創(chuàng)新能力是當(dāng)今社會(huì)中最重要的競爭力之一，我們需要培養(yǎng)自己的創(chuàng)新意識(shí)和創(chuàng)新能力?？偨Y(jié)要簡明扼要，而又能準(zhǔn)確地反映出自己一段時(shí)間內(nèi)的學(xué)習(xí)和工作表現(xiàn)。通過閱讀他人的總結(jié)，可以發(fā)現(xiàn)不同人的不同觀點(diǎn)和思考方式，豐富自己的知識(shí)和視野。
個(gè)人工傷理賠申請書篇一
申請人xx：姓名xx、民族xx、籍貫xx，家庭住址xxx，聯(lián)系電話xxx。
請求事項(xiàng)：請求人民法院委托鑒定機(jī)構(gòu)對申請人傷殘等級、誤工期限、護(hù)理人數(shù)、護(hù)理期限、后續(xù)治療費(fèi)進(jìn)行鑒定。
事實(shí)和理由：
申請人與張千萬機(jī)動(dòng)車交通事故責(zé)任糾紛一案，申請人已訴至貴院且現(xiàn)已受理。
申請人在本次事故中遭受嚴(yán)重傷害，導(dǎo)致顱內(nèi)出血，肺部挫裂傷及右下肢骨折。
在醫(yī)院接受治療后，雖然經(jīng)治療終結(jié)，但至今智商有影響，右下肢骨折愈合后右下肢較左下肢縮短，行動(dòng)不靈活，無法恢復(fù)正常功能。
為了索賠的需要，申請人現(xiàn)需要對傷殘等級、護(hù)理人數(shù)及時(shí)間、后續(xù)治療費(fèi)等進(jìn)行鑒定以便確定傷殘賠償金、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、后續(xù)治療費(fèi)，請貴院安排鑒定事宜。
此致
敬禮！
申請人：
年月日
個(gè)人工傷理賠申請書篇二
：
工作崗位：巖工聯(lián)系電話：xxx
家庭地址：內(nèi)蒙古額爾古納市礦區(qū)平安路135號(hào)
事故發(fā)生經(jīng)過：
20xx
年11月4日8點(diǎn)15分左右，1號(hào)井巖工班四位同志，在六一硫鐵礦的2中段中深孔采場進(jìn)行敲幫問頂工作后，沒發(fā)現(xiàn)頂板有險(xiǎn)情。王松成、張萬柱拿起爬子進(jìn)行扒渣，這時(shí)頂板突然自然脫落一塊礦石，將張萬柱推倒，左腿跪下至到漏斗底部（漏斗深度在4-5米左右）將腿砸傷。
此次事故經(jīng)呼倫貝爾市人民醫(yī)院初步診斷：
1、左脛腓骨、跟骨粉碎骨折
2、左外踝骨折，左內(nèi)踝開放性骨折
3、創(chuàng)傷性休克
4、頭部開放性外傷
5、左肺挫傷6、腎囊腫，血腫不除外。后轉(zhuǎn)入黑龍江省醫(yī)院，經(jīng)診斷：左脛骨平臺(tái)粉碎性骨折并感染，左脛骨近端粉碎性骨折，左跟骨開放性粉碎性骨折，左小腿骨筋膜室綜合癥，左外踝感染，后將左大腿截肢。
根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》的規(guī)定，特申請勞動(dòng)部門對此次受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定此次受傷為工傷。
此致
敬禮！
申請人：
xxx
個(gè)人工傷理賠申請書篇三
申請人：李男漢族生于19xx年x月xx日系x有限公司職工現(xiàn)住x125號(hào)身份證號(hào)：電話：
被申請人：x有限公司住所地:工業(yè)集中區(qū)。法定代表人：系該公司總經(jīng)理聯(lián)系電話：請求事項(xiàng)：
請求依法認(rèn)定申請人在20xx年x月xx日受傷為工傷。事實(shí)與理由：
20xx年xx月xx日，申請人到被申請人處上班。20xx年xx月xx日晚十一時(shí)許，申請人在上班期間右手小拇指不慎被機(jī)器齒輪軋斷。后被送往x醫(yī)院住院治療，期間住院天，花去醫(yī)療費(fèi)用x元整。
根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十四條第三款的規(guī)定，申請人的受傷屬于工傷，鑒于被申請人未主動(dòng)提出工傷認(rèn)定申請，特依據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十七條第二款之規(guī)定，申請勞動(dòng)部門對申請人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。
此致
申請人：
x年xx月xx日
個(gè)人工傷理賠申請書篇四
申請人：__，性別_，_年_月_日出生，漢族，現(xiàn)住申請人一八四團(tuán)團(tuán)部，身份證號(hào)碼：_。__，_，__年_月__日出生，漢族，現(xiàn)住一八四團(tuán)團(tuán)部，身份證號(hào)碼：__。
被申請人：____
被申請人法定代表人：_
請求事項(xiàng)請求依法認(rèn)定申請人哥哥嚴(yán)某在__年9月26日的死亡為因工死亡。事實(shí)與理由：事實(shí)與理由__年7月15日，申請人哥哥嚴(yán)某在被申請人正升公司承包的工地務(wù)工，__年9月26日乘坐該公司拉磚的貨車(新g56200東風(fēng)重型自卸貨車)在回工地的途中，因車輛制動(dòng)失靈，失去控制，司機(jī)王某讓乘車人跳車，乘車人跳車后造成嚴(yán)某死亡。
1、工地施工員張某的，嚴(yán)某在確實(shí)正升公司工地務(wù)工，已經(jīng)形成事實(shí)上勞動(dòng)關(guān)系。
2、交通事故認(rèn)定書一份
申請人：__
20__年__月__日
個(gè)人工傷理賠申請書篇五
****市人民法院：你院受理的'原告****侵權(quán)一案，你院正在審理中，因被告**對鑒定結(jié)論有異議，依法對原告的傷殘要求重新鑒定，重新鑒定的依據(jù)是：1****2******3*****。在此，被告***請求法院委托*************法醫(yī)鑒定所對張建民傷殘進(jìn)行重新鑒定，望準(zhǔn)許。
此致
申請人：年月日。
個(gè)人工傷理賠申請書篇六
****市人民法院：
你院受理的原告****侵權(quán)一案，你院正在審理中，因被告**對鑒定結(jié)論有異議，依法對原告的 傷殘要求重新鑒定，重新鑒定的`依據(jù)是：1****2******3*****。
在此，被告***請求法院委托*************法醫(yī)鑒定所對張建民傷殘進(jìn)行重新鑒定，望準(zhǔn)許。
此致
申請人：
年 月 日
申請人：嚴(yán)某，性別 男，1969 年 5 月 29 日出生，漢族，現(xiàn)住 申請人 一八四團(tuán)團(tuán)部，身份證號(hào)碼：421081196905295638。
嚴(yán)某，男， 1972 年 10 月 17 日出生，漢族，現(xiàn)住一八四團(tuán)團(tuán)部，身 份證號(hào)碼：421081196905295634。
被申請人： 被申請人 法定代表人： 法定代表人 職務(wù)： 地址： 電話：
請求事項(xiàng)： 請求事項(xiàng) 請求依法認(rèn)定申請人哥哥嚴(yán)某在 2011 年 9 月 26 日 的死亡為因工死亡。
事實(shí)與理由： 事實(shí)與理由 2011 年 7 月 15 日，申請人哥哥嚴(yán)某在被申請人 正升公司承包的工地務(wù)工， 2011 年 9 月 26 日乘坐該公司拉磚的貨 車(新 g56200 東風(fēng)重型自卸貨車)在回工地的途中，因車輛制動(dòng)失 靈， 失去控制， 司機(jī)王某讓乘車人跳車， 乘車人跳車后造成嚴(yán)某死亡。
據(jù)據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》及《工傷認(rèn)定辦法》之規(guī)定，特申請勞動(dòng)部門 對申請人哥哥嚴(yán)某死亡一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)， 并依法認(rèn)定其死亡為因工 死亡亡。
此致 和布克賽爾蒙古自治縣縣勞動(dòng)和社會(huì)保障局 申請人(簽字)： 年 月 附：相關(guān)證據(jù)材料 1、 工地施工員張某的證明，證明嚴(yán)某在確實(shí)正升公司工地務(wù) 工，已經(jīng)形成事實(shí)上勞動(dòng)關(guān)系。
2、 交通事故認(rèn)定書一份
申請人：姓名、民族、出生年月、籍貫，家庭住址，聯(lián)系電話。
請求事項(xiàng)： 請求人民法院委托鑒定機(jī)構(gòu)對申請人傷殘等級、誤工期限、護(hù)理人數(shù)、護(hù)理期限、后續(xù)治療費(fèi)進(jìn)行鑒定。
事實(shí)和理由：
申請人與張千萬機(jī)動(dòng)車交通事故責(zé)任糾紛一案，申請人已訴至貴院且現(xiàn)已受理。
申請人在本次事故中遭受嚴(yán)重傷害，導(dǎo)致顱內(nèi)出血，肺部挫裂傷及右下肢骨折。
在醫(yī)院接受治療后，雖然經(jīng)治療終結(jié)，但至今智商有影響，右下肢骨折愈合后右下肢較左下肢縮短，行動(dòng)不靈活，無法恢復(fù)正常功能。
為了索賠的需要，申請人現(xiàn)需要對傷殘等級、護(hù)理人數(shù)及時(shí)間、后續(xù)治療費(fèi)等進(jìn)行鑒定以便確定傷殘賠償金、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、后續(xù)治療費(fèi)，請貴院安排鑒定事宜。
此致
申請人：
月 日
xx 勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)：
本人是 xxx(用工單位)的員工， xxxx。
于x 年 x 月x日因工負(fù)傷。
經(jīng)治療并醫(yī)療終結(jié)后，現(xiàn)申請勞動(dòng)能力鑒定，請給予辦理。
申請人(簽名)：xxx
個(gè)人工傷理賠申請書篇七
______市______建筑工程公司是一家隸屬于___市住建委的.二級建筑施工企業(yè)，目前公司的安全生產(chǎn)許可證于___月___日到期，需辦理延期手續(xù)，延期材料中有一項(xiàng)要求達(dá)到150人工傷保險(xiǎn)的指標(biāo)性條件，如沒有按期送達(dá)安全生產(chǎn)許可證的延期報(bào)審資料，我公司所屬的全部工程項(xiàng)目將面臨停工停產(chǎn)的局面，特別是___年市屬的重點(diǎn)工程，這樣勢必會(huì)給各級領(lǐng)導(dǎo)造成不必要的麻煩和社會(huì)的不安定，為了保證企業(yè)能正常經(jīng)營運(yùn)轉(zhuǎn)，確保市屬項(xiàng)目正常交付使用和廣大務(wù)工人員的安定，我公司特向貴中心申請辦理工傷保險(xiǎn)。
請予批準(zhǔn)為感！
______市______建筑工程公司。
___年______月______日。
個(gè)人工傷理賠申請書篇八
地址：xxxxx廣場c區(qū)九層
電話：0571—xxxxxx
傳真：0571—xxxx
申請事項(xiàng)：
事實(shí)與理由：
某某市公安局物證鑒定室法醫(yī)人檢（20xx）068號(hào)《法醫(yī)學(xué)活體檢驗(yàn)鑒定書》"檢驗(yàn)情況"表明，被檢人宗某某"左額面部至左頸項(xiàng)部（左耳廓前）見—18x15cm的塊狀增生疤痕及色素改變，左下頜部及左頸項(xiàng)部較明顯，頸部活動(dòng)受限"。其"檢驗(yàn)意見"為根據(jù)《人體重傷鑒定標(biāo)準(zhǔn)》第十六條四款，評定重傷。
《人體重傷鑒定標(biāo)準(zhǔn)》第十六條四款的`規(guī)定是："面頸部深二度以上燒、燙傷后導(dǎo)致疤痕攣縮顯著影響面容或者頸部活動(dòng)嚴(yán)重障礙。"
申請人認(rèn)為，（20xx）068號(hào)《法醫(yī)學(xué)活體檢驗(yàn)鑒定書》認(rèn)定的只是被檢人"頸部活動(dòng)受限"；而"頸部活動(dòng)受限"與重傷標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定的"頸部活動(dòng)嚴(yán)重障礙"是不能劃等號(hào)的，兩者程度的差距是明確的；同時(shí)也未表明被檢人"傷后導(dǎo)致疤痕攣縮顯著影響面容"。因此申請人認(rèn)為，本案被害人宗某某損傷既未達(dá)到"傷后導(dǎo)致疤痕攣縮顯著影響面容"程度，也未達(dá)到"頸部活動(dòng)嚴(yán)重障礙"程度，被檢人傷勢不符合《人體重傷鑒定標(biāo)準(zhǔn)》關(guān)于重傷規(guī)定的構(gòu)成要件，不構(gòu)成重傷。
同時(shí)，申請人認(rèn)為，被害人宗某某傷勢符合《人體輕傷鑒定標(biāo)準(zhǔn)》第四十五條（二）"頭、手、會(huì)陰部二度以上燒燙傷，影響外形、容貌或者活動(dòng)功能的。"規(guī)定，構(gòu)成輕傷。
根據(jù)《刑事訴訟法》第一百五十九條"法庭審理過程中，當(dāng)事人和辯護(hù)人、訴訟代理人有權(quán)申請通知新的證人到庭，調(diào)取新的物證，申請重新鑒定或者勘驗(yàn)。"規(guī)定，辯護(hù)人申請對被害人宗某某傷情重新鑒定。
此致
敬禮！
申請人：
申請時(shí)間：
個(gè)人工傷理賠申請書篇九
市社會(huì)保險(xiǎn)基金結(jié)算中心：
xx市xx建筑工程公司是一家隸屬于鄂州市住建委的'二級建筑施工企業(yè)，目前公司的安全生產(chǎn)許可證于5月23日到期，需辦理延期手續(xù)，延期材料中有一項(xiàng)要求達(dá)到150人工傷保險(xiǎn)的指標(biāo)性條件，如沒有按期送達(dá)安全生產(chǎn)許可證的延期報(bào)審資料，我公司所屬的全部工程項(xiàng)目將面臨停工停產(chǎn)的局面，特別是20zxz年市屬的重點(diǎn)工程，這樣勢必會(huì)給各級領(lǐng)導(dǎo)造成不必要的麻煩和社會(huì)的不安定，為了保證企業(yè)能正常經(jīng)營運(yùn)轉(zhuǎn)，確保市屬項(xiàng)目正常交付使用和廣大務(wù)工人員的安定，我公司特向貴中心申請辦理工傷保險(xiǎn)。
請予批準(zhǔn)為感！
xx市xx建筑工程公司。
20xx年xx月xx日。
個(gè)人工傷理賠申請書篇十
____市人民法院：
你院受理的`原告____侵權(quán)一案，你院正在審理中，因被告__對鑒定結(jié)論有異議，依法對原告的’傷殘要求重新鑒定，重新鑒定的依據(jù)是：1____2______3_____。
在此，被告___請求法院委托_____________法醫(yī)鑒定所對張建民傷殘進(jìn)行重新鑒定，望準(zhǔn)許。
此致
敬禮！
申請人：
____年____月____日。
個(gè)人工傷理賠申請書篇十一
申請人：×××，性別×，××年××月×日出生，民族×，住×××市×××街，身份證號(hào)碼：×××，是××公司職工。
被申請人：××公司，地址：×××××××。
法定代表人：×××職務(wù)：
請求事項(xiàng)：請求依法認(rèn)定申請人在×××（時(shí)間）受傷為工傷。
事實(shí)與理由：
申請人是×××公司職工，于××××年××月簽訂勞動(dòng)合同（建立勞動(dòng)關(guān)系），在××崗位工作。在××年××月××日上班時(shí)間，在地點(diǎn)發(fā)生××工作事故，致使申請人××部位受到嚴(yán)重傷害。申請人受傷后，在××市××醫(yī)院治療，診斷為××，現(xiàn)已住院治療××個(gè)月，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)××元。
據(jù)據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》及《工傷認(rèn)定辦法》之規(guī)定，特申請勞動(dòng)部門對申請人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。
此致
××縣（市）勞動(dòng)和社會(huì)保障局
附：相關(guān)證據(jù)材料
申請人（簽字）：××
申請日期：××××年××月××日
個(gè)人工傷理賠申請書篇十二
工傷認(rèn)定申請書是一份表格，由傷者職工或者公司到公司統(tǒng)籌地的.勞動(dòng)局工傷科申請領(lǐng)取，然后按照要求填寫傷者職工姓名、籍貫、常住地址、公司名稱、受傷原因，公司地址、聯(lián)系電話、公司意見、個(gè)人意見等等內(nèi)容，再配合診斷證明、勞動(dòng)合同、公司營業(yè)執(zhí)照復(fù)印件和目擊者證詞等材料，公司在事故發(fā)生后一個(gè)月內(nèi)申請，公司超過規(guī)定時(shí)間沒有申請的，個(gè)人在一年內(nèi)申請工傷認(rèn)定。
根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》
第十七條 職工發(fā)生事故傷害或者按照職業(yè)病防治法規(guī)定被診斷、鑒定為職業(yè)病，所在單位應(yīng)當(dāng)自事故傷害發(fā)生之日或者被診斷、鑒定為職業(yè)病之日起30日內(nèi)，向統(tǒng)籌地區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)行政部門提出工傷認(rèn)定申請。遇有特殊情況，經(jīng)報(bào)社會(huì)保險(xiǎn)行政部門同意，申請時(shí)限可以適當(dāng)延長。
用人單位未按前款規(guī)定提出工傷認(rèn)定申請的，工傷職工或者其近親屬、工會(huì)組織在事故傷害發(fā)生之日或者被診斷、鑒定為職業(yè)病之日起1年內(nèi)，可以直接向用人單位所在地統(tǒng)籌地區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)行政部門提出工傷認(rèn)定申請。
按照本條第一款規(guī)定應(yīng)當(dāng)由省級社會(huì)保險(xiǎn)行政部門進(jìn)行工傷認(rèn)定的事項(xiàng)，根據(jù)屬地原則由用人單位所在地的設(shè)區(qū)的市級社會(huì)保險(xiǎn)行政部門辦理。
用人單位未在本條第一款規(guī)定的時(shí)限內(nèi)提交工傷認(rèn)定申請，在此期間發(fā)生符合本條例規(guī)定的工傷待遇等有關(guān)費(fèi)用由該用人單位負(fù)擔(dān)。
第十八條 提出工傷認(rèn)定申請應(yīng)當(dāng)提交下列材料：
（一）工傷認(rèn)定申請表；
（二）與用人單位存在勞動(dòng)關(guān)系（包括事實(shí)勞動(dòng)關(guān)系）的證明材料；
（三）醫(yī)療診斷證明或者職業(yè)病診斷證明書（或者職業(yè)病診斷鑒定書）。
工傷認(rèn)定申請表應(yīng)當(dāng)包括事故發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn)、原因以及職工傷害程度等基本情況。
工傷認(rèn)定申請人提供材料不完整的，社會(huì)保險(xiǎn)行政部門應(yīng)當(dāng)一次性書面告知工傷認(rèn)定申請人需要補(bǔ)正的全部材料。申請人按照書面告知要求補(bǔ)正材料后，社會(huì)保險(xiǎn)行政部門應(yīng)當(dāng)受理。
個(gè)人工傷理賠申請書篇十三
請求依法認(rèn)定申請人在20xx年x月xx日受傷為工傷。事實(shí)與理由：
20xx年xx月xx日，申請人到被申請人處上班。20xx年xx月xx日晚十一時(shí)許，申請人在上班期間右手小拇指不慎被機(jī)器齒輪軋斷。后被送往x醫(yī)院住院治療，期間住院天，花去醫(yī)療費(fèi)用x元整。
根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十四條第三款的規(guī)定，申請人的受傷屬于工傷，鑒于被申請人未主動(dòng)提出工傷認(rèn)定申請，特依據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十七條第二款之規(guī)定，申請勞動(dòng)部門對申請人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷!
申請人：
x年xx月xx日。
個(gè)人工傷理賠申請書篇十四
__勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)：
本人是___(用工單位)的員工，身份證號(hào)碼：____。于_年_月_日因工負(fù)傷。經(jīng)治療并醫(yī)療終結(jié)后，現(xiàn)申請勞動(dòng)能力鑒定，請給予辦理。
申請人(簽名)：___
_年_月_日
單位意見：___
單位蓋章：
個(gè)人工傷理賠申請書篇十五
申請人姓名：
民族：
出生年月：
籍貫：
家庭住址：
聯(lián)系電話：
請求事項(xiàng)：請求人民法院委托鑒定機(jī)構(gòu)對申請人傷殘等級、誤工期限、護(hù)理人數(shù)、護(hù)理期限、后續(xù)治療費(fèi)進(jìn)行鑒定。
事實(shí)和理由：
申請人與張千萬機(jī)動(dòng)車交通事故責(zé)任糾紛一案，申請人已訴至貴院且現(xiàn)已受理。申請人在本次事故中遭受嚴(yán)重傷害，導(dǎo)致顱內(nèi)出血，肺部挫裂傷及右下肢骨折。在醫(yī)院接受治療后，雖然經(jīng)治療終結(jié)，但至今智商有影響，右下肢骨折愈合后右下肢較左下肢縮短，行動(dòng)不靈活，無法恢復(fù)正常功能。為了索賠的需要，申請人現(xiàn)需要對傷殘等級、護(hù)理人數(shù)及時(shí)間、后續(xù)治療費(fèi)等進(jìn)行鑒定以便確定傷殘賠償金、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、后續(xù)治療費(fèi)，請貴院安排鑒定事宜。
申請人：
20xx年xx月xx日
個(gè)人工傷理賠申請書篇十六
申請人：，男，漢族，1957年1月15日生，住區(qū)左鎮(zhèn)村，裝卸工，電話：。
被申請人：唐山市區(qū)廠（性質(zhì)個(gè)體）。
業(yè)主：
1、申請解除事實(shí)勞動(dòng)關(guān)系。
2、裁決被申請人支付工傷待遇共計(jì)71213.37元。
3、被申請人承擔(dān)仲裁費(fèi)用。
申請人是被申請人處職工，20xx年7月7日上午工作時(shí)，被拖拉機(jī)撞傷，區(qū)人民醫(yī)院診斷為：左股骨中下段閉合骨折，左大腿下段皮裂傷、剝裂傷，于20xx年7月23日因無錢支付醫(yī)藥費(fèi)而出院?！柏S勞裁字（20xx）144號(hào)”裁決書已經(jīng)確認(rèn)申請人王玉山與被申請人市區(qū)鑫塔添加劑廠存在事實(shí)勞動(dòng)關(guān)系。20xx年1月21日，“唐勞社傷險(xiǎn)認(rèn)決字【20xx】a1015號(hào)”工傷認(rèn)定決定書認(rèn)定申請人王玉山屬于工傷。20xx年3月22日，“唐勞（工傷）鑒（初）字【20xx】0458號(hào)”勞動(dòng)能力鑒定通知書，鑒定王玉山為玖級傷殘，停工留薪期12個(gè)月，現(xiàn)申請解除事實(shí)勞動(dòng)關(guān)系。
根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》的規(guī)定，被申請人理應(yīng)支付王玉山因工受傷的醫(yī)療費(fèi)15586.97元，鑒定費(fèi)600元，住院伙食補(bǔ)助費(fèi)168元，護(hù)理費(fèi)262.4元，交通費(fèi)96元，停工留薪工資12000元，一次性傷殘補(bǔ)助金8000元，一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金19950元，傷殘就業(yè)補(bǔ)助金8550元及二次手術(shù)費(fèi)6000元，共計(jì)71213.37元。并且要求被申請人承擔(dān)仲裁費(fèi)用，望裁如所請。
此致
敬禮
申請人：
20xx年4月11日。
個(gè)人工傷理賠申請書篇十七
申請人：姓名、民族、出生年月、籍貫，家庭住址，聯(lián)系電話。
請求事項(xiàng)：請求人民法院委托鑒定機(jī)構(gòu)對申請人傷殘等級、誤工期限、護(hù)理人數(shù)、護(hù)理期限、后續(xù)治療費(fèi)進(jìn)行鑒定。
事實(shí)和理由：
申請人與張千萬機(jī)動(dòng)車交通事故責(zé)任糾紛一案，申請人已訴至貴院且現(xiàn)已受理。申請人在本次事故中遭受嚴(yán)重傷害，導(dǎo)致顱內(nèi)出血，肺部挫裂傷及右下肢骨折。在醫(yī)院接受治療后，雖然經(jīng)治療終結(jié)，但至今智商有影響，右下肢骨折愈合后右下肢較左下肢縮短，行動(dòng)不靈活，無法恢復(fù)正常功能。為了索賠的`需要，申請人現(xiàn)需要對傷殘等級、護(hù)理人數(shù)及時(shí)間、后續(xù)治療費(fèi)等進(jìn)行鑒定以便確定傷殘賠償金、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、后續(xù)治療費(fèi)，請貴院安排鑒定事宜。
此致
申請人：
月日
個(gè)人工傷理賠申請書篇一
申請人xx：姓名xx、民族xx、籍貫xx，家庭住址xxx，聯(lián)系電話xxx。
請求事項(xiàng)：請求人民法院委托鑒定機(jī)構(gòu)對申請人傷殘等級、誤工期限、護(hù)理人數(shù)、護(hù)理期限、后續(xù)治療費(fèi)進(jìn)行鑒定。
事實(shí)和理由：
申請人與張千萬機(jī)動(dòng)車交通事故責(zé)任糾紛一案，申請人已訴至貴院且現(xiàn)已受理。
申請人在本次事故中遭受嚴(yán)重傷害，導(dǎo)致顱內(nèi)出血，肺部挫裂傷及右下肢骨折。
在醫(yī)院接受治療后，雖然經(jīng)治療終結(jié)，但至今智商有影響，右下肢骨折愈合后右下肢較左下肢縮短，行動(dòng)不靈活，無法恢復(fù)正常功能。
為了索賠的需要，申請人現(xiàn)需要對傷殘等級、護(hù)理人數(shù)及時(shí)間、后續(xù)治療費(fèi)等進(jìn)行鑒定以便確定傷殘賠償金、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、后續(xù)治療費(fèi)，請貴院安排鑒定事宜。
此致
敬禮！
申請人：
年月日
個(gè)人工傷理賠申請書篇二
：
工作崗位：巖工聯(lián)系電話：xxx
家庭地址：內(nèi)蒙古額爾古納市礦區(qū)平安路135號(hào)
事故發(fā)生經(jīng)過：
20xx
年11月4日8點(diǎn)15分左右，1號(hào)井巖工班四位同志，在六一硫鐵礦的2中段中深孔采場進(jìn)行敲幫問頂工作后，沒發(fā)現(xiàn)頂板有險(xiǎn)情。王松成、張萬柱拿起爬子進(jìn)行扒渣，這時(shí)頂板突然自然脫落一塊礦石，將張萬柱推倒，左腿跪下至到漏斗底部（漏斗深度在4-5米左右）將腿砸傷。
此次事故經(jīng)呼倫貝爾市人民醫(yī)院初步診斷：
1、左脛腓骨、跟骨粉碎骨折
2、左外踝骨折，左內(nèi)踝開放性骨折
3、創(chuàng)傷性休克
4、頭部開放性外傷
5、左肺挫傷6、腎囊腫，血腫不除外。后轉(zhuǎn)入黑龍江省醫(yī)院，經(jīng)診斷：左脛骨平臺(tái)粉碎性骨折并感染，左脛骨近端粉碎性骨折，左跟骨開放性粉碎性骨折，左小腿骨筋膜室綜合癥，左外踝感染，后將左大腿截肢。
根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》的規(guī)定，特申請勞動(dòng)部門對此次受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定此次受傷為工傷。
此致
敬禮！
申請人：
xxx
個(gè)人工傷理賠申請書篇三
申請人：李男漢族生于19xx年x月xx日系x有限公司職工現(xiàn)住x125號(hào)身份證號(hào)：電話：
被申請人：x有限公司住所地:工業(yè)集中區(qū)。法定代表人：系該公司總經(jīng)理聯(lián)系電話：請求事項(xiàng)：
請求依法認(rèn)定申請人在20xx年x月xx日受傷為工傷。事實(shí)與理由：
20xx年xx月xx日，申請人到被申請人處上班。20xx年xx月xx日晚十一時(shí)許，申請人在上班期間右手小拇指不慎被機(jī)器齒輪軋斷。后被送往x醫(yī)院住院治療，期間住院天，花去醫(yī)療費(fèi)用x元整。
根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十四條第三款的規(guī)定，申請人的受傷屬于工傷，鑒于被申請人未主動(dòng)提出工傷認(rèn)定申請，特依據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十七條第二款之規(guī)定，申請勞動(dòng)部門對申請人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。
此致
申請人：
x年xx月xx日
個(gè)人工傷理賠申請書篇四
申請人：__，性別_，_年_月_日出生，漢族，現(xiàn)住申請人一八四團(tuán)團(tuán)部，身份證號(hào)碼：_。__，_，__年_月__日出生，漢族，現(xiàn)住一八四團(tuán)團(tuán)部，身份證號(hào)碼：__。
被申請人：____
被申請人法定代表人：_
請求事項(xiàng)請求依法認(rèn)定申請人哥哥嚴(yán)某在__年9月26日的死亡為因工死亡。事實(shí)與理由：事實(shí)與理由__年7月15日，申請人哥哥嚴(yán)某在被申請人正升公司承包的工地務(wù)工，__年9月26日乘坐該公司拉磚的貨車(新g56200東風(fēng)重型自卸貨車)在回工地的途中，因車輛制動(dòng)失靈，失去控制，司機(jī)王某讓乘車人跳車，乘車人跳車后造成嚴(yán)某死亡。
1、工地施工員張某的，嚴(yán)某在確實(shí)正升公司工地務(wù)工，已經(jīng)形成事實(shí)上勞動(dòng)關(guān)系。
2、交通事故認(rèn)定書一份
申請人：__
20__年__月__日
個(gè)人工傷理賠申請書篇五
****市人民法院：你院受理的'原告****侵權(quán)一案，你院正在審理中，因被告**對鑒定結(jié)論有異議，依法對原告的傷殘要求重新鑒定，重新鑒定的依據(jù)是：1****2******3*****。在此，被告***請求法院委托*************法醫(yī)鑒定所對張建民傷殘進(jìn)行重新鑒定，望準(zhǔn)許。
此致
申請人：年月日。
個(gè)人工傷理賠申請書篇六
****市人民法院：
你院受理的原告****侵權(quán)一案，你院正在審理中，因被告**對鑒定結(jié)論有異議，依法對原告的 傷殘要求重新鑒定，重新鑒定的`依據(jù)是：1****2******3*****。
在此，被告***請求法院委托*************法醫(yī)鑒定所對張建民傷殘進(jìn)行重新鑒定，望準(zhǔn)許。
此致
申請人：
年 月 日
申請人：嚴(yán)某，性別 男，1969 年 5 月 29 日出生，漢族，現(xiàn)住 申請人 一八四團(tuán)團(tuán)部，身份證號(hào)碼：421081196905295638。
嚴(yán)某，男， 1972 年 10 月 17 日出生，漢族，現(xiàn)住一八四團(tuán)團(tuán)部，身 份證號(hào)碼：421081196905295634。
被申請人： 被申請人 法定代表人： 法定代表人 職務(wù)： 地址： 電話：
請求事項(xiàng)： 請求事項(xiàng) 請求依法認(rèn)定申請人哥哥嚴(yán)某在 2011 年 9 月 26 日 的死亡為因工死亡。
事實(shí)與理由： 事實(shí)與理由 2011 年 7 月 15 日，申請人哥哥嚴(yán)某在被申請人 正升公司承包的工地務(wù)工， 2011 年 9 月 26 日乘坐該公司拉磚的貨 車(新 g56200 東風(fēng)重型自卸貨車)在回工地的途中，因車輛制動(dòng)失 靈， 失去控制， 司機(jī)王某讓乘車人跳車， 乘車人跳車后造成嚴(yán)某死亡。
據(jù)據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》及《工傷認(rèn)定辦法》之規(guī)定，特申請勞動(dòng)部門 對申請人哥哥嚴(yán)某死亡一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)， 并依法認(rèn)定其死亡為因工 死亡亡。
此致 和布克賽爾蒙古自治縣縣勞動(dòng)和社會(huì)保障局 申請人(簽字)： 年 月 附：相關(guān)證據(jù)材料 1、 工地施工員張某的證明，證明嚴(yán)某在確實(shí)正升公司工地務(wù) 工，已經(jīng)形成事實(shí)上勞動(dòng)關(guān)系。
2、 交通事故認(rèn)定書一份
申請人：姓名、民族、出生年月、籍貫，家庭住址，聯(lián)系電話。
請求事項(xiàng)： 請求人民法院委托鑒定機(jī)構(gòu)對申請人傷殘等級、誤工期限、護(hù)理人數(shù)、護(hù)理期限、后續(xù)治療費(fèi)進(jìn)行鑒定。
事實(shí)和理由：
申請人與張千萬機(jī)動(dòng)車交通事故責(zé)任糾紛一案，申請人已訴至貴院且現(xiàn)已受理。
申請人在本次事故中遭受嚴(yán)重傷害，導(dǎo)致顱內(nèi)出血，肺部挫裂傷及右下肢骨折。
在醫(yī)院接受治療后，雖然經(jīng)治療終結(jié)，但至今智商有影響，右下肢骨折愈合后右下肢較左下肢縮短，行動(dòng)不靈活，無法恢復(fù)正常功能。
為了索賠的需要，申請人現(xiàn)需要對傷殘等級、護(hù)理人數(shù)及時(shí)間、后續(xù)治療費(fèi)等進(jìn)行鑒定以便確定傷殘賠償金、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、后續(xù)治療費(fèi)，請貴院安排鑒定事宜。
此致
申請人：
月 日
xx 勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)：
本人是 xxx(用工單位)的員工， xxxx。
于x 年 x 月x日因工負(fù)傷。
經(jīng)治療并醫(yī)療終結(jié)后，現(xiàn)申請勞動(dòng)能力鑒定，請給予辦理。
申請人(簽名)：xxx
個(gè)人工傷理賠申請書篇七
______市______建筑工程公司是一家隸屬于___市住建委的.二級建筑施工企業(yè)，目前公司的安全生產(chǎn)許可證于___月___日到期，需辦理延期手續(xù)，延期材料中有一項(xiàng)要求達(dá)到150人工傷保險(xiǎn)的指標(biāo)性條件，如沒有按期送達(dá)安全生產(chǎn)許可證的延期報(bào)審資料，我公司所屬的全部工程項(xiàng)目將面臨停工停產(chǎn)的局面，特別是___年市屬的重點(diǎn)工程，這樣勢必會(huì)給各級領(lǐng)導(dǎo)造成不必要的麻煩和社會(huì)的不安定，為了保證企業(yè)能正常經(jīng)營運(yùn)轉(zhuǎn)，確保市屬項(xiàng)目正常交付使用和廣大務(wù)工人員的安定，我公司特向貴中心申請辦理工傷保險(xiǎn)。
請予批準(zhǔn)為感！
______市______建筑工程公司。
___年______月______日。
個(gè)人工傷理賠申請書篇八
地址：xxxxx廣場c區(qū)九層
電話：0571—xxxxxx
傳真：0571—xxxx
申請事項(xiàng)：
事實(shí)與理由：
某某市公安局物證鑒定室法醫(yī)人檢（20xx）068號(hào)《法醫(yī)學(xué)活體檢驗(yàn)鑒定書》"檢驗(yàn)情況"表明，被檢人宗某某"左額面部至左頸項(xiàng)部（左耳廓前）見—18x15cm的塊狀增生疤痕及色素改變，左下頜部及左頸項(xiàng)部較明顯，頸部活動(dòng)受限"。其"檢驗(yàn)意見"為根據(jù)《人體重傷鑒定標(biāo)準(zhǔn)》第十六條四款，評定重傷。
《人體重傷鑒定標(biāo)準(zhǔn)》第十六條四款的`規(guī)定是："面頸部深二度以上燒、燙傷后導(dǎo)致疤痕攣縮顯著影響面容或者頸部活動(dòng)嚴(yán)重障礙。"
申請人認(rèn)為，（20xx）068號(hào)《法醫(yī)學(xué)活體檢驗(yàn)鑒定書》認(rèn)定的只是被檢人"頸部活動(dòng)受限"；而"頸部活動(dòng)受限"與重傷標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定的"頸部活動(dòng)嚴(yán)重障礙"是不能劃等號(hào)的，兩者程度的差距是明確的；同時(shí)也未表明被檢人"傷后導(dǎo)致疤痕攣縮顯著影響面容"。因此申請人認(rèn)為，本案被害人宗某某損傷既未達(dá)到"傷后導(dǎo)致疤痕攣縮顯著影響面容"程度，也未達(dá)到"頸部活動(dòng)嚴(yán)重障礙"程度，被檢人傷勢不符合《人體重傷鑒定標(biāo)準(zhǔn)》關(guān)于重傷規(guī)定的構(gòu)成要件，不構(gòu)成重傷。
同時(shí)，申請人認(rèn)為，被害人宗某某傷勢符合《人體輕傷鑒定標(biāo)準(zhǔn)》第四十五條（二）"頭、手、會(huì)陰部二度以上燒燙傷，影響外形、容貌或者活動(dòng)功能的。"規(guī)定，構(gòu)成輕傷。
根據(jù)《刑事訴訟法》第一百五十九條"法庭審理過程中，當(dāng)事人和辯護(hù)人、訴訟代理人有權(quán)申請通知新的證人到庭，調(diào)取新的物證，申請重新鑒定或者勘驗(yàn)。"規(guī)定，辯護(hù)人申請對被害人宗某某傷情重新鑒定。
此致
敬禮！
申請人：
申請時(shí)間：
個(gè)人工傷理賠申請書篇九
市社會(huì)保險(xiǎn)基金結(jié)算中心：
xx市xx建筑工程公司是一家隸屬于鄂州市住建委的'二級建筑施工企業(yè)，目前公司的安全生產(chǎn)許可證于5月23日到期，需辦理延期手續(xù)，延期材料中有一項(xiàng)要求達(dá)到150人工傷保險(xiǎn)的指標(biāo)性條件，如沒有按期送達(dá)安全生產(chǎn)許可證的延期報(bào)審資料，我公司所屬的全部工程項(xiàng)目將面臨停工停產(chǎn)的局面，特別是20zxz年市屬的重點(diǎn)工程，這樣勢必會(huì)給各級領(lǐng)導(dǎo)造成不必要的麻煩和社會(huì)的不安定，為了保證企業(yè)能正常經(jīng)營運(yùn)轉(zhuǎn)，確保市屬項(xiàng)目正常交付使用和廣大務(wù)工人員的安定，我公司特向貴中心申請辦理工傷保險(xiǎn)。
請予批準(zhǔn)為感！
xx市xx建筑工程公司。
20xx年xx月xx日。
個(gè)人工傷理賠申請書篇十
____市人民法院：
你院受理的`原告____侵權(quán)一案，你院正在審理中，因被告__對鑒定結(jié)論有異議，依法對原告的’傷殘要求重新鑒定，重新鑒定的依據(jù)是：1____2______3_____。
在此，被告___請求法院委托_____________法醫(yī)鑒定所對張建民傷殘進(jìn)行重新鑒定，望準(zhǔn)許。
此致
敬禮！
申請人：
____年____月____日。
個(gè)人工傷理賠申請書篇十一
申請人：×××，性別×，××年××月×日出生，民族×，住×××市×××街，身份證號(hào)碼：×××，是××公司職工。
被申請人：××公司，地址：×××××××。
法定代表人：×××職務(wù)：
請求事項(xiàng)：請求依法認(rèn)定申請人在×××（時(shí)間）受傷為工傷。
事實(shí)與理由：
申請人是×××公司職工，于××××年××月簽訂勞動(dòng)合同（建立勞動(dòng)關(guān)系），在××崗位工作。在××年××月××日上班時(shí)間，在地點(diǎn)發(fā)生××工作事故，致使申請人××部位受到嚴(yán)重傷害。申請人受傷后，在××市××醫(yī)院治療，診斷為××，現(xiàn)已住院治療××個(gè)月，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)××元。
據(jù)據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》及《工傷認(rèn)定辦法》之規(guī)定，特申請勞動(dòng)部門對申請人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。
此致
××縣（市）勞動(dòng)和社會(huì)保障局
附：相關(guān)證據(jù)材料
申請人（簽字）：××
申請日期：××××年××月××日
個(gè)人工傷理賠申請書篇十二
工傷認(rèn)定申請書是一份表格，由傷者職工或者公司到公司統(tǒng)籌地的.勞動(dòng)局工傷科申請領(lǐng)取，然后按照要求填寫傷者職工姓名、籍貫、常住地址、公司名稱、受傷原因，公司地址、聯(lián)系電話、公司意見、個(gè)人意見等等內(nèi)容，再配合診斷證明、勞動(dòng)合同、公司營業(yè)執(zhí)照復(fù)印件和目擊者證詞等材料，公司在事故發(fā)生后一個(gè)月內(nèi)申請，公司超過規(guī)定時(shí)間沒有申請的，個(gè)人在一年內(nèi)申請工傷認(rèn)定。
根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》
第十七條 職工發(fā)生事故傷害或者按照職業(yè)病防治法規(guī)定被診斷、鑒定為職業(yè)病，所在單位應(yīng)當(dāng)自事故傷害發(fā)生之日或者被診斷、鑒定為職業(yè)病之日起30日內(nèi)，向統(tǒng)籌地區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)行政部門提出工傷認(rèn)定申請。遇有特殊情況，經(jīng)報(bào)社會(huì)保險(xiǎn)行政部門同意，申請時(shí)限可以適當(dāng)延長。
用人單位未按前款規(guī)定提出工傷認(rèn)定申請的，工傷職工或者其近親屬、工會(huì)組織在事故傷害發(fā)生之日或者被診斷、鑒定為職業(yè)病之日起1年內(nèi)，可以直接向用人單位所在地統(tǒng)籌地區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)行政部門提出工傷認(rèn)定申請。
按照本條第一款規(guī)定應(yīng)當(dāng)由省級社會(huì)保險(xiǎn)行政部門進(jìn)行工傷認(rèn)定的事項(xiàng)，根據(jù)屬地原則由用人單位所在地的設(shè)區(qū)的市級社會(huì)保險(xiǎn)行政部門辦理。
用人單位未在本條第一款規(guī)定的時(shí)限內(nèi)提交工傷認(rèn)定申請，在此期間發(fā)生符合本條例規(guī)定的工傷待遇等有關(guān)費(fèi)用由該用人單位負(fù)擔(dān)。
第十八條 提出工傷認(rèn)定申請應(yīng)當(dāng)提交下列材料：
（一）工傷認(rèn)定申請表；
（二）與用人單位存在勞動(dòng)關(guān)系（包括事實(shí)勞動(dòng)關(guān)系）的證明材料；
（三）醫(yī)療診斷證明或者職業(yè)病診斷證明書（或者職業(yè)病診斷鑒定書）。
工傷認(rèn)定申請表應(yīng)當(dāng)包括事故發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn)、原因以及職工傷害程度等基本情況。
工傷認(rèn)定申請人提供材料不完整的，社會(huì)保險(xiǎn)行政部門應(yīng)當(dāng)一次性書面告知工傷認(rèn)定申請人需要補(bǔ)正的全部材料。申請人按照書面告知要求補(bǔ)正材料后，社會(huì)保險(xiǎn)行政部門應(yīng)當(dāng)受理。
個(gè)人工傷理賠申請書篇十三
請求依法認(rèn)定申請人在20xx年x月xx日受傷為工傷。事實(shí)與理由：
20xx年xx月xx日，申請人到被申請人處上班。20xx年xx月xx日晚十一時(shí)許，申請人在上班期間右手小拇指不慎被機(jī)器齒輪軋斷。后被送往x醫(yī)院住院治療，期間住院天，花去醫(yī)療費(fèi)用x元整。
根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十四條第三款的規(guī)定，申請人的受傷屬于工傷，鑒于被申請人未主動(dòng)提出工傷認(rèn)定申請，特依據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十七條第二款之規(guī)定，申請勞動(dòng)部門對申請人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷!
申請人：
x年xx月xx日。
個(gè)人工傷理賠申請書篇十四
__勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)：
本人是___(用工單位)的員工，身份證號(hào)碼：____。于_年_月_日因工負(fù)傷。經(jīng)治療并醫(yī)療終結(jié)后，現(xiàn)申請勞動(dòng)能力鑒定，請給予辦理。
申請人(簽名)：___
_年_月_日
單位意見：___
單位蓋章：
個(gè)人工傷理賠申請書篇十五
申請人姓名：
民族：
出生年月：
籍貫：
家庭住址：
聯(lián)系電話：
請求事項(xiàng)：請求人民法院委托鑒定機(jī)構(gòu)對申請人傷殘等級、誤工期限、護(hù)理人數(shù)、護(hù)理期限、后續(xù)治療費(fèi)進(jìn)行鑒定。
事實(shí)和理由：
申請人與張千萬機(jī)動(dòng)車交通事故責(zé)任糾紛一案，申請人已訴至貴院且現(xiàn)已受理。申請人在本次事故中遭受嚴(yán)重傷害，導(dǎo)致顱內(nèi)出血，肺部挫裂傷及右下肢骨折。在醫(yī)院接受治療后，雖然經(jīng)治療終結(jié)，但至今智商有影響，右下肢骨折愈合后右下肢較左下肢縮短，行動(dòng)不靈活，無法恢復(fù)正常功能。為了索賠的需要，申請人現(xiàn)需要對傷殘等級、護(hù)理人數(shù)及時(shí)間、后續(xù)治療費(fèi)等進(jìn)行鑒定以便確定傷殘賠償金、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、后續(xù)治療費(fèi)，請貴院安排鑒定事宜。
申請人：
20xx年xx月xx日
個(gè)人工傷理賠申請書篇十六
申請人：，男，漢族，1957年1月15日生，住區(qū)左鎮(zhèn)村，裝卸工，電話：。
被申請人：唐山市區(qū)廠（性質(zhì)個(gè)體）。
業(yè)主：
1、申請解除事實(shí)勞動(dòng)關(guān)系。
2、裁決被申請人支付工傷待遇共計(jì)71213.37元。
3、被申請人承擔(dān)仲裁費(fèi)用。
申請人是被申請人處職工，20xx年7月7日上午工作時(shí)，被拖拉機(jī)撞傷，區(qū)人民醫(yī)院診斷為：左股骨中下段閉合骨折，左大腿下段皮裂傷、剝裂傷，于20xx年7月23日因無錢支付醫(yī)藥費(fèi)而出院?！柏S勞裁字（20xx）144號(hào)”裁決書已經(jīng)確認(rèn)申請人王玉山與被申請人市區(qū)鑫塔添加劑廠存在事實(shí)勞動(dòng)關(guān)系。20xx年1月21日，“唐勞社傷險(xiǎn)認(rèn)決字【20xx】a1015號(hào)”工傷認(rèn)定決定書認(rèn)定申請人王玉山屬于工傷。20xx年3月22日，“唐勞（工傷）鑒（初）字【20xx】0458號(hào)”勞動(dòng)能力鑒定通知書，鑒定王玉山為玖級傷殘，停工留薪期12個(gè)月，現(xiàn)申請解除事實(shí)勞動(dòng)關(guān)系。
根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》的規(guī)定，被申請人理應(yīng)支付王玉山因工受傷的醫(yī)療費(fèi)15586.97元，鑒定費(fèi)600元，住院伙食補(bǔ)助費(fèi)168元，護(hù)理費(fèi)262.4元，交通費(fèi)96元，停工留薪工資12000元，一次性傷殘補(bǔ)助金8000元，一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金19950元，傷殘就業(yè)補(bǔ)助金8550元及二次手術(shù)費(fèi)6000元，共計(jì)71213.37元。并且要求被申請人承擔(dān)仲裁費(fèi)用，望裁如所請。
此致
敬禮
申請人：
20xx年4月11日。
個(gè)人工傷理賠申請書篇十七
申請人：姓名、民族、出生年月、籍貫，家庭住址，聯(lián)系電話。
請求事項(xiàng)：請求人民法院委托鑒定機(jī)構(gòu)對申請人傷殘等級、誤工期限、護(hù)理人數(shù)、護(hù)理期限、后續(xù)治療費(fèi)進(jìn)行鑒定。
事實(shí)和理由：
申請人與張千萬機(jī)動(dòng)車交通事故責(zé)任糾紛一案，申請人已訴至貴院且現(xiàn)已受理。申請人在本次事故中遭受嚴(yán)重傷害，導(dǎo)致顱內(nèi)出血，肺部挫裂傷及右下肢骨折。在醫(yī)院接受治療后，雖然經(jīng)治療終結(jié)，但至今智商有影響，右下肢骨折愈合后右下肢較左下肢縮短，行動(dòng)不靈活，無法恢復(fù)正常功能。為了索賠的`需要，申請人現(xiàn)需要對傷殘等級、護(hù)理人數(shù)及時(shí)間、后續(xù)治療費(fèi)等進(jìn)行鑒定以便確定傷殘賠償金、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、后續(xù)治療費(fèi)，請貴院安排鑒定事宜。
此致
申請人：
月日