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收養(yǎng)協(xié)議書篇一
甲方(收養(yǎng)人)：×××(姓名、住址)
乙方(送養(yǎng)人)：×××(姓名、住址)
甲乙雙方就收養(yǎng)×××(被收養(yǎng)人姓名)達(dá)成協(xié)議如下：
第一條 被收養(yǎng)人的.基本情況(寫明：被收養(yǎng)人的姓名、性別、年齡、健康狀況、現(xiàn)住址)
第二條 收養(yǎng)人×××是××單位的××(職務(wù))，現(xiàn)年××歲(已婚的，收養(yǎng)人為夫妻雙方)，住在×市×區(qū)(縣)××街××號。
第三條 收養(yǎng)人×××的基本情況(寫清楚收養(yǎng)人的健康、財產(chǎn)等收養(yǎng)法規(guī)定的條件)符合收養(yǎng)的條件。
第四條 送養(yǎng)人的基本情況(寫明送養(yǎng)人的姓名或者名稱，為什么要送養(yǎng)的理由)。
第五條 收養(yǎng)人×××保證在收養(yǎng)關(guān)系存續(xù)期間，盡扶養(yǎng)被收養(yǎng)人之義務(wù)。
第六條 甲乙雙方在本協(xié)議簽訂后×日內(nèi)，到××民政局辦理收養(yǎng)登記手續(xù)。
甲方：×××(簽字、蓋章)
乙方：×××(簽字、蓋章)
××××年×月×日
收養(yǎng)協(xié)議書篇二
甲方（收養(yǎng)人）：×××（姓名、住址）
乙方（送養(yǎng)人）：×××（姓名、住址）
甲乙雙方就收養(yǎng)×××（被收養(yǎng)人姓名）達(dá)成協(xié)議如下：
第一條被收養(yǎng)人的基本情況
（寫明：被收養(yǎng)人的.姓名、性別、年齡、健康狀況、現(xiàn)住址）
第二條收養(yǎng)人×××是××單位的××（職務(wù)），現(xiàn)年××歲（已婚的，收養(yǎng)人為夫妻雙方），住在×市×區(qū)（縣）××街××號。
第三條收養(yǎng)人×××的基本情況（寫清楚收養(yǎng)人的健康、財產(chǎn)等收養(yǎng)法規(guī)定的條件）符合收養(yǎng)的條件。
第四條送養(yǎng)人的基本情況（寫明送養(yǎng)人的姓名或者名稱，為什么要送養(yǎng)的理由）。
第五條收養(yǎng)人×××保證在收養(yǎng)關(guān)系存續(xù)期間，盡扶養(yǎng)被收養(yǎng)人之義務(wù)。
第六條甲乙雙方在本協(xié)議簽訂后×日內(nèi)，到××民政局辦理收養(yǎng)登記手續(xù)。
本收養(yǎng)協(xié)議自×××公證機(jī)關(guān)公證之日起生效。
甲方：×××（簽字、蓋章）乙方：×××（簽字、蓋章）
××××年×月×日××××年×月×日
收養(yǎng)協(xié)議書篇三
現(xiàn)住_________
養(yǎng)人：_________（女）_________籍人
現(xiàn)住_________
送養(yǎng)人：_________
被送養(yǎng)人：_________，性別_________，_________年_________月_________日出生。
一、經(jīng)多方查找，找不到被送養(yǎng)人_________親生父母，于_________年_________月_________日由_________鄉(xiāng)、鎮(zhèn)街道送至_________福利院。
二、收養(yǎng)人_________、_________要求領(lǐng)養(yǎng)_________福利院_________為養(yǎng)子（女），并保證一定將他（她）撫養(yǎng)教育成人，決不遺棄，享受親子（女）一樣的權(quán)利。
三、經(jīng)審查符合收養(yǎng)條件，我們同意將_________送給他們撫養(yǎng)、教育。
送養(yǎng)人（蓋章）：_________收養(yǎng)人（簽字）：_________
_________年____月____日_________年____月____日
附件：
證明
被送養(yǎng)人_________，性別_________，_________年_________月_________日出生。經(jīng)多方查找，找不到其親生父母。
于_________年_________月_________日由_________鄉(xiāng)、鎮(zhèn)、街道送至_________福利院，由我院撫養(yǎng)、教育至今，故我院是_________的合法監(jiān)護(hù)人。
特此證明
_________福利院（章）
_________年_________月_________日
收養(yǎng)協(xié)議書篇四
甲方(收養(yǎng)人)：×××(姓名、住址)
乙方(送養(yǎng)人)：×××(姓名、住址)
甲乙雙方就收養(yǎng)×××(被收養(yǎng)人姓名)達(dá)成協(xié)議如下：
第一條 被收養(yǎng)人的基本情況
(寫明：被收養(yǎng)人的姓名、性別、年齡、健康狀況、現(xiàn)住址)
第二條 收養(yǎng)人×××是××單位的××(職務(wù))，現(xiàn)年××歲(已婚的，收養(yǎng)人為夫妻雙方)，住在×市×區(qū)(縣)××街××號。
第三條 收養(yǎng)人×××的基本情況(寫清楚收養(yǎng)人的健康、財產(chǎn)等收養(yǎng)法規(guī)定的條件)符合收養(yǎng)的條件。
第四條 送養(yǎng)人的基本情況(寫明送養(yǎng)人的姓名或者名稱，為什么要送養(yǎng)的理由)。
第五條 收養(yǎng)人×××保證在收養(yǎng)關(guān)系存續(xù)期間，盡扶養(yǎng)被收養(yǎng)人之義務(wù)。
第六條 甲乙雙方在本協(xié)議簽訂后×日內(nèi)，到××民政局辦理收養(yǎng)登記手續(xù)。
本收養(yǎng)協(xié)議自×××公證機(jī)關(guān)公證之日起生效。
甲方：×××(簽字、蓋章) 乙方：×××(簽字、蓋章)
××××年×月×日
收養(yǎng)協(xié)議書篇五
乙方（送養(yǎng)人）：_________
甲乙雙方就收養(yǎng)_________（被收養(yǎng)人姓名）達(dá)成協(xié)議如下：
第一條 被收養(yǎng)人的基本情況_________。
第二條 收養(yǎng)人_________是_________（國名）_________單位的`_________（職務(wù)），現(xiàn)年_________歲（已婚的，收養(yǎng)人為夫妻雙方），住在_________。
第三條 收養(yǎng)人的基本情況_________。（寫清楚收養(yǎng)人的健康、財產(chǎn)等收養(yǎng)法規(guī)定的條件）
第四條 送養(yǎng)人的基本情況_________。（寫明送養(yǎng)人的姓名或者名稱，為什么要送養(yǎng)的理由）
第五條 收養(yǎng)人_________保證在收養(yǎng)關(guān)系存續(xù)期間，盡扶養(yǎng)收養(yǎng)人之義務(wù)。
第六條 甲乙雙方在本協(xié)議簽訂后三日內(nèi)，到_________民政局辦理收養(yǎng)登記手續(xù)。本收養(yǎng)協(xié)議自_________公證機(jī)關(guān)公證之日起生效。
甲方（簽字）：_________ 乙方（簽字）：_________
簽訂地點(diǎn)：_________ 簽訂地點(diǎn)：_________
收養(yǎng)協(xié)議書篇六
甲方(收養(yǎng)人)：
乙方(送養(yǎng)人)：
甲乙雙方就收養(yǎng)：某某某(被收養(yǎng)人姓名)達(dá)成協(xié)議如下：
第一條被收養(yǎng)人的基本情況
(寫明：被收養(yǎng)人的姓名、性別、年齡、健康狀況、現(xiàn)信住址)
第二條收養(yǎng)人某某某是某某國(國名)某某單位的某某(職務(wù))，現(xiàn)年某某歲(已婚的，收養(yǎng)人為夫妻雙方)，住在某某國某市某區(qū)(縣)某某街某某號。
第三條收養(yǎng)人某某某的基本情況(寫清楚收養(yǎng)人的健康、財產(chǎn)等收養(yǎng)法規(guī)定的條件)符合收養(yǎng)的條件。
第四條送養(yǎng)人的其本情況(寫明送養(yǎng)人的姓名或者名稱，為什么要送養(yǎng)的理由)
第五條收養(yǎng)人某某某保證在收養(yǎng)關(guān)系存續(xù)期間，盡扶養(yǎng)收養(yǎng)人之義務(wù)。
甲乙雙方在本協(xié)議簽訂后三日內(nèi)，到某某民政局辦理收養(yǎng)登記手續(xù)。本收養(yǎng)協(xié)議自某某某公證機(jī)關(guān)公證之日起生效。
甲方：某某某(簽字、蓋章)
乙方：某某某(簽字、蓋章)
年 月 日
收養(yǎng)協(xié)議書篇七
送養(yǎng)人：李____，女，1970年9月1日出生，漢族，北京市________區(qū)人，農(nóng)民，住所同上。趙________與李____系夫妻。
收養(yǎng)人：張________，男，1969年5月8日出生，漢族，北京市________區(qū)人，農(nóng)民，住________區(qū)________村。
收養(yǎng)人：王____，女，1969年10月28日出生，北京市________區(qū)人，農(nóng)民，住所同上。張________與王____系夫妻。
被收養(yǎng)人：原名趙____，改名張____，女，1992年6月7日出生，趙________與李____之女。
收養(yǎng)人因結(jié)婚多年沒有生育，又特別喜歡孩子，欲收養(yǎng)子女;送養(yǎng)人因有兩個子女，認(rèn)為將趙____送給收養(yǎng)人撫養(yǎng)，對趙____的成長教育更為有利，所以愿意將女兒趙____送給收養(yǎng)人作養(yǎng)女。被收養(yǎng)人也表示愿意。
經(jīng)協(xié)商達(dá)成如下協(xié)議：
一、被收養(yǎng)人趙____于20________年1月15日起為收養(yǎng)人的養(yǎng)女，隨收養(yǎng)人共同生活。
二、被收養(yǎng)人以父母稱呼其養(yǎng)父母。
三、被收養(yǎng)人的`姓名改為張____。
四、協(xié)議生效后，上列三方共同遵守法律中關(guān)于收養(yǎng)關(guān)系
的規(guī)定，包括：
(一)收養(yǎng)人對被收養(yǎng)人承擔(dān)父母對子女的撫養(yǎng)教育義務(wù);
(二)被收養(yǎng)人將來對收養(yǎng)人盡子女對父母的贍養(yǎng)扶助義務(wù);
(三)被收養(yǎng)人聽從養(yǎng)父母(收養(yǎng)人)的教育。好好學(xué)習(xí)，養(yǎng)成良好品德。
五、被收養(yǎng)人的戶口，由收養(yǎng)人與被收養(yǎng)人共同辦理遷移事宜。
六、本協(xié)議經(jīng)公證機(jī)關(guān)公證后生效。
送養(yǎng)人：趙________ 李 ____
收養(yǎng)人：張________ 王 ____
被收養(yǎng)人：趙____
證明人：趙________ 張________
________年____月____日
收養(yǎng)協(xié)議書篇八
收養(yǎng)人：
送養(yǎng)人：
收養(yǎng)人與送養(yǎng)人雙方就收養(yǎng)王軍一事，經(jīng)過協(xié)商，自愿達(dá)成如下協(xié)議，供協(xié)議當(dāng)事人遵守：
第一條 被收養(yǎng)人的基本情況
被收養(yǎng)人王軍，男，生于2000年1月5日，現(xiàn)系黃石市第一小學(xué)3年級學(xué)生。
第二條 收養(yǎng)人的基本情況
收養(yǎng)人王明，無子女，與送養(yǎng)人系同胞弟兄關(guān)系，與被收養(yǎng)人系親伯侄關(guān)系，個體經(jīng)營戶 有穩(wěn)定的經(jīng)濟(jì)收入，有住房，符合法律規(guī)定的收養(yǎng)人條件。
收養(yǎng)人鄭艷，無子女，與王明系夫妻關(guān)系，符合法律規(guī)定的'收養(yǎng)人條件。
第三條 送養(yǎng)人的基本情況
送養(yǎng)人王偉、張彬，無業(yè)，沒有穩(wěn)定的經(jīng)濟(jì)收入，符合法律規(guī)定的送養(yǎng)的條件。
第四條 收養(yǎng)人的義務(wù)
送養(yǎng)人保證在收養(yǎng)關(guān)系存續(xù)期間，盡扶養(yǎng)被收養(yǎng)人之義務(wù)。
其他
1、收養(yǎng)人與送養(yǎng)人雙方在本協(xié)議簽訂后 日內(nèi)，到黃石市民政局辦理收養(yǎng)登記手續(xù)。
2、本收養(yǎng)協(xié)議自收養(yǎng)人與送養(yǎng)人雙方簽字、并經(jīng)黃石市公證機(jī)關(guān)公證及經(jīng)黃石市民政局辦理收養(yǎng)登記手續(xù)即生效。
收養(yǎng)人：(簽字、蓋章)
送養(yǎng)人：(簽字、蓋章)
日期：年 月 日
收養(yǎng)協(xié)議書篇九
乙方：________________
甲乙雙方就______________（被_____人姓名）達(dá)成協(xié)議如下：
第一條被_____人的基本情況
（寫明：被_____人的姓名、性別、年齡、健康狀況、現(xiàn)住址）
第二條_____人_________是_________單位的_________（職務(wù)），現(xiàn)年_________歲（已婚的，_____人為夫妻雙方），住在_________市_________區(qū)（縣）_________街_________號。
第三條_____人_________的基本情況（寫清楚_____人的健康、財產(chǎn)等_____法規(guī)定的條件）符合_____的條件。
第四條_____人的基本情況（寫明_____人的姓名或者名稱，為什么要_____的理由）。
第五條_____人_________保證在_____關(guān)系存續(xù)期間，盡扶養(yǎng)被_____人之義務(wù)。
第六條甲乙雙方在本協(xié)議簽訂后_________日內(nèi)，到_________民政局辦理_____登記手續(xù)。本_____協(xié)議自_________公證機(jī)關(guān)公證之日起生效。
甲方：________________乙方：________________
日期：________________日期：________________
收養(yǎng)協(xié)議書篇十
甲方(收養(yǎng)人)(姓名、住址)
乙方(送養(yǎng)人)(姓名、住址)
甲乙雙方就收養(yǎng)(被收養(yǎng)人姓名)達(dá)成協(xié)議如下：
第一條 被收養(yǎng)人的基本情況(寫明：被收養(yǎng)人的姓名、性別、年齡、健康狀況、現(xiàn)住址)
第二條 收養(yǎng)人是單位的(職務(wù))，現(xiàn)年歲(已婚的，收養(yǎng)人為夫妻雙方)，住在____區(qū)(縣)街號。
第三條 收養(yǎng)人的基本情況(寫清楚收養(yǎng)人的健康、財產(chǎn)等民法典規(guī)定的條件)符合收養(yǎng)的條件。
第四條 送養(yǎng)人的基本情況(寫明送養(yǎng)人的姓名或者名稱，為什么要送養(yǎng)的理由)
第五條 收養(yǎng)人保證在收養(yǎng)關(guān)系存續(xù)期間，盡扶養(yǎng)被收養(yǎng)人之義務(wù)。
第六條 甲乙雙方在本協(xié)議簽訂后日內(nèi)，到民政局辦理收養(yǎng)登記手續(xù)。
本收養(yǎng)協(xié)議自公證機(jī)關(guān)公證之日起生效。
甲方：(簽字、蓋章) 乙方：(簽字、蓋章)
________年____月____日________年____月____日
簽訂收養(yǎng)協(xié)議應(yīng)當(dāng)注意的問題
(1)收養(yǎng)協(xié)議由收養(yǎng)人和送養(yǎng)人雙方簽訂。收養(yǎng)人收養(yǎng)與送養(yǎng)人送養(yǎng)，須雙方自愿。收養(yǎng)年滿十周歲以上未成年人的，應(yīng)當(dāng)征得被收養(yǎng)人的同意。未成年人的父母均不具備完全民事行為能力的，該未成年人的監(jiān)護(hù)人不得將其送養(yǎng)，但父母對該未成年人有嚴(yán)重危害可能的除外。監(jiān)護(hù)人送養(yǎng)未成年孤兒的，須征得有撫養(yǎng)義務(wù)的人同意。有撫養(yǎng)義務(wù)的人不同意送養(yǎng)、監(jiān)護(hù)人不愿意繼續(xù)履行監(jiān)護(hù)職責(zé)的，應(yīng)當(dāng)依照《中華人民共和國民法典》的規(guī)定變更監(jiān)護(hù)人。繼父或者繼母經(jīng)繼子女的生父母同意，可以收養(yǎng)繼子女(見《民法典》第14條)無配偶的男性收養(yǎng)女性的，收養(yǎng)人與被收養(yǎng)人的年齡應(yīng)當(dāng)相差40周歲以上，但如果收養(yǎng)人收養(yǎng)三代以內(nèi)同輩旁系血親的子女除外。華僑收養(yǎng)三代以內(nèi)同輩旁系血親的子女，還可以不受收養(yǎng)人無子女的限制。
收養(yǎng)人或者送養(yǎng)人要求辦理收養(yǎng)公證的，應(yīng)當(dāng)辦理收養(yǎng)公證。
收養(yǎng)協(xié)議書篇十一
甲方(收養(yǎng)人)：_______________(姓名、住址)
乙方(送養(yǎng)人)：_______________(姓名、住址)
甲乙雙方就收養(yǎng)_______________(被收養(yǎng)人姓名)達(dá)成協(xié)議如下：
第一條被收養(yǎng)人的基本情況(寫明：被收養(yǎng)人的姓名、性別、年齡、健康狀況、現(xiàn)住址)
第二條收養(yǎng)人_______________是_______________(國名)_______________單位的_______________(職務(wù))，現(xiàn)年_______________歲(已婚的，收養(yǎng)人為夫妻雙方)，住在_______________國_______________市_______________區(qū)(縣)_______________街_______________號。
第三條收養(yǎng)人_______________的基本情況(寫清楚收養(yǎng)人的健康、財產(chǎn)等收養(yǎng)法規(guī)定的條件)符合收養(yǎng)的條件。
第四條送養(yǎng)人的基本情況(寫明送養(yǎng)人的姓名或者名稱，為什么要送養(yǎng)的理由)
第五條收養(yǎng)人_______________保證在收養(yǎng)關(guān)系存續(xù)期間，盡扶養(yǎng)收養(yǎng)人之義務(wù)。
第六條甲乙雙方在本協(xié)議簽訂后三日內(nèi)，到_______________民政局辦理收養(yǎng)登記手續(xù)。本收養(yǎng)協(xié)議自_______________公證機(jī)關(guān)公證之日起生效。
甲方：_______________(簽字、蓋章)
乙方：_______________(簽字、蓋章)
收養(yǎng)協(xié)議書篇十二
收養(yǎng)人：
姓名：______；性別：______；出生日期：______年______月日______；籍貫：______；住址同上，______之妻。
送養(yǎng)人：
姓名：______；性別：______；出生日期：______年______月日______；籍貫：______；住址同上，______之妻。
收養(yǎng)人與送養(yǎng)人雙方就收養(yǎng)______一事，經(jīng)過協(xié)商，自愿達(dá)成如下協(xié)議，供協(xié)議當(dāng)事人遵守：
第一條 被收養(yǎng)人的基本情況
被收養(yǎng)人______，性別：______，生于____________年______月______日，現(xiàn)______學(xué)生。
第二條 收養(yǎng)人的基本情況
收養(yǎng)人______，無子女，與送養(yǎng)人系同胞弟兄關(guān)系，與被收養(yǎng)人系親伯侄關(guān)系，個體經(jīng)營戶 有穩(wěn)定的經(jīng)濟(jì)收入，有住房，符合法律規(guī)定的收養(yǎng)人條件。
收養(yǎng)人______，無子女，與______系夫妻關(guān)系，符合法律規(guī)定的收養(yǎng)人條件。
第三條 送養(yǎng)人的基本情況
送養(yǎng)人______、______，無業(yè)，沒有穩(wěn)定的經(jīng)濟(jì)收入，符合法律規(guī)定的送養(yǎng)的條件。
第四條 收養(yǎng)人的義務(wù)
送養(yǎng)人保證在收養(yǎng)關(guān)系存續(xù)期間，盡扶養(yǎng)被收養(yǎng)人之義務(wù)。
其他
1、收養(yǎng)人與送養(yǎng)人雙方在本協(xié)議簽訂后______日內(nèi)，到黃石市民政局辦理收養(yǎng)登記手續(xù)。
2、本收養(yǎng)協(xié)議自收養(yǎng)人與送養(yǎng)人雙方簽字、并經(jīng)黃石市公證機(jī)關(guān)公證及經(jīng)黃石市民政局辦理收養(yǎng)登記手續(xù)即生效。
收養(yǎng)人：_____(簽字、蓋章)
送養(yǎng)人：_____(簽字、蓋章)
日期：______年 ______月______日
收養(yǎng)協(xié)議書篇十三
收養(yǎng)協(xié)議書(參考文本)
送養(yǎng)人：李×，女，1970年9月1日出生，漢族，北京市××區(qū)人，農(nóng)民，住所同上。趙××與李×系夫妻。
收養(yǎng)人：張××，男，1969年5月8日出生，漢族，北京市××區(qū)人，農(nóng)民，住××區(qū)××村。
收養(yǎng)人：王×，女，1969年10月28日出生，北京市××區(qū)人，農(nóng)民，住所同上。張××與王×系夫妻。
被收養(yǎng)人：原名趙×，改名張×，女，1992年6月7日出生，趙××與李×之女。
收養(yǎng)人因結(jié)婚多年沒有生育，又特別喜歡孩子，欲收養(yǎng)子女;送養(yǎng)人因有兩個子女，認(rèn)為將趙×送給收養(yǎng)人撫養(yǎng)，對趙×的成長教育更為有利，所以愿意將女兒趙×送給收養(yǎng)人作養(yǎng)女。被收養(yǎng)人也表示愿意。
經(jīng)協(xié)商達(dá)成如下協(xié)議：
一、被收養(yǎng)人趙×于20xx年1月15日起為收養(yǎng)人的養(yǎng)女，隨收養(yǎng)人共同生活。
二、被收養(yǎng)人以父母稱呼其養(yǎng)父母。
三、被收養(yǎng)人的姓名改為張×。
四、協(xié)議生效后，上列三方共同遵守法律中關(guān)于收養(yǎng)關(guān)系
的規(guī)定，包括：
(一)收養(yǎng)人對被收養(yǎng)人承擔(dān)父母對子女的撫養(yǎng)教育義務(wù);
(二)被收養(yǎng)人將來對收養(yǎng)人盡子女對父母的贍養(yǎng)扶助義務(wù);
(三)被收養(yǎng)人聽從養(yǎng)父母(收養(yǎng)人)的教育。好好學(xué)習(xí)，養(yǎng)成良好品德。
五、被收養(yǎng)人的戶口，由收養(yǎng)人與被收養(yǎng)人共同辦理遷移事宜。
六、本協(xié)議經(jīng)公證機(jī)關(guān)公證后生效。
送養(yǎng)人：趙××李×
收養(yǎng)人：張××王x
被收養(yǎng)人：趙×
證明人：趙××張××
××年×月×日
附件：本協(xié)議一式4份，送養(yǎng)人、收養(yǎng)人各執(zhí)1份，證明人執(zhí)2份。(僅供參考)
收養(yǎng)協(xié)議書篇十四
甲方(收養(yǎng)人)：_____(姓名、住址：_____)
乙方(送養(yǎng)人)：_____(姓名、住址：_____)
甲乙雙方就收養(yǎng)_____(被收養(yǎng)人姓名)達(dá)成協(xié)議如下：
第一條 被收養(yǎng)人的基本情況
(寫明：被收養(yǎng)人的姓名：_____、性別：_____、年齡：_____、健康狀況：_____、現(xiàn)住址：__________)
第二條 收養(yǎng)人_____是_____單位的_____(職務(wù))，現(xiàn)年_____歲(已婚的，收養(yǎng)人為夫妻雙方)，住在_____市_____區(qū)(縣)_____街_____號。
第三條 收養(yǎng)人_____的基本情況(寫清楚收養(yǎng)人的健康、財產(chǎn)等收養(yǎng)法規(guī)定的條件)符合收養(yǎng)的條件。
第四條 送養(yǎng)人的基本情況(寫明送養(yǎng)人的姓名或者名稱，為什么要送養(yǎng)的理由)。
第五條 收養(yǎng)人_____保證在收養(yǎng)關(guān)系存續(xù)期間，盡扶養(yǎng)被收養(yǎng)人之義務(wù)。
第六條 甲乙雙方在本協(xié)議簽訂后_____日內(nèi)，到_____民政局辦理收養(yǎng)登記手續(xù)。
本收養(yǎng)協(xié)議自_____公證機(jī)關(guān)公證之日起生效。
甲方：_____簽字、蓋章) 乙方：_____(簽字、蓋章)
日期：______年______月_____日
收養(yǎng)協(xié)議書篇一
甲方(收養(yǎng)人)：×××(姓名、住址)
乙方(送養(yǎng)人)：×××(姓名、住址)
甲乙雙方就收養(yǎng)×××(被收養(yǎng)人姓名)達(dá)成協(xié)議如下：
第一條 被收養(yǎng)人的.基本情況(寫明：被收養(yǎng)人的姓名、性別、年齡、健康狀況、現(xiàn)住址)
第二條 收養(yǎng)人×××是××單位的××(職務(wù))，現(xiàn)年××歲(已婚的，收養(yǎng)人為夫妻雙方)，住在×市×區(qū)(縣)××街××號。
第三條 收養(yǎng)人×××的基本情況(寫清楚收養(yǎng)人的健康、財產(chǎn)等收養(yǎng)法規(guī)定的條件)符合收養(yǎng)的條件。
第四條 送養(yǎng)人的基本情況(寫明送養(yǎng)人的姓名或者名稱，為什么要送養(yǎng)的理由)。
第五條 收養(yǎng)人×××保證在收養(yǎng)關(guān)系存續(xù)期間，盡扶養(yǎng)被收養(yǎng)人之義務(wù)。
第六條 甲乙雙方在本協(xié)議簽訂后×日內(nèi)，到××民政局辦理收養(yǎng)登記手續(xù)。
甲方：×××(簽字、蓋章)
乙方：×××(簽字、蓋章)
××××年×月×日
收養(yǎng)協(xié)議書篇二
甲方（收養(yǎng)人）：×××（姓名、住址）
乙方（送養(yǎng)人）：×××（姓名、住址）
甲乙雙方就收養(yǎng)×××（被收養(yǎng)人姓名）達(dá)成協(xié)議如下：
第一條被收養(yǎng)人的基本情況
（寫明：被收養(yǎng)人的.姓名、性別、年齡、健康狀況、現(xiàn)住址）
第二條收養(yǎng)人×××是××單位的××（職務(wù)），現(xiàn)年××歲（已婚的，收養(yǎng)人為夫妻雙方），住在×市×區(qū)（縣）××街××號。
第三條收養(yǎng)人×××的基本情況（寫清楚收養(yǎng)人的健康、財產(chǎn)等收養(yǎng)法規(guī)定的條件）符合收養(yǎng)的條件。
第四條送養(yǎng)人的基本情況（寫明送養(yǎng)人的姓名或者名稱，為什么要送養(yǎng)的理由）。
第五條收養(yǎng)人×××保證在收養(yǎng)關(guān)系存續(xù)期間，盡扶養(yǎng)被收養(yǎng)人之義務(wù)。
第六條甲乙雙方在本協(xié)議簽訂后×日內(nèi)，到××民政局辦理收養(yǎng)登記手續(xù)。
本收養(yǎng)協(xié)議自×××公證機(jī)關(guān)公證之日起生效。
甲方：×××（簽字、蓋章）乙方：×××（簽字、蓋章）
××××年×月×日××××年×月×日
收養(yǎng)協(xié)議書篇三
現(xiàn)住_________
養(yǎng)人：_________（女）_________籍人
現(xiàn)住_________
送養(yǎng)人：_________
被送養(yǎng)人：_________，性別_________，_________年_________月_________日出生。
一、經(jīng)多方查找，找不到被送養(yǎng)人_________親生父母，于_________年_________月_________日由_________鄉(xiāng)、鎮(zhèn)街道送至_________福利院。
二、收養(yǎng)人_________、_________要求領(lǐng)養(yǎng)_________福利院_________為養(yǎng)子（女），并保證一定將他（她）撫養(yǎng)教育成人，決不遺棄，享受親子（女）一樣的權(quán)利。
三、經(jīng)審查符合收養(yǎng)條件，我們同意將_________送給他們撫養(yǎng)、教育。
送養(yǎng)人（蓋章）：_________收養(yǎng)人（簽字）：_________
_________年____月____日_________年____月____日
附件：
證明
被送養(yǎng)人_________，性別_________，_________年_________月_________日出生。經(jīng)多方查找，找不到其親生父母。
于_________年_________月_________日由_________鄉(xiāng)、鎮(zhèn)、街道送至_________福利院，由我院撫養(yǎng)、教育至今，故我院是_________的合法監(jiān)護(hù)人。
特此證明
_________福利院（章）
_________年_________月_________日
收養(yǎng)協(xié)議書篇四
甲方(收養(yǎng)人)：×××(姓名、住址)
乙方(送養(yǎng)人)：×××(姓名、住址)
甲乙雙方就收養(yǎng)×××(被收養(yǎng)人姓名)達(dá)成協(xié)議如下：
第一條 被收養(yǎng)人的基本情況
(寫明：被收養(yǎng)人的姓名、性別、年齡、健康狀況、現(xiàn)住址)
第二條 收養(yǎng)人×××是××單位的××(職務(wù))，現(xiàn)年××歲(已婚的，收養(yǎng)人為夫妻雙方)，住在×市×區(qū)(縣)××街××號。
第三條 收養(yǎng)人×××的基本情況(寫清楚收養(yǎng)人的健康、財產(chǎn)等收養(yǎng)法規(guī)定的條件)符合收養(yǎng)的條件。
第四條 送養(yǎng)人的基本情況(寫明送養(yǎng)人的姓名或者名稱，為什么要送養(yǎng)的理由)。
第五條 收養(yǎng)人×××保證在收養(yǎng)關(guān)系存續(xù)期間，盡扶養(yǎng)被收養(yǎng)人之義務(wù)。
第六條 甲乙雙方在本協(xié)議簽訂后×日內(nèi)，到××民政局辦理收養(yǎng)登記手續(xù)。
本收養(yǎng)協(xié)議自×××公證機(jī)關(guān)公證之日起生效。
甲方：×××(簽字、蓋章) 乙方：×××(簽字、蓋章)
××××年×月×日
收養(yǎng)協(xié)議書篇五
乙方（送養(yǎng)人）：_________
甲乙雙方就收養(yǎng)_________（被收養(yǎng)人姓名）達(dá)成協(xié)議如下：
第一條 被收養(yǎng)人的基本情況_________。
第二條 收養(yǎng)人_________是_________（國名）_________單位的`_________（職務(wù)），現(xiàn)年_________歲（已婚的，收養(yǎng)人為夫妻雙方），住在_________。
第三條 收養(yǎng)人的基本情況_________。（寫清楚收養(yǎng)人的健康、財產(chǎn)等收養(yǎng)法規(guī)定的條件）
第四條 送養(yǎng)人的基本情況_________。（寫明送養(yǎng)人的姓名或者名稱，為什么要送養(yǎng)的理由）
第五條 收養(yǎng)人_________保證在收養(yǎng)關(guān)系存續(xù)期間，盡扶養(yǎng)收養(yǎng)人之義務(wù)。
第六條 甲乙雙方在本協(xié)議簽訂后三日內(nèi)，到_________民政局辦理收養(yǎng)登記手續(xù)。本收養(yǎng)協(xié)議自_________公證機(jī)關(guān)公證之日起生效。
甲方（簽字）：_________ 乙方（簽字）：_________
簽訂地點(diǎn)：_________ 簽訂地點(diǎn)：_________
收養(yǎng)協(xié)議書篇六
甲方(收養(yǎng)人)：
乙方(送養(yǎng)人)：
甲乙雙方就收養(yǎng)：某某某(被收養(yǎng)人姓名)達(dá)成協(xié)議如下：
第一條被收養(yǎng)人的基本情況
(寫明：被收養(yǎng)人的姓名、性別、年齡、健康狀況、現(xiàn)信住址)
第二條收養(yǎng)人某某某是某某國(國名)某某單位的某某(職務(wù))，現(xiàn)年某某歲(已婚的，收養(yǎng)人為夫妻雙方)，住在某某國某市某區(qū)(縣)某某街某某號。
第三條收養(yǎng)人某某某的基本情況(寫清楚收養(yǎng)人的健康、財產(chǎn)等收養(yǎng)法規(guī)定的條件)符合收養(yǎng)的條件。
第四條送養(yǎng)人的其本情況(寫明送養(yǎng)人的姓名或者名稱，為什么要送養(yǎng)的理由)
第五條收養(yǎng)人某某某保證在收養(yǎng)關(guān)系存續(xù)期間，盡扶養(yǎng)收養(yǎng)人之義務(wù)。
甲乙雙方在本協(xié)議簽訂后三日內(nèi)，到某某民政局辦理收養(yǎng)登記手續(xù)。本收養(yǎng)協(xié)議自某某某公證機(jī)關(guān)公證之日起生效。
甲方：某某某(簽字、蓋章)
乙方：某某某(簽字、蓋章)
年 月 日
收養(yǎng)協(xié)議書篇七
送養(yǎng)人：李____，女，1970年9月1日出生，漢族，北京市________區(qū)人，農(nóng)民，住所同上。趙________與李____系夫妻。
收養(yǎng)人：張________，男，1969年5月8日出生，漢族，北京市________區(qū)人，農(nóng)民，住________區(qū)________村。
收養(yǎng)人：王____，女，1969年10月28日出生，北京市________區(qū)人，農(nóng)民，住所同上。張________與王____系夫妻。
被收養(yǎng)人：原名趙____，改名張____，女，1992年6月7日出生，趙________與李____之女。
收養(yǎng)人因結(jié)婚多年沒有生育，又特別喜歡孩子，欲收養(yǎng)子女;送養(yǎng)人因有兩個子女，認(rèn)為將趙____送給收養(yǎng)人撫養(yǎng)，對趙____的成長教育更為有利，所以愿意將女兒趙____送給收養(yǎng)人作養(yǎng)女。被收養(yǎng)人也表示愿意。
經(jīng)協(xié)商達(dá)成如下協(xié)議：
一、被收養(yǎng)人趙____于20________年1月15日起為收養(yǎng)人的養(yǎng)女，隨收養(yǎng)人共同生活。
二、被收養(yǎng)人以父母稱呼其養(yǎng)父母。
三、被收養(yǎng)人的`姓名改為張____。
四、協(xié)議生效后，上列三方共同遵守法律中關(guān)于收養(yǎng)關(guān)系
的規(guī)定，包括：
(一)收養(yǎng)人對被收養(yǎng)人承擔(dān)父母對子女的撫養(yǎng)教育義務(wù);
(二)被收養(yǎng)人將來對收養(yǎng)人盡子女對父母的贍養(yǎng)扶助義務(wù);
(三)被收養(yǎng)人聽從養(yǎng)父母(收養(yǎng)人)的教育。好好學(xué)習(xí)，養(yǎng)成良好品德。
五、被收養(yǎng)人的戶口，由收養(yǎng)人與被收養(yǎng)人共同辦理遷移事宜。
六、本協(xié)議經(jīng)公證機(jī)關(guān)公證后生效。
送養(yǎng)人：趙________ 李 ____
收養(yǎng)人：張________ 王 ____
被收養(yǎng)人：趙____
證明人：趙________ 張________
________年____月____日
收養(yǎng)協(xié)議書篇八
收養(yǎng)人：
送養(yǎng)人：
收養(yǎng)人與送養(yǎng)人雙方就收養(yǎng)王軍一事，經(jīng)過協(xié)商，自愿達(dá)成如下協(xié)議，供協(xié)議當(dāng)事人遵守：
第一條 被收養(yǎng)人的基本情況
被收養(yǎng)人王軍，男，生于2000年1月5日，現(xiàn)系黃石市第一小學(xué)3年級學(xué)生。
第二條 收養(yǎng)人的基本情況
收養(yǎng)人王明，無子女，與送養(yǎng)人系同胞弟兄關(guān)系，與被收養(yǎng)人系親伯侄關(guān)系，個體經(jīng)營戶 有穩(wěn)定的經(jīng)濟(jì)收入，有住房，符合法律規(guī)定的收養(yǎng)人條件。
收養(yǎng)人鄭艷，無子女，與王明系夫妻關(guān)系，符合法律規(guī)定的'收養(yǎng)人條件。
第三條 送養(yǎng)人的基本情況
送養(yǎng)人王偉、張彬，無業(yè)，沒有穩(wěn)定的經(jīng)濟(jì)收入，符合法律規(guī)定的送養(yǎng)的條件。
第四條 收養(yǎng)人的義務(wù)
送養(yǎng)人保證在收養(yǎng)關(guān)系存續(xù)期間，盡扶養(yǎng)被收養(yǎng)人之義務(wù)。
其他
1、收養(yǎng)人與送養(yǎng)人雙方在本協(xié)議簽訂后 日內(nèi)，到黃石市民政局辦理收養(yǎng)登記手續(xù)。
2、本收養(yǎng)協(xié)議自收養(yǎng)人與送養(yǎng)人雙方簽字、并經(jīng)黃石市公證機(jī)關(guān)公證及經(jīng)黃石市民政局辦理收養(yǎng)登記手續(xù)即生效。
收養(yǎng)人：(簽字、蓋章)
送養(yǎng)人：(簽字、蓋章)
日期：年 月 日
收養(yǎng)協(xié)議書篇九
乙方：________________
甲乙雙方就______________（被_____人姓名）達(dá)成協(xié)議如下：
第一條被_____人的基本情況
（寫明：被_____人的姓名、性別、年齡、健康狀況、現(xiàn)住址）
第二條_____人_________是_________單位的_________（職務(wù)），現(xiàn)年_________歲（已婚的，_____人為夫妻雙方），住在_________市_________區(qū)（縣）_________街_________號。
第三條_____人_________的基本情況（寫清楚_____人的健康、財產(chǎn)等_____法規(guī)定的條件）符合_____的條件。
第四條_____人的基本情況（寫明_____人的姓名或者名稱，為什么要_____的理由）。
第五條_____人_________保證在_____關(guān)系存續(xù)期間，盡扶養(yǎng)被_____人之義務(wù)。
第六條甲乙雙方在本協(xié)議簽訂后_________日內(nèi)，到_________民政局辦理_____登記手續(xù)。本_____協(xié)議自_________公證機(jī)關(guān)公證之日起生效。
甲方：________________乙方：________________
日期：________________日期：________________
收養(yǎng)協(xié)議書篇十
甲方(收養(yǎng)人)(姓名、住址)
乙方(送養(yǎng)人)(姓名、住址)
甲乙雙方就收養(yǎng)(被收養(yǎng)人姓名)達(dá)成協(xié)議如下：
第一條 被收養(yǎng)人的基本情況(寫明：被收養(yǎng)人的姓名、性別、年齡、健康狀況、現(xiàn)住址)
第二條 收養(yǎng)人是單位的(職務(wù))，現(xiàn)年歲(已婚的，收養(yǎng)人為夫妻雙方)，住在____區(qū)(縣)街號。
第三條 收養(yǎng)人的基本情況(寫清楚收養(yǎng)人的健康、財產(chǎn)等民法典規(guī)定的條件)符合收養(yǎng)的條件。
第四條 送養(yǎng)人的基本情況(寫明送養(yǎng)人的姓名或者名稱，為什么要送養(yǎng)的理由)
第五條 收養(yǎng)人保證在收養(yǎng)關(guān)系存續(xù)期間，盡扶養(yǎng)被收養(yǎng)人之義務(wù)。
第六條 甲乙雙方在本協(xié)議簽訂后日內(nèi)，到民政局辦理收養(yǎng)登記手續(xù)。
本收養(yǎng)協(xié)議自公證機(jī)關(guān)公證之日起生效。
甲方：(簽字、蓋章) 乙方：(簽字、蓋章)
________年____月____日________年____月____日
簽訂收養(yǎng)協(xié)議應(yīng)當(dāng)注意的問題
(1)收養(yǎng)協(xié)議由收養(yǎng)人和送養(yǎng)人雙方簽訂。收養(yǎng)人收養(yǎng)與送養(yǎng)人送養(yǎng)，須雙方自愿。收養(yǎng)年滿十周歲以上未成年人的，應(yīng)當(dāng)征得被收養(yǎng)人的同意。未成年人的父母均不具備完全民事行為能力的，該未成年人的監(jiān)護(hù)人不得將其送養(yǎng)，但父母對該未成年人有嚴(yán)重危害可能的除外。監(jiān)護(hù)人送養(yǎng)未成年孤兒的，須征得有撫養(yǎng)義務(wù)的人同意。有撫養(yǎng)義務(wù)的人不同意送養(yǎng)、監(jiān)護(hù)人不愿意繼續(xù)履行監(jiān)護(hù)職責(zé)的，應(yīng)當(dāng)依照《中華人民共和國民法典》的規(guī)定變更監(jiān)護(hù)人。繼父或者繼母經(jīng)繼子女的生父母同意，可以收養(yǎng)繼子女(見《民法典》第14條)無配偶的男性收養(yǎng)女性的，收養(yǎng)人與被收養(yǎng)人的年齡應(yīng)當(dāng)相差40周歲以上，但如果收養(yǎng)人收養(yǎng)三代以內(nèi)同輩旁系血親的子女除外。華僑收養(yǎng)三代以內(nèi)同輩旁系血親的子女，還可以不受收養(yǎng)人無子女的限制。
收養(yǎng)人或者送養(yǎng)人要求辦理收養(yǎng)公證的，應(yīng)當(dāng)辦理收養(yǎng)公證。
收養(yǎng)協(xié)議書篇十一
甲方(收養(yǎng)人)：_______________(姓名、住址)
乙方(送養(yǎng)人)：_______________(姓名、住址)
甲乙雙方就收養(yǎng)_______________(被收養(yǎng)人姓名)達(dá)成協(xié)議如下：
第一條被收養(yǎng)人的基本情況(寫明：被收養(yǎng)人的姓名、性別、年齡、健康狀況、現(xiàn)住址)
第二條收養(yǎng)人_______________是_______________(國名)_______________單位的_______________(職務(wù))，現(xiàn)年_______________歲(已婚的，收養(yǎng)人為夫妻雙方)，住在_______________國_______________市_______________區(qū)(縣)_______________街_______________號。
第三條收養(yǎng)人_______________的基本情況(寫清楚收養(yǎng)人的健康、財產(chǎn)等收養(yǎng)法規(guī)定的條件)符合收養(yǎng)的條件。
第四條送養(yǎng)人的基本情況(寫明送養(yǎng)人的姓名或者名稱，為什么要送養(yǎng)的理由)
第五條收養(yǎng)人_______________保證在收養(yǎng)關(guān)系存續(xù)期間，盡扶養(yǎng)收養(yǎng)人之義務(wù)。
第六條甲乙雙方在本協(xié)議簽訂后三日內(nèi)，到_______________民政局辦理收養(yǎng)登記手續(xù)。本收養(yǎng)協(xié)議自_______________公證機(jī)關(guān)公證之日起生效。
甲方：_______________(簽字、蓋章)
乙方：_______________(簽字、蓋章)
收養(yǎng)協(xié)議書篇十二
收養(yǎng)人：
姓名：______；性別：______；出生日期：______年______月日______；籍貫：______；住址同上，______之妻。
送養(yǎng)人：
姓名：______；性別：______；出生日期：______年______月日______；籍貫：______；住址同上，______之妻。
收養(yǎng)人與送養(yǎng)人雙方就收養(yǎng)______一事，經(jīng)過協(xié)商，自愿達(dá)成如下協(xié)議，供協(xié)議當(dāng)事人遵守：
第一條 被收養(yǎng)人的基本情況
被收養(yǎng)人______，性別：______，生于____________年______月______日，現(xiàn)______學(xué)生。
第二條 收養(yǎng)人的基本情況
收養(yǎng)人______，無子女，與送養(yǎng)人系同胞弟兄關(guān)系，與被收養(yǎng)人系親伯侄關(guān)系，個體經(jīng)營戶 有穩(wěn)定的經(jīng)濟(jì)收入，有住房，符合法律規(guī)定的收養(yǎng)人條件。
收養(yǎng)人______，無子女，與______系夫妻關(guān)系，符合法律規(guī)定的收養(yǎng)人條件。
第三條 送養(yǎng)人的基本情況
送養(yǎng)人______、______，無業(yè)，沒有穩(wěn)定的經(jīng)濟(jì)收入，符合法律規(guī)定的送養(yǎng)的條件。
第四條 收養(yǎng)人的義務(wù)
送養(yǎng)人保證在收養(yǎng)關(guān)系存續(xù)期間，盡扶養(yǎng)被收養(yǎng)人之義務(wù)。
其他
1、收養(yǎng)人與送養(yǎng)人雙方在本協(xié)議簽訂后______日內(nèi)，到黃石市民政局辦理收養(yǎng)登記手續(xù)。
2、本收養(yǎng)協(xié)議自收養(yǎng)人與送養(yǎng)人雙方簽字、并經(jīng)黃石市公證機(jī)關(guān)公證及經(jīng)黃石市民政局辦理收養(yǎng)登記手續(xù)即生效。
收養(yǎng)人：_____(簽字、蓋章)
送養(yǎng)人：_____(簽字、蓋章)
日期：______年 ______月______日
收養(yǎng)協(xié)議書篇十三
收養(yǎng)協(xié)議書(參考文本)
送養(yǎng)人：李×，女，1970年9月1日出生，漢族，北京市××區(qū)人，農(nóng)民，住所同上。趙××與李×系夫妻。
收養(yǎng)人：張××，男，1969年5月8日出生，漢族，北京市××區(qū)人，農(nóng)民，住××區(qū)××村。
收養(yǎng)人：王×，女，1969年10月28日出生，北京市××區(qū)人，農(nóng)民，住所同上。張××與王×系夫妻。
被收養(yǎng)人：原名趙×，改名張×，女，1992年6月7日出生，趙××與李×之女。
收養(yǎng)人因結(jié)婚多年沒有生育，又特別喜歡孩子，欲收養(yǎng)子女;送養(yǎng)人因有兩個子女，認(rèn)為將趙×送給收養(yǎng)人撫養(yǎng)，對趙×的成長教育更為有利，所以愿意將女兒趙×送給收養(yǎng)人作養(yǎng)女。被收養(yǎng)人也表示愿意。
經(jīng)協(xié)商達(dá)成如下協(xié)議：
一、被收養(yǎng)人趙×于20xx年1月15日起為收養(yǎng)人的養(yǎng)女，隨收養(yǎng)人共同生活。
二、被收養(yǎng)人以父母稱呼其養(yǎng)父母。
三、被收養(yǎng)人的姓名改為張×。
四、協(xié)議生效后，上列三方共同遵守法律中關(guān)于收養(yǎng)關(guān)系
的規(guī)定，包括：
(一)收養(yǎng)人對被收養(yǎng)人承擔(dān)父母對子女的撫養(yǎng)教育義務(wù);
(二)被收養(yǎng)人將來對收養(yǎng)人盡子女對父母的贍養(yǎng)扶助義務(wù);
(三)被收養(yǎng)人聽從養(yǎng)父母(收養(yǎng)人)的教育。好好學(xué)習(xí)，養(yǎng)成良好品德。
五、被收養(yǎng)人的戶口，由收養(yǎng)人與被收養(yǎng)人共同辦理遷移事宜。
六、本協(xié)議經(jīng)公證機(jī)關(guān)公證后生效。
送養(yǎng)人：趙××李×
收養(yǎng)人：張××王x
被收養(yǎng)人：趙×
證明人：趙××張××
××年×月×日
附件：本協(xié)議一式4份，送養(yǎng)人、收養(yǎng)人各執(zhí)1份，證明人執(zhí)2份。(僅供參考)
收養(yǎng)協(xié)議書篇十四
甲方(收養(yǎng)人)：_____(姓名、住址：_____)
乙方(送養(yǎng)人)：_____(姓名、住址：_____)
甲乙雙方就收養(yǎng)_____(被收養(yǎng)人姓名)達(dá)成協(xié)議如下：
第一條 被收養(yǎng)人的基本情況
(寫明：被收養(yǎng)人的姓名：_____、性別：_____、年齡：_____、健康狀況：_____、現(xiàn)住址：__________)
第二條 收養(yǎng)人_____是_____單位的_____(職務(wù))，現(xiàn)年_____歲(已婚的，收養(yǎng)人為夫妻雙方)，住在_____市_____區(qū)(縣)_____街_____號。
第三條 收養(yǎng)人_____的基本情況(寫清楚收養(yǎng)人的健康、財產(chǎn)等收養(yǎng)法規(guī)定的條件)符合收養(yǎng)的條件。
第四條 送養(yǎng)人的基本情況(寫明送養(yǎng)人的姓名或者名稱，為什么要送養(yǎng)的理由)。
第五條 收養(yǎng)人_____保證在收養(yǎng)關(guān)系存續(xù)期間，盡扶養(yǎng)被收養(yǎng)人之義務(wù)。
第六條 甲乙雙方在本協(xié)議簽訂后_____日內(nèi)，到_____民政局辦理收養(yǎng)登記手續(xù)。
本收養(yǎng)協(xié)議自_____公證機(jī)關(guān)公證之日起生效。
甲方：_____簽字、蓋章) 乙方：_____(簽字、蓋章)
日期：______年______月_____日