醫(yī)療調(diào)解協(xié)議書范本(3篇)

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    醫(yī)療調(diào)解協(xié)議書范本篇一
    乙方:死者家屬。
    患者,×××女,52歲,住××××,因病于20xx年11月15日16:00收入二內(nèi)科,因搶救無效于16:35分高死亡,家屬對(duì)其治療措施持有異議而與院方發(fā)生糾紛,家屬方不同意行司法鑒定或醫(yī)療事故鑒定程序,要求與院方協(xié)調(diào)解決問題,經(jīng)區(qū)衛(wèi)生局領(lǐng)導(dǎo)主持協(xié)商調(diào)解,達(dá)成以下協(xié)議:
    1、甲方一次性給與糾紛調(diào)解費(fèi)壹萬四千元作為本次糾紛的最終了解。
    2、本調(diào)解協(xié)議書是雙方真是意思的表達(dá),時(shí)間了解后,雙方不得以任何理
    由尋釁滋事,再次提出任何要求,否則,由違約方承擔(dān)一切后果。
    甲方 ? ?乙方
    年月日年月日
    醫(yī)療調(diào)解協(xié)議書范本篇二
    甲方:*醫(yī)院
    乙方:(患者或其家屬)
    鑒于患者曾于*年*月*日至*年*月*日在甲方處住院治療,甲、乙雙方因患者醫(yī)療問題發(fā)生爭議,但均愿通過協(xié)商解決;故,甲、乙雙方本著平等、自愿、誠實(shí)信用的原則,根據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》以及相關(guān)法律的規(guī)定,經(jīng)充分協(xié)商,達(dá)成本協(xié)議如下,共同遵照?qǐng)?zhí)行。
    第一條本協(xié)議相關(guān)數(shù)據(jù)如下:醫(yī)調(diào)常識(shí)-醫(yī)療糾紛律師網(wǎng)
    職工平均工資:元
    城鎮(zhèn)居民平均生活費(fèi):元
    城鎮(zhèn)居民最低生活保障金:元
    第二條補(bǔ)償項(xiàng)目及計(jì)算方法
    甲方同意向乙方補(bǔ)償下述款項(xiàng):
    第三條甲方同意于本協(xié)議生效后*日內(nèi)向乙方一次性(或分期)支付本協(xié)議第二條規(guī)定的款項(xiàng)。
    第四條在甲方依本協(xié)議約定支付全部款項(xiàng)后,甲、乙雙方因患者醫(yī)療問題引起的所有爭議即告終結(jié),乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主張權(quán)利,否則乙方應(yīng)無條件返還甲方以支付的全部款項(xiàng),且不得已本協(xié)議作為其主張權(quán)利的依據(jù)。
    第五條本協(xié)議一式兩份,甲、乙雙方各執(zhí)一份,自雙方授權(quán)代表簽字蓋章(并公證)之日起生效。
    甲方:(蓋章)乙方:(簽字)(患者本人)
    年月日年月日
    見證人:(簽字)
    年月日
    醫(yī)療調(diào)解協(xié)議書范本篇三
    甲方:醫(yī)院
    乙方(或患者近親屬):
    患者基本情況:
    姓名:性別:年齡:住址:住院號(hào):
    經(jīng)過調(diào)解,醫(yī)院、患者雙方就該醫(yī)療糾紛自愿達(dá)成如下協(xié)議:
    一、甲乙雙方同意在不通過鑒定明確爭議的原因和責(zé)任的情況下自行協(xié)商解決。
    二、甲方自愿賠償乙方:
    三、甲乙雙方放棄基于該醫(yī)療糾紛的一切權(quán)利。
    四、違約責(zé)任:本協(xié)議對(duì)該醫(yī)療糾紛一次性處理終結(jié),任何一方不得反悔。一方反悔的,應(yīng)向?qū)Ψ街Ц哆`約金元。
    五、本協(xié)議經(jīng)甲乙雙方簽字、蓋章生效。協(xié)議文本一式二份,甲乙雙方各執(zhí)一份。
    甲方:
    乙方:
    年月日