總結(jié)是讓我們更清晰地認(rèn)識(shí)自己，更明確地制定目標(biāo)和計(jì)劃。寫總結(jié)時(shí)，要注重整體結(jié)構(gòu)的安排，清晰地呈現(xiàn)出問題、分析、總結(jié)和對(duì)策等要素。總結(jié)的好壞不僅僅在于字?jǐn)?shù)多少，更在于是否能夠突出重點(diǎn)和抓住要點(diǎn)。
級(jí)工傷申請(qǐng)書篇一
.工傷申請(qǐng)書文()第一篇：工傷申請(qǐng)書 工傷申請(qǐng)書尊敬的領(lǐng)導(dǎo)： 您們好！
敬禮！單位：×××× 時(shí)間：×××× 第二篇：工傷申請(qǐng)書
頁腳
.工傷申請(qǐng)書 ***有限公司：
茲有（身份證號(hào)）于20年月到貴公司應(yīng)聘上班，在20年月日凌晨點(diǎn)因（原因）受傷，本人（身份證號(hào)），系死者（關(guān)系），特申請(qǐng)貴公司對(duì)予以工傷處理為謝！
申請(qǐng)人：年月日 第三篇：工傷認(rèn)定申請(qǐng)書 工傷認(rèn)定申請(qǐng)報(bào)告 人力資源和社會(huì)保障局： 申請(qǐng)人： 單位名稱： 地址： 法人代表： 聯(lián)系： 申請(qǐng)事項(xiàng)：
.銅棒敲擊軸承時(shí)，飛濺起毛刺擊中右腿，鋼屑進(jìn)入血管中，公司派人送其到xx醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院治療3天，共計(jì)費(fèi)用2554.90元。
申請(qǐng)人：***，男，**年**月*日出生，漢族，籍貫，住***市***街，是**公司職工。
請(qǐng)求勞動(dòng)部門依法認(rèn)定申請(qǐng)人在***時(shí)間受傷為工傷。事實(shí)及理由：
申請(qǐng)人是***公司職工，****年**月被招入公司，擔(dān)任**工作，在**年月日上班時(shí)間，因?yàn)楣景l(fā)生**工作事故，致使申請(qǐng)人受到嚴(yán)重傷害。申請(qǐng)人受傷后，在**市**醫(yī)院住院治療，現(xiàn)已治療*個(gè)月，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)**元。
頁腳
.根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》的規(guī)定，特申請(qǐng)勞動(dòng)部門對(duì)申請(qǐng)人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。
此致
請(qǐng)求依法認(rèn)定申請(qǐng)人在201*年*月**日受傷為工傷，并報(bào)銷相關(guān)費(fèi)用。
事實(shí)及理由：
申請(qǐng)人是**小學(xué)教師，****年8月進(jìn)入學(xué)校就職，擔(dān)任教師工作至今。在201*年*月**日上午*點(diǎn)上班路上，申請(qǐng)人騎電瓶車路過青山高速公路顏崗立交橋，在下坡時(shí)，因路面潮濕，導(dǎo)致申請(qǐng)人摔倒，致使申請(qǐng)人左腿膝蓋受傷。申請(qǐng)人受傷后，在**鄉(xiāng)衛(wèi)生院治療，現(xiàn)已治療近2個(gè)月，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)1300多元。
因申請(qǐng)人屬于事業(yè)單位職工，故列明相關(guān)法律規(guī)定如下：
頁腳
.根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第62條的規(guī)定，“機(jī)關(guān)和依照或者參照公務(wù)員制度進(jìn)行人事管理的事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體的工作人員因工作遭受事故傷害或者患職業(yè)病的，由所在單位支付費(fèi)用。具體辦法由國務(wù)院勞動(dòng)保障行政部門會(huì)同國務(wù)院人事行政部門、財(cái)政部門規(guī)定”。
根據(jù)省《機(jī)關(guān)事業(yè)單位工作人員工傷（亡）認(rèn)定的暫行辦法》，教師負(fù)傷、致殘、死亡(更多請(qǐng)你搜索：)的原因，有下列情形之一者，應(yīng)認(rèn)定為工傷（亡）：
7.法律、法規(guī)規(guī)定的其他情形。
頁腳
.根據(jù)省《機(jī)關(guān)事業(yè)單位工作人員工傷（亡）認(rèn)定的暫行辦法》，教師工傷的認(rèn)定工作，其具體程序包括：
4.各級(jí)人事部門對(duì)申報(bào)的教師工傷認(rèn)定材料要根據(jù)有關(guān)文件精神進(jìn)行認(rèn)真的復(fù)核。正常情況下，應(yīng)在接到申請(qǐng)報(bào)告的一個(gè)月作出是否屬于工傷的書面答復(fù)。
申請(qǐng)人列明相關(guān)法律規(guī)定，希望校領(lǐng)導(dǎo)能夠體諒申請(qǐng)人作為一名老員工的辛勞，能夠按照法律相關(guān)規(guī)定，認(rèn)定申請(qǐng)人受傷一事為工傷，并報(bào)銷相關(guān)費(fèi)用。
此致
頁腳
.**市**小學(xué)
申請(qǐng)人（簽字）：*** 201*年*月**日
第：工傷仲裁申請(qǐng)書 工傷仲裁申請(qǐng)書 案由：工傷待遇爭議
申請(qǐng)人：。性別：。年齡:。工作單位：。用工性質(zhì)：合同制。住址：。：。郵編:。
被申請(qǐng)人:。法定代表人：。性別：。職務(wù)：。地址：。煤礦工傷負(fù)責(zé)人：。：。
2、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人一次性七級(jí)傷殘補(bǔ)助金32400元；
3、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人從受傷到醫(yī)療終結(jié)補(bǔ)償費(fèi)48600元；
4、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人傷殘就業(yè)補(bǔ)助金46940元；
頁腳
.5、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金14082元；
.貫徹《工傷保險(xiǎn)條例》實(shí)施辦法第十三條：由用人單位按照解除或者終止勞動(dòng)關(guān)系時(shí)統(tǒng)籌地上年度職工月平均工資為基數(shù)發(fā)給一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金和工傷醫(yī)療補(bǔ)助金，具體標(biāo)準(zhǔn)為：一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金：七級(jí)20個(gè)月，即：2347*20=46940元；一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金：七級(jí)6個(gè)月，即：2347*6=14082元。在住院期間因需護(hù)理，護(hù)理費(fèi)：90*90=8100元。住院期間生活費(fèi)：50*90=4500元。前三次車旅費(fèi)：130*2*9=1170元。第四次瞳孔晶體校正手術(shù)費(fèi)、生活費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、誤工費(fèi)、復(fù)查費(fèi)總計(jì)25600元。
富源縣勞動(dòng)爭議仲裁委員會(huì)(簽名):2014年2月25日3申請(qǐng)人
頁腳
級(jí)工傷申請(qǐng)書篇二
申請(qǐng)事項(xiàng)：對(duì)被申請(qǐng)人的傷殘程度予以重新鑒定。
事實(shí)與理由：因被申請(qǐng)人訴申請(qǐng)人身損害賠償一案，申請(qǐng)人不服xx區(qū)人民法院的一審判決，現(xiàn)已提出上訴。在一審審理中被申請(qǐng)人提交法庭xx市法醫(yī)鑒定中心()法檢字第號(hào)《法醫(yī)學(xué)鑒定書》，該鑒定依據(jù)被申訴人髖關(guān)節(jié)功能重度障礙這一傷情，比照《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定分級(jí)》之規(guī)定，將被申請(qǐng)人的傷殘程度定為六級(jí)。申請(qǐng)人認(rèn)為，本案被申請(qǐng)人的傷情是由于申請(qǐng)人在道路上行走時(shí)與我相撞而造成的，應(yīng)屬交通事故，其評(píng)殘依法應(yīng)按照《道路交通事故受傷人員傷殘?jiān)u定》之規(guī)定來進(jìn)行。根據(jù)該規(guī)定，被申請(qǐng)人的傷情應(yīng)屬或級(jí)傷殘。因此，現(xiàn)申請(qǐng)人根據(jù)我國《民事訴訟法》的相關(guān)規(guī)定，向貴院申請(qǐng)對(duì)被申請(qǐng)人的傷殘程度予以重新鑒定，以維護(hù)我的合法權(quán)益及法律的公正。
此致
xx市中級(jí)人民法院
級(jí)工傷申請(qǐng)書篇三
勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)：
本人是××××用工單位的員工，
身份證號(hào)碼：××××××××××。
于××××年××××月××××日因工負(fù)傷。經(jīng)治療并醫(yī)療終結(jié)后，現(xiàn)申請(qǐng)勞動(dòng)能力鑒定，請(qǐng)給予辦理。
致此。
敬禮！
xxxx年xx月xx日。
級(jí)工傷申請(qǐng)書篇四
尊敬的領(lǐng)導(dǎo)：
您們好！
××單位××人，于×年×月×日上午上班時(shí)間內(nèi)，因×月×日晚上在××單位加班到×點(diǎn)×分，第二天（星期一）早上繼續(xù)在校整理資料和上課。由于過度勞累，身體疲憊的原因?！咙c(diǎn)×分左右，當(dāng)時(shí)××人正在做什么，由于單位急需資料，該××人匆忙從×地送資料到×單位，在單位×地方，不慎摔了一跤，造成左腳骨折。單位確認(rèn)為工傷，經(jīng)幾個(gè)多月的治療和調(diào)養(yǎng)，現(xiàn)有所好轉(zhuǎn)，基本可以回單位上班。在此期間由于×單位較忙，沒有按規(guī)定時(shí)間之內(nèi)把該×人的相關(guān)病情狀況及原因帶來該單位報(bào)到，現(xiàn)特提出申請(qǐng)。住院以后，由于不能正常上班，單位便批準(zhǔn)了該×人的病假申請(qǐng)。因此，望領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)×人為工傷，并歡迎有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)到我單位進(jìn)行考察后再做決定。希望領(lǐng)導(dǎo)考慮我單位提出的申請(qǐng)為謝。
此致
敬禮！
單位：××××。
級(jí)工傷申請(qǐng)書篇五
尊敬的×××教委：
×××,女，出生于××××年××月，于××××年×月到暨華中學(xué)工作，現(xiàn)為中學(xué)一級(jí)教師?！痢痢痢聊辍痢猎隆痢寥铡痢咙c(diǎn)左右，我在前往教室上課時(shí)，途經(jīng)新修教學(xué)樓二樓女廁所門口外時(shí)，因地面濕滑，摔倒在地，當(dāng)時(shí)感覺左膝疼痛，左腿不能彎曲，便立即送往××醫(yī)院就診，××點(diǎn)左右經(jīng)醫(yī)生診斷為××,未做處理，后前往××醫(yī)院骨科住院部經(jīng)專家會(huì)診后做石膏固定治療。于××月××日×片復(fù)查顯示無明顯骨縫并拆除石膏，醫(yī)生囑咐在家進(jìn)行恢復(fù)練習(xí)。
鑒于此，特申請(qǐng)工傷。
申請(qǐng)人：×××
××××年××月××日
工傷勞動(dòng)仲裁申請(qǐng)書范文
工傷勞動(dòng)仲裁申請(qǐng)書范本
2017工傷仲裁申請(qǐng)書范文
2017工傷勞動(dòng)仲裁申請(qǐng)書
2016工傷仲裁申請(qǐng)書模板
工傷仲裁申請(qǐng)書優(yōu)秀例文
最新關(guān)于工傷仲裁申請(qǐng)書范本
民事工傷賠償仲裁申請(qǐng)書范文
2016工傷勞動(dòng)爭議仲裁申請(qǐng)書
級(jí)工傷申請(qǐng)書篇六
工作單位：
住址：
電話：
地址：
法定代表人：
電話：
業(yè)務(wù)人員：
仲裁請(qǐng)求：
一、請(qǐng)求裁決申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人解除勞動(dòng)關(guān)系；
二、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人依法支付xxx因工受傷的相關(guān)費(fèi)用，合計(jì)140811元（拾肆萬零捌佰壹拾壹元整）-4500元（肆仟伍佰元整）（煤礦已經(jīng)支付）=136311（拾叁萬陸仟叁佰壹拾壹元整）。具體如下：
1、住院期間生活補(bǔ)助：4480元（35元*2/人*64天）；
2、住院期間工資：57810元（2710/30*64）；
3、住院期間家人的.護(hù)理費(fèi)：2880元（45*64天）；
4、一次性醫(yī)療補(bǔ)助：5420元（2710元*2月）；
5、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助：32520元（2710元*12月）；
6、一次性傷殘補(bǔ)助金：24390元（2710元*9月）；
7、鑒定費(fèi)：300元；
8、煤礦企業(yè)傷殘賠償（131號(hào)令）：65040元（271元*12月*2）；
事實(shí)及理由：
20xx年6月30日17時(shí)左右采煤工xxx在煤礦井下采煤時(shí)，因片幫被矸石砸傷胸部和右腳。經(jīng)富源陽光院診斷為：多發(fā)肋骨骨折并血?dú)庑?；?chuàng)傷性濕肺并胸壁皮下氣腫；右腓骨頸骨折。20xx年7月22日被xxxxxxxx市人力資源和社會(huì)保障局會(huì)認(rèn)定為工傷（xxxxxxxx人工認(rèn)字〔20xx〕第40731號(hào)）。20xx年10月28日經(jīng)xxxxxxxx市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)鑒定為xxxxxxxx（曲人鑒委字〔20xx〕第1046號(hào)）。
綜上所述，申請(qǐng)人因工受傷，依法應(yīng)享受工傷的相關(guān)待遇，請(qǐng)貴委支持申請(qǐng)人的請(qǐng)求為謝。
此致
勞動(dòng)仲裁委員會(huì)。
申訴人：xxx。
二0xx年二月二十日。
級(jí)工傷申請(qǐng)書篇七
xxx：
被申請(qǐng)人：xxx
請(qǐng)求：受傷治療期間應(yīng)該按工傷支付工資，不應(yīng)該按病假支付工資。
我在此期間共住院16天花費(fèi)8萬多元，沒法我孩子找到隊(duì)里。6,7,8三個(gè)月，隊(duì)里按公出計(jì)算工資，算是醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)助，其余按病假發(fā)放工資。
無奈我只好求助于您，請(qǐng)求礦領(lǐng)導(dǎo)按工傷保險(xiǎn)條例執(zhí)行為盼。
此致
敬禮！
申請(qǐng)人：
日期：
級(jí)工傷申請(qǐng)書篇八
市勞動(dòng)局領(lǐng)導(dǎo)：
我叫xx，女，19xx年生，中共黨員，職工工傷認(rèn)定申請(qǐng)書。7月武漢冶金建筑專科學(xué)校（現(xiàn)武漢科技大學(xué)）環(huán)境工程系給排水專業(yè)畢業(yè)，分配至市自來水公司至今。
因工作和項(xiàng)目各項(xiàng)推進(jìn)需要，長期加班加點(diǎn)熬夜核對(duì)設(shè)計(jì)圖紙、整理項(xiàng)目處理方案、編寫上報(bào)材料、籌備文藝節(jié)目方案等，12月27日終因睡眠不足體力不支暈倒在工作現(xiàn)場(chǎng)，被120送往醫(yī)院急救。當(dāng)晚ct檢查輕度中風(fēng)，第二天核磁共振查腦梗塞，住進(jìn)丹江口市醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科。12月31日受到公司領(lǐng)導(dǎo)及同事關(guān)心，送往十堰太和醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科治療。1月24日出院在家休養(yǎng)，又出現(xiàn)驚恐、少言、幻覺、社交恐懼等嚴(yán)重精神抑郁，大腦反映遲鈍，思維發(fā)散，精神恍惚，記憶力下降，神智不清等，智力明顯下降，身體體力不接。3月27日早再次休克被送往市醫(yī)院急救，范文《職工工傷認(rèn)定申請(qǐng)書》。4月3日，因全身水腫、血壓持高再次住進(jìn)市中醫(yī)科院治療至今。
在本人住院休養(yǎng)的近4個(gè)月時(shí)間里，身心經(jīng)受了常人無法想象的病痛折磨，可以說是不人不鬼，生不如死，多虧公司領(lǐng)導(dǎo)、同事和家人無微不至的關(guān)心照顧。但給公司和家庭增添了很大的'經(jīng)濟(jì)和護(hù)理負(fù)擔(dān)，四個(gè)月個(gè)人支付醫(yī)治費(fèi)用已達(dá)1.2萬元，而后續(xù)治療的時(shí)間、費(fèi)用及大腦、精神、工作能力的恢復(fù)等還遙遙無期。
按照《工傷保險(xiǎn)條例》第十四條（一）在工作時(shí)間和工作場(chǎng)所內(nèi)，因工作原因受到事故傷害的，（七）法律、行政法規(guī)規(guī)定應(yīng)當(dāng)認(rèn)定為工傷的其他情形；gb/t16180—《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定》d）四級(jí)1）中度智能損傷，2）精神病性癥狀致使缺乏社交能力者；《工傷賠償管理辦法及標(biāo)準(zhǔn)》（一）、（二）、（三）、（五）、（六）（七），本人請(qǐng)求給予工傷認(rèn)定及傷殘勞動(dòng)能力鑒定，并申請(qǐng)賠償醫(yī)療費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、交通費(fèi)、食宿費(fèi)、康復(fù)治療費(fèi)、停工留薪、護(hù)理費(fèi)、一次傷殘補(bǔ)助金共計(jì)60752元。
此致
xx縣（市）勞動(dòng)和社會(huì)保障局。
申請(qǐng)人（簽字）：xx。
xxxx年xx月xx日。
級(jí)工傷申請(qǐng)書篇九
申請(qǐng)事項(xiàng)：
對(duì)冀邢司法醫(yī)學(xué)鑒定中心【20xx】臨鑒字第220號(hào)《河北省邢臺(tái)司法鑒定中心傷殘?jiān)u定意見書》進(jìn)行重新鑒定。
事實(shí)與理由：
在趙金海訴衡水恒源廣告裝飾有限公司建筑物、擱置物、懸掛物塌落損害賠償糾紛一案中，由貴院委托河北省邢臺(tái)司法醫(yī)學(xué)鑒定中心對(duì)趙金海的傷殘情況予以鑒定。20xx年9月2日，由河北省邢臺(tái)司法醫(yī)學(xué)鑒定中心作出冀邢司法醫(yī)學(xué)鑒定中心【20xx】臨鑒字第220號(hào)《河北省邢臺(tái)司法鑒定中心傷殘?jiān)u定意見書》。但該鑒定適用依據(jù)錯(cuò)誤、鑒定結(jié)論與客觀事實(shí)嚴(yán)重不符，程序錯(cuò)誤，缺乏公正客觀性。
衛(wèi)生部、全國總工會(huì)以勞險(xiǎn)字[1992]第6號(hào)文發(fā)布在全國試行?！倍?992年《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定標(biāo)準(zhǔn)（試行）》【1】總則部分將該標(biāo)準(zhǔn)適用范圍規(guī)定十分明確，“本標(biāo)準(zhǔn)適用于職工中經(jīng)當(dāng)?shù)貏趧?dòng)部門證明屬于工傷，或經(jīng)衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)具有職業(yè)病診斷權(quán)的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)診斷為職業(yè)病后，經(jīng)醫(yī)療單位確定醫(yī)療終結(jié)時(shí)，需進(jìn)行傷殘醫(yī)療檢查及勞動(dòng)能力鑒定者。”故《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定》適用范圍僅是職工經(jīng)當(dāng)?shù)貏趧?dòng)部門證明屬于工傷，或有關(guān)部門診斷為職業(yè)病的才能在評(píng)殘時(shí)適用該標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)其他各類傷殘鑒定特別是涉及人身損害賠償?shù)膫麣堣b定，應(yīng)當(dāng)參照《道路交通事故受傷人員傷殘?jiān)u定》，因?yàn)檫@類傷殘與道路交通事故受傷人員傷殘同屬于人身損害賠償評(píng)殘，兩者更具可比性，其標(biāo)準(zhǔn)更具可采性。本案屬于民事人身損害賠償案件，應(yīng)當(dāng)參照《道路交通事故受傷人員傷殘?jiān)u定》標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)定。而該鑒定卻適用了《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定分級(jí)》標(biāo)準(zhǔn)，顯然是錯(cuò)誤的。
該鑒定依據(jù)《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定分級(jí)》七級(jí)第2條，認(rèn)定“被鑒定人趙金海符合傷殘柒級(jí)”。根據(jù)《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定分級(jí)》七級(jí)第2條規(guī)定“截癱肌力 4 級(jí)”構(gòu)成傷殘柒級(jí)。該項(xiàng)規(guī)定與被鑒定人的損傷情況嚴(yán)重不符，從該《傷殘?jiān)u定意見書》上來看，僅有現(xiàn)場(chǎng)檢查，沒有準(zhǔn)確客觀的物理檢查和科學(xué)儀器檢查，而現(xiàn)場(chǎng)人員僅憑感覺的檢查，人為因素和主觀性較大。并且該結(jié)論沒有任何依據(jù)說明被鑒定人已經(jīng)達(dá)到“截癱肌力 4 級(jí)”的程度，而鑒定依據(jù)“椎管狹窄”也不可能是外傷所能造成的，因此該鑒定結(jié)論所適用的標(biāo)準(zhǔn)是錯(cuò)誤的。
被鑒定人向法院提出傷殘等級(jí)鑒定申請(qǐng)后，沒有通知申請(qǐng)人與被鑒定人“雙方當(dāng)事人協(xié)商確定有鑒定資格的鑒定機(jī)構(gòu)、鑒定人員”，申請(qǐng)人始終對(duì)趙金海進(jìn)行傷殘鑒定的情況一無所知，直到被通知其已經(jīng)作出《傷殘?jiān)u定意見書》。同時(shí)該鑒定結(jié)論沒有附有關(guān)機(jī)構(gòu)和人員的鑒定資質(zhì)。我們認(rèn)為，該鑒定在鑒定的程序上也存在錯(cuò)誤。
綜上，河北省邢臺(tái)司法醫(yī)學(xué)鑒定中心作出地冀邢司法醫(yī)學(xué)鑒定中心【20xx】臨鑒字第220號(hào)《河北省邢臺(tái)司法鑒定中心傷殘?jiān)u定意見書》，適用依據(jù)錯(cuò)誤、鑒定事實(shí)與客觀嚴(yán)重不符、程序錯(cuò)誤，缺乏公正客觀性，因此申請(qǐng)人特向貴院申請(qǐng)重新鑒定。
此致
敬禮!
申請(qǐng)人：xxx
xx年xx月xx日
級(jí)工傷申請(qǐng)書篇十
申請(qǐng)人：嚴(yán)某，性別男，1969年5月29日出生，漢族，現(xiàn)住申請(qǐng)人一八四團(tuán)團(tuán)部，身份證號(hào)碼：421xxxxxxxx。
嚴(yán)某，男，1972年10月17日出生，漢族，現(xiàn)住一八四團(tuán)團(tuán)部，身份證號(hào)碼：42108119xxxxxxx4。
被申請(qǐng)人：被申請(qǐng)人法定代表人：
法定代表人職務(wù)：，地址：電話：
請(qǐng)求事項(xiàng)：請(qǐng)求事項(xiàng)請(qǐng)求依法認(rèn)定申請(qǐng)人哥哥嚴(yán)某在20xx年9月26日的死亡為因工死亡。
事實(shí)與理由：事實(shí)與理由20xx年7月15日，申請(qǐng)人哥哥嚴(yán)某在被申請(qǐng)人正升公司承包的工地務(wù)工，20xx年9月26日乘坐該公司拉磚的貨車(新g56200東風(fēng)重型自卸貨車)在回工地的途中，因車輛制動(dòng)失靈，失去控制，司機(jī)王某讓乘車人跳車，乘車人跳車后造成嚴(yán)某死亡。
據(jù)據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》及《工傷認(rèn)定辦法》之規(guī)定，特申請(qǐng)勞動(dòng)部門對(duì)申請(qǐng)人哥哥嚴(yán)某死亡一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定其死亡為因工死亡亡。
此致
和布克賽爾蒙古自治縣縣勞動(dòng)和社會(huì)保障局。
申請(qǐng)人(簽字)：年月。
級(jí)工傷申請(qǐng)書篇十一
負(fù)責(zé)人：******，該公司總經(jīng)理
被申請(qǐng)人：xx市勞動(dòng)和社會(huì)保障局，地址：xx市得勝南路，
負(fù)責(zé)人：，職務(wù)：局長。
申請(qǐng)人因不服被申請(qǐng)人作出的岳市勞工傷認(rèn)字[xxxx]516《工傷認(rèn)定決定書》，向xx市人民政府提出復(fù)議申請(qǐng)。
復(fù)議請(qǐng)求：撤銷被申請(qǐng)人作出的岳市勞工傷認(rèn)字[xxxx]516《工傷認(rèn)定決定書》，認(rèn)定李國清不屬工傷。
事實(shí)及理由：******、******兩人在xxxx年11月掛靠申請(qǐng)人的名下在岳化05廠接了個(gè)小工程，申請(qǐng)人并沒有收取任何的管理費(fèi)用。他們于該月的22日將沒有技術(shù)含量的sbs車間變壓站土建工程交由陳******施工隊(duì)承包施工，簽訂《工程包工合同》。該《工程包工合同》約定：施工方在施工過程中造成的安全、質(zhì)量事故概由施工方自己承擔(dān)。李******不是******、******兩人請(qǐng)來的民工，更不是申請(qǐng)人的.職工，與******、******兩人及申請(qǐng)人都不存在勞動(dòng)關(guān)系。李******是由施工方陳******請(qǐng)來臨時(shí)做事的民工。李******的受傷，應(yīng)屬雇員工傷，而非勞動(dòng)法范疇的工傷。
申請(qǐng)人認(rèn)為，李******只是被臨時(shí)受陳******的雇傭，為陳******工作，在工作中受傷應(yīng)屬雇員工傷，屬人身損害賠償范疇，并非屬于勞動(dòng)法范疇的工傷。其受傷只能向雇傭者主張權(quán)利，與******、******并無關(guān)系，更與申請(qǐng)人無任何關(guān)系。到目前為此，申請(qǐng)人也從未收到過相關(guān)職能部門的《工傷認(rèn)定決定書》。申請(qǐng)人雖然在xxxx年6月24日在xx市仲裁委出庭時(shí)向該委提出過此事，但并未得到該委的說明。直到xxxx年9月17日該委向申請(qǐng)人送達(dá)《仲裁裁決書》后，我們到被申請(qǐng)人處查閱復(fù)制相關(guān)資料時(shí)才發(fā)現(xiàn)******、******兩人在《xx市工傷認(rèn)定申請(qǐng)表》用人單位一欄內(nèi)，冒充申請(qǐng)人名義簽署“同意申報(bào)工傷認(rèn)定”意見，并加蓋偽造的申請(qǐng)人印章。并在毫無申請(qǐng)人任何授權(quán)的情況下私自簽收《工傷認(rèn)定決定書》。
綜上所述，依據(jù)《中華人民共和國行政復(fù)議法》第九條之規(guī)定，特提起行政復(fù)議，請(qǐng)求撤銷被申請(qǐng)人作出的岳市勞工傷認(rèn)字[xxxx]516《工傷認(rèn)定決定書》，認(rèn)定李******不屬工傷的決定。
此致
xx市人民政府
申請(qǐng)人:xx******建筑工程有限公司
xxxx年十一月十一日
附：
1、本申請(qǐng)書副本一份;
2、岳市勞工傷認(rèn)字[xxxx]516《工傷認(rèn)定決定書》一份;
級(jí)工傷申請(qǐng)書篇十二
申請(qǐng)人：xx、民族、出生年月、籍貫，家庭住址，聯(lián)系電話。
請(qǐng)求事項(xiàng)：請(qǐng)求人民法院委托鑒定機(jī)構(gòu)對(duì)申請(qǐng)人傷殘等級(jí)、誤工期限、護(hù)理人數(shù)、護(hù)理期限、后續(xù)治療費(fèi)進(jìn)行鑒定。
事實(shí)和理由：
申請(qǐng)人與張千萬機(jī)動(dòng)車交通事故職責(zé)糾紛一案，申請(qǐng)人已訴至貴院且現(xiàn)已受理。申請(qǐng)人在本次事故中遭受嚴(yán)重傷害，導(dǎo)致顱內(nèi)出血，肺部挫裂傷及右下肢骨折。在醫(yī)院理解治療后，雖然經(jīng)治療終結(jié)，但至今智商有影響，右下肢骨折愈合后右下肢較左下肢縮短，行動(dòng)不靈活，無法恢復(fù)正常功能。為了索賠的需要，申請(qǐng)人現(xiàn)需要對(duì)傷殘等級(jí)、護(hù)理人數(shù)及時(shí)間、后續(xù)治療費(fèi)等進(jìn)行鑒定以便確定傷殘賠償金、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、后續(xù)治療費(fèi)，請(qǐng)貴院安排鑒定事宜。
申請(qǐng)人：xxx
20xx年xx月xx日
級(jí)工傷申請(qǐng)書篇十三
被申請(qǐng)人：_________________公司
事實(shí)與理由申請(qǐng)人_______________系_______________公司的職工，在工作期間出現(xiàn)工傷?，F(xiàn)經(jīng)_______________市人力資源和社會(huì)保障局工傷等級(jí)。
診斷結(jié)論為：右手環(huán)指中節(jié)中部離斷、功能完全喪失，右手中指開放傷、功能部分喪失。為玖級(jí)。遂請(qǐng)被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人如下費(fèi)用：
1、一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金。標(biāo)準(zhǔn)為離崗前_________個(gè)月的本人工資。
2、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金。標(biāo)準(zhǔn)為離崗前_________個(gè)月的本人工資。
3、一次性傷殘補(bǔ)助金。標(biāo)準(zhǔn)為玖級(jí)傷殘為_________個(gè)月的.本人工資。
共計(jì)_________個(gè)月，_____________的離崗前平均工資為_________元。共計(jì)金額為_________元整。
申請(qǐng)人：_________________
________年_______月_____日
級(jí)工傷申請(qǐng)書篇十四
申請(qǐng)人：
復(fù)議請(qǐng)求：
請(qǐng)求撤銷被申請(qǐng)人作出的揚(yáng)江人社工認(rèn)字（20xx）第663號(hào)《工傷認(rèn)定決定書》，重新作出工傷認(rèn)定結(jié)論，依法認(rèn)定xxx在20xx年1月12日的死亡為非因公死亡、不屬于工傷。
事實(shí)及理由：
申請(qǐng)人因?qū)Ρ簧暾?qǐng)人于20xx年6月19日作出的揚(yáng)江人社工認(rèn)字（20xx）第663號(hào)《工傷認(rèn)定決定書》處理決定不服，現(xiàn)依法向貴府申請(qǐng)行政復(fù)議。
上述《工傷認(rèn)定決定書》僅僅只用寥寥幾個(gè)字“經(jīng)審定”就當(dāng)然得出“xxx于20xx年1月12日發(fā)生交通事故，經(jīng)搶救無效死亡，認(rèn)定為工傷”之結(jié)論，顯然不能成立。被申請(qǐng)人作出的《工傷認(rèn)定決定書》既未載明死者xxx的工亡認(rèn)定申請(qǐng)所依據(jù)的事實(shí)及相關(guān)證據(jù)，更未列明其調(diào)查核實(shí)的經(jīng)過和依據(jù)，顯而易見，被申請(qǐng)人所作《工傷認(rèn)定決定書》違反人力資源和社會(huì)保障部公布、自20xx年1月1日起施行的《工傷認(rèn)定辦法》第十九條關(guān)于“工傷認(rèn)定決定應(yīng)當(dāng)載明下列事項(xiàng)：（三）受傷害部位、事故時(shí)間和診治時(shí)間或職業(yè)病名稱、受傷害經(jīng)過和核實(shí)情況、醫(yī)療救治的基本情況和診斷結(jié)論”之規(guī)定，屬于認(rèn)定事實(shí)不清，程序違法。
其次，xxx是在20xx年1月12日凌晨5時(shí)左右騎電動(dòng)車發(fā)生的交通事故，時(shí)值冬日，凌晨5點(diǎn)天還未亮，五點(diǎn)鐘就去上班，時(shí)間也有點(diǎn)太早了。根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十四條規(guī)定之“上下班途中，受到非本人主要責(zé)任的`交通事故”，才屬于應(yīng)當(dāng)認(rèn)定工傷的情形。對(duì)“上下班途中”的理解，應(yīng)作“合理時(shí)間”和“合理路線”的限定。本案中，xxx發(fā)生交通事故的時(shí)間是在凌晨5時(shí)，并不是在上班途中的合理時(shí)間，所以申請(qǐng)人認(rèn)為被申請(qǐng)人的《工傷認(rèn)定決定書》明顯適用法律錯(cuò)誤。
綜上所述，被申請(qǐng)人揚(yáng)江人社工認(rèn)字（20xx）第663號(hào)《工傷認(rèn)定決定書》事實(shí)不清，適用法律錯(cuò)誤，程序違法，嚴(yán)重侵犯了申請(qǐng)人的合法權(quán)益。特向貴府申請(qǐng)行政復(fù)議，依法撤銷被申請(qǐng)人揚(yáng)江人社工認(rèn)字（20xx）第663號(hào)《工傷認(rèn)定決定書》，重新作出工傷認(rèn)定結(jié)論，還申請(qǐng)人以公道。
此致
揚(yáng)州市江都區(qū)人民政府。
20xx年x月x日。
級(jí)工傷申請(qǐng)書篇十五
申請(qǐng)人姓名：
民族：
出生年月：
籍貫：
家庭住址：
聯(lián)系電話：
請(qǐng)求事項(xiàng)： 請(qǐng)求人民法院委托鑒定機(jī)構(gòu)對(duì)申請(qǐng)人傷殘等級(jí)、誤工期限、護(hù)理人數(shù)、護(hù)理期限、后續(xù)治療費(fèi)進(jìn)行鑒定。
事實(shí)和理由：
申請(qǐng)人與張千萬機(jī)動(dòng)車交通事故責(zé)任糾紛一案，申請(qǐng)人已訴至貴院且現(xiàn)已受理。申請(qǐng)人在本次事故中遭受嚴(yán)重傷害，導(dǎo)致顱內(nèi)出血，肺部挫裂傷及右下肢骨折。在醫(yī)院接受治療后，雖然經(jīng)治療終結(jié)，但至今智商有影響，右下肢骨折愈合后右下肢較左下肢縮短，行動(dòng)不靈活，無法恢復(fù)正常功能。為了索賠的需要，申請(qǐng)人現(xiàn)需要對(duì)傷殘等級(jí)、護(hù)理人數(shù)及時(shí)間、后續(xù)治療費(fèi)等進(jìn)行鑒定以便確定傷殘賠償金、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、后續(xù)治療費(fèi)，請(qǐng)貴院安排鑒定事宜。
申請(qǐng)人：
20xx年xx月xx 日
級(jí)工傷申請(qǐng)書篇十六
申請(qǐng)人：
申請(qǐng)人與受傷害職工關(guān)系：
填表日期：年月日
職工姓名。
性別。
出生日期年月日
身份證號(hào)碼。
聯(lián)系電話。
家庭地址。
郵政編碼。
工作單位。
聯(lián)系電話。
單位地址。
郵政編碼。
職業(yè)、工種或工作崗位。
參加工作時(shí)間事故時(shí)間、地點(diǎn)及主要原因。
診斷時(shí)間。
受傷害部位。
職業(yè)病名稱。
接觸職業(yè)病。
危害崗位。
接觸職業(yè)病。
危害時(shí)間。
受傷害經(jīng)過簡述(可附頁)申請(qǐng)事項(xiàng)：
用人單位意見：
經(jīng)辦人簽字(公章)年月日。
社會(huì)保險(xiǎn)行政部門審查資料和受理意見經(jīng)辦人簽字：
年月日負(fù)責(zé)人簽字：
(公章)年月日備注：
填表說明：
1、用鋼筆或簽字筆填寫，字體工整清楚。
2、申請(qǐng)人為用人單位的，在首頁申請(qǐng)人處加蓋單位公章。
3、受傷害部位一欄填寫受傷害的具體部位。
4、診斷時(shí)間一欄，職業(yè)病者，按職業(yè)病確診時(shí)間填寫;受傷或死亡的，按初診時(shí)間填寫。
5、受傷害經(jīng)過簡述，應(yīng)寫明事故發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn)，當(dāng)時(shí)所從事的工作，受傷害的原因以及傷害部位和程度。職業(yè)病患者應(yīng)寫明在何單位從事何種有害作業(yè)，起止時(shí)間，確診結(jié)果。
6、申請(qǐng)人提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)時(shí)，應(yīng)當(dāng)提交受傷害職工的居民身份證;醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的職工受傷害時(shí)初診診斷證明書，或者依法承擔(dān)職業(yè)病診斷的醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的職業(yè)病診斷證明書(或者職業(yè)病診斷鑒定書);職工受傷害或者診斷患職業(yè)病時(shí)與用人單位之間的勞動(dòng)、聘用合同或者其他存在勞動(dòng)、人事關(guān)系的證明。
級(jí)工傷申請(qǐng)書篇十七
務(wù)工單位：有限公司。
法定代表人：，電話。
組織機(jī)構(gòu)代碼證：
工地住所地：
申請(qǐng)請(qǐng)求：
請(qǐng)洋縣人力資源和社會(huì)保障局，依據(jù)申請(qǐng)人的請(qǐng)求，依法對(duì)申請(qǐng)人受傷認(rèn)定為工傷。
申請(qǐng)人于年月日和務(wù)工單位樹堂農(nóng)業(yè)發(fā)展有限公司鑒定了勞動(dòng)合同兩年，在該單位務(wù)工，崗位為銷售大米，每月工資3400元。20xx年5月28日申請(qǐng)人受務(wù)工單位的派遣，座單位雇傭的所有的陜號(hào)貨車?yán)\(yùn)大米到安康市去銷售，車輛行駛于安康市漢濱區(qū)五里鎮(zhèn)路段和安康的陜號(hào)車主駕駛的車相撞，發(fā)生交通事故，致申請(qǐng)人受傷，申請(qǐng)人在安康市中心醫(yī)院住院治療91天出院，其傷被診斷為：
1、頸z椎體、左側(cè)橫突及右側(cè)椎板骨折。
2、右側(cè)肩胛骨骨折。
3、右側(cè)鎖骨骨折。
4、閉合性胸部損傷。
5、右肘部皮膚擦挫傷6、肋骨骨折(右1-7肋，左1、5、6、7、8、9、10肋)之傷。
該事故經(jīng)安康市漢濱區(qū)交警大隊(duì)于20xx年6月18日向申請(qǐng)人及駕駛員，駕駛員送達(dá)了(20xx)年第126號(hào)道路交通事故認(rèn)定書，認(rèn)定負(fù)責(zé)主要責(zé)任，負(fù)責(zé)次要責(zé)任。申請(qǐng)人不負(fù)責(zé)事故責(zé)任。呂新杰不服該認(rèn)定，申請(qǐng)安康市交警支隊(duì)復(fù)核，安康市交警支隊(duì)于20xx年7月31日向送達(dá)了書面復(fù)核結(jié)論為《維護(hù)原辦案單位作出的責(zé)任認(rèn)定》126號(hào)認(rèn)定書生效。申請(qǐng)人的傷經(jīng)漢中漢輝法醫(yī)司法鑒定所鑒定后，該所于20xx年4月14日出具的第253號(hào)法醫(yī)學(xué)司法鑒定意見書顯示《被鑒定人多發(fā)性肋骨骨折(右1-7肋左1、5、6、7、8、9、10肋)其傷殘等級(jí)評(píng)定為捌級(jí)，右鎖骨骨折，右側(cè)肩胛骨骨折，現(xiàn)右上肢喪失功能10.5%其傷殘等級(jí)評(píng)定為拾級(jí)。取除頸椎內(nèi)固定(手術(shù))治療費(fèi)用評(píng)估為6000元，住院天數(shù)為20天。右鎖骨及左5、7、8肋內(nèi)固定取除(手術(shù))治療費(fèi)用評(píng)估為7000元，住院天數(shù)為20天。
該交通事故申請(qǐng)人已向安康市鐵路運(yùn)輸法院起訴，該院以(20xx)判決書，確定了及車輛所投保的中華聯(lián)合保險(xiǎn)公司安康市支公司，各自應(yīng)承擔(dān)的理賠責(zé)任，現(xiàn)已兌現(xiàn)結(jié)案。
申請(qǐng)人現(xiàn)已成半殘廢之人，申請(qǐng)人是給務(wù)工單位因工作而被單位派出工作期間發(fā)生的車禍，依據(jù)國務(wù)院(20xx年4月27日國務(wù)院令第375號(hào)分布的根據(jù)20xx年12月20日《國務(wù)院關(guān)于修改(工傷保險(xiǎn)條例)的決定》修訂)生效的保險(xiǎn)條例第14條第(五)項(xiàng)認(rèn)定工傷的法律規(guī)定。申請(qǐng)人此次受單位，因工外出期間，由于工作原因受到的傷害后果，應(yīng)認(rèn)定為是工傷性質(zhì)。
在申請(qǐng)人和務(wù)工單位就賠償事宜商處無果的前提下，申請(qǐng)人特向貴局申請(qǐng)，請(qǐng)求對(duì)申請(qǐng)人受傷致殘的情況給以工傷認(rèn)定，保護(hù)務(wù)工者，勞動(dòng)者的合法權(quán)益為盼。
此致
敬禮!
xxx。
20xx年x月x日。
工傷仲裁申請(qǐng)書優(yōu)秀例文。
級(jí)工傷申請(qǐng)書篇十八
尊敬的領(lǐng)導(dǎo)：
工作崗位：巖工聯(lián)系電話：13848807370。
家庭地址：內(nèi)蒙古額爾古納市礦區(qū)平安路135號(hào)。
事故發(fā)生經(jīng)過：
20xx年11月4日8點(diǎn)15分左右，1號(hào)井巖工班四位同志，在六一硫鐵礦的2中段中深孔采場(chǎng)進(jìn)行敲幫問頂工作后，沒發(fā)現(xiàn)頂板有險(xiǎn)情。王松成、張萬柱拿起爬子進(jìn)行扒渣，這時(shí)頂板突然自然脫落一塊礦石，將張萬柱推倒，左腿跪下至到漏斗底部（漏斗深度在4-5米左右）將腿砸傷。
此次事故經(jīng)呼倫貝爾市人民醫(yī)院初步診斷：1、左脛腓骨、跟骨粉碎骨折2、左外踝骨折，左內(nèi)踝開放性骨折3、創(chuàng)傷性休克4、頭部開放性外傷5、左肺挫傷6、腎囊腫，血腫不除外。后轉(zhuǎn)入黑龍江省醫(yī)院，經(jīng)診斷：左脛骨平臺(tái)粉碎性骨折并感染，左脛骨近端粉碎性骨折，左跟骨開放性粉碎性骨折，左小腿骨筋膜室綜合癥，左外踝感染，后將左大腿截肢。
根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》的規(guī)定，特申請(qǐng)勞動(dòng)部門對(duì)此次受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定此次受傷為工傷。
此致
敬禮！
級(jí)工傷申請(qǐng)書篇十九
：
工作崗位：巖工聯(lián)系電話：xxxxxxxxxxx
家庭地址：xxxx市礦區(qū)平安路135號(hào)
事故發(fā)生經(jīng)過：
20xx年11月4日8點(diǎn)15分左右，1號(hào)井巖工班四位同志，在六一硫鐵礦的2中段中深孔采場(chǎng)進(jìn)行敲幫問頂工作后，沒發(fā)現(xiàn)頂板有險(xiǎn)情。王松成、張萬柱拿起爬子進(jìn)行扒渣，這時(shí)頂板突然自然脫落一塊礦石，將張萬柱推倒，左腿跪下至到漏斗底部（漏斗深度在4—5米左右）將腿砸傷。
此次事故經(jīng)呼倫貝爾市人民醫(yī)院初步診斷：
1、左脛腓骨、跟骨粉碎骨折
2、左外踝骨折，左內(nèi)踝開放性骨折
3、創(chuàng)傷性休克
4、頭部開放性外傷
5、左肺挫傷
6、腎囊腫，血腫不除外。后轉(zhuǎn)入黑龍江省醫(yī)院，經(jīng)診斷：左脛骨平臺(tái)粉碎性骨折并感染，左脛骨近端粉碎性骨折，左跟骨開放性粉碎性骨折，左小腿骨筋膜室綜合癥，左外踝感染，后將左大腿截肢。
根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》的規(guī)定，特申請(qǐng)勞動(dòng)部門對(duì)此次受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定此次受傷為工傷。
此致
敬禮！
申請(qǐng)人：xxx
級(jí)工傷申請(qǐng)書篇二十
法定代表人：xxx，總經(jīng)理。
聯(lián)系電話：xxx。
被申請(qǐng)人：天津經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)勞動(dòng)人事局。
復(fù)議請(qǐng)求：
撤銷天津經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)勞動(dòng)人事局做出認(rèn)定xx右眼受傷為工傷的具體行政行為。
事實(shí)與理由：
xx的《天津經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)工傷確認(rèn)通知書》，該通知書認(rèn)定了xx右眼負(fù)傷為工傷，并載明xx所在單位為x集團(tuán)天津房地產(chǎn)開發(fā)公司。申請(qǐng)人認(rèn)為，被申請(qǐng)人做出上述具體行政行為缺乏事實(shí)依據(jù)和法律依據(jù)，且認(rèn)定事實(shí)和適用法律都存在多處嚴(yán)重錯(cuò)誤，故依法申請(qǐng)撤銷其具體行政行為。事實(shí)與理由如下：
一、被申請(qǐng)人認(rèn)定xx右眼受傷為工傷無事實(shí)依據(jù)。xx右眼受傷一事，被申請(qǐng)人并沒有經(jīng)過認(rèn)真的調(diào)查研究，在沒有查明事實(shí)真相的情況下就認(rèn)定了xx為工傷，是不符合實(shí)際情況的。xx右眼受傷一事，xx本人曾經(jīng)在xx年9月份與天津開發(fā)區(qū)泰達(dá)醫(yī)院進(jìn)行過訴訟，但經(jīng)過法院審理，并沒有辦法認(rèn)定xx右眼受傷系在該醫(yī)院受傷，此事實(shí)說明了xx受傷一事很難被認(rèn)定為是在履行單位安排的任務(wù)時(shí)受傷的情況，對(duì)其受傷認(rèn)定為工傷缺乏事實(shí)依據(jù)。
二、被申請(qǐng)人認(rèn)定xx的工作單位為x集團(tuán)天津房地產(chǎn)開發(fā)公司屬。
認(rèn)定事實(shí)錯(cuò)誤。xx的工作單位為天津開發(fā)區(qū)xx賓館，而非申請(qǐng)人，被申請(qǐng)人的認(rèn)定存在錯(cuò)誤。
三、被申請(qǐng)人的行政行為適用法律法規(guī)錯(cuò)誤。
xx年11月26日做出的編號(hào)為xxxx的《工傷確認(rèn)通知書》中，援引了《天津經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)工傷保險(xiǎn)辦法》（以下簡稱《辦法》）的相關(guān)規(guī)定，認(rèn)定xx受傷屬于工傷。但是，該《辦法》為xx年十二月十九日經(jīng)天津經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)管理委員會(huì)第24次主任會(huì)議審議通過，自xx年四月一日起實(shí)施，也就是說，在被申請(qǐng)人做出該工傷認(rèn)定時(shí)，該辦法根本還沒有出臺(tái)，更沒有開始實(shí)施。因此，被申請(qǐng)人做出的工傷認(rèn)定屬于適用法律法規(guī)錯(cuò)誤。
20xx年x月x日。
級(jí)工傷申請(qǐng)書篇二十一
申請(qǐng)人：尹卯文，男、漢族、干部，1963年1月27日出生，在五寨縣地稅局三岔稅務(wù)所工作，現(xiàn)住五寨縣地稅局家屬樓2棟東單元401室。請(qǐng)求事項(xiàng)：
1、懇請(qǐng)給予受害人尹卯文在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。
2、賠償受害人尹卯文醫(yī)藥費(fèi)、住院期間生活費(fèi)、一次性醫(yī)療補(bǔ)助金等共66136.51元。
事實(shí)和理由：
在20xx年9月28日下午3時(shí)30分左右，劉文兵所長駕駛晉hw6699轎車帶領(lǐng)尹卯文、徐世峰去新寨鄉(xiāng)新寨村清查漏管戶，途中由于長時(shí)間堵車，當(dāng)走到殷家灣大橋大約5時(shí)30分左右，不幸被韓文軍駕駛的拉煤大車發(fā)生車禍，造成劉文兵死亡；尹卯文、徐世峰受重傷。事故發(fā)生后，經(jīng)五寨縣公安局交警大隊(duì)認(rèn)定，韓文軍負(fù)事故的全部責(zé)任。申請(qǐng)人尹卯文受傷后立即送往縣人民醫(yī)院急診科搶救治療。次日入住山西省人民醫(yī)院骨科治療。診斷為：
1、左肩部、胸部軟組織損傷。
2、口唇部、左手背部皮膚裂傷。
3、右側(cè)胸腔積液。
4、腦外傷綜合癥。
于同年10月14日出院。
受傷給本人帶來了莫大的傷害，導(dǎo)致本人身體和心里受到嚴(yán)重摧殘，致使本人一直未能正常生活和工作。出院后本人常常伴有頭暈?zāi)X悶，精神不振，記憶力急劇下降，心煩意亂，時(shí)常還有失控現(xiàn)象，后又經(jīng)多方醫(yī)院檢查，醫(yī)生囑托還需繼續(xù)休養(yǎng)治療，直到恢復(fù)正常為止。現(xiàn)經(jīng)忻州人力資源和社會(huì)保障局于20xx年12月8日作出（20xx）第0012號(hào)wz忻人社工認(rèn)字《工傷認(rèn)定決定書》，申請(qǐng)人受傷系工傷。
綜上所述，懇請(qǐng)給予申請(qǐng)人尹卯文在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。賠償尹卯文醫(yī)藥費(fèi)15366.81元；陪侍費(fèi)1800元；住院期間生活費(fèi)、營養(yǎng)費(fèi)2500元；交通費(fèi)2670元；一次工傷性醫(yī)療補(bǔ)助金27800元；精神損害撫慰金16000元，共合計(jì)66136.51元。
此致
20xx年12月25日。
級(jí)工傷申請(qǐng)書篇二十二
尊敬的領(lǐng)導(dǎo)：
工作崗位：巖工。
聯(lián)系電話：
家庭地址：內(nèi)蒙古額爾古納市。
事故發(fā)生經(jīng)過：
20xx年11月4日8點(diǎn)15分左右，1號(hào)井巖工班四位同志，在六一硫鐵礦的2中段中深孔采場(chǎng)進(jìn)行敲幫問頂工作后，沒發(fā)現(xiàn)頂板有險(xiǎn)情。王松成、張萬柱拿起爬子進(jìn)行扒渣，這時(shí)頂板突然自然脫落一塊礦石，將張萬柱推倒，左腿跪下至到漏斗底部（漏斗深度在4—5米左右）將腿砸傷。
此次事故經(jīng)呼倫貝爾市人民醫(yī)院初步診斷：
1、左脛腓骨、跟骨粉碎骨折。
2、左外踝骨折，左內(nèi)踝開放性骨折。
3、創(chuàng)傷性休克。
4、頭部開放性外傷。
5、左肺挫傷。
6、腎囊腫，血腫不除外。
后轉(zhuǎn)入黑龍江省醫(yī)院，經(jīng)診斷：左脛骨平臺(tái)粉碎性骨折并感染，左脛骨近端粉碎性骨折，左跟骨開放性粉碎性骨折，左小腿骨筋膜室綜合癥，左外踝感染，后將左大腿截肢。
根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》的規(guī)定，特申請(qǐng)勞動(dòng)部門對(duì)此次受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定此次受傷為工傷。
此致
敬禮！
xx年xx月xx日。
級(jí)工傷申請(qǐng)書篇一
.工傷申請(qǐng)書文()第一篇：工傷申請(qǐng)書 工傷申請(qǐng)書尊敬的領(lǐng)導(dǎo)： 您們好！
敬禮！單位：×××× 時(shí)間：×××× 第二篇：工傷申請(qǐng)書
頁腳
.工傷申請(qǐng)書 ***有限公司：
茲有（身份證號(hào)）于20年月到貴公司應(yīng)聘上班，在20年月日凌晨點(diǎn)因（原因）受傷，本人（身份證號(hào)），系死者（關(guān)系），特申請(qǐng)貴公司對(duì)予以工傷處理為謝！
申請(qǐng)人：年月日 第三篇：工傷認(rèn)定申請(qǐng)書 工傷認(rèn)定申請(qǐng)報(bào)告 人力資源和社會(huì)保障局： 申請(qǐng)人： 單位名稱： 地址： 法人代表： 聯(lián)系： 申請(qǐng)事項(xiàng)：
.銅棒敲擊軸承時(shí)，飛濺起毛刺擊中右腿，鋼屑進(jìn)入血管中，公司派人送其到xx醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院治療3天，共計(jì)費(fèi)用2554.90元。
申請(qǐng)人：***，男，**年**月*日出生，漢族，籍貫，住***市***街，是**公司職工。
請(qǐng)求勞動(dòng)部門依法認(rèn)定申請(qǐng)人在***時(shí)間受傷為工傷。事實(shí)及理由：
申請(qǐng)人是***公司職工，****年**月被招入公司，擔(dān)任**工作，在**年月日上班時(shí)間，因?yàn)楣景l(fā)生**工作事故，致使申請(qǐng)人受到嚴(yán)重傷害。申請(qǐng)人受傷后，在**市**醫(yī)院住院治療，現(xiàn)已治療*個(gè)月，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)**元。
頁腳
.根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》的規(guī)定，特申請(qǐng)勞動(dòng)部門對(duì)申請(qǐng)人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。
此致
請(qǐng)求依法認(rèn)定申請(qǐng)人在201*年*月**日受傷為工傷，并報(bào)銷相關(guān)費(fèi)用。
事實(shí)及理由：
申請(qǐng)人是**小學(xué)教師，****年8月進(jìn)入學(xué)校就職，擔(dān)任教師工作至今。在201*年*月**日上午*點(diǎn)上班路上，申請(qǐng)人騎電瓶車路過青山高速公路顏崗立交橋，在下坡時(shí)，因路面潮濕，導(dǎo)致申請(qǐng)人摔倒，致使申請(qǐng)人左腿膝蓋受傷。申請(qǐng)人受傷后，在**鄉(xiāng)衛(wèi)生院治療，現(xiàn)已治療近2個(gè)月，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)1300多元。
因申請(qǐng)人屬于事業(yè)單位職工，故列明相關(guān)法律規(guī)定如下：
頁腳
.根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第62條的規(guī)定，“機(jī)關(guān)和依照或者參照公務(wù)員制度進(jìn)行人事管理的事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體的工作人員因工作遭受事故傷害或者患職業(yè)病的，由所在單位支付費(fèi)用。具體辦法由國務(wù)院勞動(dòng)保障行政部門會(huì)同國務(wù)院人事行政部門、財(cái)政部門規(guī)定”。
根據(jù)省《機(jī)關(guān)事業(yè)單位工作人員工傷（亡）認(rèn)定的暫行辦法》，教師負(fù)傷、致殘、死亡(更多請(qǐng)你搜索：)的原因，有下列情形之一者，應(yīng)認(rèn)定為工傷（亡）：
7.法律、法規(guī)規(guī)定的其他情形。
頁腳
.根據(jù)省《機(jī)關(guān)事業(yè)單位工作人員工傷（亡）認(rèn)定的暫行辦法》，教師工傷的認(rèn)定工作，其具體程序包括：
4.各級(jí)人事部門對(duì)申報(bào)的教師工傷認(rèn)定材料要根據(jù)有關(guān)文件精神進(jìn)行認(rèn)真的復(fù)核。正常情況下，應(yīng)在接到申請(qǐng)報(bào)告的一個(gè)月作出是否屬于工傷的書面答復(fù)。
申請(qǐng)人列明相關(guān)法律規(guī)定，希望校領(lǐng)導(dǎo)能夠體諒申請(qǐng)人作為一名老員工的辛勞，能夠按照法律相關(guān)規(guī)定，認(rèn)定申請(qǐng)人受傷一事為工傷，并報(bào)銷相關(guān)費(fèi)用。
此致
頁腳
.**市**小學(xué)
申請(qǐng)人（簽字）：*** 201*年*月**日
第：工傷仲裁申請(qǐng)書 工傷仲裁申請(qǐng)書 案由：工傷待遇爭議
申請(qǐng)人：。性別：。年齡:。工作單位：。用工性質(zhì)：合同制。住址：。：。郵編:。
被申請(qǐng)人:。法定代表人：。性別：。職務(wù)：。地址：。煤礦工傷負(fù)責(zé)人：。：。
2、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人一次性七級(jí)傷殘補(bǔ)助金32400元；
3、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人從受傷到醫(yī)療終結(jié)補(bǔ)償費(fèi)48600元；
4、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人傷殘就業(yè)補(bǔ)助金46940元；
頁腳
.5、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金14082元；
.貫徹《工傷保險(xiǎn)條例》實(shí)施辦法第十三條：由用人單位按照解除或者終止勞動(dòng)關(guān)系時(shí)統(tǒng)籌地上年度職工月平均工資為基數(shù)發(fā)給一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金和工傷醫(yī)療補(bǔ)助金，具體標(biāo)準(zhǔn)為：一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金：七級(jí)20個(gè)月，即：2347*20=46940元；一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金：七級(jí)6個(gè)月，即：2347*6=14082元。在住院期間因需護(hù)理，護(hù)理費(fèi)：90*90=8100元。住院期間生活費(fèi)：50*90=4500元。前三次車旅費(fèi)：130*2*9=1170元。第四次瞳孔晶體校正手術(shù)費(fèi)、生活費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、誤工費(fèi)、復(fù)查費(fèi)總計(jì)25600元。
富源縣勞動(dòng)爭議仲裁委員會(huì)(簽名):2014年2月25日3申請(qǐng)人
頁腳
級(jí)工傷申請(qǐng)書篇二
申請(qǐng)事項(xiàng)：對(duì)被申請(qǐng)人的傷殘程度予以重新鑒定。
事實(shí)與理由：因被申請(qǐng)人訴申請(qǐng)人身損害賠償一案，申請(qǐng)人不服xx區(qū)人民法院的一審判決，現(xiàn)已提出上訴。在一審審理中被申請(qǐng)人提交法庭xx市法醫(yī)鑒定中心()法檢字第號(hào)《法醫(yī)學(xué)鑒定書》，該鑒定依據(jù)被申訴人髖關(guān)節(jié)功能重度障礙這一傷情，比照《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定分級(jí)》之規(guī)定，將被申請(qǐng)人的傷殘程度定為六級(jí)。申請(qǐng)人認(rèn)為，本案被申請(qǐng)人的傷情是由于申請(qǐng)人在道路上行走時(shí)與我相撞而造成的，應(yīng)屬交通事故，其評(píng)殘依法應(yīng)按照《道路交通事故受傷人員傷殘?jiān)u定》之規(guī)定來進(jìn)行。根據(jù)該規(guī)定，被申請(qǐng)人的傷情應(yīng)屬或級(jí)傷殘。因此，現(xiàn)申請(qǐng)人根據(jù)我國《民事訴訟法》的相關(guān)規(guī)定，向貴院申請(qǐng)對(duì)被申請(qǐng)人的傷殘程度予以重新鑒定，以維護(hù)我的合法權(quán)益及法律的公正。
此致
xx市中級(jí)人民法院
級(jí)工傷申請(qǐng)書篇三
勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)：
本人是××××用工單位的員工，
身份證號(hào)碼：××××××××××。
于××××年××××月××××日因工負(fù)傷。經(jīng)治療并醫(yī)療終結(jié)后，現(xiàn)申請(qǐng)勞動(dòng)能力鑒定，請(qǐng)給予辦理。
致此。
敬禮！
xxxx年xx月xx日。
級(jí)工傷申請(qǐng)書篇四
尊敬的領(lǐng)導(dǎo)：
您們好！
××單位××人，于×年×月×日上午上班時(shí)間內(nèi)，因×月×日晚上在××單位加班到×點(diǎn)×分，第二天（星期一）早上繼續(xù)在校整理資料和上課。由于過度勞累，身體疲憊的原因?！咙c(diǎn)×分左右，當(dāng)時(shí)××人正在做什么，由于單位急需資料，該××人匆忙從×地送資料到×單位，在單位×地方，不慎摔了一跤，造成左腳骨折。單位確認(rèn)為工傷，經(jīng)幾個(gè)多月的治療和調(diào)養(yǎng)，現(xiàn)有所好轉(zhuǎn)，基本可以回單位上班。在此期間由于×單位較忙，沒有按規(guī)定時(shí)間之內(nèi)把該×人的相關(guān)病情狀況及原因帶來該單位報(bào)到，現(xiàn)特提出申請(qǐng)。住院以后，由于不能正常上班，單位便批準(zhǔn)了該×人的病假申請(qǐng)。因此，望領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)×人為工傷，并歡迎有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)到我單位進(jìn)行考察后再做決定。希望領(lǐng)導(dǎo)考慮我單位提出的申請(qǐng)為謝。
此致
敬禮！
單位：××××。
級(jí)工傷申請(qǐng)書篇五
尊敬的×××教委：
×××,女，出生于××××年××月，于××××年×月到暨華中學(xué)工作，現(xiàn)為中學(xué)一級(jí)教師?！痢痢痢聊辍痢猎隆痢寥铡痢咙c(diǎn)左右，我在前往教室上課時(shí)，途經(jīng)新修教學(xué)樓二樓女廁所門口外時(shí)，因地面濕滑，摔倒在地，當(dāng)時(shí)感覺左膝疼痛，左腿不能彎曲，便立即送往××醫(yī)院就診，××點(diǎn)左右經(jīng)醫(yī)生診斷為××,未做處理，后前往××醫(yī)院骨科住院部經(jīng)專家會(huì)診后做石膏固定治療。于××月××日×片復(fù)查顯示無明顯骨縫并拆除石膏，醫(yī)生囑咐在家進(jìn)行恢復(fù)練習(xí)。
鑒于此，特申請(qǐng)工傷。
申請(qǐng)人：×××
××××年××月××日
工傷勞動(dòng)仲裁申請(qǐng)書范文
工傷勞動(dòng)仲裁申請(qǐng)書范本
2017工傷仲裁申請(qǐng)書范文
2017工傷勞動(dòng)仲裁申請(qǐng)書
2016工傷仲裁申請(qǐng)書模板
工傷仲裁申請(qǐng)書優(yōu)秀例文
最新關(guān)于工傷仲裁申請(qǐng)書范本
民事工傷賠償仲裁申請(qǐng)書范文
2016工傷勞動(dòng)爭議仲裁申請(qǐng)書
級(jí)工傷申請(qǐng)書篇六
工作單位：
住址：
電話：
地址：
法定代表人：
電話：
業(yè)務(wù)人員：
仲裁請(qǐng)求：
一、請(qǐng)求裁決申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人解除勞動(dòng)關(guān)系；
二、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人依法支付xxx因工受傷的相關(guān)費(fèi)用，合計(jì)140811元（拾肆萬零捌佰壹拾壹元整）-4500元（肆仟伍佰元整）（煤礦已經(jīng)支付）=136311（拾叁萬陸仟叁佰壹拾壹元整）。具體如下：
1、住院期間生活補(bǔ)助：4480元（35元*2/人*64天）；
2、住院期間工資：57810元（2710/30*64）；
3、住院期間家人的.護(hù)理費(fèi)：2880元（45*64天）；
4、一次性醫(yī)療補(bǔ)助：5420元（2710元*2月）；
5、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助：32520元（2710元*12月）；
6、一次性傷殘補(bǔ)助金：24390元（2710元*9月）；
7、鑒定費(fèi)：300元；
8、煤礦企業(yè)傷殘賠償（131號(hào)令）：65040元（271元*12月*2）；
事實(shí)及理由：
20xx年6月30日17時(shí)左右采煤工xxx在煤礦井下采煤時(shí)，因片幫被矸石砸傷胸部和右腳。經(jīng)富源陽光院診斷為：多發(fā)肋骨骨折并血?dú)庑?；?chuàng)傷性濕肺并胸壁皮下氣腫；右腓骨頸骨折。20xx年7月22日被xxxxxxxx市人力資源和社會(huì)保障局會(huì)認(rèn)定為工傷（xxxxxxxx人工認(rèn)字〔20xx〕第40731號(hào)）。20xx年10月28日經(jīng)xxxxxxxx市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)鑒定為xxxxxxxx（曲人鑒委字〔20xx〕第1046號(hào)）。
綜上所述，申請(qǐng)人因工受傷，依法應(yīng)享受工傷的相關(guān)待遇，請(qǐng)貴委支持申請(qǐng)人的請(qǐng)求為謝。
此致
勞動(dòng)仲裁委員會(huì)。
申訴人：xxx。
二0xx年二月二十日。
級(jí)工傷申請(qǐng)書篇七
xxx：
被申請(qǐng)人：xxx
請(qǐng)求：受傷治療期間應(yīng)該按工傷支付工資，不應(yīng)該按病假支付工資。
我在此期間共住院16天花費(fèi)8萬多元，沒法我孩子找到隊(duì)里。6,7,8三個(gè)月，隊(duì)里按公出計(jì)算工資，算是醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)助，其余按病假發(fā)放工資。
無奈我只好求助于您，請(qǐng)求礦領(lǐng)導(dǎo)按工傷保險(xiǎn)條例執(zhí)行為盼。
此致
敬禮！
申請(qǐng)人：
日期：
級(jí)工傷申請(qǐng)書篇八
市勞動(dòng)局領(lǐng)導(dǎo)：
我叫xx，女，19xx年生，中共黨員，職工工傷認(rèn)定申請(qǐng)書。7月武漢冶金建筑專科學(xué)校（現(xiàn)武漢科技大學(xué)）環(huán)境工程系給排水專業(yè)畢業(yè)，分配至市自來水公司至今。
因工作和項(xiàng)目各項(xiàng)推進(jìn)需要，長期加班加點(diǎn)熬夜核對(duì)設(shè)計(jì)圖紙、整理項(xiàng)目處理方案、編寫上報(bào)材料、籌備文藝節(jié)目方案等，12月27日終因睡眠不足體力不支暈倒在工作現(xiàn)場(chǎng)，被120送往醫(yī)院急救。當(dāng)晚ct檢查輕度中風(fēng)，第二天核磁共振查腦梗塞，住進(jìn)丹江口市醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科。12月31日受到公司領(lǐng)導(dǎo)及同事關(guān)心，送往十堰太和醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科治療。1月24日出院在家休養(yǎng)，又出現(xiàn)驚恐、少言、幻覺、社交恐懼等嚴(yán)重精神抑郁，大腦反映遲鈍，思維發(fā)散，精神恍惚，記憶力下降，神智不清等，智力明顯下降，身體體力不接。3月27日早再次休克被送往市醫(yī)院急救，范文《職工工傷認(rèn)定申請(qǐng)書》。4月3日，因全身水腫、血壓持高再次住進(jìn)市中醫(yī)科院治療至今。
在本人住院休養(yǎng)的近4個(gè)月時(shí)間里，身心經(jīng)受了常人無法想象的病痛折磨，可以說是不人不鬼，生不如死，多虧公司領(lǐng)導(dǎo)、同事和家人無微不至的關(guān)心照顧。但給公司和家庭增添了很大的'經(jīng)濟(jì)和護(hù)理負(fù)擔(dān)，四個(gè)月個(gè)人支付醫(yī)治費(fèi)用已達(dá)1.2萬元，而后續(xù)治療的時(shí)間、費(fèi)用及大腦、精神、工作能力的恢復(fù)等還遙遙無期。
按照《工傷保險(xiǎn)條例》第十四條（一）在工作時(shí)間和工作場(chǎng)所內(nèi)，因工作原因受到事故傷害的，（七）法律、行政法規(guī)規(guī)定應(yīng)當(dāng)認(rèn)定為工傷的其他情形；gb/t16180—《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定》d）四級(jí)1）中度智能損傷，2）精神病性癥狀致使缺乏社交能力者；《工傷賠償管理辦法及標(biāo)準(zhǔn)》（一）、（二）、（三）、（五）、（六）（七），本人請(qǐng)求給予工傷認(rèn)定及傷殘勞動(dòng)能力鑒定，并申請(qǐng)賠償醫(yī)療費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、交通費(fèi)、食宿費(fèi)、康復(fù)治療費(fèi)、停工留薪、護(hù)理費(fèi)、一次傷殘補(bǔ)助金共計(jì)60752元。
此致
xx縣（市）勞動(dòng)和社會(huì)保障局。
申請(qǐng)人（簽字）：xx。
xxxx年xx月xx日。
級(jí)工傷申請(qǐng)書篇九
申請(qǐng)事項(xiàng)：
對(duì)冀邢司法醫(yī)學(xué)鑒定中心【20xx】臨鑒字第220號(hào)《河北省邢臺(tái)司法鑒定中心傷殘?jiān)u定意見書》進(jìn)行重新鑒定。
事實(shí)與理由：
在趙金海訴衡水恒源廣告裝飾有限公司建筑物、擱置物、懸掛物塌落損害賠償糾紛一案中，由貴院委托河北省邢臺(tái)司法醫(yī)學(xué)鑒定中心對(duì)趙金海的傷殘情況予以鑒定。20xx年9月2日，由河北省邢臺(tái)司法醫(yī)學(xué)鑒定中心作出冀邢司法醫(yī)學(xué)鑒定中心【20xx】臨鑒字第220號(hào)《河北省邢臺(tái)司法鑒定中心傷殘?jiān)u定意見書》。但該鑒定適用依據(jù)錯(cuò)誤、鑒定結(jié)論與客觀事實(shí)嚴(yán)重不符，程序錯(cuò)誤，缺乏公正客觀性。
衛(wèi)生部、全國總工會(huì)以勞險(xiǎn)字[1992]第6號(hào)文發(fā)布在全國試行?！倍?992年《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定標(biāo)準(zhǔn)（試行）》【1】總則部分將該標(biāo)準(zhǔn)適用范圍規(guī)定十分明確，“本標(biāo)準(zhǔn)適用于職工中經(jīng)當(dāng)?shù)貏趧?dòng)部門證明屬于工傷，或經(jīng)衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)具有職業(yè)病診斷權(quán)的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)診斷為職業(yè)病后，經(jīng)醫(yī)療單位確定醫(yī)療終結(jié)時(shí)，需進(jìn)行傷殘醫(yī)療檢查及勞動(dòng)能力鑒定者。”故《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定》適用范圍僅是職工經(jīng)當(dāng)?shù)貏趧?dòng)部門證明屬于工傷，或有關(guān)部門診斷為職業(yè)病的才能在評(píng)殘時(shí)適用該標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)其他各類傷殘鑒定特別是涉及人身損害賠償?shù)膫麣堣b定，應(yīng)當(dāng)參照《道路交通事故受傷人員傷殘?jiān)u定》，因?yàn)檫@類傷殘與道路交通事故受傷人員傷殘同屬于人身損害賠償評(píng)殘，兩者更具可比性，其標(biāo)準(zhǔn)更具可采性。本案屬于民事人身損害賠償案件，應(yīng)當(dāng)參照《道路交通事故受傷人員傷殘?jiān)u定》標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)定。而該鑒定卻適用了《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定分級(jí)》標(biāo)準(zhǔn)，顯然是錯(cuò)誤的。
該鑒定依據(jù)《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定分級(jí)》七級(jí)第2條，認(rèn)定“被鑒定人趙金海符合傷殘柒級(jí)”。根據(jù)《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定分級(jí)》七級(jí)第2條規(guī)定“截癱肌力 4 級(jí)”構(gòu)成傷殘柒級(jí)。該項(xiàng)規(guī)定與被鑒定人的損傷情況嚴(yán)重不符，從該《傷殘?jiān)u定意見書》上來看，僅有現(xiàn)場(chǎng)檢查，沒有準(zhǔn)確客觀的物理檢查和科學(xué)儀器檢查，而現(xiàn)場(chǎng)人員僅憑感覺的檢查，人為因素和主觀性較大。并且該結(jié)論沒有任何依據(jù)說明被鑒定人已經(jīng)達(dá)到“截癱肌力 4 級(jí)”的程度，而鑒定依據(jù)“椎管狹窄”也不可能是外傷所能造成的，因此該鑒定結(jié)論所適用的標(biāo)準(zhǔn)是錯(cuò)誤的。
被鑒定人向法院提出傷殘等級(jí)鑒定申請(qǐng)后，沒有通知申請(qǐng)人與被鑒定人“雙方當(dāng)事人協(xié)商確定有鑒定資格的鑒定機(jī)構(gòu)、鑒定人員”，申請(qǐng)人始終對(duì)趙金海進(jìn)行傷殘鑒定的情況一無所知，直到被通知其已經(jīng)作出《傷殘?jiān)u定意見書》。同時(shí)該鑒定結(jié)論沒有附有關(guān)機(jī)構(gòu)和人員的鑒定資質(zhì)。我們認(rèn)為，該鑒定在鑒定的程序上也存在錯(cuò)誤。
綜上，河北省邢臺(tái)司法醫(yī)學(xué)鑒定中心作出地冀邢司法醫(yī)學(xué)鑒定中心【20xx】臨鑒字第220號(hào)《河北省邢臺(tái)司法鑒定中心傷殘?jiān)u定意見書》，適用依據(jù)錯(cuò)誤、鑒定事實(shí)與客觀嚴(yán)重不符、程序錯(cuò)誤，缺乏公正客觀性，因此申請(qǐng)人特向貴院申請(qǐng)重新鑒定。
此致
敬禮!
申請(qǐng)人：xxx
xx年xx月xx日
級(jí)工傷申請(qǐng)書篇十
申請(qǐng)人：嚴(yán)某，性別男，1969年5月29日出生，漢族，現(xiàn)住申請(qǐng)人一八四團(tuán)團(tuán)部，身份證號(hào)碼：421xxxxxxxx。
嚴(yán)某，男，1972年10月17日出生，漢族，現(xiàn)住一八四團(tuán)團(tuán)部，身份證號(hào)碼：42108119xxxxxxx4。
被申請(qǐng)人：被申請(qǐng)人法定代表人：
法定代表人職務(wù)：，地址：電話：
請(qǐng)求事項(xiàng)：請(qǐng)求事項(xiàng)請(qǐng)求依法認(rèn)定申請(qǐng)人哥哥嚴(yán)某在20xx年9月26日的死亡為因工死亡。
事實(shí)與理由：事實(shí)與理由20xx年7月15日，申請(qǐng)人哥哥嚴(yán)某在被申請(qǐng)人正升公司承包的工地務(wù)工，20xx年9月26日乘坐該公司拉磚的貨車(新g56200東風(fēng)重型自卸貨車)在回工地的途中，因車輛制動(dòng)失靈，失去控制，司機(jī)王某讓乘車人跳車，乘車人跳車后造成嚴(yán)某死亡。
據(jù)據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》及《工傷認(rèn)定辦法》之規(guī)定，特申請(qǐng)勞動(dòng)部門對(duì)申請(qǐng)人哥哥嚴(yán)某死亡一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定其死亡為因工死亡亡。
此致
和布克賽爾蒙古自治縣縣勞動(dòng)和社會(huì)保障局。
申請(qǐng)人(簽字)：年月。
級(jí)工傷申請(qǐng)書篇十一
負(fù)責(zé)人：******，該公司總經(jīng)理
被申請(qǐng)人：xx市勞動(dòng)和社會(huì)保障局，地址：xx市得勝南路，
負(fù)責(zé)人：，職務(wù)：局長。
申請(qǐng)人因不服被申請(qǐng)人作出的岳市勞工傷認(rèn)字[xxxx]516《工傷認(rèn)定決定書》，向xx市人民政府提出復(fù)議申請(qǐng)。
復(fù)議請(qǐng)求：撤銷被申請(qǐng)人作出的岳市勞工傷認(rèn)字[xxxx]516《工傷認(rèn)定決定書》，認(rèn)定李國清不屬工傷。
事實(shí)及理由：******、******兩人在xxxx年11月掛靠申請(qǐng)人的名下在岳化05廠接了個(gè)小工程，申請(qǐng)人并沒有收取任何的管理費(fèi)用。他們于該月的22日將沒有技術(shù)含量的sbs車間變壓站土建工程交由陳******施工隊(duì)承包施工，簽訂《工程包工合同》。該《工程包工合同》約定：施工方在施工過程中造成的安全、質(zhì)量事故概由施工方自己承擔(dān)。李******不是******、******兩人請(qǐng)來的民工，更不是申請(qǐng)人的.職工，與******、******兩人及申請(qǐng)人都不存在勞動(dòng)關(guān)系。李******是由施工方陳******請(qǐng)來臨時(shí)做事的民工。李******的受傷，應(yīng)屬雇員工傷，而非勞動(dòng)法范疇的工傷。
申請(qǐng)人認(rèn)為，李******只是被臨時(shí)受陳******的雇傭，為陳******工作，在工作中受傷應(yīng)屬雇員工傷，屬人身損害賠償范疇，并非屬于勞動(dòng)法范疇的工傷。其受傷只能向雇傭者主張權(quán)利，與******、******并無關(guān)系，更與申請(qǐng)人無任何關(guān)系。到目前為此，申請(qǐng)人也從未收到過相關(guān)職能部門的《工傷認(rèn)定決定書》。申請(qǐng)人雖然在xxxx年6月24日在xx市仲裁委出庭時(shí)向該委提出過此事，但并未得到該委的說明。直到xxxx年9月17日該委向申請(qǐng)人送達(dá)《仲裁裁決書》后，我們到被申請(qǐng)人處查閱復(fù)制相關(guān)資料時(shí)才發(fā)現(xiàn)******、******兩人在《xx市工傷認(rèn)定申請(qǐng)表》用人單位一欄內(nèi)，冒充申請(qǐng)人名義簽署“同意申報(bào)工傷認(rèn)定”意見，并加蓋偽造的申請(qǐng)人印章。并在毫無申請(qǐng)人任何授權(quán)的情況下私自簽收《工傷認(rèn)定決定書》。
綜上所述，依據(jù)《中華人民共和國行政復(fù)議法》第九條之規(guī)定，特提起行政復(fù)議，請(qǐng)求撤銷被申請(qǐng)人作出的岳市勞工傷認(rèn)字[xxxx]516《工傷認(rèn)定決定書》，認(rèn)定李******不屬工傷的決定。
此致
xx市人民政府
申請(qǐng)人:xx******建筑工程有限公司
xxxx年十一月十一日
附：
1、本申請(qǐng)書副本一份;
2、岳市勞工傷認(rèn)字[xxxx]516《工傷認(rèn)定決定書》一份;
級(jí)工傷申請(qǐng)書篇十二
申請(qǐng)人：xx、民族、出生年月、籍貫，家庭住址，聯(lián)系電話。
請(qǐng)求事項(xiàng)：請(qǐng)求人民法院委托鑒定機(jī)構(gòu)對(duì)申請(qǐng)人傷殘等級(jí)、誤工期限、護(hù)理人數(shù)、護(hù)理期限、后續(xù)治療費(fèi)進(jìn)行鑒定。
事實(shí)和理由：
申請(qǐng)人與張千萬機(jī)動(dòng)車交通事故職責(zé)糾紛一案，申請(qǐng)人已訴至貴院且現(xiàn)已受理。申請(qǐng)人在本次事故中遭受嚴(yán)重傷害，導(dǎo)致顱內(nèi)出血，肺部挫裂傷及右下肢骨折。在醫(yī)院理解治療后，雖然經(jīng)治療終結(jié)，但至今智商有影響，右下肢骨折愈合后右下肢較左下肢縮短，行動(dòng)不靈活，無法恢復(fù)正常功能。為了索賠的需要，申請(qǐng)人現(xiàn)需要對(duì)傷殘等級(jí)、護(hù)理人數(shù)及時(shí)間、后續(xù)治療費(fèi)等進(jìn)行鑒定以便確定傷殘賠償金、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、后續(xù)治療費(fèi)，請(qǐng)貴院安排鑒定事宜。
申請(qǐng)人：xxx
20xx年xx月xx日
級(jí)工傷申請(qǐng)書篇十三
被申請(qǐng)人：_________________公司
事實(shí)與理由申請(qǐng)人_______________系_______________公司的職工，在工作期間出現(xiàn)工傷?，F(xiàn)經(jīng)_______________市人力資源和社會(huì)保障局工傷等級(jí)。
診斷結(jié)論為：右手環(huán)指中節(jié)中部離斷、功能完全喪失，右手中指開放傷、功能部分喪失。為玖級(jí)。遂請(qǐng)被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人如下費(fèi)用：
1、一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金。標(biāo)準(zhǔn)為離崗前_________個(gè)月的本人工資。
2、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金。標(biāo)準(zhǔn)為離崗前_________個(gè)月的本人工資。
3、一次性傷殘補(bǔ)助金。標(biāo)準(zhǔn)為玖級(jí)傷殘為_________個(gè)月的.本人工資。
共計(jì)_________個(gè)月，_____________的離崗前平均工資為_________元。共計(jì)金額為_________元整。
申請(qǐng)人：_________________
________年_______月_____日
級(jí)工傷申請(qǐng)書篇十四
申請(qǐng)人：
復(fù)議請(qǐng)求：
請(qǐng)求撤銷被申請(qǐng)人作出的揚(yáng)江人社工認(rèn)字（20xx）第663號(hào)《工傷認(rèn)定決定書》，重新作出工傷認(rèn)定結(jié)論，依法認(rèn)定xxx在20xx年1月12日的死亡為非因公死亡、不屬于工傷。
事實(shí)及理由：
申請(qǐng)人因?qū)Ρ簧暾?qǐng)人于20xx年6月19日作出的揚(yáng)江人社工認(rèn)字（20xx）第663號(hào)《工傷認(rèn)定決定書》處理決定不服，現(xiàn)依法向貴府申請(qǐng)行政復(fù)議。
上述《工傷認(rèn)定決定書》僅僅只用寥寥幾個(gè)字“經(jīng)審定”就當(dāng)然得出“xxx于20xx年1月12日發(fā)生交通事故，經(jīng)搶救無效死亡，認(rèn)定為工傷”之結(jié)論，顯然不能成立。被申請(qǐng)人作出的《工傷認(rèn)定決定書》既未載明死者xxx的工亡認(rèn)定申請(qǐng)所依據(jù)的事實(shí)及相關(guān)證據(jù)，更未列明其調(diào)查核實(shí)的經(jīng)過和依據(jù)，顯而易見，被申請(qǐng)人所作《工傷認(rèn)定決定書》違反人力資源和社會(huì)保障部公布、自20xx年1月1日起施行的《工傷認(rèn)定辦法》第十九條關(guān)于“工傷認(rèn)定決定應(yīng)當(dāng)載明下列事項(xiàng)：（三）受傷害部位、事故時(shí)間和診治時(shí)間或職業(yè)病名稱、受傷害經(jīng)過和核實(shí)情況、醫(yī)療救治的基本情況和診斷結(jié)論”之規(guī)定，屬于認(rèn)定事實(shí)不清，程序違法。
其次，xxx是在20xx年1月12日凌晨5時(shí)左右騎電動(dòng)車發(fā)生的交通事故，時(shí)值冬日，凌晨5點(diǎn)天還未亮，五點(diǎn)鐘就去上班，時(shí)間也有點(diǎn)太早了。根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十四條規(guī)定之“上下班途中，受到非本人主要責(zé)任的`交通事故”，才屬于應(yīng)當(dāng)認(rèn)定工傷的情形。對(duì)“上下班途中”的理解，應(yīng)作“合理時(shí)間”和“合理路線”的限定。本案中，xxx發(fā)生交通事故的時(shí)間是在凌晨5時(shí)，并不是在上班途中的合理時(shí)間，所以申請(qǐng)人認(rèn)為被申請(qǐng)人的《工傷認(rèn)定決定書》明顯適用法律錯(cuò)誤。
綜上所述，被申請(qǐng)人揚(yáng)江人社工認(rèn)字（20xx）第663號(hào)《工傷認(rèn)定決定書》事實(shí)不清，適用法律錯(cuò)誤，程序違法，嚴(yán)重侵犯了申請(qǐng)人的合法權(quán)益。特向貴府申請(qǐng)行政復(fù)議，依法撤銷被申請(qǐng)人揚(yáng)江人社工認(rèn)字（20xx）第663號(hào)《工傷認(rèn)定決定書》，重新作出工傷認(rèn)定結(jié)論，還申請(qǐng)人以公道。
此致
揚(yáng)州市江都區(qū)人民政府。
20xx年x月x日。
級(jí)工傷申請(qǐng)書篇十五
申請(qǐng)人姓名：
民族：
出生年月：
籍貫：
家庭住址：
聯(lián)系電話：
請(qǐng)求事項(xiàng)： 請(qǐng)求人民法院委托鑒定機(jī)構(gòu)對(duì)申請(qǐng)人傷殘等級(jí)、誤工期限、護(hù)理人數(shù)、護(hù)理期限、后續(xù)治療費(fèi)進(jìn)行鑒定。
事實(shí)和理由：
申請(qǐng)人與張千萬機(jī)動(dòng)車交通事故責(zé)任糾紛一案，申請(qǐng)人已訴至貴院且現(xiàn)已受理。申請(qǐng)人在本次事故中遭受嚴(yán)重傷害，導(dǎo)致顱內(nèi)出血，肺部挫裂傷及右下肢骨折。在醫(yī)院接受治療后，雖然經(jīng)治療終結(jié)，但至今智商有影響，右下肢骨折愈合后右下肢較左下肢縮短，行動(dòng)不靈活，無法恢復(fù)正常功能。為了索賠的需要，申請(qǐng)人現(xiàn)需要對(duì)傷殘等級(jí)、護(hù)理人數(shù)及時(shí)間、后續(xù)治療費(fèi)等進(jìn)行鑒定以便確定傷殘賠償金、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、后續(xù)治療費(fèi)，請(qǐng)貴院安排鑒定事宜。
申請(qǐng)人：
20xx年xx月xx 日
級(jí)工傷申請(qǐng)書篇十六
申請(qǐng)人：
申請(qǐng)人與受傷害職工關(guān)系：
填表日期：年月日
職工姓名。
性別。
出生日期年月日
身份證號(hào)碼。
聯(lián)系電話。
家庭地址。
郵政編碼。
工作單位。
聯(lián)系電話。
單位地址。
郵政編碼。
職業(yè)、工種或工作崗位。
參加工作時(shí)間事故時(shí)間、地點(diǎn)及主要原因。
診斷時(shí)間。
受傷害部位。
職業(yè)病名稱。
接觸職業(yè)病。
危害崗位。
接觸職業(yè)病。
危害時(shí)間。
受傷害經(jīng)過簡述(可附頁)申請(qǐng)事項(xiàng)：
用人單位意見：
經(jīng)辦人簽字(公章)年月日。
社會(huì)保險(xiǎn)行政部門審查資料和受理意見經(jīng)辦人簽字：
年月日負(fù)責(zé)人簽字：
(公章)年月日備注：
填表說明：
1、用鋼筆或簽字筆填寫，字體工整清楚。
2、申請(qǐng)人為用人單位的，在首頁申請(qǐng)人處加蓋單位公章。
3、受傷害部位一欄填寫受傷害的具體部位。
4、診斷時(shí)間一欄，職業(yè)病者，按職業(yè)病確診時(shí)間填寫;受傷或死亡的，按初診時(shí)間填寫。
5、受傷害經(jīng)過簡述，應(yīng)寫明事故發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn)，當(dāng)時(shí)所從事的工作，受傷害的原因以及傷害部位和程度。職業(yè)病患者應(yīng)寫明在何單位從事何種有害作業(yè)，起止時(shí)間，確診結(jié)果。
6、申請(qǐng)人提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)時(shí)，應(yīng)當(dāng)提交受傷害職工的居民身份證;醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的職工受傷害時(shí)初診診斷證明書，或者依法承擔(dān)職業(yè)病診斷的醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的職業(yè)病診斷證明書(或者職業(yè)病診斷鑒定書);職工受傷害或者診斷患職業(yè)病時(shí)與用人單位之間的勞動(dòng)、聘用合同或者其他存在勞動(dòng)、人事關(guān)系的證明。
級(jí)工傷申請(qǐng)書篇十七
務(wù)工單位：有限公司。
法定代表人：，電話。
組織機(jī)構(gòu)代碼證：
工地住所地：
申請(qǐng)請(qǐng)求：
請(qǐng)洋縣人力資源和社會(huì)保障局，依據(jù)申請(qǐng)人的請(qǐng)求，依法對(duì)申請(qǐng)人受傷認(rèn)定為工傷。
申請(qǐng)人于年月日和務(wù)工單位樹堂農(nóng)業(yè)發(fā)展有限公司鑒定了勞動(dòng)合同兩年，在該單位務(wù)工，崗位為銷售大米，每月工資3400元。20xx年5月28日申請(qǐng)人受務(wù)工單位的派遣，座單位雇傭的所有的陜號(hào)貨車?yán)\(yùn)大米到安康市去銷售，車輛行駛于安康市漢濱區(qū)五里鎮(zhèn)路段和安康的陜號(hào)車主駕駛的車相撞，發(fā)生交通事故，致申請(qǐng)人受傷，申請(qǐng)人在安康市中心醫(yī)院住院治療91天出院，其傷被診斷為：
1、頸z椎體、左側(cè)橫突及右側(cè)椎板骨折。
2、右側(cè)肩胛骨骨折。
3、右側(cè)鎖骨骨折。
4、閉合性胸部損傷。
5、右肘部皮膚擦挫傷6、肋骨骨折(右1-7肋，左1、5、6、7、8、9、10肋)之傷。
該事故經(jīng)安康市漢濱區(qū)交警大隊(duì)于20xx年6月18日向申請(qǐng)人及駕駛員，駕駛員送達(dá)了(20xx)年第126號(hào)道路交通事故認(rèn)定書，認(rèn)定負(fù)責(zé)主要責(zé)任，負(fù)責(zé)次要責(zé)任。申請(qǐng)人不負(fù)責(zé)事故責(zé)任。呂新杰不服該認(rèn)定，申請(qǐng)安康市交警支隊(duì)復(fù)核，安康市交警支隊(duì)于20xx年7月31日向送達(dá)了書面復(fù)核結(jié)論為《維護(hù)原辦案單位作出的責(zé)任認(rèn)定》126號(hào)認(rèn)定書生效。申請(qǐng)人的傷經(jīng)漢中漢輝法醫(yī)司法鑒定所鑒定后，該所于20xx年4月14日出具的第253號(hào)法醫(yī)學(xué)司法鑒定意見書顯示《被鑒定人多發(fā)性肋骨骨折(右1-7肋左1、5、6、7、8、9、10肋)其傷殘等級(jí)評(píng)定為捌級(jí)，右鎖骨骨折，右側(cè)肩胛骨骨折，現(xiàn)右上肢喪失功能10.5%其傷殘等級(jí)評(píng)定為拾級(jí)。取除頸椎內(nèi)固定(手術(shù))治療費(fèi)用評(píng)估為6000元，住院天數(shù)為20天。右鎖骨及左5、7、8肋內(nèi)固定取除(手術(shù))治療費(fèi)用評(píng)估為7000元，住院天數(shù)為20天。
該交通事故申請(qǐng)人已向安康市鐵路運(yùn)輸法院起訴，該院以(20xx)判決書，確定了及車輛所投保的中華聯(lián)合保險(xiǎn)公司安康市支公司，各自應(yīng)承擔(dān)的理賠責(zé)任，現(xiàn)已兌現(xiàn)結(jié)案。
申請(qǐng)人現(xiàn)已成半殘廢之人，申請(qǐng)人是給務(wù)工單位因工作而被單位派出工作期間發(fā)生的車禍，依據(jù)國務(wù)院(20xx年4月27日國務(wù)院令第375號(hào)分布的根據(jù)20xx年12月20日《國務(wù)院關(guān)于修改(工傷保險(xiǎn)條例)的決定》修訂)生效的保險(xiǎn)條例第14條第(五)項(xiàng)認(rèn)定工傷的法律規(guī)定。申請(qǐng)人此次受單位，因工外出期間，由于工作原因受到的傷害后果，應(yīng)認(rèn)定為是工傷性質(zhì)。
在申請(qǐng)人和務(wù)工單位就賠償事宜商處無果的前提下，申請(qǐng)人特向貴局申請(qǐng)，請(qǐng)求對(duì)申請(qǐng)人受傷致殘的情況給以工傷認(rèn)定，保護(hù)務(wù)工者，勞動(dòng)者的合法權(quán)益為盼。
此致
敬禮!
xxx。
20xx年x月x日。
工傷仲裁申請(qǐng)書優(yōu)秀例文。
級(jí)工傷申請(qǐng)書篇十八
尊敬的領(lǐng)導(dǎo)：
工作崗位：巖工聯(lián)系電話：13848807370。
家庭地址：內(nèi)蒙古額爾古納市礦區(qū)平安路135號(hào)。
事故發(fā)生經(jīng)過：
20xx年11月4日8點(diǎn)15分左右，1號(hào)井巖工班四位同志，在六一硫鐵礦的2中段中深孔采場(chǎng)進(jìn)行敲幫問頂工作后，沒發(fā)現(xiàn)頂板有險(xiǎn)情。王松成、張萬柱拿起爬子進(jìn)行扒渣，這時(shí)頂板突然自然脫落一塊礦石，將張萬柱推倒，左腿跪下至到漏斗底部（漏斗深度在4-5米左右）將腿砸傷。
此次事故經(jīng)呼倫貝爾市人民醫(yī)院初步診斷：1、左脛腓骨、跟骨粉碎骨折2、左外踝骨折，左內(nèi)踝開放性骨折3、創(chuàng)傷性休克4、頭部開放性外傷5、左肺挫傷6、腎囊腫，血腫不除外。后轉(zhuǎn)入黑龍江省醫(yī)院，經(jīng)診斷：左脛骨平臺(tái)粉碎性骨折并感染，左脛骨近端粉碎性骨折，左跟骨開放性粉碎性骨折，左小腿骨筋膜室綜合癥，左外踝感染，后將左大腿截肢。
根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》的規(guī)定，特申請(qǐng)勞動(dòng)部門對(duì)此次受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定此次受傷為工傷。
此致
敬禮！
級(jí)工傷申請(qǐng)書篇十九
：
工作崗位：巖工聯(lián)系電話：xxxxxxxxxxx
家庭地址：xxxx市礦區(qū)平安路135號(hào)
事故發(fā)生經(jīng)過：
20xx年11月4日8點(diǎn)15分左右，1號(hào)井巖工班四位同志，在六一硫鐵礦的2中段中深孔采場(chǎng)進(jìn)行敲幫問頂工作后，沒發(fā)現(xiàn)頂板有險(xiǎn)情。王松成、張萬柱拿起爬子進(jìn)行扒渣，這時(shí)頂板突然自然脫落一塊礦石，將張萬柱推倒，左腿跪下至到漏斗底部（漏斗深度在4—5米左右）將腿砸傷。
此次事故經(jīng)呼倫貝爾市人民醫(yī)院初步診斷：
1、左脛腓骨、跟骨粉碎骨折
2、左外踝骨折，左內(nèi)踝開放性骨折
3、創(chuàng)傷性休克
4、頭部開放性外傷
5、左肺挫傷
6、腎囊腫，血腫不除外。后轉(zhuǎn)入黑龍江省醫(yī)院，經(jīng)診斷：左脛骨平臺(tái)粉碎性骨折并感染，左脛骨近端粉碎性骨折，左跟骨開放性粉碎性骨折，左小腿骨筋膜室綜合癥，左外踝感染，后將左大腿截肢。
根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》的規(guī)定，特申請(qǐng)勞動(dòng)部門對(duì)此次受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定此次受傷為工傷。
此致
敬禮！
申請(qǐng)人：xxx
級(jí)工傷申請(qǐng)書篇二十
法定代表人：xxx，總經(jīng)理。
聯(lián)系電話：xxx。
被申請(qǐng)人：天津經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)勞動(dòng)人事局。
復(fù)議請(qǐng)求：
撤銷天津經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)勞動(dòng)人事局做出認(rèn)定xx右眼受傷為工傷的具體行政行為。
事實(shí)與理由：
xx的《天津經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)工傷確認(rèn)通知書》，該通知書認(rèn)定了xx右眼負(fù)傷為工傷，并載明xx所在單位為x集團(tuán)天津房地產(chǎn)開發(fā)公司。申請(qǐng)人認(rèn)為，被申請(qǐng)人做出上述具體行政行為缺乏事實(shí)依據(jù)和法律依據(jù)，且認(rèn)定事實(shí)和適用法律都存在多處嚴(yán)重錯(cuò)誤，故依法申請(qǐng)撤銷其具體行政行為。事實(shí)與理由如下：
一、被申請(qǐng)人認(rèn)定xx右眼受傷為工傷無事實(shí)依據(jù)。xx右眼受傷一事，被申請(qǐng)人并沒有經(jīng)過認(rèn)真的調(diào)查研究，在沒有查明事實(shí)真相的情況下就認(rèn)定了xx為工傷，是不符合實(shí)際情況的。xx右眼受傷一事，xx本人曾經(jīng)在xx年9月份與天津開發(fā)區(qū)泰達(dá)醫(yī)院進(jìn)行過訴訟，但經(jīng)過法院審理，并沒有辦法認(rèn)定xx右眼受傷系在該醫(yī)院受傷，此事實(shí)說明了xx受傷一事很難被認(rèn)定為是在履行單位安排的任務(wù)時(shí)受傷的情況，對(duì)其受傷認(rèn)定為工傷缺乏事實(shí)依據(jù)。
二、被申請(qǐng)人認(rèn)定xx的工作單位為x集團(tuán)天津房地產(chǎn)開發(fā)公司屬。
認(rèn)定事實(shí)錯(cuò)誤。xx的工作單位為天津開發(fā)區(qū)xx賓館，而非申請(qǐng)人，被申請(qǐng)人的認(rèn)定存在錯(cuò)誤。
三、被申請(qǐng)人的行政行為適用法律法規(guī)錯(cuò)誤。
xx年11月26日做出的編號(hào)為xxxx的《工傷確認(rèn)通知書》中，援引了《天津經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)工傷保險(xiǎn)辦法》（以下簡稱《辦法》）的相關(guān)規(guī)定，認(rèn)定xx受傷屬于工傷。但是，該《辦法》為xx年十二月十九日經(jīng)天津經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)管理委員會(huì)第24次主任會(huì)議審議通過，自xx年四月一日起實(shí)施，也就是說，在被申請(qǐng)人做出該工傷認(rèn)定時(shí)，該辦法根本還沒有出臺(tái)，更沒有開始實(shí)施。因此，被申請(qǐng)人做出的工傷認(rèn)定屬于適用法律法規(guī)錯(cuò)誤。
20xx年x月x日。
級(jí)工傷申請(qǐng)書篇二十一
申請(qǐng)人：尹卯文，男、漢族、干部，1963年1月27日出生，在五寨縣地稅局三岔稅務(wù)所工作，現(xiàn)住五寨縣地稅局家屬樓2棟東單元401室。請(qǐng)求事項(xiàng)：
1、懇請(qǐng)給予受害人尹卯文在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。
2、賠償受害人尹卯文醫(yī)藥費(fèi)、住院期間生活費(fèi)、一次性醫(yī)療補(bǔ)助金等共66136.51元。
事實(shí)和理由：
在20xx年9月28日下午3時(shí)30分左右，劉文兵所長駕駛晉hw6699轎車帶領(lǐng)尹卯文、徐世峰去新寨鄉(xiāng)新寨村清查漏管戶，途中由于長時(shí)間堵車，當(dāng)走到殷家灣大橋大約5時(shí)30分左右，不幸被韓文軍駕駛的拉煤大車發(fā)生車禍，造成劉文兵死亡；尹卯文、徐世峰受重傷。事故發(fā)生后，經(jīng)五寨縣公安局交警大隊(duì)認(rèn)定，韓文軍負(fù)事故的全部責(zé)任。申請(qǐng)人尹卯文受傷后立即送往縣人民醫(yī)院急診科搶救治療。次日入住山西省人民醫(yī)院骨科治療。診斷為：
1、左肩部、胸部軟組織損傷。
2、口唇部、左手背部皮膚裂傷。
3、右側(cè)胸腔積液。
4、腦外傷綜合癥。
于同年10月14日出院。
受傷給本人帶來了莫大的傷害，導(dǎo)致本人身體和心里受到嚴(yán)重摧殘，致使本人一直未能正常生活和工作。出院后本人常常伴有頭暈?zāi)X悶，精神不振，記憶力急劇下降，心煩意亂，時(shí)常還有失控現(xiàn)象，后又經(jīng)多方醫(yī)院檢查，醫(yī)生囑托還需繼續(xù)休養(yǎng)治療，直到恢復(fù)正常為止。現(xiàn)經(jīng)忻州人力資源和社會(huì)保障局于20xx年12月8日作出（20xx）第0012號(hào)wz忻人社工認(rèn)字《工傷認(rèn)定決定書》，申請(qǐng)人受傷系工傷。
綜上所述，懇請(qǐng)給予申請(qǐng)人尹卯文在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。賠償尹卯文醫(yī)藥費(fèi)15366.81元；陪侍費(fèi)1800元；住院期間生活費(fèi)、營養(yǎng)費(fèi)2500元；交通費(fèi)2670元；一次工傷性醫(yī)療補(bǔ)助金27800元；精神損害撫慰金16000元，共合計(jì)66136.51元。
此致
20xx年12月25日。
級(jí)工傷申請(qǐng)書篇二十二
尊敬的領(lǐng)導(dǎo)：
工作崗位：巖工。
聯(lián)系電話：
家庭地址：內(nèi)蒙古額爾古納市。
事故發(fā)生經(jīng)過：
20xx年11月4日8點(diǎn)15分左右，1號(hào)井巖工班四位同志，在六一硫鐵礦的2中段中深孔采場(chǎng)進(jìn)行敲幫問頂工作后，沒發(fā)現(xiàn)頂板有險(xiǎn)情。王松成、張萬柱拿起爬子進(jìn)行扒渣，這時(shí)頂板突然自然脫落一塊礦石，將張萬柱推倒，左腿跪下至到漏斗底部（漏斗深度在4—5米左右）將腿砸傷。
此次事故經(jīng)呼倫貝爾市人民醫(yī)院初步診斷：
1、左脛腓骨、跟骨粉碎骨折。
2、左外踝骨折，左內(nèi)踝開放性骨折。
3、創(chuàng)傷性休克。
4、頭部開放性外傷。
5、左肺挫傷。
6、腎囊腫，血腫不除外。
后轉(zhuǎn)入黑龍江省醫(yī)院，經(jīng)診斷：左脛骨平臺(tái)粉碎性骨折并感染，左脛骨近端粉碎性骨折，左跟骨開放性粉碎性骨折，左小腿骨筋膜室綜合癥，左外踝感染，后將左大腿截肢。
根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》的規(guī)定，特申請(qǐng)勞動(dòng)部門對(duì)此次受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定此次受傷為工傷。
此致
敬禮！
xx年xx月xx日。