：___，女，1989年_月_日出生，漢族，住址___，身份證號(hào)碼：___，是__有限公司__車(chē)間__崗位操作工，聯(lián)系電話___。
請(qǐng)求事項(xiàng)。
請(qǐng)求依法認(rèn)定被申請(qǐng)人___在__年_月_日右手拇指壓傷為工傷。
事實(shí)與理由。
被申請(qǐng)人___是___有限公司職工，于__年_月_日進(jìn)入公司，在__車(chē)間操作工崗位工作。在__年_月_日上晚班22時(shí)左右，因dpb-250fs鋁塑機(jī)壓力大異?；瑒?dòng)未停止到有效位置，造成申請(qǐng)人___右手拇指壓傷工作事故，致使申請(qǐng)人右手拇指指頭部位受到嚴(yán)重傷害。申請(qǐng)人受傷后，在__省人民醫(yī)院治療，診斷為右手拇指頭挫裂傷，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)___元。
__省人力資源和社會(huì)保障廳。
附：1、《工傷認(rèn)定申請(qǐng)書(shū)》2份。
2、勞動(dòng)合同書(shū)及身份證復(fù)印件各1份。
3、疾病診斷證明書(shū)1份(需要加蓋醫(yī)院疾病證明專用章)。
4、病歷復(fù)印件1份。
5、___(證人)書(shū)面證明及身份證復(fù)印件各1份。
6、___(證人)書(shū)面證明及身份證復(fù)印件各1份。
7、營(yíng)業(yè)執(zhí)照副本及組織機(jī)構(gòu)代碼證復(fù)印件(加蓋公章)各一份。
申請(qǐng)人：___有限公司。
20__年_月_日。
工傷報(bào)告申請(qǐng)篇八
申請(qǐng)人：×××，性別×，××年××月×日出生，民族×，住×××市×××街，身份證號(hào)碼：×××，是××公司職工。聯(lián)系電話×××××。
被申請(qǐng)人：××公司，地址：×××××××。
法定代表人：×××職務(wù)：
請(qǐng)求事項(xiàng)：請(qǐng)求依法認(rèn)定申請(qǐng)人在×××(時(shí)間)受傷為工傷。
事實(shí)與理由：
申請(qǐng)人是×××公司職工，于××××年××月簽訂勞動(dòng)合同(建立勞動(dòng)關(guān)系)，在××崗位工作。在××年××月××日上班時(shí)間，在地點(diǎn)發(fā)生××工作事故，致使申請(qǐng)人××部位受到嚴(yán)重傷害。申請(qǐng)人受傷后，在××市××醫(yī)院治療，診斷為××，現(xiàn)已住院治療××個(gè)月，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)××元。
據(jù)據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》及《工傷認(rèn)定辦法》之規(guī)定，特申請(qǐng)勞動(dòng)部門(mén)對(duì)申請(qǐng)人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。
此致
××縣(市)勞動(dòng)和社會(huì)保障局。
附：相關(guān)證據(jù)材料。
申請(qǐng)人(簽字)：××。
××××年××月××日。
實(shí)踐中，申請(qǐng)進(jìn)行工傷鑒定的一般都是遭受工傷的勞動(dòng)者或其家屬，各位可不要以為工傷鑒定是免費(fèi)的，需要按照相應(yīng)的鑒定項(xiàng)目支付鑒定費(fèi)用，然而這個(gè)鑒定費(fèi)最后一般是由用人單位或工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)承擔(dān)的。要是你對(duì)此還有什么不清楚的地方，可以來(lái)電具體咨詢?cè)诰€律師。
工傷報(bào)告申請(qǐng)篇九
負(fù)責(zé)人：******，該公司總經(jīng)理
被申請(qǐng)人：xx市勞動(dòng)和社會(huì)保障局，地址：xx市得勝南路，
負(fù)責(zé)人：，職務(wù)：局長(zhǎng)。
申請(qǐng)人因不服被申請(qǐng)人作出的岳市勞工傷認(rèn)字[xxxx]516《工傷認(rèn)定決定書(shū)》，向xx市人民政府提出復(fù)議申請(qǐng)。
復(fù)議請(qǐng)求：撤銷(xiāo)被申請(qǐng)人作出的岳市勞工傷認(rèn)字[xxxx]516《工傷認(rèn)定決定書(shū)》，認(rèn)定李國(guó)清不屬工傷。
事實(shí)及理由：******、******兩人在xxxx年11月掛靠申請(qǐng)人的名下在岳化05廠接了個(gè)小工程，申請(qǐng)人并沒(méi)有收取任何的管理費(fèi)用。他們于該月的22日將沒(méi)有技術(shù)含量的sbs車(chē)間變壓站土建工程交由陳******施工隊(duì)承包施工，簽訂《工程包工合同》。該《工程包工合同》約定：施工方在施工過(guò)程中造成的安全、質(zhì)量事故概由施工方自己承擔(dān)。李******不是******、******兩人請(qǐng)來(lái)的民工，更不是申請(qǐng)人的.職工，與******、******兩人及申請(qǐng)人都不存在勞動(dòng)關(guān)系。李******是由施工方陳******請(qǐng)來(lái)臨時(shí)做事的民工。李******的受傷，應(yīng)屬雇員工傷，而非勞動(dòng)法范疇的工傷。
申請(qǐng)人認(rèn)為，李******只是被臨時(shí)受陳******的雇傭，為陳******工作，在工作中受傷應(yīng)屬雇員工傷，屬人身?yè)p害賠償范疇，并非屬于勞動(dòng)法范疇的工傷。其受傷只能向雇傭者主張權(quán)利，與******、******并無(wú)關(guān)系，更與申請(qǐng)人無(wú)任何關(guān)系。到目前為此，申請(qǐng)人也從未收到過(guò)相關(guān)職能部門(mén)的《工傷認(rèn)定決定書(shū)》。申請(qǐng)人雖然在xxxx年6月24日在xx市仲裁委出庭時(shí)向該委提出過(guò)此事，但并未得到該委的說(shuō)明。直到xxxx年9月17日該委向申請(qǐng)人送達(dá)《仲裁裁決書(shū)》后，我們到被申請(qǐng)人處查閱復(fù)制相關(guān)資料時(shí)才發(fā)現(xiàn)******、******兩人在《xx市工傷認(rèn)定申請(qǐng)表》用人單位一欄內(nèi)，冒充申請(qǐng)人名義簽署“同意申報(bào)工傷認(rèn)定”意見(jiàn)，并加蓋偽造的申請(qǐng)人印章。并在毫無(wú)申請(qǐng)人任何授權(quán)的情況下私自簽收《工傷認(rèn)定決定書(shū)》。
綜上所述，依據(jù)《中華人民共和國(guó)行政復(fù)議法》第九條之規(guī)定，特提起行政復(fù)議，請(qǐng)求撤銷(xiāo)被申請(qǐng)人作出的岳市勞工傷認(rèn)字[xxxx]516《工傷認(rèn)定決定書(shū)》，認(rèn)定李******不屬工傷的決定。
此致
xx市人民政府
申請(qǐng)人:xx******建筑工程有限公司
xxxx年十一月十一日
附：
1、本申請(qǐng)書(shū)副本一份;
2、岳市勞工傷認(rèn)字[xxxx]516《工傷認(rèn)定決定書(shū)》一份;
工傷報(bào)告申請(qǐng)篇十
尊敬的×××教委：
×××,女，出生于××××年××月，于××××年×月到暨華中學(xué)工作，現(xiàn)為中學(xué)一級(jí)教師?！痢痢痢聊辍痢猎隆痢寥铡痢咙c(diǎn)左右，我在前往教室上課時(shí)，途經(jīng)新修教學(xué)樓二樓女廁所門(mén)口外時(shí)，因地面濕滑，摔倒在地，當(dāng)時(shí)感覺(jué)左膝疼痛，左腿不能彎曲，便立即送往××醫(yī)院就診，××點(diǎn)左右經(jīng)醫(yī)生診斷為××,未做處理，后前往××醫(yī)院骨科住院部經(jīng)專家會(huì)診后做石膏固定治療。于××月××日×片復(fù)查顯示無(wú)明顯骨縫并拆除石膏，醫(yī)生囑咐在家進(jìn)行恢復(fù)練習(xí)。
鑒于此，特申請(qǐng)工傷。
申請(qǐng)人：×××
××××年××月××日
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工傷報(bào)告申請(qǐng)篇十一
市勞動(dòng)局領(lǐng)導(dǎo)：
我叫xx，女，19xx年生，中共黨員，職工工傷認(rèn)定申請(qǐng)書(shū)。7月武漢冶金建筑?？茖W(xué)校（現(xiàn)武漢科技大學(xué)）環(huán)境工程系給排水專業(yè)畢業(yè)，分配至市自來(lái)水公司至今。
因工作和項(xiàng)目各項(xiàng)推進(jìn)需要，長(zhǎng)期加班加點(diǎn)熬夜核對(duì)設(shè)計(jì)圖紙、整理項(xiàng)目處理方案、編寫(xiě)上報(bào)材料、籌備文藝節(jié)目方案等，12月27日終因睡眠不足體力不支暈倒在工作現(xiàn)場(chǎng)，被120送往醫(yī)院急救。當(dāng)晚ct檢查輕度中風(fēng)，第二天核磁共振查腦梗塞，住進(jìn)丹江口市醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科。12月31日受到公司領(lǐng)導(dǎo)及同事關(guān)心，送往十堰太和醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科治療。1月24日出院在家休養(yǎng)，又出現(xiàn)驚恐、少言、幻覺(jué)、社交恐懼等嚴(yán)重精神抑郁，大腦反映遲鈍，思維發(fā)散，精神恍惚，記憶力下降，神智不清等，智力明顯下降，身體體力不接。3月27日早再次休克被送往市醫(yī)院急救，范文《職工工傷認(rèn)定申請(qǐng)書(shū)》。4月3日，因全身水腫、血壓持高再次住進(jìn)市中醫(yī)科院治療至今。
在本人住院休養(yǎng)的近4個(gè)月時(shí)間里，身心經(jīng)受了常人無(wú)法想象的病痛折磨，可以說(shuō)是不人不鬼，生不如死，多虧公司領(lǐng)導(dǎo)、同事和家人無(wú)微不至的關(guān)心照顧。但給公司和家庭增添了很大的'經(jīng)濟(jì)和護(hù)理負(fù)擔(dān)，四個(gè)月個(gè)人支付醫(yī)治費(fèi)用已達(dá)1.2萬(wàn)元，而后續(xù)治療的時(shí)間、費(fèi)用及大腦、精神、工作能力的恢復(fù)等還遙遙無(wú)期。
按照《工傷保險(xiǎn)條例》第十四條（一）在工作時(shí)間和工作場(chǎng)所內(nèi)，因工作原因受到事故傷害的，（七）法律、行政法規(guī)規(guī)定應(yīng)當(dāng)認(rèn)定為工傷的其他情形；gb/t16180—《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定》d）四級(jí)1）中度智能損傷，2）精神病性癥狀致使缺乏社交能力者；《工傷賠償管理辦法及標(biāo)準(zhǔn)》（一）、（二）、（三）、（五）、（六）（七），本人請(qǐng)求給予工傷認(rèn)定及傷殘勞動(dòng)能力鑒定，并申請(qǐng)賠償醫(yī)療費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、交通費(fèi)、食宿費(fèi)、康復(fù)治療費(fèi)、停工留薪、護(hù)理費(fèi)、一次傷殘補(bǔ)助金共計(jì)60752元。
此致
xx縣（市）勞動(dòng)和社會(huì)保障局。
申請(qǐng)人（簽字）：xx。
xxxx年xx月xx日。
工傷報(bào)告申請(qǐng)篇十二
請(qǐng)求事項(xiàng)：_________________請(qǐng)求依法認(rèn)定申請(qǐng)人在_______________（時(shí)間）受傷為工傷。
事實(shí)與理由：_________________申請(qǐng)人是_______________公司職工，于_____________年__________月簽訂勞動(dòng)合同（建立勞動(dòng)關(guān)系），在__________崗位工作。在__________年__________月__________日上班時(shí)間，在地點(diǎn)發(fā)生__________工作事故，致使申請(qǐng)人__________部位受到嚴(yán)重傷害。申請(qǐng)人受傷后在_____市__________醫(yī)院治療，診斷為_(kāi)_________，現(xiàn)已住院治療__________個(gè)月，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)__________元。
據(jù)據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》及《工傷認(rèn)定辦法》之規(guī)定，特申請(qǐng)勞動(dòng)部門(mén)對(duì)申請(qǐng)人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。
此致
__________（市）勞動(dòng)和社會(huì)保障局
申請(qǐng)人：__________
____年____月____日
工傷報(bào)告申請(qǐng)篇十三
申訴人：_________________楊_____，女，漢族，62歲，系_____退休職工，住_____。
被訴人：______________________公司。聯(lián)系電話：______________________。
法定代表人：_________________，系該公司董事長(zhǎng)。
住所地：_________________。
被訴人：_________________有限責(zé)任公司。聯(lián)系電話：_________________。
法定代表人：_________________，系該公司總裁。
住所地：________________。
仲裁請(qǐng)求：
一、由二被訴人補(bǔ)發(fā)申訴人從1996年8月1日至庭審之日的崗位工資_______元并由第一被訴人_____公司從庭審之日起每月如期向申訴人支付崗位工資。
二、由被訴人承擔(dān)本案訴訟費(fèi)用。
事實(shí)與理由：
申訴人原系第一被訴人下屬單位_____廠的職工，因當(dāng)時(shí)的政策需要借調(diào)到_____廠，在該廠一直在管理崗位，后期申訴人的崗位一直是該廠的第三產(chǎn)業(yè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)負(fù)責(zé)人。在1996年8月申訴人到第一被訴人的下屬單位辦理內(nèi)退手續(xù)，該單位卻把申訴人按照待崗職工處理，按照下崗職工的崗位工資38元/月計(jì)發(fā)，不認(rèn)可其應(yīng)有的崗位工資。20xx年12月辦理正式退休手續(xù)時(shí)，也沒(méi)有認(rèn)可其正式崗位的崗位工資待遇。
申訴人在借調(diào)之前的工作崗位為批料員，在借調(diào)之后的`工作崗位是鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)的負(fù)責(zé)人。_____廠現(xiàn)在是第二被訴人的下屬單位。
綜上所述，申訴人根據(jù)被訴人關(guān)于退休人員、其崗位工資在退休時(shí)應(yīng)當(dāng)享有的有關(guān)規(guī)定，申訴人享有仲裁請(qǐng)求所述的權(quán)利。為了維護(hù)申訴人的合法權(quán)益，特向你委申請(qǐng)仲裁，請(qǐng)依法公正裁決。
此致
_____市
申訴人：_________________
_____年_____月_____日
工傷報(bào)告申請(qǐng)篇十四
勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)：
本人是××××用工單位的員工，
身份證號(hào)碼：××××××××××。
于××××年××××月××××日因工負(fù)傷。經(jīng)治療并醫(yī)療終結(jié)后，現(xiàn)申請(qǐng)勞動(dòng)能力鑒定，請(qǐng)給予辦理。
致此。
敬禮！
xxxx年xx月xx日。
工傷報(bào)告申請(qǐng)篇十五
電話：xx。
地址：x。
法定代表人：x。
電話：x。
業(yè)務(wù)人員：x。
一、請(qǐng)求裁決申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人解除勞動(dòng)關(guān)系；
二、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人依法支付xxx因工受傷的相關(guān)費(fèi)用，合計(jì)140811元（拾肆萬(wàn)零捌佰壹拾壹元整）-4500元（肆仟伍佰元整）（煤礦已經(jīng)支付）=136311（拾叁萬(wàn)陸仟叁佰壹拾壹元整）。具體如下：
1、住院期間生活補(bǔ)助：4480元（35元x2/人x64天）；
2、住院期間工資：57810元（2710/30x64）；
3、住院期間家人的護(hù)理費(fèi)：2880元（45x64天）；
4、一次性醫(yī)療補(bǔ)助：5420元（2710元x2月）；
5、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助：32520元（2710元x12月）；
6、一次性傷殘補(bǔ)助金：24390元（2710元x9月）；
7、鑒定費(fèi)：300元；
8、煤礦企業(yè)傷殘賠償（131號(hào)令）：65040元（271元x12月x2）；
事實(shí)及理由：
20xx年6月30日17時(shí)左右采煤工xxx在煤礦井下采煤時(shí)，因片幫被矸石砸傷胸部和右腳。經(jīng)富源陽(yáng)光院診斷為：多發(fā)肋骨骨折并血?dú)庑?；?chuàng)傷性濕肺并胸壁皮下氣腫；右腓骨頸骨折。20xx年7月22日被xx市人力資源和社會(huì)保障局會(huì)認(rèn)定為工傷（x人工認(rèn)字〔20xx〕第40731號(hào)）。20xx年10月28日經(jīng)xx市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)鑒定為x（曲人鑒委字〔20xx〕第1046號(hào)）。
綜上所述，申請(qǐng)人因工受傷，依法應(yīng)享受工傷的.相關(guān)待遇，請(qǐng)貴委支持申請(qǐng)人的請(qǐng)求為謝。
此致
x勞動(dòng)仲裁委員會(huì)。
申訴人：xxx。
二0xx年二月二十日。